CHAPITRE IV

I. La tension abdominale est diminuée chez la plupart des dyspeptiques. Elle est l'expression de la tonicité digestive ; quand la tonicité digestive faiblit, la tension abdominale baisse. Marche, de l'hypotension du ventre chez, les Forts et chez les Faibles. — II. Evolution générale de la tension abdominale ; effacement successif de ses caractères physiologiques : rénitence, élasticité, souplesse. Types cliniques principaux : ventres mous ; ventres flaccides et ventres pâteux ; ventres vides etventres rétractés. — III. Signification générale de l'hypotension du ventre. Les divers procédés de compensation ; compensations musculaire, circulatoire et nerveuse. La tension abdominale nous permet d'apprécier à la fois la force digestive et la résistance organique d'un individu. — IV. Variations de la tension abdominale dans le cours de la dyspepsie; dans le cours des maladies aiguës. — V. Variations delà tension abdominale dans la phase digestive; les anomalies de la faim.

Si l'on pratique la palpation de l'abdomen chez une série de malades même pris au hasard, on ne peut manquer d'être frappé par le fait suivant: la plupart de ces malades présentent un degré plus ou moins accentué de mollesse et de dépressibilité du ventre, qui chez quelques-uns atteint la flaccidité la plus extrême ou fait même place à une absence complète de tension. Il y a là un gros fait à côté duquel des générations d'observateurs ont passé, sans lui attacher de signification ou plutôt sans lui en chercher aucune; nous pourrions allerplus loin et dire, sans en constaterl'existencr.

Nous avons vu maintes fois, en effet, des médecins procédant à l'examen méthodique d'un malade ne manifester aucune sur-

EXPLORATION ItKS ORGANES DIGESTIFS

prise en présence d'un ventre donl leur main pouvaitsans résistance touiller les moindres replis. Evidemment cette diminution de tension n'éveillait aucune idée dans leur esprit ; elle n'était même probablement pas perçue en tant que sensation. Plusieurs de nos confrères auxquels nous faisions examiner des ventres d'une mollesse caractéristique, nous avouaient « qu'ils ne sentaient rien, que cela ne leur disait rien ». Pourquoi nous en serions-nous étonné ? Nous avons nous-même, pendant plusieurs années, exploré des ventres, avant de nous rendre un compte exact de la nature des sensations que nous éprouvions; nous avons pendant long-temps consigné dans nos observations la diminution de la tension sans nous douter de la complexité de cet élément ; mmavons longtemps méconnu toute la dislance qui sépare un ventre simplement mou d'un ventre vide, et ce n'est qu'après de nombreux et patients examens que nous nous sommes aperçu qu'il y avait des ventres où toute trace de tension avait disparu. Ce n'est pas là, du reste, un exemple rare de ces faits que l'on touche du doigt chaque jour et sur lesquels cependant l'attention ne peut réussir à se fixer; toutes les sciences d'observation pourraient nous en offrir de semblables. En ce qui concerne la tension abdominal e. cet état psychologique de l'observateur est entretenu et fortifié par un préjugé qui ne semble pas prêt de disparaître, si l'on en juge par l'accueil réservé fait jusqu'ici aux travaux de Glénard et de Sigaud. C'est seulement lorsqu'il s'agit de dépister une tumeur pu une lésion viscérale grossière que l'on se décide àpratiquer l'examen de la cavité abdominale; en dehors de ces cas complexes, il reste bien entendu que la palpation ne constitue plus qu'un simple « exercice de distraction », inutile, ou tout au moins incapable <le fournir aucun renseignement utilisable. S'il n'a pas de fortes présomptions pour soupçonner un cancer de l'estomac ou du foie, une grosse rate, etc., ce n'est plus que d'une façon machinale ej ppur ainsi dire par acquit de conscience que le médecin promène sur le ventre une main distraite ; il n'y a évidemment rien à at-

TENSION ABDOMINALE fifl

tendre d'un examen aussi superficiel et gui confine de si près au Barti.pris le plus absolu.

Glénard le premier a attiré d'une façon particulière l'attention i des cliniciens sur l'hypotension de l'abdomen qu'il considère comme un des signes cardinaux de l'entéroptose ; mais c'est à iSigaud que revient le mérite incontestable d'en avoir précisé la signification réelle au point de vue de la physiologie pathologique el d'en avoir montré le rôle capital en pathologie digestive. Nous disions dans le chapitre précédent que l'affaissement de l'abdomen est souvent le premier signe apparent d'une compensation qui Ifaiblit; cela est vrai en ce sens que c'est un phénomène positif, tqui s'impose de lui-même, sans examen préalable de la cavité abdominale par la palpation ; mais il est précédé dans tous les cas, ipendant une période plus ou moins longue, par un signe qu'il faut chercher, la diminution de la tension; ce qui n'est pas pour nous surprendre, puisque nous savons que c'est la tension gazeuse qui règle en quelque sorte la forme de l'abdomen, et que lorsque celle-ci se modifie, c'est grâce aux changements de celle-là. On n'a voulu voir dans l'hypotension du ventre qu'un symptôme de relâchement ou de distension de la paroi abdominale produite par lia grossesse. C'est là une grosse erreur d'observation que nous avons déjà réfutée. Nous savons que la tension abdominale est (pour ainsi dire fonction de la tonicité digestive, et qu'elle ne peut (être influencée ni par le sexe, ni par l'âge, ni par aucun phénomène physiologique ou pathologique qui n'a pas dans le tube digestif son siège ou son origine. Le ventre mou s'observe chez le nourrisson et l'enfant comme chez l'adulte, chez l'homme comme chez la femme, chez les jeunes filles comme chez les multipares. Ce sont là des faits que chacun peut vérifier facilement et qui n'ont pas besoin de démonstration. Nous avons vu, en outre, que Ile rôle de la distension abdominale est accessoire : telle femme, après un premier accouchement, garde un ventre irrémédiablement mou ; telle autre, après plusieurs grossesses, conserve une tension

des plus satisfaisantes. Dans l'un comme dans l'autre cas, des modifications très sensibles peuvent se produiredans l'état de la tension, sous l'influence de causes qui n'ontel ne sauraient avoir aucune action sur la paroi elle-même. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point.

L'hypotension de l'abdomen n'est donc pas un phénomène banal. Nous savons qu'une tension normale est l'expression physiologique d'une tonicité digestive normale ; une tension faible sera donc l'équivalent clinique d'une tonicité digestive défectueuse et nous pourrons apprécier le degré d'insuffisance de la force digestive mécanique d'un malade, d'après le degré plus ou moins accentué de la mollesse et de la flaccidité de son abdomen. Chercher les causes de l'hypotension, en étudier le mécanisme équivaut donc à étudier les causes de l'atonie digestive elle-même, et d'une façon plus précise les causes de la dyspepsie. La tension du ventre suit les oscillations de la tonicité gastro-intestinale ; or. celle-ci fléchissant de plus en plus à mesure que la maladie se prolonge, il s'ensuit que la tension abdominale baisse parallèlement et devient de plus en plus faible. S'il survient, dans le cours de l'évolution chronique de la dyspepsie, des épisodes d'atonie digestive subaiguë, ils peuvent être enregistrés objectivement sous la forme de brusques modifications dans l'état de la tension abdominale. L'évolution de la tension peut donc revêtir une allure chronique ou subaiguë ; mais les incidents d'atonie digestive subaiguë sont ordinairement passagers et susceptibles de s'amender, voire même de disparaître sous l'influence de l'hygiène thérapeutique ; dans ces cas, les modifications de la tension abdominale sont elles-mêmes passagères, et le ventre ne tarde pas à reprendre ses caractères de rénitence et d'élasticité antérieures.

Les premiers signes de la diminution de la tension du ventre sont difficiles à saisir, et ce n'est pas, du reste, dans l'impression générale que donne la palpation qu'il faut les chercher : il est

deux segments où l'atonie et la diminution de la tension se manifestent tout d'abord ; ces deux segments sont le colon ascendant et l'estomac. On peut observer, en effet, de jeunes dyspeptiques dont l'abdomen est souple et rénitent, chez lesquels les signes de stase gastrique sont nuls ou peu accusés, et qui présentent comme seul signe objectif apparent uncœcum en boudin plus ou moins mou, plus ou moins crépitant ou empâté. Or, nous avons montré que le seul fait de pouvoir isoler, par la palpation, un segment de l'appareil gastro-intestinal permettait de conclure à l'insuffisance de la tension gazeuse et à l'atonie relative de ce segment : le boudin cœcal constitue donc un des premiers signes apparents de l'hypotension du ventre. Il est bien de toute évidence que même dans le cas simple que nous envisageons, l'atonie n'est pas localisée au colon ascendant et qu'elle s'étend à la totalité du tube digestif; cette diminution de la tension générale n'est même pas sans faciliter l'exploration du colon et de son contenu ; mais elle est au début si peu accusée qu'elle échapperait à la palpation, si le boudin cœcal ne venait en quelque sorte témoigner en sa faveur. Nous pouvons donc considérer comme acquis le fait suivant : chez des sujets ne présentant parfois que des troubles subjectifs peu apparents, et dont le ventre conserve sa rénitence et sa souplesse, il est un segment du tube gastrointestinal où l'insuffisance de la tension gazeuse se révèle d'une façon précoce avec sa conséquence naturelle, la stase, et reste pendant longtemps la signature de l'hypotension généralisée de l'abdomen : ce segment est le colon ascendant. Toutes les causes capables d'agir soit d'une façon directe soit par une répercussion fâcheuse sur le tube digestif pour en troubler le fonctionnement régulier, pour lasser le tonus gastro-intestinal et ralentir les actes mécaniques de la digestion, semblent donc avoir un maximum d'action au niveau du gros intestin et plus particulièrement du colon ascendant.

Quant aux raisons de cette localisation, il faut les chercher

sans doute dans la nature rnêiaae des fonctions dû côlon, du cœcum qui constitué le vrai réservoir des résidus de la digestion, dans l'obscurité et le peu d'intensité des réactions de cet organe^ toutes conditions qui facilitent l'accumulation inconsciente des fèces clans sa cavité; il est des sujets chez lesquels le besoin de l'exonération est si peu impérieux que c'est plutôt par habitude ou par raison qu'ils se présentent chaque matin à la garde-robe; il en est d'autres qui ne peuvent laisser passer le moment de vider leur intestin, sans que le besoin de la défécation disparaisse jusqu'au lendemain.

Du côté de l'estomac les signes de l'atonie et de l'hypotension sont moins précoces qu'au niveau du colon ; le bruit declapotage et l'affaissement de l'épigastre n'apparaissent qu'à une période avancée, surtout chez les Forts qui font de la compensation. A ce moment, l'atonie digestive est suffisamment accentuée pour que la diminution de la tension gazeuse se manifeste avec la dernière évidence ; l'hypotension, d'abord localisée en apparence au gros intestin, s'est étendue à tout l'abdomen, et le malade présente, au lieu d'un ventre ferme et élastique, un ventre mou et dépressible.

Un autre élément peut alors intervenir, qui donne au processus une allure plus rapide ; cet élément auquel nous avons fait jouer primitivement un rôle exagéré, est la stase cœcale. La stase cœcale, si elle n'a pas toute l'importance que nous avions cru devoir lui accorder, ne se révèle pas moins comme une cause seconde capable de ralentir encore lesactes de la digestion dans le segment supérieur de l'appareil gastro-intestinal et de précipiter la marche de l'atonie. Il n'est pas douteux qu'il est des malades chez lesquels l'irrégularité des fonctions du colon retentit d'une façon fâcheuse sur la péristaltique de l'estomac; mais ce sont là des cas particuliers dont l'interprétation est toujours difficile. D'une façon générale, il ne faut pas envisager isolément les l roubles des différents segments de la cavité digestive, et surtout

TKNSION ABI)OMINAI>K

bien se garder de créer des entités morbides distinctes pour l'estomac ët pour l'intestin. Le tube digestif tout entier doit être considéré comme un organe unique, dont tous les segments sont solidaires les uns des autres à l'état de santé comme à l'état de maladie. Toute cause capable d'affecter le tonus digestif exerce s,,,, action pernicieuse à la fois sur les fibres musculo-élastiques du colon, du grêle et du ventricule gastrique; et les troubles fonctionnels même localisés en apparence à l'un des segments retentissent inévitablement sur les segments voisins.

C'est donc l'épuisement progressif de la tonicité digeslive qui conduit le malade à l'hypotension abdominale ; la résistance organique et le tempérament du sujet règlent l'allure du processus et impriment à chaque cas ses caractères particuliers. L'hypotension abdominale s'installe rapidement chez les malades faibles ' ou nerveux ; la débilité native delcur appareil musculaire digestif ne saurait opposer longtemps une résistance efficace aux causes nombreuses qui viennent battre en brèche sa vitalité ; on ne sera donc pas surpris de rencontrer chez eux, malgré leur jeunesse ou le peu d'ancienneté apparent de leur maladie, une dépressibilité souvent colossale des fosses iliaques ou des hypocondres, dépressibilité qui permet à la main de fouiller jusque vers la colonne vertébrale et de s'insinuer profondément sons les côtes, du côté de la cavité thoracique. Ceci nous explique que l'hypotension soit si précoce chez les jeunes filles et chez les femmes qui, par leur constitution, appartiennent à la catégorie des faibles, et que le gros ventre mou soit si fréquent et succède si rapidement au gros ventre tendu chez les nourrissons dont les tissus ne sont pas encore organisés pour neutraliser les effets déplorables d'une

hygiène défectueuse.

Li s malades vigoureux, au contraire, se présentent au début et pendant une période souvent très longue de leur affection avec mi ventre ferme, uniformément tendu, ordinairement volumineux et offrant toutes les apparences d'une tension normale. Chez eux,

1rs forces développées pour lutter contre le ralentissement de actes mécaniques de la digestion, au lieu de s'épuiser rapidement, oui abouti à la production d'une dilatation avec hypertrophie compensatrice de toute la portion supérieure du tube digestif, capable d'assurer (l'une façon efficace, sinon parfaite, la translation du bol alimentaire, et de masquer pour un temps plus ou moins long- les troubles fonctionnels de la dyspepsie. Ce n'est que d'une façon lente et progressive, par suite de l'épuisement de la tonicité digestive que nous verrons apparaître les signes caractéristiques de l'hypotension de l'abdomen.

Nous retrouvons donc ici, pour en compléter l'élude, les deuxtypes de malades elles deux phases de l'évolution de la dyspepsie que nous avons déjà envisagés à un point de vue particulier, celui de la conformation extérieure de l'abdomen, qui ne fait du reste que traduire l'état de la tension gazeuse intra-abdominale. D'un côté les Forts, chez lesquels l'enchaînement du processus est marqué par les étapes caractéristiques : phase de compensation plus ou moins prolongée avec dilatation de la cavité digestive, tension normale ou en apparence exagérée et développement du ventre ; phase de déchéance : épuisement du tonus gastro-intestinal, hypotension progressive, affaissement de la cavité digestive. ventre en besace. D'un autre côté les Faibles, chez lesquels la phase de compensation avorte ou fait place rapidement à la chute de la tension abdominale, à l'affaissement digestif, au ventre plat.

La tension abdominale présente des variétés cliniques nombreuses ; et nous ne voulons pas seulement faire allusion, en ce moment, aux degrés infinis de mollesse que peut offrir l'abdomen. Ce que nous avons désigné jusqu'ici sous le terme général d'hypotension est, en effet, un état complexe dans lequel nous avons

à envisager les éléments constitutifs de la tension abdominale physiologique, à savoir la rénitence, la souplesse et l'élasticité, de façon à nous rendre compte des modifications que ces éléments subissent par suite de l'atonie progressive de l'appareil gastrointestinal. C'est, en effet, l'effacement plus ou moins complet, ce sont les modifications ou les combinaisons variables de ces divers facteurs qui constituent les formes cliniques de la tension abdominale.

Ces modifications se produisent par étapes successives, d'autant plus intéressantes à étudier qu'elles évoluent parallèlement au processus qui va conduire le tube digestif à l'atonie et à l'affaissement. En effet, dans une première phase de l'évolution de la dyspepsie, le ventre conserve ses caractères d'élasticité et de souplesse, mais la main qui le palpe ne perçoit plus la sensation de fermeté caractéristique d'un ventre fort; la rénitence physiologique a fait place à une dépressibilité progressivement croissante. Plus tard, avec une atonie digestive plus accentuée, le défaut d'élasticité apparaît et devient de plus en plus manifeste : non seulement l'abdomen n'oppose plus de résistance à la pression même la plus superficielle; mais il reprend difficilement sa forme et son aspect primitifs; il semble vouloir garder l'empreinte de la main qui le palpe. Dans une phase ultérieure la souplesse elle-même a disparu; l'abdomen affaissé n'offre plus que le plan résistant de sa paroi recouvrant une cavité resserrée et vide où la palpation ne révèle que les vestiges des reliefs du gros intestin, sous la forme d'empâtement ou de cordons plus ou moins distincts.

Nous pouvons donc, pénétrant plus profondément dans l'intimité du processus de l'hypotension, considérer l'effacement de plus en plus accentué et successif de chacun des facteurs de la tension physiologique comme autant d'étapes vers la faiblesse et l'atonie. L'épuisement digestif est de plus en plus marqué et les troubles delalension de plusenplus graves à mesure que le malade passe du ventre sans rénitence au ventre sans élasticité et de ce

"R EXPLORATION DES ORf.ANES DIGESTIFS

dernierau ventre sans souplesse. Il est bien entendu que l e la* bleaù que nous venons de tracer de la marche générale de l'hypotension, quelque juste el vrai qu'il goit, a quelque chose dé sché* matique. Ces divisions en phases, en périodes, si commodes eu nosologie, ne répondent pas «l'une façon absolue aux réalités de la clinique. C'est ainsi que la marche régulière de la maladie peu! être entrecoupée par des périodes d'aggravation ou d'amélioration passagères, par des incidents de nature diverse capables de jeter un peu de confusion dans l'esprit de l'observateur qui s'en tiendrait à la lettre aux données théoriques; De plus, on conçoit facilement que la rénitence de l'abdomen ne puisse pas s'effacer el disparaître, sans que l'élasticité et la souplesse subissent ellesmêmes des modifications plus ou moins profondes; ces divers facteurs ont entre eux des connexions trop étroites pour que leur dissociation absolue soit autre chose qu'un artifice d'exposition. Ces réserves faites, nous tenons à affirmer toute l'importance et tout l'intérêt de l'étude de la tension abdominale considéré.' comme un signe qui nous permet de suivre la marche progressive de l'atonieçastro-intestinale.Lesconsidérations qui suivent vont d'ailleurs nous permettre de serrer la réalité de plus près.

1° La rénitence abdominale est la force de résistance que l'abdomen oppose à la main qui cherche à le déprimer ; plus elle est accusée, plus la palpation des organes viscéraux est difficile ; c'est la qualité dominante de la tension; c'en est aussi la plus fragile, puisque c'est la première à s'effacer. Au défaut de rénitence correspond la dépressibililé, c'est-à-dire la facilité avec laquelle la cavité abdominale se laisse écraser. Sommes-nous en droit d'admettre la possibilité d'une exagération de la rénitence qui nous permettrait de conclure à l'hypertension de In cavité digestivé? Au début de la période de 'compensation, chez les jeunes geng vigoureux, on peut observer des ventres ordinairement gros, sans souplesse, donnant à la palpation une sensation de tension exagérée et laissant l'impression d'un deni (; de résistance inaccoutumée.

Chez ces malades, la dilatation des gaz, produite par la suractivité des phénomènes de la digestion, aboutit à la distension forcée de la cavité digestive; mais nous avons à faire à un ballonnement excessif et non à une hypertension réelle. En effet l'hypertension vraie ne peut coïncider qu'avec une, hypertrophie pure de la musculature gastro-intestinale ; or, nous savons que, même à la période de compensation et chez les Forts, cette hypertrophiées!, toujours associée à la dilatation ; la dilatation impliquant toujours un état de faiblesse, l'on conçoit difficilement qu'elle puisse être compatible avec un processus de force tel que l'hypertension. En réalité, le tube digestif des Forts, à la période de gros ventre, est déjà un tube digestif atone, c'est-à-dire dans des conditions de vitalité insuffisantes, et c'est pour cela même qu'il se laisse distendre : s'il possédait son tonus normal, il ne céderait pas sous la pression des gaz. La tension intra-abdominale est donc déjà diminuée dans les gros ventres, et si la palpation ne nous permet pas dé nous rendre compte de la réalité de cette hvpotension, c'est parce que la paroi abdominale est vigoureuse el qu'elle constitue un point d'appui résistant pour les tuniques di»estives.

Du reste, la période de rénitence apparemment exagérée n'a souvent qu'une durée très passagère. Bien avant que le ventre ait subi un commencement d'affaissement, l'hypotension apparaît. L'abdomen est toujours volumineux, saillant, arrondi; à peine l'ombilic semble-t-il rapproché de la région pubienne par suite du développement exagéré de la zone épigastrique. Cherchons à déprimer cette masse : le défaut de rénitence est manifeste ; la main pénètre dans les hypocondres, refoule les viscères du côté opposé avec la plus grande facilité. C'est au niveau de la région sus-ombilicale, que le phénomène est le plus sensible; l'estomac forme une vaste poche distendue et molle ; la pression la plus superficielle fait céder la paroi épigastrique ; la dépressibilité es! souvent extrême et comparable à celle d'un ballon de caoutchouc

'O EXPLORATION DUS OlUJANics uiukstiks

percé. Les ventres de moyen ou de petit volume, en raison du peu d'épaisseur de la paroi abdominale et certainement aussi de la moindre résistance des tuniques digestives, sont ceux où les modifications de la tension sont le plus nettement saisissables. Dans ces cas, depuis le défaut de rénilence le plus atténué jusqu'à la mollesse la plus extrême, la main peut recueillir toute une gamme de sensations très différenciables et dont lesmoin'dres nuances présentent leur intérêt. Ce sont là, malheureusement, des impressions fugitives, pour ainsi dire personnelles, que les termes sont impuissants à définir et qu'il est difficile de fixer dans une description didactique. Mais le phénomène est en lui-même trop manifeste et trop caractéristique, pour que l'observateur le plus novice ait besoin de connaissances théoriques très étendues et ne soit pas à même de se familiariser rapidement, après quelques séances de palpation, avec les sensations tactiles les plus délicates.

Pendant une période, d'unedurée variable, la dépressibilité reste le seul signe objectif qui trahisse l'atonie commençante du tube digestif : la main qui déprime l'abdomen perçoit toujours celte sensation spéciale que la pratique de l'exploration ne permet pas de méconnaître et que nous pouvons comparer assez exactement à celle que donne un ballon de caoutchouc que l'on presse entre les doigts et dont les parois tendent à reprendre leur forme sphérique : l'élasticité abdominale, en un mot, n'a subi que des modifications peu sensibles. De plus le ventre conserve toujours sa forme globuleuse. Nous savons que, d'une façon générale, la forme globuleuse du ventre est un signe de force relative du tube digestif; le fait reste vrai, même en dépit d'un degré déjà accentué d'hypotension. Cette coexistence d'une dépressibilité colossale du ventre avec intégrité de sa forme, de son volume, et des autres caractères de la tension abdominale physiologique, constitue une forme clinique des plus curieuses et qui se présente de la façon la plus saisissante dans le cas où le ventre a subi un

développement exagéré. On observe, en effet, des malades dont l'abdomen volumineux offre à la palpation les caractères d'une vaste ampoule de baudruche à demi dégonflée et par conséquenl d'une mollesse excessive ; on peut déprimer cette masse énorme jusqu'à la colonne vertébrale ; dès qu'on cesse de la palper, elle reprend son volume primitif, à la façon d'un ballon élastique. L'état général de ces malades est à peu près satisfaisant, leurs malaises sont peu accentués; quelques-uns de ces malades arrivent même, dans cette situation précaire et fragile, à un âge avancé. On doit chercher l'explication de ces faits, toutes conditions égales d'ailleurs, dans la persistance d'un degré de tonus des tuniques gastro-intestinales, très faible, il est vrai, et assuré seulement par une vie d'une extrême régularité, mais suffisant, d'une part pour maintenir la perméabilité et prévenir l'affaissement du tube digestif, d'autre part pour assurer aux actes mécaniques delà digestion un fonctionnement à peu près régulier. Mais il y a là une sorte d'équilibre instable, à la merci d'une cause occasionnelle insignifiante, écart de régime, refroidissement, etc. Que le tube digestif vienne à être affecté, et cela dans des limites inappréciables, la tonicité digestive va s'évanouir, l'élasticité abdominale va disparaître, le ventre va s'affaisser d'une façon irrémédiable.

2° Poursuivons l'étude des modifications de la tension abdominale dans le cours de l'évolution de la dyspepsie. Lorsque le ventre perd sa forme globuleuse et son volume primitif, les désordres de la tension deviennent plus accusés et s'accentuent à mesure que l'affaissement progresse. La palpation n'est même plus nécessaire pour en constater l'existence, l'inspection seule suffit. Toute la masse viscérale se déplace dans les mouvements du malade; indépendante de la paroi, elle semble flotter dans une cavité trop grande; la moindre secousse, le moindre choc imprimé à cette masse en voie d'effondrement suffit pour la faire osciller et onduler à la façon d'un gâteau gélatineux. Ces phénomènes sont d'autant plus manifestes que le ventre avait primiti-

80 EXPLORATION DES OIUMNES DIGE8TJF8

vement un volume plus considérable. La rénitence est toujours nulle, et c'est avec la plus grande facilité que la main peut fouiller les replis de la cavité digestive. Mais les sensations fournies par la palpation changent de nature. L'atonie gastro-intestinale s'est aggravée; envisagée dans ses rapports avec les signes objectif-, elle cesse d'être une simple vérité de raison, une déduction théorique tirée de la mollesse du ventre; elle devient matériellement perceptible et se traduit parle défaut d'élasticité de l'abdomen. On n'a plus cette sensation, peut-être un peu confuse, réelle cependant, de la poche musculo-élastique digestive sous tension plus ou moins grande, mais bien celle d'une cavité dont l'enveloppe musculo-cutanée abdominale forme l'unique paroi, cavité gazeuse faiblement tendue, fluctuante, qui ne réagit plus à la façon d'une balle de caoutchouc et semble vouloir garder l'empreinte de la main. Dans les cas les plus nets, le ventre donne l'impression d'un tissu délicat, fragile; on croit palper un édredon ou un oreiller de fin duvet. C'est à cette sensation particulière que nous paraît s'adapter assez exactement le terme de flaccidité. C'est peut-être là une impression personnelle; mais les mots n'ayant de raison d'être que par la signification conventionnelle qu'on veut bien leur accorder, nous nous croyons autorisé, gardant le nom de ventres mous pour ceux qui manquent simplement de rénitence,. à réserver la dénomination de ventres flaccides à ceux qui ont perdu leur élasticité et dans lesquels la perception d'une paroi digestive en activité devient moins nette.

Lorsque la tonicité digestive est plus profondément atteinte, une nouvelle forme clinique est réalisée : il semble lorsqu'on palpe l'abdomen, que la main pétrisse une masse œdémateuse dans laquelle les doigts laissent leur empreinte sous forme <ie godets. Le ventre tout entier présente une consistance pâteuse : cette sensation est due à la fois à la raréfaction des gaz, à l'afl'aissement et au tassement les unes contre les autres des anses intestinales affaissées ; peut-être aussi à des altérations anatomiques

tension ABDOMINALE NI

ilt» la paroi digestive (infiltration œdémateuse, congestion passive, etc.)- Ce qui nous confirmerait dans celte dernière hypothèse, c'est que les ventres pâteux s'observent spécialement dans les cas d'atonie digestive subaiguë avec ou sans mouvement fébrile. Entre le ventre simplement flaccide et le ventre pâteux, — les deux types extrêmes des ventres sans élasticité, — existe toute nue gamme de types cliniques intermédiaires dont la pratique de la palpation peut seule apprendre à discerner les nuances.

Le défaut d'élasticité avec empâtement est plus spécial à la partie sous-ombilicale et traduit l'état anatomique de l'intestin, du grêle en particulier; la région épigas trique ne saurait nous donner les mêmes sensations. Chez les malades dont nous nous occupons en ce moment, cette région est vide, pour ainsi dire, par suite de la rétraction etde la ptôse de l'intestin, etla palpation nous y fait seulement reconnaître la présence de la cavité stomacale plus ou moins distendue, qui se révèle comme une poche affaissée, sans tension, incapable de donner la sensation d'empâtement en dehors des lésions organiques graves de ses parois. L'état flaccide s'y montre, en revanche, de la manière la plus évidente et souvent d'une façon très précoce. La région épigastrique, en effet, constitue une zone à part dont l'aspect extérieur reproduit assez fidèlement les modifications de tension qui surviennent dans la cavité stomacale, et les traduit d'une façon plus précoce que les changements de forme de l'abdomen inférieur ne traduisent les modifications de tension delacavité intestinale. Nous avons montré à la période de compensation l'épigastre saillant et tendu, contrastant parfois avec la partie inférieure du ventre dont le volume n'a pas encore augmenté d'une façon appréciable. Lorsque survient la rupture de la compensation, c'est au niveau de l'épigastre que l'affaissement se manifeste tout d'abord, et reste longtemps le plus prononcé. On peut voir des malades dont le ventre garde encore sa forme globuleuse et sa tension rénilenfe,et chezlesquels l'esto-

(nac montre une dépressibilité très accusée; plus tard, à une

o- EXPLORATION DES ORGANES DIGESTIFS

période où le reste de L'abdomen conserve encore son élasticité, l'épig-astre est déjà Haccide. Il n'en i'aut pas cependant conclure que la cavité gastrique constitue un segment à part, réagissant pour son propre compte au point de vue mécanique. Les modifications de la tension et de la tonicité y évoluent parallèlement à celles de l'intestin. Si l'estomac semble jouir d'une certaine autonomie, c'est grâce, d'une part à l'intensité des réactions et à l'activité des phénomènes dont il est le siège, d'autre part à son volume, à sa situation superficielle et rendue plus accessible par la constitution de la paroi abdominale qui, au niveau de l'épigastre, est généralement souple, mince, et peu infiltrée par la graisse.

3° La disparition de l'élasticité abdominale ne caractérise pas la dernière étape de l'atonie digestive. A mesure que la tension faiblissait, la souplesse caractéristique de l'état physiologique, cette souplesse faite à la fois de rénitence et d'élasticité e| qùj donne à la main une impression évidente de force, s'effaçait pour faire place à un nouvel état spécial, satellite de la faiblesse, la tlépressibilité. Dans les phases ultérieures, en même temps que le ventre s'affaisse et que la masse viscérale semble se tasser et se réduire, la dépressibilité devient elle-même de plus en plus obscure ; on comprend facilement ce qui peut en subsister dans l'empâtement mou diffus des états subaigus, et en quoi la dépressibilité d'un ventre pâteux diffère de celle d'un ventre flaccide. C'est là un pas de plus dans la voie de ce processus dont l'hypotension n'est elle-même qu'une étape, et dont le dernier terme es! la disparition complète des gaz et de la tension gazeuse, c'est-àdire l'atonie absolue, la déchéance définitive de la fibre musculaire digestive, en deçà des limites compatibles avec l'existence. Il ne saurait être question alors de tension, de rénitence, d'élasticité, de dépressibilité : la palpation ne donne plus qu'une sensation: celle d'une cavité vide, recouverte par une paroi rigide ou flasque, et dans laquelle ne subsistent plus que les reliefs incertains du colon.

TENSION' ÀBDOAilrtALÈ fta

Nous pouvons résumer dans le tableau suivant les phases de l'évolution de la tension abdominale et les types anatomiques qui correspondent à chacune d'elles:

lre phase, effacement de la rénitence, ventres mous.

2e phase, effacement de l'élasticité, ventres flaccides (état chronique), ventres pâteux (états subaigus).

3" phase, effacement de la souplesse, ventres villes, ventres rétractés.

Ces quelques types de ventres sont communs et faciles à reconnaître ; les diverses sensations de mollesse, de flaccidité, d'empâtement, de vide, de rétraction sont si caractéristiques et si nettement différenciâmes qu'il n'est aucun observateur doué d'unpeude bonne volonté qui ne puisse aisément les percevoir. Une longue étude descriptive ou clinique serait donc superflue. Nous nous contenterons de mettre le lecteur en garde contre quelques causes d'erreur qu'il importe d'avoir toujours présentes à l'esprit. Certains malades nerveux contractent leur paroi abdominale de telle façon qu'ils arrivent à donner à leur ventre, naturellement plat et mou, une forme saillante etglobuleuse et l'apparence d'unelension satisfaisante. La percussion peut,, dans ces cas, donner l'éveil ; nous verrons qu'un ventre normal est toujours plus ou moins sonore et que l'absence ou la diminution de la sonorité implique, d'une façon, générale, un affaissement du tube digestif et une tension abdominale déjà diminuée. Parfois il suffira de prolonger pendant quelques instants la palpation ou de faire respirer largement le malade pour voir l'abdomen s'effacer et la pseudotension s'évanouir. Dans tous les cas douteux, le plus sûr est de faire lever le malade et de pratiquer la palpation dans la station debout, (ui se mettant en position comme pour l'épreuve de la sangle. Les muscles de la paroi abdominale antérieure en ti en I en relâchement, et l'on peut avec la plus grande facilité fouiller |a cavité viscérale: on sera surpris de voir Ici ventre qui dans la

Si EXPLORATION DUS ORGANES DIGESTIFS

station couchée donnait l'illusion de la force el «le la tension 4 se révéler absolument vide et mou.

Il est d'autres ventres, naturellement saillants, mais avec une paroi très épaisse et molle qui peuvent également en imposer pour des ventres tendus; saisissons la 'paroi à pleine main, soulevons-la, nous verrons que la cavité est presque vide, que cette paroi trompeuse recouvre un tube digestif affaissé ou rétracté.

Signalons enfin ce fait très vraisemblable que la diminution de tension n'est pas toujours uniformément répartie sur toute l'étendue de la surface du ventre. Ce sont parfois les parties latérales (fosses iliaques, hypocondres) où l'hypotension est seulement manifeste; la région médiane offrant plus de rénitence grâce à la présence des muscles droits antérieurs. Fréquemment, l'hypocondre gauche est plus mou que l'hypocondre droit, quelquefois par suite de la ptôse rénale ou de la ptôse du foie ; dans d'autres cas, en dehors de toute ptôse, parce que la masse intestinale refoulée par l'estomac et le foie est plus volumineuse el plus tassée du côté droit que du côté gauche. Nous donnons, du reste, cette interprétation pour ce qu'elle vaut, n'y attachant pas nous-même une importance bien grande.

Pouvons-nous placer, en regard de chacune de ces variétés anatomiques de ventres, les uns mous, les autres flaccides on vides, un type clinique qui lui corresponde ? Le supposer serait se faire une idée trop rudimenlaire des complexités de la clinique et méconnaître la multiplicité des conditions qui président au développement des troubles fonctionnels les plus simples en apparence. La tension abdominale constitue d'ailleurs un élément d'appréciation qui ne doit pas être envisagé isolément. Dans quelques cas, à la vérité, cet élément pourra suffire à caracté-

riser l'état d'un malade donné, de même que, dans d'autres circonstance^ la note dominante nous sera fournie soit par la sonorité de l'abdomen, soit par l'état du colon, etc. Mais le plus souvent, nous devrons faire concourir à la solution du problème les diverses notions que nous avons recueillies par l'exploration du ventre. Retenons donc seulement, pour le moment, les importantes conclusions suivantes :

1° La tension abdominale traduit l'état de la tonicité digestive.

2° La transformation successive d'un ventre tendu et rénitent en un ventre mou, puis flaccide et vide, marque des étapes de plus en plus avancées dans la voie de l'affaissement digestif.

3° Les ventres pâteux sont la signature d'une atonie subaiguë des voies digestives; ils constituent ordinairement un incident passager qui doit aboutir au ventre vide, ou à l'état antérieur de flaccidité ou de mollesse.

4° Tout malade, dont le ventre est habituellement vide ou rétracté, traverse les dernières phases de la déchéance digestive ; quelles que puissent être les apparences, son état est grave.

Cependant l'intensité des troubles subjectifs et la gravité de l'état général ne semblent pas toujours en rapport avec le degré de l'hypotension et par suite de la faiblesse digestive : on ne manquera pas de nous signaler des malades qui, malgré un ventre très mou, vaquent à leurs occupations, se livrent même à des travaux pénibles et ne présentent aucun trouble apparent de la digestion. Ces faits exceptionnels trouvent leur explication, et n'infirment en rien les conclusions précédentes; ils pourraient nous surprendre, si nous ne prenions en considération tout un ordre de conditions dont les unes tiennent au malade lui-même (sexe, antécédents, tempérament, etc.) et dont les autres sont liées à son genre d'existence (profession, hygiène générale, habitudes alimentaires, etc.). Nous louchons ici à cette question capitale de la latence de la dyspepsie, dont il est nécessaire de

<S<) EXPLORATION DUS QIUÏANKS DIGHSTI l'S

dire quelques mois. L'observation suivante, tout en nous fournissant l'occasion d'interpréter un fait qui semble embarrassant [jour notre doctrine, va nous permettre de préciser le sens qu'il faut attacher an ternie de dyspepsie latente.

Un jeune homme de MO ans, de constitution débile, maigre, se présente à nous avec un abdomen peu saillant, très mou, donnant cette impression de fragilité que nous signalions tout a l'heure ; la sensation d'élasticité persiste, le colon ascendant es! gonflé, gargouillant, et se laisse écraser avec la plus grande facilité ; le colon descendant est mou et vide. A part le rhume insignifiant pour lequel il vient nous consulter, et qui, du reste, a cédé rapidement, notre malade prétend se porter admirablement ; il a bon appétit, ses digestions sont excellentes; il dort bien, il peut vaquer à ses occupations quotidiennes sans aucune fatigue. Le contraste entre l'absence de troubles fonctionnels et la faiblesse du tube digestif, que la palpa lion nous traduit d'une façon irrécusable, pourrait sembler paradoxal si nous ne complétions notre observation par les renseignements suivants. Notre malade est d'une extrême sobriété, sa vie est des plus régulières; sa profession n'exige qu'un déploiement de force des plus minimes ; il pèse ce qu'il boit et ce qu'il mange, et cela instinctivement, car il n'a jamais demandé à ce sujet les conseils d'aucun médecin. L'écart de régime le plus insignifiant le met à bas ; un verre de bière pris, par hasard, entre les repas lui donne la diarrhée ou une indigestion; une bouffée de tabac suffit pour lui faire vomir son dîner; une promenade un peu longue l'anéantit. Avec ces notions, notre cas s'éclaire et devient même l'occasion d'enseignements intéressants. La faiblesse d'un organe n'est très souvent que relative : c'est l'adaptation rigoureuse du travail aux forces chargées d'accomplir ce travail qui est le premier élément à envisager.

Dans ces conditions, il ne saurait y avoir de réactions anormales, de troubles de la fonction, tout au moins bien apparents. Si noire su jet ne se plaint pas de sa digestion, c'est tout simple-

ineni parce qu'il ne demande pas à son tube digestif autre chose que ce que celui-ci est capable de lui donner; si son étal, général est à peu près satisfaisant, c'est qu'il n'impose pas à son organisme un travail au-dessus de ses forces. C'est, du reste, le principe sur lequel repose le traitement de la dyspepsie : instituer un régime tel que l'effort nécessité par les actes mécaniques de la digestion ne soit jamais au-dessus des ressources de la musculature gastro-intestinale. C'est là le but que doit viser le médecin ; il paraît très simple de le remplir. En réalité les mécomptes sont fréquents, car il est une autre indication nort moins impérieuse, qui complète la première et qu'il ne faut pas négliger: cette indication est d'utiliser tou tes les ressources de la tonicité gastro-intestinale sous peine de voir les forces digestives s'affaiblir et de nouveaux troubles fonctionnels remplacer ceux que l'on a combattus.

Dans l'exemple que nous venons de citer, il ne saurait donc être question d'une dyspepsie latente, mais bien d'une dyspepsie rendue silencieuseparune diminution quasi-inconsciente del'effort imposé au tube digestif et à l'organisme tout entier. Le dyspeptique latent est celui qui parvient à régulariser le travail de la digestion, non pas en diminuant la résistance, mais en augmentant la puissance, en faisant appel à des forces supplémentaires capables de venir en aide aux forces physiologiques insuffisantes. En un mot, la dyspepsie latente est une dyspepsie compensée.

La compensation est une réaction de défense de l'organisme, un procédé que la nature met en œuvre pour parvenir à la guérison. Elle peut revêtir des formes multiples dont un certain nombre nous échappe encore; mais parmi ces formes, il en est trois principales que Sigaud a nettement dégagées, et dont il importe de connaître le mécanisme si l'on ne veut être arrêté à chaque instant par des faits d'apparence paradoxale ou contradictoire. Ces trois types de compensation sont : la compensation

q8 EXPI.OHATION DES OKGANES DIGESTIFS

musculaire, la compensation circulatoire et la compensation nerveuse.

a) La compensation musculaire nous la connaissons déjà; c'esl la plus apparente, celle dont la réalité s'affirme avec le plus d'évidence. Nous en avons saisi les premières manifestations, dès le début de révolution de la dyspepsie; nous savons que le gros ventre en est l'expression clinique la plus accentuée, et que la chute ou plutôt l'affaissement de l'abdomen marque le momenl où elle commence à s'épuiser. Nous avons vu qu'elle est l'apanage des Forts, chez lesquels le travail de la digestion semble se poursuivre pendant des années avec une parfaite régularité; qu'elle est à peine ébauchée et même nulle chez les Faibles, d'où l'apparition précoce des troubles subjectifs et la rapidité d'évolution de la dyspepsie chez cette catégorie de malades. C'est à la compensation musculaire seule qu'il est fait allusion dans le Traité de Sigaud. A l'époque où il fut publié, la compensation musculaire semblait pouvoir répondre à la généralité des faits cliniques. L'auteur a dû reconnaître depuis que cette conception était insuffisante et que les procédés de compensation étaient très variés.

b) La compensation d'ordre circulatoire est celle qui s'établit sous l'influence d'une irritation chronique du tube digestif produite par une alimentation vicieuse, par l'alcool ou par les drogues. A la vérité, c'est encore par l'intermédiaire de la fibre musculaire <pie le dyspeptique lutte contre le ralentissement des actes mécaniques de la digestion ; mais le point de départ de cette suractivité fonctionnelle réside dans les troubles circulatoires, dans la congestion des voies digestives, et c'est ce qu'il est nécessaire de savoir si l'on veut saisir toutes les indications thérapeutiques applicables en pareille circonstance.

A ce point de vue, il importe de distinguer deux catégories de malades : 1° Chez les uns, ce sont des Forts, la congestion produite par l'alcool met en branleune compensation musculaire vraie qui tardait à s'établir, qui sommeillait, pour ainsi dire, et n'at-

TENSION AnnOMINAI.K av

tendait qu'un coup de ibuet pour se manifester : le ventre se développe, le sujet engraisse, les troubles subjectifs disparaissent. .Vous avons observé un malade très intéressant de ce type. C'était un ouvrier maçon, maigre, dont les troubles digestifs étaient peu accusés, mais qui souffrait d'accès de tachycardie très violents avec tendances syncopales. Ces accès se calmaient peu à peu sous l'influence du repos, pour se reproduire avec une intensité effrayante lorsque le malade reprenait son travail. Il dut quitter son métier de maçon pour exercer la profession moins pénible de placier en vins et en liqueurs. Une métamorphose rapide s'opéra dans sa constitution. En quelques mois notre placier devint méconnaissable; son ventre se développa; il engraissa d'une façon démesurée; le contraste frappait de stupéfaction ceux qui avaient connu son état de maigreur antérieure. Plusieurs années se sont écoulées; le malade est toujours sur la voie de l'obésité; il ne se plaint que de quelques aigreurs, consécutives à des excès de boisson; quant aux accès de tachycardie, ils ne se sont plus reproduits.

L'influence de l'irritation produite par les drogues est non moins manifeste. On voit des jeunes fdles maladives, anémiques, dyspeptiques, d'une maigreur excessive, prendre rapidement, après un court traitement ferrugineux, un embonpoint souvent exagéré, en même temps que l'état général devient meilleur et que les troubles fonctionnels s'atténuent ou prennent une autre forme : la faiblesse et l'anémie sont remplacées dans ce dernier cas par des symptômes d'irritation, migraines, diarrhée, etc. Nous avons là un nouvel exemple d'une compensation musculaire vraie qui a pris son essor dans un organisme affaibli, mais encore vigoureux, sous l'influence d'une congestion des voies digestives : interprétation rationnelle d'un des modes d'action du fer dans le traitement de l'anémie.

2° Chez d'autres malades, et ceux-là sont les Faibles, l'irritation chronique du tube digestif est incapable de provoquer un pro-

M KXPLORATIOX DBS ORGANES DIGESTIFS

dessus franc de compensation musculaire vraie j non sèulemenl le ventre ne se développe pas, mais l'état objectif reste lamentable, el si les troubles fonctionnels restent peu accusés, c'est grâce â (s congestion du tube digestif soigneusement entretenue, soit par une alimentation irritante, soit par l'alcool, soit par les remèdes (généralement pilules laxativesj, congestion qui vient solliciter la suractivité de la fibre musculaire gastro-intestinale. Cette suractivité n'est que passagère et de courte durée; née avec l'état congestif, elle est toujours prête à disparaître avec lui. Essayez de ramener de tels malades à une alimentation plus conforme aux préceptes de l'hygiène; le résultat pourra être désastreux: la compensation disparaît, le tube digestif, privé d'un excitant qui lui est devenu nécessaire,va s'affaisser, la digestion va se ralentir, des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux vont apparaître. Un alcoolique auquel on a brusquement supprimé le vin et les liqueurs peut voir ses malaises digestifs s'aggraver. Chose étrange ! depuis qu'il boit de l'eau, il a des aigreurs; et ce petit incident n'est pas fait pour le réconcilier avec son intime ennemie. C'esl ainsi que tel malade ne peut plus se passer des petits verres de rhum ou de cognac qu'il absorbait à chacun de ses repas; tel autre a besoin de son café ou de son vin de Bordeaux; un troisième est obligé de revenir aux mets épicés dont il faisait un usage quotidien. Nous trouvons dans ces faits de compensation d'ordre circulatoire ou congestif l'explication de ces améliorations, nous pourrions dire irrationnelles, dangereuses, que certains dyspeptiques, ordinairement sobres, obtiennent par l'usage des vins généreux, des liqueurs, ou des toniques pharmaceutiques. A l'examen objectif, on trouve habituellement, dans ces cas, un ventre plat ou rétracté, un petit estomac et un colon en état de spasme.

Tous ces faits, extrêmement intéressants, sont peu connus, et toujours pour la même raison : le peu d'attention que l'on apporte à ce qui se passe du côté du tube digestif. S'agil-il d'expé-

IKNSlON ABDOMINALE ''1

rimenler un médicament? On en étudie minutieusement les effets sur le cœur, sur le foie, sur le système nerveux; on ne songe pas à s'inquiéter de l'estomac auquel on le confie sans ménagement, souvent sans discernement, et qui aurait bien le droit, lui, le premier témoin de l'expérience, de donner son avis. On a signalé et étudié les effets produits sur le système nerveux par la suppression de l'alcool; l'influence de la suppression de l'alcool sur le fonctionnement des voies digestives est inconnue; la question n'a même jamais été soulevée. Nous savons que cette influence se traduit dans nombre de cas par des troubles subjectifs dont le médecin doit connaître les manifestations, s'il ne veut que des faits réels lui échappent ou restent, pour lui, entourés d'obscurités. Peut-être aura-t-il en outre l'occasion de reconnaître que les troubles cérébraux qui surviennent chez les alcooliques, à la suite de la cessation brusque de l'usage de l'alcool, ne sont pas toujours d'origine primitivement nerveuse, mais qu'ils sont souvent la conséquence indirecte et éloignée d'une atonie digestive soudaine produite par la suppression d'un excitant habituel de l'appareil gastro-intestinal.

c) La compensation nerveuse est d'un ordre plus général : elle a son origine non dans un état spécial des voies digestives, mais flans une sorte de suractivité morbide du système nerveux. On rencontre tous les jours des êtres débiles, des femmes chétives, dont la résistance organique semble être descendue au minimum compatible avec l'existence, dont la vie n'est que privations, dont le ventre est dans un état lamentable, affaissé, disloqué, virtuel, pour ainsi dire, et qui suffisent cependant à un labeur excessif, à des fatigues inouïes. On les voit faire de longues courses, passer des jours et des nuits, sans repos, sans sommeil, au chevet d'un enfant malade, se livrer aux plus rudes travaux du ménage ; elles se contentent d'une nourriture grossière, presque toujours réduite. On ne les entend cependant jamais se plaindre trop amèrement ni rie leur digestion, ni de leur étal général. Nous trouvons rare-

<-i- EXPLORATION DBS ORGANES DIGESTIFS