EXPLORATION DE [^ESTOMAC

que joue ce ligame'n! dans les déplacements du ventricule gastrique nous paraît bien établi, mais nous ne croyons pas que ses tiraillements puissent apporter à la régularité de la mécanique digestive un obstacle bien sérieux.

La limite supérieure de l'estomac répond à une ligne passant immédiatement au-dessous de l'appendice xyphoïde et se dirigeant horizontalement à gauche vers le septième espace intercostal ; à la partie externe du thorax, elle se relève légèrement dans la direction du creux axillaire Cette limite supérieure ne correspond pas exactement à la petite courbure de l'organe, car celle-ci est recouverte en partie par le lobe gauche du foie. Chez un certain nombre d'individus, la sonorité gastrique n'apparaît, au niveau de la ligne médiane, qu'à quelques centimètres au-dessous de l'appendice xyphoïde, soit que le foie recouvre une plus grande partie delà petite tubérosilé, soit que l'estomac soit un peu plus oblique en bas et en dedans. Si l'on a réussi à reconnaître cette dernière disposition, on peut se demander si elle répond à la situation normale de l'estomac, ou si celui-ci a subi un léger degré d'abaissement; nous inclinons généralement vers cette dernière hypothèse.

La limite inférieure, difficilement perceptible, surtout après les repas, chez les sujets dont la tension abdominale est bonne, varie évidemment suivant l'état de distension ou de vacuité de la cavité gastrique. D'une façon générale, nous considérons comme un fait anormal qu'elle se maintienne, plusieurs heures après le repas, dans le voisinage delà ligne sus-ombilicale; il nous a toujours paru qu'elle répond, dans la grande majorité des cas, à une ligne s'étendant du milieu de l'espace xyphoïdo-ombilical au rebord des fausses-côtes. Ce n'est là, du reste, qu'une donnée approximative. Toutes ces lignes fictives, auxquelles on a recours pour fixer les limites de l'estomac, sont passibles des mêmes causes d'erreur. La distance qui sépare l'appendice xyphoïde de l'ombilic n'est pas invariable; l'extrémité inférieure du sternum peut être très

108 EXPf.OIUTION DES ORGANES DIOESTfFS

longue, l'ombilic est très souvent abaissé. De plus, certains individus ont un long thorax el un rentre ramassé ; d'autres un abdomen allongé et un buste court ; ce sont Là, on le conçoit, autanl de dispositions anatomiques qui peuvenl fairèvarier la situation des points <lc repaire.

Une notable partie de l'estomac est donc dissimulée s., us la paroi Ihoracique et par conséquent inaccessible à la palpation. La portion en rapport avec la paroi abdominale contribue à donner à la région sus-ombilicale sa forme naturelle, c'est-à-dire eelle d'une surface uniformément arrondie, sans saillie ni dépression, et se confondant sur toute sa périphérie et sans ligne de démarcation avec le reste de la surface du ventre. C'est là une petite particularité qui n'est pas sans intérêt et qui mérite quelques considérations.

A l'état physiologique, la tension, gazeuse est la même, à peu de chose près, dans tous les segments du tube digestif ; la tension abdominale générale n'est que la résultante de toutes ces tensions partielles; elle se répartit d'une façon uniforme dans toute l'étendue de la cavité de l'abdomen, d'où l'aspect régulièrement ovoïde du ventre. A l'état pathologique, nous le savons déjà, il n'en est plus de même ; la tension abdominale devient moins uniforme, et la surface du ventre réflèle plus facilement l'état des tensions locales. Lorsque la tension diminue dans un segment ou dans un groupe de segments du tube digestif, il en résulte une hypotensionlocaliséect très appréciable au niveau de ces segments. Le lecteur se rappelle que la région de l'hypocondre gauche, par exemple, est très souvent plus dépressible ou plus flaccide que celle de l'hypocondre droit, et cela en dehors de toute plose qui pourrait obscurcir les résultats de la palpation. Il y a là une dérogation apparente aux lois de l'équilibre des gaz; nous disons apparente, car il est facile de se rendre compte des causes de celle inégalité delà tension dans les diverses anses digestives. On conçoit que l'estomac puisse jouir, en raison de son volume,, d'une indépefl-

exploration i>e l'estomac

dance plus grande que celle d'aucun des autres segments du tube digestif et que la surface de l'abdomen qui lui est sus-jacente reproduise assez fidèlement les variations de la tension inlra-ventriculaire. Aussi, avons-nous pu dire avec quelque raison, que c'esl l'estomac qui commande la forme de la région épigastrique : l'affaissement de l'épîgastre traduit dans une certaine mesure et d'une façon directe l'affaissement de la cavité gastrique, comme sa voussure en traduit la distension; et ces deux états, affaissement et voussure, sont également, à des degrés divers, l'expression de l'atonie de l'estomac.

A l'état normal, ni la palpation, ni la percussion, ni la succussion ne peuvent nous renseigner sur le contenu de la cavité gastrique. Cette formule catégorique, que nous justifierons plus loin, est en contradiction avec l'idée que quelques auteurs se sont faite d'un signe objectif fréquent, le bruit de clapotage ; nous reviendrons d'ailleurs sur ce point. Chez les sujets sains, la percussion de la région épigastrique donne un son d'une tonalité et d'une intensité moyennes; tout son grave ou aigu est pour nous l'indice d'un trouble dans le fonctionnement gastrique, d'un défaut de tension et par suite de tonicité des parois digestives. Le son est quelquefois plus intense au niveau de la portion sous-costale de l'estomac qu'au niveau de sa portion abdominale, chez les individus maigres, dont la cage osseuse vibre avec facilité; l'intensité du son est au contraire plus grande au niveau de l'épîgastre, chez les sujets dont le thorax musclé étouffe les vibrations produites par la percussion.

L'obscurité des renseignements fournis par les différents procédés d'examen manuels est donc en quelque sorte la caractéristique d'un estomac dont la tonicité est physiologique. A l'état normal on ne perçoit pas l'estomac, ou du moins on ne le perçoit que d'une façon confuse; aucun signe particulier ne nous permet de le reconnaître au milieu des autres anses digestives. Toutes les fois

EXPLORATION' DES ORGANKS DI&BSTJFS

que sa personnalité s'affirme, que, ce soil par l'apparition d'une zone de sonorité spéciale, de large étendue ou tout au moins nettement circonscrite, que ce soit par l'existence du clapotage, <>» bien encore par les déformations que Les changements dans son volume ou sa tension impriment à la paroi abdominale, nous pouvons en conclure que nous sommes en présence d'un estomac dont la tonicité est compromise à un degré quelconque. Quanl aux causes de cette obscurité des signes objectifs, nous [es trouvons réunies dans les comblions organiques et physiques propres à l'estomac normal que nous pouvons définir ainsi, au point de vue fonctionnel : poche contractile' sous tension gazeuse suffisante, se dilatant au moment de l'acte fonctionnel pour revenir sur elle-même pendant la phase de déclin de I'éréthisme digestif, mais d'une façon active, par une sorte de retrait progressif, et se présentant toujours, même à l'état de repos, comme une cavité ddatée et sous tension, et non sous la forme d'un sac inerte et affaissé.

Telles sont les quelques notions anatomo-physiologiques élémentaires que nous devons avoir présentes à l'esprit pour aborder avec fruit l'étude des malades.

Nous allons successivement passer en revue et discuter les différents symptômes physiques que l'inspection, la percussion et la palpation mettent en évidence; puis à l'aide des éléments que nous aurons recueillis, nous essayerons de tracer un tableau clinique de l'évolution fonctionnelle de l'estomac chez nos deuxgroupes de malades, les Forts et les Faibles.

I. L'inspection de la région épigastrique est une élude qui n'est pas dénuée d'intérêt; nous savons que l'aspect de l'épigastre re-

EXPLORATION DE l'eSTOMAC 171

produit assez fidèlement les oscillations de la tonicité et la tension du ventricule. L'épigastre peut être distendu ou affaissé.

a) Dans le premier cas, il se présente sous la forme d'une voussure plus ou moins volumineuse, dont la surface dansles cas extrêmes dépasse de beaucoup le niveau de la cage thoracique. Cette voussure ne reste pas localisée à l'épigastre proprement dit et envahit la totalité de la portion sus-ombilicale de l'abdomen; le plus souvent même elle se confond avec la distension généralisée caractéristique du ventre en tonneau; dans ce cas, il est difficile, si l'on ne fait appel à la percussion, de faire la part qui revient dans la voussure sus-ombilicale à la distension de l'estomac, et celle qui peut être mise sur le compte du colon transverse ou de l'intestin grêle. Chez quelques malades, la face antérieure de l'abdomen est traversée au niveau de l'ombilic par un sillon transversal qui partage en deux voussures distinctes, l'une sus-ombilicale plus volumineuse, l'autre sous-ombilicale, la masse dilatée du ventre.

Il en est d'autres chez lesquels la région épigastrique distendue à son maximum et formant une saillie volumineuse, est séparée de la partie sous-ombilicale par une sorte de dépression en coup de hache: l'abdomen inférieur forme par son volume réduit un contraste réel avec le supérieur; il est aplati dans le sens transversal et dans les cas les plus caractéristiques va s' amincissant en bec de flûte jusque vers le pubis. Cette disposition est surtout manifeste lorsque le malade est debout : la différence de forme et de volume des deux portions de son ventre est alors des plus frappantes. On pourrait supposer qu'il existait une sorte de disproportion dansle degré de résistance des différentes parties du tube digestif, et que le segment supérieur a été seul capable de faire les frais de la compensation musculaire. L'interprétation réelle de cesfaits curieux est à la fois moins simple et plus intéressante. Une observation minutieuse montre que les malades dont il est question ont présenté à une époque antérieure et généralement lointaine

1 KXI'LORATIOX DKS ORGANKS DIGESTIFS

de leur existence, un épisode d'atonie digestive subaiguë quia entraîné l'affaissement du tube digéstifei parsuitedu centre. Pour des misons diverses, erreurs d'hygiène ou de traitement, cetétal d'atonie s'est prolongé pendant des années, le tube digestif ne s'est jamais ressaisi, le malade n'a jamais recouvré son étal de santé antérieur; c'est réellement à celte époque, véritable étape de sa vie pathologique, qu'il fait remonter l'origine des malaises dont il s'est toujours plaint et dont il se plaint encore. Cependant l'appétit, malgré le mauvais état des voies digestives, et au milieu de vicissitudes diverses dont il serait trop long de retracer le tableau, s'est maintenu et s'est même exagéré ; le malade, de constitution vigoureuse, est devenu gros mangeuret gros buveur; l'estomac s'est distendu petit à petit, au point de remplir une notable partie de la région sus-ombilicale, l'épigastre s'est développé; quant aureste du tube digestif, sollicité d'une façon moins directe par la masse alimentaire et par les boissons, il est resté ce qu'il était auparavant, affaissé et sans réaction. Evidemment l'estomac ne correspond pas à toute la largeur delà proéminence sus-ombilicale; mais c'est bien la dilatation de la cavité gastrique qui prend la plus large part à la formation de la voussure, et qui, en refoulant la paroi du ventre, crée autour d'elle une sorte de vide que quelques anses intestinales distendues viennent ensuite combler.

L'estomac saillant est donc l'estomac des Forts à la phase de compensation; nous étudierons tout à l'heure les modifications de tension qu'il subit avant de s'affaisser d'une façon définitive.

b) L'affaissement de l'épigastre implique, nous le savons, la diminution de la tonicité des tuniques de l'estomac, le défaut de tension gazeuse intra-ventriculaire, et par suite l'affaissement de l'organe. Nous avons montré que l'affaissement de la région épigastrique précède souvent chez les Forts l'affaissement du reste du ventre; il semble que la lutte ait été plus active au niveau de l'estomac et que par contre l'épuisement s'y montre plus précoce.

EXPLORATION DK L'ESTOMAC 173

Chez les Faibles, l'affaissement sus-ombilical estla règle; ce sont ces malades qui en présentent le degré le plus accentué, la dépression. 11 est ordinairement permanent; d'autres fois, il fait place, après L'ingestion des aliments, à une distension passagère de la région, véritable ballonnement localisé ; c'est à lui que les malades foril allusion lorsqu'ils disent qu'ils ont « l'estomac enflé». Ces phases de ballonnement p'ost prandium sont parfois remplacées par des périodes de ballonnement d'une durée plus longue, et sans relations évidentes avec l'ingestion des aliments. Cette distension prolongée de l'épigastre est généralement accompagnée d'une sensibilité extrême à la palpation ou à la pression de tout l'espace xyphoïdo-ombilical .

L'inspection nous révèle en outre l'existence, dans certains cas, de contractions péristaltiques de l'estomac très visibles sous la paroi abdominale amincie; ces contractions donnent l'illusion d'un mouvement ondulatoire, d'une sorte de reptation qui naît du côté de la grosse tubérosité et vient mourir vers le pylore. Xous avons signalé le même phénomène au niveau du colon et des anses de l'intestin grêle ; nous savons qu'il n'implique pas nécessairement un obstacle mécanique, organique ou fonctionnel à la progression du bol ou des résidus alimentaires et qu'en dehors des cas de rétrécissement, nous lui attribuons la signification d'une faiblesse et d'une irritabilité extrêmes du tube digestif ; les malades chez lesquels nous l'avons observé étaient dans un état grave; leurs voies digestives donnaient l'impression d'un épuisement avancé.

IL Si la sonorité gastrique, chez les sujets dontla tonicité digestive est satisfaisante, présente avec la sonorité générale de l'abdomen des différenciations le plus souvent peu accusées, il n'en est pas de même chez ceux dont les fonctions gastro-intestinales sont en voie de déchéance. Aussi la percussion est-elle un procédé d'examen précieux. Seule ou combinée avec la palpation, elle nous

ll* BXPLÔRAflON DKS ORGA NES IiIfiESTIFS

permel de nous rendre un compte suffisamment exact de toutes les modifications anatomiqu'es ou fonctionnelles donl l'estomac est le siège. Elle nous fournit deux ordres de renseie-ne^ ments :

Les uns concernanl Pétai de la statique de l'estomac, c'est-àdire sa situation, son volume, ses variations de volume, sa mobilité et ses déplacements ;

Les autres concernanl son fonctionnement, l'état de sa tonicité son degré de vitalité.

ln La percussion nous apprend que les limites supérieure el inférieure de l'estomac sont extrêmement variables, et qu'elles peuvent se déplacer soit simultanément, soit isolément. Quand l'estoniac est distendu par le ballonnement, il refoule le diaphragme et le poumon; la grosse tubérosité remonte jusqu'au niveau du sixième espace intercostal ou de la sixième côte ; chez les emphysémateux, au contraire, la limite supérieure du ventricule est repoussée par l'abaissement du diaphragme jusqu'au rebord des dernières côtes. La limite inférieure peut atteindre et même dépasser l'ombilic; il n'est même pas rare de voir des malades chez lesquels la grande courbure descend jusqu'à quelques centimètres au-dessus du pubis. Mais la constatation de l'abaissement de la grande courbure ne suffit pas pour permettre de conclure à l'agrandissement de la cavité gastrique, car l'estomac peut avoir subi un déplacement en masse. Ces vastes estomacs qui remplissent la presque totalité du ventre s'observent surtout dans les cas de rétrécissement organique ou de spasme fonctionnel extrême du pylore. En dehors de ces cas spéciaux, l'abaissement extrême delà grande courbure indique toujours un estomac ptosé. Dansces conditions, la limite supérieure semble plus ou moins refoulée et la sonorité caractéristique sous-mamelonnaire n'apparaît qu'au niveau du rebord costal. En réalité, l'extrémité cardiaque de l'estomac étant fixe, il n'y a pas de plose totale vraie. C'est la portion prépylorique, le segrnentle plus mobilisable de l'estomac,

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qui seule obéit à L'influence des causes génératrices de la ptôse ; c'est elle seule qui se déplace. Ce déplacement est facile à constater par la percussion : la sonorité ne se manifeste plus, en effet, sur la ligne xyphoïdienne, qu'à trois, quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de l'extrémité inférieure du sternum. A mesure que le petit cul-de-sac de l'estomac descend, entraînant avec lui le pylore, la direction de l'organe devient de plus en plus oblique ou même verticale; la grosse tubérosité, tiraillée par le segment inférieur, s'efface progressivement, la cavité gastrique prend au niveau de son segment supérieur une forme cylindrique et rétrécic qui ne donne plus de sonorité à la percussion, en raison de sa faible capacité. C'est cette disposition qui donne l'illusion d'un abaissement de la limite supérieure sous-mamelonnaire de l'estomac. Celui-ci revêt alors l'aspect d'une gourde à long col et à large ventre, clans lequel s'accumulent les ingesla solides et liquides. Parfois la limite supérieure sous-mamelonnaire conserve sa situation normale, ou plutôt la grosse tubérosité conserve un volume suffisant pour que la sonorité sous-thoracique soit reconnaissable; seulelalimite sous-xyphoïdienne s'est déplacée. Nous avons encore un estomac oblique ou vertical, mais non rétréci à sa partie supérieure; l'organe prend alors la forme d'un sablier à col plus ou moins large, et dont le cul-de-sac prépylorique distenduforme la loge inférieure.

La situation de la grande courbure ne correspond pas toujours à la limite de la zone de sonorité uniforme qui caractérisela cavité gastrique, c'est-à-dire à un changement de tonalité ou d'intensité du son. La partie inférieure de l'estomac affaissé ne contient souvent que des liquides en contact direct avec la paroi de l'organe ou séparés de celle-ci par une mince couche de gaz. Le résultat de cette particularité est l'existence d'une zone mate ou peu sonore qui appartient encore à l'estomac. Nous reviendrons dans un instant sur cette bitonalité, nous en chercherons la signification et nous montrerons par quel procédé ou peut obtenir, dans

l'D EXPLORATION DES ORGANES DIGESTIFS

et- cas, la notion de la limite inférieure exacte de la cavitégastriquc.

L'abaissement de l'estomac n'est donc, en réalité, que l'abaissement de la petite tubérosité; on peut • considérer la ptôse du colon transverse comme une cause importante de ce déplacement en raison des tiraillements qui se produisent alors sur la portion prépylorique par l'intermédiaire du ligament pylori-colique. Nous avons, en effet, toujours observé dans les cas d'abaissement de l'estomac la chute de l'anse trans verse au-dessous de l'ombilic. .Mais les causes vraies et immédiates de la ptôse résident toujours dans l'atonie digestive et dans la diminution de la tension abdominale générale, comme nous le verrons plus tard, en étudiant les prolapsus.

Indépendamment de ces déplacements permanents, la percussion nous permet de constater l'existence de déplacements passagers sous l'influence des mouvements respiratoires. Cette influence s'exerce et doit en effet s'exercer même à l'état normal. Pendant l'inspiration, la voûte diaphragmatique s'abaisse et vient prendre un point d'appui sur la masse gastro-intestinale; la cage thoracique s'agrandit dans tous les sens, et l'allongement vertical du poumon, en refoulant les viscères abdominaux, tend à faire disparaître la sonorité de l'espace de Traube, soit en totalité, soit en partie, suivant l'ampleur du mouvement respiratoire. Mais on comprend qu'en raison de la tension abdominale, les effets du refoulement de l'estomac s'épuisent progressivement et s'éteignent avant de s'être fait sentir jusqu'à lalimite inférieure de l'organe; en d'autres termes, l'estomac s'aplatit dans le sens transversai aux dépens de sa grosse tubérosité, mais il ne subit pas d'abaissement total. Cette conception théorique est justifiée par l'examen objectif. Chez les sujets dont la tension abdominale est bonne, il est facile de constater le refoulement de la limite supérieure de sonorité gastrique pendant le mouvement d'inspiration, et cela sur un

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espace de plusieurs travers de doigt; il n'est pus si aisé de surprendre un changement quelconque dans la situation de la limite inférieure, ce qui permet de supposer què Le déplacement de cette dernière est nul Ou peu accusé. Lorsque l'estomac est très distendu par les gaz, les contractions du diaphragme ne se font qu'avec la plus grande gène; l'allongement vertical du poumon ne s'opère plus avec l'ampleur nécessaire, la respiration devient insuffisante, d'où dyspnée : c'est l'oppression qui suit les repas trop copieux. Il est probable que, dans ces cas, on ne doit pas constater l'abaissement de la limite supérieure de la sonorité gastrique ; mais nous n'avons jamais eu l'occasion de vérifier cè fait.

A l'état pathologique, l'influence des mouvements respiratoires sur le déplacement des viscères, et en particulier de l'estomac, est des plus prononcée ; grâce à la diminution de la tension du ventre, toute la masse gastro-intestinale se laisse mobiliser avec la plus grande facilité, et d'autant plus facilement que la tension abdominale est plus faible. On constate alors que, pendant l'inspiration, le cul-de-sac inférieur de l'estomac peut descendre jusqu'à plusieurs travers . de doigt au-dessous de la limite qu'il occupe pendant le repos respiratoire; ces déplacements sont parfois visibles; l'estomac forme sous la paroi abdominale amincie une saillie caractéristique que l'on voit osciller de haut en bas sous l'influence des mouvements de la respiration. Cependant lorsque la tension abdominale est très faible ou nulle, dans le ventre pâteux des états subaigus, par exemple, le déplacement de l'estomac est insignifiant. On en conçoit la raison : le diaphragme privé d'un point d'appui qu'une masse viscérale sans consistance ne peut plus lui offrir, se contracte d'une façon irrégulière, inefficace, et devient incapable d'exercer une action de refoulement sur le contenu de l'abdomen (1). C'est là, du reste, une loi qui

(1) On trouve là l'explication générale du type costo-respiratoire supérieur, si

fréquent chez la femme.

trouve son application dansions les cas de ptôse viscérale. Cette insuffisance du point d'appui se traduit par une gène de la respiration, par une dyspnée spéciale dont la nature mérite d'être connue. Certains malades ont bien conscience de l'origine purement abdominale de leur oppression, lorsqu'ils disent « que leur souille s'arrête enroule, et qu'ils ne peuvent aller le chercher jusqu'au fond du ventre ».

Les déplacements et la mobilité anormale du ventricule gastrique, et, (Tune façon générale, toutes les variétés de dislocation viscérale, s'observent chez des individus malades depuis de longues années et dont la mécanique digestive esl forcée. La fréquence des désordres de la statique de l'estomac chez la femme a conduit quelques auteurs à faire jouer au corset un rôle que, pour notre part, nous estimons trop exclusif. Si les ptôses sont communes dans le sexe féminin, cela tient avant tout à la fragilité toute particulière de l'appareil digestif musculaire et ligamenteux de la femme, et aux causes multiples et variées, directes ou indirectes qui, chez elle, viennent porter atteinte à l'intégrité de la tension abdominale. L'influence du corset a son maximum d'action sur un tube digestif malade.

2° Les renseignements fournis par la percussion sur la statique de l'estomac ont leur intérêt et leur importance ; ceux qu'elle donne sur la fonction de cet organe sont autrement précieux. Notre étude sur la sonorité abdominale nous a conduit à quelques principes généraux qu'on nous permettra de rappeler ici ; ils faciliteront l'interprétation des faits qui vont suivre :

a L'état de la tension des gaz contenus dans la cavité abdominale et par conséquent l'état de la tonicité digestive règle les qualités acoustiques des sons de percussion du ventre.

j3 Avec une tension bonne etune tonicité digestive satisfaisante, le son est peu intense et de tonalité moyenne.