Desquatnmation progressive

é. Le malade est complètement guéri de cetèry- Sïpèle simple, mais qui, négligé pendant les premiers jours , nous avait fait redouter la suppuration et même l'extension au tissu cellulaire sous-cutané.

2® DB l'érysipèle phlegmoneux.

Erfsipelas phlegmonodes^ Bateman ; phlegmon érysipélateux, Desault; phlegmon diffus, Dupuytren ; etc.

Nous «entendons par phlegmon érysipélateux l'inflammation de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané lamelleux, avec suppuration diffuse et conimunément élat morbifique général de la constitution. Aussi, comme le fait très-bien observer Boyer, « la tumeur n'est-elle plus bornée, circonscrite comme dans le phlegmon proprement dit.» (JLoc. cit,ip. 7.}

DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX. 147

Celle phJegmasie paraît avoir élé déjà connue par Galien, ForestuSj Plater, Franck, Cullen, etc., mais nous devons surtout aux chirurgiens de notre époque, et notamnaent à Dupuytren et à M. Pâtissier, d'en avoir bien fait apprécier les véritables caractères, la marche, les dangers et les indications thérapeutiques,

u Si l'on parcourt les écrits d'ailleurs très-recommandables de Boërrhaave, de Sauvages, de CuUen, de Callisen, de Lassus, de Desault, on est surpris de n'y trouver qiie quelques mots touchant l'érysipèle phlegmoneux^ inflammation très-commune^ qu'ils se bornent à considérer comme mixte^ et qui, selon eux, réclame à la fois le traitement de l'érysipèle et du phlegmon. Des faits nombreux m'ayant prouvé que les médecins étaient loin d'avoir fait connaître toutes les observations que leur pratique doit leur avoir fournie sur ce point de pathologie, j'ai, cru devoir en faire le sujet de ma thèse inaugurale. )> ( Pâtissier, Essai sur rérjsipèle phlegmoneuXy^, 5. )

« Nous vous avons souvent entretenus dans nos leçons cliniques d'une espèce de phlegmon auquel il y a près de vingt ans , nous avons donné le nom de phlegmon diffus^ désignation qui , depuis , a été généralement adoptée parmi nous. Cette maladie , quoique très-fréquente et fort grave, a été complètement passée sous silence par la plupart des auteur^ confondue par d'autres avec des complications , et décrite par les écrivains modernes sous les noms de phlegmon érysipélateux , d'érysipéle phlegmoneuXj

i4B DE L'ÉRYSÏPÈLE PHLEGMONEUX.

d'érysipèle traumatique. Plusieurs auteurs l'ont confondu avec la phlébite ^ l'inflammation des vaisseaux lymphatiques et quelques autres affections, l'expression de phlegmon diffus a été admise pour distinguer cette maladie de celle que nous appelons phlegmon circonscrit. » ( Du puy tren^ Zec. Ora/. t. II, p. 587.) Caractères anatomiques, — Si nous consultons les hécropsies relatives à l'érysipèle phlegmoneux , elles nous donnent les véritables caractères de cette altération , et sert à poser clairement des indications thérapeutiques promptement réclamées. « Une incision profonde faite aux tégumens du membre affecté montra le tissu cellulaire sous-cutané gorgé d'un liquide séro-sanguinolent , et infiltré de pus. Le tissu cellulaire intermusculaire présentait des traînées de pus blanchâtre. » ( Andral. Clin. méd. t. III. p. 20S.) « Dans l'érysipèle phlegmoneux et gangreneux , les dispositions morbides de la peau et du tissu cellulaire sont portées à un plus haut degré , le pus est rassemblé en un ou plusieurs foyers ou infiltré dans le tissu cellulaire , qui , dans d'autres points, est baigné par une sérosité sanguinolente. La peau , le tissu cellulaire sous-cutané , les aponévroses , le périoste et les os superficiels peuvent être frappés de mort , et les cadavres offrir plusieurs altérations propres aux inflammations pulmonaires , cérébrales et gastrointestinales , ou de petits dépôts de pus dans le foie ou les poumons. J. Davy a observé que le sang dans l'érysipèle se coagulait aussi rapidement que dans l'état sain , et que cependant il présentait le plus sou-

DK L'ÉRYSIPÈLE PIILEGMOINEUX. 149

vent une couche couenneuse. » (Rayer, Loc. cit. p. 157. ) « Que Ton incise la plaie et le tissu cellulaire, une sérosité lactescente s'en échappe , elle est abondante, le pus rare; quelques jours plus tard, l'incision amène peu de sérosité , beaucoup de pus ; encore quelques jours et il sort une matière blanche comme du lait , consistante presque comme du lard ; la pression fait suinter à peine un peu de pus , le tissu cellulaire est alors frappé de suppuration , et

ces mots équivalent à ceux-ci : frappé de mort

Des fragmens de tissu cellulaire se détachent^ saisis avec des pinces , ils résistent d'abord , et quand on est parvenu à les extraire , si on les plonge dans l'eau, le pus s'en sépare. Après cette séparation, si on les retient dans l'eau , on les voit recouverts d'une matière tomenteuse , semblable à celle qui revêt les env.eloppes d'un fœtus d'un à trois mois. Plus long-temps macéré , il n'offre plus qu'une trame cellulaire couverte de fausses membranes, et enfin la tram« cellulaire seule reste. La peau est décollée, ses adhérences détruites, on la soulève sans effort avec un souffle ; au-dessous çà et là s'aperçoivent de petites languettes, seuls moyens d'union qni existent encore entre le derme et les parties sousjacentes, ces languettes sont formées par quelques vaisseaux, par quelques nerfs que la destruction a épargnés, on doit bien se garder de détacher ces dernières adhérences comme on le faisait autrefois. » (Dupuytren. Loc, cit. p. 3i2.)

Si nous étudions les caractères anatomiques de la

i5o DE L^ÉRYSIPÉLE PHLEGMONEOX.

superficie à la profondeur des tissus en passant par tous les degrés de l'altération et des désordres qu'elle peut entraîner, voici ces altérations : peau flétrie^ gangrenée dans plusieurs points, à diverses profondeurs, plus ou moins complètement décolléer, amincie^ roulée sur elle-même en dedans aux bords des ouvertures effectuées par la maladie ou par l'^t. Ces décollemens peuvent quelquefois s'étendre à tout un membre, nous les avons vus plusieurs fois embrassant le bassin, la cuisse, la jambe et le pied, seulement avec des points d'adhérence vers les articulations, points entre lesquels avait passé la suppuration' dans ses diffusions. Tissu cellulaire sous-cutané de couleur grisâtre ou noirâtre, s'enlevant par vastes lambeaux isolés ou presque sans adhérence, nageant au milieu d'un pus toujours liquide et mal élaboré, ses fusées parcourent souvent les interstices musculaires, et sur plusieurs sujets nous avons vu les muscles de la jambe et de la cuisse disséqués comme l'aurait pu faire un anatomiste habile. Cette suppuration et ces lambeaux celluleux s'observent même quelquefois sous les aponévroses, sous le périoste avec dénudation et mortification des os, ces cas sont exceptionnels. La suppuration trouvant une issue beaucoup plus facile entre les aponévroses et la peau, tendant par conséquent à se propager bien plutôt en superficie qu'en profondeur.

Prédispositions, Causes, — A toulQs celles que nous avons énumérées dans l'histoire de l'érysipéle en^général , nous devons particulièrement ajouter le

DE L'ÉRYSJPÈLH: PllLEGMOlNEUX. i5i

tcnipéramcot bilieux v«aiigu'm, les saisons Iroicie^, humides^ l'insolation long-temps continuée, les applications irritantes sur des plaies contuses , les piqûres et autres plaies faites avec des instruniens imprégnés de sucs putridçs et même quelquefois sans cette condition. «Il est la suite fréquente de la saignée, lors même que cette opération a été bien f^ite, et avec un instrument très-propre.» (Dupuytren. jCoo. cit. p. 297. ) Nous Pavons encore assez fréquemment observé chez des sujets épuisés par des fatigues physiques 5 la misère , les maladies antérieures ou les pas^ sions profondément concentrées. Quelquefois il appaparaît sans aucune cause appréciable et dans la majo'r rite des cas , il est le résultat soit de la constitution atmosphérique, soit de l'une des prédispositions érysipélateuses que nous avons signalées, avec influence trauniatique locale ou simple propagation d'vin éry% pèle ordinaire.

(( Cette phlegmasie peut tenir à une cause interne QU externe, le plus souvent à une cause externe, naais CQpapliquée o\l précédée de symptômes intérieurs. Qu^une plaie contuse ou déchirée survienne chez un individu saiq d'ailleurs, qui n'est affecté d'aucune lésion des premières voies, rarement o^ verra succéder un phlegmon (Jiffusi ^ou du moins ori pourra facilerpent Içî prévenir pu Ip combattre. Que dps symptpfnes gastriques ,gii contraire, aient pré^ cédé ou suivi l'accident, atissitôt \e^ phénamènes du phlegmon se manifestent sans qu'on puisse bien soi^ vei^t les réprimer, Pouf qu'une plaie, sans cç^mplica,-?

i52 DE yÉRYSIPÈLk PHLEGMONEOX.

tion interne, alors qu'elle est contuse ou déchirée, lui donne naissance ^ il faut qu'elle ait été irritée par l'exposition au soleil, par des violences extérieures, par le frottement des habits , etc. ; il faut, en un mot, qu'elle ait été envenimée de quelque manière que ce soit. )) (Dupuytren, loc. cit, , p. 3 18.)

Symptômes, — Dans le développement complet de l'érysipèle phlegmoneux, la peau , le tissu cellulaire lamelleux sous-cutané, se trouvent alors envahis, mais la marche progressive de l'inflammation n'est pas toujours exactement la même ; elle peut s'effectuer de la peau vers le tissu cellulaire lamelleux, ou du tissu lamelleux vers la peau. Dans le premier cas, sous le rapport des phénomènes locaux, les caractères de l'érysipèle simple précèdent ceux du phlegmon sous-cutané; dans le second, ceux du phlegnion diffus marchent avant ceux de l'érysipèle proprement dit. C'est une considération théorique sans doute , mais qui n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit de ne pas confondre, d'une part, l'érysipèle simple, de l'autre, le phlegmon circonscrit avec l'érysipèle phlegmoneux ou phlegmon diffus.

M. Pâtissier , dans sa dissertation pleine d'intérêt, précise trois degrés principaux, relativement à la gravité des symptômes. Cette manière de les envisager nous paraît devoir être conservée, parce qu'elle facihte le diagnostic , le pronostic et surtout les applications thérapeutiques relatives à chacun de ces dc"^ grés. Seulement nous ne partageons pas ses idées sur la nature du premier degré, p^r ce qu'il identifie ,

DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX. i55

comme les praticiens le faisaient à cette époque ( 1 8 1 5), l'érysipèle terminé par des abcès circonscrits dans les aréoles du derme avec le phlegmon diffus dont le siège est toujours dans le tissu lamelleux sus-aponévrotique, et la suppuration non limitée dans un ou plusieurs foyers distincts.

Premier degré. Tristesse , abattement , anxiété , lassitude, pesanteur de tête, anorexie, défaut de sommeil. Ces prodromes peuvent durer pendant 12, 24 ou 36 heures. Frissons irréguliers , fièvre , sécheresse à la peau , quelquefois sueurs locales et visqueuses. Dans le point où doit se manifester l'inflammation , sentiment de pesanteur, de contusion profonde , prurit y rougeur plutôt serpentante qu'uniforme, un peu d'œdème conservant légèrement l'impression du doigt, en perdant sa coloration qui ne revient qu^avec lenteur, La rougeur se fonce davantage vers le centre alors même qu'elle est quelquefois pâle et rosée vers la circonférence. L'état pâteux de la peau se convertit insensiblement en une rénitence marquée sans œdème appréciable; des phlyctènes s'élèvent par intervalles ; chaleur brûlante, douleur pongitive; réaction fébrile plus forte, pouls fréquent, dur ou bien irréguJier, déprimé; insomnie, rêvasseries , délire fugace; langue sèche, rouge ou noirâtre, gercée; quelquefois cordons rougeâtres tendus, s'avançant jusqu'aux ganglions voisins qui sont engorgés, durs, douloureux à la pression. Ces phénomènes inflammatoires sont encore bornés à quelque partie delà face ou des membres, etc. Urines rouges, bri-

i54 DE L'Éy[lYSIPÈLE PHLEGMQNEUX.

quetées et rares, constipation. Dans ce premier degré, la résolution est encore possible , elle s'annonce après deux , trois , quatre ou cinq jours , par la diminution des symptômes généraux et locaux , par la desquammation lente et graduée. Mais la convalescence est toujours plus longue, plus difficile^ toutes choses égales que dans l'érysipéle.

Deuxième degré. Aux symptômes de progression dont nous venons de parler s'ajoutent les suivans : extension de l'inflammation à des surfaces progressivement plus étendues, gonflement plus considérable des parties^ douleurs plus vives, sentiment profond de tension et d'étranglement, frissons plus incommodes , réaction fébrile plus vive., agitation, plaintes continuelles, découragement, délire plus fixe, phénomènes d'irritation sympathique vers les appareils centraux et notamment le système digestif, nausées , quelquefois même vomissemens glaireux ou bilieux , empâtement nouveau des parties de la peau qui avaient repris de la consistance. Après trois, quatre à cinq jours , les accidens semblent s'arrêter, la maladie devenir stationnaire à tel point que cette amélioration fictive pourrait en imposer en faisant croire au commencement de la résolution, mais toutes les fois que ces alternatives d'empâtement œdémateux, d'endurcissement consécutif et d'empâtement nouveau se sont manifestées avec le$ symptômes indiqués, plus d^espoir de résolution , la suppuration est déclarée. Il est important pour le praticien de bien apprécier ces caractères y afin çl'éviter yne se-

DE L'ÉRYSIPÈLE PllLEGMONEUX. i55

curitéfuncslc lorsquele malade est dans le plus grand danger s'il n'est promptement secouru. On peut encore à cette époque borner les progrès de la suppuration et des accidens consécutifs qui naturellement viendront s'y rattacher.

Troisième degré. Des fusées purulentes s'étendent dans tous les sens où le tissu lamelleux offre peu de résistance, guidées en quelque sorte par la résistance d'un côté , du derme , de l'autre , des larges feuillets aponévrotiques dénudés ; elles s'insinuent entre leurs feuillets, dans les interstices musculaires qu'elles dissèquent. Les parties prennent alors beaucoup de vor. lunie^la fluctuation est évidente, la peau s'amincit, se décolle par de larges surfaces , surtout aux membres pelviens, où la suppuration arrive le plus souvent, toujours même d'après Dupuytren. Les portions de celte peau décollée qui conservent encore un peu de rougeur , de chaleur et de vie, sont bientôt mortifiées sans douleur vive, non par le fait même de l'inflammation, mais par la destruction progressive des vaisseaux indispensables à l'alimentation. On sent alors sous la peau des flots de matière liquide au milieu desquek on distingue des espèces de nodosités résistantes qui ne sont autre chose que des flocons de tissu cellulaire , déjà frappé de mortification. Si des ouvertures sont pratiquées soit par la nature^ soit par l'art, on voit s'écouler immédiatement d'énormes quantités d'un pus liquide, grisâtre, sanieux,, fétide , sortant par jets interrompus d'intervalle en intervalle par des lambeaux de tissu cellulaire, dont l'expulsion permet

i56 DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX. .

un nouvel écoulement ; on rencontre de ces lambeaux de 6 à 8 pouces de longueut , et des abcès de cette nature ont rendu jusqu'à trois et quatre livres de pus dans la première évacuation. La partie perd alors beaucoup de son volume, nous avons vu des membres se réduire au tiers de celui qu'ils offraient avant l'écoulement du pus. La peau trop large pour couvrir ces parties ainsi réduites paraît alors affaissée, ridée et ne tarde pas à se mortifier dans une étendue plus considérable, des clapiers et des fistules s'établissent de tous côtés, la suppuration est intarissable, on a vu des malades en fournir jusqu'à deux livres chaque jour. La mortification peut même envahir profondément les tissus. Les symptômesgénéraux améliorés en apparence, lors de la cessation du grand travail pyogénique, reparaissent avec d'autres caractères, sueurs surtout pendant la nuit , fièvre hectique, dévoiement coUiquatif, décomposition des traits, épuisement du sujet, mort dans le dernier degré d'élisie.

Chez quelques malades, il survient des accidens de résorption purulente , quelquefois des dépôts métaslatiques dans la rate , le foie, les poumons ou des phlegmasies symptomatiques vers les plèvres, le péritoine, etc. Il est aisé de comprendre que les succès de la méthode même la plus rationnelle doivent être peu nombreux lorsque le phlegmon diffus est arrivé au troisième degré sans avoir été convenablement traité. Il est bîea rare , en effet , de voir la maladie tendre alors vers une issue favorable. Dans ce dernier cas les eschares se détachent , la suppuration diminue

DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEIJX. 167

graduellement, la peau reprend ses adhérences et ses moyens de nutrition dans les points où les unes et les autres n'ont pas été complètement détruits , mais ce n'est qu'après un temps trés-long> après avoir traversé toute espèce de dangers, en conservant des mutilations et des traces , plus ou moins fâcheuses de cette grave altération ^ que les malades peuvent revenir à la santé.

Analogies. — Les maladies avec lesquelles on pourrait confondre l'érysipèle phlegmoneux, sont particulièrement Vangio-leucite ^ la phlébite^ Vérythema nodosum , le phlegmon circonscrit , etc. Toutefois, les caractères bien appréciés de ces diverses altérations ne permettent pas une confusion semblable. «Dans l'érysipèle phlegmoneux , l'inflammation ne laisse point, comme dans V angio-leucite ^ des régions saines entre son point de départ et celui qu'elle envahit , elle ne se montre non plus ni sous forme de plaques disséminées, ni sous l'aspect de noyaux indurés, ni avec les apparences de rubans rosés ou livides. Les ganglions ne sont point engorgés, et ce n'est pas plus sur le trajet des principaux troncs lymphatiques , qu'ailleurs, qu'elle se développe , quoiqu'à l'instar de l'angio-leucite , elle s'étende plutôt des tissus profonds vers l'extérieur, que de l'extérieur vers les aponévroses. La suppuration est prompte , fluide, grise, large, accompagnée de mortification du tissu cellulaire, d'une sorte de dissection des lames ou des faisceaux voisins , et souvent suivie d'un amincissement rapide, d'une véritable destruction

i5« DE L'ÉRYSÎPÈLE PHLEGMONEUX.

des tégumens. La réaction fébrile est généralement faible avant la formation du pus, à moins que l'in» flammation ne soit étalée dès le principe sur de larges surfaces , les accidens généraux ne peuvent inquiéter sérieusement qu'après la seconde période; ce sont des symptômes d*'infection , mais qui portent plutôt à l'adynamie qu'à l'ataxie. » (A. Velpeau, Me/wo^re sur les maladies du système lymphatique, p. 28.) Quant à la phlébite , le défaut de rapport qui existe toujours entre le peu d'importance des accidens locaux d'inflammation et la gravité des accidens généraux d'infection purulente, rapprochés des symptômes inflammatoires locaux et constitutionnels du phlegmon diffus, préviendront toute confusion entre ces deux maladies. D'un autre côté « l'apparition rapide d'un nombre variable , mais quelquefois considérable, de plaques rouges ou livides sur différens

points d'un membre La position superficielle

de ces plaques , les apparences de fluctuation qu'elle présente, leur disparition brusque après quelques jours sans laisser de traces , joints à Fabsence d'accidens généraux, une fois qu'elles sont développées cdiVdiClèi^es àeV erithem,a nodosum,,)) (Velpeau. Loc. cit. p. 29. ) établiront suffisamment le diagnostic différentiel de cette altération et de l'érysipéle phlegmoneux. 11 en sera de même entre celui-ci et le phlegmon circonscrit, dès l'instant où l'on reconnaîtra le relief arrondi, la dureté primitive, les douleurs pulsatives, lancinantes, la chaleur halitueuse, la marche facile , régulière vers la [>eau , la rougeur

DE rÉRYSrPÈLE PIILEGMONEUX 169

ïi'milée, l'absence des stries serpentines, des plaques disséminées, de la douleur, des engorgemens ganglionaires, symptômes qui font aisément reconnaître ce dernier.

Traitement, — Chacun de ces degrés nous offre son indication fondamentale, et ces trois grandes indications renferment la thérapeutique entière de l'érysipèle phlegmoneux. C'est au praticien à bien apprécier ces trois degrés, s'il veut marcher avec assurance dans la voie des médications puissantes que l'art peut opposer à cette maladie.

Premier degré : effectuer la résolution et prévenir la suppuration. — Sans parler du repos, de la diète, des boissons tempérantes et des autres moyens ênumérés dans le traitement général, nous indiquerons spécialement ici les médications directes conseillées par divers observateurs et celles sur lesquelles on doit le plus compter.

Répercussion, La suppuration est si redoutable dans le phlegmon diffus, que l'on doit essayer les réfrigérensà la première invasion^ et lorsqu'il n'existe localement et généralement aucune complication susceptible de contr'indiquer l'emploi de cette méthode abortive dont nous avons exposé les moyens; mais aussitôt que l'inflammation a fait élection profonde, il ne faut plus songer à ce genre de traitement, dont les inconvéniens sent alors faciles à sentir.

Compression. Celle-ci, faite à la manière de Théden, c'est-à-dire uniformément sur les parties sans empêclier le cours des fluides circulatoires, et seu-

i6o DE LÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX.

lement de manière à les maintenir dans certaines limites 5 a 5 dans ces derniers temps , été conseillée par MM. Bretonneau et Velpeau contre le fait de l'inflammation en général , dans le traitement du premier degré de Térysipèle phlegmoneux en particulier. Cetteméthode, que Von pour rsiit nommer contentive et même répulsive de Tinflammation , compte un certain nombre de succès; on peut donc y recourir dans les formes et dans les cas appropriés ^ savoir : sur les parties où son application est facile , chez les sujets dont la constitution épuisée contr'indique l'emploi des saignées et des débilitans, toutefois sans se dissimuler les accidens d'asphyxie locale et de gangrène qu'elle pourrait occasionner dans ses applications intempestives, et sans la considérer comme un moyen exclusif, avantage que ne réclament pas ses partisans. « La compression présente aussi son mauvais côté; mal appliquée, elle peut produire les plus fâcheux accidens. On aurait également tort de croire que nous en voulons faire un remède universel et propre à remplacer tous les autres; nous pensons, au contraire , qu'elle serait très-nuisible dans une foule de cas qu'il est aisé de deviner; que souvent il est bien d'aider son action par l'emploi de quelque autre moyen. » (Velpeau, Annuaire médico'chirurg.^ 1S27, p. 36o.)

Emissions sanguines. Elles doivent être employées avec réserve dans l'érysipèle phlegmoneux qu'elles sont bien rarement susceptibles de faire avorter complètement, et dont elles augmenteraient

DE L'ÉRYSIPfcLE PHLEGMON EUX. i6i

notablement la gravite dans les périodes ultérieures par raffaiblissement général qui suivrait leur abus. Il faut donc, pour légitimer leur emploi, d'abord l'absence des contr'indications, ensuite un état de force et d'hypérémie constitutionnelle assez développé ; dans ce cas , il est bon de commencer par la saignée veineuse; et si l'indication subsiste encore, d'en venir soit aux sangsues, soit aux ventouses scarifiées autour du centre de l'altération, ou dans les points appropriés, s'il avait existé des suppressions hémorrhagiques. « Les saignées générales et locales, dans le phlegmon diffus , doivent être accompagnées de bains généraux , ou au moins locaux, ces derniers seront de nature émolliente ; des cataplasmes, et, bien mieux encore , des résolutifs sédatifs froids seront appliqués sur la partie malade. Si l'inflammation cellulaire est commencée, les bains , les sangsues, les cataplasmes, les sédatifs, seront de nouveau mis en usage. ï> (Dupuytren, loc. cit. , p* Sig. )

Topiques émolliens. Nous avons préféré les réfrîgérens au début de ce premier degré; vers sa fin, les topiques émolliens nous paraissent d'une application plus sage et mieux appropriée, mais ils ne doivent pas concentrer la chaleur et présenter un degré thermométrique supérieur à celui des parties malades : c'est l'oubli de ces deux principes qui les a discrédité dans l'esprit de quelques praticiens. Le seul reproche que l'on peut raisonnablement leur adresser, c'est d'être souvent impuissans pour prévenir la suppuration ; .mais ils n'ont pas, bien appli-

i62 DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX.

qués, les inconvéniens directs qu'on a voulu leur prêter. « Les topiques doivent être bannis dans i'érysipèle phiegmoneux de la face j mais dans celui des membres et du tronc, on peut employer l'eau de sureau, l'eau végéto-mineraie, et même les cataplasmes émdlliens. )) (Pâtissier, loe, cit. ^ p. i8.)

Onctions merciirielles. Elles ont été plusieurs fois employées avec un entier succès 5 on peut donc les mettre en usage, à peu près dans les circonstances que nous avons assignées à la compression ; reste à savoir si l'on doit plus compter sur ce moyen que sur les réfrigérens : c'est à l'expérience à prononcer.

J^ésicatoire sur le centre de Vérjsipele phlegmoneux. Petit, de Lyon, eut recours à cette médication avec succès dans l'érysipèle phlegmoneux. « Dés le début de la maladie , après avoir , par la saignée, diminué la pléthore sanguine et combattu les symptômes bilieux par l'émétique , il faut, sans retard, appliquer au centre de l'inflammation un large vésicaîoire camphré que l'on n'enlève qu'au bout de vingt-quatre heures; on détache la vésicule, et l'on sollicite la suppuration jusqu'à ce que la partie soit complètement dégorgée. Si l'inflammation occupe une grande étendue, il faut placer plusieurs vésicatoires à quelque distance l'un de l'autre sur le siège de l'inflammation; par ce moyen énergique, l'on voit, dans l'espace de quelques jours, des membres entiers énormément gonflés reprendre peu à peu leur volume naturel ; quelquefois, cependant , il se forme

DE L'ERYSIPELE PIJLEGMONEUX. i65

quelques petits abcès, soit le long du trajet des vaisseaux lymphatiques , soit même au-dessous des vésicatoires; mais ces accidens légers peuvent-ils entrer en comparaison avec ceux que nous offre la

marche de la maladie ]Nous avons vu traiter plus

de quarante érysipèles phiegmoneux par les vésicaT toires, et jamais il n'en est résulté la gangrène, si ce n'est une seule fois où la maladie était compliquée

d'une fièvre.adynamique Quoique dans ces cas les

vésicatoires aient eu un succès complet, nous sommes loin de conclure qu'on çn obtient constamment des

résultats aussi avantageux Bien qu'ils diminuent

l'intensité de l'inflammation , ils n'empêchent pas quelquefois la suppuration. » ( Pâtissier ^ /oc. cU, ^ p. 21, 26. ) — « Si les s^'-mptômes persistent et s'acr croissent j nous n'oserions pas conseiller les vésicatoires ; nous en avons obtenu des effets si différens , que nous craindrions de les appliquer. Quelquefois nous avons déterminé par ce moyen une heureuse résolution ; mais d'autres fois , quoique très-rarement, il est vrai, àes escarres en ont été le résultat évident. Nous sommes bien aise d'insister sur ce point, car on a beaucoup exagéré dans des thèses et des ouvrages les succès que nous en avons obtenu^, ce n'est pas dans le phlegmon , mais bien danspresr que tous les cas d'érysipèle , que nous conseillons et que nous employons avec beaucoup d'avantages le vésicatoire; mais s'il est quelquefois nuisible dans le phlegmon, plus souvent encore il paraît n'exercer aucune influence sur son développement, )> (Du-

i64 DE L'ÉRYSIPÉLE PHLEGMOiNEUX.

puytren, loc, cit.^ p. 32 1). Ces dièses, ces ouvrages dont parle Dupuytren^ ont été rédigés sous son influence. Nous sommes garans, comme l'ayant suivi dans tous ces travaux , qu'il en partageait alors tous les principes; depuis ce temps, l'expérience l'a fait changer d'avis, voilà tout. Il est aujourd'hui démontré pour nous que toutes violentes irritations, portées sur le centre d'un érysipèle phlegmoneux, soit par le vésicatoire, soit par les sinapismes ou la cautérisation, sont des moyens trop chanceux dans leur emploi , pour que les succès qu'ils ont parfois obtenus justifient leur usage dans le but que nous venons de préciser.

Vomitifs^ purgatifs. « Si avant ou après l'apparition du phlegmon érysipélateux , on remarque comme on le disait il y a vingt ans, des dispositions saburrales...., un ou deux vomitifs produiront de bons effets, et de doux évacuans, si le canal intestinal est lui-même affecté , suspendent la marche du phlegmon, ou rendent presque constamment la maladie moins fâcheuse. » (Dupuytren , loc, cit. , p. 32o.)

(( Le tartrite antimonié de potasse , donné comme émétique ou en lavage , détermine des effets trèsheureux , lorsque l'érysipèle phlegmoneux est compliqué d'embarras gastrique ou intestinal. Mais , dans nombre de cas où celte complication n'existe point, on n'en obtient pas tous les succès qu'on en attend ordinairement. » (Pâtissier, loc* cit. , p. 20.)

En résumé, nous pensons que les vomitifs, les purgatifs, les diurétiques, les diaphorétiques, et tous

DE L'ÉRYSIPÈLE PHLEGMONEUX. i65

les moyens analogues^ doivent être exclusivement réservés pour le traitement des complications, et qu'il ne faut pas trop compter sur leurs effets , lorsqu'il s'agit de remplir essentiellement la grande indication que nous avons posée.

Second degré. Effectuer le déhridement des tissus y r évacuation du pus , et borner les progrès de sa diffusion. — Sous l'influence du gonflement progressif produit par l'accumulation du pus, les tissus éprouvent nécessairement des étranglemens d'autant plus considérables, que les feuillets aponévrotiques sont plus résistans et plus multipliés dans les points enflammés , et dans ceux au milieu desquels s'effectuent les fusées purulentes. D'un autre côté , l'étendue de la diffusion , anatomiquement bornée par les adhérences qu'offrent la peau sur la ligne médiane, au voisinage des 'articulations, etc. , ne peuvent l'être par le bénéfice de la nature^ que dans les points étrangers à ces derniers , où l'inflammation deviendrait adhésive; mais le tissu cellulaire lamelleux , qui recouvre les aponévroses , la couche adipeuse qui double la peau ^ sont déjà peu susceptibles de ce travail salutaire avec lequel surtout le génie du phlegmon diffus offre une opposition très-marquée. On doit donc peu compter sur la nature , pour établir ces points d'arrêt à la diffusion purulente, et dès-lors ne pas accorder ici comme dans le degré précédent, une aussi grande confiance à la compression , qui d'ailleurs aurait ici deux nouveaux inconvéniens, celui d'augmenter les dispositions à l'étran-

i66 CE L^ÉftYSIPËLE PHLEGMONEUX.

glèment , et d'exposer aux accidétis plus ou moins fâcheux de ia résorption purulente. Nous ne sommes pas entièrement rassurés à cet égard , par les Considérations du reste fort judicieuses, que les partisans de ia compression ont faites sur cet objet. t( Jus- (^ti'ici je Tiàï parlé que dès cas où l'on était appelé à dotîHër ses soiris aux maladéâ , avant que la suppuration dût s'établir , je Vais maintenant m'occUper de éètté seconde période de la iîialadie. Ici les indicàiîôii^ sont différentes, suivant l'état de la suppuratî6ïi 5 si l'oii soupçonne son existence ëti quelques pôîiits, si rtiême on en a la certitude , mais que le pUs ht soît pas encore réuni eu collection , il me semble cjtjë l'on doit employer lia compression, comme si là éùj^'fiù ration n'avait pas lieu. Cette proposition peut paraître bien hardie , cependant on peut voir dans la troisième observation que j'ai citée, et dans une de telles du Mémoire dé M. Velpeau , que cet état n'a tétatdé en aucune manière la disparition de la maladie. Je sais que l'on peut craindre les effets de l'abèbrption du pus^ mais on remarquera que le pus n'est pcîs ici rassemblé en foVers, qu'il est de nouvelle formation , iqu'il n'a pas été vicié par lé contact de l'air, et qu'il est en petite quantité , or je croîs qu'en ces circonstances, l'absorption du pus ne présente aucùh danger ; tous les joui's ne voit-on pas des ma^ lades conserver long-temps un abcès par congestion, sans que l'économie en soit troublée , et cependant il est évident qu'il y a du pus d'absorbé. Ge n'^ést qu'âpres une absorption long-temps continuée, (Jiiè

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les accidens se manifesteuL ; si au contraire il y a des collections purulentes ^ je crois qu'on ne peut trop se hâter de leur donner issue a l'extérieur , au nmoyen des incisions. » (P. -F. Le Guen Kerneison. Journ, des connais, médlco-chirurg* i835, p. i5.)

Il n'existe donc, à notre sens, qu'un seul moyen de borner ces désordres et de renriplir Findication de ce second degré : ce sont les incisions multipliées et portées jusqu'au tissu cellulaire lamelleux. îl s'agit, en effet, ici de mettre le pus immédiatement en communication avec l'extérieur, de manière à ce qu'il trouve moins de résistance vers ce point qu'entre les aponévroses et la peau, vers le tissu cellulaire qui n'est pas encore envahi. C'est alors seulement que les compressions graduées pourront offrir tous leurs avantages, sans présenter aucun des inconvéniens signalés; elles dirigeront alors la suppuration vers les ouvertures cutanées, et tendront à resserrer de plus en plus les limites actuelles de la diffusion par les recollemens de la peau à son tissu cellulaire sous-jacent. Ces incisions ne doivent pas être longuement étendues; les plaies qu'elles auraient occasionnées demanderaient un temps trop long pour leur cicatrisation, et l'air serait, mis trop largement en contact avec le siège inflammatoire. Elles doivent être multipliées^ parce qu'il est indispensable que chaque point du foyer de la diffusion trouve à l'extérieur une libre et facile communication. Celles de la peau seront linéaires; dans la plupart des cas elles produisent convenablement de cette ma-

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nière le débridement qui fait partie de Findication a remplir; mais si le phlegmon diffus est en même temps sous-aponévrotique, les incisions faites sur ce feuillet fibreux doivent être cruciales, autrement le débridement n'aurait pas lieu d'une manière convenable, et l'écoulement du pus ne serait pas suffisamment garanti. A quelle époque de la maladie doit-on pratiquer les incisions? Dans le phlegmon circonscrit, cette époque est marquée par la fluctuation distincte : cette règle serait essentiellement funeste en l'appliquant au phlegmon diffus. Boyer l'avait déjà bien senti, car il conseille d'ouVâ^ir, dans ce cas, aussitôt qu'il existe empâtement purulent. Si nous voulons en préciser plus nettement l'indication, nous ajouterons, en rappelant la succession des phénomènes locaux du phlegmon diffus, qu'il faut multiplier les incisions à toute sa surface , dès l'instant où l'empâtement cutané s'est reproduit , après avoir été suivi, comme nous l'avons dit, par l'état rénitent. Le foyer mis à découvert , on devra l'explo, rer profondément , afin de constater si les incisions et les débridemens aponévrotiques sont alors indiqués. Il n'est pas nécessaire de faire observer ici que dans ces incisions on doit éviter les parties dont la lésion deviendrait grave, et surtout celle des vaisseaux qui pourraient donner beaucoup de sang, le malade étant ordinairement alors dans des conditions où l'asthénie devient spécialement à redouter, comme nous i'avons bien des fois constaté. Deslinges troués enduits de çérat, de la charpie, des compressions graduées,

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des pansemens fréquens et très-soigneux dans les circonstances qui l'exigent, des fomentations, des cataplasmes émoUiens, etc., compléteront la médication locale.

Nous ne parlons point ici des réfrigérens, des vésicaloires, des onctions inercurielles, etc.; nous pensons, en effet, que, dans le plus grand nombre des cas, on compromettraii; ces moyens, de même que le salut du malade, en les engageant dans des applications intempestives. Nous ferons toutefois connaître l'opinion de notre judicieux ami^ relativement aux vésicatoires. « Dans le traitement de l'érysipèle phlegmoneux , on obtient de l'emploi des vésicatoires des effets plus ou moins marqués^ selon que la suppuration n'est pas encore formée ou qu'elle est déjà établie; le lieu de leur application varie aussi dans ces deux circonstances... Lorsque la suppuration est établie, l'action des vésicatoires est rarement aussi efficace que lorsque le pus n'est pas encore formé. Ce n'est plus alors au centre de l'inflammation qu'il faut appliquer les vésicatoires, dont le stimulus accroîtrait la suppuration ; il faut les placer hors de la partie phlogosée sur une partie saine... En déterminant une révulsion, ils arrêtent les progrès de Pinfïammation et font disparaître celle qui existe. » (Pâtissier, loc, cit., p. 21 et 27.)

Troisième degré. Favoriser V écoulement du pus, le détachement des escarres , le recollement de la peau. Soutenir les forces du sujet dans ce long et pénible travail, — La continuation des pansemens

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précédemment indiqués, suffit dans les cas ordinaires aux indications locales de ce troisième desfré; mais chez quelques sujets l'état asthénique des parties affectées, et l'imminence d'asphyxie locale, de mortification , le détachement lent et pénible des escarre3 exigent quelques médications particulières à ce degré. Ainsi, des applications spiritueuses , plus particulièrement encore des toniques fixes, tels que le quinquina eh poudre, en cataplasme, en fomentations , enfin tous les moyens de cet ordre indiqués par la chirurgie devront trouver ici leur emploi ; dés digestifs convenablement animés, seconderont les efforts de la nature dans Pinflammatîon éliminatoire des escarres. Ces moyens qui rentrent dans la thérapeutique générale des dispositions analogues , sont trojp connus pour exiger ici des détails particuliers. La répression des chairs fongueuses par îës cathérétiques et tous les autres moyens relatifs à la bonne direction du travail de cicatrisation, devront compléter cette médication locale. Quant aux moyens généraux, dans cette période» plus spécialement encore que dans lés autres, ils devront tendre à soutenir , à diriger les forcés dé la constitution pour la mettre en mesure de fournir aux frais de la suppuration et des nombreuses déperditions organiques si propres à déterminer un épuisement funeste. L'élôignement du froid , de l'humidité , dés conditions insalubres de l'âir, le maintien du moral dans l'espérance d'une guérisoh prochaine, la situation, le repos approprié dé rè^gànistné et dés parties lésées ,rusâgé dès boiiil-

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Ions 5 des gelées de viande^ plus tard des viandes rôties , grillées, l'emploi des ferrugineux , surtout du quinquina sous forme d'extrait aqueux à l'intérieur , Teau rougie pour boisson*, formeront la base du régime et du traitement. Sous ce dernier rapport , il faut ci^aindre les excitans diffusibles^ les alcooliques , etc. Leur action est plutôt irritante que véritablement tonique; ils provoquent la fièvre à laquelle sont déjà disposés ces malades , et favorisent plutôt l'épuisement qu'ils ne tendent essentiellement à le prévenir. En cherchant à soutenir les forces du sujet par un bon régime alimentaire , c'est dans la qualité , non dans la quantité, qu'il faut trouver ces ressources , la surcharge des organes digestifs amènerait en effet très-facilement chez les malades arrivés à ce degré , des dévoiemens colliquatifs presque toujours funestes.

Convalescence, — Elle exige les plus grandes précautions, et pour l'état en général et pour les dispositions locales du sujet, les parties , siège du phlegmon diffus^ ne seraient pas envahies de nouveau sans un danger plus imminent encore, et les cicatrices demandent un temps assez long pour supporter sans inconvénient les rapports des corps extérieurs et les conditions d'exercice à^^ parties qu'elles recouvrent. «Lors même que la cicatrice est complètement fermée, les mouvemens doivent encore être fort modérés ; les cicatrices larges et étendues sont sujettes à se déchirer , et se déchirent d'une manière assez singulière : une petite phlyctèné

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remplie de pus s'ouvre sur un point, perce et laisse sous elle une ulcération à fond grisâtre et ressem- ^ blant pourla couleur à une ulcération syphilitique. Celte ulcération s'étend rapidement , fait des progrès tels qu'en 24 heures , plus ou moins , toute la cicatrice est détruite; il est vrai qu'elle se renouvelle avec bien moins de difficulté ^ et que cet accident n'est pas toujours au désavantage des malades , car la cicatrice primitive est ordinairement très-faible et facile à se déchirer , mais celte faiblesse et cette facilité diminue chaque fois qu'elle se reproduit, et on l'a vue ne prendre une solidité suffisante qu'après s'être ainsi déchirée et reproduite trois ou quatre fois. » (Dupuytren. Loc, cit, p. S^-j. )

Après avoir fait l'histoire de Térysipèle phlegmoneux , nous devons appuyer les principes qui s'y trouvent établis sur des faits susceptibles d'en consacrer la réalité. Les uns nous retraceront les caractères des trois degrés que nous avons admis , les autres la manière d'agir des principales médications auxquelles nous reconnaissons de l'efficacité.

Obs. XXI. — ( Premier degré de Vérysipele phlegmoneux. ) Colas-Jacques-Louis, 21 ans, militaire, tempérament lymphatico-sanguin, profondément nostalgique, éprouve le 24 mai, sans cause appréciable, un picotement douloureux à la partie inférieure de la jambe gauche. Chaleur brûlante, démangeaison vive, rougeur intense, gonflement sensible des trois quarts inférieurs de la jambe et du dos du pied. A ces symptômes caractéristiques d'une

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inflammation érysipclalo-plilegmon(îuse, se joignent d'autres symptômes généraux qui paraissent être le principe et non l'effet de la phlegmasie externe : perte de l'appétil, soif vive, constipation, enduit savonneux de toute la surface de la langue, dont les papilles sont lisses, les bords et la pointe exempts de rougeur, point de vomissemens, de douleur épigastrique, peau chaude, pouls plein, fréquent, face animée, conjonctive injectée, yeux larmoyans, légère céphalalgie. Entrée du malade à l'Hôtel-Dieu de Marseille le deuxième jour de cette invasion : diète, saignée du bras, large cataplasme émoUient sur toute l'étendue du phlegmon. — 27 mai, second jour de l'entrée du malade. Point d'amélioration : nouvelle saignée, limonade. Le soir, réponses brusques, perception nulle de la douleur, soubresauts dans les tendons des membres thoraciques, léger assoupissement, délire : saignée copieuse du pied ; potion vomi-purgative avec un grain de tartre stibié, deux onces et demie de manne et deux gros de séné. Vomissemens fréquens , selles abondantes , nuit assez calme. — 28, amélioration notable, gonflement stationnaire, tension un peu moindre, ainsi que la rougeur et la chaleur, cessation du délire, assoupissement moins profond, cessation des soubresauts tendineux, perception de la douleur, pouls moins fréquent, chaleur de la peau, presque normale : diète , limonade ^ deux lavemens émoiliens. — 3o, délire pendant la nuit, loquacité, décubitus dorsal, prostration générale des forces,

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assoupissement^ propagation de la rougeur vers \e genou , sans augmentation du gonflement : une crème de riz^ lavement émolîient, six sangsues à chaque région mastoïdienne; hémorrhagie abondante. Le soir, le pouls a perdu de sa fréquence, délire nul, assoupissement moindre: sinapismes au bras. Vive excitation. — 3x, nouvelle exaspération des symptômes cérébraux, soubresauts, convulsion des muscles de la face, etc.^ peau aride et brûlante, pouls fréquent, le gonflement et la rougeur abandonnent la partie inférieure du membre, la dernière surtout pour gagner la cuisse, formation de petites vésicules séreuses sur le genou et sur divers points de la jambe: nouvelles sangsues au même lieu. — i juin, résolution vers la jambe, extension à la cuisse. — 2, déclin des symptômes inflammatoires locaux, état général plus satisfaisant: soupe légère le matin, diète le soir, petit-lait, lavement émolîient. — - 3, 4^ ^^ rougeur n'a pas fait de nouveaux progrès, elle se borne à la partie rnoyenne de la cuisse, appétit : demi-quart. Le soir, douleur au côté droit de la poitrine : 20 sangsues, cataplasme émoliient sur ce point. — 5, 6, progrès de la résolution : alimens en petite quantité.

— 7, anorexie, langue jaunâtre : potion purgative.

— 8, quinzième jour de l'invasion, convalescence, desquammation. — i3^ un petit abcès se forme sur le dos du pied gauche, il offre de la fluctuation , cataplasme, deuxième purgation. — i5,guérison complète. ( Coste. Service de M. Chastan. Lancet. fra^ïic. ï83i^ t. V, p. 99. )

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Ohs. XXII. — {Second dc^ré deV érysiphle phle^- 7w072e^^^.)Chatelain5François, pompier, âgé (je4i ans, constitution robuste, tombe de sa hauteur, le 8 novembre 18 14) sur une pièce de bois 5 contusion assez violente à la jambe droite. Continuation des travaux; obligation de les interrompre le 10 novembre. Peau de la jambe et surtout du genou rouge, érysipélateuse; un chirurgien fait appliquer un emplâtre irritant sur l'inflammation; augmentation de Téréthisme local. Transport du malade à l'Hôtel-Dieu de Paris le 20 dans l'état suivant : tumeur considérable vers le genou droit^ légèrement rouge, fluctuante dans une grande partie de son étendue, et $e prolongeant depuis le tiers inférieur de la cuisse jusqu'au dessous de la rotule. Deux incisions latérales, tant en haut qu'en bas^ à la tumeur, écoulement d'une pinte de pus mal élaboré, légère compression graduée.

21. On retire plusieurs lambeaux du tissu cellulaire gangrené, qui se présentent aux ouvertures faites par les incisions. Point de diarrhée, fièvre légère, nul symptôme gastrique. Pansement renouvelé deux fois chaque jour; toniqueis à l'intérieur. Les jours suivans, la peau arnincie se perce de plusieurs ouvertures qui donnent issue au tissu lamelleux mortifié.

3o. Hémorrhagie ; quoiqu'elle soit assez considérable, on ne trouve point le vaisseau qui a pu la fournir. On pense que Tartère fémorale pouvait être

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atteinte d'anévrisme par érosion. On propose l'amputation de la cuisse , à laquelle se refuse constamment le malade. Heureusement l'hémorrhagie ne se renouvelle point. La peau qui recouvre l'abcès, se gangrène successivement par partie, la plaie se nettoie et quoique la suppuration soit abondante, le malade n'éprouve qu'un léger dévoiement, conserve de l'appétit, des forces et du courage; des compressions au moyen d'un bandage roulé, autour de la jambe et de la cuisse , préviennent efficacement les fusées de pus entre les muscles.

Vers le 20 décembre , la plaie qui avait prés de dix pouces de longueur sur quatre de largeur, était vermeille, fournissant une suppuration abondante et de bonne nature. Depuis cette époque, la cicatrisation fait des progrès rapides ; elle était même presqu'achevée, lorsque le 25 mars 181 5, la plaie ayant été atteinte de pourriture d'hôpital augmenta d'étendue ; mais bientôt cette gangrène céda à l'eau de chaux , la plaie se rétrécit de nouveau et la cicatrisation était presque complète, lorsque le i ^^ mai , Châtelain sortit de l'hôpital. (Pâtissier, cliniq, de M. Pelletan. Loc, cit. p. 10,)

Obs, XXIII. — Troisième degré de Vérysipele phlegmoneux, — Tarrad Pierre , vidangeur, âgé de 25 ans , d'une assez bonne constitution , s'étant piqué au doigt indicateur de la main gauche, néglige cette blessure légère et continue ses travaux habituels. Trois jours après, érysipèle au bras. Une femme du peuple lui applique un emplâtre irritant

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et lui administre deux grains d'émctique, dont le malade dit avoir été soulagé. Cependant Finflammatien faisait des progrès rapides, ce qui força Tarrad à entrer à l'Hôtel-Dicu de Paris, le 25 février 1812. La main, Pavant- bras ne présentaient alors presque aucun engorgement. Seulement, la partie interne de l'avant-bras offrait, selon le trajet des vaisseaux lymphatiques, des cordons rougeâtres ; la partie interne du bras était d'un rouge intense avec douleurs vives, tensions, phlicténes, et point de fluctuation. Nulle gêne dans la respiration , point de douleur à Pépigastre, à la tête, d'amertume à la bouche, ni de nausées. Langue nette, fièvre modérée, avec redoublement le soir. Cataplasmes émoiliens sur le bras.

Deuxième jour. -— La tuméfaction , loin de diminuer, s'étend à l'avant-bras et vers l'aisselle. Trois incisions sont pratiquées, deux au bras, l'autre à Pavant-bras. Trois palettes de sang environ, s'écoulent par les incisions et affaiblissent le pouls du malade.

Troisième jour. — Soulagement assez marqué, tension et douleur moins vives. Cataplasmes émoiliens sur le bras et Pavant-bras.

Quatrième jour. — La tuméfaction paraît augmentée, somnolence continuelle, faiblesse générale. Décoction de kinkina.

Cinquième jour. — Sueurs, assoupissement, prostration , pouls faible , à peine le malade peut-il articuler quelques sons. Couleur violette de la peau du bras et de l'avant-bras.

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Sixième jour : le pouls se relève ; le malade reprend quelques forces ; divers cercles rougeâtres indiquent les limites de la gangrène.

Septièm e jour: les escharresseséparentdetouscolés; suppuration abondante; la peau et le tissu cellulaire de la partie interne du bras et de î'avant-bras sont tombés en gangrène, depuis le creux de l'aisselle jusque vers le poignet. Application de plumaceaux recouverts de digestif animé; Ioniques à l'intérieur. Les jours suivans, élimination des parties mortifiées; suppuration abondante; dévoiement; les muscles du bras et de I'avant-bras sont mis à nu; les vaisseaux e^ les nerfs restent intacts au milieu des parties mortes. Décoction de riz , cachou , diascordium , extrait dq kina. Les pansemens sont renouvelés deux fois chaque jour.

Dix-septième jour : la plaie est vermeille, la suppuration d e bonne nature. Cette large plaie,d'environ deux pieds de longueur, se cicatrise insensiblement; les doigts et la main devinrent œdémateux par la destruction des vaisseaux'lymphatiques. En vain eut-on soin de maintenir l'avant-bras étendu sur le bras, l'avantbras se fléchit un peu sur le bras^ et, au bout de quatre mois de soins assiduement continués , le malade sortit de l'hôpital sans être complètement guéri. J'ai vu ce malade un an après sa sortie : l'avant-bras était à demi fléchi sur le bras^ et^ au niveau du coude, la cicatrice se déchirait au moindre effort. » (Pâtissier, Clinique de M. Dupurtren>^ loc, cit, ^

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