C. — Attomalift multiples de l'appareil copulateur

Moins que chez l'homme les anomalies multiples de l'apireil copulateur de la femme peuvent induire en erreur sur sexe de la personne ; en dehors du fait rapporté par Isidore eoffroy Saint-Hilaire de ce moine qui donna des preuves anifestes du sexe féminin {%), la science ne connaît qu'un , it unique d'une femme mariée comme homme et ayant tou- UTâ vécu comme tel; c'est celui du nommé Valmont, dont observation a été publiée par MM. Bouillaud et Manec, et ir laquelle je reviendrai tout h l'heure (3).

(1) Pougens, Dictionnaire de médecine pratique, t. IV, p. 1626, 9' édit.

(2) Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, Hiiloire générale et particulière t anomalies de l'organisation chez l'homme, 183Î-1836.

(3) Exposition raisonnèe d'un cis dt nouvetle et singulière xiariété

momentanée, et prend sa source dans une série d'accidenU qui ne rentrent que d'une manière subsidiaire dans le cadre de mon sujet.

Je ne m*y arrêterai donc pas davantage.

Mais si ces phénomènes morbides, en tant qu'ils constituent par eux-mêmes un obstacle h la copulation, méritent à peine d'être mentionnés dans un ouvrage de la nature de celui-ci, il n'en est plus de même quand on les étudie dans leurs €0096" quences et qu'on les considère comme des causes prochaines de l'impuissance chez la femme.

Et, en effet, un des résultats les plus fâcheux, à notre point de vue, que ces affections peuvent produire est le i*étrécissement ou l'oblitération du vagin ou de la vulve, soit par l'agglutination immédiate des parois vulvaires ou vaginales, soit par la formation de brides ou de callosités.

Les plaies, les ulcérations, les excoriations, les déchirures, l'inflammation, etc., peuvent amener l'un ou l'autre des acci* dents que je viens de signaler; les exemples n'en sont pas rares dans la science.

Paul de Sorbait raconte qu'une jeuiïe fille s'étant endormie sur un vase dans lequel elle avait placé des charbons pour se chauffer brisa ce vase et se brûla toute la région du périnée, de la vulve et du pubis. Cet accident, mal soigné, détermina la réunion des grandes lèvres et ne laissa plus entre elles que deux petites ouvertures, l'une près de l'anus et l'autre audessous du pubis. La femme devint plus tard enceinte, et fl fallut, pour que l'accouchement s'effectuât, inciser la cicatrice.

Arnaud cite le fait d'une jeune fille qui, à la suite d'une course à âne, éprouva aux parties génitales externes une inflammation avec excoriation des grandes lèvres ; celles-ci, aban- "nnnées à elles-mêmes, s'agglutinèrent, en respectant toiilc- 1e méat urinaire, et en laissant un trou par lequel s'écoutles règles. Comme dans l'observation précédente, la jeune

DÊFAUt II INTHOUliJStON. — LÉSIONS OItGAMQUES. il9

iiliese maria, devint enceinte et dut subir l'incision de la cicatrice pour permettre le passage à l'enfant.

Les ulcérations syphilitiques sont souvent la cause d'une Semblable adhérence, et il arrive quelquefois alors que la preuve manifeste d'une faute antérieure au mariage devient pour l'époux un signe non équivoque de virginité. Dupuytren fut appelé un jour pour détruire une de ces adhérences qui avait réâsté & toutes les approches conjugales, et se garda bien, comme on doit le comprendre, de dissiper l'heureuse erreur du mari.

La diathëse scrofuleuse, de son côté, détermine parfois un ulcère rongeant auquel Hdguier, qui l'a le premier décrit, donne le nom d' Esthioméne de la mtlve. Outre les soulTrances que le coït détermine pendant la période d'étal de l'ulcère, la cicatrisation de l 'esthioméne, sous l'influence de moyens appropriés, peut amener des adhérences soit à la vulve, soit au vagin, qui -rendent les rapprochements sexuels ou impossibles ou tout au moins difficiles. La conduite à tenir est celle qucje viens d'indiquer pour les ulcérations syphilitiques.

L'ouverture vulvaire peut être encore rétrécie à la suite de la déchirure du périnée, que cette déchirure arrive d'une manière traumatiqué ou qu'elle soit produite par un accouchement. Les cas de ce genre se rencontrent assez fréquemment dans la pr&tique et sont en nombre assez suffisant dans tous les ouvrages d'obstétrique, pour «ju'il soit inutile d'en rappeler ici quelques-uns.

Les déchirures trauniatiques du vagin offrent une gravité qui les éloigne de mon sujet; cependant je rappellerai, comme circonstance intéressante pour nous, que cet accident peut même se produire pendant l'acte du coït. Diemerbroeck rapporte l'observation d'une déchirure du vagin, amenée par lu présence de la verge, et qui détermina une hémorrhagie niorlelie; Diigés cite un excmpledu même genre, dausVe Diction-

L'hj'percsthésleovQrienne,seIonM.NoSlGuencau de Mus$t, est toujours reconnaissable : c elle est souvent accompagnée, dit-il, de névralgies dans les nerfs lombaires, sciatîqucs, quflquefois même intercostaux.. Leur coïncidence avec la névralgie lombaire me pnrnlt sous la dépendance d'uoe loi que j'ai en souvent l'occasion de vérifier ; c'est que les névralgies vîscéralfs sont presque toujours compliquées de névralgies de nerfe qnnaux; ainsi j'ai presque toujours vu la névralgie intercostale compliquer la gastralgie, etc. (1). »

Quoi qu'il en soit et pour en revenir à l'hypéresthésie soil vulvaire, soit vaginale, je dirai que, si d'une manière absolue elle n'empêche pas la copulation, elle rend les approches à douloureuses pour la femme, que le coTt physiologique u'existe plus et que les conditions les plus douces sont détruites.

A tous les points de vue, il importe donc de remédier à oet état.

La cause qui le tient sous sa dépendance sera d'abord < battue; dans un cas oîi l'hypéresthésie vulvaire semblait liée k l'herpétisme, M. Gueneau de Mussy associa au traitemenl local dont je vais parler une solution d'arseniate de soude dont il n'eut qu'à se louer.

Avec le traitement général approprié à la cause qui prodiiil rhyperesth(^sie , on fait, sous différentes formes, des applications locales émollientes, calmantes, sédatives ou narcotiques, telles que les suppositoires suivants, dont la formait appnrlienl h M. Gueneau de Mussy :

Beurre de cacao 2 grammes.

Bromure de potassium 30 conligrammes.

Extrait de belladone 10 —

La thérapeutique de la névrose vulvo-vaginale comprend encore des moyens chirurgicaux, comme la dilatation, le mas-

<1) Gazette des hôpitaux, aoAl 1ft7<.

DÉPACT d'intromission. — VAfilKl&ME. 423

sage, etc., dont je vais parler à l'article suivant, consacré au vaginisme qui n'est en quelque sorte qu'une exagération de l'hyperesthésio vu ho- vaginale.

VAGinisHE. — Ce mot a été proposé, en 1801, par M. Marion Sims dans un mémoire qu'il présentait b] la Sociâté obstétricale de Londres, pour désigner f l'hyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contraction spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït » (1). Sans doute ce sujet avait été entrevu par les observateurs qui nous avaient précédé, et, — pour ne parler que des travaux parus en France^ — depuis Guillemot qui, en 1828, publia : dans te Journal universel des sciences médicales , la première ' observation authentique de coarctation vulvo-vaginale, la question avait été préparée par les travaux de Dupuytren, de ! Lisfranc, .de Tanchou, d'Hervez de Chégoin et surtout de Huguier.

Mais c'est à partir de 1860 que les communications de Debout, Micbon et Marion Sims donnèrent & cette question l'importance qu'elle méritait, et la marquèrent du sceau de la nouveauté par la physionomie, le traitement et le nom qu'ils imposèrent à l'affection.

Le vaginisme est caractérisé par deux phénomènes dont la présence simultanée constitue toute la maladie ; ces deux phénomènes sont la douleur et la contraction du sphincter vulvo- Vaginal.

Dans le repos de l'organe copulateur, c'est-à-dire en dehors du coït et des investigations médicales, la douleur est assez généralement peu intense ; quelquefois ce n'est qu'une sensation de sécheresse, de tension aux parties sexuelles ; dans d'autres circonstances la douleur s'accentue par la marche, par l'émis-

(I) Harion Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utèrtn» * rapports avec la stérilité, traduit par Lhérilicr. Psris, 181

raffection et de pénétrer les causes qui lui donnent naissaw et l'entretiennent.

En ce point de pathogénic deux opinions sont en présence: pour les uns, le vagin isme est toujours sous rcinpire d'une légion organique, soit de l'appareil copulateur, soit de qudqn partie plus profonde de l'appareil génital ; pour les autres, nis contester l'influence des lésions organiques locales ou éloignées^ TafiTection est, dans beaucoup de cas, idiopathique et rentredui le cadre des affections nerveuses spasmodiques.

Les premiers, prenant pour terme de comparaison la fissm h l'anus, donnent pour type des lésions locales, causes dunpr nisme, la fissure de la muqueuse qui recouvre l'anneau vnhi^ vaginal; puis, s'appuyant sur la loi établie par Boyer qnelef J fibres musculaires recouvertes d'une muqueuse devienneofk siège d*unc contracture spasmodique quand la muqueuses'» flamme, ils reconnaissent pour causes du vaginisme la nivite, la vaginite, simples ou spécifiques, les érosions, 1* l'herpès ; des érosîons diverses, des excroissances verruqu polypeuses; les corps étrangers dans le vagin, Taccou ment, etc., en un mot, tout ce qui peut produire un état i flammatoire de la muqueuse vulvo-vaginale.

Enfin, appelant à leur aide les actions réflexes, ils pi également parmi les causes du vaginisme les lésions d'orgi plus ou moins éloignés du siège de Taflfection, telles que taines maladies de l'anus, du rectum, de l'utérus, des rcs, etc., etc.

Sans nier l'influence de ces divers états pathologiques la production du vaginisme, nous nous rangeons volonticB l'opinion de ceux qui admettent, dans un grand nombre de Tessentialité de Tafléction ; pour nous, cette conviction est venue non-seulement après de nombreuses obse personnelles, où il nous a été impossible deconstater lamoi lésion organique, mais encore après avoir lu attentivement Is

DÉFAUT d'iDTIIOHISSION. — TAGlftlSHE. 4^7

faitâ rapportés par les adversaires mêmes de l'essentialité.

Cette manière de voir trouve une nouvelle confirmation dans les différents modes de traitement qu'il nous reste à exposer, et qui tous se recommandent, & des degrés divers, h l'attention du praticien.

Le traitemeat du vaginisme peut être médical ou chirurgical. , Le traitement médical est général ou local. 1 Le premier comprend tous les agents de médication an* t^iasmodtque et narcotique, et s'adresse surtout aux constitu- Jiooi eBsentielleroent nerveuses; l'arsenic a, de son cAté, rendu ^ réels services dans les cas où la vulve est le siège d'eczéma, ^prurit, etc,

f Hais le médicament par excellence, celui que quelques prajtineDs considèrent comme le spécifique du vaginisme, est le bromure de potassium, dont l'action est inexplicable, si desléncns organiques précèdent toujours la contracture douloureuse In sphincter vaginal. Raciborski, qui s'était fait son avocat le |ftu8 chaud, le donnait, au début, à la dose de 2 grammes par |Mu, et arrivait jusqu'à 4 et 6 grammes dans le même espace te temps.

•i Nous ne partageons pas la confiance absolue que le bromure PB potassium inspire à quelques-uns. Nous l'avons souvent ad- Ikinistré, et sauf deux ou trois circonstances où il nous a paru Pfcodifier heureusement des dysménorrhées existantes, il ne Mkos a pasdonné les résultats d'un spécifique ; il nous a semblé ^iilement un adjuvant utile à la médication locale. (f* Celle-ci, bien évidemment, doit d'abord s'adresser h la lé- Acd, s'il en existe une, et est par conséquent aussi variable t^K les accidents qu'il faut combattre ; la vulvite , la vagi- [■lie, l'herpès, l'eczéma, la fissure, etc., pour ne parler que ^1 affections locales, exigent chacune un traitement topique Akécial que nous n'avons pas à décrire ici. f Mais parmi les moyens locaux plus particulièrement dirigés

A28 IHPUISSANCE CHEZ LA FCMME.

contre la contracture douloureuse du vagin, se placent les \mm généraux ou de siège, tièdes, simples ou contenant du soo,de la jusquiame, de la morelle, etc; les lavements narcotiqnesoi antispasmodiques, de laudanum, de belladone, de castoréam, de valériane, d'asafœtida, etc. ; les fumigations avec les mêmes agents; les embrocations avec le Uniment chloroformé ou h pommade belladonée ; les cataplasmes émollients» laudaDÏsés, appliqués sur la vulve ; les injections hypodermiques ou sousr muqueuses, pratiquées avec le sulfate neutre d'atropine ou le chlorhydrate de morphine; les suppositoires belladones, dans lesquels on peut, à l'exemple de M. Queneau de Mussy, iDOo^ porer du bromure de potassium. Enfin le pansement avec la poudre d'iodoforme, comme le propose M. Tarnier (1).

Le traitement chirurgical s'est enrichi, dans ces dernières années, d'opérations qui ne sont ni sans douleur ni sans danger, et auxquelles nous ne conseillerons d'avoir recours que lorsqu'auront échoué toutes les autres médications.

Parmi les moyens que le chirurgien doit d'abord tenter, se trouve la dilatation, qui peut être faite soit d'une manière graduelle, soit d'une manière brusque.

La dilatation graduelle est pratiquée avec toutes espèces de corps dont on augmente progressivement le volume : de ce nombre sont les mèches enduites de pommade belladonée. Té* ponge préparée, la racine de gentiane, des appareils en caoutchouc, en bois, en ivoire, et enfin les doigts mômes de l'opérateur dont à volonté il gradue Técartement.

La dilatation brusque ou forcée a été inspirée par le procédé que Récamier employait contre la contracture anale.

On commence d'abord par anesthésier la malade, puis, l'insensibilité obtenue, l'opérateur introduit dans le vagin ses deui doigts indicateurs, et, les recourbant en crochet, il tire en sens

(1) Tarnier, Archwei de gynécologie, novembre 1875.

DÉFAUt D^INTROMlSSioN. — VA61N18ME. A29

inverse et transversalement Tanneau vulvo-vaginal qu'il distend facilement.

Cette distension peut également s'opérer avec le spéculum trivalve ou bivalve que Ton introduit fermé et qu'on retire brusquement ouvert.

Pour être profitable, la dilatation forcée exige des soins consécutif sur lesquels on ne saurait trop insister : non-seulement il faut continuer la dilatation progressive avec les mèches belladonées, les éponges préparées, la racine de gentiane, etc., mais encore persévérer dans les moyens médicaux dont nous avons parlé plus haut, tels que bains, lavements, suppositoires, embrocations, etc.

Parmi les opérations sanglantes^ toutes n'offrent pas le même degré de gravité. Vincision de la muqueuse^ imaginée par Michon, est sans inconvénient et peut être tentée quand ont échoué les moyens exposés ci-dessus. Cette opération consiste à pratiquer sur la muqueuse vaginale quelques incisions superficielles et à faire ensuite la dilatation progressive avec des mèches belladonées.

La division du sphincter vulvaire avait été faite en France bien longtemps avant que M. Marion Sims la préconis&t en Amérique. Huguier est le premier qui en ait eu l'idée et le premier aussi qui l'ait pratiquée en 183â. Plus tard, Pinel- Grandchamp et Dupuytren suivirent cet exemple, ainsi que Michon qui, en 1860, y ajouta la dilatation d'arrière en avant et latéralement.

Malgré de semblables recommandations, la division du sphincter vulvaire et celle du sphincter anal ne doivent point être entreprises à la légère. Nous sommes loin de les proscrire de notre arsenal thérapeutique, mais nous estimons qu'il les faut réserver pour les cas rebelles et qui n ont à aucun des autres traitements.

A la statistique de M. Marion Sims qui, surtm

i^30 IMPUISSANCE CHEZ LA FEMMC.

cas de vaginisme traités par la section du sphincter, cumfli trente-neuf gucrisons, j'oppose celle de Sciinzoni, quialGm avoir guéri plus de cent malades, sans avoir eu jamais rt» cours à une opération sanglante.

Je suis certainement de cet avis, dans lequel me confinai une longue expérience personnelle.