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ticularités intéressantes et qui relèvent soit des divers incidents de la vie génitale, soit de conditions anatomo-physiologiques propres au sexe féminin, moindre résistance organique, débilité des tissus, muscles, ligaments, etc. Il faut bien savoir toutefois que .si ces différents facteurs peuvent imprimer quelques modifications de détail au processus, ils ne sauraient en défigurer l'allure générale, et que l'évolution du gros ventre reste dans ses lignes essentielles, chez la femme comme chez l'homme, celle que nous avons décrite. Le rôle même de l'utérus gravide n'a qu'une importance secondaire : entre le gros ventre d'une multipare et le gros ventre d'une femme qui n'a pas eu d'enfant, il n'existe pas de différence fondamentale. La grossesse, l'accouchement, la menstruation sont de simples éléments étiologiques dont l'influence se borne à favoriser ou à entraver ledéveloppement de l'abdomen, à broder, pour ainsi dire, des incidents sur la trame qui constitue le fond de la maladie.

,U EXl'I.OHATlON DES ORGANES DIGESTIFS

Ce n'est là, du reste, qu'un cas particulier des relations générales de l'utérus et de l'appareil digestif, relations qu'on nous semble avoir, d'unepart certainement exagérées, d'autre part pas très exactement interprétées. C'est ainsi que, dans maintes circonstances, on est tenté de faire jouera l'utérus un rôle inopportun. Une femme se plaint-elle de maux de reins? On incrimine la matrice. Son ventre ballonne-t-il ? La faute en est à la matrice. Devient-il douloureux? C'est encore et toujours la matrice. Et cela, sans que rien, dans l'examen local, ne justifie semblable hypothèse. D'autres fois, on constate un catarrhe utérin, une rétroversion, etc. etc., et l'on n'hésite pas à leur rattacher les troubles dyspeptiques concomitants. On parle même de dyspepsie utérine : c'est là une expression malheureuse qui pourrait laisser croire à l'existence d'une sorte d'entité morbide ayant sa pathogénie el son traitement propres. En réalité, diverses affections utérines, métrites, déviations, aussi bien que les actes physiologiques de la menstruation et de la grossesse sont de simples causes occasionnelles qui mettent seulement en évidence d'une façon plus manifeste le fonctionnement défectueux d'un tube digestif déjà malade Toutes ces causes sont incapables de créer par elles-mêmes la dyspepsie ; il n'est pas admissible qu'un tube digestif assez vigoureux pour avoir résisté aux assauts qui, depuis l'enfance, l'onl menacé directement dans sa vitalité, subisse si facilement le contre-coup d'influences extrinsèques. Ce qui contribue à entretenir la confusion et l'erreur, ce sont les succès relatifs que legynécologiste obtient parfois dans le domaine purement médical : une malade nous disait récemment avoir été guérie de crampes d'estomac par l'application d'un pessaire. Il n'y a là rien que de très vraisemblable ; mais il est bien certain que ce résultat n'est pas dû à l'action directe du pessaire sur l'utérus, mais à son action sur la statique de la masse gastro-intestinale. Une sangle hypogastrique aurait rempli beaucoup plus efficacement les mêmes indications, et obtenu le même succès; on peut même être convaincu

que sou influence n'aurait pas été négligeable sur le déplacement utérin lui-même. La clinique nous montre d'ailleurs jusqu'à la dernière évidence que toute une catégorie de désordres de l'appareil utéro-ovarien, certaines formes de mélrites, leucorrhées, ménorrhagies,métrorrhagies, etc., relèvent directement de troubles des fonctions digestives, et que c'est un traitement visant ces derniers qui donne le plus de chances d'en obtenir la guérison. Nous n'insisterons pas davantage pour ne pas prolonger une digression déjà trop longue.

L'évolution du gros ventre chez la femme présente, comme chez l'homme, ses deux phases caractéristiques de compensation el de déchéance et les modifications objectives propres à chacune de ces deux périodes. Son apparition est précoce ou tardive.

1° Le gros ventre peut en effet se signaler à l'attention dans les années qui précèdent ou qui suivent l'établissement de la puberté. Une jeune fille déjà forte, bien bâtie, solide, voit à ce moment son état général devenir plus florissant encore ; on assiste au plein épanouissement de sa vigueur physique : ses épaules s'arrondissent, sapoitrine se développe, toute sa personne respire la santé et la vie. Mais un incident pénible vient jeter une ombre sur ce tableau enchanteur : insidieusement le ventre a grossi, et cela d'une façon si démesurée, si hors de proportion avec l'embonpoint général qu'il devient le point de mire de l'entourage et un sujet de railleries pour les mauvais plaisants. Il n'est pas rare d'entendre dire à des malades : «Lorsque j'étais jeune fille mon ventre était si gros que j'en avais honte. » On n'a pas jugé à propos de consulter un médecin pour ce qui semblait n'être qu'une simple question d'esthétique; et cependant, ce à moment, il n'aurail peut-être pas été impossible de faire rentrer dans l'ordre cet abdomen récalcitrant, tout au moins d'en modérer l'exubérance, el en même temps de mettre la malade à l'abri d'un avenir fâcheux, en combattant les premières manifestations d'un l'onc-

48 KXPI.OHATION DES ORGANES DIGESTIFS

tionnement digestif défectueux. Il esl bien des cas où l'on pourrail regretter d'avoir méconnu l'importance de ces faits si intéressants quoique d'apparence vulgaire.

Une jeune fille actuellement âgée de 22 ans, vit, à l'âge de dix ans, son ventre prendre progressivement un volume anormal el devenir en même temps douloureux. Un médecin consulté fil le diagnostic d'hystérie, en raison du caractère capricieux de là petite malade qui, jusqu'alors simple enfant gâtée, était devenue, en effet, un peu plus irritable. Un autre pensa à de la péritonite tuberculeuse, il fut même question un instant de faire des pointes de feu sur le ventre; mais en raison du bon état général el dé l'accentuation des troubles nerveux, on revint à l'hystérie. Du reste, la question du ventre fut bientôt laissée de côté, car il se déclara de véritables crises nerveuses d'abord légères et espacées, puis plus intenses et plus rapprochées, crises que l'on qualifia au début d'hystériques, et qui prirent dans la suite des caractères dans lesquels on crut reconnaître l'épilepsie. Cela dura plusieurs années pendant, lesquelles, l'état nerveux s'accentuanl chaque jour, on promena la malade de spécialiste en spécialiste, sans résultat. Des accès de manie se produisirent et cette odyssée lamentable eut son épilogue dans l'asile où la malheureuse jeune lille est actuellement internée. Nous n'avons vu celte malade qu'incidemment, elle n'a pas été, de notre part, le sujet d'une observation minutieuse. Mais les renseignements qu'elle nous a fournis sur la marche de son affection, l'importance des phénomènes abdominaux dans la genèse des crises, l'évidence de troubles gastro-intestinaux grossiers, tout, chez elle, jusqu'à son visage bouffi et plaqué de couperose, ses chairs molles, son ventre développé, lourd et tombant, nous a laissé cette impression ineffaçable que les troubles nerveux ne constituaient pas le fond de la maladie, mais bien quelque chose de surajouté, que les spasmes périphériques n'étaient que l'extension de spasmes localisés d'abord à l'estomac el à l'intestin, que toute celle phéno-

C0NF1GUHATI0N EXTÉRIEURE 49

ménologie bruyante avait son point de départ dans la sphère abdominale, qu'il s'agissait en dernière analyse de troubles digestifs méconnus, dont le gros ventre de l'enfance avait été une des premières manifestations apparentes. On voit combien il eût été important de reconnaître dès le début la nature de ce développement abdominal qui a pu en imposer pour une péritonite, et qui, évoluant sur un terrain prédisposé, a été l'origine de troubles nerveux des plus graves.

Un fait instructif vient nous confirmer encore dans cette opinion. Un des médecins consultés, obéissant probablement à des préoccupations de même ordre que les nôtres, conseilla l'usage exclusif du lait; sous l'influence de ce régime, il y eut une amélioration rapide et les crises disparurent, pour se reproduire, lorsqu'au bout d'un mois, on revint au régime habituel. Chose étrange ! l'influence heureuse d'un mode spécial d'alimentation ne fit aucune impression sur l'entourage ; l'idée ne vint jamais aux parents de faire reprendre à leur malade le régime qui avait si bien réussi une première fois et que l'on avait abandonné sous le prétexte qu'une jeune fille de cet âge ne pouvait vivre indéfiniment de lait.

Nous avons donc une première catégorie de dyspeptiques chez lesquels le développement du ventre se fait pendant lajeunesse.

2° Chez d'autres, il est plus tardif, et se manifeste soit an moment du mariage, soit après une couche, soit à l'occasion d'un changement de vie, de profession, de climat, etc. L'influence du mariage est des plus curieuses. Tout le monde a le souvenir de jeunes femmes subissant dans l'espace de quelques mois une métamorphose complète, laquelle se traduit par une moindre gracilité des formes, un véritable air de maturité, un certain degré d'embonpoint général. Il s'agit là le plus souvent de phénomènes physiologiques, d'une action heureuse de l'activité génitale sur la nutrition ou plutôt sur la tonicité digestive. Mais il

faut bien savoir qu'à celle transformation de l'organisme corres-

;)0 kxpi.ohatiox nrcs okganks diokstiks

pondent des modifications fonctionnelles el anatomiques du tube digestif qui, pour être difficilement saisissables, n'en sonl pas inoins réelles, et qu'un embonpoint modéré, symbole probable d'un état général plus satisfaisant, n'est peut-être que le prélude d'une étape ultérieure vers le gros ventre et l'obésité. Les cas où les choses se passent ainsi sont loin d'être exceptionnels.

L'influence de la grossesse est plus décisive, et le nombre des femmes qui, après chaque couche, voient augmenter le volume de leur ventre, est légion. Un avôrtement de quelques semaines conduit au même résultai, ce qui montre bien que le gros ventre reconnaît pour cause, non seulement la distension par l'utérus gravide, mais les modifications des fonctions gastro-intestinales sous l'influence de la gestation.

Le début précoce est, d'une façon générale, une circonstance défavorable. 11 est permis de supposer, en elïet, non seulement qu'un individu qui, en raison de l'insuffisance relative du tonus gastro-intestinal physiologique, est obligé, jeune encore, de faire appel aux forces supplémentaires que tout organisme sain et vigoureux lient en réserve, en aura épuisé les ressources à un âge peu avancé, mais en outre, que la marche vers la déchéance en sera proportionnellement plus rapide, les tissus n'ayant pas encore acquis la résistance qu'ils doivent avoir plus tard, lorsque le sujet est. en pleine possession de toute la vigueur due à un développement physique complet. Ce ne sont pas là, du reste, des hypothèses à priori, mais bien des considérations inspirées par l'observation des malades.

On peut distinguer, en effet , au point de vue de l'évolution générale du gros ventre chez la femme, deux formes cliniques : début tardif et marche lente ; début précoce et marche rapide.

1° Une première catégorie de malades, n'ayant eu dans leur jeunesse aucun embonpoint ou même ayant présenté un certain état de maigreur, voient à une période ultérieure de leur existence, quelquefois, mais non toujours à la suite d'une grossesse, leur

ventre prendre un développement exagéré et leurs lissas s'inlil- Irer de graisse. Peridanttoute la période génitale, l'engraissement fait des progrès; chaque grossesse, loin d'être pernicieuse, semble raffermir encore l'état général ; chaque couche est le signal d'une recrudescence de volume de l'abdomen qui peut se maintenir slationnaire après la ménopause et ne prend que tardivement l'aspect du vrai ventre tombant et vide de la phase de déchéance.

2° Les malades de la seconde catégorie présentent une filiation inverse des phénomènes : grasses et affligées d'un gros ventre pendant la première période de leur vie, elles subissent d'une façon prématurée et inattendue une métamorphose complète, le plus souvent à la suite d'une couche. La grossesse a été bonne, sauf quelques incidents digestifs qui se sont dissipés peu à peu ; l'accouchement a lieu. A la surprise de tous la malade se relève difficilement ; ses forces sont lentes à revenir; elle tombe dans un état de déchéance avec amaigrissement général et diminution du volume du ventre : « Avant de devenir enceinte j'étais grasse et forte... je ne me suis jamais remise de ma couche. » — « Jeune fille j'avais un gros ventre... je l'ai perdu après mon premier accouchement. » Voilà ce que l'on entend répéter à chaque instant; encore faut-il que le mépris clans lequel on semble tenir de pareilles vétilles, ne vienne pas arrêter les confidences sur les lèvres des malades. Tous ces faits méritent d'être connus; on a tort de les négliger ou de leur accorder peu d'attention ; ce sont des épisodes importants qui marquent, comme autant de jalons, les étapes de la vie pathologique d'une femme.

La marche du processus n'est pas toujours aussi rapide et aussi accentuée.

On observe cependant que les grossesses deviennent moins bonnes à mesure qu'elles se multiplient, que les suites de couches sont plus longues, et que le ventre prend de plus en plus l'aspect d'une besace à moitié vide qui descend sur le pubis; dans tous les

cas le prolapsus du ventre survient à un Age peu avancé :1a compensation, prématurée dans sou apparition, s'est épuisée de bonne heure ; chaque grossesse lui porte un nouveau coup dont elle ne peut se relever. Ces faits sont surtout communs dans les classes pauvres : les privations, le manque de soins, toutes les mauvaises conditions hygiéniques cl sociales sont autant de facteurs qui épuisent sur le tube digestif leur action funeste.

Nous savons que le gros ventre est l'apanage des organismes vigoureux; la femme semble faire exception à cette loi générale : hâtons-nous d'ajouter que cette exception n'est qu'apparente. On voit, en effet, des femmes d'aspect débile, sans embonpoint, garder après une première couche un ventre dontl'ampleur contraste avec la maigreur générale. Ce sont, pour l'ordinaire, des sujets dont la santé laissait beaucoup à désireravant la grossesse. Phénomène curieux, à peine les signes de cette dernière se sont-ils confirmés, que l'état général est devenu meilleur : la plupart des malaises se sont dissipés; les crampes d'estomac ont disparu, les forces ont augmenté, le teints'estcoloré, l'appétit est devenu plus résilier, la maigreur a fait place à un embonpoint de bon augure. L'entourage témoigne sa satisfaction ; plus de cloute, c'était bien la maternité qui devait donner le signal d'une amélioration que l'on avait jusque-là vainement demandée aux toniques, au fer, au quinquina, etc. Après l'accouchement, toutes ces belles espérances s'évanouissent : la malade retombe dans une situation encore plus lamentable qu'auparavant, et reste affligée, en outre, d'un gros ventre, nouvelle source de nouvelles misères. Sous des influences multiples : développement de l'utérus qui remplit l'office d'une sangle, relève les viscères et la tension abdominale ; activité circulatoire plus grande, en raison de l'afflux de sang qui se produit dans la cavité du ventre, etc., la tonicité digestivea reçu un coup de fouet, une courte compensation s'est effectuée, qui s'est évanouie avec les causes qui l'avaient fait naître, ne laissant derrière

elle que des ruines : une cavité distendue qui a de la peine à se ressaisir, des ptôses de toute nature, un tube digestif inerte, jouet de l'expansion des gaz. Nous avons là le gros ventre de la phase de déchéance avec les éléments qui le constituent. Sous l'influence de nouvelles grossesses, on peut voir de nouvelles ébauches de compensation; mais les effets en sont de moins en moins satisfaisants et toute la durée delà gestation finit par devenir mauvaise.

.Nous avons observé une malade chez laquelle tous ces phénomènes se déroulent avec une netteté extraordinaire. C'est une petite femme maigre qui semble n'avoir qu'un souffle de vie ; dès qu'elle devient enceinte, elle se transforme. Les digestions deviennent parfaites, l'appétit formidable; elle engraisse à vue d'œil ; sa figure devient joufflue; ses membres, sa poitrine prennent un développement presque monstrueux. Lorsqu'au bout de quinze jours elle se relève de ses couches, tout a disparu, fondu; elle est redevenue l'être vaporeux qu'elle était avant sa grossesse. Notons qu'elle vient d'avoir son troisième enfant, que cette dernière grossesse a été moins satisfaisante, l'engraissement moins prononcé.

Ces considérations nous montrent que le gros ventre des femmes chétives n'infirme en rien la règle générale, car il présente des caractères qui en font un type à part. D'une façon générale, il n'atteint jamais des proportions bien considérables; si son volume subit parfois un accroissement, la cause en est due au ballonnement passif ; il constitue le reliquat d'une couche; il offre les caractères du gros ventre de la phase de déchéance, c'est un ventre en besace; il n'est jamais précédé d'une phase de compensation vraie, ou plutôt cette phase très courte, fruste, est masquée par la gestation.

Au point de vue de sa configuration extérieure, le gros ventre présente chez la femme certaines particularités dont il est facile de pénétrer la nature et la cause; il est de la dernière évidence que la plus grande laxité et la moindre résistance du plan abdominal antérieur, l'ampleur de la cavité dubassiu, les distensions

ï)i EXPLORATION Iti:s OHGANKS DIGESflFS

aiguës du ventre par les grossesses, sont autant de causes qui oui leur importance. Le gros ventre saillant, «qui se tient», en d'autres termes Le ventre de la vraie compensation esi plus rare que chez l'homme ; il subit, toul au moins, plus rapidement sa transformai ion en gros vendéen besace. Chez la remine, ce dernier est plus volumineux, plus lourd, et les déplacements des organesysont plus prononcés; toute la masse viscérale semble parfois comme luxée de la cavité qui lui est physiologiquemenl assignée. Saisissons avec les mains réunies en forme de sangle un de ces abdomens énormes, soulevons-le; nous constatons avec surprise que tout le paquet intestinal se réduit à la façon d'une vaste hernie, au point que nos deux mains n'embrassent plus qu'un ventre plat dont les dimensions n'ont rien d'exagéré, line s'agit pasdans ces cas d'une évenlration simple, c'est-à-dire de l'issue des viscères à travers une rupture de la ligne blanche ; c'est un déplacement en masse, une chute générale de tous les organes dans une sorte de poche uniformément distendue, dont le plan abdominal forme la paroi. Ce sont ces mêmes ventres qui se réduisent spontanément au point de disparaître, lorsque la malade est dans la station couchée.

11 résulte également des conditions anatomo-physiologiques propres au sexe féminin que . le ventre en besace implique chez la femme, dans maintes circonstances, une déchéance digestive moins profonde que chez l'homme, parce qu'il ne traduit pas d'une façon presque exclusive, comme chez ce dernier, la ruine de la tonicité gastro-intestinale, et que des causes extrinsèques ont dans -a genèse une part prépondérante.

Nous serons bref sur le gros ventre des nourrissons. C'est là une question importante qui nécessiterait de trop longs développements ; nous la reprendrons du reste ultérieurement , avec plus

de- profit, lorsque nous serons plus complètement documentés. Rappelons-nous seulement que nous retrouvons chez les nourrissons les doux phases : compensation et gros ventre tendu, déchéance et gros ventre mou, mais déchéance le plus souvent passagère, car la vitalité des tissus est puissante au début de la vie, et le tube digestif, momentanément déprimé, peut arriver à se ressaisir. N'oublions pas cependant quels stigmates funestes un mauvais nourrissage laisse sur la tonicité digestive; c'est un fait que la pratique de l'exploration de l'abdomen permet île mettre admirablement en lumière. C'est d'après l'état objectif du ventre qu'il faut juger de la santé et de la vigueur réelle d'un enfant, et non d'après des apparences extérieures souvent trompeuses. Que de nourrissons, que de jeunes enfants dont chacun vante à l'euvi la bonne mine et le brillant embonpoint, qui cependant ont un fonds de résistance extrêmement précaire dont l'examen du tube digestif vient nous donner l'explication ! L'exploration de l'abdomen jette une clarté particulière sur toute la pathologie du jeune âge, qui, maladies infectieuses à part, est tout entière localisée dans l'appareil digestif; grâce à elle toutes ces questions d'allaitement, de sevrage, d'alimentation de l'enfant deviennent simples et intéressantes. Pratiquons donc l'examen du ventre chez le nourrisson, et nous verrons disparaîtrebeaucoup d'erreurs qui tendent à se perpétuer indéfiniment; nous ne lirons plus, par exemple, dans les livres, même classiques, que le rachitisme peut apparaître chez des enfants bien portants et bien nourris, grosse faute d'observation qui a contribué à jeter l'obscurité sur cette étiologie si simple cependant du rachitisme, etdont l'examen objectif fait justice; nous n'entendrons plus des médecins, dont l'autorité fait loi, mettre surle même pied l'allaitement an sein et l'allaitement au lait stérilisé; nous connaîtrons mieux le mode d'action réel du lait stérilisé, sa supériorité dans certains cas sur le lait bouilli ou même surle lait de femme; nous saurons enfin, que, dans cette question de Pallaitemenl arti-

î)6 EXPLORATION DES ORGANES DIGESTIFS

ticiel, il faut considérer les qualités excito-motrices et Ioniques du Laiï surun tube digestif donné, et se souvenir que l'insuffisance ou l'excès de ces qualités toniques peuvent également être pernicieuses pour les voies digestives d'un enfant, et le sont parfois au même titre que la présence dans ce [ait de toxines ou de germes pathogènes.

Ventres faibles.

Nous venons de terminer l'étude des ventres forts ou gros ventres; nous abordons maintenant celle des ventres faibles dont la caractéristique est de présenter, avec un développement restreint, des variations de volume peu considérables, en dehors îles périodes passagères de ballonnement dont nous parlerons plus loin. Le qualificatif de faibles que nous donnons à ces ventres ne doit pas laisser croire qu'ils sont exclusivement l'apanage d'individus maigres ou d'aspect chétif, et chez lesquels il semble très naturel de trouver une cavité abdominale réduite et en rapport avec la débilité du reste de l'organisme. Ce ne sont pas les apparences extérieures seules qui peuvent nous permettre de ranger un dyspeptique dans telle ou telle catégorie ; car de même qu'il existe des pseudo-faibles, il y a des pseudo-forts. Certains malades offrent même, à cet égard, un intérêt particulier. La première impression qu'ils produisent est plutôt satisfaisante et favorable ; ils ont l'air solide et vigoureux, leur taille peut dépasser la moyenne; ils ont les épaules larges, la poitrine développée; quelques-uns ont les joues pleines et saillantes et cet aspect coloré de la face que le vulgaire considère comme un .les attributs delà santé. Mais il existe une disproportion manifesté entre la moitié supérieure du corps et la moitié inférieure, et le contraste est réellement saisissant entre le thorax évasé et la

c avité de l'abdomen resserrée et comme rétrécie ; il semble que l'on se trouve en présence d'un ventre atrophié ou frappé d'un arrêt de développement.

Chez quelques-uns une déformation spéciale du squelette vient encore diminuer la place que la nature a réservée comme à regret aux viscères abdominaux ; les fausses côtes très abaissées et les épines iliaques supérieures très déjetées en dedans arrivent presque au contact, et les malades présentent, avec une stature élevée, un abdomen d'un volume ridiculement petit et dans lequel la masse gastro-intestinale est tassée de telle façon qu'on peut la saisir presque toute entière dans la main. La clinique nous montre que chez ces sujets, la dyspepsie présente la marche et les caractères de la dyspepsie des Faibles. Nous devons donc considérer le développement du ventre et l'ampleur de la cavité abdominale comme un élément d'appréciation extrêmement important de la vigueur d'un organisme.

Nous retrouvons dans les ventres faibles les deux phases caractéristiques de l'évolution de la dyspepsie. Si, en raison des conditions anatomiques inhérentes à la constitution et au tempérament des malades, la compensation est de courte durée et inefficace, elle n'en est pas moins toujours réelle. L'organisme ne se laisse pas terrasser sans se défendre, et les effets de la lutte, si inégale qu'elle soit, se traduisent quelquefois par le gros ventre ; on peut alors, chez un dyspeptique à ventre plat, en déceler l'existence dans le passé soit au moment du nourrissage, soit pendant la première enfance, soit à une époque ultérieure de la vie; mais le développement de l'abdomen avorte pour ainsi dire, et dans tous les cas est peu prononcé et passager. Pendant la période d'état de la maladie, nous trouvons, dans la station debout, un petit ventre arrondi dans sa partie sous- ombilicale et plus ou moins tombant; dans la station couchée, un ventre tantôt légèrement et uniformément bombé, tantôt globuleux ou pointu, tantôt affaissé et même creux vers les fosses iliaques et

mire

saillant sur la ligné médiane. Ces différentes formes anato.. ques n'ont, du reste, qu'une importance secondaire, le caractè. le plus constant et le plus général étant, comme nous le verrons,Ia diminution de la tension gazeuse intra-abdominale.

A mesure que la tonicité digestive baisse, nous voyons le s en- Ire s'affaisser d'une façon progressive ; il est d'abord uniformément plat ; plus tard il se creuse et prend l'aspect d'un,- cuvette dont les saillies osseuses du thorax et du bassin dessinenl les contours. Dans les cas extrêmes, la paroi abdominale est collée contre les lombes, et dans la cavité du venir,- réduite à un étal virtuel, l'on cherche ce que peut bien être devenue la masse viscérale, où elle se loge, et sous quelle forme anatomique elle continue à vivre. Si donc, pendant les premières étapes, la maladie semble évoluer d'une façon différente chez les Forts et chez les Faibles, l'unité de la marche de l'affection vient se révéler dans cette phase ultime, la même pour les deux groupes de malades, à savoir l'effondrement du ventre. Phénomène solennel et -rave, car il trahit l'affaissement de l'appareil gastro-intestinal, il marque l'épuisement de la tonicité dig-estive, le début delà déchéance de l'individu.

La marche de l'affaissement du tube digestif chez les Faibles n'est pas aussi rapide que semblerait le faire supposer la moindre résistance de l'organisme. Il est bon de savoir que, chez les Faibles, les troubles fonctionnels apparaissent d'une façon précoce et souvent très intenses. Les malades se voient obligés de soigner leur alimentation, ils s'interdisent tout excès ; c'est grâce à des soins incessants que leur état général reste satisfaisant, ei que leur ventre ne subit, pendant de longues années, aucune modification appréciable soit dans sa forme, soit dans sa tension. Déplus, l'affaissement du ventre n'a pas toujours la même signification irrémédiablement grave. De même que chez les Forts, soit pendant la période de compensation, soit pendant la période d'état, le volume du ventre subit des oscillations parfois de

CONFIGURATION EXTÉBlKUllE

grande amplitude correspondant à des phases pendant lesquelles ?a tonicité digestive tour à tour fléchit et se ressaisit ; de même, cm, voit chez les Faibles le Ventre présenter de légères variations de volume ou plutôt de forme qui répondent à des périodes d'aggravation ou d'amélioration passagères. 11 en résulte qu'un ventre plat n'implique pas toujours un pronostic immédiat sévère chez les Faibles dont le tube digestif d'une fragilité et d'une sensibilité souvent extrêmes réagit avec énergie sous l'influence des impressions les plus insignifiantes et enregistre les moindres variations de la tension abdominale. Un simple refroidissement, dont les effets se sont fait sentir sur les voies digestives, suffit pour paralyser la tonicité gastro-intestinale et faire affaisser le ventre. A côté du ventre plat chronique, il faut donc donner une place au ventre plat aigu ou subaigu. L'étude des antécédents, des commémoratifs, de la marche générale de la maladie nous montrera, un cas donné, si l'affaissement de l'abdomen est un épisode passager el curable ou le signe d'une déchéance définitive, dans quelles limites nous pouvons espérer le relèvement du malade, si en un mol, la tonicité digestive est momentanément ou irrémédiablement compromise.

C'est surtout chez les Faibles que de pareilles considérations s'imposent. Le ventre des individus vigoureux n'enregistre pas avec une fidélité aussi exquise les moindres variations de la tension abdominale ; lorsqu'il commence à s'effondrer, c'est que la vitalité de l'appareil gastro-intestinal est déjà sérieusement menacée. Il y a peu d'espoir de voir le ventre plat des Forts reprendre sa forme dobuleuse et les caractères d'une tension meilleure ; lorsqu'il se creuse en cuvette, c'est que les dernières ressources de la tonicité digestive se sont épuisées dans une lutte de longue durée; il semble que la compensation ne se soit prolongée pendant tant d'années et effectuée avec tant d'activité qu'en aliénant l'avenir, et que les forces compensatrices ont absorbé toute l'énergie en réserve dans la fibre musculaire digestive. L'affaissement

fin

du ventre implique donc, toutes conditions égales d'ailleurs, un pronostic plus grave chez les individus vigoureux que chez lej Faibles. La clinique confirme ces données de la physiologie pathologique.

Nous avons signalé précédemment les variations de volume qui surviennent dans les gros ventres et qui coïncident ordinairement, mais non toujours, avec des variations correspondantes de l'embonpoint général; nous les avons attribuées à des phénomènes de compensation passagère. Le grossissement du ventre, considéré comme signe de force, est une formule générale qui trouve son application dans les cas en apparence les plus dissemblables. Tout abdomen qui grossit est un abdomen qui lutte et cherche à réagir ; quelles que soient l'accentuation et la durée du phénomène, qu'on le considère comme une phase prolongée, comme une étape durable de l'évolution de la dyspepsie, telle que chez les Forts, ou comme un accident passager d'une phase ou d'une série de phases de l'acte digestif, telle que chez les Faibles, sa signification est celle que nous avons signalée et reste toujours la même.

On observe, en effet, dans le ventre des Faibles, parfois aussi dans le ventre des Forts qui côtoient la déchéance, des variations de volume plus ou moins considérables, dont le caractère est d'être essentiellement passagères, de se produire rapidement, el de disparaître de même, variations d'autant plus sensibles qu'elles ne s'accompagnent d'aucune modification de l'embonpoint, el qu'elles contrastent même avec la maigreur souvent excessive de l'individu. Tantôt c'est par périodes de plusieurs jours ou de plusieurs semaines que l'on voit le ventre grossir dune façon rapide, périodes après lesquelles il récupère progressivement ou brusquement son volume habituel. Tantôt c'est après le repas que sur-

vient un gonflement excessif qui dure nue ou plusieurs heures, oblige les malades à se débarrasser des vêtements qui leur sérient la taille, puis disparaît lentement et d'une façon plus ou moins complète pour réapparaître après le repas suivant. D'autres fois les variations de volume affectent une forme régulièrement cyclique : au lever le ventre estplat ; puis peu à peu, à mesure que la journée s'avance, il grossit, avec exacerbations après les repas, et acquiert, vers le soir, un développement énorme qui constitue, pour les malades, une infirmité des plus pénibles. Le repos de la nuit fait disparaître cet « embonpoint » factice.

Ces variations de volume s'observent dans la période intermédiaire à la compensation vraie et à la déchéance irrémédiable ; elles sont dues à un véritable ballonnement, et, quelle que soit leur forme clinique, leur signification est la même : elles traduisent les efforts d'une tonicité digestive qui va s'épuisant chaque jour, mais qui n'a pas encore dit son dernier mot.

D'une façon générale, deux conditions sont nécessaires pour produire le ballonnement : 1° Un tube digestif d'une tonicité habituellement faible, chancelante, irritable, prêt à subir toutes les influences capables de l'affaiblir encore, d'autre part cependant assezactif pourne pas s'affaisser au moindre choc; 2° Une atonie subaiguë accidentelle venant se greffer sur cet état de faiblesse antérieure, en d'autres termes une recrudescence de la faiblesse qui, mettant le tube digestif dans l'imminence d'une brusque faillite, l'oblige à réagir, à utiliser toute l'énergie qu'il a en réserve pour rétablir l'équilibre compromis et essayer de maintenir la fonction à son niveau physiologique. Cette recrudescence de la faiblesse digestive s'observe à la suite des écarts de régime, des refroidisssements, des règles, de la fatigue, etc.. Dans ces conditions la translation des contenta solides, liquides et gazeux de la cavité digestivesubitun brusque ralentissement; pour lutter contre cette sorte de stase généralisée, la musculature gastro-intes-

KXPLOH ATION 088 ORO A N'ES DKiESTIFS

tinale réagit ; les phénomènes de sécrétion et àe circulation deviennent plus actifs, la température ihtra-abdominale augmente, tes gaz se dilatent; puis, la tonicité définitivement vaincue dans la lutte, les tuniques digestives se laissent distendre, le ballonnement se produit. Sous l'influence du repos, du régime, le ballonnement cesse, le tube digestif se ressaisit, le ventre reprend ses dimensions normales. Si, au contraire, l'état de faiblesse accidentelle se prolonge, le tube digestif s'épuise, le ventre s' affaisse, le malade entre, clans une phase beaucoup plus grave.

Il faut donc considérer comme un phénomène actif, comme une réaction de force, la distension gazeuse passagère de la cavité gastro-intestinale, c'est-à-dire le ballonnement, et savoir qu'un tube digestif qui, après avoir présenté des périodes de ballonnement, s'affaisse d'une façon définitive, est un tube digestif dont l'avenir est sérieusement compromis. C'est ce que la clinique démontre. D'une part, certains malades qui commencent leur journée avec un ventre plat et tout un cortège de troubles fonctionnels lamentables, voient leurs malaises s'atténuer et leurs forces renaître, à mesure que leur ventre se développe sous l'influence de Péréthisme produit par les repas successifs delà journée ;c'esi le soir que leur état est le plus satisfaisant, si toutefois le ballonnement n'a pas pris des proportions excessives. D'autre pari, nombre de dyspeptiques ont accusé, à un moment donné de leur affection, des périodes de ballonnement; à mesure que leur étal s'aggrave, le ballonnement devient moins prononcé, moins fréquent, il diminue progressivement d'intensité, puis finit par disparaître. A ce moment l'état des fonctions digestives est des plus précaires. N'oublions pas cependant que ce sont souvent des phases de déchéance passagère dont l'hygiène et le régime peuvenl avoir raison. On peut comprendre maintenantpourquoi le ballonnement n'est compatible qu'avec un élat d'activité digestive moyenne. Dans un ventre fort, tout épisode d'atonie subaiguë, ou toute cause capable d'affaiblir la tonicité digestive, reste im-

puissante à produire le ballonnement, parce que le tube digestif se ressaisit avec rapidité. Avec un ventre de Faible vitalité, toute cause d'atonie ne produit qu'un affaissement de l'appareil gastrointestinal, sans qu'aucune des réactions nécessaires à la genèse du ballonnement puisse s'effectuer ; nous avons même vu plus haut qu'une aggravation de l'atonie peut faire disparaître un ballonnement préexistant et déterminer l'affaissement du ventre. On pourrait s'étonner de voir des ventres atones conserver d'une façon permanente leur volume réduit ; il semble que c'est bien dans cetétat que les tuniques gastro-intestinales ne doivent opposer aucun obstacle à l'expansion des gaz et que le ballonnement doive être un phénomène fréquent. Or il n'en est rien, et la raison en est très simple, c'est que le ballonnement n'est pas un phénomène purement passif. Dans les ventres atones auxquels nousfaisons allusion, l'activité digesti ve est réduite à son minimum; ces ventres ne sont le siège d'aucun phénomène réactionnel de quelque intensité; les variations de la température intra-abdominale sont faibles, la dilatation des gaz est nulle ; c'est l'atonie partout, aussi bien dans le système circulatoire et dans les glandes que dans la musculature. En résumé, les conditions nécessaires à la genèse du ballonnement ne trouvent leur réalisation que dans cette période intermédiaire à la compensation vraie et à l'asystolie digestive, période pendant laquellele tube digestif, capable encore de lutter, ne l'est déjà plus de sortir chaque fois vainqueur de la lutte.

Nous avons énuméré plus haut quelques-unes des causes qui, en déterminant une recrudescence de l'atonie digestive, favorisent l'apparition du ballonnement. On connaît l'influence des règles : pendant toute leur durée, certaines femmes voient leur ventre grossir démesurément; il y a en môme temps diminution de l'appétit et constipation. Si l'écoulement menstruel se fait irrégulièrement, le ballonnement se prolonge jusqu'aux règles suivantes, pour disparaître brusquement, en même temps que l'appétil re-

naît et qu'une débâcle annonce le retour du fonctionnement de l'intestin. Le fait suivant qui concorde bien avec tout ce que nous savons de l'origine et de la nature du ballonnement, mérited'être cité. Une femme voit sous l'influence d'un refroidissement ses règles se supprimer et son ventre prendre les proportions d'une grossesse à terme. A la période menstruelle suivante, le ventre s'affaisse brusquement pour reprendre, à la fin des règles, son volume antérieur. Nous voyons ici une recrudescence de la faiblesse du tonus digestif produire le gros ventre, une atonie plus profonde en déterminer l'affaissement, et le ballonnement réapparaître avec le retour d'une tonicité meilleure. Il est bon d'ajouter que les troubles fonctionnels, sur lesquels nous ne pouvons nous arrêter, suivirent une évolution parallèle à celle de l'atonie gastro-intestinale.

Le rôle de la fatigue est des plus évidents dans ces cas où l'on voit le ballonnement apparaître au début de la journée, dès que les malades commencent à se livrer à leurs occupations quotidiennes, s'accroître progressivement et ne disparaître que parle repos de la nuit. Dans d'autres circonstances, le ballonnement survient à l'occasion de l'ingestion des aliments. Tant que le tube digestif est au repos, l'insuffisance de la tonicité digestive ne se révèle par aucun signe apparent dans la forme ou le volume du ventre; mais l'éréthisme fonctionnel déterminé par l'arrivée du bol alimentaire dans un tube digestif atone, aboutit bien vite à l'épuisement, et suivant la rapidité avec laquelle se produit cet épuisement, nous voyons le ballonnement apparaître soitpendant l'ingestion des aliments elle-même, soit immédiatement, soit quelques heures après le repas. Nous avons donc dans l'apparition précoce ou tardive du ballonnement post prandium un élément d'appréciation du degré de force d'un tube digestif. Il est évident qu'un individu qui voit son ventre grossir après l'ingestion de quelques cuillerées de potage est un malade dont le tube digestif est faible ou sous le coup d'une atonie subaiguë accidentelle. Ce-

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pendant l'apparition du ballonnement deux ou trois heures après le repas n'implique pas d'une façon certaine que l'épuisement a étélui-même tardif el que la tonicité gastro-intestinale est encore satisfaisante. Il est des tubes digestifs très atones dans lesquels l'éréthisme physiologique est lent à s'éveiller ; la mise en train du travail de la digestion ne s'effectue qu'aubout d'une ou deux heures, et si le ballonnement survient à ce moment, le malade ne se trouve pas dans des conditions différentes de celui chez lequel le ballonnement se produit immédiatement après le repas; on doit même considérer que la faiblesse digestive est chez lui plus accentuée.

Il est des cas où le ballonnement est lié non à l'état fonctionnel, mais, ce qui revient au même, à une inflammation aiguë, subaiguë ou chronique du tube digestif : tel le ballonnement des fièvres, tel encore le ballonnement des cachectiques. Le vrai ventre cachectique est le ventre affaissé ou creux; le ballonnement est toujours l'indice d'une inflammation aiguë ou chronique de l'intestin, avec ou sans diarrhée.

Nous venons déterminer l'étude de la configuration extérieure de l'abdomen. Nous avons montré que l'on trouvait dans la forme et le volume du ventre des éléments suffisants pour apprécier rapidement l'état d'un malade et même embrasser la marche générale de son affection. Certes, les notions que nous avons acquises pourraient suffire à la rigueur pour nous permettre de donner au malade des conseils utiles. En abordant l'étude de la tension abdominale, nous allons pénétrer d'une façon plus intime dans notre sujet ; nous allons serrer de plus près la réalité des modifications objectives du tube digestif, modifications que l'étude delà forme du ventre nous a seulement permis de soupçonner; nous allons suivre, dans toutes leurs phases, la distension de l'appareil digestif chez les Forts pendant la période de compensation, son affaissement, chez les Forts el, les Faibles, pendant la période

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de déchéance. Nos connaissances vont se préciser; en prenant contact, parla méthode de la palpalion, avec le contenu delà cavité abdominale, nous allons surprendre le secret du fonctionnement du tube digestif à l'état pathologique, les conditions de sa résistance, les péripéties de son agonie et de sa mort.