EXPLORATION DE I.' ESTOMAC

y Avec une tension et une tonicité digestives faibles, la sonorité est grande et la tonalité plutôt basse.

<S Dans les cas de tonicité faible, le son est d'autant plus intense et d'autant plus grave que la cavité résonnante est plus grande, d'autant plus faible et plus mat que la cavité résonnante est plus affaissée.

e Lorsque la cavité digestive est moyennement distendue par des gaz sous tension faible, le son de percussion est à la fois grave et sourd. Ces caractères sont l'indice d'un tube digestif sur la voie de l'affaissement.

Ç La tonalité aiguë est l'indice d'un spasme passager du tube digestif.

Rappelons enfin qu'il peut exister des différences normales non pas de tonalité, mais d'intensité de son entre la portion sous thoracique et la portion abdominale proprement dite de l'estomac. La première est quelquefois plus sonore, grâce à la présence du tissu osseux. On sait que le son pulmonaire est assez intense au niveau des parties antérieures de la poitrine, vers les régions parasternales, par exemple, malgré le peu d'épaisseur du parenchyme; il est même beaucoup plus intense en ces points qu'au niveau de la région sous-épineuse, parce que les os entrent plus facilement en vibration que les masses musculaires. Chez les gens fortement musclés, il est par contre possible de trouver la région épigastrique plus sonore que la région costale, parce que l'épaisseur des parties molles du thorax étouffe les vibrations des bruits de percussion.

La percussion de la cavité gastrique nous offre toutes les variétés de tonalité et d'intensité du son; cequi équivaut à dire que la tonicité des parois de l'estomac peutsubirdes oscillations nombreuses.

à) Chez les Forts, à la période de compensation vraie, lorsque la distension de l'estomac est déjà assez considérable pour former une voussure appréciable, la sonorité gastrique est faible, el de

tonalité plutôl élevée, grâce au degré de tension notable que les gaz peuvent acquérir dans le ventricule avec l'aide de la paroi abdominale. Plus tard, lorsque la compensation commence à fléchir, l'épigastre restant cependant toujours saillant, mais moins rénitent, le son devient à la fois plus intense et de tonalité plutôl basse : ce sont là les caractères d'une cavité vaste, distendue, mais sous tension déjà faible, c'est-à-dire d'une tonicité déjà insuffisante. Si la résistance des tuniques de l'estomac était physiologique, l'organe ne se laisserait pas distendre passivement par les gaz, se resserrerait au contraire avec énergie surson contenu, el donnerait un son à la fois plus élevé etmoins tympanique.

A partir du moment où la voussure stomacale commence à s'affaisser, l'étude de la sonorité chez les Forts peut se confondre avec celle de la sonorité chez les Faibles et nous pouvons envisager simultanément ces deux groupes de malades.

b) Une tonalité franchement basse avec tympanisme notable est l'indice d'un degré de tonicité digestive déjà plus faible; elle traduit un certain degré de ballonnement, c'est-à-dire une cavité passive qui ne réagit qu'avec mollesse contre la dilatation des gaz. Plus le ballonnement est accentué, plus le son devient grave, et plus aussi il devient tympanique, c'est-à-dire intense ; dans certains cas, les caractères du son peuvent aller jusqu'à la tonalité caverneuse ou au timbre amphorique. La sonorité amphorique, commela sonorité caverneuse, indiquent toujours un estomac vaste, sous tension très faible, mais encore distendu; quant au caractère particulier du timbre qui donne l'amphorisme, peut-être fautil l'attribuer à la transformation de l'estomac en une cavité close par la fermeture spasmodique de ses orifices pylorique et cardiaque.

c) Nous venons de considérer les cas où, malgré l'insuffisance de la fibre musculaire, l'estomac est encore capable d'entrer en éréthisme, ainsi que le prouve le ballonnement, lequel, nous le savons, n'est compatible qu'avec un certain degré d'activité diges-

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live. Supposons un degré plus accentué de faiblesse gastrique; supposons une cavité vaste, de tension très faible et dont les tuniques sont peu distendues, sans cependant être affaissées. Dans ces conditions, le son de percussion tout en restant grave ne présente plus les caractères du tympanisme, comme dans l'estomac distendu; il devient sourd, obscur. Ce n'est pas l'excès de gravité qui produit l'obtusion du son; c'est la faible distension du ventricule, c'est la flaccidité des parois gastriques qui flottent sur leur contenu à la façon des parois d'une vessie à demi dégonflée. Nous avons là un état bien particulier et bien défini. La sonorité grave et sourde est l'indice d'un degré notable d'affaissement delà cavité stomacale; elle caractérise une étape intermédiaire entre l'atonie avec ballonnement et laparésie extrême avec affaissement.

cl) Lorsque l'atonie est très accentuée et l'affaissement considérar ble, le son de percussion de l'estomac prend les caractères de la bi tonalité, c'est-à-dire que la région correspondant au ventricule présente deux zones distinctes : l'une supérieure plus étendue, tympanique et de tonalité généralement basse ; l'autre inférieure, plus petite, peu sonore et de tonalité élevée, ou même absolument mate. Voici à quelles conditions physiques correspondent ces signes objectifs. Dans les cas d'atonie extrême, l'estomac s'affaisse; ses deux parois ne sont plus séparées l'une de l'autre que par une mince atmosphère gazeuse au niveau du cul-de-sac supérieur, et, au niveau du cul-de-sac inférieur, par une couche de liquides et de résidus solides plus ou moins abondants. Si le contact de la paroi antérieure de l'estomac avec la couche liquide est suffisamment intime, nous avons à la percussion une matité absolue; dans Je cas contraire, en raison delà persistance d'une couche de gaz dans le cul-de-sac pylorique, la zone inférieure conserve encore un certain degré de sonorité, mais d'une tonalité toujours plus élevée que celle de la zone supérieure. Dans ces cas il suffit de faire respirer le malade pour annuler les différences de sonorité des deux' régions : la matité ou la tonalité élevée du

cul-de-sac inférieur disparaîl alors et nous n'avons plus qu'une seule surface sonore de tonalité uniformément basse. On comprend facilement la raison de cette modification. Sous l'influence du mouvement d'inspiration, l'estomac comprimé mécaniquement et aplati dans le sens transversal, subit un accroissement passager desa tension intérieure; la masse gazeuse qui, à l'état de repos respiratoire, est accumulée toute entière ou presque toute entière à la partie supérieure de l'organe, se répartit d'une façon plus uniforme dans toute la cavité, d'où la mise à l'unisson de la sonorité gastrique. De plus, les liquides de l'estomac également refoulés par la compression se disposent suivant une couche transversale large, ce qui contribue encore à obscurcir et à réduire la surface de matité (1).

L'influence de la respiration, si évidente dans les estomacs affaissés, est nulle ou presque nulle sur le son de percussion de l'estomac dont la tension est faible, mais dont les parois sont encore distendues ; elle s'exerce, au contraire, avec la plus grande netteté sur l'estomac de tension satisfaisante, pour en modifier la sonorité. Dans ce dernier cas on constate que, pendant l'inspiration, la tonalité du son de percussion s'élève : cette modification est due à l'augmentation de la tension gazeuse intra-ventriculaire produite par la compression de l'organe au moment de l'acte inspiratoire.

Si nous avons parlé longuement des modifications delà sonorité gastrique pendant les mouvements de la respiration, c'est qu'il va un intérêt pratique à les bien connaître, car elles ont des

(1) Toutes ces considérations s'appliquent,, bien entendu, à l'examen dans la station couchée. Lorsque le malade est debout, il n'en est plus de même ; la sonorité de la région correspondant à l'estomac est extrêmement variable. Nous avons vu, dans quelques cas, l'estomac distendu en forme de gourde allongée et pleine deliquide.se dessiner à la percussion par une zone mate d'une certaine étendue, alors que, dans la station couchée, l'on ne constatait que les caractères de la bitonalité. Nous n'avons, du reste, que peu de documents sur l'examen de l'estomac dans la station debout; il y a peut-être là toute une source de faits intéressants à mettre en évidence.

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relations évidentes et précises avec l'état de la tonicité des tuniques de l'estomac. Nous pouvons résumer ainsi les faits dont la certitude nous est acquise :

Un estomac de sonorité uniforme et dont la tonalité ne se modifie pas pendant l'inspiration est un estomac de tension diminuée, mais non affaissé.

Un estomac de sonorité uniforme dont la tonalité s'élève pendant l'inspiration est un estomac dont la tonicité est meilleure que celle du précédent.

Un estomac bitonal est un estomac de tonicité et de tension très faibles, et de plus dans un état d'affaissement assez prononcé. Le caractère de la bitonalité disparaît pendant l'inspiration.

Nous venons de suivre pas à pas les changements de caractère de la sonorité gastrique; nous avons montré que ces changements marquent les degrés divers de la faiblesse gastrique. Nous n'avons pas parlé de la tonalité aiguë parce qu'elle est la signature d'un accident passager qui peut se manifester à toutes les phases de l'atonie. Nous savons qu'elle traduit le spasme fonctionnel, passager ou durable, des segments digestifs et que le spasme se montre d'autant plus facilement que la faiblesse digestive est plus grande.

Lorsque les voies digestives sont frappées brusquement d'atonie digestive subaiguë (début de la grossesse, refroidissements, états grippiques, fièvres dites catarrho-rhumatismales, etc.), la sonorité gastrique ne se différencie plus de celle du reste du ventre : toute la surface abdominale donne un son uniformément grave et tympanique. Parfois, le tube digestif tout entier semble affaissé ; les flancs, les fosses iliaques sont absolument mates et sans élasticité; seule, la région épigastrique est sonore sur toute l'étendue correspondant à l'estomac ; la tonalité est alors généralement grave. Il est plus rare de trouver une petite zone de tonalité aiguë indiquai) I. La rétraction spasmodique de la cavité stomacale. II

n'est, rien qui puisse, mieux que <es caractères delà sonorité, donneruncidéc aussi saisissante, aussi matériellede L'état anatoraique du tube digestif, dans ces épisodes subaigus si fréquents et dont la nature réelle échappe à tant d'observateurs.

L'épigastre présente, comme le reste de l'abdomen, le phénomène particulièrement intéressant de la variabilité, d'un moment à l'autre, du son de percussion, variabilité dont nous avons fait la caractéristique des tubes digestifs faibles, irritables, dont la tonicité subit les influences les plus minimes et les traduit par des oscillations de la tension gazeuse. Un malade présente au début, de l'examen un petit estomac très sonore et de tonalité aiguë ; tout à coup cette tonalité aiguë disparaît pour faire place à une tonalité plus basse : le spasme de l'estomac vient de se résoudre, soit spontanément, soit sous l'influence du repos horizontal ou de la palpation; la cavité gastrique s'est relâchée, et ce relâchement se traduit par un changement dans la tonalité du son de percussion qui prend les caractères du son des grandes cavités sous tension faible. Les mêmes causes qui ont fait cesser le spasme peuvent en provoquer de nouveau l'apparition. La vérité estque ces causes agissent d'une façon générale sur le tonus digestif pour le modifier dans un sens ou dans l'autre; aussi pouvons-nous voir,' sous leur influence, l'estomac se ressaisir, et la tonalité aiguë réapparaître (1).

Il est des cas où le rôle de la tension des gaz et de l'état du tonus de la paroi gastrique sur le son de percussion est mis en

(1) Nous venons de signaler l'action de l'a palpation de l'abdomen sur la résolution des phénomènes spasmodiques des segments digestifs; elle est, en effet, des plus évidentes. On observe parfois des malades qui accusent, pendant l'exploration abdominale, la disparition subite d'un malaise tenace datant parfois de plusieurs semaines; il s'agit ordinairement d'un point douloureux, d'une sensation de constriction au niveau d'un des coudes du colon. On no peu! expliquer ces faits indiscutables que par la cessation d'un spasme intestinal, sous l'influence de la malaxation ou de la palpation. C'est de cette façon qu'il faut interpréter l'action parfois heureuse du massage abdominal, tout au moins dans certains cas et dans ses effets les plus immédiats.