CHAPITRE II

le ventre a l'état physiologique

[. Caractères objectifs d'un ventre normal.- 11. Les gaz de la cavité rt.gest.ye. double rôle de L'air : rôle excito-tonique et rôle mécanique. - III. La tension aazcuse abdominale; ses caractères physiologiques ; ses variations ; ses relations avec la vigueur physique ; évolution de la tension abdominale chez l'homme sain. - IV. Les segments du tube digestif à l'état normal. - V . Importance de la mécanique digestive; rôle excito-tonique de l'aliment.

Le ventre présente à l'état physiologique, soit dans sa configuration extérieure, soit dans sa tension, un ensemble de caractères qu'il est important de connaître avant d'aborder l'étude du

ventre des malades.

Si l'on se reporte à tout ce que nous savons de l'origine et de la nature de la dyspepsie (1 ), si l'on a présents à l 'esprit l'ancienneté de la maladie, tous les assauts qu'a dû subir la tonicité digestive depuis le jeune âge, vices d'alimentation, écarts de régime, excès de boissons, etc., si l'on ne méconnaît point l'influence désastreuse sur l'estomac et l'intestin de la plupart des maladies aiguës, il semble que le ventre normal réponde plutôt à une idée théorique qu'à la réalité. La fréquence des signes objectifs que nous avons appris à reconnaître comme les signes physiques delà dyspepsie — fréquence qui implique pour nous l'importance

|1) Sigaud : Traité des troubles fonctionnels mécaniques de l'appareil digestif (Doin, 1894).

EXPLORATION DES ORGA.VB8 DIGESTIFS

du tube digestif en clinique générale et nous a tait érigée on principe la palpation systématique de l'abdomen chez tous les malades — a servi d'argument à quelques esprits prévenus qui ne veulent voir d'ans les déformations ou la flaccidité de l'abdomen, dans les altérations de volume et de consistance du colon, que des phénomènes objectifs sans importance et même l'expression de l'étal physiologique.

En réalité, l'intégrité du tube digestif est rare; nous en connaissons les raisons; on n'en rencontre pas moins, chez des jeunes gens ou des adultes vigoureux, des ventres qui, par leur configuration extérieure et l'état de leur tension, se rapprochent autant qu'il est possible de le désirer du ventre idéal que la théorie nous laisse entrevoir.

A l'état normal le ventre revêt une forme assez régulièrement ovoïde, sa surface ne présente ni saillie, ni dépression ; la cicatrice ombilicale en occupe approximativement la partie centrale. Il ne subit pas l'influence des changements de position; il ne tombe pas clans la station verticale; on ne le voit pas, dans la station couchée, s'affaisser ou déborder, sur les côtés, les épine* iliaques; enfin, son volume reste à peu près constamment le même, quel que soit le moment de la phase digestive où l'on en pratique l'evamen.

Si l'on cherche à déprimer l'abdomen avec la main, on éprouve une sensation de résistance caractéristique qui n'est autre chose que la résistance opposée à la palpation par la tension des gaz contenus dans la cavité digestive, par les tuniques gastro-inle>tinales et par la paroi abdominale elle-même : c'est en un mot la tension abdominale. Des trois éléments qui entrent enjeu pour constituer cette tension, celui qui semble, à un examen super- * ficiel, jouer le rôle le plus important et qui, en réalité, est le plus insignifiant, la paroi abdominale, peut être uégligé. Bien plus en clinique, on doit même chercher le plus souvent à en faire abstraction; nous verrons en effet [tins tard (pie la musculature

abdominale d'un adulte vigoureux peut masquer l'atonie réelle, subaiguë, ou chronique, de l'appareil digestif, et qu'inversement, une paroi abdominale distendue par une grossesse réceijte peut laisser croire à une faiblesse digestive plus grande. qu'elje ne. l'es I en réalité.

C'esl sur les deux autres fadeurs de la tension abdominale, à savoir La tension des gaz et l'étal des parois gastro-intestinales ou plutôt l'état de la tonicité de ces parois, que la palpation nous fournit les renseignements les plus immédiats et les plus intéressants. Nous ne connaissons aucun moyen d'évaluer mathématiquement le degré de la tension abdominale et d'en enregistrer les variations; du moins, la palpation peut-elle suffire aux exigences les plus pressantes de la clinique. Chez le sujet sain, le ventre esta la fois rénitent, souple, élastique ; ce sont là les caractères d'une tension abdominale normale ; il faut savoir les reconnaître, car ils nous indiquent que nous sommes en présence d'un tube digestif dont la tonicité est normale, dont la péristaltique est régulière. Quelques considérations physiologiques vont nous le démontrer.

L'estomac et l'intestin contiennent une certaine quantité de gaz. Que sont ces gaz? produits rie décomposition ou de fermentation, produits de la sécrétion glandulaire ou de l'exhalation rlrs vaisseaux? Toutes ces hypothèses ont. été émises; elles peuvent être justes, mais elles ne sont pas l'expression absolue de h vérité. La plus grande partie des gaz de la cavité digestive est constituée par de l'air, ce qui n'a rien de surprenant, si l'on songe que la ravi lé digestive est en communication directe avec l'atmosphère extérieure^ h qu'une certaine quantité d'air, indépendamment de celui dégluti à vide, respiré par l'œsophage, pour

ainsi dire, esl introduite dans ['estomac par la déglutition de la salive, des aliments cl des boissons.

L'air a sur les parois digestives une action évidente, action tonique, excito-motrice. Certains dyspeptiques savent très bieu qu'en avalant quelques gorgées d'air, ils peuvenl accélérer le travail d'une digestion laborieuse ou pénible. C'est surtout l'air avec toutes ses qualités vivifiantes et dépouillé de toutes ses impuretés, tel qu'on le trouve loin des agglomérations humaines, qui jouit des propriétés toniques les plus remarquables. Mille faits d'observation le démontrent.

A la campagne, même chez l'individu bien portant, l'appétit est meilleur, la digestion plus rapide, les évacuations alvines plus abondantes. Maint excursionniste sain et vigoureux, dont les fonctions intestinales sont normales et régulières, a pu remarquer, et non sans étonnement, que pendant un séjour dans la montagne, ses selles ont un volume énorme et inaccoutumé. Cette exonération abondante s'explique non seulement par la quantité des aliments ingérés qui est accrue, mais encore par une activité plus grande de la périst al tique intestinale ; elle nous montre, disons-le en passant, que dans les conditions où vit ordinairement le sujet, malgré toutes les apparences contraires, l'évacuation du colon est insuffisante et qu'il doit se produire, à la longue, une surcharge du gros intestin.

Le dyspeptique qui passe de l'air confiné de la ville à l'air saturé d'oxygène de la campagne est parfois surpris du changement rapide qui se produit dans son état : il n'est plus obligé de choisir et de peser ses aliments; « tout passe », les mets les plus grossiers, les boissons les plus irritantes. Cette action de l'air est pour ainsi dire instantanée; c'est d'un jour à l'autre, souvent au bout de quelques heures qu'elle se manifeste. Tel sujet, qui la veille redoutait et évitait le moindre écart de régime, se livre sans ménagement le lendemain aux fantaisies gastronomiques les plus invraisemblables, sans que son estomac paraisse

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en souiMr; il sait, par expérience, qu'il n'a rien à craindre et que « le grand air » fera glisser silencieusement la niasse alimentaire ingérée, quelque copieuse qu'elle soit. Nous connaissons des jeunes filles, des enfants habituellement constipés, dont le jour d'arrivée à la campagne est signalé par une débâcle intestinale abondante ; le fonctionnement de l'intestin reste normal tant que dure la villégiature. Nous avons vu, chez ces mêmes sujets, le retour à la ville ramener rapidement l'irrégularité des selles, et cela soit d'une façon progressive, soit d'une façon instantanée, le premier jour étant marqué par une exonération manifestement insuffisante de l'intestin ou même par la suppression absolue, de la selle quotidienne. Signalons, dans le même ordre d'idées, ces diarrhées anciennes et rebelles que l'on voit s'améliorer ou disparaître sous la seule influence d'un changement d'air.

Si l'on veut bien se rendre compte de la façon dont agit la cure d'air sur l'état, général d'un sujet, il ne faut pas oublier Faction directe de Vair sur les voies digestives ; il est des cas où cette action a manifestement une part prépondérante, sinon exclusive, dans le relèvement du convalescent. Un malade est arrivé au dernier degré du marasme digestif; l'appétit est nul, l'affaiblissement extrême; on hésite à lui imposer un voyage de quelques heures, tant son état semble précaire. Il quitte l'atmosphère lourde et déprimante de la grande ville; à peine arrivé à l'air libre, il ne paraît plus le même; il se redresse, sa physionomie s'éclaireil, la vie lui revient, il mange avec appétit; hier, ce matin encore, il élaii à peu près incapable de se lever seul de son fauteuil ; maintenant il peut, sans soutien, faire une courte promenade.

Dans tous les exemples que nous venons de citer et que nous pourrions multiplier, les modifications sont trop rapides ; elles portent, d'une façon trop spéciale et trop manifeste sur les fonctions gastro-intestinales, pour qu'on puisse les attribuer à autre chose qu'à l'effet direct de l'air oxygéné sur les voies digestives.

On ne saurait invoquer, pour expliquer les modifications fonctionnelles locales ou générales, une heureuse action de l'air el de l'exercice sur les (issus, lé sang1, le système nerveux. Les résultats obtenus sous celle influence sont celles indiscutables, mais ils sont plus lents à s'établir ; ils son! , dans tous les cas, postérieur-, au relèvement des forces digestives, et ce relèvement lui-même ne comporte point d'interprétation première plus simple, plus claire et plus logique, que l'action directe, locale d'un air vivifiant el tonique sur les parois de l'estomac et de l'intestin.

Nous pourrions, pour compléter et confirmer l'idée .pie nous défendons, citer les cas où l'action de l'air sur les voies digestives, loin d'être favorable, se manifeste par des troubles fonctionnels pins ou moins «raves. On se rend facilement compte qu'un agent physique, capable d'agir d'une façon salutaire sur un tube digestif encore vigoureux dont la tonicité sommeille et qui n'attend qu'un coup de fouet pour entrer en activité, puisse avoir une influence désastreuse sur un tube digestif eu état de spasme ou d'atonie avancée. Mais, quelque intérêt que présente cette question, nous ne la développerons pas. Tous les faits que nous aurions a produire nécessiteraient, pour être compris, des considérations trop longues; écourtés, ils n'auraient pas la précision rigoureuse <pie le lecteur est en droit d'attendre et que nous demanderions nous-mème. Nous avons conscience, du reste, combien, dégagés des liens qui les relient à l'observation clinique, ils perdent de leur intérêt et de leur vie; c'est seulement recueillis de la bouche du malade, confirmés par les anamnestiques et tous les détails de l'histoire de la maladie, qu'ils sont réellement saisissants el instructifs.

Les gaz de la cavité digestive, considérés indépendamment de leur nature, ont un rôle mécanique important à remplir. Il est hors de doute (pie l'estomac et l'intestin n'agissent pas directement sur leur contenu liquide ou solide, dont la masse n'est jamais assez considérable pOi\r être embrassée dans un contact immédiat

KTA l' PHYSIOLOGIQUE ' ''>

par les parois musculoélastiques de l'organe. Sans la couché de o-az qui fournit un point d'appui à la poche contractile, la malaxation des aliments dans l'estomac serait certainement 1res imparfaite ; la progression du chyle dans l'intestin grêle, des résidus de la digestion dans le colon ne se ferait que de la façon la plus irrégulière et avec une certaine difficulté. Les gaz jouent ici un rôle analogue à celui que jouent en mécanique certains appareils chargés de régulariser et d'utiliser toutes les ressources d'une force donnée. Ce n'est pas là, d'ailleurs, une simple vue de l'esprit. En clinique, la palpation nous montre jusqu'à l'évidence cette lenteur et cette irrégularité du péristaltisme dans ces ventres affaissés où les parois digestives semblent collées sur leur contenu ; le meilleur signe- d'une circulation gastro-intestinale plus active es/ toujours le relèvement de lu tension gazeuse.

in

On comprend facilement que les gaz rempliront d'autant mieux leur rôle de régulateur qu'ils seront sous tensionplus élevée, que cette tension sera plus uniforme et plus constante.

Si la tension est basse, une partie de l'effort péristaltique sera perdu; elle ne doit pas cependant s'élever au-dessus de certaines limites qu'il est impossible, on le conçoit, de bien préciser objectivement, mais qui en réalité constituent les limites mêmes de l'élasticité des tuniques gastro-intestinales. C'est dans les cas où la tension gazeuse a de la tendance à s'exagérer que l'on voit survenir la dilatation avec hypertrophie compensatrice du tube digestif, comme nous le montrerons plus tard.

La tension gazeusé doit, en outre, restera peu près uniforme ou du moins ne varier (pie dans des proportions restreintes; et ces variations elles-mêmes doivent se produire d'une façon lente et progressive. Nous aurons l'occasion de montrer plus loin que

1G KXI'I.OHATION DES ORGANRS DIGESTIFS

c'esl surtout aux variations brusques de la tension dans les ventres à tension ordinairement faible, qu'il faut attribuer ion le une catégorie de malaises très pénibles pour les dyspeptiques: les vertiges, les défaillances, les sensations de vide, de...

Or les différentes conditions que nous venons d'envisager, tension minima et tension constante, ne peuvent trouver leur réalisation que dans les tubes digestifs dont la tonicité est normale et, se trouve prête à obéira la moindre sollicitation de ses excitants physiologiques. Eu effet, on n'aura jamais qu'une tension faible, dans une cavité digestive atone qui se laisse passivement distendre par les gaz lorsque ceux-ci se dilatent ou qui ne revient que difficilement sur elle-même quand ils se condensent ; de plus, les variations de la tension seront fréquemment, dans ces conditions, brusques ou considérables. La palpation révèle dans ces cas un ventre ballonné ou affaissé, toujours mou et dépressible.

Au contraire, chez l'individu bien portant , pendant la période qui suit l'ingestion des aliments, lorsque le sang afflue dans l'estomac et flans l'intestin, lorsque les gaz se dilatent, la tension intra-abdominale reste élevée grâce au tonus des tuniques gastrointestinales qui s'oppose à l'expansion des çaz et à la dilatation passive de la cavité qui les renferme.

Pendant la période de repos digestif, la tension abdominale conserve encore ses caractères physiologiques, malgré la diminution de l'éréthisme fonctionnel et la condensation des gaz, parce que les tuniques musculo-élas tiques de l'estomac et de l'intestin subissent un retrait sur le contenu de la cavité de ces organes, et ce retrait à la fois actif, lent et progressif s'oppose à de brusques variations dans la tension des gaz. Aussi, chez l'individu sain, le ventre garde-t-il ses caractères de rénitence et d'élasticité, aux différentes phases de l'acte digestif ; il conserve également sa configuration habituelle et son volume normal, car c'esl la tension abdominale qui commande l'aspect extérieur du ventre, et

nous verrons que chez les malades dont la tension abdominale subît des variations très accentuées, la forme et Le volume de l'abdomen sont également très variables.

En résumé, tension gazeuse intra-abdominale et tonicité digeslive sont deux termes corrélatifs (1) qui subissent des variations parallèles; nous trouvons ici l'application de cette loi de la physique :1a pression des gaz contenus dans une cavité est égale à la pression que les parois de cette cavité exercent sur ces gaz. Tant que la tonicité digestive est normale, la tension gazeuse se maintient à son niveau physiologique; lorsqu'elle s'épuise, la tension gazeuse baisse; la tonicité gastro-intestinale est donc le régulateur de la tension du ventre, et la palpation de l'abdomen nous fournit des renseignements précieux sur l'état du tonus digestif, c'est-à-dire sur la force digestive mécanique.

Au phénomène objectif de tension abdominale physiologique correspond un état subjectif particulier, caractérisé par une sensation toute particulière de bien-être et de vigueur, qui est surtout nettement accusée après le repas. Cet état dure aussi longtemps que persistent i'éréthisme produit par l'introduction des aliments dans la cavité gastro-intestinale et l'élévation de la tension gazeuse qui l'accompagne ; à mesure que les réactions digestives s'éteignent, que les phénomènes de circulation et de sécrétion se ralentissent et que les gaz se condensent, la tension abdominale baisse progressivement, le besoin de réparer les forces de l'organisme se fait sentir, la sensation de faim apparaît. Cette période d'éréthisme normal est plus ou moins longue suivant le degré d'intégrité du tonus digestif; chez l'homme bien portant elle dure en moyenne de cinq à six heures; le repos, le sommeil la prolongent; le proverbe « qui dort dîne » exprime sous une forme facétieuse une vérité physiologique. Chez certains malades,

(J) En réalité ces deux termes se confondent; si nous les avons dissociés, c'est uniquement pour les besoins d'une description didactique.

cetle période peut être très courte : la tension abdominale baisse rapidement ; le malade se sent viteenvahi par une faiblesse indéfinissable; ce n'est plus de la faim qu'il éprouve, c'est une pénible sensation dévide, un impérieux besoin de prendre.

La tension abdominale se maintient dans les limites compatibles avecla sensation physiologique de réconfort et de bien-être, toutes les fois qu'il existe un rapport à peu près adéquat entre l'état delà tonicité ou force digeslive, d'une part, et les qualités excito-motrices ou toniques des aliments ingérés, d'autre part. Une alimentation trop excitante se traduira par une suractivité desactesde la digestion, une hypertension passagère et des phénomènes dé réaction plus ou moins violents : congestion de la face, tension épigastrique, torpeur, etc. Avec un régime d'une tonicité insuffisante, l'éréthisme et la tension abdominale restent au-dessous de leurs limites normales, la sensation de réconfort est peu marquée, la faiblesse apparaît, le besoin de prendre de nouveau des aliments se fait rapidement sentir. Pour l'ouvrier mal nourri, les habitudes alcooliques ne sont que trop souvent une nécessité à laquelle il lui est difficile de se soustraire.

Ces phénomènes seront d'autant plus marqués que le tonus digestif sera plus faible et par conséquent la tension abdominale moins élevée : ceci nous explique pourquoi il est parfois si difficile de régler la diététique de certains malades chez lesquels l'épuisement de l'appareil gastro-intestinal est déjà notable, car il s'agit d'utiliser toutes les forces digestives disponibles, sans dépasser les limites mêmes de ces forces. En pareil cas, un régime tonique n'a pas toujours sur la tension abdominale et l'étal général une influence heureuse; l'intensité des réactions, résultant du défaut d'équilibre entre le travail imposé et les organes chargés de le remplir, loin de procurer une sensation de bien-être, produit un étal d'accablement et de malaise des plus pénibles: c'esl ce que l'on observe chez ces jeunes filles ou jeunes femmes anémiques qui. malgré les vins généreux et les viandes saignantes, voient

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leurs forces péricliter de jour en jour, leur tube digestif s'.épuisant dans un travail au-dessus de son énergie. D'autre part, un régime émollient, s'il n'est pas capable démettre en jeu la majeure partie de l'activité digeslive, exercera sur l'estomac et l'intestin une influence tout aussi désastreuse; on voit, après quelques semaines ou même quelques jours d'un traitement lacté intempestif, les voies digestives tomber dans un él al de torpeur dont il est difficile de les faire sortir, et les malades perdre leur énergie et décliner rapidement.

La relation de la tension abdominale ou plus exactement du tonus digestif avec la force générale est un fait bien digne d'être médité, car il nous éclaire sur un certain nombre de phénomènes normaux ou pathologiques dont l'interprétation serait d'ailleurs des plus obscures. Le ventre tendu est le ventre des individus vigoureux ; la tension abdominale est pour nous le critérium le plus certain de la résistance organique. Lorsque sous l'influence des progrès de l'âge, la vigueur physique s'épuise, on voit parallèlement le ventre perdre sa rénitence et son élasticité. Il n'est pas de médecin qui n'ait eu l'occasion d'observer un de ces malades qui n'accusent comme troubles fonctionnels qu'une lassitude générale et un accablement profond. Leur aspect extérieur ne laisse rien soupçonner de l'affaissement de leur organisme; ils respirent la santé et la vie ; cependant ils sont sans force, sans énergie ; le moindre effort les met à bas; ils sont sans cesse en sueur, ou redoutent le froid d'une façon exagéréeet se couvrent de vêtements épais, même au cœur de l'été. Particularité des plus intéressantes, c'est immédiatement après l'ingestion des aliments, ou dans les premières heures qui suivent le repas que la faiblesse est le pins grande ; loin de les réconforter, le travail delà digestion les anéantit. Explorons le ventre de ces malades, nous le trouverons toujours sans tension, parfois affaissé et vide. Et si, grâce à une hygiène alimentaire et générale convenable, les forces vien • nenl à renaître, la palpation nous montrera la cause réelle de

l'amélioration «huis le relèvement du Lohus gastro-intestinal et de la tension gazeuse intra-abdominale.

Nous verrons dans les chapitres suivants les modifications importantes subies par le ventre dans sa configuration et sa tension, sous l'influence des diverses causes qui, au cours de l'existence, viennent sans relâche battre en brèche la vitalité du tube digestif Ces modifications se rencontrent si fréquemment, il est si peu d'individus parmi ceux qui viennent se soumettre à l'examen du médecin qui ne présentent ou n'aient présenté à un moment donné un développement exagéré ou un affaissement de l'abdomen, et dont la tension gazeuse abdominale ait gardé ses caractères normaux de fermeté et d'élasticité, que l'on en arrive à considérer l'intégrité des voies digestives comme une rareté sinon comme un paradoxe. Les caractères de forme et de tension que nous avons assignés au ventre normal ne répondent-ils donc qu'à un type de durée éphémère et bientôt modifié par la maladie ? L'observation nous montre qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que chez quelques sujets privilégiés, la tension abdominale, c'est-à-dire la tonicité digestive, obéit aux lois d'une évolution spéciale, bien différente de l'évolution morbide, et que nous pouvons qualifier de physiologique.

On rencontre en effet des gens vigoureux qui ont vieilli sans jamais être touchés d'une façon trop marquée par la maladie ; le tirage gastro-intestinal atoujours été régulier ou largemenl suffisant, la tonicité digestive a toujours été à la hauteur de sa tâche ; l'embonpoint n'a jamais varié ou n'a subi que des oscillations insignifiantes. Ce n'est qu'à la longue, à mesure que l'organisme s'usait, que sans réaction, sans violence, les fonctions digestives comme toutes les autres fonctions de l'économie, sont devenues plus languissantes. L'appétit's'est maintenu, mais moins robusteet moins impérieux ; inconsciemment, en prenant des années, le vieillard a modifié son régime et sa manière de vivre, et réglé son ali-

mentation sur ses forces digestives. Le ventre conserve sa forme normale aussi bien dans la station debout que dans la station couchée. Seule la palpation permet de constater les modifications que l'épuisement sénile a progressivement déterminées dans l'état de la tonicité digestive. Sous la paroi abdominale amincie, parcheminée et comme semée de noyaux fibreux ou musculaires, la main a la sensation d'un tube digestif faible : la rénitence du ventre est nettement amoindrie, mais l'élasticité subsiste encore. Nous sommes en présence d'une usure physiologique, non d'un état morbide véritable.

Indépendamment de la sensation bien spéciale de rénitence élastique, caractérisque d'une tension physiologique, la palpation de l'abdomen nous fournit-elle des renseignements positifs sur l'état des différents segments du tube digestif, estomac, intestin grêle, colon ?

Lors des premières publications de Glénard, l'opinion fut presque unanime à déclarer que la perception des segments du colon était un fait normal, et maintenant encore, on entend fréquemment répéter que le boudin ccecal, entre autres, se rencontre indistinctement chez tous les sujets, et que sa signification est à peu près nulle. C'est traiter la question trop légèrement. En réalité, le colon ascendant, pour ne parler que du segment le plus accessible à la palpation, ne se présente pas toujours sous la forme d'un boudin, ainsi que nous le verrons plus tard, et ce boudin lui-même offre des variétés infinies de tension et de consistance. De plus, il est des cas où, malgré une hypotension prononcée qui rend la fouille de l'abdomen très facile, le coloii n'est perceptible sur aucune partie, de son trajet, ou ne l'estqu'en quelques points seulement et après une palpation minutieuse, sous la forme d'un

il EXPLORATION DES ORGANES DIGESTIFS

ruban aplati ou d'un cordon sténosé. Il n'esl donc pas exact de dire que le boudin colique est un fait constant; il ne l'es! pus moins de regarder le relief d'une portion quelconque du tube digestif comme un phénomène physiologique.

Nous savons, en effet, que c'est grâce à l'intermédiaire des gaz que l'intestin peut agir d'une façon efficace sur son contenu solide ou liquide, pour en assurer la progression régulière. Dans un intestin privé de gaz, le contact des tuniques musculo-élas tiques avec le bol alimentaire ou résidual beaucoup trop réduit pour la capacité de l'organe, ne serait jamais assez intime pour que la malaxation ou la translation pût s'effectuer d'une façon satisfaisante. Au contraire, tant que la tension gazeuse se maintient à son niveau physiologique, les phénomènes mécaniques de la digestion se déroulent dans toute leur intégrité et la translation du bol alimentaire s'effectue progressivement lelongdu canal gastrointestinal; mais, dans ce cas, aucun segment de l'intestin ne se présente sous la forme d'un relief isolable par la palpation. Les anses intestinales, tassées les unes contre les autres dans l'intérieur de l'abdomen, distendues à leurmaximum parles gaz, ne donnent que la sensation d'une cavité unique, sonore, souple et rénitente, et, lors même qu'il serait'possible de palper individuellement chacune de ces anses, elles se présenteraient non sous la forme d'un boudin plus ou moins crépitant ou d'un cordon plus ou moins dur, mais sous celle d'une ampoule offrant les caractères de la tension abdominale normale, c'est-à-dire la fermeté, la souplesse etl'élasticité.

Nous pouvons conclure de ce qui précède que tout segment de l'intestin, dont on peut parla palpation percevoir les contours et la forme et apprécier le contenu solide ou liquide, est un segment où la tension gazeuse n'est plus capable d'assurer un fonctionnement physiologique ; les tuniques musculo-élastiques manquant du point d'appui qui leur est nécessaire, ne peuvent utiliser toutes les ressources d'une tonicité déjà insuffisante par elle-même; la pro-

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pression des ingesta n'est plus ni uniforme ni régulière : nous sommes en présence d'un intestin pathologique.

Ce que nous venons de dire de l'intestin s'applique également à l'estomac. Chez un individu bien portant, l'estomac ne forme aucune saillie ; il se confond, dans la palpation générale del'abdomen, avec les autres segments du tube digestif, en raison de la tension des gaz de sa cavité. Son contenu ne peut être perçu ni par la palpation ni par la succussion tant que cette tension se maintient à son niveau physiologique. On a beaucoup discuté sur le clapotage gastrique, sur sa fréquence, sur sa signification, sur sa valeur réelle ; nous y reviendrons plus tard, nous bornant, pour le moment, aux considérations suivantes : tout estomac qui est le siège d'un clapotage est un estomac où la tension gazeuse est plus ou moins diminuée, et le bruit de collision des liquides et des gaz est d'autant plus marqué et facile à provoquer que la tension est plus faible ; de plus, le clapotage est continu ou intermittent, suivant les variations de la tension. Ceci nous explique qu'il ne soit possible de le constater, chez les malades dont les réactions digestives sont encore intenses, que quelques heures après le repas, lorsque la tonicité digestive s'est épuisée et que la tension intra-stomacale a baissé ; tandis qu'on l'observe à toutes les phases de Pacte digestif chez d'autres malades dont la tension abdominale et gastrique est constamment au-dessous de son niveau physiologique.

Les considérations physiologiques qui précèdent nous montrent l'importance des phénomènes d'ordre mécanique dans le travail de la digestion. Elles nous laissent entrevoir, d'une part, tout un enchaînement de désordres fonctionnels, locaux ou généraux, consécutifs à l'insuffisance de la tension gazeuse el du périslâltisme

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gastro-intestinal; d'autre part, toute une série de troubles seconr daires liés à la progression lente et irrégulière du bol alimentaire dans la cavité digestive : nous faisons allusion ep ce moment aux troubles du fonctionnement chimique de l'estomac et de l'intestin. Puisque parmi les différents actes delà digestion, les actes moteurs nous apparaissent comme les premiers dans l'ordre de succession naturelle, il est légitime de penser que de leur intégrité dépend, pour une bonne part, l'intégrité des actes digestifs ultérieurs, et que les désordres de la motricité peuvent exercer sur le chimisme gastro-intestinal une influence pernicieuse. Le bol alimentaire doit traverser le tube digestif dans un temps donné; il doit rester dans chaque segment un laps de temps suffisant pour y subir l'action des différents sucs digestifs ; tout retard ou toute accélération dans la traversée d'un segment doit entraver les actes digestifs ultérieurs, altérer le chyme, troubler la circulation, modifier les sécrétions, mettre obstacle à l'absorption, etc. Le tube digestif est donc avant tout un organe moteur ; la vie de l'élément glandulaire semble, jusqu'à un certain point, liée à l'activité de la fibre musculaire. Dans tous les cas, et l'observation le prouve, régulariser le travail mécanique de la digestion, c'est du même coup rétablir l'ordre dans la fonction digestive tout entière.

Nous irons même plus loin et nous montrerons que tous les actes delà dynamique digestive, sans distinction, les actes chimiques aussi bien que les actes mécaniques, relèvent, au même titre les uns que les autres, de l'état du tonus de la fibre musculaire gastro-intestinale. Pour que le tube digestif puisse remplir avec toute la régularité désirable la série de ses diverses fonctions motrices, sécrétoires, chimiques, etc., il est nécessaire qu'il se trouve préalablement dans un certain état d'aptitude fonctionnelle, lequel se traduit objectivement par un degré suffisant de tonicité et de tension. Cet état de demi-repos ou plutôt d'activité latente, grâce auquel la fibre musculaire est prête à entrer en contraction, avec le minimum d'effort et de temps perdu, est la

manifestation la plus tangible et la plus implicite de l'énergie vitale d'un tube digestif. Cet état est une condition anatomo-physiologique de première nécessité ; il est le critérium qui nous permet de reconnaître que nous sommes en présence d'un tube digestif offrant toutes les ressources indispensables à la mise en train de cet acte complexe qu'est la fonction digestive. Tonus et tension nuls ou tonus et tension faibles, équivalent à tube digestif inerte ou défaillant, et par conséquent inapte à entrer en fonction. Nous ne saurions nous figurer les actes chimiques de la digestion aussi bien que les actes moteurs se déroulant dans toute leur intégrité et toute leur perfection dans un tube digestif qui à l'état statique est sans tonicité, parce que la tonicité est pour lui l'expression même de la vie, et que l'insuffisance de tonicité implique la langueur de tous les phénomènes vitaux, quels qu'ils soient, dont il est le siège. Nous pouvons comparer le tube digestif en état de tonus normal à une machine sous pression convenable et prête à fonctionner dès qu'on ouvrira la prise de vapeur ; le tube digestif en état de tonus faible à une machine sous pression insuffisante et par cela même incapable de fournir un travail utile.

Loin donc de méconnaître ou de nier l'existence des troubles du chimisme gastro-intestinal, nous leur accordons leur juste part, et nous leur assignons la place légitime qui leur revient dans la maladie, au pointdevue de la physiologie pathologique, comme au point de vue clinique, en les considérant comme des désordres secondaires aux troubles de la motricité. L'observation nous montre que leur rôle dans la genèse des phénomènes subjectifs est des plus réduits ; mais on comprend que, même dans les cas où ce rôle prendrait une importance plus réelle, ce soit encore l'état de la tonicité digestive qui fournisse les plus pressantes indications, puisque c'est de son intégrité que dépend la mise en train régulière de tous les actes de la digestion.

Le tonus gastro-intestinal est entretenu d'une façon permanente

el régulière par L'introduction des aliments dans la cavité digeslive. L'aliment exerce sur la tonicité, c'est-à-dire sur la vie du tube digestif, une influence de premier ordre et d'une nature toute spéciale. L'aliment est pour le tube digestifee que le sang est poulie cœur, l'agent naturel de sa motricité et de son activité fonctionnelle. De même que le sang, avant d'apporter au muscle cardiaque les éléments au contact desquels les cellules striées doivent se régénérer, agit d'abord comme un excitant sur les parois internes du cœur pour solliciter les contractions rythmiques de cet organe; de même, avant de commencer le cycle de ses transformations, avant de servir à réparer les désordres causés par l'usure fonctionnelle des éléments analomiques, l'aliment, par le seul effet de sa présence dans la cavité digestive et de son contact avec la muqueuse gastro-intestinale, fournit au tube digestif l'énergie el l'excitation indispensables à son fonctionnement. Cette notion du rôle excito-moteur de l'aliment est de la plus haute importance; c'est elle qui doit servir de fondement à la diététique; elle prime de beaucoup la question de digestibilité qui, malgré les maigres résultats pratiques qu'elle a donnés, est périodiquement l'objet de volumineux mémoires.

Qu'un homme harassé par une longue marche et à jeun depuis plusieurs heures absorbe une tasse de bouillon chaud ; vous voyez cet homme, tout à l'heure incapable de mettre un pied devant, l'autre, se redresser plein d'énergie. Oui ne reconnaîtrait dans ce simple fait l'influence merveilleusement salutaire de l'aliment sur la tonicité digestive, et de celle-ci sur la vigueur de l'organisme? Que nous importe que ce bouillon ail ou non des qualités nutritives, et que des théoriciens aient pu le condamner au nom de La chimie biologique? Le bon sens public ne se laisse pas prendre, du reste, à ces données spéculatives; il sait parfaitement qu'une tasse de bouillon est un excellent apéritif et qu'un consommé au début d'un repas qui doit être copieux prépare admirablement les voies digestives au travail qui va leur être imposé. Tout ali-

ment introduit dans un estomac languissant ou paresseux, et qui n'est pas capablede secouer par le seul fait de sa présence la torpeur digestive, de réveiller en un mot la tonicité gastro-intestinale, est un aliment qui sera mal toléré et qui de plus ne sollicitera que de la façon la plus imparfaite l'activité glandulaire. C'est ainsi que L'on peut expliquer la répugnance de toute une catégorie de malades pour les lunchs et les dîners froids, et non par une insuffisance ou un trouble directs des phénomènes sécrétoires.

Nous venons de montrer que le ventre, chez les sujets sains, présente certains caractères de forme, de volume et cle tension qui sont à la fois la condition anatomique indispensable et le critérium objectif certain d'un fonctionnement régulier de la mécanique digestive : c'est déjà avoir établi en principe que toute modification, même partielle, de cet état anatomique normal doit éveiller chez le médecin l'idée d'un trouble dans la progression régulière du contenu solide, liquide et gazeux de la cavité alimentaire. L'exploration méthodique de l'abdomen va nous montrer les changements profonds qui surviennent clans le ventre des dvspeptiques. Nous aurons à étudier successivement les altérations de forme et de volume du ventre, les modifications de la tension et de la sonorité abdominales, les aspects variés sous lesquels se présentent à la palpation les différents segments du tube digestif, enfin les troubles de statique qui se produisent dans l'appareil gastro-intestinal et dans les viscères abdominaux sous l'influence de la marche progressive de la maladie, c'est-à-dire les prolapsus viscéraux.

Les divers éléments séméiologiques que cette étude va mettre en évidence, bien qu'ayant chacun sa signification propre, n'en présentent pas moins vis-à-vis les uns des autres les corrélations les plus étroites. Comme nous l'avons dit ailleurs : « La palpation abdominale nous fournit un faisceau de signes physiques solidaires entre eux, au point de vue de la physiologie pathologique comme au point de vue clinique; ils s'expliquent et se corroborent mutuel-

a0 EXPLORATION DES ORGANES DIGESTIFS

[ement. On ne saurait rompre l'unité de ce faisceau el en dissocier les éléments, autrement que pour les besoins de la description didactique. Dès que l'on se trouve en présence du malade, on no doit pas perdre de vue les multiples liens qui les rattachent | I . , Ce n'es! pas une étude de séméiologie abdominale pure que nous allons faire; c'est l'histoire de l'évolution morbide de l'appareil digestif et de ses annexes.

(I ) La tension abdominale chez les dyspeptiques. Congrès de Lyon, 1894.