CHAPITRE VI

L* EXPLORATION DTJ COLON

1. A l'état normal, on ne peut pas percevoir les reliefs du colon. — 11. Contractions péristaltiques de l'intestin, visibles sous la paroi abdominale ; leur signiacation. I3oules hystériques et spasmes digestifs. La percussion du colon oflïe ppu d'intérêt. Technique de la palpation des différents segments du colon. — III. Généralités sur la statique du colon : sa mobilité, ses déplacements, sa fixité anormale. — IV. Le colon se révèle, à la palpation, sous des formes anatomiques très diverses. Colons mous et colons durs ; colons atones et colons en état de spasme. Relations de l'atonie et du spasme. — V. Etude de l'évolution fonctionnelle du colon. Trois périodes : i° Période de compensation : gros colon tendu et gros colon avec stase. 2° Période d'état: colons mous. 3° Période de déchéance : colons flaccides, étalés, vides, rubanés. La sténose devient progressivement de plus en plus accentuée. La déchéance peut être accidentelle et passagère. — VI. Incidents de l'évolution: colons en état de spasme, colons tendus, colons ligneux.

L'étude de la tension abdominale nous a fourni des renseignements sut' l'état du tube digestif considéré dans son ensemble, spécialement sur L'état de l'intestin grêle qui par sa masse considérable et sa position superficielle s'impose tout d'abord à la main qui pratique la palpation. En raison de leur tassement, de leur mobilité et du caractère gazeux et semi-liquide de leur contenu, les anses du petit intestin ne sont ni isolables, ni différenciâmes les unes des autres; elles ne se révèlent à l'observateur <pie par les sensations diffuses et générales de la tension. Ce n'est que dans les cas d'affaissement considérable «pie l'organe

' -'' KXI'l.oitAIION DES OHGANKS DIGESTIFS

devient directement perceptible, mais toujours d'une façon assez confuse sous la forme d'un empâtemenl diffus.

Pour le gros intestin il n'en est plus de m&me; sa fixité relative, sou volume, l'épaisseur de ses parois, son contenu plutôt solide que liquide sonl autant de conditions qui en rendent la recherche el la palpation Faciles. Cependant la palpation du colon esi restée jusqu'à ces dernières années un procédé d'examen méconnu : le gargouillement iléo-cœcal de la fièvre typhoïde, le boudin empâté de la typhlite résumaient à eux seuls les conni sauces cliniques qu'il semblait nécessaire de posséder sur le gros intestin. Les recherches de Glénard n'ont pas paru modifier sensiblement cette manière devoir: ils sont bien rares les médecins qui ont cherché à contrôler la vérité de ses assertions, et parmi eux il en est encore qui persistent à ne considérer dans les formes anatomiqùes du colon qu'il a décrites que des faits sans intérêt el sans signification. Faut-il dire toute notre pensée? Glénard n'a pas trouvé auprès des cliniciens tout l'accueil que méritaienl ses travaux. Les uns se sont bornés à le citer ou à le copier servilement; ils semblent plutôt frappés des bons résultats du traitement, de l'efficacité delà sangle que de l'importance et de (a réalité des signes objectifs; les autres l'ont combattu sans le suivre sur son propre terrain, celui de la palpation de l'abdomen. En dépit des polémiques qu'elle a soulevées et du bruit qui s'i fait, à juste titre, autour d'elle, la doctrine de l'entéroptose n'a donc pas suscité de travaux critiques réellement sérieux, parce que personne n'a voulu s'astreindre à la pratique systématique de la palpation de l'abdomen, seule arme avec laquelle on puisse l'attaquer ou la défendre d'une façon logique el efficace. Comment s'expliquer autrement que des cliniciens aient pu affirmer sérieusement que, malgré toute leur bonne volonté, ils n'avaient pu constater aucun des signes décrits par Glénard et que le boudin cœcal comme la corde colique restaient pour eux un mythe? Comment comprendre que, parmi les partisans de la doctrine,

personne n'ait vu qu'à côté de l'entérosténose, il existe d'autres formes anatomiques du colon toul aussi caractéristiques et toul aussi intéressantes, et qu'aucun n'ait réussi à sortir du cadre étroit que l'auteur lui-même a sent i la nécessité d'élargir?

Seul, parmi les auteurs qui se sont occupés tic celte question, Sigaud a su se créer, à côté de Glénard, une place originale. La pratique constante et systématique de la palpation de l'abdomen l'a conduit à des découvertes intéressantes et c'est à lui que nous devons, sans parler d'une conception plus juste et plus large de la dyspepsie, une description plus complète el plus clinique des variétés anatomiques du colon.

Le gros intestin, à son origine, occupe la fosse iliaque droite; de là il se dirige à peu près verticalement en haut vers l'hypocondre droit où il devient plus profond. A ce niveau il décrit un coude à angle droit, court ensuite horizontalement à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde jusqu'à l'hypocondre gauche où il s'infléchit de nouveau pour descendre verticalement vers la fosse iliaque gauche qu'il traverse de haut en bas, et plonge enfin dans l'excavation du bassin. Le colon décrit donc un arc de cercle plus ou moins flexueux dans lequel se trouve encadrée toute la masse des circonvolutions de l'intestin grêle. Il forme, à l'état normal, les limites de la cavité abdominale inférieure qui contient l'intestin et les organes génito-urinaires, la partie supérieure de la cavité étant occupée par le foie et par l'estomac. Sa forme est assez irrégulièrement prismatique, bosselée; son volume est très variable, suivant qu'il est ou non distendu par les gaz; sa capacité, dans tous les cas, diminue à mesure qu'on le considère sur un point plus rapproché de sa terminaison. Quelques analomisles considèrent le gros intestin comme immobilisé en quelque sorte dans la position qu'ils lui décrivent par les replis du péritoine, surtout dans sa portion ascendante et dans sa portion descendante; d'autres lui accordent une fixité moins grande et supposent qu'il peut subir des déplacements latéraux plus ou moins

prononcés. Telles sont les notions que les livres classiques nous donnent sur l'anatomip topographique du gros intestin. Nous lés avons résumées rapidement, moins pour le profit que nous pouvons en tirer que pour faire ressortir combien elles sont rudimentaires et quelle idée insuffisante elles nous donnenl de l'intestin tant au point de vuede sa statique qu'au poinl de vuede son véritable aspect fonctionnel. Les éludes de Glénard sur 1rs moyens de suspension et de fixité du colon, sur les processus de déplacement de ses différents segments ont jeté une clarté nouvelle sur l'anatomie normale et pathologique du gros intestin, et cel auteur a complété et rendu plus intéressantes encore ses descriptions en décrivant les procédés applicables à la recherche du colon. La. palpation de l'abdomen chez le vivant esl en effel le complément indispensable de toute étude anatomique du gros intestin. Il est bien évident, par exemple' que le colon étudié par les anatomistes constitue une véritable pièce d'anatomie pathologique et que l'on ne saurait transporter les constatations de l'amphithéâtre dans le domaine de la physiologie. Mais, en outre, quelque soit le point de vue auquel on se place, anatomie normaleou anatomie pathologique, on est obligé de tenir compte des modifications profondes que l'état cadavérique imprime à celle cavité gazeuse sous tension variable qu'est le tube digestif, modifications qui se manifeslent dans la l'orme, le volume, la tension, la mobilité des différents segments. En un mot, l'étude du colon à l'amphithéâtre ne peut nous donner qu'une idée li és imparfaite de cet organe, et nous le révèle sous un aspect tout différent de celui qu'il présente à l'état fonctionnel, alors qu'organe vivant et actif, il préside, d'une façon plus ou moins parfaite, à la progression des gaz et des résidus de la digestion. Ceci nous explique (pie l'autopsie soit impuissante àconstater certaines particularités signalées par le clinicien pendant la vie du malade, et l'on conçoit très bien que quelques auteurs n'aient pas retrouvé, sur le cadavre, la corde colique avec les caractères qui lui sont parti-

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euliers. Le colon vivant ae saurait être assimilé au colon mort.

La palpation abdominale chez le vivant est donc un procède d'examen capable de fournir à l'anatomiste et au physiologiste des renseignements intéressants sur la constitution et le fonctionnement du gros intestin. C'est la palpation de l'abdomen, pratiquée chez les individus dont l'organisme semble réaliser les conditions physiologiques les plus satisfaisantes, et, concurremment, comme terme de comparaison, chez les dyspeptiques avérés, quelle que soit la période de leur affection, qui nous autorise à établir les conclusions que nous avons résumées dans notre chapitre deuxième et qu'on nous permettra de rappeler ici, car elles constituent une série de principes qui servent de base à l'exploration du colon : 1° Chez les sujets dont la tension abdominale est normale, aucun des segments du colon n'est accessible à la palpation.

2° S'il était possible de faire abstraction de la tension gazeuse générale, qui constitue le véritable obstacle à la palpation profonde du ventre, le gros intestin nous apparaîtrait non sous la forme d'une corde ou d'un boudin, mais sous celle d'une ampoule allongée, tendue par les gaz, offrant, en un mot, tous les caractères de la tension abdominale physiologique, la rénitence, la souplesse et l'élasticité.

3° Le fait seul de pouvoir isoler par la palpation un des segments du colon nous permet de conclure que nous sommes en présence d'un ventre de tension anormale et d'un intestin malade.

On ne saurait donc prendre en considération l'opinion de quelques médecins qui ne voient dans les signes objectifs révélés du côté dePinlestinpar la palpation de l'abdomen que l'expression de l'état physiologique. Si l'argument était valable pour le vulgaire boudin colique (et nous savons qu'il ne l'est pas), le serait-il égalementpour le ccecum affaissé, vide de gaz et de résidus solides, ou pour le colon en état de spasme ? La vérité est que la multiplicité des formes anatomiques du gros intestin a échappé à ces observateurs, et que leurs objections, lorsqu'elles ne sont pas purement

théoriques, onl été inspirées par un examen insuffisant ou mal dirigé. La question nous semble donc jugée; on nous excuserà d'avoir peut-être trop insisté.

Un mot encore, avant d'aborder L'étude de l'exploration du colon, pour prévenir tout malentendu. Les renseignements fournis par l'examen de l'intestin, pas plus que ceux que nous pouvons recueillir de l'étude de la tension abdominale ou de la palpation de l'estomac, ne suffisenl pour caractériser un malade. Il s'en faut de beaucoup qu'à chacune des variétés anatomiques que nous passerons en revue correspondent des formes cliniques distinctes ou des entités morbides. Nous devons, à plus forte raison, attacher une signification plus restreinte encore à l'étal de chacun des scg-ments du colon considéré isolément. On peut trouver chez un même malade telle portion du gros intestin en état d'atonie ou d'affaissement complet, telle autre en état de spasme. V ouloir tirer de chacune de ces particularités un enseignement spécial, assigner, par exemple, à la dilatation de l'S iliaque ou à la sténose dure du transverse une signification précise, ce serait faire fausse route, ce serait s'égarer dans les spéciosités d'une analyse trop méticuleuse et sans issue, et, chose plus grave, perdre de vue l'ensemble des signes objectifs révélés par lapalpation et les liens qui les rattachent les uns aux autres.

L'inspection du ventre permet de constater, dans quelques cas, la présence de bosselures mobiles, d'ondulations véritables qui soulèvent la paroi sur un -point de sa surface, disparaissent, pour reparaître plus loin, dessinant parfois les sinuosités d'une anse digestive sur une portion plus ou moins longue de son trajet. Ces contractions tumultueuses ont, en effet, pour siège le tube digestif; elles affectent l'estomac, l'intestin grêle, le colon, surtoutdans

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ses portions ascendante et descendante. Sans être douloureuses, elles sont le plus généralement perçues par le malade qui accuse la sensation tantôt de « quelque chose qui se nouedans son ventre », tantôt d'une boule qui roule dans l'abdomen; elles jouent leur rôle dans les fausses grossesses, et ont pu en imposer poulies mouvements du fœtus même à des femmes qui avaient déjà eu des enfants. Dans quelques cas, et chez des malades prédisposés ces contractions de l'intestin, comme tant d'autres troubles fonctionnels d'origine digestive, peuvent être le point de départ de manifestations hypocondriaques, ou d'une forme spéciale de délire mélancolique.

Nous avons là l'indice d'un travail pathologique du tube dio-eslif, car chez le sujet sain ni l'inspection ni la palpation ne permettent de constater rien de semblable et les contractions qui président à la progression du bol alimentaire ou résidual sont à la fois inconscientes et imperceptibles. Nous avons à faire dans ces cas à des tubes digestifs faibles et irritables, ou plutôt irritables à cause de leur faiblesse, subissantfacilementlesimpressions les plus fugitives, et dans lesquels naissent des spasmes localisés qui par l'obstacle passager et rapidement vaincu, du reste, qu'ils suscitent à la péristal tique digestive, provoquent la dilatation sous forme d'ampoule des anses digestives situées en amont. Les malades chez lesquels le phénomène est très prononcé et se manifeste d'une façon presque subcontinue peuvent être considérés comme ayant un tonus gastro-intestinal très faible ; leur état général est ordinairement peu satisfaisant. Nous n'aurions pas insisté aussi longtemps sur un symptôme d'importance bien minime en apparence— quoique rien de ce qui Louche au fonctionnement du tube digestif ne doive nous rester étranger, les phénomènes les moins importants ayant leur signification qu'il faut chercher — si nous ne devions en dégager quelques considérations intéressantes.

Il est des cas où les ondulations de la paroi abdominale font défaut, et où l'agitation du tube digestif se traduit seulement par

132 BXI'LOHATlON DBS ORGANES DIGESTIFS

des sensations internes : e'est toujours une nouure, une boule qui roule clans le ventre, parfois remonte de l'hypogastre vers le creux épigas trique el vers le cou. Ces spasmes peuvenl dominer la scène au poinl d'attirer l'attention du maladeel celle duméde*cin, cl de leur dissimuler la concomitance de troubles digestifs qui ne font jamais défaut et son i même parfoistrès accusés. On considère alors ces phénomènes comme purement nerveux el on les rattache à l'hystérie, qu'ils se manifestent d'une façon isolée ou qu'ils soient précurseurs d'une crise convulsive. Boule abdominale, boule épigastrique, boule cervicale sont des stigmates auxquels on n'hésite pas à reconnaître un de ces malades dont il ne vaut même pas la peine d'écouter les doléances, tanl la multiplicité, l'étrangeté et l'incohérence de leurs malaises semblent audessus de toute interprétation logique. Les livres classiques sonl sobres de détails sur tous ces faits intéressants; la pluparl localisent encore dans l'ovaire l'aura abdominale de la crise hystérique. Que l'ovaire soit parfois, chez les hystériques, le siège de phénomènes douloureux, c'est ce que nous n'aurions garde de nier; encore faut-il savoir que ces cas sont certainement moins fréquents qu'on le suppose. Que de fois on a dû prendre une douleur cœcale pour une douleur ovarique! Glénard a déjà signalé ce fait, et nous même nous nous rappelons très bien une jeune fille de 15 ans, obèse et nerveuse, dont la symptomatologie était très chargée au point de vue digestif, et chez laquelle le point ovarique avait été formellement signalé par plusieurs observateurs; or, ce point ovarique correspondait à un cœcum volumineux, empâté et excessivement douloureux. Il est absolument certain que toutes ces sensations de boule, de constriction, de serrement ne sont autre chose que des spasmes conscients des différents segments du tractus digestif, intestin, estomac, œsophage. 11 est très vraisemblable que ces contractions peuvent gagner les muscles des voies aériennes supérieures ; mais la sensation d'éiouffement localisé à la région cervicale n'impli-

que peut-être pas nécessairement l'existence de spasmes laryngiens, caron observe cette même sensation nettement circonscrite, comme le spasme lui-même, à 1'eètomac et à l'extrémité inférieure de l'œsophage. Ces spasmes n'offrent du reste rien de spécial dans L'hystérie; ils se présentent avec les. mêmes, caractères et soiil extrêmement fréquents chez les simples dyspeptiques. Qu'ils soienl ordinairemenl l'apanage des gens nerveux, des femmes en particulier, rien n'est plus certain, mais onles observe également chez des malades n'offrant point de (rares d'un nervosisme véritable et certainement aucun stigmate d'hystérie.

Du reste, la fréquence de ces spasmes dans l'hystérie, surtout comme phénomènes prémonitoires de la crise, n'indique qu'une chose, à savoir que la névrose a des relations intimes avec les troubles de l'appareil digestif, et que la crise n'est peut-être ellemême qu'un épisode de nature digestive, évoluant sur un terrain prédisposé; les spasmes généralisés ne seraient que l'extension à la périphérie de spasmes localisés primitivement aux différents serments de l'appareil gastro-intestinal. Si, faute d'observations suffisantes, nous devons réserver notre jugement en ce qui concerne les grandes crises convulsives de la grande névrose, dont la complexité est si grande tant au point de vue digestif qu'au point de vue nerveux, il n'en est pas de même pour les manifestations de ce qu'on est convenu d'appeler la petite hystérie. Dans ces cas, le début des spasmes, nettement et toujours localisé aux sphères intestinale ou gastrique, leurs caractères qui ne sont autres que ceux que l'on rencontre chez nombre de dyspeptiques, serrements, étouffements, sensations de boule, parfois l'avorlement des phénomènes nerveux à la suite de vomissements, de renvois, de selles ou tout simplement d'émissions gazeuses par l'anus, tout, nous montre que ce sont les troubles digestifs qui sont, le primum movens de toute la phénoménologie bruyante qui, à un moment donné, accapare la scène. Du reste, les résultats fournis par une thérapeutique dirigée" dans ce sens, mieux

que les dissertations théoriques, sanctionnent cette manière de voir. L'expérience nous montre que le meilleur moyen de prévenir ou d'espacer les crises, n'est pas de terroriser le système nerveux parle bromure de potassium, mais bien de calmer parmi régime approprié l'irritabilité du tube digestif.

La percussion, qui permet de délimiter assez exactement l'estomac et fournit sur la tonicité digestive el la tension générale de l'abdomen des renseignements précieux, ne donne, en ce qui concerne le colon, que des résultats médiocres et douteux. En dehors des cas de distension exagérée, de dilatai ion notable, cas bien spéciaux et liés soit à la torsion de l'intestin, soit à la présence d'un rétrécissement de nature organique, il n'est guère possible de différencier par la percussion la sonorité du colon de celle du reste de l'intestin. A la vérité, on observe fréquemment dans le flanc droit une zone de sonorité qui, théoriquement, semble correspondre au cœcuni, mais qui ne permet pas de délimiter cet organe, même d'une façon approximative, sauf peutêtre chez les individus forts, à la période de compensation et de distension cœcale. Du reste, lorsque la pratique de la palpation nous aura initiés à une connaissance plus exacte du colon, de ses dimensions, de son calibre ; lorsque nous aurons appris combien sa capacité est réduite dans la plupart des cas, nous serons moins étonnés de savoir qu'à lui seul, il lui est difficile d'imposer une sonorité spéciale à la région droite de l'abdomen. Si le flanc droit résonne ordinairement plus que le flanc gauche, cela paraît tenir principalement à ce que le flanc droit loge une portion pins considérable de la masse de l'intestin grêle, le côté gauche étant occupé en partie par l'estomac qui, à l'état de distension et ptosé, refoule du côté opposé la plus grande partie de la masse viscérale. C'est là du reste une simple hypothèse à laquelle nous ne tenons pas beaucoup.

La palpation reste donc le procédé de choix pour la recherche

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du colon; on peut poser en principe que dans ions les cas où il n'est pas sous tension trop grande, et où la paroi abdominale n'a pas une épaisseur trop considérable, rien n'est plus aisé que dè reconnaître un ou plusieurs des segments du gros intestin, sous tel ou tel des aspects divers qu'il peut revêtir chez les dyspeptiques.

La technique de la palpation est du reste des plus simples et ne nécessitera pas de bien grands développements. Non pas que L'on doive s'attendre, dès les premiers essais, à des résultats bien brillants; si élémentaire que paraisse la recherche de l'intestin, nous avons vu quelques-uns de nos amis n'arriver qu'avec la plus grande difficulté et seulement après des tentatives réitérées à discerner les reliefs d'un cœcum volumineux qui roulait littéralement entre leurs doigts. Il y a évidemment un petit coup de main à acquérir; un peu de bonne volonté y pourvoira.

La position que l'on fait prendre au malade pour la palpation générale de l'abdomen est également celle qui convient le mieux pour la recherche du colon. On fera coucher le malade horizontalement sur une chaise longue ou sur un lit, la tête à peine relevée par un coussin, les membres inférieurs dans l'extension absolue, le corps en résolution complète (1). C'est là une situation qu'il faut laisser prendre au malade de lui-même, sans chercher à la lui imposer, sans lui donner d'avis préalable qui serait tout au plus capable de le troubler. Il suffît de l'engager à ne pas se raidir, à bien se laisser aller, pour voir tout son corps entrer en contraction, son ventre se tendre comme un ballon et rendre tout examen impossible. On peut recommander alors au malade de respirer largement; il est rare dans ces conditions de ne pas voir l'abdomen se détendre ets'affaisser pendant les mouvements expiratoires, ce qui laisse à l'observateur tout loisir pour explorer la cavité viscérale. Il est cependant des sujets nerveux avec lèsquels il est inutile de chercher à entrer en composition; tous les

(1, La lloxion clos cuisses sur le bassin est moins favorable à l'examen ; elle ne saurait" convenir que dans quelques cas particuliers.

I,1tl KXI'LOUATION DKS OROANKS DIGKSTIFS

conseils et toutes les exhortations sont superflus : la paroi abdominale, véritable plastron ligneux, offre à la main une résistance invincible; le ventre reste fermé, et cela, en dépit d'une hypotension souvent extrême. Il n'esl guère de procédé ou d'artifice qui, dans de semblables circonstances, puisse rendre quelque service et faciliter la recherche du gros intestin.

L'observateur se placera au côté droil du malade. Il réconnaîtra qu'il est en présence de l'organe cherché lorsqu'il sera parvenu à le mobiliser dans son sens transversal, à la manière de la corde d'un instrument qu'on cherche à faire vibrer. Tant qu'il n'aura pas obtenu nettement cette sensation, il devra conserver des doutes sur le résultat de son exploration, ou en conclure à un état particulier d'atonie'et d'affaissement de l'intestin; dans ce cas la constatation de petits gargouillements ou de crépitations devra confirmer son hypothèse.

a) Le colon ascendant, auquel nous rattachons le cœcum, est le segment du gros intestin le plus facile à reconnaître par la palpation, tant à cause de son volume que de sa situation superficielle qui le rendent très accessible ; même dans les cas oùilest sténosé, il est toujours plus volumineux que les autres segments. Les deux mains (une seule peut suffire à la rigueur) sont posées à plat sur l'abdomen, perpendiculairement à l'axe supposé de l'organe, l'extrémité des doigts légèrement fléchis empiétant sur la partie externe des muscles droits antérieurs. En ramenant les mains d'avant en arrière, on perçoit ordinairement une masse allongée, de consistance et de volume variables, qui roule sous les doigts et finit par s'échapper brusquement, donnant nettement la sensation d'un contour arrondi. Chez les femmes qui ont un certain degré d'éventration,les muscles droits peuvent affecter, sous l'influence de contractions involontaires, une forme en fuseau mobilisable qui peut en imposer pour le colon ascendant en état de spasme ; il suffit de connaître la possibilité de celte erreur pour l'éviter. Parfois, lorsque l'intestin est très mobile, il sera utile d'exercer

EXPLORATION m colon 137

'ie

de la main droite une pression sur la partie médiane ou gauch de l'abdomen, de façon à refouler et à faire saillir dans la fosse iliaque droite la masse viscérale. Cela esl surtout nécessaire lorsque le cœcum est à la fois mobile et petit, car il pourrait alors fuir sous la pression de la main et se dissimuler sons les muscles droits. On doit toujours débuter par une palpation superficielle; il arrive quelquefois que l'on cherche vainement l'intestin dans la profondeur de la fosse iliaque et qu'il se révèle tout à coup à fleur de peau, pour ainsi dire; dans ces cas, il estôrdinairement d'une grande mobilité, et une palpation profonde le refoule "en dehors vers la crêteTiliaque. On arrive à le saisir très

facilement, en pareille circonstance, en posant la main à plat dans le sens longitudinal de l'abdomen, et en lui imprimant des mouvements de latéralité avec pression de plus en plus accentuée, si c'est nécessaire.

b) H n'est pas toujours aisé de percevoir le coude droit du colon, eu égard à sa situation profonde et élevée dans l'hypocondre droit, surtout chez les malades dont le ventre est fort eteonserve encore une tension satisfaisante. En déprimant fortement la paroi abdominale, on peut néanmoins le distinguer sous la forme d'une masse empâtée, crépitante, plus rarement sous celle d'une ampoule consistante. Dans ce cas, le procédé en usage pour la recherche du rein donne parfois de bons résultats, surtout si l'organe est ptosé. La main gauche embrassant le flanc droit, le pouce en avant, les autres doigts réunis en arrière et soulevant la région lombaire comme pour la faire saillir en avant, on invite le malade à respirer largement; on peut alors, pendant les mouvements «l'inspiration, saisir avec le pouce une masse arrondie qui donne môme la sensation d'échappement, comme le rein, et peut en effet en imposer pour le rein droit déplacé. Nous avons vu quelques malades chez lesquels on avait diagnostiqué sans raison un rein déplacé, erreur que l'on nepouvait imputer qu'à la présence d'une masse stercoTale dure formée par le coude droit du colon.

lJ0 EXI'I.OHATION DES ORGAKE8 DIGESTIFS

c) Le colon transverse est le segment du gros intestin sur le compte duquel La palpation nous fournil le plus raremenl des renseignements précis, du moins chez l'homme; c'est dans tous les cas, le sjegmenl le plus difficile A reconnaître, pour un débutant. La profondeur de la cavité abdominale ;'i son niveau, la situation plutôt superficielle de l'organe, l'éloignement du plan résistant postérieur capable de servir de point d'appui à la palpation, sont déjà des circonstances défavorables. La structure anatomique de la paroi abdominale à ce niveau vienl encore gêner l'exploration : présence des muscles grands droits antérieurs el d'une bande aponévrotique résistante qui s'étend du bord externe des muscles aux fausses côtes, et qui est d'autant plus prononcée que le sujet est plus vigoureux. Chez les malades jeunes el musclés on percevra donc rarement le transverse, tout au moins sous la forme cylindrique qu'on croit devoir lui attribuer, car on pourra parfois constater sur son trajet présumé des masses empâtées ou crépitantes. Chez la femme, le colon transverse est facilement mis en évidence, surtout chez celles dont le ventre est peu volumineux ou mou. D'une façon générale, même dans les cas où le colon transverse est perceptible, sa portion médiane se dérobe très fréquemment à l'investigation ; les seules portions nettement isolables sont les deux anses latérales.

C'est encore, comme pour le colon ascendant, en cherchant à mobiliser l'organe dans son sens transversal que l'on arrive à se rendre compte le plus nettement de sa présence en tel ou tel point de la cavité abdominale. Une palpation attentive permet de sentir un cordon que les doigts peuvent abaisser du côté de la région pubienne et qui reprend plus ou moins brusquement sa position primitive, dès que la pression devenant moins intime lui permet de s'échapper.

cl) L'S iliaque est, avec le colon ascendant, le segment du gros intestin le plus accessible à la palpation. On le cherchera parallèlement à l'arcade de Fallope ; les doigts ramenés de la partie la

plus externe de la région du côté de la ligne médiane (£), en suivant exactement le plan postérieur du bassin, arrivent facilement à saisir un peiii cordon qui donne les mêmes sensations caractéristiques «le déplacement ou d'échappement que nous avons signalées pour les autres portions de l'intestin. On peut suivre ce cordon en bas jusqu'à sa disparition dans l'excavation pelvienne, en haut jusqu'au point où le colon ascendant se perd dans la profondeur de l'hypocondre gauche. Le coude gauche du colon, situé profondément, n'est accessible que dans des cas très rares.

Un premier enseignement fourni par la palpation est relatif à la statique du colon. Le colon, dans les conditions que l'on peut considérer comme se rapprochant le plus de l'état physiologique, jouit d'une fixité bien propre à en faciliterla recherche, mais qui n'exclut pas un certain degré de mobilité. Quel que soit le segment que l'on palpe, rien n'est plus facile que de le déplacer dans le sens transversal; ce déplacement s'opère sans brusquerie, sans raideur, et le segment mobilisé revient lentement à la position qu'il occupait primitivement etloin de laquelle on l'avait maintenu un instant. Chez certains malades, le déplacement des anses du colon ne s'effectue pas sans que l'observateur puisse constater une certaine résistance, telle qu'il l'éprouverait en essayant de tendre la corde d'un arc. Il semble que les deux extrémités du segment soient solidement fixées, et que la partie médiane seule se laisse déplacer, l'ensemble du segment décrivant un arc de cercle, ce qui rend notre comparaison de fout à l'heure encore plus exacte. Si les doigts qui le maintiennent dans cette situation anormale viennent à s'en dessaisir, l'intestin revient

( i ) Ou inversement de dedans en dehors.

KXl'UJItATIOX DUS OttGANES DIGESTIFS

brusquement à sa position première 5 c'est alors qu'on a le plus nettement lasensation de ressaut, d'échappement. Le fait est très caractéristique dans ces cas où l'anse intestinale, colon ascendant, transverse ou descendant, est tendued'une extrémité à l'antre de l'abdomen, comme une corde le plussouvenl superficielle, à fleur de peau, pour ainsi dire. Nous avons à faire, en pareilles circonstances, à un étal clinique du colon très spécial, lecolon tendu ayee «>u sans spasme; on le rencontre avec ces caractères de tension chez les individus vigoureux, ou chez lesquels la maladie est peu avancée. Cette tension indique en effet que l'organe a conservé une certaine fixité de ses points d'attache ; elle correspond à un état d'éréthisme excessif du tube digestif qui se traduit par des troubles fonctionnels en rapport avec cetéréthisme (tension douloureuse du ventre et des lombes, phénomènes congèstifs divers, nervosité, etc.).

Chez les vieux dyspeptiques, les ligaments fixateurs ou suspenseurs des coudes du colon ont cédé. L'intestin peut prendre les caractères de l'état spasmodique, tels que nous les décrirons plus loin; mais il est devenu plus mobile, et ne donnera plus au même degré cette sensation d'un cordon tendu et solidement fixé à ses deux extrémités. Il ne faut pas cependant attribuer uniquement à la fixité relative d'une anse digestive le phénomène de la tension de cette anse; il est évident que si, chez les malades anciennement ou gravement atteints, cet étal de tension du colon est rare ou peu accusé, cela tient avant tout à l'atonie, à la faiblesse de l'organe, et au peu d'intensité des réactions de toute nature qui se passent dans sa cavité.

Chez les mêmes malades, on peut encore voir le gros intestin flotter dans la cavité abdominale, à la façon d'un cordon ou d'un ruban inerte. Lamain le déplace avec la plus grande facilité, san> qu'il manifeste de tendance à reprendre sa position première. A ces cas où le colon présente une mobilité extrême, nous pouvons opposer ceux où il nous offre une fixité anormale. On perçoil

alors dans le fond de La cavité abdominale un relief immobile, souvent diffus et irrégulier, qui semble adhérent à la paroi du bassin; nous avons affaire ici à des malades dont la dyspepsie est ancienne, qui ont abusé des drogues, des purgatifs, de l'alcool, des irritants de toute nature, et dont l'intestin a parcouru tous les stades de l'inflammation chronique.

A la question de la mobilité anormale du gros intestin se rattache celle de ses déplacements permanents; une des difficultés de la recherche de cet organe est précisément l'incertitude où l'on se trouve de pouvoir lui assigner un trajet immuable, en d'autres termes la possibilité pour chacun de ses segments d'occuper dans la cavité abdominale les situations les plus inattendues. Cela est vrai surtout pour le transverse. On le trouvera souvent dans la légion sus-ombilicale, plus fréquemment au niveau de l'ombilic ou au-dessous ; il n'est pas rare de le rencontrer à quelques travers de doigt au-dessus du pubis, décrivant un large arc de cercle dont l'ombilic est le centre. Véritable cordon flexueux et flottant, il se dérobe facilement à l'exploration ; lorsqu'on est parvenu à le saisir, on le mobilise clans tous les sens avec la plus grande facilité.

Le cœcum et le colon ascendant sont fréquemment déjetés en dedans. Lorsqu'ils occupent leur situation normale dans la fosse iliaque et le flanc droit, la palpation les déplace aisément vers la ligne médiane; on peut les voir se maintenir dans cette situation anormale jusqu'à ce qu'une large inspiration leur ait fait reprendre leur position naturelle. Une variété de déplacement non moins fréquente est celle du cœcum dans la direction de l'hypocondre droit ; l'organe a comme subi un mouvement d'ascension et la fosse iliaque est vide.

Le déplacement vers la ligne médiane est commun pour le cordon iliaque. Nous signalerons à ce propos une particularité qui présente quelque intérêt. On trouve parfois, parallèlement à

1 i2 RXI'I.OHATION DES ORGANES DIGESTIFS

l*S iliaque, un autre cordon de même formée! de même volume qui tantdl lui est directemenl accolé, tantôt, eu esl séparé par un intervalle d'un ou plusieurs travers dedoigl,e1 qui dans ce dernier cas pourrait en imposer [tour le segment iliaque lui-même fortement déjeté en dedans; ce qui serait du reste une erreur de peu d'importance. Nous avons pu nous rendre compte d'une façon certaine, dans quelques cas, que ce second cordon n'est autre que le segment gauche du colon transverse, fortement ptosé, et nous avons pu le suivre jusqu'à son point d'abouchement avec le colon descendant dont le coude était notablement abaissé. S'il ifv a pas eu d'erreur de notre part dans l'appréciation de ce dernier point, nous pourrions en conclure que le coude gauche du colon, comme le droit, est susceptible de déplacement et qu'il ne présente pas toujours la fixité absolue que Glénard lui a trouvé dans les autopsies.

Ces déplacements permanenls du gros intestin n'offrent pas seulement un intérêt de pure curiosité; nous n'aurions pas insisté si longuement sur ces faits si nous n'avions pas dû en tirer un enseignement. Nous trouvons ces déplacements dans les cas où la maladie est ancienne; ils sont l'indice d'une dislocation avancée du tube digestif; ils sont l'œuvre d'une longue succession de troubles fonctionnels plus ou moins latents, plus ou moins accentués, suivant la constitution et le tempérament de l'individu ; ils traduisent en un mot une tonicité digestive compromise depuis de nombreuses années. Nous ne devons donc pas y voir seulement des manifestations de nature mécanique, dans lesquelles la pesanteur aurait le principal rôle : nous en avons la preuve dans le déplacement ascensionnel du cœcum, qu'il faut considérer comme le résultat de contractions spasmodiques répétées sans relâche; ces spasmes ont porté l'organe vers son point d'attache dont ils n'ont pu vaincre la résistance.

Nous ne dirons que quelques mots au sujet du volume du colon, que nous étudierons à loisir en faisant l'histoire de son évo-

lution fonctionnelle. L'observateur le plus novice aura bien vite reconnu, et c'est seulement sur ce point que nous voulons insister en ce moment, que le calibre du colon est très souvent réduit à des dimensions invraisemblables, et que sur le vivant les dimensions et l'aspect du gros intestin diffèrent essentiellement des dimensions et de l'aspect qu'on lui fait revêtir dans les traités d'anatomie descriptive.

Lorsqu'on pratique une série d'examens méthodiques de l'abdomen et qu'on s'attache d'une façon spéciale à vérifier l'état du colon, une première notion se dégage qui ne peut manquer de solliciter l'intérêt et l'attention : le gros intestin présente un degré de consistance et de tension extrêmement variable suivant les malades. Ce serait une œuvre à la fois difficile et aride que de chercher à définir et à décrire des formes anatomiques dont le nombre et l'aspect varient à l'infini. Nous pouvons cependant, négligeant les formes intermédiaires, mettre en relief quelques types cliniques qui s'imposent parleur netteté et leur importance. C'est ainsi, par exemple, — et tout observateur peut s'en rendre compte — que l'on peut trouver, à lapalpation, des colons mous et des colons durs; c'est là un gros fait que l'on ne voit mentionné nulle part. Il ne saurait cependant être indifférent, lorsqu'on a à se prononcer sur l'état d'un dyspeptique et à lui tracer une règle de conduite, que ce malade soit porteur d'un colon ayant la consistance d'un chiffon mouillé, ou celle d'un morceau de bois, ou bien encore celle d'un fil de fer. Il est de la dernière évidence que ces différentes formes anatomiques correspondent à autant de modalités fonctionnelles. De plus, et nous avons déjà à plusieurs reprises insisté sur ce point, il est plus rationnel et plus vrai de considérer Le tube digestif commeun organe unique, fonctionnant

synergiquement, que de voir «-m |„i un agrégat de segments distincts et autohomes. Connaître l'état objectif d'un de ces segments, ce n'est donc pas seulement avoir acquis des renseignements utiles sur son fonctionnement propre, c'est souvenl pénétrer en quelque sorte dans l'intimité de la vie physiologique ou morbide du tube digestif tout entier. En présence d'un malade d'examen difficile, dontle ventre semble vouloir dérober ses secrets, el chez lequel l'exploration de l'estomac et de la tension abdominale n"a donné que des résultats confus ou incertains, un état de dureté spéciale du colon, par exemple, en nous révélant un spasme de cet organe, suffit à lui seul pour nous faire entrevoir la note fondamentale de tout l'appareil i^astro-inteslinal ; en un mot, il importe aidant au médecin de savoir si la caractéristique du colon d'un malade donné est la dureté ou la mollesse, que de connaître si l'estomac est de dimension normale ou exagérée, s'il présente ou non du clapotage.

La distinction des colons en colons mous et en colons durs, bien que réellement clinique, ne saurait cependant servir de base à une étude didactique. Grouperons-nous les diverses formes anatomiques du colon, d'après l'état fonctionnel de la fibre musculaire? Cette conception plus séduisante que la précédente ne répond pas davantage à la réalité des faits. Les considérations suivantes vont nous permettre de mieux nous faire comprendre.

Deux éléments peuvent troubler le fonctionnement régulier, le tonus physiologique de la fibre musculaire digestive et modifier l'aspect anatomique normal des différents segments du tube ga tro-intestinal. Ces deux éléments, l'atonie el le spasme, ont entre eux des connexions singulièrement étroites et présentent mène.' vis-à-vis l'un de l'autre des caractères de subordination (pie ^observation clinique nous autorise à formuler d'une façoncatégorique. Le spasme germe toujours sur un fond d'atonie) pas de spasme sans atonie préalable. Que le spasme naisse à l'occasion delà fonction pour s'éteindre avec celle-ci, c'est-à-dire qu'il soit purement

fonctionnel et passager, ou qu'il survive à l'acte fonctionnel qui l a provoqué et soit par conséquent permanent ou durable, il est toujours précédé de l'atonie, il évolue sur un terrain d'atonie généralisée ou partielle. Nous développerons plus loin les raisons de ce l'ait d'observation indiscutable que nous nous contentons pour le moment de poser en principe. Opposer les colons en état d'atonie aux colons en état de spasme, ou simplement accordera chacune de ces deux modalités fonctionnelles une importance équivalente, serait méconnaître les liens de filiation qui rattachent la seconde à la première ; ce serait oublier que le spasme, phénomène morbide, naît et meurt sur un terrain morbide, l'atonie. Ce serait, au point de vue pratique, laisser s'établir dans l'esprit une confusion regrettable qui nous porterait, en présence d'un état spasmodique du tube digestif, par exemple, à n'envisager qu'un seul élément, l'élément passagèrement en évidence ; à considérer comme l'objectif principal et le terme ultime de notre intervention la résolution du spasme, alors qu'en réalité c'est l'atonie, cause première et source du phénomène spasmodique, que nous ne devons pas perdre de vue; car, l'élément étranger sous lequel elle se dissimulait une fois disparu, c'est elle que nous allons retrouver avec tous ses caractères propres et tous ses dangers.

Les colons durs, et parmi eux les colons en état de spasme, sont donc, en dernière analyse et au même titre que les colons mous, des colons atones ; il serait préférable de dire des colons faibles, pour enlever à notre proposition toute allure paradoxale. L'insuffisance des mots introduit ici une certaine confusion qu'il est nécessaire de dissiper. L'expression aionieii) traduit en effet, d'une part un fait objectif déjà très complexe en lui-même, à savoir les modifications physiques particulières du tube digestif, défaut de tension, affaissement, mollesse, etc., d'autre part une idée clinique non moins complexe, c'est-à-dire un état de faiblesse,

(1) Le terme inusité d'hypotonie serait meilleur.

une insuffisance fonctionnelle -en vertu de laquelle l'organe n'esl plus à la hauteur de sa lâche physiologique et qui se révèle aussi bien dans le segment contracté que dans le segmenl affaissé ci mou. Il suffira que le lecteur ail présents àl'espritces deux sens attachés au terme d'atonie et la complexité de ce terme pour qu'il n'ait pas à se tromper sur la valeur que nous lui accordons dans telle ou telle circonstance.

Ce qui caractérise d'une façon générale, au point de vue objectif, la déchéance fonctionnelle du colon, c'est doncl'atonie, c'està-dire la tendance à l'affaissement et à la sténose. Lorsque la tonicité du gros intestin commence à fléchir, la tension gazeuse diminue; la consistance de l'organe devient moins accusée, son calibre a de la tendance à se réduire. A une phase plus avancée, ou à de certaines périodes aiguës ou subaiguës, il perd sa forme cylindrique, il s'affaisse, il s'étale, et dans les cas extrêmes peut arriver à s'effacer complètement, le relief qui traduit sa présence en un point déterminé de l'abdomen étant à peine suffisant pour être perçu par la palpation. Ces caractères sont propres à tous les segments du gros intestin ; ils sont surtout faciles à constater au niveau du colon ascendant, en raison de son volume et de sa situation exceptionnellement favorable à l'examen, mais on les retrouve aussi avec netteté soit au niveau du transverse, soit au niveau de l'S iliaque.

S'il était possible de serrer de plus près la marche progressive de l'atonie et les modifications de la tension gazeuse intracolique, nous retrouverions les diverses phases que nous avons signalées en étudiant la tension abdominale générale, car le serment digestif pris isolément doit présenter, au point de vue de l'évolution de sa tension gazeuse, les mêmes étapes que la cavité digestive considérée dans son ensemble. L'imperfection de nos sensations tactiles, le calibre réduit du colon sont les seuls obstacles qui s'opposent à la constatation de ces phénomènes; il n'esl pas rare cependant, comme nous le verrous plus loin, que l'on

puisse suivre chez un malade, dans des circonstances favorables, les modifications de rénitence et d'élasticité qui se produisent dans le cœcum sous l'influence soit du traitement, soit de la marche naturelle de la maladie. Quoi qu'il en soit, l'atonie et la mollesse constituent le fond de tous les états morbides du colon. Les modifications de cet aspect physique, la transformation en colon dur ne sont que des accidents passagers qui viennent se greffer sur l'atonie antécédente. Dans certains cas, on constate que les tuniques du gros intestin sont comme séchées et racornies; les sécrétions semblent taries; la cavité de l'organe est comme bourrée de scvbales durcies qui contribuent à lui donner une consistance ligneuse. D'autres fois, le colon devient le siège d'un spasme, et prend l'aspect d'un cordon lisse, régulier et uniformément dur, d'un calibre plus ou moins réduit suivant, le degré de sténose et d'affaissement antérieurs. Les divers types anatomiques du colon que nous pouvons constater par la palpation ne correspondent donc pas à des modalités individuelles, mais bien à des phases successives de son évolution morbide, ou à des incidents qui viennent traverser le cours de cette évolution. Etudier ces formes anatomiques diverses, c'est d'une part faire l'histoire de lamarchc de l'atonie du colon, suivre pas à pas les étapes que le gros intestin parcourt pour aboutir à l'épuisement, d'autre part mettre en relief les incidents qui viennent se greffer sur l'état d'atonie fondamentale. Telle est la tâche qui nous reste à remplir.

1° Chez les Forts à la période de compensation et de ventre saillant, la palpation du colon n'est guère possible, en raison même de la distension de là cavité digestive. Lorsque l'abdomen commence à se détendre, et que par conséquent la diminution delà tension générale permet une exploration plus fructueuse, on peut, dans quelques cas rares il est vrai et d'uneinterprétation toujours

difficile, percevoir le gros intestin, surtout vers sa portion ascendante, sous la forme d'une masse allongée, confuse, aux contours indécis et se dérobant, pour ainsi dire, sous la pression de la main. Son caractère principal est un étal de tension tel qu'on peut aisément se le représenter, en considérant que le segment digestif est vigoureusement fixé à ses points d'attache et gonflé par les gaz.

C'est principalement chez les sujets dont la paroi abdominale offre une épaisseur peu considérable et dont le ventre a déjà notablement perdu de sa rénitence que les premières phases de l'atonie colique sont réellement bien saisissables. Ce qui domine alors, dans ces cas, c'est l'encombrement, c'est la stase; les signes de la faiblesse du colon sont peu accusés; l'idée immédiate éveillée parla palpation est celle d'un organe vigoureux, suffisamment tendu, solidement fixé et que, eu égard à la régularité apparente de ses fonctions et souvent à l'absence des troubles subjectifs chez les sujets qui en sont porteurs, nous pourrions considérer à la rigueur comme représentant le type du colon normal, si nous ne savions que le fait seul de pouvoir l'isoler par la palpation est déjà l'indice d'une diminution de la tension abdominale générale, et par conséquent de la tension intra-colique.

Au reste, un examen plus approfondi va nous révéler certaines particularités qui nous feront loucher du doigt et l'atonie objective commençante et l'insuffisance fonctionnelle qui lui est parallèle. Chez les individus vigoureux, le cœcumetle colon ascendant se présentent sous la forme d'unboudin allongé, de volume égal et même supérieur à celui du poignet d'un adulte, roulant sous la main, offrant un degré notable d'élasticité, parfois même ds rénitence ; mais élasticité etrénitence toujours insuffisanlespour s'opposer à la palpation profonde de l'organe et celer son contenu. La palpation profonde du colon y fait naître des crépitations, parfois de petits gargouillements localisés; on a la sensation d'un empâtement circonscrit, conservant la forme de l'intestin; cet

empâtement traduit la présence, dans la cavité du colon, de matières fécales molles et consistantes. Ajoutons que le calibre de l'organe dilaté à la phase antérieure s'est déjà manifestement rétréci.

Nous retrouvons tous ces caractères au niveau des autres segments. Si le transverse n'est pas toujours perceptible sous sa forme decordon cylindrique, nous pouvons parfois, tout au moins, provoquer sur son trajet des crépitations àbulles fines et sèches. Il est, par contre, toujours très facile de reconnaître le colon descendant et l'S iliaque, qui revêtent l'aspect d'un boudin consistant du volume de deux doigts environ. D'une façon générale, par suite de la condensation de plus en plus grande des résidus de la digestion, la consistance du colon devient de plus en plus accentuée, et les crépitations de plus en plus sèches, à mesure qu'on se rapproche de sa terminaison. En résumé, ce qui domine à cette première phase de l'évolution fonctionnelle du colon, c'est surtout l'encombrement et la stase sur tout le trajet du gros intestin, sous la forme d'un empâtement circonscrit. Ce sont là les preuves d'une insuffisance fonctionnelle, d'une cléplétion imparfaite de l'organe, et par conséquent d'une atonie commençante, déjà nettement sensible.

Il v a, nous l'avons dit, dans cette catégorie de colons avec stase simple, toute une série de variétés cliniques qui se relient les unes aux autres par des nuances dans le degré de la tension, mais qu'il est assez difficile de différencier. Il est cependant un type qu'il est possible de dégager des autres et que nous devons signaler, car il constitue la forme la plus accentuée de l'encombrement colique, ou plutôt il caractérise un type clinique intermédiaire entre les colons avec stase simple, et les colons mous dont nous parlerons plus loin. Dans ce cas, le boudin colique ascendant (c'est surtout au niveau de ce segment que les caractères sont le plus tranchés et le plus nets) est d'un volume moins considérable, plus régulier; sa rénitence est nulle; on n'a plus la sensation d'une atmosphère gazeuse dans la cavité de l'organe;

la paroi semble collée sur le contenu solide; l'empâtement esl plus accusé, les crépitations plus difficiles à provoquer ou même absentes. Tous ces caractères indiquent un étal notable d'affaissement, mie condensation plus grande et une circulation moins active des gaz. On a bien là un vrai boudin ('-pais el consistant. Nous sommes en présence d'une atonie plus avancée et d'un degré plus accentué de stase. Ce type de colon ne répond pas précisément aux états chroniques francs; les sujets chez lesquels nous le rencontrons sont sous l'influence d'un processus en quelque sorte subaigu, d'une recrudescence accidentelle et passagère de l'atonie. Un degré de plus et nous aurons le vrai colon des phases aiguës et subaiguës, avec son eznpâtement étalé el ses contours indécis.

Chez les Faibles, le colon avec stase simple présente les caractères généraux que nous venons d'assigner à celui des individus vigoureux, mais avec quelques particularités liées à la constitution anatomique de l'organe. Le gros intestin ne donne pas à la main qui le palpe une sensation aussi franche de vigueur et de résistance; le boudin colique ascendant est généralement moins volumineux, moins régulier; il se présente sous la forme d'ampoules plus ou moins arrondies, toujours sous tension, mais se laissant facilement écraser, changeant de forme sous la malaxation, plus gargouillantes que crépitantes, le contenu de la cavité étant surtout constitué par un mélange de matières liquides ou demi-solides et de matières plus dures ou tendant à la solidification, et non pas, comme dans le colon des Forts, par une masse homogène de consistance pâteuse. La nature des selles est en rapport avec l'état de l'intestin : chez les Forts, selles moulées, de consistance molle, ou selles en bouillie ; chez les Faibles, selles fréquemment formées de fragments plus ou moins volumineux, accolés lesuns aux autres et plus dures. Les autres segments du colon offrent les mêmes caractères de tension molle et variable; leur contenu est également gargouillant avec noyaux solides.

Un point qui mérite déjà d'être bien mis en relief, clans ce colon des Faibles avec stase simple, car il nous rem! compte de son instabilité fonctionnelle et de la facilité avec laquelle il passe de l'état quasi-physiologique à l'atonie ou au spasme, c'est le changement de forme qu'il subit sous l'influence de la palpation, c'est la production de bosselures mobiles que le contact de la main fait naître et qui nous indiquent à la fois la faiblesse réelle et l'irritabilité de l'organe.

Les dyspeptiques .chez lesquels le colon présente les caractères de la stase simple n'ont souvent, au point de vue symptomatique, qu'un intérêt restreint. Chez eux la compensation, quoique moins active et déjà sur la voie de la déchéance, est cependant toujours efficace ; le silence relatif des troubles fonctionnels contribuera pour longtemps encore à masquer aux yeux des observateurs inattenlifs la valeur réelle des signes objectifs. Dans nombre de cas cependant, la stase et l'atonie presque virtuelle quia engendré et qui entretient cette stase, se révèlent par des malaises épisodiques ou permanents variés sur lesquels nous ne pouvons insister en ce moment, et dont la nature du reste importe peu, chaque sujet réagissant à sa manière et souvent de la façon la plus inattendue. Ce qu'il faut savoir, c'est que l'encombrement colique est le témoin de ces malaises. C'est dans ces cas que les purgatifs font merveille, et non pas seulement, comme on est tenté de le croire, en exonérant le gros intestin de sa surcharge, mais encore et surtout en réveillant la tonicité digestive, parfois en rompant un état spasmodique, en rétablissant, en un. mot, la perméabilité et le tirage gastro-intestinaux. Ce sont, pour la plupart, des malades avec encombrement colique, qui racontent, non sans une certaine satisfaction mêlée d'ironie, avoir trouvé, dans l'usage des pilules dépuratives ou des thés rafraîchissants de la réclame, une guérisôn que n'avaient pu leur procurer les formules compliquées de leur médecin.

De plus, le gros colon est un indice de la vigueur du tube diges-

tif,et cette notion fondamentale nous donne l'explication de laits intéressants qu'on repousse souvent de parti pris et sansexamen. A plusieurs reprises, dans l'histoire de la médecine, on a vu célébrer avecenthousiasmel'efficacité des purgatifs, des drastiques, du tartre stibié, du calomel, non seulement dans les maladies chroniques, mais encore dans les maladies aiguës. Il y a là, évidemment, autre chose qu'un en gouemenl irréfléchi ; mais on a raison, d'autre part, de ne pas céder à tous les entraînements d'un empirisme grossier. Que l'émétique ou le calomel puisse modifier dansmaintes circonstances, d'une façon heureuse, l'évolution d'une maladie aiguë, le fait n'est pas douteux; des observateurs consciencieux n'ont pu s'abuser constamment sur ce point. Mais il reste à régler l'emploi judicieux de ces médicaments. Dire qu'ils s'adressent aux individus vigoureux ne suffit pas ; les apparences sont souvent trompeuses ; il est des gens d'aspect extérieur robuste que, pour notre part, après examen de l'abdomen, nous rangeons dans la catégorie des Faibles. Nous pouvons affirmer que c'est seulement dans les cas où le médecin aura constaté une tension abdominale satisfaisante et la présence d'un colon fort avec stase, que les évacuants énergiques donneront des résultats utiles et pourront être prescrits sans danger.

Les maladies aiguës du tube digestif nous donnent l'occasion de nous rendre compte combien ces principes sont vrais et combien ils méritent d'être pris en considération. II est des formes de dysenterie dans lesquelles le calomel ou le sulfate de soude agit avec une efficacité merveilleuse ; ce sont les formes avec encombrement cœcal. Nous avons le souvenir d'une jeune femme de 20 ans, chez laquelle l'administration du sulfate de soude, largà manu, eut raison en quelques heures d'une dysenterie grave : la palpation nous avait révélé la présence d'un colon énorme, empâté, extrêmement douloureux; l'expulsion de selles épaisses dont l'abondance et la fétidité dépassaient tout ce que l'imagination peut concevoir, vint corroborer les données de la

palpation du ventre. Nul doute qu'avec un intestin affaissé et un ventre vide, les résultats du traitement eussent été moins salisfaisants, sinon désastreux. On a fréquemment l'occasion de lire dans les périodiques l'annonce d'une nouvelle méthode de traitement des diarrhées infantiles; hier c'était le calomel à closes fractionnées, aujourd'hui c'est le sulfate de soude. Mais ce que les auteurs négligent toujours, c'est de nous indiquer les formes cliniques justiciables de la médication proposée, ce qui laisserait supposer que, clans leur esprit, la maladie est toujours identique à elle-même et qu'il n'y a pas lieu de tenir compte du malade, dette question, capitale entre toutes, ne saurait être tranchée par la découverte de quelques microbes problématiques ; elle restera insoluble, tant que la palpation du ventre sera méconnue. La palpation de l'abdomen montre chez les enfants atteints de diarrhée dont la forme et la gravité semblent, au premier examen, les mêmes, des différences considérables clans l'état de la tension abdominale et l'état du colon ; ici, ventre ballonné, intestin distendu; là, ventre affaissé et pâteux, intestin mou et vide, etc.; à qui fera-t-on jamais croire que, dans les deux cas, le traitement pharmaceutique ou diététique puisse être le même ?

La palpation du ventre peut donc nous éclairer sur le mode d'action et l'opportunité d'une médication évacuante énergique dans les maladies aiguës; elle nous donne l'explication des résultats incertains ou contradictoires obtenus par les observateurs ; elle nous permet de préciser les cas où cette médication peut être employée en toute sécurité et avec l'assurance d'un résultat satisfaisant: ces cas sont ceux où le ventre est encore ferme, l'intestin vigoureux et la stase colique manifeste.

2° Dans une période ultérieure qui constitue, pour ainsi dire, la période d'état de la dyspepsie, alors que la tension abdominale générale a déjà faibli et que le ventre a déjà subi un commencement d'affaissement, parfois même une diminution de volume, le gros intestin se présente à nous sous un nouvel aspect. La stase

toutense manifestant encore d'une façon certaine n'est déjà plus le caractère prépondérant; L'atonie, la faiblesse se révèlent avec les signes physiques qui leur sont propres. L'intestin garde sa forme cylindrique, mais son calibre esl moins considérable; il ne ressaute pas, mais semble plutôl se déplacer sous les doigts qui lepalpenl pour reprendre lentemenl sa situation première, ce qui indique mie rigidité générale moins grande. La tension gazeuse intracolique est diminuée, phénomène qui se traduit par un défaut de rénitence grâce auquel l'organe se laisse isoler et écraser avec une plus grande facilité. La persistance d'un certain degré d'élasticité nous permet enfin de conclure que l'intestin, pour être sur la voie de l'affaissement, n'en a encore franchi que les premières étapes. Dans sa portion ascendante, le colon offre toujours les caractères d'une ampoule allongée, gargouillante, plus rarement crépitante; dans sa portion transverse toujours difficile à percevoir, du moins chez l'homme, ceux d'un cordon aux reliefs indécis, en raison même de sa mollesse ; dans sa portion descendante, ceux d'un cordon nettement isolable, dont le contenu est formé tantôt par des matières semi-consistantes et des gaz, tantôt par des scybales molles réunies en masse homogène ou accolées en chapelet.

Le colon, à cette phase de la dyspepsie, mérite donc d'une façon plus spéciale le nom de colon mou, sensation que ne sauraient nous donner au même degré ni le colon rigide et tendu de la phase de compensation vraie, ni le gros colon de la période de stase, ni les colons affaissés et vides dont nous parlerons tout à l'heure. La diminution du calibre de l'intestin est, avec la mollesse, un des caractères les plusimportants ; elle est souvent très accusée même chez les Forts à une phase av ancée de la période d'état. Nous savons que la diminution du volume du ventre est, pour eux, avec la diminution de la tension abdominale, un des premiers signes de la déchéance digestive. Le volume du colon suit une évolution parallèle, ce qu'il est du reste très facile de

comprendre; el c'est toujours un phénomène curieux à constater que l'existence, chez des individus d'aspect extérieur robuste, larges d'épaule et de poitrine, d'un gros intestin sans rénitence et dont les dimensions au niveau du réservoir ccecal atteignent à peine l'épaisseur de deux doigts accolés. Mais c'est surtout chez les Faibles que le colon offre le calibre le plus restreint; il n'est pas rare de trouver chez eux un colon ascendant du volume du pouce, et l'S iliaque sous l'aspect d'un petit cordon mou de l'épaisseur d'un porte-plume.

En résumé, colon arrondi, très réduit de calibre, mou, c'est-àdire sans rénitence, gardant encore un certain degré d'élasticité, gargouillant ou à grosses crépitations, tel est le colon du dyspeptique à la période d'état, bien différent du colon volumineux de la stase simple, tendu, rénitent, roulant sous la main, avec son contenu pâteux, et ses crépitations à bulles fines et sèches. Cette période estcelledu ventre mou, de la compensation intermittente. Si les troubles subjectifs étaient précédemment silencieux, ils se manifestent maintenant avec une plus grande intensité ; c'est la période des désordres fonctionnels, c'est celle où le malade se plaint, souffre, assiège les cabinets de consultation, nous sommes en présence, en ce moment, du véritable dyspeptique.

3° A mesure que l'épuisement digestif progresse, le colon, dont le calibre tend à se réduire de plus en plus, perd la forme cylindrique qu'il avait conservée jusqu'alors en dehors de courts épisodes subaigus, et s'affaisse peu à peu. Nous avons alors le colon flaccide, affaissé, vide, plat ou rubané, états anatomiques distincts qui représentent des degrés de plus en plus accentués dans la voie de l'atonie et de l'épuisement. Dans le colon flaccide, la tension gazeuse et par suite la rénitence sont réduites à leur minimum ; l'élasticité a disparu à son tour; l'organe donne la sensation, suivant les points où on le considère, tantôt d'une ampoule, tantôt d'un cordon a demi dégonflé, dont les parois se plissent, se rident sous la main. Dans le colon affaissé, toute trace de la forme

primitivement cylindrique de l'organe a disparu ; nous sommes en présence d'un boyau étalé, gargouillant, dans lequel la palpal ion l'ail circuler des résidus stercoraux de consistance variable, et qui donne l'impression d'une misère physiologique extrême.. Le calibre du gros intestin est alors réduit à des proportions invraisemblables : c'est bien là la vraie sténose molle, dont les caractères vont encore s'accentuer. Parfois, en effet, le contenu de l'intestin n'est plus formé que par quelques matières liquides ou semi-molles ; le colon semble vide; un degré de plus et nous avons le colon plat, rubané qui n'est plus constitué que par deux parois molles adossées, collées contre la paroi postérieure de l'abdomen et que la palpation fait glisser l'une sur l'autre. Cette misère anatomo-physiologique du colon peut atteindre un degré plus extrême et rien n'est plus capable de susciter l'étonnement que ces cas où le colon est réduit, dans un ventre d'une hypotension excessive, à des reliefs à peine distincts çà et là, dans lesquels semble n'exister aucune lumière centrale, ou bien à de petits plis mobilisables que souvent même l'on ne discernerait pas sans les petits gargouillements qui en trahissent la présence. Quelle étape parcourue depuis le gros colon de la période de stase! et combien on a lieu d'être surpris que des phénomènes aussi grossiers et d'un intérêt si évident, puissent passer inaperçus ou n'éveiller dans l'esprit du médecin aucun sentiment de curiosité (1 ) !

Le gros intestin ne présente pas toujours sur toute son étendue le même degré d'atonie ; parfois le réservoir cœcal offre l'aspect d'une ampoule à peine flaccide alors que l'on trouve l'S iliaque vide et complètement affaissée ; dans d'autres cas, au contraire, l'affaissement est complet dans les premiers segments, le colon descendant se présente à l'état de cordon arrondi et rnou. Il

(i) On voit sous combien d'aspects anatomiques divers le colon peut se présenior, et nous n'avons cependant pas encore parlé des colons en état do spasme. On peut donc s'étonner à bon droit de voir M. Glénard englober sous le nom général d'entérosténose des variétés objectives si distinctes et dont chacune a sa signification.

est (les circonstances où la présence de scybales vient masquer l'atonie de l'organe en lui conservant sa forme cylindrique. On trouve, en effet, chez de vieux dyspeptiques, un cordon étroit, de consistance sèche, comme racorni, extrêmement mobile, flottant pour ainsi dire; sa cavité est bourrée de petites scybales dures qui lui donnent l'aspect d'un chapelet; l'impression générale est celle d'un organe inerte et comme mort. Cette forme anatomique de colon est propre à la phase de déchéance ; elle ne s'observe que dans les ventres flaccides ou vides.

Nous avons envisagé d'une façon isolée l'évolution fonctionnelle du colon ; nous avons dû, pour suivre le plan didactique que nous nous sommes imposé, recourir à une sorte de dissociation toute artificielle de phénomènes qui sont d'un ordre général et qui nécessitent une vue d'ensemble. On comprend facilement en effet, sans qu'il soit nécessaire d'insister, que l'atonie n'évolue pas d'une façon isolée dans le gros intestin, mais bien simultanément dans tous les segments de l'appareil digestif. Nous retrouvons, en faisant l'histoire du colon, les mêmes étapes, les mêmes phases que nous avons signalées en étudiant la forme du ventre, en étudiantla tension abdominale et que nous retrouverons encore en étudiant l'estomac. Nous savons que certaines conditions (maladies aiguës, surmenage, grossesses, émotions morales, etc.), en déterminant une brusque et profonde aggravation de l'affaissement digestif, peuvent précipiter le dénouement et la déchéance ; de même qu'on peut voir sous l'influence de circonstances favorables, changement des conditions sociales ou hygiéniques, etc., la tonicité gastro-intestinale se réveiller et l'état général devenir meilleur. Toutes ces influences si- traduisent par des modifications dans l'état delà tension abdominale; elles ont également leur répercussion sur l'état objectif du colon (pie l'on voit souvent, dans les circonstances favorables, s,- modifier d'une façon aussi heureuse qu'inattendue. C'est que le tube digestif a souvent en réserve des ressources et des forces latentes que ne permettent pas toujours de soupçonner les

seules données fournies par la palpation de l'abdomen. Pourréunir tousles éléments d'un pronostic, il faut considérer, outreledeeré de mollesse, d'affaissement et surtout de sténose du colon, l'âge du sujet, la marche de la maladie, la gravité des causes médiates ou immédiates qui en ont provoqué I'éclosion : c'esl ainsi que l'atonie qui suit les maladies aiguës, les grossesses, est le plus ordinairement passagère ou susceptible de régression . Parmi toutes les modifications de tension, d'élasticité, de calibre qui viennent déceler le retour d'un fonctionnement plus satisfaisant du gros intestin, les plus intéressantes, et en même temps les plus profitables à l'instruction du médecin, sont celles qu'il voit se produire sous ses yeux, pour ainsi dire, grâce au traitement inspiré et imposé par la palpation systématique de l'abdomen. Il est des dyspeptiques qui se présentent à nous avec les signes de l'atonie colique la plus extrême : colon étroit, affaissé, vide. Il faut avoir vu les résultats surprenants obtenus dans ces cas avec les seules ressources de l'hygiène alimentaire; il faut avoir vu, dans ces ventreséteints,ractivit,éphysiologique se réveiller progressivement . le colon renaître de son engourdissement, ses contours se dessiner peu à peu, la tension gazeuse générale s'accroître, la vie, en un mot, jaillir de ces tubes digestifs languissants, comme la flamme d'un amas de cendres, et parallèlement aux modifications objectives, les troubles fonctionnels s'amender ou disparaître, Pétai général du malade se relever, pour rester convaincu non seulement que les formes anatomiques que nous avons passées en revue correspondent à des formes cliniques vraies et non à des types individuels, mais encore que ces formes anatomiques constituent les étapes successives de l'évolution fonctionnelle du colon clans la voie de la vieillesse ou de la maladie.

Dans le cours de l'atonie chronique, l'état objectif du colon

subil des modifications accidentelles, véritables épisodes morbides, mais d'importance secondaire dans la marche générale de la maladie,dont l'atonie constitue toujours le substratum ànatomique et clinique fondamental.

Parmi ces modifications, les plus importantes, et en môme temps les plus dignes d'attention, sont celles qui se produisent sous l'influence du spasme; elles se traduisent par un état de dureté du colon bien spéciale et d'intensité très variable. Au point de vue de leur durée, ces modifications sont passagères ou permanentes, suivant que le spasme qui les engendre est lui-même momentané ou durable. Le spasme passager, lorsqu'il est possible de le constater sur le malade, offre ceci de particulièrement intéressant et instructif pour le débutant, qu'il lui permet de saisir admirablement les variations objectives du colon les plus nettement différenciées. C'est ainsi qu'on peut voir pendant la palpation le colon se durcir, son volume se réduire, ses contours s'accuser; l'organe tout à l'heure mou, gargouillant, aux reliefs indécis ou bien irrégulièrement ampullaire ou cylindrique, s'est transformé en un cordon lisse, uniforme, régulier et dur, et dans lequel aucune crépitation ne peut être provoquée. Cet état se prolonge pendant quelques instants, puis, le spasme cessant, le colon reprend sa flaccidité antérieure.

Ces intestins irritables, passant avec la plus grande mobilité et sous l'influence de causes inappréciables, du spasme à l'atonie, de l'atonie au spasme, ne sont pas toujours des intestins très affaissés ou très mous. Il est des malades chez lesquels les troubles fonctionnels, également mobiles et intenses, semblent défier toute description; chez eux, les écarts de régime les plus insignifiants se font sentir avec la dernière rigueur; les drogues àdose infinitésimale déterminent des réactions parfois très violentes ; tel aliment pris parmi les plus indifférents, c'est-à-dire parmi ceux dont les propriétés excito-motrices semblent faibles, provoque des malaises pénibles, aigréurs, brûlures dans le ventre, sensation de

froid ou (le chaud dans l'estomac, alors que tel autre dont la nal urc semble la même est parfaitement bien supporté. Ces mêmes malades se plaignent sans cesse de phénomènes extrêmement pénibles, dont ils voient varier d'un jour à l'autre, parfois dans l'espace de quelques heures, la nature et le siège : douleurs entre les épaules, passant des épaules à la nuque, pour se localiser ensuite autour des orbites, et se fixer plus tard dans les membres : torpeur soudaine, impuissance intellectuelle, énervement général de courte durée, sensations douloureuses ou mouvements spasmodiques des extrémités, etc., etc. Il serait aussi fastidieux qu'inutile d'énumérer tous les malaises que peut accumuler un même individu. A en juger uniquement d'après ce tableau lamentable, on serait tenté de croire qu'un état objectif grave ou tout au moins très compliqué répond à cette luxuriante et désespérante phénoménologie. Il peut arriver au contraire que la tonicité digestive soit loin de la déchéance; on a affaire à des tubes digestifs momentanément et passagèrementinhibés, à des tubes digestifs faibles, et par cela même irritables. Tous ces malaises, qui désespèrentle malade et le médecin, sonUe résultat de spasmes passagers dont on peut saisir la réalité en palpant le colon, spasmes qu'un système nerveux général exceptionnellement impressionnable enregistre sous la forme de troubles fonctionnels les plus inattendus. Que ces malades soient des névropathes, — il serai! plus juste de dire des nerveux, — la chose ne fait aucun doute; mais il est certain également que les manifestations de leur névropathie sont le résultat des variations pathologiques de leur tonicité gastro-intestinale.

Les spasmes prolongés du colon s'observent pendant la période d'état de la dyspepsie, période à laquelle on peut donner le nom de période de compensation intermittente. Il semble, en effet, que tant que le tube digestif conserve une force suffisante, le spasme ne puisse s'y installer d'une façon durable, et que, d'autre part, à la phase ultime de la maladie, à la période de déchéance,

EXPLORATION DU COLON Ltil

la libre musculaire ne soit plus à la hauteur d'un effort spasmodique capable de modifier la forme anatomique du gros intestin.

Le colon en état de spasme se présente sous la l'orme d'un cordon lisse, régulier, uniformément dur, et d'un calibre variable, mais toujours plus petit qu'à l'état normal. La dureté du colon est souventextrêmé; on a la sensation d'un cordon plein, homogène, delà consistance d'un tuyau de pipe ou d'une tige de métal ; dans les cas où la dureté est moins prononcée, dans les états spasmodiques peu intenses, le colon, toujours régulier et lisse, garde un certain degré de dépressibilité qui laisse deviner, sous la paroi contractée, l'existence d'une lumière centrale et d'un contenu plus malléable. Quant au degré de sténose, il est toujours plus ou moins prononcé et proportionné à l'état de sténose molle antérieure. La sténose peut atteindre à des degrés invraisemblables ; il n'est pas rare de trouver le colon descendant réduit au volume d'un porteplume ou d'un fil de fer épais. Cet état de dureté a quelque chose de bien spécial qui ne permet pas d'en méconnaître la nature. Qu'il s'agisse bien là d'un phénomène spasmodique, le fait ne peut être mis en doute; on ne saurait penser à une altération pathologique de la paroi, à de l'inflammation chronique, par exemple, ou à de la sclérose. On peut voir en effet, dans maintes circonstances, un segment du colon recouvrer les caractères d'une corde molle, après avoir présenté à un examen antérieur la consistance d'un tuyau de pipe.

La sténose spasmodique s'observe avec ses caractères les plus francs, au niveau de l'anse transverse et du colon descendant ; parfois elle est limitée à l'un ou à l'autre de ces segments ; dans d'autres cas elle est plus généralisée et le gros intestin peut être suivi sur une grande partie de sa longueur, souvent ptosé et décrivant des sinuosités étendues que l'on ne soupçonnerait pas, sans la dureté qui en dessine admirablement le trajet. Le cœcum

conserve habituellement ses caractères d'ampoule collectrice des

résidus de la digestion du grêle, de réservoir où ces résidus subissent les premières transformations en fèces; il peut être réduit de calibre, mais il est ampullaire etcrépitant ou gargouillant. Dans d'autres cas, au contraire, et ces cas impliquent toujours une gravité particulière de la maladie, le cœcum et le colon ascendant se présentent eux-mêmes sous la forme d'un cordon du volume du pouce, en état de dureté spasmodique et le gros intestin, d'une extrémité à l'autre de son trajet, n'offre plus aucune différenciation de ses segments. Nous répétons que cette généralisation de la slénose et. des spasmes à tout le colon est l'indice d'une dyspepsie très ancienne et toujours grave. Cet état de contracture généralisée caractérise le colon de l'entérite pseudo-membraneuse.

Nous avons envisagé jusqu'ici le spasme simple, indépendant de toute complication qui puisse en modifier les caractères; le segment colique jouit, dans ces cas, d'une certaine mobilité, grâce à laquelle on peut le déplacer dans son sens transversal. Mais à l'élément spasmodique se joint parfois un degré notable de rigidité; le segment colique apparaît alors comme une corde fortement tendue à ses deux extrémités, et fixée dans sa situation comme la corde d'un instrument sur le chevalet; il est alors ordinairement plus superficiel, souvent à fleur de peau. Dureté et rigidité sont donc deux éléments distincts et indépendants l'un de l'autre, qui peuvent se trouver isolés ou réunis surun même point du gros intestin. Le premier indique un état de contracture de la fibre digestive ; le second, une tension exagérée des gaz clans la cavité du colon. Nous retrouvons donc ici, associé au spasme, l'état de tension que nous avons signalé une première fois au début de l'évolution fonctionnelle du colon.

La dureté n'est pas unsigne exclusif de spasme ; elle se retrouve également dans le colon ligneux, mais avec quelques caractères concomitants particuliers qui permettent de différencier les deux états. Si le colon ligneux est dur, il est en même temps irrégulier,

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bosselé; il donne l'impression d'un bois noueux. Il est facile de reconnaître en outre que la dureté est due non à une contracture de l'organe, mais à une accumulation descybales tassées les unes contre les autres, sur lesquelles la paroi de l'intestin est comme mobilisable. L'état ligneux indique une inertie profonde du colon. Il peut être généralisé à tout le gros intestin; c'est dans ces cas qu'il acquiert sa signification la plus précise.

Tous ces colons, mous ou durs, flaccides ou ligneux, atones ou en état de spasme, sont parfois très sensibles à la palpation. C'est encore là un fait généralement ignoré. Il faut savoir que la simple mobilisation d'une anse du gros intestin éveille fréquemment, localement ou à distance, des douleurs excessivement vives qui peuvent s'irradier jusque vers les lombes, les seins ou la partie postérieure du thorax.