CHAPITRE Y

I. Particularités que présente l'étude de la sonorité abdominale. — II. Conditions physiques et organiques des bruits de percussion du ventre. Les modifications de la sonorité abdominale traduisent des modifications parallèles du tonus gastro-intestinal. — III. Etude clinique : a) La sonorité des ventres dont la tension est satisfaisante (ventres rénitents, ventres élastiques), est de tonalité et d'intensité moyennes. — Dans les gros ventres à la phase de compensation, elle est de tonalité élevée et d'intensité faible. — b) La sonorité des ventres dont la tension est faible (ventres flaccides, ventres pâteux), est généralement basse ou grave et tympanique. — c) Les ventres dont la tension est nulle (ventres vides, vendres rétractés) sont sans sonorité.

La percussion de l'abdomen chez les dyspeptiques semble donner des résultats si incertains et si contradictoires, que l'on hésite à lui accorder quelque confiance. On l'a même considérée comme un procédé d'examen stérile et incapable de fournir des renseignements susceptibles d'éclairer le clinicien (i). Nous nous inscrivons en faux contre cette manière de voir. En principe, tout phénomène physique a sa signification ; la signification d'un ventre sonore ne doit pas être celle d'un ventre sourd ; la signification d'un ventre de tonalité aiguë, celle d'un ventre de tonalité basse. Sur ce point, il ne saurait y avoir de doute pour per-

(1) Il est bien entendu que nous étudions la percussion de L'abdomen en tant que moyen d'information propre à nous éclairer sur la fonction digestive. Les tumeurs, ascites, etc. no rentrent pas dans notre sujet.

sonne. Où les divergences de vue peuvent seules se manifester, c'est sur l'interprétation à donner à tel ou tel de ces phénomènes. L'étude des sonorités de percussion de l'abdomen n'est pas, en effet, sans présenter quelque difficulté.

On comprend bien que les résultats fournis par la percussion thoracique soient relativement précis, de nature à frapper l'observateur et à lui fournir une conviction facile. A l'état physiologique, le son pulmonaire, si caractéristique, ne subit pas de variations. Les modifications d'amplitude de la cage thoracique, les différences de pression intra-pulmonaire, les degrés variables de la tension et de l'élasticité du parenchyme, tous phénomènes qui se produisent dans la succession alternative des mouvements d'inspiration et d'expiration, n'ont aucune influence sur les qualités acoustiques du son obtenu par la percussion ; tout au moins, les changements de tonalité et d'intensité que certains auteurs ont. signalés dans l'inspiration et l'expiration forcées sont si légères et si difficiles à percevoir que l'on peut, en pratique, les néglig-er complètement. Il ne reste donc qu'à faire la part de l'épaisseur des parois thoraciques, considérée soit chez des individus d'âg-e ou de vigueur différents, soit chez le même individu, suivant le point de la poitrine qui est le siège de la percussion. On comprend qu'il n'y ait pas là de difficulté réelle et capable d'arrêter bien long-temps un observateur tant soit peu attentif.

Lorsque des altérations pathologiques se produisent soit dans l'épaisseur ou la cavité de la plèvre, soit dans le parenchyme pulmonaire lui-même, les modifications du son pectoral se révèlent, dans la grande majorité des cas, si caractéristiques, nous pourrions dire si grossières, que le débutant lui-même en saisit rapidement et les caractères physiques et la signification séméiologique.

Du côté de l'abdomen, les phénomènes sont beaucoup plus complexes. Sans parler de la paroi abdominale que nous pouvons

SONORITÉ ABDOMINALK

trouver ou excessivement mince ou d'une épaisseur considérable, nous avons en outre à considérer une cavité tantôt fermée, tantôt en communication et plus ou moins largement avec l'air extérieur, cavité composée de segments de longueur et de volume variables, chaque segment étant lui-même capable de se dilater ou de se resserrer, indépendamment des segments voisins. De plus, les gaz qui remplissent celte cavité sont sous tension, et cette tension est tantôt forte, tantôt faible, tantôt nulle. Parallèlement à cet état de tension des gaz, nous avons à considérer les parois de la cavité digestive elles-mêmes, parois actives, musculoélastiques, dont le rôle est de régler la tension des gaz, et qui sont elles-mêmes tendues ou relâchées, c'est-à-dire en état de lonicité ou de parésie, voire même de spasme, et par conséquent susceptibles de vibrer d'une façon différente suivant l'état fonctionnel dans lequel elles se trouvent. Nous pourrions ajouter que le contenu solide et liquide de la cavité digestive, variable aux divers moments de la journée, et la présence des viscères en ectopie peuvent, dans une certaine mesure, obscurcir les résultats de la percussion : mais ce sont là de ces obstacles théoriques, si fréquents dans la pratique médicale, dont tout le monde parle, que tout le monde redoute, et que personne n'a jamais rencontrés sur son chemin. Il est bon cependant d'avoir toutes ces notions présentes à l'esprit, afin de pouvoir les utiliser au besoin.

Il est manifeste que si nous voulions, dans une étude de physiologie clinique, tenir compte de ces divers éléments, nous nous perdrions dans la multitude des détails. Nous devons donc schématiser, élaguer, pour ne retenir que les principales, toutes les conditions d'ordre secondaire.

La cavité digestive peut être considérée, en raison du tassement des anses gastro-intestinales les unes contre les autres, comme une sorte de cavité cloisonnée dont toutes les sonorités partielles se confondent dans une sonorité uniforme et générale. Nous pouvons même, théoriquement, faire abstraction du cloison-

I 10 RXIM.OMATION DKS OHOANKS D|GBST|P8

nement él des divers renflements de l'appareil gastro-intestinal. Nous verrons en effet [tins loin que la présence sur le trajet du tube digestif de segments de calibre variable n'implique pas nécessairement l'existence de zones d'un sonorité particulière, distincte de la sonorité abdominale générale, et que si l'on peut le plus souvent différencier, par la percussion, ces divers renflements', les circonstances et les conditions qui rendent cette différenciation possible peuvent être déterminées d'une façon assez rigoureuse.

Enfin, nous allons montrer, dans le paragraphe suivant, que le seid élément dont, l'influence soit réellement décisive sur la genèse et la variabilité des sonorités de percussion abdominale, est la tonicité des tuniques digestives, et par conséquent le degré de tension, de dilatation ou de condensation des gaz contenus flans la cavité gastro-intestinale.

Lorsqu'on percute l'abdomen, on détermine la production d'un son ; ce son est le résultat direct des vibrations de la paroi abdominale et des parties sous-jacentes, tuniques digestives et gaz de la cavité gastro-intestinale. Cette dernière joue en outre le rôle d'une caisse de résonnance dont l'effet est de renforcer le bruit de percussion et d'en modifier les propriétés acoustiques. Les qualités acoustiques du son obtenu par la percussion varient avec les qualités des vibrations qui lui donnent naissance. Ces vibrations sont de rapidité et d'amplitude variables ; c'est leur rapidité qui règle la hauteur ou tonalité du son ; de leur amplitude dépend l'intensité du son. Plus les vibrations, considérées dans l'unité de temps, sont nombreuses, plus la tonalité est élevée ; plus elles sont rares, plus la tonalité est basse. Plus les vibra-

SONORITÉ AlUHIMINAl.K 1 1 1

lions présentent d'amplitude, plus l'intensité cln son esl grande; plus leur amplitude décroit, plus le son est faible.

Nous laisserons de côté la question du timbre, qui, au point de vue qui nous occupe, n'a qu'une imporlanceaccessoire, et nous n'insisterons pas davantage sur ces notions de physique élémentaire que les travaux de Woillez ont rendues classiques.

L'observation montre que le problème de la percussion thoracique roule presque tout entier sur l'un des éléments constitutifs du son : l'intensité. A l'état normal, comme à l'état pathologique, la qualité dominante et essentiellement mobile du son pulmonaire est en effet l'intensité ; ce sont les variations de cet élément qui préoccupent le plus le clinicien; c'est à les rechercher minutieusement qu'il met toute son application, car elles traduisent fidèlement les modifications les plus légères qui se produisent clans Tétat de la plèvre, du parenchyme pulmonaire, et même des autres organes de la cage pectorale. L'intensité du son pulmonaire présente les degrés les plus variés : depuis le tympanisme jusqu'à la matité absolue, en passant par toutes les nuances intermédiaires qu'une oreille exercée peut nettement différencier.

L'intensité est donc la qualité fondamentale du son pulmonaire, le rôle de la tonalité, en clinique, est secondaire. A la vérité, lorsque le son devient mat, sa hauteur s'élève, de même qu'elle baisse quand le son devient lympanique; mais ces modifications perdent de leur intérêt et de leur importance pratique, en présence de ee gros phénomène physique : la diminution ou l'exagération de. la sonorité.

11 n'en est pas de même pour la cavité abdominale, où la quesl ion de tonalité, si elle ne prime pas la question d'intensité, doit au moins marcher de pair avec elle. Le ventre peut être plus ou moins sonore : le tympanisme et la matité constituent les degrés extrêmes de l'échelle delà force du son. Maisla hauteur des bruits de percussion présente également des différenciations très caractéristiques et varie à l'infini. Depuis la tonalité aiguë jusqu'à la

tonalité caverneuse, on peut observer tous les degrés intermédiaires ; les termes conventionnels de tonalité élevée, tonalité moyenne, tonalité basse, tonalité grave, que nous adoptons dans cette étude, en caractérisent les nuances les plus accessibles à l'oreille et les plus nettement différenciées. C'est cette variabilité de la hauteur du son qui fait la valeur clinique de la percussion du ventre, et qui rend l'étude de ce procédé d'examen à la fois intéressante et difficile.

Quelles sont les conditions physiques et organiques qui font varier les qualités acoustiques des bruits de percussion? Pour le poumon, largement en communication avec l'air extérieur, tout semble se réduire à une seule question : celle de la quantité d'air dans laquelle se propagent et se renforcent les vibrations. Que dans une pneumonie ou une pleurésie le côté sain soit le siège d'une respiration supplémentaire et contienne, par conséquent, une proportion d'air plus considérable qu'à l'état normal, nous aurons à la fois une augmentation de l'intensité du son et une tonalité plus grave. Il en sera de même dans l'emphysème, lorsque le parenchyme est détruit et que la masse d'air augmente. Qu'au contraire, des exsudats ou des granulations viennent rétrécir les cavités alvéolaires, nous aurons une moindre intensité du son et une tonalité plus élevée. Evidemment d'autres conditions peuvent intervenir, tassement plus ou moins prononcé ou congestion des tissus, etc., qui viennent modifier également les qualités du son ; mais ce sont là des conditions secondaires qui n'infirment en rien le principe que nous avons énoncé plus haut: beaucoup d'air, son intense et bas; peu d'air, son faible ou même mat, et élevé. Tous ces faits ont été admirablement mis en lumière par Woillez, dans son Traité de percussion et d'auscultation.

Pour l'abdomen, les conditions sont bien différentes, et c'est une erreur de croire que l'on peut, comme le laisse supposer Woillez, appliquer à la percussion du ventre les théories de la percussion thoracique. Au point de vue physiologique, comme au

point de vue cjinique, ta percussion abdominale esl donc une question absolument neuve.

La quantité d'air ou de gaz contenue dans la cavité digestive, considérée chez un même individu, reste à peu de chose près toujours la même. Nous savons que ceci est en contradiction avec tout ce que l'on enseigne et ce que l'on croit habituellement. L'opinion générale, en effet, est que la quantité de gaz contenue dans le ventre varie dans des proportions énormes. On ne saurait trop s'élever contre cette manière de voir, car elle est en opposition avec tout ce que la clinique nous révèle, et peut être le point de départ des théories les plus erronées. Lorsque je vois un ventre se distendre outre mesure, après l'ingestion de quelques cuillerées de potage, je ne puis me faire à l'idée que ce phénomène éstdù au dégagement soudain d'une quantité prodigieuse de gaz. Nous avons montré que le ballonnement est dû à l'intensité des réactions digestives de toute nature (musculaires, circulatoires, sécrétoires), lesquelles déterminent l'élévation de la température intra-abdominale, et la dilatation des gaz qui préexistent dans la cavité du ventre et dont les tuniques gastrointestinales, en état d'épuisement, sont impuissantes à prévenir l'expansion. Tout le monde sait que la force d'expansion des gaz est considérable, qu'elle est, pour ainsi dire, sans limites.

Lorsque je vois un ventre ballonné diminuer rapidement de volume sous l'influence du repos horizontal, par exemple, je ne puis associer à ce fait l'idée de la brusque disparition d'une notable quantité de gaz. L'interprétation véritable de ce fait banal est des plus simples. Sous l'influence du repos, les réactions digestives excessives dont la cavité gastro-intestinale esl le siège, se modèrent peu à peu et finissent par s'éteindre; la tonicité digestive se ressaisit; les gaz se condensent ; parallèlement à ces divers phénomènes, le ventre s'affaisse.

Nous devrons donc tenir compte, dans l'interprétation des

phénomènes de percussion de l'abdomen, non de la quantité de

gaz contenue dans le tube digestif, mais bien du degré de condensation ou de dilatation de ces gaz; l'influence directe de l'état moléculaire des gaz sur les qualités acoustiques des sous de percussion est facile à établir, cliniquenient tout au moins. Nous avons en outre à considérer le rôle du degré de tension auquel les gaz sont soumis dans l'intérieur delà cavité digestive, tout en faisant la paî t qui revient aux variations de volume que la dilatation et la condensation des gaz font subir à la masse vibrante. Tous ces éléments, d'ailleurs, changement de l'étal moléculaire des gaz, variabilité de volume et de tension de la cavité résonnante, ont avec l'état de la tonicité digestive les connexions les plus étroites; et ce qui constitue l'intérêt et l'utilité de la percussion abdominale, c'est précisément ce fait que les modifications de la sonorité du ventre, quelle qu'en soit la cause immédiate reconnaissent pour cause médiate et générale des modifications parallèles du tonus gastro-intestinal et nous fournissent, par conséquent, des renseignements précieux sur la vitalité du tube diarestif.

Trois sortes de cas bien différents peuvent se présenter :

0) Ceux ou la tonicité digestive et, par conséquent, la tension

abdominale sont encore satisfaisantes (ventres rénitents, ventres

élastiques).

b) Ceux où la tonicité digestive et, par conséquent, la tension abdominale sont faibles (ventres flaccides, ventres pâteux).

c) Ceux où la tonicité digestive et, par conséquent, la tension abdominale sont nulles (ventres vides, ventres rétractés).

a) L'état de tension des corps qui sont le siège de vibrations exerce une action spéciale sur les qualités du son produit par ces vibrations. Celte action porte à la fois sur la tonalité et sur l'in-

SON'ORITK AUDOiNllNALK I I ")

lensité. Une membrane ou une corde à boyau fortement tendue donne un son d'une tonalité élevée ou aiguë, et d'autant plus aiguë que la tension est plus grande. Cette '<»i de lu vibration transversale des cordes, applicable à la paroi abdominale et aux tuniques digestives, l'est également aux masses gazeuses sousjacentes. En effet, c'esl en vertu de leur élasticité que les corps solides entrent en vibrations à la suite d'un frottement ou d'un choc ; nous venons de voir que lorsque leur force d'élasticité esl accrue par la tension-, le son devient plus aigu ; il en sera de même pour les gâz. Lorsque sous l'influence de la pression leur force élastique s'accroît, les vibrations delà masse gazeuse doivent devenir plus rapides; et leur nombre, dans l'unité de temps, est d'autant plus grand que la pression capable d'augmenter la puissance élastique des gaz est plus considérable. Une masse gazeuse sous tension forte donnera donc un son d'une tonalité plus élevée qu'une. masse gazeuse sous tension faible.

Quant à l'intensité des sons de percussion, elle est d'autant moindre que la tension est plus considérable. Woillez a remarqué • pie le poumon sain extrait de la poitrine el percuté avec leplessimètre donne une sonorité exagérée par rapport à la sonorité du poumon sain avant son extraction du thorax. Or, la seule condition qui puisse dans les deux cas donner une différence dans l'intensité' du son est l'absence ('ans le premier cas de la tension normale du parenchyme. Il ne saurait en effet, être question de la quantité d'air différente contenue dans les deux organes, puisque flans le poumon extrait du thorax elle est moindre, et que c'esl là précisément une condition qui favorise la diminution d'amplitude des vibrations et par suite fait baisser l'intensité du son. De plus, Vogel a signalé ce fait que chez les jeunes enfants, lesefforts, les (pontes de toux qui augmentent la tension de l'air dans la poitrine et la tension du poumon lui-même, font passer la sonorité pulmonaire du son clair à la raatité. Nous avons remarqué maintes fois nous-mêmes que la toux qui augmente la tension

abdominale fait parallèlement baisser l'intensité des sons de percussion du ventre.

Il résulte de ces données théoriques el expérimentales que la caractéristique d'un ventre de tension satisfaisante, au point de vue de la percussion, est une sonorité de tonalité et d'intensité moyennes. On accordera aces considérations théoriques la valeur que l'on voudra ; nous en ferions bon marché nous-même si la clinique ne venait les justifier. Longtemps avant d'avoir cherché à expliquer parles lois physiques ou les données de l'expérimentation les phénomènes de la percussion abdominale, longtemps même avant d'en avoir compris la signification, nous avions remarqué que les ventres des sujets dont la tension abdominale esl satisfaisante (ventres réni lents ou simplement élastiques), étaient peu sonores, qu'ils n'étaient jamais ni mats, ni tympaniques, cl que leur sonorité se maintenait dans les limites d'une tonalité moyenne évoluant soit vers la tonalité élevée, soit vers la tonalité basse, jamais vers la tonalité aiguë ou grave.

La sonorité des ventres de tension satisfaisante, avec les caractères que nous venons de lui assigner, est parfois répartie d'une façon assez uniforme sur toute lasurface abdominale. Il est même, dans ces cas, difficile de délimiterl'estomac par la percussion, surtout après les repas, et de différencier sa sonorilé de celle du reste du ventre. Si donc, théoriquement, il semble que l'estomac, en raison de son volume, doive présenter à la percussion des caractères particuliers qui permettent de le distinguer facilement du reste de la masse digestive, il n'eu est pas toujours ainsi en réalité. L'uniformité de la sonorilé abdominale est cependant loin d'être la règle; le ventre présente généralement des zones de sonorité variables au point de vue de la tonalité et de l'intensité du son. C'est ainsi que les régions stomacale et hvpogastrique droite sont plus sonores que les autres régions de l'abdomen, et de tonalité généralement plus basse. La distinction de zones n'est pas du reste spéciale aux ventres de tension satisfaisante; c'est même

dans les ventres de tension faible qu'elles sont le |>lus nombreuses etle plus nettement différenciées. Nous verrons plus loin quelle signification il faut attacher à ce fait.

Dans les ventres rënitents ou élastiques, les variations de volume de la cavité vibrante sont peu considérables. Il serait facile de se rendre compte, théoriquement, des modifications que doil subir le son de percussion" lorsque, par exemple, après le repas, la tension abdominale augmente en même temps que la dilatation des gaz élargit la cavité digestive, ou lorsque, pendant la phase de repos digestif, la cavité digestive s'affaisse en même temps que les gaz se condensent et que la tension abdominale diminue. Mais tout cela a peu d'importance dans la pratique.

Lorsque le tube digestif subit, chez les individus vigoureux, la dilatation avec hypertrophie compensatrice, la sonorité de l'abdomen prend des caractères qu'il est aisé de prévoir. Nous savons que dans le ventre des Forts, à la période de compensation vraie, la tension abdominale, malgré les apparences, est plus faible qu'à l'état physiologique, en raison de l'atonie digestive commençante, et que si la main perçoit à la palpation une sensation de rénitence exagérée, c'est parce que la paroi abdominale vigoureuse et résistante exerce sur les gaz une pression énergique que ceux-ci lui restituent intégralement. Dans de telles conditions la tonalité du son de percussion s'élève en même temps que son intensité devient de plus en plus faible. Le ventre donne un son élevé, bref, qui confine à la malité, mais qui diffère de la matité véritable, telle que nous la trouverons dans les ventres pâteux ou vides, par la sensation de moindre résistance qu'elle donne au doigt qui percute. Une masse gazeuse, quelque élevée que soit sa tension, conserve toujours un degré d'élasticité considérable. Cettesensation particulière, qui intéresse à la fois le doigt etl'oreille, n'est pas sans analogie avec ce que Woillez appelle l'oblusion, mais n'est pas cependant l'obtusion décrite par cet auteur, et dont nous devons dire un mot.

Ho EXPLORATION DES OHGANES DIGESTIFS

Skoda, roulant étudier expérimentalement l'influence dude°ré de le nsion des membranes limitant des cavités qui contiennent «le l'air, sur les qualités du son, insufflait progressivement de l'air dans l'estomac. Il reconnut que la tonalité, d'abord claire ci tympanique, devenait de plus en plus sourde â mesure que l'organe

SB distendait ; il en tira celle conclusion que l'obscurité du sou

('•(ail dueàla tension de plus en plus prononcée des parois del'estomac. Woillez attribue, avec raison, croyons-nous, ladiminution de l'intensité du son à la quantité d'air de plus en plus considérable qui distend l'estomac, cl à ce fait que la tonalité devenant de plus en plus basse est à un momenl donné trop basse pour être perçue : c'esl ce qu'il appelle l'obtusion par excès de gravité.

Mais cette expérience, capable de jeter quelque clarté sur les phénomènes de la percussion thoracique, et d'expliquer, par exemple, la matité des pneumothorax intenses, est sans valeur au point de vue de la théorie des bruits de percussion abdominale. Dans aucune des conditions soit de l'état normal, soit de L'étal pathologique, le tube digestif ne contient une quantité d'air ou de gaz considérable ; et ce desideratum fût-il rempli, que nous aurions à tenir compte d'un élément particulier qui n'existe pas dans le cas expérimental, la tension de ces gaz sous une paroi en étal de tonicité. L'estomac cadavérique est une poche inerte qui se laisse distendre passivement par l'air que l'on insuffle du us sa cavité et qui ne saurait être assimilée à l'estomac vivant. Dans les cas que nous avons envisagés (tonicité digeslive satisfaisante cl paroi abdominale puissante), les gaz sont dilatés et soustension; la tonalité des sons de percussion est élevée et non basse ; et si rabaissement de l'intensité donne naissanceà l'obtusion, c'esl une obtusion non pas par excès de gravité, mais bien par excès d'acuité du son.

Nous venons de terminer l'étude de la sonorité dans les ventres réni lents et (Mastiques. Nous allons envisager la sonorité successivement dans les ventres dont la tension est faible (ventres

SONORÏ ri5 ABDOMINALE ' ' ^

flaccides, ventre pâteux), et flans ceux où la tension est, nulle ou presque nulle (ventres rétractés, ventres vides).

b) Les considérations qui précèdent nous permettent de comprendre que, d'une façon générale, dans les cas où la tension «le la .nasse gazeuse reste faible, la tonalité du son de percussion sera basse et son intensité considérable. C'est ce quel-observation montre du reste avec la dernière évidence. En principe, tous les ventres de tension modérée, ceux auxquels nous avons donné le nom de ventres flaccides, et que caractérisent l'absence complète de rénitence et un effacement plus ou moins notable de l'élasticité, ont beaucoup de sonorité, beaucoup plus que les ventres ré ni lents et élastiques, et cette sonorité, de tonalité généralement basse, est, de plus en plus basse si l'on considère des ventres de tension cle plus en plus faible.

Mais, dans les ventres flaccides, un élément autre que la tension faible intervient qui modifie les qualités du son de percussion et ne nous permet pas de nous en tenir à des considérations aussi simples et aussi générales. Cet élément est la variabilité de volume de la cavité digestive, si fréquente et si accentuée dans les ventres faibles, comme nous l'avons vu précédemment. Alors que la caractéristique des ventres bien tendus est une tonalité et une intensité de son moyennes et constantes, celle des ventres de tension faible est une intensité de son exagérée ou diminuée, i'i une tonalité basse ou élevée, suivant que la cavité digestive sera distendue par le ballonnement ou affaissée sur ellemême.

En effet, le volume de la masse vibrante exerce une influence sur la tonalité et sur l'intensité du son de percussion. Plus il est petit, moins le son de percussion est intense; on sait que les régions du thorax qui sonnent le moins, toutes conditions égaies d'ailleurs, sont les sommets, et les bords du sternum, lesquels offrent une épaisseur de tissu pulmonaire moins considérable que la hase où la sonorité a sou maximum d'intensité.

Si l'on résèque des portions plus ou moins volumineuses de poumon aéré et qu'on les percute avec Le plessiinètre, le son esl d'autant plus faible que les parties soumises à la percussion sont plus petites (Eichorst).

Pour ce qui concerne la tonalité, toul le monde sail qu'une cavité vibrante de petite dimension donne un son d'une tonalité plus élevée que celui d'une cavité de volume supérieur, et que la tonalité du son de celle dernière est d'autant plus liasse que son volume est plus considérable. Eichorst cite ce fait que la percussion d'un fragment de tissu pulmonaire donne un son plus aigu que celle du poumon tout entier.

Cliniquement, lorsqu'un ventre de tension faible se ballonne, la tonalité devient plus basse, et l'intensité du son plus grande; dans les cas extrêmes nous avons la tonalité -rave et le tympanisme. Cette sonorité peut alors se répartir d'une façon uniforme sur toute la surface abdominale; il n'est même plus possible de différencier l'estomac du reste de la cavité digestive. Les parois gastro-intestinales en état d'atonie complète ou de paralysie ne comptent plus ; la cavité digëstive ne forme qu'une seule et vaste cavité dont la paroi abdominale constitue l'unique paroi et dont la sonorité ne peut que présenter les mômes caractères sur toute son étendue.

Nous avons parlé plus haut du tympanisme. A ce propos nous ferons remarquer que, parmi tous les termes conventionnels et plus ou moins précis dont nous devons nous servir dans celle étude sur la sonorité abdominale, le terme de tympanisme esl celui dont la valeur est la moins absolue. Un son tympanique esl un son d'une grande intensité. On comprend alors que tel sou que Ton peut qualifier de tympanique, lorsque la percussion le met en évidence au niveau de la poitrine, parce qu'il est l'exagération du son pulmonaire normal, peut ne plus mériter sa dénomination si on le constate en percutant l'abdomen, parce qu'il représente ici le vrai son physiologique. Un son tympanique esl

SONORITÉ A.BDO&IINAMS 121

donc simplemenl un son d'une grande intensité, par rapport à d'autres sons plus faibles. On peut distinguer un tympanisme grave el un tympanisme aigu suivant que la tonalité du son exagéré es! elle-même aiguë ou grave; mais c'est le tympanisme grave qui esl le plus fréquent en clinique; c'est lui, du reste, dontl'orcille saisit le mieux les caractères et que l'on différencie le plus aisément du son simplement grave.

Lorsque la cavité digestive de tension faible, loin d'être ballonnée, est au contraire affaissée sur elle-même et par conséquent de volume déjà réduit, le son de percussion prend les caractères que nous savons appartenir aux cavités de petite dimension ; sa tonalité est moins basse, son intensité plus faible el moins ample avec diminution.de l'élasticité sous le doigt; nous sommes presque sur la voie de la submatité.

Il est enfin un dernier élément dont nous devons tenir compte : le spasme fonctionnel si fréquent dans les tubes digestifs faibles, comme nous le verrons plus loin. Le spasme fonctionnel, durable ou passager, ou même fugitif, provoque, au niveau des segments qui en deviennent le siège, la formation d'ampoules de petites dimensions, plus ou moins closes, dans lesquelles nous trouvons réunies les deux conditions qui favorisent l'élévation du son : un degré de tension notable et un volume réduit; c'est au niveau des segments en état de spasme que l'on constate la tonalité aiguë.

Les ventres de tension faible, à parties cas de ballonnement excessif ou bien certains cas d'atonie digestive aiguë dans lesquels la paralysie du tonus gastro-intestinal semble être absolue, ne donnent pas à la percussion une sonorité uniforme. Ce sont même ces ventres qui présentent parfois à un haut degré les zones de sonorité nettement différenciées : ici la tonalité basse, là la tonalité élevée ou aiguë; en tel point de la submatité, 'en tel autre du tympanisme. Cette sonorité en damier reconnaît pour cause une variabilité extrême du degré de tonicité des différents

' — 1 KXI'I.OHATION liKs ORGANES DIGJSST1F6

segmerïls du tube digestif, et par suite une tension exlrémemenl variable suivant les segments.

Un autre caractère des ventres de tension faible est la variabilité de sonorité que peut présenter d'un moment à l'autre une même région de l'abdomen. La raison de ce phénomène eslencore la fragilité et la mobilité excessives de la tonicité digestive. C'est ainsi que l'on peut voir la tonalité liasse disparaître et faire place à la tonalité élevée : le segment en état d'atonie s'esl ressaisi et sa tension est devenue meilleure. D'autres fois la tonalité aiguë s'efface brusquement, et le doigl ne percute plus qu'une zône de tonalité basse: le segment en état de spasme est entré en résolution. La palpationdu colon nous permet Ira de saisir d'une façon plus réelle encore cette mobilité du tonus digestif. Ce ne sont pas là des phénomènes de pure curiosité; pour comprendre le mode de fonctionnement du tube digestif de certains malades, il importe de connaître celle irritabilité des tubes digestifs faibli -, irritabilité qui provoque des variations notables de la tonicité.

c) Lorsque le ventre est rétracté ou vide, toute trace de sonorité a disparu. L'activité digestive est ici réduite à son minimum : les gaz, à l'état d'inertie, stagnent dans les replis des anses intestinales affaissées et tassées les unes contre les autres. En raison de la prédominance des tissus solides sur les gaz, tout le ventre donne à la percussion un son très élevé et même mat, la matité représentant le degré le plus extrême de l'acuité des sons. Seul dans certains cas, l'estomac, que la palpation révèle comme une poche inerte, offre une sonorité plus ou moins étendue de tonalité basse ou grave qui parfois, sous l'influence de spasmes passagers, sortes de derniers soubresauts d'une tonicité défaillante, est remplacée momentanément par une tonalité aiguë. Nous pouvons également, au milieu delà matité générale du ventre, trouver de petites zones sonores irrégulièrement disséminées qui viennent aussi témoigner que la vie ne s'est pas encore complètement retirée de la masse intestinale engourdie.

( Jette absence absolue de sonorité du ventre, a\ ec malilé cl élasticité nulle, est un l'ail do la plus haute importance ; elle caractérise □ne étape un une phase de la dyspepsie, qu'il importeàtoul prix de connaître; elle constitue à elle seule nue indication précieuse pour l'hygiène et l'alimentation du malade. Dans les cas où l'épaisseur de la paroi abdominale ou d'autres conditions de même ordre viennent obscurcir les résultais de la palpalion et ne permettenl pas d'apprécier d'une façon satisfaisante l'étal «le la tension abdominale, la matité généralisée ou partielle du ventre suffit pour nous convaincre qu'en dépit des apparences le tube digestif est dans un état d'épuisement el d'affaissement extr êmes.

i ^inclusions :

1° Un ventre qui donne à la percussion un sou de tonalité el d'intensité moyennes est un ventre dont la tonicité digeslive est encore satisfaisante.

2° Un ventre dont le son de percussion est de tonalité élevée el de faible intensité est un ventre de Fort à la phase de compensation.

3° Lorsque la fonction digestive se déroule sans phénomènes spasmodiques notables, la sonorilédu ventre est uniforme ou presque uniforme.

4° La tonalité basse ou grave avec tvmpanisme indique un tube digestif faible, et d'autant plus faible que la tonalité esl plus grave et le tvmpanisme plus intense.

5° La sonorité abdominale uni forme et -rave avec tvmpanisme intense, est l'indice d'une atonie digestive fjénémJkée, avec ou sans ballonnement.

Il' [/a sonorité abdominale basse ou grave avec une intensité de son diminuée, faible, est l'indice d'un tube digestif en voie d'affaissement.

7° Un ventre qui présente des zones sonores très différenciées est un ventre dans lequel existent des spasmes fond ion nels d'une certaine intensité.

121 EXPLOHATION DKS ORGANES DIGESTIKfi

8° Le ventre qui offre une grande variabilité de la sonorité esl un ventre de tonicité digestive faible el très irritable.

9° La sonorité aiguë esl un indice de spasme.

10" L'absence de sonorité indique un tube digestif affaissé, sans tension.

Il va sans dire que la percussion de l'abdomen obéit aux lois de la clinique: dans quelques cas elle ne fournit que peu d'indicationsjdans d'autres, ellesuffità elle seule pour préciser le sens du diagnostic; dans une troisième catégorie de faits, elle vienl compléter le tableau des phénomènes objectifs nécessaires pour l'interprétation du malade.