CHAPITRE VII

l'exploration de l'estomac

L'estomac ne conslitue pas un segment du tube digestif absolument indépendant ; il n'y apas, à proprement parler, de maladies de l'estomac. —I. Notions anatomophysiologiques élémentaires. — IF. Inspection de la région épigastrique; phase de compensation et épigastre saillant; phase de déchéance et épigaslre affaissé; contractions péristaltiques de l'estomac. — II. l'ercussion de l'estomac; elle nous fournit deux ordres de renseignements: 1° Les uns concernant la statique de l'estomac, son volume, sa mobilité, ses déplacements; 2° Les autres concernant son mode de fonctionnement. Modification de la sonorité de l'estomac dans le cours de son évolution fonctionnelle; tonalité élevée, tonalité moyenne, tonalités basse et grave, tonalités caverneuse et amphorique. Bi tonalité gastrique; sa signification. Modifications de la tonalité del'cstomac sous l'influence des mouvements respiratoires. Variations de la tonalité gastrique chez un même sujet, pendant l'examen. — III. Palpation de l'estomac. Le clapolage et la sensation de flot. Le clapotage implique toujours l'atonie gastrique. Conclusions.

En abordant cette étude, il est à peine besoin de rappeler au lecteur qu'il n'y trouvera pas les éléments d'une nosologie spéciale à l'estomac, et que les notions dont nous avons jusqu'ici fait l'acquisition visant le tube digestif tout entier et non pas seulement l'un de ses segments, nous devons nous borner à en faire l'application à la cavité gastrique. Certes, nous avons à tenir compte des particularités anatomiques et physiologiques propres à l'estomac. Son volume, la puissance de ses tuniques musculaires, son rôle de réservoir, sa situation à l'entrée du tractus digestif lui assignent dans les actes mécaniques de la digestion une part prépondérante. Les variations de la tonicité digestive s'y révèlent, soit par la percussion, soit parla palpation, d'une façon tout à fait spéciale; il est souvent le siège de phénomènes spasmodiques qui,

EXPLORATION DU l'ëSTOMAC 1RS

par leur allure bruyante, accaparent la scène symptomatique au point de masquer les troubles fonctionnels des autres parties du tube digestif et de dérouter l'observateur. Mais nous ne devons pas oublier que l'estomac ne constitue pas un segment tout à fait indépendant, ayant son autonomie absolue, et ne réagissant que pour son propre compte. Le tube digestif est, dans son ensemble, un appareil unique dont tous les segments sont solidaires les unsdes autres: il ne peut être frappé dans la vitalité d'une de ses parties, sans que la vitalité de toutes les autres parties ne soit du même coup compromise.

C'est pour avoir méconnu la vérité de cette conception que l'on accorde généralement une si grande importance à des faits de détail, que l'on se contente, pour catégoriser un malade, dans tel cas de la distension de l'estomac, dans tel autre de la perversion des sécrétions gastriques, dans un troisième cas d'une ptôse, ou de la sténose ou d'une inflammation du colon ; que l'on en arrive en un mot, à considérer comme autant d'entités morbides, de simples particularités locales, relevant d'un syndrome dont la nature est des plus complexes. S'il existe des troubles de la fonction digestive, il n'y a pas à proprement parler de maladies de l'estomac. Les affections que l'on désigne habituellement sous cette dénomination doivent être considérées soit comme les manifestations locales d'un désordre généralisé à tout l'appareil gastrointestinal (groupe des dyspepsies classiques), soit comme des complications, précoces ou tardives, d'un état digestif plus ou moins ancien, et au début purement fonctionnel (gastrite, ulcère, cancer). C'estainsi que les troubles de l'estomac qui, dans les livres classiques, occupent une place prépondérante, doivent être relégués au second plan, ou tout au moins marcher de pair avec un -rand nombre d'autres troubles de la sphère digestive qui les complètent et leur donnent leur vraie signification.

Les notions que nous possédons sur l'anatomie descriptive et l'anatomie topographique de l'estomac ne sont pas toutes d'une

précision absolumenl rigoureuse. Quels sont, à l'étal normal, le volume, la situation, la direction, les rapports de l'estomac? A quelle région de l'abdomen correspondent ses limites supérieure el inférieure? Quel est son degré physiologique de mobilité? Jusqu'à quel point peut-il se déplacer et se distendre, sans que Ion soit en droit d'invoquer un état pathologique ? Ce sont là autanl de questions auxquelles on ne peut répondre que d'une façon approximative. Il est certain que les dispositions individuelles font varier dans des limites assez larges l'aspect morphologique el la statique de l'estomac. De plus l'intégrité des voies digestives esl rare, nouveau motif pour qu'il ne soit pas toujours aisé de fixer où finit l'état physiologique et où commence l'état morbide; il est probable que ni les recherches anatomiques, ni les procédés d'examen sur le vivant, ne permettront de résoudre le problème d'une façon précise. Mais ce qui constitue pour Panatomisle un fait d'une certaine importance, n'est parfois qu'une subtilité pour le médecin. Nous estimons que les notions anatomo-physiologiques suivantes peuvent suffire dans la pratique, et servir de point de départ à l'observation clinique.

L'estomac occupe la plus grande partie de Phypocondre gauche et de l'épigastre; sa direction est à peu près horizontale et transversale. Il est maintenu dans cette situation par sa continuité avec l'œsophage qui adhère lui-même d'une façon assez intime à son orifice diaphragmatique, par l'épiploon gastro-hépatique et par un autre repli péritonéal qui s'étend de la grosse tubérosité à la face interne de la rate. Un ligament spécial, décrit pour la première fois par Glénarcl, le ligament pylori-colique, réunit la portion prépylorique de l'estomac à la partie moyenne de l'anse transverse du colon qu'il est destiné à fixer dans sa position. Le rôle