RÉTRÉCISSEMENT DU CANAL UTÉRIN. (58J

time cette distinction très-difficile. Fort heureusement, elle n'a pas dans la pratique Timportance qu'on pourrait être tenté de lui attribuer, ainsi qu'on le verra par ce que je vais dire du traitement à opposer à ces sortes de rétrécissement.

La position mobile de l'utérus dans l'excavation du bassin et la direction de son orifice vulvaire ne permettent pas de laisser à demeure des corps rigides et lourds, qui exposent la femme à des dangers réels, comme ne l'a que trop montré la discussion de l'Académie de médecine sur le redresseur intra-utérin de Simpson et de Valleix (1). Mais si des sondes métalliques ne doivent point être laissées en place, on peut, sans inconvénient, pratiquer le cathétérisme avec des sondes dont le calibre va en augmentant. Le séjour de la sonde dans la cavité du col a une durée proportionnelle aux efforts qu'il faut faire pour surmonter le rétrécissement; cependant, en thèse générale, la sonde peut être maintenue dans le canal utérO'Vui vaire, depuis cinq minutes jusqu'à une demi-heure et môme davantage.

De plus, on peut recourir à des substances dilatatrices que l'on laisse à demeure pendant un ou deux jours. De ce nombre sont les cônes en éponge préparée, en laminaria, en racine de gentiane, etc., etc.

Quelquefois il arrive que la dilatation, quelque méthodique et quelque bien faite qu'elle soit, est impuissante à faire disparaître le tissu anormal qui constitue le rétrécissement, et qu'il faut, comme dans les rétrécissements du canal de l'urèthre, recourir à la scarification et à la cautérisation.

Ces deux opérations étant également nécessitées par la présence de brides ou de fausses membranes développées dans le canal utérin, je renvoie leur examen au paragraphe suivant, consacré en partie à l'étude de ces productions anormales.

(i) Bulletin de V Académie de médecine. Paris, 1854, t. XIX, p. 628 et suiv.

U nous reste Taménorrhée, qui doit un instant fixer notre attention.

Raciborski, dont les travaux sur la menstiiiation font autorité (1), place le point de départ de raménorrhée quelquefois dans l'utérus, mais le plus souvent dans l'ovaire.

Dans raménorrhée utérine la conception est possible, car l'ovulation n'est pas suspendue : a Dans cette variété, dit Raciborski, Tovulation est en exercice, elle s'annonce même souvent par des symptômes périodiques de molimen menstruel, mais Tutérifs ne répond pas à cet appel et ne se congestionne pas. Cet état peut durer toute la vie, comme aussi la menstruation peut finir par s'établir, surtout à la suite du mapiage, ou après des couches, etc., etc., car une semblable disposition de l'utérus n'est pas du tout incompatible avec la conception (2) . >

Il ne faudrait pas croire qu'une diminution de vitalité de U muqueuse utérine empêche seule la chute de l'épithélium; le même résultat est produit par l'excès contraire, par une exaltation de la sensibilité génitale; les jeunes filles ou les jeunes femmes dont l'impressionnabilité est extrême, sont aussi mal réglées que les jeunes filles ou les jeunes femmes chlorotiquc? ou anémiques ; mais chez les unes comme chez les autres il se manifeste à chaque époque menstruelle des phénomènes généraux et locaux qui ne laissent aucun doute sur le travail, et qui distinguent toujours les aménorrhées dont il me reste à parler.

L'absence ou l'atrophie des ovaires, congénitales ou acquises, sont toujours et fatalement accompagnées de l'absence du flux menstruel et en même temps, comme je l'ai dit plus haut,

(i) Raciborski, Du rôle de la menstruation 4ans la pathologie et l'i thérapeutique. 1856, 1 vol. in-8. — Traité de la menstruation, 18(JS, 1 vol. in-8.

(:2) Uaciborski, Traité de la menstruation, p. 571.

THOUDI.KS DE LA HBXSTRUATION. 673

d'unestériiité radicale et absolue. Les observations, confirmées par l'autopsie, sont aujourd'hui trop nombreuses pour que le doute puisse être permis. J'ai rappelé plus liaut (1) le fait de Parcival Pott dans lequel, les deu\ ovaires ayant été enlevés, la femme non-seulement ne revit plus ses règles, mais prit quelques caractères de masculinité; cependant Storer rapporte deux cas de persistance des menstrues après l'ablation des deux ovaires ', dans un de ces cas même, l'utértts avait été enlevé en mfime temps ; il ne restait que la portion vaginale du col sous forme de bouton charnu, de laquelle provenait l'hémorrhagie (2).

Ces fails sont trop exceptionnels pour infirmer la règle; il faut dire avec Storer que ce phénomène est semblable à la deiEière oscillation d'un pendule, quand la force impulsive qui le mettait en mouvement a cessé d'exister.

L'altération profonde des follicules à la suite ou d'une affection directe des ovaires, ou de quelque grave atleinte de l'économie, comme, par exemple, dans la période avancée delaphthisie tuberculeuse, a surl'exislence du flux menstruel la même infiuence que l'abjcnce ou l'atrophie des ovaires; on comprend qu'il en doit être ainsi, puisque l'organe de l'ovulation a disparu.

Dans ces c;i^ t'amétiorrhée est au-dessus des ressources de l'art, et la fécondation radicalement impossible.

Heureusement toutes les suspensions de règles n'ont pas cette gravité, et il faut reconnaître que le plus grand nombre est sous la dépendance d'un affaiblissement de l'activité fonctionnelle des ovaires.

Assez généralement cet atTaiblisscment est lié aux condi* tions générales de l'économie, comme pendant les maladies

(1) Voyez la page 655.

(1) Siorcr, De la menstruation sans ovaires {Archives générales de physiologie, mai-juin 1868).

RDUBAliO. 43

686 STÉRILITÉ CHEZ ïJi FEMME.

La conduite à suivre n'est pas modifiée par cette circonstance, et j'estime que les sangsues ou des scarifications sur le col sont les moyens les plus prompts et les plus efficaces.

Obstruction du canal utérin. — L'obstruction du canal utérin peut être amenée par des circonstances de diverses mtures : tantôt elle est due àla présence d'un ou de plusieurscalculs; tantôt elle est formée par un néoplasme, par une tumeur, par un polype, nés sur le col même ou dans l'intérieur de l'utérus; tantôt elle tient à des granulations qui, semblables à des bourgeons charnus, remplissent le col d'une véritable végétation ; tantôt elle est occasionnée par la formation de bride? ou par l'exsudation de fausses membranes, comme dans la métrite diphthéritique; tantôt, enfin, elle reconnaît pour cause les mucosités sécrétées par l'utérus, et dont l'abondance ouïe durcissement créent au passage du sperme un obstacle souvent infranchissable.

On comprend de quelle importance est, au point de vue du traitement, le diagnostic différentiel de toutes ces causes d'obstruction, car en agissant à l'aveugle on s'expose à aggraver le mal au lieu de le détruire.

Heureusement le diagnostic n'est pas difficile quand on a^ pour s'aider, l'inspection au spéculum et le cathélérisrae utérin.

Le pronostic, au point de vue de la stérilité, n'a rien également de grave; c'est ici que l'on peut, avec toute raison, appliquer le fameux axiome : Sublatà causa toUitur effecim^ car c'est, en eCTet, à l'enlèvement de la production anormale, que se résume tout le traitement de l'inaptitude à la procréation.

Dans les cas de calculs, ceux-ci sont saisis, s'ils peuvent l'être, et amenés au dehors. Mais faisons remarquer que cei co:icrétions pierreuses n'ont jamais été trouvées que sur le cadavre, et que je n'en parle que pour mémoire.

ObStaUCTlON I>U CANAL UTËflIN. 68?

Quand un néoplasme, tumeur ou polype, est la cause de obstruction, il faut, si la chose est possible, recourir à une pération chirurgicale. Je sais bien, comme je le dirai en «riant des corps étrangers de l'utérus, que la fécondation et 1 gestation sont possibles avec la présence d'un polype, par xeinple, dans la matrice; mais je suis convaincu de l'impos* ibilité de la fécondation, si le polype descend dans le col et obstrue. Dans tous les cas, l'existence de ces productions morides est une grave présomption de stérilité et, à ce point de ue, leur disparition me parait nécessaire.

Datis les cas de granulations, de bourgeons charnus, de véstations, n'importe leur nature, la curette de Récamier ren- Irait d'incontestables services, si elle n'avait pas l'inconvénient ,'exposer l'organe gestateur à une phlegmasie intense, et de tallier seulementle mal pour un temps fort court, aulieude le juérir. Sans doute dans quelques circonstances qu'il serait issez difficile de spécifier, cette opération de enrage peut n'anener aucun accident sérieux, puisque Récamier assure l'a- 'oip pratiquée plusieurs fois ; mais l'incertitude précisément |ui plane sur les conséquences qu'elle peut entraîner l'a mise ;n une juste suspicion auprès des praticiens; pour mon wiopte, je donne de beaucoup la préférence àlacautérisation, 'aite avec un bâton de nitrate d'argent que j'introduis rapilement dans toute la longueur du canal utérin, et que je ■emplacc ensuite par une mèche de charpie forlement enduite iecérat,pourprévenir l'adhérence des parois cautérisées. Cette nanœuvre n'empêche en aucune façon un traitement général, i'îl est nécessaire, comme dans les cas de végétations syphili- ,iques, ou un traitement local mieux approprié à la nature de 'affection. Le nitrate d'argent, porté dans le canal utérin, n'a l'autre prétention que celle de débarrasser ce canal des obs- :ructions qui en gênent le parcours, mais il ne doit point >' élever jusqu'au litre de spécifique. Sans doute, dans beau-

coup de circonstances, son action modiOe heureusement h vitalité des tissus, et concourt ainsi à la disparition de la iniladic mère, si je puis ainsi dire; mais cette action puremest locale, est, dans beaucoup de cas, insufQsante* et réclame le concours d'une médication générale. Je n'ai point ici à faire rhistoire de cette médication; mais j'ai dû la signaler comme un complément indispensable au traitement de ce genre d'af* fections du col de la matrice.

Si l'obstruction est formée par des brides, une nodosilé, uni' cicatrice vicieuse, ou par toute autre production de tissu anormal, que la dilatation telle que je l'ai expliquée plus haut e?t impuissante à faire disparaître, on ne doit pas hésiter à recourir aux scarifications, ainsi qu'on les pratique sur le canil de Vurèthre. Quel que soit l'instrument dont on fasse usace, que ce soit celui d'Amussat, celui de Leroy (d'Ktiolle>), ou celui de Raybanl (1), on doit toujours agir de haut en h^* c'est-à-dire de dedans en dehors, et ne pas intéresser les lissus sains du col de l'utérus.

Enfin, les mucosités que l'on rencontre si fréquemment dans le canal utérin, et qui sont, plus souvent qu'on ne pense, un obstacle réel au passage du sperme, rentrent tellement dan^ les considérations que j'aurai à présenter plus tard sur la leucorrhée, que je crois devoir réserver leur étude pour le chapitre consacré à l'influence exercée par les pertes blanches.

Cependant je ferai observer ici, pour n'y plus revenir, que si les mucosités s'étaient durcies, il les faudrait considérer comme de véritables calculs, et en opérer l'extraction de U manière que j'ai indiquée plus haut.

OnLnlRATioN DU CANAL UTÉRIN. — Vue grande différence existe entre l'atrésie congénitale dont j'ai déjà parlé et Tobli-

(1) Voy. Gaiijoi el Spillmann, Arsemlde la chirurgie amtrmpornîti' Paris, i87i, t. II.

OBLITÉRATrON DU CANAL UTÉRIN. 689

tération accidentelle qui fait le sujet de ce paragraphe. Dans l'atrésie congénitale, en faisant abstraction des cas constitués par l'imperforation de )a muqueuse vaginale, le col est plein, le conduit utérin n'a jamais existé, et l'art, s'il intervient, est forcé de percer un canal à travers des tissus compacts. Dans l'oblitération accidentelle, en admettant l'adhérence tout entière des parois du conduit, circonstance rare et extrême, la chirurgie opère sur des tissus anormaux et a, pour se conduire et pour garant de son entreprise, les limites mêmes du canal naturel.

L'inflammation, l'ulcération et la cautérisation du col utérin sont les causes les plus ordinaires de son oblitération; celle-ci, comme je viens de le dire, s'opère par l'adhérence d'un ou de plusieurs points, ou de la totalité de la muqueuse.

Cependant, il ne faut pas croire que l'oblitération consécutive dont je parle soit fatale et commune; si, en fffet, à une époque où l'on fait abus des cautérisations, et si au milieu des cas si nombreux d'inflammations et d'ulcérations, spécifiques ou non, du col utérin, qui se présentent à la pratique médicale, on ne rencontre pas plus souvent l'accident dont il est ici question, il faut l'attribuer à la sécrétion muqueuse qui, dans toutes ces circonstances, est accrue, et dont le produit fait l'office de corps isolant. De plus, dans les cas de cautérisai ion, l'eschare contribue aussi à isoler les surfaces avivées, car l'adhérence dont il s'agit se montre de préférence aprèsune cautérisation légère, après l'action du nitrate d'argent, par exemple, plutôt qu'après celle du nitrate acide de mercure ou celle du fer rouge.

Cependant, en dépit de ces circonstances heureuses, la matière plastique ne parvient pas toujours à être maintenue sur les parties oii elle se forme, et alors, jetant des racines sur un point opposé, elle rapproche et réunit, en ces points, les parois du conduit utérin, et y détermine une oblitéralion à peu près

ItOUBiUD. k^

complète, sur une étendue plus ou moins considérable de son parcours.

Je dis à peu près complète, parce que les règles paniennent presque toujours à se créer un passage quelquefois imperceptible, mais incapable de recevoir le sperme.

Il faut donc, sous peine d'empêcher à jamais la jonction du produit m&Ie et du produit femelle, rétablir le passage daos son intégrité ou tout au moins dans sa viabilité.

L'opération à faire consiste, tantôt en un simple débridement, et tantôt en une dissection des parois adhérentes; quelquefois même, quand l'oblitération ne porte que sur un point, il sufBt de forcer l'obstacle avec le bout d'une sonde, et alor5 on retombe dans les cas de dilatation dont j'ai longuement parlé plus haut.

A moins d'un état de dégénérescence de l'organe ou de toute autre contre-indication formelle, le chirurgien doit toujour? agir dans les circonstances qui nous occupent. L'opération en elle-même, quelle que soit l'étendue de l'oblitération, n'est ni difflcile pour l'homme de l'art, ni dangereuse pour la patiente; tandis qu'elle est, au point de vue de la fécondation, de laplu< haute importance, puisqu'elle remédie à une cause certaine de stérilité.

B. — Allongefnent hypertrophique du col de tutérus.

L'histoire des abaissements de l'utérus a été singulièrement modifiée par un mémoire que Huguier a publié en 1860 0)? et ramenée dans des limites beaucoup plus étroites que par le passé.

(1) Iluguicr, Mémoires sur les allongements hyperiropkiques duciÀif Vuiêvus dans les affections désignées sous le nom de descente, de précipitation de cet organe, et sur leur traitement par la résection au tamyêt^ lion de la totalité du col, suivant la variété de cette maladie. Piri», 1 W^* iu-ii avec planches.

ALLONGEMENT UTPERTROPHIQUE DU COL LTÉRIN. 691

Sans doute les abaissements de diverses sortes ne doivent point être rayés de la pathologie gynécologique ; mais leur existence, que Ton croyait anciennement si commune, doit être restreinte et céder une large place à une autre affection beaucoup plus fréquente, et avec laquelle, jusqu'à Huguier, l'abaissement était presque toujours confondu. Je veux parler de l'allongement hypertrophique du col delà matrice.

Huguier, dont le travail laisse peu à désirer, a distingué Thypertrophie cervicale selon qu'elle siège à la partie vaginale du col ou à la partie sus-vaginale, c'est-à-dire au-dessus de son insertion au cul-de-sac du vagin.

Cette distinction, adoptée par tout le monde et que nous suivrons à notre tour, n'indique pas une indépendance absolue de l'une de ces parties à l'endroit de l'autre; mais, tout en admettant que l'une de ces portions de l'organe ne peut acquérir un volume un peu considérable sans que l'autre participe à son'tour à cette augmentation, il faut reconnaître que, selon le siège qu'elle occupe, l'hypertrophie présente des signes physiques distincts et produit des troubles fonctionnels différents.

Nous allons donc examiner séparément : l** l'hypertrophie sous-vaginale; 2** l'hypertrophie sus-vaginale, au double point de vue de la facilité du coït et de la stérilité.

1** Hypertrophie sous^vaginale du col. — De tout temps l'hypertrophie qui nous occupe a été signalée, soit comme une anomalie, soit comme un état morbide entraînant presque fatalement le prolapsus de l'utérus ; mais c'est depuis la publication du travail de Huguier, que cette affection a pris dans la nosologie la place qu'elle mérite réellement.

L'hypertrophie sous-vaginale se présente dans trois conditions très-différentes qui légitiment les trois variétés sui«* vantes :

1« Hypertrophie congénitale;

692 STÉRILITÉ CHEZ LA FF3fMF.

2" Hypertrophie par défaut à'involution;

3" Hypertrophie morbide.

La première variété m'a déjà occupé quand j'ai parié des anomalies du col et plus particulièrement de sa conicité. Je n'ajouterai ici que quelques mots pour compléter l'arlicle auquel je renvoie.

Bennet, en Angleterre, assure avoir rencontré, chez des vierges, des cols d'une longueur de 9 centimètres, et qui s'cchappaient de la vulve, sous forme d'un doigt volumineux. West a également vu de ces allongements se présenter à l'orifice vulvaire et s'accompagner des symptômes relatifs au\ prolapsus, surtout à l'époque des règles.

Mes observations ne contredisent pas les assertions de We>t; mais, contrairement à Bennet, je n'ai jamais rencontré, chez des vierges ou des femmes nullipares, un col présentant 9 centimètres de longueur.

Néanmoins, il n'est pas nécessaire que le col ait un pan il allongement, ni qu'il y ait franchi l'orifice vulvaire, pour comprendre combien sa présence près de cet orifice rend difficile* et quelquefois impossibles les rapports sexuels, non-sculeraent à cause des douleurs éprouvées par la femme, mais encore par robstacle tout mécanique que le col hypertrophié oppose à rintromission. De plus, la stérilité accompagne presqueloujours cet état, soit par suite de l'impuissance dont nous venon^ de parler, soit à cause de la forme conique du museau do tanche qui nous a occupé plus haut, soit à cause du rétrôcifsèment du canal cervical, amené par l'hypertrophie des tiïSUs du col.

Celte dernière considération sera d'un grand poids dans la détermination à prendre pour remédier à cette infirmité, et attirera notre attention, quand nous exposerons le traitement (le cetto forme de l'Iiypertropliic cervicale.

La seconde variété, que nous avons appelée hypertrvfhit

ALLONGEMENT IITPEBTROPHIQDE DU COL l'TÉHIN.

par défaut d'invohition, nous a été inspirée parles travaux de Simpson; son histoire trouvera sa place, plus naturellement qu'ici, dans l'exposition que nous ferons, dans un paragrnplie spL'ciai, de ce que les Anglais appellent iiivohtfioii, et des modifications imprimées à l'utérus par un excès ou par un défaut de ce travail physiologique.

Il ne nous reste donc plus h examiner que l'iiyperliopliic morbide qui constitue notre troisième variété, et qui est tout à ta fois la plus commune et la mieux connue.

L'hypertrophie morbide ne se forme jamais spontanément; elle ne se produit, au contraire, que d'une manière lente, h.\a 6uite de lésions plus ou moins profondes du col, telles que congestions répétées, inflammation et ulcérations prolongées delà muqueuse, etc. Selon le professeur Courty, ces lésions sont même insuffisantes pour produire l'hypertrophie, sans le réveil de la tendance de l'utérus à l'état hypertrophique.

Quoi qu'il soit de cette dernière considération, l'existence d'uu allongement morbide du cul suppose toujours un élat pathologique antérieur, dont la connaissance importe tout i la fois au pronostic et au traitement.

Les femmes atteintes de l'hypertrophie qui nous occupe éprouvent des tiraillements dans la région des lombes, dans les fosses iliaques et môme dans l'abdomen. Debout, il leur semble que l'utérus va s'échapper de la vulve; couchées, elles sentent une pesanteur à droite ou îi gauche et un changement de direction des tiraillements; assises, elles éprouvent comme un refoulement des organes, et s'exposent à une douleur vive si elles prennent celte position sans précautions et sans ménagement.

Le toucher et l'examen au spéculum font constater une augmentation considérable dans le volume du col qui peut atteindre celui d'un œuf de poule et même celui du poing; cet accroissement a surtout lieu chez les femmes qui ont eu précé-

69i STÉRILITÉ CHEZ LA FEMMB,

derament des enfants, car chez les vierges et les nullîpare> le col atteint rarement de semblables proportions.

Le museau de tanche subit des déformations de toutes sortes que le professeur Courty énumère avec autorité : « Tantôt, dit-il, la portion sous-vaginale du col est effilée vers le bas, conique, en forme de trompe ou de bec d'oiseau à double raandibule, Torifice se trouvant à l'extrémité du cône ou sur Tune de ses faces; tantôt elle est cylindroïde, globuleuse ou élargie par le sommet en forme de massue; tantôt les deux lèvres du museau de tanche sont également hypertrophiées et Torifice utéro-vaginal est au milieu; tantôt elles sont inégalement hypertrophiées et l'orifice est reporté sur l'une ou l'autre face et môme entièrement cachée par celle des deux lèvres qui est plus hypertrophiée que l'autre; tantôt enfin l'hj-pertrophie, ayant porté davantage sur les couches externes de Korgane, semble incliner les bords de l'orifice vers la cavité du col; tantôt, au contraire, l'hypertrophie, ayant porté davantage sur ses couches internes, détermine un retournement des deux lèvres en dehors, et une sorte d^inversion de rorifice du col qui s'étale, s'épanouit comme une fleur, laissant voir sur la convexité du museau de tanche la muqueuse de la cavité môme du col, soit également, soit inégalement sur les deux lèvres, suivant que l'hypertrophie a porté également ou inégalement sur ces deux portions de l'organe (I). »

Quelquefois l'hypertrophie du col entraîne l'abaissement de Torgane tout entier par l'augmentation du poids que l'hypertrophie détermine ; cette complication a surtout lieu dans les cas de relAcheraent du vagin et des ligaments, déterminé par des accouchements antérieurs ; il est toujours facile, avec un

(1 ) Courty, Traité des maladies de l'utérus et de ses annexes. V*édii, p. 633.

ALI^\GEHENT MYPERTHOPHIQnE hV COI, UTÉRIN. 695

»eu d'attention, de ronslaler ci't abaissement de l'utérus, en enant compte des dimensions et de l'élévation que présentent BS culs-de-sac vaginaux antérieur, postérieur et latéraux.

Ainsi, disent MM, Bernutz et Goupil, chez neuf de nos raaides, le co! se trouvait à peine éloigné de l'orifice vaginal, de 10 à 30 millimètres, tandis que le cul-de-sac antérieur était Dcore distant de 50à 55 millimètres, et le cul-de-sacposiérieur à 'Oou 80 millimètres; ces mesures suffisaient donc à elles seules our démontrer qu'il n'y avait aucun abaissement de l'utérus, [u'il était seulement simulé par l'allongement du col (1). >

Rappelons que cette mensuration des culs-de-sac vaginaux 8t d'une extrCme importance dans le diagnostic différentiel le l'abaissement de l'utérus et de l'aliongemenl hypertroibique du coL

Et maintenant, quel rôle faut-il attribuer à l'hypertrophie ous-vaginale du col dans le sujet qui seul nous doit intéreser ici, c'esl-à-dire l'impuissance ou la stérilité de la femmeî licet état morbide ne met obstacle ni au coït ni à la fécondation, OD histoiredoil être réservée aux ouvrages de pure gynécologie t ne peut nous occuper davantage. Si, au contraire, l'hyperrophie du col gône le rapprochement ou s'oppose h l'imprénation, son étude rentre dans notre domaine, et nous devons Bchercher les moyens delà combattre et de rendre à la femme aptitude au congrès et à la fécondation.

D'après tout ce ]qui précède, la question soulevée ici doit ire résolue d'une manière affirmative, et cette affirmation Sgilimer la place et l'attention que nous donnons à l'hyperrophie sous-vaginale du col.

Sans doute, et nous sommes loin de le contester, toutes les lypertrophies du col ne sont pas des causes fatales, certaines

(1) Bernuti et Goupil, Clinique médicale sur les mnladies des femme». *ris,i862, l. Il, p. 63'2.

606 STÉRILITÉ CaiZ LA FCIIME.

et constantes de stérilité. Huguier et d'autres obsenateurs ont rapporté des faits d'hypertrophie coïncidant avec un eut de grossesse; nous-mêmes, si c'était ici leur place, nous pourrions augmenter le nombre de ces exemples ; mais, malgré ces cas que l'on peut mettre au rang des exceptions, il faut reconnaître que la stérilité et, bien souvent, la difiQculté du coït résultent de Tétat hypertrophique du col de l'utérus.

Au point de vue du coït, l'obstacle est tout mécanique : Tintromission du pénis dans la cavité vaginale est rendue impo»sible par l'augmentation de volume que prend quelquefois le col et qui, par son allongement, bouche d'une manière corn* plète l'orifice vulvaire. Dans les cas mêmes où cet orifice nest pas occupé par le col faisant saillie au dehors, l'espace laissé libre dans le vagin est insuffisant pour permettre un coït complet ; alors l'organe mâle heurte violemment l'organe femelle et le congrès devient un supplice auquel la femme se refuse ou qu'elle n'accepte qu'avec une douloureuse résignation.

Au point de vue de la fécondation, en ne nous occupant que des cas oîi le col hypertrophié n'a pas franchi l'orifice vulvaire, l'harmonie de rapport entre le méat urinaire de l'homme et l'ouverture utérine est rompue, à moins que l'homme n'ait la précaution de mesurer l'intromission d'après l'espace laissé libre dans le vagin ; dans le cas contraire le pénis croise le col de l'utérus, et le sperme va se perdre inutilement au fond de la cavité vaginale.

La conicité du col est depuis longtemps connue comme une cause de stérilité, soit parce qu'elle facilite le croisement de te verge et du col, comme nous venons de le dire, soit parce que l'ouverture cervicale se trouve alors anormalement placée, et qu'elle est aflectée de rétrécissement qu'explique l'hypertrophie de l'organe (1).

(1) Voyex rartide sur la conicité du col, p. 677.

■ HYPIÎBTBOPIllQUE DU COI. ITÉRIS, 697

li l'hyperlrophie ne porte que sur une des lèvres de l'ou- ,ure, sur l'anlérieure le plus coramuiiénient, la slérilité t pas moins certaine que dans les cas précédents, parce

la lèvre hypcrlropliiée retombe sur la lèvre saine, et ferme

i tout passage au sperme.

[ous pourrions multiplier ces explications, en passant en

le toutes les formes que peut revêtir la partie sous-vaginale

!oI hypertrophié ; mais nous pensons qu'avec ce qui pré-

9 un examen plus détaillé serait inutile et fastidieux; nos

eurs ont tous les éléments nécessaires pour juger cette

sede stérilité, et comprendre la place que nous avons donnée

i l'hypertrophie soii£-va{jinale du col de l'utérus.

li quelquefois l'impuissance et presque toujours la stérilité

t certaines dans l'état pathologique qui fait le sujet de ce

pitre, il faut nous hdter de reconnaître que ces résultats de

pertrophie du col ne sont point au-dessus des ressources

Dotre art.

A thérapeutique médicale, il faut l'avouer, offre peu de

uces de succès. Cependant on peut tenter l'action des

dants (iode, mercure, brome), après avoir fait ^disparaître

tes les traces d'inflammation ou de congestion, s'il en res-

, encore; on met la malade à un régime sévère, ca-

»Ie de diminuer le mouvement nutritif, et l'on seconde

te action générale par des sudations, le traitement ara-

ue, etc.

dais, nous le répétons, tous ces moyens ne doivent Inspi-

qu'une confiance très-limitée, et l'honneur de la raédica- 1 revient à ja thérapeutique chirurgicale, à la résection du

hypertrophié.

jette opération, pratiquée plusieurs fois par Dupuytrcn, B-souvent par Lisfranc, dans le but de remédier k la stéri- I résultant de la conicité du col, a été remise en honneur : Huguier comme le moyen !c plus silr et le plus expt-

ditif de débarrasser la femme d'une infirmité douloureuse et pénible.

Quoique l'opération soit à peu près exempte de souffrances, on peut anesthésier la malade, si elle le demande.

On place la patiente sur le dos, les jambes largement ouvertes, exposée à un jour favorable; si le col fait saillie i li vulve, il suffit de faire écarter les grandes lèvres par un aide, ou les parois vaginales par des dilatateurs, pour arriver ao point où la section doit être faite.

Si le col est dans le vagin, on le met à découvert parb moyens ordinaires (dilatateurs, spéculum bivalve, à bec de cane, etc.), et on saisit le museau de tanche avec les pinces de Museux, un ténaculum ou des pinces à crochet; il but avoir soin, comme le recommande Huguier, de n'exercer aucun tiraillement sur le col et de Tamputer sur place.

A cet effet, on le pousse d'abord en haut, et alors, avec un bistouri à long manche, on pratique une incision deroi-cirrolaire à la partie postérieure etei widemùcentimètre au-dessom de l'insertion du vagin.

Puis, ramenant le col en bas, on termine l'opération pir une incision demi-circulaire antérieure, qui vient rejoindre les deux bords de la première incision.

Pour se mettre en garde contre tout danger d'hémorrhagie, il faut avoir la précaution, après avoir bien lavé la plaie du ool, de tamponner le vagin, en appliquant sur le col amputé de petits tampons d'ouate imbibés dans une solution de perchlorure de fer au 30*.

Quelquefois il est préférable de se servir de longs et forts ciseaux courbés sur le plat, surtout quand les tissus sont durs et qu'on a quelque difficulté à manœuvrer le bistouri.

M. Marion Sims préconise [un autre procédé que nous de vous faire connaître :

Avec de forts ciseaux il divise, des deux cdtés, le ool de façoB

ALLONGEMENT HTPERTBOPHIOCE îiV COL UTÉRIN. 699

k disjoindre les deux lèvres du museau de tanche, jusqu'à la hauteur qu'il désire; puis il enlève un de ces lambeaus, et laisse passer deux ou trois époques menstruelles avant d'exciser l'autre.

; Mais un jour, devant emporter en une seule fois le col et n'ayant pas à sa disposition l'écraseiir de M. Chassaignac, il lie vit forcé de faire l'opération avec des ciseaux, comme nous l'avons dit ci-dessus ; puis il ajoute : « Je Axai un ténaculum Ma lèvre antérieure du museau de tanche, et j'attirai doucement !e col en avant; je le tins fermement dans cette position, îl, après l'avoir fendu des deux côtés avec des ciseaux, prèa ie l'insertion du vagin, j'enlevai vivement la moitié antérieure, ifdls la postérieure. J'avais l'intention de laisser la plaie se cintriser de la manière ordinaire, par granulation, ce qui aurait i^nandé de trois à cinq ou six semaines; mais, en examinant llplaie et en attendant que le saignement cessât, l'idée me Tint tout à coup de rcjouvrir la surface coupée avec la merakrane muqueuse vaginale, de la même manière que nous reiMuvrons avec la peau la plaie d'un bras ou d'une jambe amiputés par la méthode circnlaîre. Je traversai immédiatement, d'avant en arrière, les bords de la plaie avec quatre sutures f irgent, deux de chaque côté du canal cervical, ce qui ramena la membrane vaginale par-dessus la plaie du col, qu'elle recouvrit iBomplétement, sauf une petite ouverture ovale réservée au ttotre et correspondant à celle du canal cervical. — La plaie gnérit par première intention; les sutures furent retirées neuf \ta dix jours après (1). >

i Depuis cette époque,M.MarîonSiras a adopté cette manière Je faire et il la croit supérieure atout autre mode opératoire. 2* Hypertrophie stts-vnginak du col. — C'est surtout dans cette partie de son travail que Huguier a fait preuve de la plus

(1) Marioa Sims, Notes cUniquei sur la cliirargie utérine, p. 21(5.

grande sagacité ; le premier il a tiré des déductions pratique?, non-seulement de ses observations et expériences personiieite, mais encore des observations et des expériences faites a\anllui, et dont leurs auteurs n'avaient entrevu aucune conséquente, relativement à l'existence, au diagnostic et au traitement de l'hypertrophie sus-vaginale du col.

Le travail de Huguier est complet; on peut le suivre dans U voie qu'il a ouverte, mais on ne peut espérer ni le corriger, ni le trouver en défaut.

c La maladie que l'on a désignée jusqu'à ce jour, dit Huguier, sous les noms de prolapsus, de précipitation, de chute complète de l'utérus, n'est, très-généralement, autre chose qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-va^oaie de l'organe, dont le corps et le fond sont restés dans la ca\ité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé et quf la tumeur pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal.»

Et le professeur Courty, citant le même passage, ajoute:

c L'exactitude de cette proposition est prouvée par les recherches historiques, l'anatomie pathologique ei les faits cliniques. »

Eu s'allongeant, la partie sus-vaginale du col descend dan* le vagin, en renversant celui-ci et en entraînant, en a\anila partie de la vessie qui lui est adhérente, et en arrière lerejJi vagino-rectal du péritoine, et quelquefois aussi le rectum luimême.

Ls déplacement de tous ces organes rend compte des phéiii)mènes éprou\cs par les femmes présentant à la vulve de semblables tumeurs.

Du côté de l'utérus dont le col hypertrophié occupe lecentif de la tumeur dont nous parlons, on constate de la douleur et une sécrétion abondante de muco-pus. La menstruation e^t longue, abondante, s'accompagnant souvent de métrorrfaagie.

ALLONflEHENT HrrERTROPIIIQUE BU f.OL ITÉHIN. 701

jles rapports sexuels sont presque impossibles, et la stérilité kest h peu près constante.

Du côté de la vessie, les besoins d'uriner sont fréquents, [mis la miclîon est difDcile parce que le ri^servoir urinsire [ta. soustrait à la pression des viscères, et que le canal de l'urè- I thre est furtement fléchi dans le point où il traverse le liga- JBent sous-pubien et le urnscle de Wilson ; de là les efforts p^e font les malades pour porter la tumeur en haut et en arfrière, et de là au-si l'écoulement de l'urine sur la muqueuse |.wginale et vulvairc qu'elle irrite et qu'elle escorie.

Du côté de l'intestin, constipation mécanique qui oblige la Imalade, pour la défécation, à porter la tumeur en haut et en \ liant.

La station debout e=t presque impossible, ainsi que la moindre marche ou le moindre travail ; des tiraîllemenls et te douleurs se font sentir dans la région lombaire, dans les lines, dans le ventre; à tant de soutTranceà s'ajoutent bientôt .tes troubles de la nutrition qui portent une atteinte grave à toat l'organisme.

Pour les ph6nomëttes locaux, les signes sont ceux du prolapsus de l'utérus; tout l'intérêt consiste donc à établir le ifiagnostic différentiel de ces deux états morbides.

La base de ce diagnostic différentiel repose sur la mensuration de la partie su3-\aginale du col ; celle-ci est d'autant plus ilendue que l'élongation est plus considérable; ainsi, dans kprolapsus, l'hystéromètre pénètre à une profondeur de 6 à ^centimètres, tandis que dans Ifiyperlrophie il pénètre à 9, 10, Ï2, 15 et mi^me quelquefois jusqu'à 20 centimètres.

Concurremment avec ce moyeu précieux de diagnostic,

fluguicr en indique plusieurs autres que nous n'allons

Qu'effleurer, en engageant nos lecteurs, pour plus de détails,

i recourir au mémoire qui nous sert ici de guide.

Le toucher rectal fait rtcounailre le col hypertrophiée!, nu-

ALLONeSStKMT HVPERTROPHIQrE DB COL UTÉRIN. 703

La tumeur formée, comme nous l'avons dît, du col hypertrophié, d'une portion de la vessie, du repli vagino-reclal du ipéritoine et quelquefois môme du rectum, emplit le viigin, dont la capacité est encore rétrécie par le renversement de sa iparoi propre; cette tumeur s'oppose, on le comprend, surtout quand elle occupe l'oriflce vulvaire, à l'intromission du pénis, 1> et devient ainsi une cause mécanique d'impuissance et, par mite, de stérilité.

Cependant la tumeur peut ne pas arriver jusqu'à la vulve, I ou bien elle est artificiellement remontée dans le vagin, de I manière à permettre l'entrée de la verge, et par conséquent le coït ; la fécondation est alors possible, ainsi que le constatent quelques observations conservées dans la science ; mallieureu- Bement ces faits sont exceptionnels, car, dans presque tous les cas d'hypertrophie sus-vaginale un peu prononcée, il survient Consécutivement des altérations des trompes et des ovaires qui mettent obstacle t la fécondation : « Je ne connais, dit Huguier, aucune femme qui ait conçu, une fois que l'uté- I rtiâ allongé avait été assez prolapsé pour avoir causé la chute I Elle renversement complets du vagin ; ce qui ne veut pas dire \l^ cela n'ait jamais lieu, la science i^e chargerait de réfuter j cette assertion ; il sufGt, en effet, pour que la fécondation ait ylîeu, que la voie utéro-ovarique soit restée libre. « Malheureullement, nous l'avons déjà dît, cette voie est presque touijours altérée dans l'hypertrophie sus-vaginale, comme dans le [polapsus ; ce qui rend, à notre point de vue, son pronostic ||Ius grave que celui de l'hypertrophie sous-vaginale.

Malgré l'incertitude des réàultatsft atteindre sous le rapport qui seul nous préoccupe ici, nous devons essayer les douteuses ressources que notre art met à notre disposition, et ne penser k une opération toujours grave, l'amputation de la partie hypertrophiée, que iorsîiue tous les moyens ont échoué, et que l'infirmité rend la vie insupportable à la femme.

70â STÉRILITÉ CHEZ LA FEMMS.

Les moyens médicaux sont bornés, à rinlérîeur, au st^'v^ ergoté et à Tiodure de potassium; à Textérieur, aux frictions avec toutes les pommades fondantes et résoIuli>e5; à la position horizontale, avec le bassin relevé ; aux laverueau froids, etc.

Quand Textrémité supérieure du vagin est seule renvers^^ et que la tumeur ne dépasse Touverlure vulvaîre que de 5 à 0 centimètres, on peut espérer la maintenir réduite au moyen de pessaires ovalaires ou en 8 de chiffre, qui appuient sur les parties latérales, sans froisser ni le rectum ni la vessie.

Souvent le maintien de ces pessaires est rendu impossible par le relâchement du vagin; il faut alors recourir à une espèce de plaque obturatrice soutenue par des courroies élastiques, que les malades ne supportent pas toujours.

Les moyens chirurgicaux capables de rétrécir le vagin et roriiîce vulvairc, tels que la cautérisation, l'excision, les sutures, etc., ne réussissent pas mieux que les moyens pn»téiqucs, car l'utérus franchit Tobslacle, entraîné par son pn>pre poids.

Devant linsuffisance de toutes ces ressources, Hngoior a proposé, sous le nom ^'amputation cononie du col^ la ri»s^tion d'une partie ou de la totalité du col, entraînant celle de Textrénjité supérieure du vagin, après l'avoir préalableiuen! dégagé de ses attaches avec le rectum et la vessie. Huiruior a pratiqué celte opération délicate et a été imité par quelques autres chirurgiens.

La péritonite, la mort même de la malade peuvent avoir lieii à la suite de cette opération mais nous n'y insisterons pas davantage, parce qu'elle ne sera jamais proposée pour reraédi»''' h une stérilité que les lésions, preî?que toujours concomitantes des trompes et des ovaires, rendent absolue et certaine.