CHAPITRE II

ÊtixdLe lxoi90gx*a.plilqLUo et olliilq[ixe^ de l'éi^ysipèle épidéiiilq[ue.

S !•'• Variétés.

De l'ërysipèlb MÈmcAL. — L'érysipèle de la face est sans contredit le plus fréquent en temps d'épidémie , et celui qui se manifeste le plus souvent sans aucune lésion antécédente ; ou , si on constate une lésion , elle est tellement insignifiante que , de l'aveu de tous les praticiens , elle peut tout à peine être élevée au rang de cause occasionnelle. Voici sa description :

L'érysipèle épidémique médical ne débute jamais brusquement; son apparition est toujours précédée de prodromes remarquables : malaise général , lassitudes , froid , frissons , anxiétés , douleurs vagues dans les membres , agitation ;

nausées , vomissements , anorexie , insomnie , céphalalgie violente , délire , mouvement fébrile plus ou moins intense ; quelquefois on observe du larmoiement involontaire , un coryza , des éternuements , de la gêne , de la douleur dans la déglutition , de la toux. Ces phénomènes indiquent déjà le commencement de Térysipèle; car si on examine attentivement les malades, on constate alors une certaine rougeur de ces diverses parties. En même temps, on observe l'engorgement , Tendolorissement des ganglions lymphatiques sousmaxillaires.

Après deux ou trois jours , quelquefois six à sept jours passés dans cet état, le malade éprouve un mouvement fébrile plus violent , et bientôt apparaît, le plus souvent sur une pommette , quelquefois sur le bout du nez , plus rarement vers l'oreille ou la paupière, uro plaque rouge , élevée, plus foncée à ses bords qu'à son centre , se terminant par un liséré festonné qui tranche parfaitement sur la peau voisine restée saine. Cet aspect est constatable à la vue et au toucher. Cette plaque n'est pas stationnaire ; elle s'allonge , gagne les parties voisines de proche en proche , comme une tache d'huile qui s'étalerait en nappe sur la peau ; elle envahit ainsi progressivement tout un coté de la face , en conservant toujours dans son extension ses caractères primitifs, arrive à Foreille qui se tuméfie considérablement , aux paupières qui se gonflent et ne peuvent plus s'ouvrir , au nez qui se bouche complètement , passe sur le front , et semble s'arrêter à la racine des cheveux ; mais bientôt Térysipèle , après un moment de répit , gagne l'autre côté de la face , par le front ou le nez , et se développe sur ces parties de la même manière , tandis qu'il s'affaisse sur le premier côté atteint; il chemine vers le cuir chevelu , qui se gonfle et s'empale , surtout sur les parties latérales , et m arrière ; le syûciput en est souvent exempt. Un état rugueux de la peau envidiie ou l'apparition de larges phlyetènes donneoit à

cet exanthème un aspect spécial. Cependant les malades éprou-' vent sur ces parties une chaleur brûlante, des douleurs de brûlure , de prurit , de la tension. La douleur est augmentée par la moindre pression , qui fait cesser momentanément la rougeur ; la main et le thermomètre permettent d'apprécier cette augmentation réelle de chaleur dans la prfrtie malade ; et cette chaleur est sèche , mordicante. Tandis qu'une plaque est en progrès, l'autre est terminée ou à son déclin , et cet état peut durer ainsi de neuf à quatorze jours. Pendant ce temps , les phénomènes généraux continuent ; on trouve souvent des hémorrhagies nasales ; la fièvre suit à peu près les mêmes fluctuations que la plaque érysipélateuse ; elle s élève ou s*abaisse suivant que Térysipèle progresse ou décline. La céphalalgie , le délire , des douleurs intenses vers les oreilles , l'insomnie , l'agitation , la sécheresse de la langue , la soif intense , la constipation , les urines rares , un malaise général , des douleurs dans les membres , persistent jusqu'au moment où l'érysipèle a terminé sa course envahissante et progressive , et que le gonflement disparaît , tandis que le bourrelet s'affaisse et que la desquammation par furfures ou par squammes s'opère. Toutes les fois que le relief formé par le rebord des plaques n'est pas complètement effacé , on ne peut pas affirmer que l'érysipèle soit fini complètement.

Or, pendant que la maladie marche vers la résolution, les ganglions diminuent de volume. L'érysipèle de la face n'a pas de tendance à la suppuration ; mais il peut se compliquer quelquefois de méningite. Toutefois , cette complication est extrêmement rare. Les épistaxis sont fréquents et soulagent. La guérisonest, dans l'immense majorité des cas, la terminaison ordinaire de Térysipèle de la face , même quand il finit de s'épuiser sur le cuir chevelu.

Mais il n'en est pas de même de l'érysipèle du Cuir chevelu , que l'on a pris plus d'une fois au début pour une affection rhu-

matismale ou une névralgie. Celui-ci peut surtout se termioer par la mort. Il y a donc lieu d*en faire connaître les caractères essentiels. Voici à quoi on le reconnaîtra. S'il y a chez un individu qui , après un frisson suivi de fièvre , de délire , une céphalalgie violente , on doit porter son examen sur la partie postérieure de la tête. La présence de ganglions développés autour de la base du crâne est une présomption d'érysipèle du cuir chevelu , surtout s'il existe du gonflement et de la douleur à la pression au-dessus d'eux. En écartant alors les cheveux , on trouve que la peau est d'un gris légèrement rose , tandis que, dans les parties saines, la teinte est blanchâtre ; la pression exercée sur la partie engorgée y laisse une empreinte comme dsms l'œdème, en même temps qu'elle exaspère la douleur. Quelquefois le mal marche vers la face , mais souvent aussi il reste borne au cuir chevelu , et produit alors la formation profonde du pus , le décollement du péricrâne , la carie , la nécrose des os et quelquefois la méningite.

Dupuytren expliquait ces accidents par la résistance de l'aponévrose occipito-frontale , qui favorise et augmente les dangers d'étranglement-

L'érysipèle spontané est rare dans les autres parties du corps et n'y offre pas des particularités importantes , si ce n'est au point de vue des complications qui peuvent résulter du siège qu'il occupe.

Ainsi l'érysipèle de la face , rarement phlegmoneux , plus souvent gangreneux , s'accompagne quelquefois de parotides. C'est encore celui-là qui gagne , dans certains cas , la cavité buccale , produit la gangrène de la bouche , des laryngites , des bronchites , des fausses membranes.

Nous avons déjà parlé des complications possibles de l'érysipèle du cuir chevelu ; rappelons que, lorsque la maladie produit la nécrose et la dénudation des os , il peut survenir soit des convulsions , soit le tétanos.

Des suppurations profondes de l'oreille amènent plus d'une fois la surdité après rér)'8ipèle.

L'érysipèle du tronc est menaçant par la complication d'épanchements intra-thoraciques ou intra-abdominaux (i).

L'érysipèle des parties génitales se complique de dysorie , de gangrène et peut amener la perte des organes ou leur oblitération.

L'érysipèle des membres a une grande tendance à se compliquer de phlegmons profonds et toujours graves.

De l'ërysipèle traumàtique. — Uérysipèle traumatique, signalé par Hippocrate, Aétius, Paul d'Egine , Oribase, étudié particulièrement par Desault , Dupuytren , de Larrey , M. Nélaton et par presque tous les auteurs de chirurgie, présente une physionomie spéciale qui nécessite une description à part. Considéré par les uns comme une complication particulière des plaies, il est regardé par d'autres comme n'étant qu'une variété d'érysipèle, et M. le professeur Trousseau en est venu à dire que tout érysipèle e^t traumatique, parce que, la plupart du temps, une lésion, même très-légère, a précédé son développement.

Ce n'est pas de ceux-là que nous voulons nous occuper: l'histoire en a déjà été faite précédemment ; nous devons étudier actuellement les érysipèles qui paraissent autour des grands traumatismes , et des blessures provoquées par l'art , ou acci-

(1) M. Gintrac raconte que., dans deux cas d'érysipèle ayant envahi toute la partie antérieure du cou et du thorax , le médiastin antérieur était infiltré d'une matière séro-sanguinolente : chez l'un , avec ramollissement du tissu cellulaire ; chez Tautre , le liquide avait un aspect géiatiniforme. M. Terriou a aussi rencontré , à la suite d'un érysipèle des parois thoraciques , vis-à-vis des points qui avaient été les plus affectés , le tissu cellulaire dense, très injecté, les muscles d'un rouge foncé, la plèvre enflammée et recouverte de fausses membranes épaisses. fPath. int. , t. V , p. 52. )

dentellement reçues ; mais faut-îl , pour que nous admettions un traumatisme , que la lésion soit plus sérieuse qu'une simple écorchure, qu'un bouton d'acné, qu'une plaque d'eczéma, qu'un coup d'air. Or , voici ce qu'on obseive :

Un individu est atteint d'une plaie régulière ou irrégulière, accidentelle ou chirurgicale; il porte un vésicatoire en activité ou une brûlure profonde. On le panse : il paraît dans de bonnes conditions. Tout-à-coup, après quatre, cinq , huit jours , alors que le travail pathologique paraissait marcher régulièrement, il se sent pris de malaise ; un frisson survient ; il vomit , la fièvre s'allume , céphalalgie , quelquefois délire ; en même temps, il accuse une douleur plus ou moins vive sur les ganglions lymphatiques qui siègent au-dessus de la lésion. On découvre la plaie ; le malade se plaint d'une chaleur cuisante sur la surface traumatique ; les bords de la plaie commencent à rougir ; ils se boursoufiSent, deviennent chauds, les parties voisines s'empâtent , la plaie se dessèche , ou ne donne qu'une sanie séreuse en place de pus ; en même temps, les ganglions s'engorgent, des traînées rougeâtres s'étalent le long des vaisseaux lymphatiques , au-dessus de la plaque érysipélateuse qui envahit le membre ou la partie malade. Cette plaque est ordinairement d'un rouge un peu foncé ; mais elle présente à ses limites le bourrelet caractéristique ; en attendant, les symptômes généraux s'aggravent ; il survient du délire , de la prostration , de la diarrhée , des soubresauts des tendons ; et du côté de la plaie , on constate souvent des fusées purulentes le long des aponévroses , quelquefois des phlegmons ou des adénites suppurées, et enfin aussi la gangrène. Ces accidents durent ici neuf ou dix jours , et se terminent quelquefois par résolution ; mais le plus souvent la mort en est la conséquence, et elle arrive alors, soit'par l'excès de la suppuration qui épuise le malade , soit par résorption purulente , soit encore par adynamie. Ces érysipèles empruntent donc un caractère de gra-

Çooole

vile à la présence de la plaie et surtout aux complications de lymphangite et de phlébite.

Si nous examinons les statistiques de M. Desprès, nous trouvons qu*en i 861 , sur soixante-trois érysipèles , on ne compta pas moins de trente-cinq morts, et en 4862» sur vingt-huit érysipèles, il y eut treize morts.

H. le docteur Thoinnet nous apprend , dans sa thèse, qu'à Nantes , en 4 856-57 , sur vingt et un érysipèles , il y a eu trois morts. Nous devons dire que quelquefois on a attribué la mort à rérysipèle , alors que l'autopsie a permis cependant de constater des lésions incompatibles avec la vie, telles que fractures du crâne , etc.

De l'aveu de tous les chirurgiens , Térysipèle traumatiqae se montre plus particulièrement sur les plaies mal soignées, dans les plaies contuses et compliquées de corps étrangers » sur les plaies d'armes à feu , sur les plaies irr^ulières , anfractueuses, à la suite des opérations pénibles, surtout quand on irrite trop les parties par une longue énucléation , par l'arrachement , la cautérisaticm centrale employée comme hémostasique. Plus la blessure a. intéressé de tissus , et plus il y a de chances pour l'érysipèle.

Dois-je dire pourtant que souvent il appar^ût autour de la piqûre d'une saignée , et qu'il ne faudrait pas le confondre alors avec le phlegmon diffus , la phlébite externe ou interne i l'angéioleucite. Le phlegmon diffus se distingue par sa dureté, sa délimitation au pli du coude , son gonflement douloureux avec dureté à sa base au niveau de la saignée ; l'angéioleucite se voit surtout vers l'avant-bras; la phlébite externe ou interoe produit un cordon noueux que l'on sent facilement au doigt.

Hais , d'après M. Yelpeau , la phlébite interne se reconnaît à la gravité des symptômes généraux et à la gravité de sa terminaison ; la phlébite externe , au contraire , est très-*peu dasgereuse.

Deplus,rérysipèle traumatique emprunte une bonne part de ses dangers à Vétat moral des blessa. La nostalgie, les passions tristes rendent plus graves les érysipèles ; il en est de même de ceux qui se développent dans les camps » sur les champs de bataille , surtout du côté des vaincus.

Le siège du traumatisme a aussi une grande influence sur la terminaison de Térysipèle traumatique. Contrairement à ce que nous avons vu pour Térysipèle médical , Térysip^e traumatique de la tête est très^sérieux ; il se complique souvent de symptômes hépatiques et même d'abcès du foie. Hippocrate avait bien saisi ce fait. S*il entraîne souvent la mort lorsqu*il siège sur e^te partie , il amène aussi quelquefois la perte d'un memlnre par la mortification ^ la gangrène et même le sphacèle.

Enfin , nous ajouterons que Celse faisait si bien la distinction de rérysipèle avec Tinflammation traumatique qu'il écrit i}) : « Sîiper inftammationem rubor ulcus ambit, isque cum dolore procedit , èpvçntàctç Grmci nominant. »

Resterait à savoir dans quelles conditions et par quel mécanisme l'inflammation spécifique s'empare des bords ou du voisinage d'uneplaie, même minime , telle qu'une piqûre superficielle ou une simple excoriation , comment elle se propage au loin sous la forme d'érysipèle ambulant, ou se concentre sur place pour devenir Térysipèle phlegmoneux , ou produire une gangrène, ou sidérer les forces vitales.

Ces diverses questicms seront peut-être résolues avec plus de fruit au chapitre de Tétiologie et de la nature de Térysipèle épidémique , oii nous chercherons à apprécier la valeur des diverses théories qui ont eu, ou qui ont encore cours, pour expliquer le mécanisme de l'apparition épidémique des érysipèles surtout traumatiqnes.

Nous constatons seulement, dans ce moment, les sympiÔBies

(l) De Re medicâ , p. 503.

àe ce groupe; nous déclarons qu'il y a des moments où il ïaut que la chirurgie se désarme pour n'avoir pas à se repentir d'une si terrible complication des plaies.

n y a à peine trois ans, vers le mois de mai, je fq^ forcé de suspendre les vaccinations commencées chez les enfants, à cause de la coexistence d'une légère épidémie d'érysipèles à laquelleje n'avais d'abord fait aucune attention, mais qui me donna, dans la même semaine, trois érysipèles du bras, dont un gagna le tronc et compromit un instant la vie du jeune sujet.

Deux ans auparavant, j'avais été obligé de renoncer aussi aux vaccinations, parce que, sur les pustules, survenaient de fausses membranes, absolument analogues à celles de la diphthérite, et que je soignais par les cautérisations et l'emploi local du perchlorure de fer.

Toute plaie devient donc , dans ces moments , une occasion de l'éclosion de l'épidémie , et si l'on devait déjà accepter la virulence de l'érysipèle, nous pourrions indiquer le mode d'apparition des érysipèles traumatiques par l'absorption du virus par toute surface dénudée.

M. Martin s'en est tenu à cette seule cause de multiplication des érysipèles. Voici la longue discussion à laquelle il se livre dans sa thèse (i) :

« Pour que la contagion se fasse, il faut une voie, une porte d'entrée au poison ; ces cellules organiques qui vont porter la mort, il faut qu'elles puissent se mettre en contact direct avec d'autres cellules , et cette voie d'absorption , c'est principalement dans les plaies , si Itères qu'elles soient , que nous la trouverons

» L'érysipèle d'origine infectieuse ou contagieuse, l'érysipèle acquis, sera bien plus fréquent dans les services de chirurgie que dans les services de médecine , et cela uniquement parce

(1) De la Contagion de l'Erysipèle, p. 49 et seq.

foe Tes portes d*entrée sont plus grandes et plus nombreuses; pour le poison morbide.

» 11 y a enfin une autre- raison qui rend les érysipèles plus: Bombreux en chirurgie qu'en médecine , c'est que Térysipèle peut se développer spontanément autour d'une plaie même^ légère et dans des traumaiismes qui semblent très-futiles en. apparence. C'est que , dit M. Martin ^ c'est précisément dans, les petites plaies triangulaires et profondes , produites par les. sangsues ^ dans les petites plaies obliques des fistules , dans, les petites plaies arrondies et creuses que laisse l'ablation d'un kyste, que s'accumulera le plus facilement le pus ; il s'y décomposera sous l'influencede l'air, et, par son mélange avec des cellules, des matériaux de toute sorte, venus du dehors, ou; d'aiMeurs^ on y verra se développer ces vibrions , ces bactéries, peut-être , dont l'influence sur les empoisonnements de ce^ genre ne paraît plus douteuse , et vous aurez alors à constater l'apparition d'un érysipèle spontajié, en ce sens que l'empoisonnement ne provient pas d'un autre érysipèle , mais decause externe, parce qu'il y aura, ea empoisonnement réel par' la plaie. »

Pmir cet auteur donc , c^èst le pus altéré qui provoque l'érysipèle •, c'est lui qui en est la cause externe; Et c'est ainsi qu'il explique la propagation, en y joignant la contagion, pour arriver à former l'érysipMe épidémique des blessés. Comment expliquer par ce mécanisme l'apparilion soudaine de plusieurs cas à la fois dans^ la même salle , et seulement à certains moments ?

M. Martin paraît avoir oublie que , dans le corps humain ,. tout se tient , tout s'harmonise , |;out consent , et que si les parties vivent par le tout , le tout vit par et pour les parties.. Dans ce cas , n'est-il pas plus logiq^^e* d'interroger les conditions de l'ensemble et les conditions générales, que deslem rapporter seulement à une influence locale t

En tout cas, on observe bien moins souvent Térysipèle autour des piqûres , que la phlébite , la lymphangite et le phlegmon, La coloration de la peau envahie en impose souvent, surtout en temps d'épidémie d'érysîpèles. Que Ton se rappelle les cas observés , en 1858, à Toulouse après des revaccinations faites avec toutes les précautions voulues. M. Larrey, envoyé sur les lieux par le ministre de la guerre , constata que c'étaient des phlegmons qui ne tenaient qu'à la Catiguc, aux exercices continués des militaires ; mais, soit dit en passant, il n'y avait rien de spécifique dans ces neuf cas de complication fâcheuse de la revaccination.

L'érysipèle qui se localise, dans ces circonstances, près d'une lésion qui, par elle-même, produit du pus ou qui, par son origine, a atteint le tissu cellulaire ou se complique de lymphangite, a de bien grandes chances de produire un phlegmon consécutif.

En dehors de ces conditions , l'érysipèle est plutôt ambulant et n'arrive presque jamais à la suppuration. Le phlegmon est bien distinct, quoi qu'on en dise, de l'érysipèle, et n'est qu'une terminaison de celuin^i , ou bien il est idiopathique et reconnaît pour causes des conditions extérieures.

Je ne puis donc admettre avec certains auteurs , Lorain witre autres , que tous les phlegmons observés dans le cours d'une épidémie d'érysipèles , comme les lymphangites , tiennent, comme la maladie épidémique, à un même principe infectieux toujours identique.

Nous aurons à apprécier plus tard la valeur de la théorie de M. Martin. Contentons-nous de dire que ce mécanisme peut bien aider à comprendre diverses voies d'intoxication virulente, mais qu'il ne doit pas être le seul. Il est admissible pour les larges plaies atteintes; mais l'action générale sur l'économie nous paraît plus propre à expliquer cette multiplication et cette dissémination des érysipèles traumatiques , les plaies, quelles qu'elles soient, devenant l'occasion de leur éclosion.

Nous sommes heureux de nous trouver ici en communion d'idées avec BI, Gintrac qui s'exprime de la manière suivante : « Les diverses lésions traumatiques sont des causes accidentelles d'érysipèle chirurgical , lequel n'épargne pas davantage les plaies laites avec le bistouri le mieux aiguisé , tenu par la main la plus habile. L'érysipèle est de temps à autre la terreur du chirurgien. Il n'est pas seulement le résultat de la plaie faite aux téguments. Cette plaie n'en est que l'occasion. Sa véritable cause est ailleurs; c'est cette cause intérieure qui prédispose l'organisme à la production de la phlegmasie, et donne à celle^ ci de l'importance et de la gravité (i). )►

Les complications de l'érysipèle traumatique sont surtout , en première ligne , l'infection purulente dont on devra se méfier dès qu'après un frisson , ou sans frisson , on voit apparaître chez le malade des phénomènes nerveux graves et des symptômes typhoïdes. Il ne restera dans ces circonstances , surtout si la plaie est à la tête , qu'à bien examiner s'ils ne dépendent pas d'une méningite. On peut alors être dans une fausse sécurité si l'on confond les symptômes de l'arachnitis avee ceux de l'érysipèle, si on attribue la diminution du pus à une métastase.

Nous sommes ici de l'avis de MM. Martinet et Parent Du- Chatelet , Bebier et Hardy, qui affirment qu'alors on prendrait l'effet pour la cause , et que le dessèchement de la plaie , de même que la diminution de toutes les sécrétions, ne sont que les symptômes ultimes des accidents cérébraux graves de la méningite.

Nous avons parlé plusieurs fois déjà de l'état typhoïde qui survient dans les érysipèles traumatiques. Nous pouvons en trouver la raison , soit dans les hémorrhagies trop abondantes qui suivent certains traumatismes , soit dans l'ébranlement

1) Op. cit..i,\,p. 14,

nerveux éprouvé par ie malade , soit enfin dans des conditions d'âge, de tempérament, de saison, qui font que la (xmstitution médicale est à Tadynamie. Ajoutons-y les complications de lymphangite qui favorisent si bien la putridité, et les influences pernicieuses qui résultent de Tencombrement , et nous aurons indiqué les diverses causes qui favorisent cet état si fâcheux et si redoutable.

Nous ne pouvons mieux terminer ce chapitre qu'en rappelant ce qu'on observe dans l'érysipèle qui survient à une plaie de tête. Bien souvent l'érysipèle suit régulièrement sa marche ; la plaie offre une belle apparence , lorsque toat-à-coup survient du délire, des convulsions. Dans ce cas, le périoste est attaqué; il y a un commencement de carie sur la table externe du crâne , et si l'on fait l'autopsie du malade après sa mort, on trouve une inflammation correspondante sur le périoste interne ou sur les membranes.

De l'Érysipèle puerpéral. — Nous appelons érysipèle puerpéral l'érysipèle qui sévit quelquefois épidémiquement sur les nouveaux-nés, dans les dix premiers jours de leur naissance. Nous ne confondrons pas avec lui celui qui vient autour des boutons de vaccine , ni à la suite de l'impétigo ; ce sont alors des érysipèles traumatiques et qui n'empruntent leur gravité qu'au jeune âge de l'enfant. Ils ne sont , d'aiUeurs , pas aussi fatalement mortels que celui que nous allons décrire. Signalé par les plus anciens observateurs , l'érysipèle des nouveaux-nés a surtout été étudié , à l'étranger , par F. Hoffmann, Bang, Oehme, Underwood, Bromfield, Osiander, Hemmer, Schmidt, Heifelder; et, en France, parDugès, Billard , Baron , MM. Chomel et Blache, Paul Dubois et plus particulièrement par M. le professeur Trousseau.

Billard raconte (i) qu'en 1828, il a vu à l'hospice des

(1) Malad, des Enfants nouveaux-nés , p. 129.

Enfants-Trouvés trente cas d*érysipèles, dont seize simples, trois œdémateux, six phlj cténoïdes , un miliaire et quatre phlegmoneux. Seize siégeaient au tronc, douze aux membres et deux à la face. Les enfants pris étaient répartis comme it suit pour leur âge : dix-huit avaient moins de six mois, quatre étaient entre six et huit mois, et deux, de huit mois à un an.

n y a eu seize morts. Les autopsies ont montré -surtout des entérites, des gastro-entérites, une congestion cérébrale et unepleuropneumonie, une gangrène de la bouche, et enfin des suppurations très-étendues du tissu cellulaire sous-cutané. On a constaté la fréquence de son apparition autour des boutons de vaccine. Mais, bien souvent, la maladie parut se développer sous la seule influence de causes générales.

M. Meynet, interne de la Charité à Lyon, a cité dans sa thèse inaugurale (i) deux épidémies d'érysipèle et d'ulcération de l'ombilic chez les nouveaux-nés , survenues dans cet hôpital : Tune, pendant les mois de mai et de juin \ 856 ; Tautre, dans les mois de décembre 1856 et janvier 1857. Dans la première , sur cinquante-trois cas, il y eut trente-six morts , et, dans la seconde, trente-six cas et vingt-huit morts. La maladie survenait du premier au cinquième jour , avant ou après la chute an cordon. Un cercle rouge, tuméfié, induré, ulcéré, entourait Tombilic. Une matière sanieuse en découlait; la surface ulcérée se couvrait d'une couche pultacée blanc-grisâtre.

Yoici comment M. Trousseau décrit cette variété importante : « Il débute ordinairement, non par Tombilic, mais par le péail; il est caractérisé par la rougeur vive de la peau , par la dureté et la résistance du tissu cellulaire sous-jacent. En même temps, l'enfant tombe dans un état d'abattement prononcé; il soufiùpo et exprime sa douleur par ses cris ; il a, du reste , à peine de la fièvre. S'il est vigoureux et dans de bonnes conditions appa-

;l) Paris, 1857, N» 156.

rentes de santé, TaffecUon dont il sera atteint paraîtra peu de chose. Qu'est-ce , en effet , qu'un érysipèle ayant trois ou quatre centimètres d'étendue, accompagné seulement d'un léger mouvement fébrile , ne troublant en rien les fonctions , le petit malade tétant comme à son ordinaire ? En dépit de cette trompeuse apparence, on devra redouter une terminaison funeste ; car demain i'érysipèle aura gagné le ^rotum on la vulve; bientôt il s'étendra aux cuisses, envahira les jambes, s'étalera du côté opposé, remontera sur le ventre, sur le tronc, marchant ainsi, avant de s'éteindre sur les parties primitivement affectées. Et au bout de deux ou troi& jours, une fièvre violente s'allumera; l'enfant sera dan» un état d'agitation excessive , il restera sans sommeil , sera pris dTaçci^ dents gastriques, vomissements, diarrhée; des douleurs lui: arracheront des cris incessants. A lagitation succédera u» collapsus qui terminera la scène au cinquième , sixième ou sq^tième jour. A l'autopsie , Ton trouvera du pus dans le tissu cellulaire , quelquefois une pleurésie suppurée , et le plus souvent une phlébite de la veine ombilicale , ou de la veine-porte, on bien une péritonite. Suivant M. Lorain, et depuis longtemps je |Ht)fes6e cette opinion , on aurait tort de regarder ces lésions comme la conséquence et la propagation de l'inflammation érysipélaieuse de la peau aux vaisseaux et aux parties profondes. Erysipèle, phlébite, péritonite, etc., sont les mauifestatioos d'une même maladie. Dans certains cas , en effet, on voit des péritonites chez des enfants dont l'érysipèlè avait occupé , non le ventre , mais la face. Dans d'autres circonstances , on ne trouve à l'ouverture du corps que les traces de l'inflaramatioa cutanée, sans aucune des lésions signalées.

» Cet érysipèle des nouveaux-nés a donc une marche insidieuse, et sa gravité, je ne saurais trop le répéter, dépend de la nature de la cause sous l'influence de laquelle il s^'est produit, et non de l'importance de la lésion locale.

» n est un (wX d'observation qui m'a toujours paru^'mige : c'est que, ainsi que j'en ai vu des exemples, des érysipëes de ce genre guérissent quelquefois, alors qu'il s'est formé des phlegmons dans les parties qu'ils ont enyahies. J'ai étéléro^oin, dans l'espace de deux ans , de trois faits de cette nature. La seule manière de les interpréta est, suivant moi , que la vio-lence de la maladie s'épuisant dans un même lieu , ^ propagation ultérieure est arrêtée. Dans ce cas , la partie affectée est tuméfiée considérablement, la coloration rouge des tégumeutts devient plus foncée. H en est de même chez la femme en coch ches qui, atteinte d'accidents puerpéraux, a de bien phis grandes chances de salut quand il se forme un phlegmon du ligament large ou de la fosse iliaque.

» La gangrène est encore une terminaison assez fréquente de l'érysipèle des nouveaux-nés ; elle se produit assez rapidement ; mais, à l'inverse de ce qni a lieu <?ans le cas précédent, die a la phis fâcheuse influence sur l'ensemble de l'économie , et la mort arrive beaucoup plus rapidement que dans aucune autre forme de la maladie. Cette gangrène est sous la dépen-* dance de l'état puerpéral , et il survient ici ce qui survient chez les femmes dans les mêmes conditions, où nous voyons le sphacèJe envahir la vulve , le va^n, l'utérus, toutes les parties, en un mot, qui, par le fait de Taccouchement, ont subi du traumatisme (^). »

Qudquefois, cependant, mais peu fréquemment, l'érysipèle dâmte par la tête. Dans ces cas , il y a toujours ou une bosse sangu'me , ou quelque lésion tenant à la longueur ou atix difficultés du travail. 11 est donc assez exactde dire avec F. Hoff* mann : « Umbilicaleni regionem in infantibus, freqtAmiH^ infestât, ac indèper abdomen spargitur cum gravibuspathematibus, funesto ut phrimùm eventu, »

(1) Clinique médicale^ t. I«^ , p. 309.

Nous avons tu les terfainaisons ordinaires de l*éry&ipèfe des= nouveaux-nés. EUes ont reçu diverses int^prétations.

M. Trousseau, M. Lorain, n'hésitent pas à considérer ce& érysip^s comme une fièfre puerpérale , et ne regardent pas sa gravité comme la conséquence de rèxtrême jeunesse et du peude résistance vitale des sujets , mais comme dépendant plutôt de la nature de la cause sous l'influence de laquelle l'érysipSe s'est produit. 0» attribue généralement Férysipèle puerpéral à de violentes manœuvres exercées sur le cordon ombilical, à un^ mauvais régime ; nous devons dire que ces circonstances peuvent être des occasions , comra® pour Térysipèle traumatique ; mais qu'elles ne sont pas capables de le produire à elles seules^ L'influence épidémique doit surtout être prise en grande considé-^ ration. Je n'en veux pour preuves que le petit nombre d'érysipèles des nouveaux- nés dans les maisons isolées, et le grand nombre de phlébites ombilicales et d'artérites qui existent indépendantes de l'érysipèle, comme cela résulte des observations publiées par M. Notta, qui a vu Tartérite ombilicalesans érysipèles sur sept cas qu'il a observés. M. Bouchut ne cite qu'un fait dans lequel Tartérite parut être le point de départ de rérysipèle (i). Il est certain que l'artérite est une prédisposition locale à Férysipèle ; mais elle ne l'amène pas d'elle-même. La phlâ)ite ombilicale produit plutôt l'hépatite aiguë que rérysipèle.

On ne doit pas confondre avec l'érysipèle l'érythème des nouveaux-nés, l'intertrigo, comme semblent l'avoir fait Underwood et Burns, qui rapportent à l'érysipèle les rougeurs, suivies quelquefois de gangrène, qui.se montrent aux talons, et sont souvent le résultat de frottements ou de pression ; l'absence de gonflement et d'état fébrile suffirait déjà à les caractériser.

(1) Mal. des Enfants, p. 116.

Quoique particulier aux Maternités, nous avons pu observer trois cas mortels d'érysipèle puerpéral, dans notre petite ville , sur des enfants qui furent pris, au septième et huitième jour ée leur naissance, et qui présentèrent : Fun, une gangrène de la vulve ; Tautre , un phlegmon profond du pli de Taine et des fesses, et le troisième, une diarrhée séreuse et des romissements fréquents. Ces cas se montrèrent pendsmt que j'observais sur des adultes une série de vingt à vingt-cinq érysipèles de la face , de forme bénigne.

L'érysipèle puerpéral épidémique peut, comme tous les autres, reconnaître une double cause. Tantôt la prédisposition a été acquise pendant le séjour de Tenfant dans l'utérus , et, dans ces cas, il peut arriver ce que l'on a observé quelquefois pour la variole, c'est-à-dire que l'enfant naissant avec des pustules varioliques, la mère ne présente pourtant pas la maladie ; la mère n'est alors qu'un moyen de transmission ; ou bien la mère , ayant subi efficacement l'influence de Térysipèle, la produira quelques jours après sa délivrance, en même temps que l'enfant sera pris d'érysipèle; ou bien, enfin, Tenfant n'aura pas été contaminé dans le sein de sa mère , et pourra échapper à la maladie, pourvu, toutefois, que la contagion ne vienne pas l'atteindre dans des salles ou régnera l'épidémie.

Nous aurons plus tard à examiner les relations qui semblent exister entre les maladies de la mère et celles de l'enfant nouveau-né. N'oublions pas que le produit de la conception doit se développer dans l'intérieur même de l'organisme de la mère; qu'il s'y fixe par de profondes racines. Les deux individus deviennent, pour ainsi dire, solidaires l'un de l'autre, et la femme, durant sa grossesse, peut être considérée comme un être à double vie jusqu'au moment où la nature vient séparer violemment les deux existences qui, pendant neuf mois, avaient vécu d'une vie commune.

HippQfcriate avait admirablanent saisi cette côrrâation , quand il dit : Puer in utero ex maire tnmt, et ut valet mater, ùà et puer se habet. » Et encore : « Alimentum et incrément trnnpueforum fit, ubl ea qua à matre veniutU ad uUrwn processerint , atque ut mater sana et debilis est, ità t^iam puertalet (1).

L'obsenration journalière est ici d'accord avec cette andenne pensée : et qui pourrait refuser d'admettre cette solidarité lorsqu'il s'agit de l'érysipèle épidémique f

Érysipèle des Muqueuses. — Les anciens, peu versé* dans les connaissances anatomiques et physiologiques , quoique n'étant pas initiés à l'étude des rapports des tissus et aux recherches histologiques, avaient observé des inflammations internes auxquelles ils donnaient le nom d'érysipèles. Hippocrate avait décrit l'érysipèle de la matrice et l'érysipèle du poumon ; il avait parlé des maux de gorge alternant ate^ la rougeur du corps. Il avait signalé l'érysipèle de l'oreille interne et dit que, « chez quelques personnes , l'érysipèle provenait du C0U| et que, vers ce temps, cela se jugeait au visage. » Cette pensée de l'érysipèle interne , qui succédait souvent à une métastase, née de la simple observation des faits de la nature , fut admise par les successeurs d'Hippocrate , et , pour ne pas augmenter nos citations , nous voyons Lange dire que rérysi[)èle vient aussi bien aux parties internes qu'aux externes ; Ambroise Paré répéter que l'érysipèle de la matrice est mortel ; Fabrice d'Aquapendente , Sennert , Fabrice de Hilden , Baillou , Sylvius de Le Boé, F. Hoffmann, admettent celte opinion des anciens.

Richter fut peut-être le premier qui osa s'élever contre cette conception. Il écrit d'abord dans sa Thérapeutique spéciale P) *

(1) Denahirà Pueri, cap. VII, XII.

(2) Voi. II,p. 188.

« Uérysipèle, dans les parties intarnes, est une chimère. ï^ Mais y peu après » il avoue que « cependanl;, dans les parties internes et dans les viscères munis d'une enveloppe d'une tex* tare semblable à celle de la peau , il peut se former des inflammations superficielles qui , à cause de la similitude de struc-* ture, ont une grande ressemblance avec l'érysipèle, et peuvent, par conséquent , en tout cas , être nommées inflammations érysipélateuses. »

Borsieri n'admettait l'érysipèle du poumon que comme métastase , et de même pour celui du cerveau.

Reil avait remarqué que « quelquefois , surtout lorsque l'oreille est très-enflammée à l'extérieur, l'érysipèle se propage à travers la trompe , jusque dans l'intérieur de l'oreille et dans la bouche, et donne alors naissance à des douleurs plus ou moins violentes au cou et aux oreilles (i). »

Sauvages , Sloll , Callisen , croyaient aussi à l'existence des érysipèles internes*

Mais lorsque le XIX® siècle commença , lorsque la réforme aûatomique et physiologique vint attribuer à chaque tissu un rang particulier , une destination spéciale , lorsque la pathologie voulut absolument se guider uniquement sur la physiologie nouvelle et Fanatomie pathologique , on ne pouvait plus laisser debout de pareilles hérésies. Les anciens n'avaient com^ mis que des erreurs qui encombraient la science ; il fallait quand même s'en débarrasser et fonder , avec les éléments nouvellement acquis , une science sérieuse et positive.

Broussais voyait partout l'inflammation , et chaque tissu , chaque système devait avoir une inflammation spécide. Une cause gâiâ*ale, agissant sur deux points différents, était incompréhensible ^ absurde et chimérique.

Le règne de la doctrine de la division des maladies , suivant

(1) Uebtr die ErkmntnUs u. cur dir fUber, HaMe, 17W, 2 B., p. 336.

la dirersité (tes tissus , n'est pas encore termine, et le dernier ouvrage paru sur Térysipèle dit d'une manière formelle que « toutes les altérations inflammatoires muqueuses , marchant avec rérysipèle , sont des complications ; qu'il en est pourtant dont la lésion est superficielle et occupe le réseau lymphatique superficiel (i). »

M. Gintrac soutient la même opinion, puisqu'il déclare que* « lesphlegmasiesdesmembranesmuqueusesn ont aucune affinité dir^te avec Térysipèle , et que, si on les renccmtre concurremment avec l'exanthème cutané, elles, n'e» restent pas moins distinctes; il ajoute que ce sont des maladies successives ou des coïncidences, et qu'elles mériteraient plutôt le nom de maladies érythématiques. Et cependant ce même auteur nou* rappelle, quelques pages plus loin, que les phlegmasies des muqueuses se sont fréquemment montrées avant ou pendant le cours de l'érysipèle. M. Gull, ajoute-t-il, a exposé des faits remarquables d'alliance de l'angine, de la stomatite, de la rhinite avec l'érysipèle; le voile du palais était tuméfié, oedémateux; l'inflammation, pénétrant dans le larynx, formait la complication la plus formidable. Dans l'épidémie de Montrose et dans celles du Canada, ces coïncidences étaient fréquentes. II cite encore l'épidémie observée par Lorry en 4717, où les érysipèles s'accompagnaient de symptômes inflammatoires et d'irritation gastro-intestinale, et qui se terminaient quelquefois brusquement par la gangrène de la peau P). »

Mais, en général , aucun auteur classique moderne ne parle de l'érysipèle interne. Les métastases , admises par Leprieur, sont des faits étranges, et les médecins français ont long-temps hésité à faire un retour vers le passé, malgré les avertissements et les exemples des deux Franck , malgré les travaux publiés

(1) Desprès , p. 146.

(2) Op. cii., t. V, p. 4, 35,44.

^a i 833 par les médeciofi allemaiMis dans la Gazette médicale éè Paris. Cependant , depuis an certsûa temps , les laits paraissent avoir été observés d'une manière plus oalve et en. ddkorsde l-esprit de système , et depuis que nous avions envoyé notre travail à F Académie, nous sommes^ heureux dé constater que cette opinion a gagné beaucoup de valeur. C'est ainsi que la Gazette des Hôpitaux , qcfi insérait , il y a à peine un an , les idées opposées de son collaborateur , M. Desprès, n'hésite plus à soutenir, dans son N" du 22 décembre 1866 , qu'il est maintenant démontré que l'érysipèle, débutant par la peau, peut, de proche en proche , pénétrer jusque dans les pomnons.

H. Pater, dans dn excellent article sur les aigioe», publié dans le Dictionmaire encyclopédique des Scimt^È médicales (^), dit que « l'érysipèle, ét^t essehtîellementune affection de nature extensive , et la peau se continuant partoiit avec des membranes muqueuses, on comprend qu'en raisoa de cette triple ccmditlon matérielle de la continuité de tissu , de l'analogie de texture, et de l'ahalogie dé fonction , l'érysipèle puisse se propager de la peau à une membrane muqueuse , ou rédproqu^nent de celle-ci à celle-là, sans qu'il soit besoin d& faire intervenir la notion quelque peu métaphysique de métastase ou de répercussion , pour expliquer ou démontrer r^stence de l'érysipèle interne. ; .

» Revenant doi^àla tradition ancienne qiii: est la bonne, on doit admettre l'exi^nce-d'un érysipèle du pharynx, à l'exemple des médecins du XYIF et du XVin^ siècle , Sydenhàm et Morton^ Hoffmann , Yan Swieten et Lorry ;,à l'exemple encore des plus grandes illustrations du commencement , de ce siède , P. Franck, J. Franck et Richter ; à l'exemple , enfin./ do nombreux médecins contemporains, Rayer, BôuiHàjud, Pidoux, Gubler , Dechambre. »

Uj T. IV. . •• •

Nousavons èéj/k indique, dans l'artîcleda siège de Véry&^te, un grand nombre d'observations de propagation de Térysipèle aux muqoeases ; noos n'avons qu'à Ajouter id quelques faits cUniques pour pouvoir doniter la description de ces afiè^kms. Keus les divis^xms ^n trois catégories.

^ €Még«rto.

ObsmvtUion I^. — Un iiomme de quarante ans entre dans le service de M. Rayer pour un ér]fsipèle de la &ce ; Inentôt son larynx s*est embarrassé ; des syai]^mes d'angine (Bdemar leuse se soirt déchrés , et le patient a prooqplement snccombé. L'autopâe n démontré une inflammatien du larynx, de la tradiée et des Immdies du côté droit Une frusse membrane Manche, épaisse , facite à détacher, recouvrait ces parties, et la muqueuse sons-jacente à ia fausse memln^ine n'était pas trèfrrouge (i).

Le même auteur raconte que H. Tt^peaua-vii aussi un cas d'angine oedânaieiise occasionnée pareillement par un â7sipèle ^ la face.*

J'ai observé moi-même, en <8S4, un fait identique, qui {al rapidement mortel , chez une Seoune de trenie^inq ans.

IL^ller en «vait publié un exemple semblable an 48i£ (9)*

M. BoniUaud cite danssaWote^a/iAiemncas d'inflammation du tissu ceUoIaire des enrâtms de la glrtte^<qui ia(t promplement mortel , chez im sujet atteint âhm lérysçele B&onne

Bayle, Co^diand signstoiit des accidents semUaides.

Çi) Rognetta. Ànnàlêg de ThérapaOique , 1S46-47 . t. IV , p. 93. (3) Thàse de M. LaiUer sur VŒdèm du Larymt , 1848,

Il en est de même de M. PidoDX qui dit dans la Lancette française, dès 1835 , qu'il a observé un exemple d'oedème de la glotte, pendant un érysipèle, dans le service de M. Chomel.

Depuis cette époque , on a fait plus d'attention aux faits signalés par les anciens , et l'on a vu ce qu'avait remarqué Fabrice d'Aqiiapendente, qui disait que l'érysipèle du cou gagne la gorge et produit l'esquinancie , et que celui qui va vers la tradiée tombe dans les poumons et produit la péripneumoBie.

Rayer a constaté que l'érysipèle de la fece se complique de coryza.

M. Bouillaud a fait la même remarque , etc.

Mais continuons nos observations.

Observation //*.-^Une jeune fille de dix ans est soignée, au mois de novembre , à l'hôpital Sainte-Eugénie , pour un favus eompliquéd'impétigo. Elle est traitéepar l'épilation progressive. Près d'un mois après, un érysipèle du cuir chevelu se déclare^ ne s'étend que peu sur le visage , mais occupe successivement la partie postérieure du cou , du dos , de manière à envahir la totalité du tronc, en arrière. Symptopaes cérébraux intenses; la couleur de l'érysipèle est vive^ presque livide ; cinq ou six jours après le début de l'érysipèle , respiration très-fréquente , toux grasse, avec râle trachéal indiquant une grande quantité d'écume bronchique; symptômes çraves persistants ; mort le lendemain.

Laissant de coté ce qui se rapporte, dans Tautopsie, aux lésions cérébr^es, nous trouvons dans le thorax une rougeur érysipélateuse de h trachée et des broaches accompagnée d'hépatisation rpuge et grise des lobules. C'est , dit M. Bouchut , l'auteur de l'observation, un exemple de l'érysipèle interne fixé sur les poumons et ayant eu son point de départ à la peau. La TQVgeur du visage s'est étendue aux yeux, aux narines et dans la bouche , dont la muquei^e était rouge , sèç}ie et

poisseuse , et tout-à-coup les bronches et les poomons se sont pris (1).

Obsenation IIP. — Une fille de vingt-deux ans entre , le 8 sq)tembre 1864 , à Thôpital Saint-Antoine, avec de la fièvre et un érysipèle de la face , datant de six jours , gagnant le cuir chevelu et la partie supérieure du cou ; la langue est tuméfiée ; fuliginosités gluantes , enrouement de la voix, prostration profonde , délire , peau sèche , chaude. Le lendemain , la peau du visage et du cou^devient bronzée ; le délire augmente , le coma survient et la mort arrive le troisième jour de son entrée dans le service de M. J. Simon. L'autopsie a fait voir sur la partie antérieure de la muqueuse buccale une coloration pâle, avec enduits blancs , grisâtres , faciles à détacher ; sur la partie postérieure , une coloration vineuse, violacée, avec épaississement et ramollissementde la muqueuse, et sécrétion muqueuse transparente; une coloration écarlate de Tépiglotte, du larynx, de la trachée, des bronches, presque dans leurs dernières ramifications; congestion des poumons (^).

Observation /P. — Une femme de trente ans entre à la Charité , où elle est prise , dix jours après , de prodromes d'érysipèle qui durent trois fois vingt-quatre heures. L*érysipèle, qui a pour siège la face, se présente avec des symptômes graves. Le 25 décembre 1857, à part l'exanthème cutané , on remarque que les lèvres sont tuméfiées , d'un rouge vif; la muqueuse buccale est très-rouge,, brûlante, sèche; la langue écarlate, rugueuse, sèche; Tarrière-gorge très-rouge; la voix très-voilée; douleur à la gorge, ganglions sous-maxillaires légèrement tuméfiés , soif vive , peau

(1) Communiqué à la Société médicale des hôpitaux de Paris , séance du 2 décembre 1857. — V. Gazette des Hôpitaux , 16 mars 1858 , p. 124.

(2) Gazette des Hôpitaux , N* 127 , année 1864 , p. 505.

ehaude, pouls petit (120); prostration très-marquée. Ces^ phénomènes furent observés quatre jours après l'inyasion de* I erysipèle facial et persisterai le cinquième jour. Le sixième ^ l'érysipèle cutané est moins, considérable , les lèvres ont repris leur volume normal ; la douleur et la rougeur de la gorge persistent ; déglutition pénible , toux sèche. Le septième jour , la muqueuse buccale a perdu sa coloration ; la langue est recouverte d'un enduit grisâtre , la voix est étouffée , la respiration est facile ; la toux est plus fréquente et n'amène pas de erachats ; quelques râles muqueux et sibilants ; prostration plus grande. Mort le huitième jour depuis ces accidents.

L'autopsie a démontré une rougeur prononcée du pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales. Le pharynx offre une rougeur plus foncée qui se termine au niveau de l'orifice du larynx ; Tépiglotte présente à son bord adhérent une rougeur très-foncée avec gonflement qui occupe les replis arythénoépiglottiqucs, et toute la face interne du larynx, toute la trachée, les grosses bronches et quelques-unes des ramifications bronchiques. II existe en plus un peu d'oedème sous-muqueux de la partie supérieure du larynx, avec un léger enduit muqueux blanchâtre qui contraste avec la sécheresse de la muqueuse buccale. Une portion de la base des deux poumons est engouée, et à chaque partie engouée correspondent des bronches possédant une rougeur érysipélateuse (}).

Dans une observation publiée par M. OUivier d'Angers, on remarque qu'une dame , atteinte d'un erysipèle de la face , a eu des manifestations intestinales , qui pourraient bien être dues à la dialhèse érysipélateuse aiguë (^).

Enfin , nous devons dire que l'érysipèle peut se propager au vagin , au rectum. M. Labbé ne croit pas ces faits impossibles. Il en signale l'existence dans sa thèse , p. 63.

il) Thèse de M. Labbé , p. 57 et seq.

(-2) Revue me'd. chirurg. de Paris , de M. Malgaigne, l. I , p. îU3. 1847.

Quant à omis , nous avons observé un érvsipèie du pli de latm qui gagoa la vulve, produisit un œdèaie coBsidéralile, pttb de fausses membranes sur la muqaeose , des difficultés d*urtner , une chaleur intense du vi^ et du ténesioe. Nous n'avims jamais observé d*érysipèle du Pectum.

Il* Catégorie.

BrrsipiLM iifTnifBS DiiuTAirr D'i^kLéi st n photmiaut M9 m^v%vw â la rtAu,

ObsermtionP^. — Un bomme de soixante ans entre à l'asile d'Aix, le SGdécembre 1 861 , avecla d^lutition difficile, douloureuse» la voix nasonnée ; il attribue sa nmla^ à un refrcHdissement, et, depuis deux ou trois jours » il éprouve du malaise. Difficulté d'ouvrir la bouche ; tuméfaction douloureuse des ganglions sou^maxillaires. L'examen du pbaryu^ permet de constater la tuméfaction et la couleur rouge brun du voile du psdaîs, de la luette et du pharynx. Ces organes paraissent très-secs. Sen^ satk>a de sécheresse et de chaleur dans les narines , respiration difficile par le nez , peatt chaude , pouls plein , fréquent (430) , soif vive, anorexie, constipation. Le lendemain, langue sèche; mucus épais, blanchâtre, collant la langue, les joues, 1^ lèvres ; dysphagie. Une rougeur érysipélateuse paraît sur le nez et la pommette droite ; écoulement séreux par le nez ; Térysipèle gagne bientôt le front, les paupières et les deux pommettes, et se caractérise par des bulles. Le 28 , toute la face est prise. La respiration est libre ; la muqueuse nasale est moins enflant mée ; douleur au niveau du larynx , toux sèche > rien dans la poitrine. Le 29 , la dysphagie est moindre , le malade ouvre mieux la bouche ; le gonflement , la rougeur et la douleur de l'intérieur de la bouche diminuent, la voix n'est plus nasonnée; il existe encore quelques mucosités collantes dans la bcmcho. L'érysipèle gagne les parties latérales du cou , les oreilles et la partie postérieure de la tête, puis tout le cuir chevelu. Lbs

niHpievses enflammées sont revatuea à l'état normal ; la tous jpersisie ; il y a un peu éb rudesse dans le murnuire reapin^ toîre. Lfr onsièn» jour , l'éryaipèle avait fini sa marche sur la fiiGfr après afvoir atteint aussi la conjonctiye^ et la desquam^ malion s^opérait régnlii^ment (^.

Obs^nation IP. — Une femme da soixairtenfix an, ro* buste et bien conservée, quoique ayant été loi^-temps sujette aux rhumatismes,, fat prise, le 9 décembre, à la diute do jour ,. de perte de connaissance , sans cause apprédabte. Ce qui s'est passé autour d'elle pendant deux jours s'est effiioé de sa mémoire.

Sa fitte nous rapporte qu'dle débuta par un frisson riolent et que les médecins appelé» auf^rès d'elle la déclaraient atteinte de cmigestioD encéphaU(|ue, On lui appliqua , de diaque coté de la nuqiœ , àe» sangsues qui coulaient ^icet*e quand la ma:lade entra à l'hôpital , le 4& am matins

Nou&la trouvâmes dans un état demi-comateux , dont on ne la tirait qu'avec peine ; la parole étoit embarrassée et ne se ■mnifestalt que par âes mots^sans suite; les membres étaient dans un état de demi-résolution ,. retombaient quand on les^ soulevait ; mais quand on les pin^t , ils exécutaient quelques mouvements; kt sensibilité semblait exagérée dans les^ membres inférieurs; la contractilité des sphincters ne paraissait pas^ altérée, la face était injectée, vultueuse, le pouls était fébrile , les artères sinueuses et très-évidemment athéromateuses; ]& radiale du côté droit présentait même, au nvveau du poignet,, un renflement comme anévrysmatique ; à la pointe du cœur , oo entendait un prolongement rude systoUcpie. Le frisson initiid , la congestion faciale » ayant appelé mon attention sur les organes respiratoires ^ je constatai un râle cr^itant sec

[\) Gaxette du Hâpitam , 1865 , N* 2» obs. de K. Dufour.

dans le tiers inférieur du poumon gauche. Je pt^eserivis iui4a^ vemqnl purgutif , suivi de rintrodaetioii ifans ie rectum de sai^ positobes composés avec da beurre de cacao » de la fleur ^ soufre et -de l'aloès ; des sinapismes; pour tisane , de la décoction de chiendent a\rec quatre grammes de crème de tartre , et pour aliment, des bouillons.

Le 41 , la malade a eu des évacuations ; la ûèvre persiste ; pendant la nuit, la malade a eu du délire , mais le matin YéiaA cérébral s'est amélioré d'une manière notable; encore un peu d'incohérence dans les idées et d'étonnement dans la physionomie ; les mouvements sont beaucoup plus libres ; Tauscultation ne fait constater aucun changement.

Le 1 2, encore un peu d'excitation et de trouble intellectuel ; pendit la nuit , l'état du poumon reste le même.

Le 13 , les fonctions cérâ)rales sont rentrées dans l'ordre; une plaque érysipélateuse s'est développée sur la joue gauche; bouffissure, rougeur des paupières et du front.

Leli, l'érysip^e s'est accentué davantage ; la tuméfaction et la rougeur du front sont plus prononcés ; la face intenie des lèvres et des joues est rouge , gonflée, et offre les paractères de. l'exanthème érysipélateux ; un enduit pultacé couvre les gencives; quelques vésicules d'herpès apparaissent au pourtour de là bouche.

Le 15, la fièvre est tombée , l'érysipèlo des paupières a diminué; sur la joue gauche, la plaque érysipélateuse présente tih aspect gaufré, comme buUeux ; l'herpès labialis est en pleine éruption ; le bruit pulmonaire est devenu plus sec , plus gros, plus superficiel, et offre les caractères du frottement pleural; quoiqu'il ne s'entende habituellement que dans l'inspiration, on le retrouve par intervalles, quand on fait faire à la malade des expirations courtes et rapides. Les urines , traitées par Tacide nitrique et la chaleur , louchissent légèrement.

L^ 47, l'à*yi^le> très-pâle hier, a disparu sajourd'hiti*

L'autBar £aitsuï?re i'obsei*vatbti de quelques eonsidéintknis importantes. Pour lui^ il y aeu d^m de cas d'abord une congés^ ^n àb l^enoéphale et du poumon , puis érysîpèle faeid , puis àry^pèle muquéux de la bouche , manifestelions diverses et disséminées d'une même cause morbide api)6léepar M. Guéneaa de Mussy fièvre érysipéiatôuse.

Le même auteur raconte , dans cette même Clinique, qu'il a vu un malade, chez lequel une angiàe intense, après atoir tluré six à sept Jours , a été suivie , le long de l'œsophs^e , d'une sensation douloureuse , puis, bientôt après, de douleurs «pigastriques avec vomissements. La lîmgue était rouge et sèohe; il y avait une fièvre intmsè et du délire. Six jours après le début de cette ^strite érysipélateuse , les symptômes s'apai* seront , le pharynx et l'isthme du gosier rougirent de nouveau ; une sensation de sécheresse fut perçue aux fosses nasales ^ et finalement, après un nouveau frisson, éclata un érysipèle de ta face débutant par le nez, qui suivit la marche et la durée habitudes de l'épysipèle ordinaire.

Pour M. Guéneau de Mussy, cette dernière localisation n*a été que l'épuisement normal de la fièvre érysipâateuse , qui avait commencé d'abord d'une manière anormale (i).

Observation IIP. — M. Trousseau raconte dans sa Clinique p) qu'un homme se plaignait du gosier depuis trois jours. La douleur était violente; le lendemain, l'angine était nettement caractérisée ; la douleur avait augmenté le surlendemain , en même temps que s'était produit un engorgement ganglionnaire assez considérable au niveau de l'angle de la mâchoire , en nçiême temps aussi que le mouvement fébrile

(1) GajseUe des Hôpitaux, U janvier 1867, N« 10, p. 38. — Guéneau de Mussy-.

iotoase s'était pronofioé. L'exaiiieD fit voir ihm rongeur tre»yWe de la luette , dn voUe do palais et des amygdales , ayec: tumébction légère* Pendant la nuit , un érysipèle coBU&iuice à paraître à rourerture des narines , se propage at mtz; le lendemain , il avait envahi soccessiteoie&t tonte la face » tandis que la douleur de gorge et la rougeur du pharynx avaient disparu. L'exanthème cutané suivit ensuite sa marche ordinaire.

Dans la thèse de H. Lailler , on trouve un exonple, tiré dt H. Gubler , d'un érysipèle dâiutant d'emblée par la muqueuse bronchique.

Une jeune fiUe , citée par M. Obé » entra W service de M. Piorry avec une angine simple , et eut , deux jours après , un érysipèle de la £ace qui débuta par le nez. L'angine n'éta^ die pas érysipélateuse?

Dans la thèse de H. Hartm, nous trouvons le fût da domestique de M* Testart qui a eu une rougeur idve avec douleur de pharynx avant l'apparition de l'érysipèle de la foce.

H. Fenestre raconte dans sa thèse qu'une jeune fille eut uo érysipèle précédé du mal de gorge.

M. Desprès déclare que la malade qui fait l'objet de soa observation XXX*" eut un coryza qui précéda de deux jours un érysipèle de la face.

Enfin , nous avons vu nous-même quatre cas analogues , dans lesquels une angine et un coryza , accompagnés d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, ont précédé de trois oa quatre jours un érysipèle facial.

Ajoutons que quelquefois l'érysipèle a pu commencer par l'intestin , comme on le voit dans une observation de M. Gubler ; mais , toutefois , ces anomalies sont loin d'être communes. Aussi devons-nous indiquer encore un cas d'érysipëe» développé jusqu'à rintestin, que Bl. le docteur Butignot avait inséré, en 1844 , dans le Journal de Médecine de Toulouse ,

et qui a été répété par te Jownal (U Médeeme eé de Ckirurfii pratiques de Paris, daas le courant âe la même année.

Iir Catégorie.

BATSIPBLB8 ITfTBlIfBS DEBUTANT PAl LB8 IIUQUBU8B8 BT t MfTAHT PIXBf.

Cette question est tout-a-fait neuve , et n'a pas même préoc^ cupéles médecins de ce siècle. Leprieur avait bien parlé des diflKrences qui existent entre l'érysipèle des muqueuses , et leur phlogose simple ; M. Aubrée , dans sa thèse inaugurale , en a donné une description assez complète ; mais aucun n*a touché aux cas que je dois étudier actuellement. H faut avoir recours aux anciens.

Hippocrate distinguait très-bien la pneumonie de l'érysipèle du poumon. Voici les symptômes qu'il attribuait à celte dernière maladie : Fièvre aiguë , toux sèche > plénitude de la poitrine , douleur violente en avant et en arrière du thorax , surtout vers l'épîne dorsde, vomissements muqueux et bilieux , défaillances fréquentes, expectoration sanguinolente ou livide , éructations acides, soif, quelquefois expuition de crachats liquides, non sanglants ; troubles intestinaux , borborygmes , et il ajoute : « Huie si quidemduobus, aut tribus, cmt quatuor ad sum-mum diébus , diffusum fuerit, et quod imùs est foras iransieritf plerèmque saims e^àdit; si lùsrb Mque diffusum , neque transmutatum fuerit, intùs putrescit, et suppuratus ac brevi périt cum nimirùm totus pulmo pwrulentus ae putridus existât (i).

Mais les meilleures observations à ^e sujet sont celles de Barthez qui a vérifié les assertions d'Hippocrate , a constaté , contrairement à Galien, que la respiration était très-pénible, fréquente et comme entassée, que les malades éprouvaient un poids

a) Edit. de Foés ; s. V , p. 45iHtôl.

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fiUk^blant sur fa poitrine ; contrairement à Prosper Martien, qui n'admettait pas la crise par l'expectoration ; que c'était , an coih traire , par des crachats rouilles, sanguinolents, que la maladie se jugeait ; il indique de plus le changement de place de la douleur , sa fréquence sur le sternum et vers l'épine du dos. Barthez ajoute à sa description les résultats anatomo-pathologiques; il a vu des abcès dans les poumons; ils occupaient les lobes qui étaient parsemés de taches gangreneuses ; la plèyre était enflammée et adhérente. Si Barthez a dénommé cette pneumonie érysipélateuse , c'est qu'il avait constaté des phlyctèfle* sur la peau des individus.

Si nous ajoutons à ces faits ce que l'auscultation etla percussion nous ont appris à nous-même, nous aurons presque achevé la caractéristique de l'érysipèle du poumon. D'ïibord lamatilé est peu considérable , comparée au bruit du souffle correspondant. Le bruit de souffle arrive très-rapidement sur une large étendue ; trois jours après, ordinairement, la résolution s'opère sur cette partie , tandis que le souffle commence à se faire entendre aux environs et parcourt ainsi plusieurs points successivement. Le sang est diffluent comme dans l'érysipèle.

M. Guéneau de Mussy déclare que, dans le cas de pleuropneumonie érysipélateuse que nous lui avons emprunté, la congestion pulmonaire est restée superficielle, limitée à la portion de la plèvre et à la couche pulmonaire sous-jacente. Un râle crépitant superficiel et du bruit de frottement pleural sont les seuls signes stéthoscopiques de cette action congestive qui ne fait qu*effleurer le poumon.

M. le professeur Grisolle s'exprime de la manière suivante i}) : « L'érysipèle , quel que soit son siège , peut certainement se compliquer de pneumonie dans son cours; toutefois, celte coïncidence est rare. La phlegmasie pulmonaire éclate presque

(1) Traité de la Pneumonie, Paris, 1864, p. 165.

toujours d'une manière toute fortuite et par les causes wài-* naires qui en provoquent l'explosion dans la plupart des autres maladies pyrétiques. » II ne nie pourtant pas la possibilité de l'extension de la phlegmasie érysipélateuse au poumon. Voici les symptômes que nous attribuons à la pneumonie érysipélateuse : rapidité de l'envahissement en surface du poumon; bruit de soufQe apparaissant dès le second jour, quelquefois le premier, consécutif à un râle crépitant, moins fin que dans la pneumonie franche , s'entendant très-près de l'oreille et même mélangé avec ce râle dans les fortes inspirations et la toux ; changement facile de la lésion qui semble finir sur un point pour en envahir un autre voisin. On dirait une inflammation serpigineuse qui ne cesse que lorsque tout le poumon a été successivement atteint par poussées; matité moindre que dans les pneumonies inflammatoires ; douleur moins poignante et moins localisée sous le mamelon, s'irra- , diantsur les côtés, cuisante, accompagnée de sentiment d'ardeur et de sécheresse ; tendance plus marquée à la terminaison f^r gangrène ; gêne plus forte pour respirer , expectoration plus filante, plus difficile; chaleur acre de la peau; faiblesse et fréquence du pouls; soif intense ; présence de cellules épitiiétiales dans les urines; délire, insomnie.

Ces symptômes ressemblent, comme on le voit, à ceux que M. le professeur Dupré de Montpellier a donnés à la pneumonie catarrhale. Cependant, les deux affections ne^ont pas identiques, et nous ne pouvons admettre avec l'auteur que la pneumonie érysipélateuse soit la même, que la pnmimonie catarrhale; la spécificité de la première suffit pour étaUir la différence.

Mais pourquoi, dira-t-on , décrire un érysipèle du poumon , produisant surtout une broncho-pneumonie , une pneumonie bâtarde î D'abord c'est un fait acquis que l'érysipèle cutané peut se transmettre h cet organe, qu'il peut s'y répercuter. S'il en est

aiaftî, n*0Sl4l pas logique d'admettre sa loeafisation exdutÎYe sur les muqaeoses? « Neteii qui non teit per causas ^y^ disait Bacoo. Et si Ton songe que, pmidant une épidémie d*érysipèles, les modifoations intimes de l'inrganisme , quoique réelles , nous échappent, ne deyons-nous pas, par analogie , reconnaître que la pneumonie peut être érysipâateuse , alors surtout que ses^ symptômes ne sont pas les mêmes que ceux obsenrés dans la pneumonie-francfae. La même cause peut produire des effets diffiàrents. Mais les effets scmt de même nature que la cause qui les engendre , et l'on est en droit d'affirmer que la cause matérielle de l'érysipèle épidémique étant une et sui generis , les modifications de siège ou de complication qu'on observe sar les indivUbis doirmt être produites p^ des causes indi* î^duclles.

Nous n'aKms jamais obsenré d'érysipèledu vagin. Les auteurs ont biai dté l'érysipde de l'intestin , mais rien ne prouve que ce soit une maladie identique. Presque toçt le monde a constaté que , même dans l'érysipèle qui du pharynx gagnait les voies aérîemies , roeisophage était presque toujours respecté. Cela viendrait-il àd la difiàrence de structure de la muqueuse amenne et de la muqueuse digestire ?

Une dernière raison de la po^^ilité de ces érysipèles internes , c'est que , par une mi^tase « les organes intérieurs peuvent être atteints. Je sm bien que cette terminaison n'eti pas commune ; mais néanmoins elle est rédle.

Notons, toutefois, que l'érysipèle des muqueuses envahit surtout les lieux voisins dies ouvertures naturelles , et qu'il est rare, si l'on observait avec attention, qu'une pneumonie érysi'pélateuse survienne d'emblée sans que le pb^jrynx ait été pri$ ^iémurem&oL Movs ce aeraitie oas de transniission de la maladie par continuité de tissu.

Mais si l'on doute de ces érysipèles internes , sans manifes^ taiioQs sur la peau , et qu'on ne veuille pas les admiettr^ parce

que la léiian tCesA pai» appréciable à k vue , que farak-^m pour les laryngites syphilitiques par eienpie, si Too contestait leur nature? Il est vrai que le laryi^;(Mcope vient nous aider sxl-jourd'hui; mais ne diagnostiquait-on pas auparavant ce gonre de maladie, et les confondait^m, pour le toaitement, avec les la^ ryngites simples dironiquesf

Toujours est*il incontestable que les muqueuses peuvent être le siège d'un érysipètoqui acb^niaé sur dles ».et il sirait contraire aux ri^es les plus vulgaires de la logique et de la pratique de ne pas regarder ces rougeurs comme étant de même nature que celles qui existent sur la peau , et de les con^ fondre avec une inflammation ordinaire*

L'organisme vivant infecté d'une came spécifique poumite donc , de la sorte , produire les manifestations ncmnales do sa vitalité universellement viciée, sur un pdnt, et mt ua autre > au même moment, des manifestatioi» d'une maladie non q[)édfique. Ici, 'û fout opter. Ce sera UM Ton ou tout l'autre; car la science, comme la pratique, ignorait les aocomnM)deiiirats et repoussent les tei^vcarsalions.

Un sed mot que j'anprunte à la Pathologie w^me àd m. Behter et Hardy (^) : ic Lorscpie existe une diathise , c'est-à-^Ure une modification spontanée oo accidenteBe, cons^ tîtntkniiMtle, qui tend à prodwre partout les mêmes effsts morbides, une affBction est bientôt suivie d'une affection semMaide dans un tien plus ou moins âoigné. » Et l'affaetion mcM^îde, désignée sous le nom 4'<ér^ipèie^ n'est-efle pas sous la dépendance d'un état général particulier} M'yart-ilpas, pour me eervir de cette expression déviée 4e «on «ens réel , une4ialhèseaîguêt

Cherchons mamtmant à étaUir les caractères de l'érysipàle des muqueuses.

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LesaBoiens, avims-noos dit, avaient démît Férysipèle des iSL«qu^;fôes. Dai^ ces dernières aimées, MH. haithé et Garnil ont repris ces travaux, et ont donné les symptômes de l'exaatbème érysipélateux accessible à la vue.

H. Gomil a vu que récTsipèle du pharynx peut présënler , comme celui de la peau, soit une rougeur diffuse d'une ooolmir spéciale, soit des pfalyet^es remplacées bientôt par une exsudation blanchâtre, soit même une gaogr^ limitée. Le pli» souvent il a trouvé lia muqueuse pharyngienne rouge fidQce, avec des phlyctènes, et une sensation de brûluare- comme si la gorge, était en feu.

M. Trousseau ajoute à ces symptômes que TéryMpëé du pharynx est plus douloureux que Tangine catarrhale; qitô la tun^iction est plus prononcée , la fièvre plus vive; que les ganglions du cou sont plus tuméfiés.

La tuméfaction des ganglions étant un prodroibe de l'érysipëe de la face et un symptôme de Famygdalile , il y à lieu de ne pas se méprendre sur sa valeur. Car il parait tf^ès-rvrai de dire, avec H. Grisolle (^], qiie € Tengorgement des ganglions sous^maxillaires aigu annonce sûrement Térysip^ de la face, pourvu qu'il n'y ait dans la bouche ni dans la gorge aucuoe lésmn qui en explique le développement. » La rougrar existe au pharynx; mais les; an^gdales ne sont pas développées. L'angine érysipélateuse ne dure que trois ou quatre jours; il y a exsudation de mucosités, après une sécheresse assez coDsidérable; l'infiammatîoii érysipâateuse se fait par plaques et nuux^he de proche en proche.

. M. Peter a parfaitement décrit cet érysipèle interne. Nous ne croyons mieux faire que de lui emprunter ce tableau, en tout conformé à nos observations p^sonndles : ^ Après les prodromes ordinaires à l'érysipèle cutané , survient vers

(I) Path, intime, p. 5^2.

la gorge une sensation âe brûlare, d'ardesr cuîtanle et de sécheresse, sans tendance à la suffocation. Les gimgliont du cou sont engorgés et douloureux, et si Ton ex^nine la cavité buccale, on reconnaît sur la muqueuse de la boui^e et des lèvres, sur les piliers et le voile du palais, surtout en se rapprochant de son bord libre, sur la luette et sur la face postérieure du pharynx , mais non sur les wiygdates , une rougeur pourprée ou d'une teinte sombre , étendue en nappe, diffuse et d*un aspect luisant et vernissé. Quelquefois, au lieu d'une simple rougeur, on constate des bulles ou phlyctèoes r^nplies d'un liquide séreux ou quelquefois sanguinolent; elles sont hémisphériques, de la grosseur d'une titille ou d'une petite noisette, ont leurs b<M^ irréguUers; la couche ^théiiale caduque est molle, épaisse, blanc jaunâtre, infitoée. L'ampoule, qui persiste à peine durant qudques baires, fcrme^ en se rompant, de petites plaques jaunâtres, molles, infiltrées., faciles à déchirer ou à se détadier. Au bout de quatre ou six jours, la muqueuse reprend son aapect normaL Tout se passe ki pour l'aiantbème comme pour r^can&ème (i). »

Nous ràumerons ce chapitre , encore hiea incoiuidet, par les observations judicieuses que fournit H. LaU)é dans sa thèse inaugurale.

« L'év(duti<m et ia marche, essentiidtement meJMes, de l'inflammation érysipélateuse des muqu^ises, dil-il, umi parfait^nent id^tiqu^ i odles de l'exanihème culané; si les phénomènes inflammatoires, le gonflement et te rougiMr surtoul diffèrent par quelques nuances d'intensité , elles tien^ nent à la texture du tissu enflammé.

» La durée partielle de chaque plaque érydpâateuse est là, comme à la peau, de trois mi quatre jours; fa durée toitde, indéterminée.

(1) Diet. eneydi^^det Sciences méd., t. V, 1866.

y> Les complications dues à l'extension en profondeur, ou à la plus ou moins grande intensité de Finflammation , sont également de même nature ; si elles diffèrent tant par leurs manifestations, cela tient à la différence et à Fimportance des fonctions de Torgane affecté; Toedème de la glotte, qui complique rérysipèle des voies aériennes, ressemble complèt^nent à Toedème des paupières.

. y> La rougeur est extrêmement uniforme , les muqueuses sont un peu rudes au toucher , mais sans inégalités ; l'épithélium est détruit, et les surfaces envahies sont recouvertes, au déclin de chaque phase inflammatoire, d'une excrétion muqueuse blanchâtre peu adhérente.

y> Lorsqu'il survient des phlyctènes, des vésicules, elles ne ressemblent ni à celles de Therpès, ni aux aphthes. Les vésicules d'herpès sont chacune environnées d'une auréole inflammatoire; mais la rougeur n'est pas diffuse ni en plaques; dam les aphthes , il y a ulcération, ce que Ton ne trouve pas après tes phlyctènes ou les vésicules de l'érysipèle.

y> L'érysipèle de la langue ne peut pas être confondu avee l'état de la langue dans la scarlatine. Les symptômes généraux, l'angine caractéristique suffiraient pour indiquer cette dernière affection.

^ Enfin , en temps d'épidémie , on doit se méfier de la nature érysipélateuse des inflammations. »

M. Charles Femet, dans l'article Bouche du Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques , vient lui-même compléter nos observations. Voici comment il s'exprime :

« L'érysipèle ne se localise guère dans la bouche, et quand il s'y développe , il y reste rarement limité. Le plus souvent, il ne fait que traverser cette cavité pour s'étendre du pharynx à la face ou inversement. Lorsqu'il s'accompagne du développement de phlyctènes , celles-ci donnent des croûtes blanches

el molles qui ressemblent à de larges plaques pseudo-membraneuses et présentent aussi la plus grande analogie avec celles qui succèdent aux brûlures du deuxième degré de la muqueuse buccale. »

Et il lajoute qu'il a vu à Thôpital Necker deux individus , dont Tun avait une brûlure produite par de Tacide sulfurique av^é pai:mégarde, et Tautre, un^rysipèle de la gorge, qui s'étendit à la face , présentant l'un et l'autre des phlyctènes identiques sur la muqueuse buccale ; puis , au milieu de la rougeur générale de la muqueuse avec gonflement, de larges plaques blanchâtres avec aspect pseudo-membraneux.

Nous avons indiqué les symptômes principaux de Térysipèle du poumon ; il nous reste à signaler les lésions anatomiques. Nous avons vu que Tengouement était plus marqué que l'hépatisation ; qu'il y avait production de pseudo-membranes ; que le tissu paraissait infiltré de sérosité. Un exemple de Pierre Franck vient encore donner de l'autorité à ces observations :

« A la suite de l'extirpation d'un cancer occulte du sein, pratiquée avec toute la dextérité désirable, on vit survenir un érysipèle cutané presque général, et enfin une péripneumonie miortellè. A l'ouverture du cadavre, les poumons parurent érysipélateux; ils présentaient une couleur d'un rouge ardent; ils n'étaient pas dure, mais plongés dans une grande quantité de sérosité (i). »

1 Nous ne pouvons donc pas admettre l'opinion de Lieutaud, suivie par la plupart des modernes, qui écrivait dans sa Médecine pratique : « L'érysipèle du poumon n'est qu'une opinion, sans preuves ; l'érysipèle n'appartient qu'à la peau. JQ est vrai que la matière qui le produit peut se jeter sur les poumons €omme sur les autres viscères; mais la maladie qui en résulte n'a, si je ne me trompe, aucun caractère de l'érysipèle (^). »

(1) Méd.prat., t. II, p. 232.

GoQ^k

Ayant réservé le diagnostic de l'érysip^e interne» il ne nous reste plus, pour compléter ce chapitre, qu'à en rechercher les âéments. Chose très-facile, lorsque, par exemple, un érysipèle marche de dehors en dedans, et ne fait que procéder par envahissement de proche en proche ; très-&cile à posteriori , lorsque , après des i^énomènes analogues à ceux que nous avons signalés , il survient un érysipèle à la face , à mesure que les accidents d'angine diminuent ou cessent; car, dans ces conditions , on voit la propagation se faire de la peau à la muqueuse , ou de la muqueuse à la peau au moyen ties communications normales. C'est tantôt par les lèvres, les fosses nasales, la cavité buccale; tantôt par la trompe d'Eustache, l'oreille moyenne et le conduit du pavillon de Toreilte, que cette propagation a lieu ; tantôt, enfin , le sac lacrymal et les conduits lacrymaux permettent de suivre cet ^vahissement Hais la di£Sculté est immense, lorsqu'cm n'a pas pour éléments de dis^nostic la coexistence , l'antériorité ou la succession d'un érysipèle cutané, et qu'il s'agit de déclarer cliniquement l'existence d'une inflammation érysipâateuse des muqueuses, telle que nous la comj^enons dans cette dernière cat^cMrie. Le médecin devra, dès-lors, s'entourer de tous les faits, de toutes les c(mditions que présente le malade pour établir un jugement sûr et donner à l'affection une appréciation exacte et précise. La constatation d'une épidémie régnante , le séjour auprès des malades atteints d'érysipèle, la constitution atmosphâiqu^ certains symptômes spéciaux, différant des symptômes ordinaires aux inflammations franches « le tiendront en garde ccmtre l'erreur; et s'il ne peut cliniquement ou anatomiquemert décider, en l'absence des signes fournis par les sons, deb nature de l'inflammation spécifique , le simple soupçon de b possibilité de l'état qu'il redoute, lui inspirera une prudaite réserve sur l'application des grands moyens thérapeutiques qui se présentent pour la curation.

T>& la. valeuiT die quelques eyxxtptÔm^B^

n est un certain; nombre de symptômes que nous avons à peine signalés qjui méritent de fixer plus long-temps notre attention, soit au point de vuedeleur caractère, soit au point de vue de leur signification pathologique. Ce sont Tengorgement ganglionnaire , le délire , la plaque érysipélateuse ,. les phljc-lènes , le frisson initial.

1* Engorgement des ganglions.

Tous les auteurs qui ont indiqué l'engorgement prémonitoire* des ganglions s'accordent à rapporter la première constatation de ce symptôme à Borsieri ou àHoffinann. Iln'enest rien pourtant. Il est bien vrai qu'Hofi&nann avait dit que Vérysipèle s'accompagne d'engorgements ganglionnaires; il est vrai aussi que Borsieri écrivait après lui (i) : « Il faut bien connaître ce fait, démontré par de nombreuses observations, c'est que si Térysipèle doit occuper les membres inférieurs, avant qu'il se déclare, les ganglions de l'aine et de la cuisse et ceux qui avoisinent le^ vaîsseauxcruraux sont, d'ordinaire, légèrement endoloris et luméfi^és. Si les bras ou les parties supérieures sont menacés , èe sont les ganglions axillaires et cervicaux qui s'affectent. »

Toutefois ,. on ne remonte pas plus loin, et l'on semble ignorer que Fabrice- d'^Aquapendente avait dit dans son précieux Pmtateuchus chvrwrgicus (^| : « Ce mal vient souvent aux jam-^ bes, parce que la nature, irritée par un sang bilieux , la pousse facilement aux émonctoires de l'aine, d'où il descend peu à

(1) ItiiU de Méd. praL , t. Il, édit. Chauffard , p. 36. 'v2: Francfort, 1592 , m-8^ , V partie , lib. 1, cap. 8.

peu aux jambes, et de là vient que ceux qui ont mal en ces diverses parties sentent premièrement des douleurs autour des aines, du même coté , avec tension et quelquefois tuméfaction des glandes qui y sont. )>

Quoi qu'il en soit , beaucoup d'auteurs ont négligé ce symptôme. Lepelletier de la Sarthe n'en parle pas.

J. Franck se contente de dire que « assez souvent on remarque de la tuméfaction et de la tension dans les glandes du cou.

M. Velpeau (i) admet bien l'adénite comme phénomène deuteropathique, mais non comme un avant-coureur de l'éruption érysipélateuse.

Blandin comprend l'adénite dans l'érysipèle comme dans l'angéioleucite.

Finger n'a vu que très-rarement l'engorgement prodromique.

M. Bulkley en conteste la fréquence et même la réalité.

A leur exemple, M. Gintrac avoue que, quoiqu'il ait vu plusieurs fois ce symptôme, il n'a pas la constance qu'on lui attribue. Est-ce négligence chez un si vénérable praticien? Nous ne pouvons 1^ supposer , et nous préférons croire qu'il l'a surtout cherché dans les érysipèlessporadiques, où il est si commun de confondre l'érysipèle avec ce que nous appelons érysipéloïdes. Cette appréciation a son excuse dans un article de M. Gintrac , où nous trouvons que notre très-honorable confrère a vu des érysipèles ne durer que cinq jours P).

M. Trousseau, qui en affirme la grande fréquence, l'explique par une lésion locale dans la r^ion d'où partent les vaisseaux lymphatiques correspondants aux ganglions tuméfiés.

Toutefois, les médecins qui admettent comme nous Taffection en puissance avant sa manifestation extérieure , ceux qui eu

(1) Gazette de Méd. pratique , 1840 , N" 5J.

(2) Op. cit., t. V, p. 28.

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font une fièvre éruptive comme Borsieri , Rust , trouvent dan^ Fadénite prodromique la même valeur qu'à Fangine dans la scarlatine.

Chomel , assimilant Férysipèle à une fièvre , croyait à un engorgement prodromique constant.

M. le professeur Trousseau tient tellement à la lésion locale que, moins essentialiste qu'il ne le semble, et oubliant ce qu'il vient de dire au sujet delà disposition vitale, mystérieuse,, au développement de Térysipèle, il reste dans Tincertitude. Il fait une concession au vitalisme , mais ne veut pas déserter en entier le camp des localisateurs. De là cette théorie équivoque, qu'il développe dans sa Clmique i}] : « En définitive, dit-il, la fièvre prodromique de Férysipèle , si l'on veut l'appeler ainsi , est une fièvre avec matière ; c'est une fièvre symptomatique de l'inflammation qui s'est propagée aux vaisseaux lymphsUiques correspondants à la lésion locale. »

M. le docteur Desprès P) suppose que Férysipèle peut commencer en même temps que l^adénite aussi bien qu'on peut admettre un engorgement prodromique.

Néanmoins , depuis Chomel , tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que la présence des ganglions engorgés est un moyen de reconnaître l'apparition prochaine d'un érysipèle.

Valleix , M. Grisolle signalent et approuvent la valeur de ce symptôme.

Requin (3) s'exprime de; la manière suivante : « Devonsnous poser ea règle générale, en loi pathologique, que Férysipèle a pour un des symptômes précurseurs Fengorgement douloureux des ganglions lymphatiques voisins de la partie [qui va être le siège de cet exaiMihèrne? M. Ghomel s'est attaché A signaler ce fsût, notamment à l'égard de Férysipèle facial^

(2) Op. cit , p. 149.

(3) Pàth. nWa., tl, p. 544.

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dMt la fièvre prodromique , d'après cet auteur si attentif et m coàsciencieux , a pour trait caractéristique l'engorgement des ganglions sous-maxillaires. M. Yelpeau n'admet l'adéBite cpie comme symptôme consécutif, comme phénomène deatàt)pathique et non comme un avant-coureur de l'érydpâe. Dans son opinion » toutes les fois qu'on a constaté l'ad^te sousnnaxilhire avant rai^)ariti(m de Férysipëe fedal , c'est que le mal , avant de paraître à la face , existait déjà au cuir chevelu , et y aurait été trouvé sans nul doute , si on l'y avait bien cherché. Quant à moi , mes propres observations ne me permettent pas de me ranger du coté de M. Yelpeau , en ce qui concerne spécialement l'érysip^e facial spontané (je w vais pas {dus loin). Maintes et maintes fois , j'ai vu l'adénite sous*-maxiIIaire précéder un érysipèle qui débutait au beau milieu du visage , sur les ailes du nez, par exemple, pour de là gagner de proche en proche, et n'envahir que plus tard le cuir chevelu. Je crois que le savant professeur àd la Charité a eu l'esprit préoccupé de ridée des érysipèles traumatiqoes, dans lesquels il n'a dû rencontrer, sans nul doute, l'adénite qu'à titre d'accident consécutif. »

En résumé , et pour rester conforme à la vérité, nous de^ vons dire que l'érysipèle spontané ou médical, vrai, épidânique, est toujours précédé d'engorgement ganglionnaire ; que réry-* sipèle traumatiqueest quelquefois précédé d'engorgement; que, plus souvent, l'érysipèle apparaît avec l'engorgement, et que quelquefois, quoique rarement, l'adénite suit l'érysipëé. Ceci ne doit pas nous surprendre , si nous adm^tons^, comme le suppose H. Yelpeau et comme le croît H. Troi»seau,et, d'2q[)rès lui , H. Hartm, que la cause morbide spécifiée de l'érysip^e vient se d^oser sur la plaie , irrite les capiHaîres primitivement. Dans ce cas , cette irritation , jointe à la lésion chirurgicale , se propage consécutivement aux ganglions correspondants , et le phénomène est, pour aiçsi dire, tout local.

Il ^ est de même surtout des complications de lympfaii^ite* Mais si reiD{K>tsoiineiii6Bt est primitiyement général, si lad$athèse aiguë existe chez l'individu, les ganglîons poummt s'égorger antérieurement à rérysipèle. Aucun auteur n'a parlé de re^gorgemeitt prémonitoire de l'érysipèle des nouveaux-iiés. Mon attention ne s'est pas non plus portée sur œ âût. Ce senà Fobjet de nouvelles recherches.

Nous n'admettons donc pas, avec M. Desprès, que l'engorgement ganglionnaire ne peut être envisagé comme prodrome de l'érysipèle ; mais qu'il en serait plutôt la conséquence, surtout dans les cas oii la maladie se manifeste sur une région dont les lymphi^iques communiquent largement avec un tronc.

8^ Délire.

Le délire est surtout très-commun dans l'érysipèle de la face et du cuir chevelu. On le constate aussi dans l'érysipèle du Ironc.

M. Piorry a voulu en donn^ une explication , qui a été presque entièrement et exclusirement adoptée par M« Malle. Voici cette théorie : « Les pratid^ds ont été souvent frappés , depuis long4emps , de voir des ^sipèles de la tête » très-peu graves au début , prendre de l'intensité , se compliquer d'accidents rapportés à l'encéphale , etc. On croit , en général , que l'extension de la maladie au cuir chevelu est la cause de ces phénomènes cérébraux. C'est , en effet , lorsque la maladie , ayant d'abord son siège à la face , comm^ice à ^vahir les téguments du ciine, que ces derniers symptômes surviennent; mm , d'un autre coté , on sait que les plaies de la peau du crâne donnait lieu , dans certains cas , à des érysipèles fréquemment suivis d'accidents cérébraux. La plupart des auteurs anciens ont admis qu'il s'agissait ici d'une métastase. Cullen s'élève contre cette opinion. Il est évident qu'il ne s'agit pas

d'one métastase quand les accidents inflammatoires sévissent à ]a peau; contre un des cas où Tinflammation externe disparaît , on en a dix où elle continue et même augmente. D'autres ,. notamment Darwin , expliquent ce fait par la sympathie du cuir chevelu et des méninges. M. Rihes ayant trouvé du pus dans les veinules qui naissent de Férysipèle , on sera peut-être tenté de Fattribuer à la phlébite. Il y a plutôt lieu de penser que c'est par propagation de l'extérieur à l'intérieur que les accidents ont lieu. On a choisi, pour voie de cette communication, les ouvertures vasculaires du crâne ; Texiguité de ces vaisseaux ne permet pas de croire la chose possible , et Dupuytren â remarqué que les capillaires de la peau du crâne sont indépendants de ceux du tissu cellulaire épicranien.

» Bosquillon se rend compte de cette propagation par les communications existant entre les carotides externe et interne; mais si les érysipèles de la face , tout aussi bien que ceux du cuir chevelu , sont suivis de symptômes, du côté du cerveau,^ si y dans beaucoup de cas même , la phlegmasie de la peau du crâne est accompagnée de ces accidents , lorsque cette phlegmasie s'^nd aux orbites , la plupart de ces explications n'ont plus de valeur. Les faits semblent prouver que l'erysipèle de la face détermine des accidents cérébraux lorsque l'inflammatioa s'étend au cerveau par l'orbite (i). »

Ainsi , dans la complication d'arachnitis , le délire est uik fait normd et essentiel. Mais si l'on songe que souvent le délire précède l'erysipèle et se calme avec son apparition; si l'on songe qu'il existe , quoique la tête ne soit pas le siège de la maladie , on se trouverait d'abord autorisé à ne pas admettre cette explication. Les cas fournis par M. Piorry et M. Malle sont des exceptions très-rares et qui n'ont pas été souvent rencontrées par les praticiens.

(1) Piorry , Clinique de la Pitié, 1834 , p. 370.

Presque tous les auteurs trouvent d'autres causes au délire , et nous nous en tenons , pour notre compte , à la pensée de H. Trousseau qui s'exprime de la manière suivante dans son magnifique Traité de Thérapeutique (i) :

« Nous avons vu pratiquer et pratiqué nous-même quelques autopsies d'individus morts d'érysipèles de la face avec symptômes cérébraux , et nous n'avons pas trouvé dans leur arachnoïde, dans leur pie-mère ou leur cerveau , des signes certains d'inflammation.

» A coté de cela , nous ^ avons observé un très-grand nombre qui > ayant présenté les mêmes accidents et donné les plus graves inquiétudes , ont été plus heureux que les premiers , et ont pu guérir sans conserver aucun trouble des fonctions cérébrales , et absolument comme après une fièvre typhoïde avec délire. Or, ceux-là, à coup sûr, n'avaient pas eu d'arachnitis, et pourtant qu'ils eussent succombé , que leur autopsie n'eût pas été faite , combien de médecins qui eussent attribué leur mort à une phlegmasie cérébrale! Encore une fois, qu'on r^échisse à ce qui arrive dans les fièvres typhoïdes , la scarlatine, etc. , oii les individus meurent avec des symptômes cérébraux nombreux , durables , intenses , et non par eux, et non par unç méningite que l'autopsie ne révèle jamais. Or, nous le répétons , ce qu'on a souvent pris et ce qu'on prend encore tous les jours pour un arachnitis , compliquant un érysipèle de la face , n'est fort heureusement dû , dans bien des cas , qu'à une excitation, une fièvre locale de l'encéphale, directe ou sympathique , peu importe , mais faussement attribué à un état organique inexorablement funeste. »

Mais si cette explication est plsujsible dans beaucoup de cas, s'il est vrai que le délire n'est que sympathique, ou le résultat de l'état générsd septicémique , comme le prouve