EXPLORATION DE L'ESTOMAC

évidence d'une façon plus suggestive encore. Nous percutons l'estomaçd'un malade et nous constatons l'existence d'une petite surface de tonalité aiguë, symbole d'une cavité gastrique de faible dimension et, en état de spasme. Un renvoi se produit; brusquement la paroi de l'estomac se relâche, l'organe se détend, une tonalité basse remplace, sur une large surface, la tonalité aiguë primitive. Ces quelques exemples achèveront de montrer au lecteur tout l'intérêt que présente cette question de la sonorité abdominale, et quels renseignements précieux la percussion peut nous fournir sur l'état delà fonction digestive.

III. Nous abordons maintenant l'étude de la palpation. Chez les Forts, à la période de compensation, l'épigastre forme une saillie globuleuse qui donne à la palpation une sensation toute particulière de rénitence et d'élasticité. En raison de la moindre épaisseur de la paroi épigastrique, ces caractères sont beaucoup plus nets que sur les autres points du ventre qui est généralement plus épais, et par cela même moins souple et en apparence moins élastique. A mesure que la force digestive fléchit, les progrès de l'atonie se manifestent par des modifications de la tension abdominale, et c'est encore à l'épigastre que ces modifications apparaissent tout d'abord: l'épigastre est toujours saillant, élastique, mais àla façon d'une vessie à demi dégonflée, c'esl-à-dire avec une rénitence faible ou même nulle. C'est là le dernier épisode précédant la rupture de la compensation. A partir de ce moment, si l'atonie progresse encore, nous voyons le creux de l'estomac s'affaisser jusqu'au moment où toute la régiôn sus-ombilicale ne forme plus qu'une vaste surface plane flaccide, dépressible, ne donnant qu'à un faible de-ré la sensation d'élasticité. Alors apparaît avec ses caractères les plus nets ce si-ne fréquent, le bruit de dapotage', produit parla collision des gaz et des liquides de la cavité gastrique. Chez les Faibles qui ne passent pas par toute cette longue période de résistance

%éslive, la palpation ne présente qu'un intérêt plus restreint; elle se résume presque tout entière dans la constatation habituellement très facile du contenu de la cavité gastrique.

Nous serons bref sur la description des procédés au moyen desquels on peut provoquer le bruit de clapotage, procédés décrits pour la première fois par Chomel et que l'on retrouve dans tous les ouvrages classiques. On fait naître le clapotage soit par la succussion du tronc, soit par des pressions brèves et répétées, pratiquées avec l'extrémité des doig ts sur la région épigastrique ; lorsque l'estomac est très affaissé, la percussion digitale produit un bruit de claquement qui évoque nettement l'idée de la paroi gastrique plaquée sur une couche de liquide. Nous ne faisons allusion en ce moment qu'aux cas où le phénomène ne s'impose pas de lui-même et nécessite, pour être mis en évidence, une technique spéciale. Très souvent il suffît, pour en provoquer l'apparition, de placer les doigts sur le ventre ou d'imprimer à la paroi de l'abdomen quelques légers mouvements d'oscillation; on sent, dans ces cas, une large lame liquide venir battre la main placée sur le ventre ; on a la sensation véritable d'un flot qui laisse bien loin derrière lui, comme ampleur et comme netteté,les ondulations des épanchements ascitiques ou pleuré tiques. Cette sensation de flot, que nous n'avons vu signalée nulle part, s'obtient également avec une fréquence relative par la succussion du tronc (1).

(1) La première des conditions physiques nécessaires à Ja production du bruit de clapotageest la présence simultanée de liquides et de gaz dans la cavité gastrique. La production du clapotage que l'on a obtenue dans une anse intestinale complètement distendue par des gaz, sans l'intervention des liquides, n'est qu'un fait expérimental, et aucune expérience, quelque ingénieuse qu'elle soit, quelque concluante qu'elle puisse paraître, ne saurait infirmer un fait clinique dont le tact, l'ouïe et même la vue viennent simultanément affirmer l'existence.

On a parlé de la possibilité de confondre le clapotage de l'estomac avec le gargouillement de l'intestin. C'est là encore une de ces difficultés théoriques dont l'idée germe, loin des malados, dans l'atmosphère recueillie du cabinet de travail. En réalité ces deux phénomènes, bien que procédant des mêmes conditions or-

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Le clapotage gastrique est un phénomène extrêmement fréquent; il le serait davantage encore, si la contraction des muscles abdominaux chez les gens nerveux, l'épaisseur des parois abdominales chez les obèses, la difficulté de mobiliser complètement le tronc chez les porteurs de gros ventres, ne constituaient autant d'obstacles à sa mise en évidence. Mais de ce que le bruit de clapotage est un symptôme commun, il ne s'ensuit pas qu'il soit chez un certain nombre d'individus un phénomène physiologique. A l'état normal, chez le sujet sain, on ne doit pas percevoir le clapotage de l'estomac; nous en connaissons la raison. L'estomac estime cavité sous tension et la tension intra-ventriculaire constitue ipso facto un obstacle à la mobilisation du contenu de la poche gastrique; lorsque quelques heures après le repas, la tension s'est notablement abaissée,l'estomac normal est vide de résidus liquides. Ce sont là du reste des raisons purement théoriques ; elles sont de mince valeur en comparaison des faits eux-mêmes, et les faits, les voici tels que la clinique nous les révèle.

Chez le sujet sain, c'est-à-dire chez celui dont la tension abdominale est normale et présente ses caractères physiologiques de rénitenceet d'élasticité, on ne perçoit jamais le clapotage. On nele perçoit pas davantage chez les Forts, à la période de compensation vraie, c'est-à-dire chez les malades dont l'épigastre globuleux, tendu et rénitent, donne un son élevé et peu intense. Le clapotement ne commence à se manifester qu'à cette phase où l'atonie se révèle elle-même parla diminution de larénitence épigastrique et l'apparition du tympanisme bas ou grave ; la succussion, plus rarement la palpation, fait naître alors un bruit «le collision sourd, profond, quelquefois amphorique, et ce phénomène devient de plus en plus facile à provoquer à mesure (pie l'élasticité de l'estomac diminue, c'est-à-dire à mesure que la faiblesse digestive s'accentue et que l'organe s'affaisse. C'est parce

ganiquesetphysiques, n'ont aucun caractère clinique commun, et c'ait «pur exercice de s/holistique, que de cherchera en établir le cHagnostic d.iïerenUel.

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co nies sexe ce

que l'estomac est ordinairement faiblement tendu ou affaissé ch, les Faibles, que le bruit de clapotâmes, s, fréquent et de cous tatation si facile chez cette catégorie de malades. Il est trèsco, mun chez la femme; cela ne prouve qu'une chose, c'est que 1 desordres de la mécanique digestive sont la règle dans le S féminin; s, quelque fait peut contredire celte affirmation , nest certes pas la pauvreté de lasymptomatologie fonctionnelle Le clapotage est, donc un phénomène morbide; il implique toujours un degré plus ou moins accusé d'atonie de l'estomac ,, I évaluation du degré de cette atonie est subordonnée non seulement à l'étendue du clapotage et à la facilité avec laquelle on le perçoit, mais encore aux caractères des autres signes objectifs fournis par les différents procédés d'examen fpalpation, inspection, percussion). Toutes les discussions classiquessur le clapotai normal, sur ses limites (ligne de Labbé, ligne de Bouchard) tombent donc d'elles-mêmes. Si nous insistons sur cette question, c est que nous avons remarqué que dans certains livres classiques elle est résolue d'une façon assez confuse et propre à ne laisser que l'incertitude et le doute dans l'esprit du lecteur. C'est ainsi qu'un auteur, après avoir approuvé Boas qui considère le clapotage gastrique comme un phénomène morbide, trouve, quelques lignes plus loin, également vraisemblable l'opinion d'un autre clinicien pour lequel le caractère du clapotage physiologique est de s'effacer deux heures après" l'ingestion des liquides, ou six heures après un repas ordinaire. Il y a même dans cette idée très simpliste que le clapotage physiologique s'observe immédiatement après le repas, une grosse erreur qu'il convient de relever. Nombre de malades qui présentent le bruit de collision de plus en plus manifeste à mesure qu'on les examine plus loin du repas, c'est-à-dire à mesure que l'activité digestive s'éteint, que la tension mtra-venlriculaire baisse et que l'estomac a delà tendance à s'affaisser, nombre de ces malades, dis-je, n'offrent aucun signe anormal après l'ingestion des aliments, parce qu'à ce moment la cavité

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stomacale est dans un état de tension suffisante pour s'opposer à la mise en évidence du phénomène. Les malades chez lesquels on perçoit le clapotage immédiatement après le repas sont précisément ceux dont la tonicité digestive est le plus faible ; ce sont des sujets chez lesquels l'éréthisme qui doit accompagner l'introduction des aliments dans l'estomac est réduit à son minimum et qui, par conséquent, présentent une lenteur anormale clans la mise en train des actes mécaniques de la digestion.