DÉPLACEMENTS EN DEHORS DE l'àXE DU VAGIN

A. — Déplacements de la ioialiié de Cutérus. — Versions.

Depuis que Levret, par sa noble franchise à publier une erreur qu'il avait cotnmise (1), a fixé l'attention surl'anléversion, et depuis que Grégoire, chirurgien français, ac(Mn-

(I) Journal de médecine et de chirurgie , janner 1783, t. Lli» p. 35 et suiv.

VERSION DK l'utérus. 757

pris dans ses leçons d'accouchement la description de la rétroTersion, de laquelle WalterWal rouinitbientOtàG. Bunter l'occasion de donner une observation (1), l'élude des déplacements de l'utérus en dehors de Taxe du va^in a fait de trèsgrands progrès, quoique beaucoup de points de leur histoire soient encore enveloppés de doutes et de ténèbres.

£st-îl besoin de légitimer la place que je donne ici h ces déviations, et, par tout ce que j'ai dit précédemment, ne comprend-on pas le rôle important qu'elles jouent dans lëliofcgïe de la stérilité? Il n'est pas nécessaire, pour que l'infécondité se produise, que le déplacement atteigne des limites citrémes, car j'ai rencontré des déplacements qui l'occa- Bionnaient et qui respectaient, en même temps, toutes les autres fonctions qui, d'ordinaire, sont plus ou moins altérées par la pression que l'utérus exerce sur leurs organes.

La version est constituée par le déplacement de la totalité de l'utérus hors de l'axe du vagin, de telle sorte que le col de l'orgaue se trouve fatalement dans une direction opposée à celle qu'occupe le corps ; c'eb.t la position de cette dernière partie qui détermine la désignation que l'on donne â la déviation. Quand le corps de l'utérus se porte en avant, qu'il vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, ou faire saillie à travers les parois de l'abdomen, le col se recourbe en arrière et porte {dus ou moins son ouverture vers la concavité du sacrum; il Y a alors anlcversion. Quand au contraire le corps de la matrice est déjetô en arrière, le col vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, cl il y a rétroversion; enfln, quand le corps de l'utérus se porte & droite ou à gauche, le col se déplace dans un sens opposé, et il se produit alors une laléroversionk droilo ou à gauche, selon la direction qu'a prise le corps.

L'obsUcle à la fécondation qui naît de ces changements de

(0 Uedic. Obiervatiom and Inquiries. t. IV, p. 101.

788 STÉRILITÉ CHEZ IiA FEMME.

position est tOHt mécanique; il est constitué par le déliiit d'opposition harmonique entre le méat urinaire de rbomrae et l'ouverture du museau de tanche, qui ne permet plus à la liqueur séminale de passer du premier dans la seconde, et qai la laisse inutilement se perdre dans les profondeurs du vagin. Dans la rétroversion et les latéroversions, l'arcade du pubL« ne permettant pas au col de se recourber sur lui-même et opposant à son déplacement une limite qu'il ne peut franchir, l'éjaculation spermatique se fait contre le cul-de-sac du vagio, à la partie postérieure dans le premier cas, et sur les côtés dans les latéroversions. Dans Tantéversion, au contraire, Il concavité du sacrum laissant un vaste champ de déplacement au col, celui-ci se recourbe plus ou moins, porte en arrière et en haut son museau de tanche, et présente au sperme qui vitMit le frapper l'angle qui se forme au point de sa courbure. Ce mécanisme est important à 'connaître, car au point de vue de la fécondation, le seul qui me doive occuper ici, il établit une différence notable entre la rétroversion et l'antéfersion, non pas tant peut-être pour le traitement que pour h possibilité do la conception en dehors de toute thérq>eutique, et par lo soûl effet de la position des conjoints pendant le coït.

Dans la rétroversion et les latéroversions (il est bien entendu que je fais la part des cas exceptionnels qui peuvent se présenter), le col de Tulérus, empêché par l'arcade du pubi? dans son mouvement de bascule, ne cesse pas d'avoir le museau de tanche dirigé en bas, dans le sens où se fait Tasceosion du fluide spermatique; seulement l'opposition harmonique entre la verge de l'homme et le col de la matrice est détruite par la déviation de celui-ci hors de Taxe du vagin, et par la persistance, au contraire, du membre viril dans la direction de cet axe. Il faut donc ou ramener le col dans Taie du vagin et, par conséquent, dans celui de la verge, ou défier

VERSION DE L'tTÉRUS. 739

celle-i-'i dans la direction du col, do manière à rétablir l'opposition harmonique des deux organes dans un axe accidentel, artificiel pour ainsi dire. — Ce dernier moyen est possible, comme je le dirai tout à l'heure.

Dans l'anté version, au contraire, le museau de tanche est non-seulement dévié de sou axe, mais encore il dirige son ouverture dans un sens diamétralement opposé ii celui par lequel s'effectue l'ascension du sperme ; par conséquent, il ne servirait h rien de remettre les deux organes dans le mSme axe, si, au préalable, on n'availpasramencrouverture utérine dans sa direction normale, c'est-à-dire dans la direction de la vulve. L'intervention de l'art est donc d'une absolue nécessité, et sans elle, quelques efforts que fassent et quelque position que prennent les conjoints pendant le coït, la conception est radicalement impossible.

Sans doute, toutes les versions n'arrivent pas au degré extrémedonlje viens de parler, et il en est de très-nombreuses qui sont sans aucune influence non-seulement sur la santé de la femme, mais encore sur sa faculté procréatrice. Ce n'est pas à (lire pourtant que la condition d'opposition de l'organe mile et de l'organe femelle puisse être éludiie sans inconvénient, ou qu'une légère déviation de l'utérus soit sans importance pour le maintien de cette condition ; loin de moi cette pensée, car j'estime que la condition d'opposition est une nécessité absolue pour la fécondation, et que cette condition est rompue par la plus légère déviation utérine, en admettant que la verge reste exactement dans l'axe du vagin, ou par une déviation de la verge, quand c'est le col de la matrice qui reste dans cet axe. Les femmes adroites au coït et intéressées à des rapprochements stériles, savent très-bien toutes ces choses ; elles parviennent, avec un peu d'habitude, par un mouvement du bassin au moment de l'éjaculation, à rompre l'axe de la verge et du col de l'utérus.

Quand la déviation utérine est légère, il faut peu d efforti pour amener la verge dans l'axe nouveau du col, et le hasard s'en charge souvent ; si Ton réfléchit, en effet, aux conditions diverses au milieu desquelles le coït s'accomplit, même dam la vie maritale et la plus régulière, on admettra facilement qu'une de ces circonstances, en rétablissant momentanémeot les rapports d'opposition de la verge et de l'utérus, amène une fécondation qui eut été impossible sans cette circonstance fortuite et incomprise par les conjoints.

Quand la déviation utérine est plus prononcée, sans qu'elle aille cependant, pour la rétroversion, jusqu'à la retraite du col sous l'arcadedu pubis, et pour l'antéversion jusqu'àlacourbuie en arrière du même col utérin, la fécondation est encore possible sans le secours de la médecine, mais à la condition cependant de certaines précautions prises par les conjoints au moment du coït. — On comprend que c'est de la posture dont je veux ici parler. — Le lecteur, par les explications que j'ai précédemment données, doit suffisamment saisir le mécanisme qu'il faut réaliser, pour qu'il soit inutile de m'appesantir davantage sur un sujet qui touche de trop près au domaine de la luxure.

Enfin, quand la déviation atteint des limites inaccessibles à toutes les précautions copulatrices, l'art doit intervenir et ramener les parties déplacées dans leur axe normal.

Mais ici apparaissent les véritables difficultés du problème, et des points litigieux se présentent en foule.

Je signalerai les principaux, ceux surtout qui touchent le plus directement à mon sujet.

Les déplacements utérins sont-ils essentiels, ou simplement les résultats d'un état morbide quelconque ?

Là est le point de départ de toutes les contradictions.

Si les déplacements de la matrice peuvent exister sans lésion organique, s'ils peuvent se produire par la seule force de

VERSION DE l'uTÉRDS. "41

la nature et persister par l'eCTet d'une circonstance fortuite, légère, comme la présence d'une anse intestinale, etc., il est incontestable que le redressement direct et mécanique est nonseulemeni utile, mais encore Tunique moyen de réussite.

Mais si le déplacement de l'utérus est amené et entretenu par une cause morbide, quelle qu'elle soit, le redressement mécanique est impuissant à remettre l'organe à sa place, et, dans beaucoup de circonstances, il est môme compromettant pour la santé et quelquefois aussi pour la vie de la femme.

Comme on le voit, la question prend une importance pathologique qui n'est plus exclusivement de mon sujet, mais qui, cependant, l'intéresse assez vivement pour que je ne la laisse pas tout à fait dans l'ombre.

IjGS deux manières d'expliquer les déplacements utérins ont eu chacune son école et ses partisans. La première, celle qui consacre l'essentialité des déviations, a été soutenue, avec un certain éclat, en Angleterre, par Simpson, qui , conséquent avec ses principes, a imaginé un appareil auquel son nom est resté, et à l'aide duquel il ramène mécaniquement l'utérus dans sa position normale.

Les idées et l'instrument de Simpson (1) furent importés et adoptés en France par Valleiit, qui ût subir aux unes et à l'autre des modiûcations inspirées par l'expérience et la profonde érudition qui distinguaient ce praticien.

Simpson de son côté, et Valleix du sien, prodamaient l'innocuité de leur méthode, et annonçaient des succès presque constants, non-seulement dans le redressement de la déviation, mais encore (et ici c'était le médecin anglais qui était le plus explicite) dans le traitement delà stérilité dépendant de ces déplacements.

(I) Simpson, Clinique obftétricals et gynécologique, trad, pur Chan- Irnuil. Paris, IR71, arlide Iti-lrovenioii île l'uli-rm, p. r.50.

7hh STÉRILITt CHEZ LA PKMME.

deux sortes : 1* ils gênent les mouvements et Tentière intromission de la verge dans le vagin ; 2* ils peuvent inspirer i l'homme un sentiment de surprise, d'effroi ou de dégoût qui lui rend le coït impossible. Je connais plusieurs faits de oe genre, et les femmes savent si bien l'impression que rhomme éprouve de la présence d'un pessaire au moment du rappnvchement sexuel, que les unes l'enlèvent avant de s'abandonner aux attouchements amoureux, et que les autres s'abstiennent de toute copulation, si elles n'Ont pas eu le temps de le faire disparaître.

Sans nous arrêter à un sentiment de coquetterie dont, en définitive, il faut toujours faire la part chez la femme, les pe^ saires ont des inconvénients si graves que l'on s*occiipe coostamment, soit à les remplacer, soit à leur faire subir des modifications plus ou moins heureuses.

De ce nombre, et se rapprochant assez du but à atteindre, sont les pessaires à anneau de Hodge, de Meigs, de Sims, qui, occupant peu de place dans la circonférence supérieure du vigin, permettent la copulation et par suite la fécondation, comme Sims en cite des exemples.

A côté de ces pessaires dont l'emploi n'est pas toujours possible, je rappellerai un moyen simple qui m'a souvent réussi et qui répond à la double indication qu'il s'agit de remplir. Je veux parler du cylindre d*éponge préparé.

Après avoir constaté la direction et le degré du déplace roent, on taille un cylindre d'épongé dont le volume doit à peu près égaler la moitié du diamètre vaginal, et dont la Iongueur doit être suffisante pour embrasser la moitié du col uté* rin; on graisse le cylindre ainsi préparé pour en faciliter le glissement, et on le conduit, avec le doigt indicateur, derrière la déviation du col, de manière à lui faire occuper res[»ace compris entre le col et la paroi vaginale que regarde le museau de tanche. Les mucosités vaginales, dont la sécrétion est au^-

VERSION DE l'uTÉBCS. 7â5

mentée par !a présence de l'éponge, gonflent celle-ci, et, par suite de cette augmentation de volume, le col est repoussé et maintenu loin de la paroi vaginale contre laquelle il appuyait auparavant,

Sans doute, l'éponge est insuriisante si elle doit maintenir longtemps la déviation réduite, et surtout si elle a à vaincre Une résistance trop énergique de la part de l'utérus; mais dans beaucoup de cas, si l'on ne peut recourir, par un motif quelconque, au pessaire de Meigs, de Hodge ou de Sims, te ■ cylindre d'épongé rend des services, pourvu qu'il ne dépasse . pas les lèvres du museau de tanche, et que la femme ne se livre pas à des exercices trop violents,

A côlé du fait que j'ai précédemment raconté (1), et dans lequel l'application du cylindre d'épongé fut suivie du plus heureux succès, je pourrais placer plusieurs observations où des résultats analogues ont été obtenus ; mais je crois ce genre de preuve inutile pour un moyen qui figure depuis longtemps dans la science, et dont les bons effets ne sont mis en doute par personne.

Je le répète, qu'on ne me prête pas la pensée de donner i ce moyen une importance thérapeutique que je ne lui suppose pas. Palliatif momentané d'un déplacement utérin, l'éponge ne peut ni en éloigner la cause, ni s'y opposer d'une manière continue; elle est d'un grand secours pour faire cesser la stérilité, mais complètement insuffisante pour guérir une déviation. Le traitement médical définitif de celle-ci importe sans doute beaucoup au sujet de ce livre; mais il rentre tellement dans la pathologie commune que je renvoie le lecteur i l'histoire générale des maladies utérines.

(I) Voyiez la pageSOTi.

Mais bientôt ces chants de triomphe furent troublés par h nouvelle de revers très-graves, t Non-seulement, disaient les contradicteurs, les instruments de Simpson et Valleii ne redressent pas la matrice, mais encore ils exposent la femme à des dangers qu'il est parfois impossible de conjurer, t Et coup sur coup, Cruveilhier et M. Broca présentèrent à l'Académie de médecine (1) des observations de femmes mortes à U suite de Tapplication du pessaire de Valleix.

Gomme on le pense, l'émotion fut grande, et TÂcadémiede médecine voulut enfin édifier les praticiens sur une méthode thérapeutique que patronnaient deux hommes importants el honorables, mais contre laquelle se dressaient des faits terribles.

Ce fut M. Depaul qui, au nom d'une commission, portai premiers coups, non-seulement aux instruments de Simpson et Valleix, mais encore à Tessentialité des déplacements utérins. A Tappui de sa thèse, il fournit des faits très-grades puisés dans la pratique même de Valleix, et la discussion qui s'engagea à la suite de ce rapport ne laissa aucun doute sur rinanité et les dangers de ces moyens purement mécaniques.

Cependant il est incontestable que, durant tout le temps que l'utérus est soumis à l'action de la sonde, il demeure dansU position que l'instrument lui impose, et qu'il ne revient à sa position normale que lorsqu'il est de nouveau abandonné à lui-même.

Or, si l'on réfléchit que, dans beaucoup de cas, la déviation de la matrice est la cause unique de la stérilité de la femme ; que l'affection qui donne naissance au déplacement e«jt par elle-même incapable de produire Tagénésie, et que dans quelques circonstances, une grossesse est un palliatif à ces affec-

(i) Bulletin de C Académie de médecine, Paris, 1854, t. XIX, p. «t.1 el 357.

VERSION DE l'kTÈRUS. 743

lions, comme dans l'état atonique et certains engorgements partiels de l'organe geslateur, on est conduit à rechercher un moyen qui, en permettant le cuTt et en exonérant la femme de tous dangerà, maintienne l'utérus redreasé, sinon d'une manière constante, du moihs pendant la durée de la copulation. La sonde de Simpson et le pessalre de Valleix ne remplissent aucune de ces conditions. Sans revenir sur les dangers qu'ils font courir à la femme, il faut reconnaître que le rapprochement sexuel est impossible pendant leur application, et que, par conséquent, les espérances qu'ils peuvent donner reposent sur la continuité du redressement qu'ils ont opéré, continuité qui est loin d'exister, ainsi que l'a prouvé la discussion de l'Académie de médecine (1).

Les pessaires ordinaires, non pas, bien entendu, les pessaîres en bilboquet, dont la tige s'oppose au co!t, mais lespessaires, en givtbletles, répondent mieux au but que l'on se propose, car, pourl'effetque l'on veut produire, l'action principale du pessaire doit porter sur le col. Cependant, ces instruments offrent des inconvénients de plusieurs sortes, dont le plus grave, à notre point de vue, est la facilité avec laquelle ils fie déplacent. 11 ne faut pas avoir appliqué un très-grand nombre de pessairos pour savoir, en effet, que huit fois sur dix ces appareils quittent la position qu'on leur donne, basculent sur eux-mêmes et prennent une direction verticale, en abandonnant le col & l'irrégularité de ses déplnceraents,

De plus, en occupant une assez grande place dans la cavité vaginale, ils peuvent rendre le coït sinon complètement impossible, du moins le contrarier d'une manière assez notable pour forcer lafemmo aies enlever au moment de la copulation. L'effet que, sous ce rapport, les pessairos produisent, est de

(I) Bnlkiin de. l'Académie de médecine, l. XIX. p. 7i2 à SIG',