MALADIES DES CANAUX ÉJACULATEURS ET DE LA PROSTATE

soignées. Convaincu de la bonté de mon diagnostic, j'insistai sur les émissions sanguines locales, et plu? je recourais à ce moyen thérapeutique et plus il semblait au malade que son affection s'aggravait. Le malade se fatigua de l'inutilité de mes soins et alla consulter un confrère, qui, mieux inspiré que moi, et profitant probablement aussi de l'expérience fournie par mon traitement, ordonna les bains, les onctions opiacées et belladonées, les antispasmodiques et le camphre à l'intérieur. Sous rinfluence de cette médication, le malade recouvra l'exercice normal de ses facultés génératrices, et je pus constater l'erreur que j'avais commise, en retrouvant intacte l'hypertrophie de la prostate.

Que ce fait, dont les analogues se rencontrent tous les jours dans la pratique et que, par un sentiment mal placé d'amour propre, leurs auteurs mettent grand soin à cacher, que ce fait soit une leçon profitable pour le jeune médecin; car rien n'est aussi difticile que le diagnostic différentiel des maladies de l'appareil génital.

Mais revenons, pour les résumer, aux lésions des canaux éjaculateurs et de la prostate, qui mettent obstacle à la marche naturelle du sperme.

Ces maladies, qui forment la première classe des affections de ces organes, considérées au point de vue de la stérilité, doivent se subdiviser en deux ordres : 1° celles qui créent un obstacle permanent à la marche du sperme, et qui sont caractérisées par l'oblitération de cette partie des voies spermatiques, quelle que soit la cause de l'oblitération ; 2° celles qui ne font que détourner le sperme de sa route naturelle et qui ne s'opposent à sa sortie que dans l'état d'érection de la verge.

Ainsi que je l'ai déjà dit, l'aspermatisme, qui est lié aux affections du premier ordre, réclame une médication variable selon la nature de ces affections. Je ne reviendrai pas sur ce point qui m'a longuement occupé.

'^i98 STÉiuLiTÉ CHEZ l'homme.

L'aspermatisme, caractérisé par l'impossibilité de l'éjaculation pendant l'érection du pénis et par la sortie de la liqueur séminale lorsque la verge reprend sa flaccidité, est la conséquence, sans parler encore des états morbides du canal de l'urèthre, tantôt d'une lésion anatomique de la prostate, et tantôt d'un état spasraodique des canaux éjaculateurs, auquel participent souvent la prostate et le col de la vessie.

Dans le premier cas, lorsqu'il est possible de constater la nature de la lésion prostatique, le traitement de l'aspermatisme se confond entièrement avec celui de la lésion de la glande, puisque c'est cette lésion elle-même qui produit l'impossibilité de l'éjaculation. Je n'ai point h faire ici l'histoire de ces diverses lésions, et je ne puis que renvoyer le lecteur aux traités généraux ou spéciaux de pathologie.

L'état nerveux des canaux éjaculateurs, de la prostate et du col vésical qui, en se contractant spasmodiquement sous l'excitation vénérienne, empêchent l'éjaculation de se produire, rentre dans la seconde classe des maladies de ces organes; ces affections, en laissant complètement libre cette portion des voies spermatiques, n'altèrent que les conditions dynamiques au milieu desquelles s'accomplit la marche du fluide séminal; c'est cette seconde catégorie que je vais maintenant examiner, et qui ne crée à la marche du sperme, comme je viens de le dire, que des obstacles dynamiques.

2° Obstacles dynamiques à la marche du sperme. — L'éjaculation spermatique exige, pour son accomplissement, Faction réunie de plusieurs organes; il lui faut les contractions des canaux éjaculateurs, des vésicules séminales, des canaux déférents, et probablement aussi celles de l'épididyme, contractions multiples, comme on voit, auxquelles on doit encore ajouter celles des muscles du périnée et celles du muscle de Wilson, qui entoure de toutes parts la portion membraneuse de l'urèthre.

MALADIES DKS CANAUX ÉJACriATEURS ET DE LA PROSTATE. 599

Les considérations que je vais présenter dans cet alinéa devront donc s'appliquer à toutes les portions des voies spermatiques que je viens de nommer, car, pour la facilité du discours et afin de prévenir des répétitions incessantes, j'ai dû réunir dans un seul cadre toutes les conditions dynamiques de l'éjaculation.

Ces conditions ont un type normal, eu deçà et au delà duquel il y a trouble et désordre.

En deçà de ce type, on rencontre l'inertie et ses dégradations.

Au delà de ce type, on trouve l'état spasmodique dont je parlais tout à l'heure.

Nous avons donc ici deux classes bien distinctes d'affections caractérisées : la première, par la faiblesse et même par l'absence de contractions; la seconde, au contraire, par une énercie morbide de ces mômes contractions.

Dans le premier cas, le sperme testiculaire n'arrive plus aux vésicules séminales, parce que la vis a tergo est incapable d'exécuter par elle seule l'ascension du fluide dans les canaux déférents ; il se résorbe sur place ou dans l'épididyme, et il se comporte exactemejit comme si un obstacle mécanique l'empôchnit de circuler dans cette première portion de son parcours ; d'un autre côté, les vésicules séminales continuant à accomplir la fonction sécrétoire qui leur est dévolue et ne pouvant retenir le liquide ainsi produit, celui-ci s'écoule au furet à mesure qu'il est formé, ou est chassé par le moindre effort qui presse sur les vésicules séminales. On a alors affaire à une véritable spermatorrhée, à cette variété des pertes séminales qui, ainsi que je l'ai dit ailleurs, cède à l'emploi des toniques ou des excitants, comme le seigle ergoté, la noix vomique, à l'embout compresseur de Trousseau, etc.

Dans le second cas, au contraire, lorsque la contractilité a dépassé le type normal, le resserrement spasmodique des con-

(^00 STÉRILITÉ CHEZ l/lIOMMR,

duits, juxtaposant, leurs parois internes, efface complètement leur cavité et empêche ainsi le liquide séminal de circuler dans les voies qu'il doit parcourir, pour aller du testicule au méat urinaire. On peut donc avoir, selon le degré d'excitabilité, un aspermatisme incomplet ou complet; incomplet, si le sperme est parvenu jusque dans les canaux éjaculateurs ou l'urèthre, et s'il s'écoule en bavant lorsqu'à cessé la contraction spasmodique qui le retenait; complet, lorsque la liqueur séminale ne se montre ni pendant ni après l'érection, ainsi qu'il arrive dans les cas d'obstruction ou d'oblitération des canaux éjaculateurs.

Gomme on le voit, les désordres dus aux troubles de la contractilité des voies spermatiques donnent naissance à deux ordres d'affections, aussi entièrement opposées sous le rapport de la symptomatologie que sous celui du traitement. Elle n'ont de commun que l'inaptitude à la fécondation dont elles frappent le malheureux qui en est atteint.

Le pronostic, au point de vue de la fécondité, est plus grave dans l'affection qui revêt la forme spermatorrhcique que dans celle qui est caractérisée par l'aspermatisme, parce que la perte incessante du sperme, même vésiculaire, est elle-même une cause d'affaiblissement général qui perpétue et aggrave l'inertie des voies spermatiques.

C'est dans ces cas que les analeptiques, les fortifiants, les toniques à l'intérieur et à l'extérieur, les bains froids de rivière, les bains de mer, l'hydrothérapie, les eaux ferrugineuses, l'habitation à la campagne, etc., sont formellement indiqués. La masturbation et les excès du coït étant souvent la cause de cet affaiblissement de la contractilité, on s'explique les succès que, dans ces circonstances, Tissot et d'autres médecins ont obtenus de l'emploi des eaux de Spa, de Passy, de Forges, etc., etc.

Dans les cas, au contraire, de surexcitation de cette contractilité, les calmants et les antispasmodiques sont adminis-

MALADIES DU CANAL DE l'uRÈTHRE. ^^01

très SOUS toutes les formes. Les bains chauds prolongés pendant une heure sont des moyens dont on retire presque toujours des avantages marqués. Les opiacés et la belladone surtout occupent dans celte médication une place que légitiment de nombreux succès, si on les associe aux antispasmodiques, parmi lesquels je place au premier rang la valériane, l'asa fœtida, le castoreum et le musc. Le camphre, par son action sédati\e, est appelé à rendre de très-grands services, surtout s'il y a tendance au priapisme (1).

§ II. — itfTcctions da canal dit l'nrëllirc.

L'urèthre est le dernier canal que le sperme traverse pour arri\erau dehors; comme les autres conduits que j'ai examinés, ce dernier tronçon, qu'on me permette l'expression, peut être obstrué plus ou moins complètement et par suite ralLutir la marche du fluide séminal et même s'opposer entièrement à son passage.

Dd plu?, par sa position au milieu des corps caverneux, le canal de l'urèthre déterminant la direction du jet spermatique, que j'ai dit être une condition de l'acte fécondant chez l'homme, il advient nécessairement que les changements anatomiques, survenant dans le canal de l'urèthre, doivent profondément altérer l'axe suivant lequel s'opère l'éjaculation.

En conséquence, eu égard à sa double fonction physiologique, l'urèthre présente deux ordres d'affections :

Le premier ordre contient celles de ces affections qui portent sur la capacité du canal, c'est-à-dire qui mettent obstacle soit à la vitesse, soit à la sortie du sperme, en rétrécissant ou en oblitérant le conduit.

Le second ordre comprend celles de ces affections qui, tout

(I) Voyez les pages 339 et 589, où il est question du traitement des maladies des vésicules séminales. (Spermatorrhée .)

602 STÉniLlTÉ CHEZ L'jf03IME.

en permettant la sortie du sperme avec la vitesse imprimée par les vésicules séminales et les conduits éjaculateurs, modifient la direction suivant laquelle le fluide séminal doit arriver dans les organes sexuels de la femme,

C'est sous ce double aspect que je vais examiner les affections de l'urèthre qui rentrent dans notre sujet.

1° Affections de l'urèthre faisant obstacle a la sortie DU SPERME. — Les obstacles par lesquels le sperme peut être arrêté dans sa marche à travers le canal de l'urèthre, et empêché d'arriver dans les organes génitaux de la femme, siègent tantôt dans l'urèthre même, tantôt dans le voisinage de ce conduit, et tantôt dans le fourreau de la verge, dont le prolongement en avant sous le nom de prépuce constitue, pour ainsi dire, le vestibule de ce canal.

Les obstacles qui siègent dans l'urèthre même sont, ainsi que je l'ai précédemment indiqué, ou dynamiques ou mécaniques.

A. Névralgies et sjiasmesde Vurèthre. — Ces affections sont assez rares. Sans doute on rencontre assez souvent des névralgies de l'urèthre, localisées surtout à la fosse naviculaire ou au méat, mais ces névralgies ne déterminent presque jamais des spasmes capables de s'opposer à la sortie du sperme. Je n'en connais pas d'exemple et n'en ai pas moi-même observé. Bien plus, les douleurs que ces névralgies déterminent sont rarement assez intenses pour empêcher le coït : j'ai soigné un jeune Allemand, atteint de cette affection, qui accomplissait l'acte copulateur pendant l'accès même de sa névralgie.

Quant aux spasmes de l'urèthre, tous les chirurgiens ne sont pas d'accord sur leur réahté, du moins dans certaines parties du canal ; personne ne conteste que la région membraneuse ne soit, en effet, contractile; mais des divergences se manifestent quand il s'agit de la contractilité de la région spongieuse.

RÉTRÉCISSEMENTS SPASMODIQUES DE l'uRÈTHRE. 003

Cependant, sans parler des exemples de spasmes morbides dans cette région, rapportés par Bégin, Giviale, Amussat et Reybard, il est incontestable que cette partie du canal aide à l'expulsion de l'urine, et que, dans le catlictérisme, la sonde est tantôt arrêtée en ce point par la contraction des parois uréthrales qui forment alors une véritable obstruction; que tantôt elle est repoussée au dehors par la même cause; et que quelquefois, ainsi que le remarque Reybard, elle est entraînée dans la vessie, comme si elle était attirée par une sorte d'aspiration (I).

Il n'y a pas de doute que c'est dans la région membraneuse que les spasmes de l'urèthre se rencontrent le plus ordinairement; mais leur moindre fréquence dans la région spongieuse ne doit pas faire conclure à leur impossibilité. Pour moi, je ne puis ne pas les admettre dans Tune et l'autre de ces deux régions.

Mais ces spasmes, sur la réalité desquels le cathétérisme ne ])ermet aucun doute, peuvent-ils se montrer en dehors de l'excitation causée par la présence d'un corps étranger dans l'urèthre? en d'autres termes, ces spasmes peuvent-ils se produire d'une manière spontanée?

La sensibilité et la contractilité dont ce canal est doué suffiraient pour répondre à priori par l'affirmative, si des faits cliniques ne consacraient pas l'existence de ces affections spasmodiques.

De plus, comme toutes les maladies nerveuses, la névralgie et le spasme de l'urèthre offrent assez souvent le caractère intermittent et périodique : ils cessent brusquement, reviennent, augmentent d'intensité qui est suivie d'une diminution nouvelle. Les crises n'ont rien de fixe dans leur fréquence ni dans

(1) Reyljard, Traité pratique des rétrécissetnents du canal de l'urètre. Paris, 1853, p. 83.

60/i STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

leur durée; quotidiennes chex les uns, elles n'apparaissent, chez d'autres que toutes les semaines, que tous les mois; en thèse générale, elles sont d'autant plus rapprochées que la maladie est plus ancienne; quelquefois elles sont précédées par un malaise général, par un état de souffrance vague qui trompe rarement le malade qui le ressent.

Il n'est pas toujours aussi facile qu'on le pense d'établir le diagnostic de la névralgie de l'urèthre; on n'y arrive souvent que par la méthode d'exclusion, en passant en revue les affections spasmodiques de la prostate et de la vessie dont les symptômes se rapprochent de ceux de la névralgie uréthrale.

Pour ce point de vue, que je ne puis aborder sans trop sortir de mon cadre, je renvoie le lecteur à l'ouvrage si souvent cité de Giviale qui, de tous ceux qui ont écrit sur la matière, s'est le plus occupé des spasmes et des névralgies de l'urèthre.

Cependant je ne quitterai pas ce sujet sans dire un mot du traitement qui me paraît le plus convenable. A côté des stupéfiants, des antispasmodiques et des sédatifs dont l'usage est indiqué comme dans toutes les affections nerveuses, on arrive souvent à émousser la sensibilité du canal, en introduisant tous les jours dans l'urèthre une sonde ou une bougie qu'on laisse à demeure pendant dix minutes; à ces moyens on peut associer ou faire succéder les injections d'eau froide dans la vessie; les lavements froids; les douches froides sur le périnée et l'hypogastre et enfin les bains de siège froids à eau courante.

Comme on le voit, la médecine n'est pas désarmée devant une affection qui, il faut le reconnaître aussi, se joue trop souvent des efforts les plus soutenus et des soins les plus méthodiques.

B. Corps étrangers de l'urèthre. — Les obstacles mécaniques siégeant dans l'urèthre lui-même sont bien plus communs que les lésions de la vitalité dont je viens de parler.

CORPS ÉTRANGERS DE l'uRÈTHRE.

Ces obstacles doivent être divisés en deux ordres, selon qu'ils ont été amenés dans le canal ou qu'ils se sont formés sur place.

Dans le premier ordre se rangent tous les corps étrangers introduits dans l'urètlire; dans le second, se trouvent les affections connues sous le nom générique de rétrécissement.

Les corps étrangers introduits dans l'urôthre viennent tantôt de l'extérieur et tantôt de la vessie.

La nature des premiers estexcessivement variable : on trouve dans la science des faits que l'on reléguerait volontiers dans le domaine de l'imagination, s'ils n'étaient attestés par des témoins honnêtes et dignes de foi.

Cependant ce sont assez généralement des épingles ou des fragments de sondes qui se sont brisés pendant le catliétérisme ; mais quel que soit l'objet arrêté dans l'urèthre, nous n'avons pas, à notre point de vue, à attacher une plus longue attention à ces circonstances, parce que les corps étrangers engagés dans l'urèthre n'y séjournent jamais assez longtemps pour compromettre l'acte copulateur, soit que le canal luimême ait avalé l'obstacle, comme disait Gerdy, soit qu'un chirurgien l'en ait débarrassé pour livrer passage à l'urine.

Mais il me faut signaler un écueil contre lequel il importe de prémunir le malade, c'est la sensation de la persistance que laisse après elle l'extraction de tout corps étranger ; cette illusion est plus marquée pour le canal de l'urèthre que pour l'œil, les voies aériennes ou digestives, etc., si bien que celte sensation fausse, en jetant le trouble dans le moral du malade, peut empêcher l'érection soit par des souffrances imaginaires, soit par la crainte d'une rétention du sperme, soit par la peur même de ne pas obtenir l'érection.

C'est le seul point qui nous intéresse dans l'histoire des corps étrangers introduits dans l'urèthre; le médecin sait d'avance la conduite qu'il doit suivre en de pareilles circonstances, c'est-à-dire rassurer le malade et combattre son erreur.

STÉHILITÉ CHEZ l'uOMME.

Les corps étrangers de l'urètlire venant de la vessie sont presque toujours de petils calculs, expulsés naturellement ou sortis à la suite de l'opération de la lithotritie. Je dis presque toujours, parce qu'il peut arriver, comme celas'est vu en effet, qu'un corps étranger introduit dansla vessie, après y avoir séjourné pendant quelque temps, finisse par être entraîné par l'urine et s'arrête dans l'urèthre, retenu dans ce canal soit par un repli de la muqueuse, soit par toute autre cause.

Cependant de véritables calculs se forment dans l'urèthre lui-même par le dépôt sédimenlaire que l'urine laisse après elle; ces calculs, dont l'histoire varie selon le point du canal qui en est le siège, constituent quelquefois de simples infirmités sans influence sur Tacte de la génération, mais le plus souvent déterminent des accidents inflammatoires qui forcent la chirurgie à intervenir promptement pour sauver les jours du malade.

Je n'ai pas à m'occuper de ces derniers, qui échappent à mon sujet par la rapidité même de la solution qu'ils réclament.

Sous le rapport des premiers, bien que leur influence sur les actes copulateur et fécondant ne soit pas directe, puisqu'on cite des faits assez nombreux de pères portant des pierres uréthrales, les accidents qui accompagnent fréquemment l'existence de ces concrétions peuvent ne pas être sans influence sur l'acte de la reproduction.

Ces accidents sont de diverses natures : tantôt le canal se dilate, se partage en une ou en plusieurs poches et présente comme une forme goudronnée; on conçoit que dans de pareilles conditions la marche du sperme puisse être retardée et même modifiée ; tantôt l'urèthre, au lieu de se dilater sous l'action de la pierre, s'éraille, et alors les lames du tissu cellulaire sous^jacent, rendues imperméables par l'inflammation chronique, se confondent et ne cèdent devant l'urine que par un élargissement progressif; on comprend combien le sperme

RÉTRÉCI SSEMENTS OKGAiNKJliES DE l/uRÈTHRE. 607

à son tour doit être, par celte circonstance, empêché dans sa marche; tantôt, enfin, une véritable infiltration urinaire seproduitdans le scrotnm, etcette poche, grâce aux sédimeuts qui s'y déposent incessamment, offre l'aspect d'une pétrification au milieu de laquelle les fonctions testiculaires et partant procréatrices sont singulièrement compromises.

Je ne m'arrêterai pas aux autres accidents produits par la présence d'un ou de plusieurs calculs dans l'urèthrc, comme les fistules urinaires par exemple, parce qu'ils u'exercent aucune influence sur les deux actes qui font le sujet de nos études, la copulation et la fécoudation.

C. Rétrécissements de rurèthre. — De tous 1rs obstacles à la marche du sperme à travers l'urèthre il n'eu est pas de plus fiéqnents que ceux qui se forment sur place et que l'on connaît sous le nom de rétrécissements.

Je n'ai point ici à faire l'histoire de ces affectious dont les détails suffiraient pour remplir le cadre que je me suis impo^é; mais je dois seulement rechercher leur influence sur l'appareil génital, tant au point de vue des lésions qu'à celui des troul)les fonctionnels que les rétrécissements uréthraux déterminent.

J'ai tout à l'heure appelé l'attention du lecteur sur les rétrécissements spasmodiques ; je n'y reviendrai pas ici; tout ce qui va suivre se rapporte aux rétrécissements dits organiques, quelles qu'en soient les causes.

De ces causes je n'ai à discuter ni la nature, ni la fréquence, ni la légitimité, qu'elles soient traumatiques, simplement inflammatoires, spécifiques ou spéciales, c'est-à-dire pour ces deux derniers termes, b ennorrhagiques ou produites par des cautérisations tliérapculiques.

Pour moi tout le problème se réduit en ces termes : un ré^ trécissenicnt uréthral étant donné, queUe est son influence sur la fonction génératrice.

608 sTÉuiLiTÉ CHEZ l'homme.

Déjà, dans la partie de cet ouvrage consacrée à l'étude de l'impuissance chez l'homme, j'ai montré les difficultés que créent à l'érection du pénis les rétrécissements de l'urèthre (1), je n'y reviendrai pas ici ; en cette place je ne m'occuperai que des obstacles que les rétrécissements de l'urèthre opposent à la marche saccadée du sperme.

Ces obstacles sont faciles à comprendre quand on ne considère les rétrécissements qu'en eux-mêmes : en effet, le diamètre de l'urèthre, diminué par l'existence même delà coarctetion, l'est encore davantage pendant l'érection, à ce point que le sperme, tantôt simplement ralenti dans sa marche, coule cependant encore pendant le coït; et tantôt, complètement arrêté, il s'amasse derrière le rétrécissement qu'il franchit, en bavant, après la chute de l'érection, ou rebrousse chemin vers la vessie et sort plus tard mêlé à l'urine.

Dans d'autres circonstances, le pénis tout entier participe aux désordres produits par le rétrécissement ; sans parler des indurations du gland et du prépuce qui affectent plus spécialement l'acte copulateur, nous assistons à l'atrophie des corps caverneux qui impose à la verge, et par suite au canal de l'urèthre, des incui vations incompatibles avec la marche régu- Uère du sperme; cette atrophie, selon qu'elle est partielle ou générale, donne au pénis les formes les plus étranges, sans parler de la douletir qu'amène l'érection, quand celle-ci est encore possible.

Dans d'autres circonstances, principalement chez les homme? d'un certain âge, l'atrophiedes corps caverneux s'accompagne d'un développement et d'une consistance énorme du gland, et alors la verge a complètement l'aspect d'un battant de cloche.

Enfin l'atrophie partielle des corps caverneux se complique

(1) Voyez les paf,^eb "loi el suiv.

RÉTRÉCISSEMENTS ORGANIQUES DE l'uRÈTHRE. 609

assez souvent d'indurations plus ou moins étendues qui concourent aussi à déformer la verge.

Cette déformation de l'urèthre çt du pénis, due aux coarctations uréthrales, se montre é^^alement après l'urétlirotomie, c'est-à-dire précisément après l'opération qui a pour but de détruire ces coarctations : « Quelques opérés, dit Civiale, conservent après le traitement par les grandes incisions, une rigidité de l'urèthre qui détermine une courbure de la verge plus ou moins prononcée, lorsqu'elle entre en érection, et quelquefois même rend l'érection incomplète par l'effet de la douleur. »

Cet état, puisque l'urèthre laisse alors passer les sondes du plus fort calibre, montre que le canal n'a pas recouvré la souplesse et l'élasticité qui lui sont propres, et dans ce cas il faut, afin de les lui rendre, tenter la division plus profonde de la partie altérée de l'urèthre.

La cautérisation par le nitrate d'argent, pratiquée avec le porte-caustique ou par des injections, a été accusée non-seulement des mêmes méfaits que l'uréthrotomie , mais encore d'être la cause la plus fréquente des rétrécissements uréthraux, et, par conséquent, d'être le point de départ de tous les désordres qu'entraînent, dans la fonction génératrice, les coarctations de l'urèthre ainsi que leur traitement.

Sans partager toutes les craintes qu'ont fait naître dans quelques esprits les injections caustiques et la méthode préconisée par Lallemand, je crois qu'il faut apporter une certaine circonspection dans l'emploi de cette méthode, et n'y recourir que dans les cas rares où une cautérisation profonde est absolument nécessaire.

Quant aux injections au nitrate d'argent, à dose modérée, il les faut, je crois, moins redouter comme causes de rétrécissements, que la fréquence et surtout la longue durée des blennorrhagies; cependant j'ai toujours redouté les injections dites

ROUBAUU. 3«)

610 STÉKILITÉ CHEZ l'hOMME.

abortives, et je me suis toujours défendu de les prescrire, en dehors de certains cas de convenances sociales plutôt que de médecine.

Quoi qu'il en soit, l'art n'est pas toujoui-s désarmé devant l'obstacle apporté à la marche saccadée du sperme, soit par des coarctations uréthrales, soit par les moyens mis en œuvre pour les guérir.

J'ai indiqué les ressources que nous possédons et dont on trouvera de plus amples détails dans les ouvrages consacrés aux maladies des organes urinaires; je n'insisterai donc pas davantage sur ce point.

Cependant, avant de terminer ce paragraphe consacré aux rétrécissements organiques de l'urèthre, je crois devoir signaler ce que j'appelle volontiers les rétrécissements mécaniques^ dont la cause est une tumeur située sur le trajet ou dans le voisinage de l'urèthre. « Il est des nodosités, dit Vidal (de Cassis), qui se forment dans les corps caverneux et qui rétrécissent plus ou moins l'urèthre, sans que ce canal soit directement affecté (1). î

D. Phimosis. — Enfin et pour compléter l'énuméralion de tous les obstacles qui s'opposent à la sortie normale du sperme, il me faut mentionner la longueur et l'étroitesse du prépuce.

Le phimosis peut être, plus qu'on ne pense, une cause de stérilité.

Lorsque l*ouverture du prépuce est assez étroite pour ne pas permettre le passage du gland, il est rare que le méat urinaire, surtout pendant l'érection, se trouve en regard de cette ouverture 5 le jet spermatique vient alors se briser contre la mu • queuse préputiale et se répand, sans profit, entre cette dernière et le gland, jusqu'à ce que la flaccidité de la verge lui pertnette de s'écouler en bavant ou goutte à goutte<

(1) Vidal (de Cassis). Traité de pa thologie externe ^ 4" éd. Paris, 1855^ t. IV, p. 541.

OBSTACLES A LA SORTIE DU SPÈRME. Cil

On peut se rendre compte, en faisant uriner le malade, de l'obstacle que le phimosis apporte à la force et à la direction du jet spermatique.

Heureusement cette cause d'infécondité est facile à détruire; il n'y a qu'à faire la circoncision ; quelquefois même un simple débridement suffit, quand il n'existe pas, avec l'étroitesse de son ouverture, une longueur exagérée du prépuce.

En résumé, les circonstances qui peuvent empêcher la liqueur séminale de circuler dans l'urèthre ou d'en sortir, sont de cinq sortes :

1° Les lésions vitales de l'urèthre, surtout de sa contractilité ;

2° La présence d'un corps étranger dans l'intérieur du canal ;

3° Le rétrécissement et même l'oblitération complète du canal par un état morbide de la muqueuse uréthrale ou des tissus sous-jacents.

li° La pression exercée par une tumeur voisine sur les parois du conduit qu'elle rapproche.

5" EnQn le phimosis qui, par la longueur et l'étroitesse du prépuce, arrête ou dévie le jet spermatique.

Dans toutes ces circonstances, le pronostic ne saurait être le même, et je ne parle ici que du pronostic au point de vue de la fonction procréatrice ; en effet, un spasme de l'urèthre qui peut n'être que le résultat d'une trop violente ardeur amoureuse, d'une trop vive excitation vénérienne, et dont le repos et quelques bains font justice, ne doit point être comparé à un rétrécissement de l'urèthre dont la cause est quelquefois une profonde altération des tissus, et qui réclame des soins minutieux et prolongés.

Rien ne rattache ces divers états les uns aux autres, car si les spasmes uréthraux, par exemple, se montrent fréquemment sous l'influence d'un corps étranger introduit dans le canal ils sont parfois essentiels et échappent à toute explication pathologique ou sympathique. Ces divers états n'ont qu'un ca*

612 STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

ractère commun pour nous : celui de produire la stérilité qui n'exige, dans aucun cas, un traitement indépendant de l'affection qu'elle accompagne.

Je n'ai donc pas à m'en occuper ici davantage.

2° États de l'urèture faisant obstacle a la direction normale DU sperme. ~ Dans le cercle qu'il me reste à parcourir, viennent se placer les altérations de Turèthre capables, non de ralentir ou d'arrêter le sperme dans sa course, mais de le dévier de l'axe suivant lequel il doit arriver dans les organes génitaux de la femme.

Cet axe n'est autre que celui du méat urinaire, situé au sommet du gland, de manière à partager celui-ci en deux lobes latéraux semblables.

Donc, toutes les fois que le méat urinaire n'occupe pas cette position, la direction du jet spermatique n'est plus normale, et alors il s'agit de savoir si, dans les cas de ce genre, la fécondation est encore possible.

Mais avant d'aborder^cette question intéressante, il me faut indiquer, en peu de mots, les divers points sur lesquels peut s'ouvrir l'urèthre.

Je parlerai d'abord des vices de conformation, et dirai ensuite les états morbides qui peuvent amener des accidents analogues.

A. Anomalies de l'urèthre. — Ces vices de conformation se peuvent ranger, pour Icsi besoins de ma cause, sous quatre chefs principaux : 1° absence de l'urèthre; 2" oblitération partielle du canal; 3" multiplicité des méats urinaires; li° déviation de l'urèthre.

Les états morbides, au contraire, ne renferment que deux classes : 1° absence de l'urèthre par suite de la disparition de la verge; 2" perte de substance dans les parois de l'urèthre, c'est-à-dire fistule uréthrale, avec ou sans oblitération partielle du canal.

ABSENCE CONGÉNITALE DE l'lIRÈTHRE. 615

!• Absence congénitale de lurèthre. — Ce vice de conformation se rencontre plutôt chez la femme que chez l'homme ; cependant ce dernier en a offert des exemples. Dans ces cas l'urine s'écoule par l'anus ou dans les environs, soit que les uretères débouchent directement dans le rectum ou au périnée, soit qu'il y ait une vessie et un commencement d'urèthre.

Dans le chapitre consacré aux vices de conformation de la verge, j'ai rapporté l'observation d'un nou\eau-né dont le pénis était absent et dont les urines s'écoulaient par le rectum (1). Je dois maintenant raconter un de ces rares faits observé chez l'adulte, et montrer que cette anomalie qui rend la copulation et par suite la fécondation impossibles, s'accompagne cependant des attributs attachés à l'existence de l'organe essentiel de la génération, c'est-à-dire développement de la barbe, gravité de la voix, étroitesse du bassin, désirs vénériens et recherche de la société des femmes.

Le fait a été rapporté, dans tous ses détails, par Goschler qui n'en a pas trouvé d'analogue dans les recueils et les ouvrages allemands.

Dans sa remarquable thèse de concours (2) M. F. Guyon en donne un extrait que je vais reproduire :

0 Patt, âgé de vingt-sept ans, homme d'une force peu commune, grand, fort; bien constitué, sauf les organes génitaux; barbe blonde et très-abondante, pônil couvert de poils touffus, scrotum régulièrement conformé, avec un raphé. La verge man- ([ue complètement ; Patt est né avec cette imperfection . Dans un examen minutieux, il n'y a pas moyen de trouver la moindre trace de pénis à l'endroit dont il s'agit. Le testicule droit et le cordon sont normaux ; à gauche, on constate une orchite aiguë

(1) Voyez la page 91.

(2) F. Guyon, Des vices de conformation du canal de Vurèihre chez r homme et des moyens d'y remédier, thèse de concours. Paris, 1863, p. 45, 46.

STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

pour laquelle le docteur Goschler a dû être consulté. Sur la paroi antérieure du rectum, à une hauteur de quatre lignes, se trouve sur la ligne médiane une ouverture arrondie donnant issue à l'urine. En avant de Torifice anal, on remarque une partie cutanée, ridée, de forme triangulaire, se trouvant sur le raphé. Semblable à une crête de coq, d'abord étroite, cette saillie mesure un pouce et demi de long et trois quarts de pouce de large, et se termine à la partie antérieure de l'anus. Elle est pourvue à son angle inférieur d'un appendice verruqueux d'une ligne d'épaisseur, et consistant vraisemblablement en du tissu érectile, car il se gonfle toutes les fois qu'il y a des excitations génitales, auxquelles Patt est très-sujet. L'érection dure plusieurs minutes, elle est suivie ordinairement de la sortie du sperme par l'ouverture du canal de l'urèthre, et cette ouverture se trouve dans le rectum. Étant plus jeune, Patt a remarqué, lorsqu'il montait à cheval sans selle, que l'épine dorsale de l'animal produisait l'excitation de sa tumeur érectile, amenait un gonflement de celle-ci et en même temps des désirs vénériens. Depuis ce temps il se sert, pour arriver au même but, d'un bâton, du dossier d'une chaise ou de tout autre corps analogue. »

L'observation de Patt a quelque analogie avec celle que rapporte Pinel (1), et dans laquelle la partie inférieure du canal était intacte ainsi que le verumontanum, ce qui permit de sonder les conduits éjaculateurs et de constater la présence des conduits prostatiques.

Enfin et pour terminer, avec un aimable philosophe, ce chapitre où l'art n'a rien à faire, je rappellerai cette observation de Montaigne : « Je viens de veoir un pastre en Medoc, de trente ans ou environ, qui n'a aulcune monstre des parties génitales : il a trois trous par oii il rend son eau incessamment, il est

(1) Pinel, Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. IV.

HYPOSPADIAS ET ÉPISPADIAS. OLO

barbu, a désir, et recherche l'attouchement des femmes (1). »

2" Oblitération partielle de l'urèthre : hypospadias et épispadias. — L'urèthre peut être oblitéré dans une portion plus ou moins étendue de son parcours, et alors les liquides qui traversent la partie restée libre, s'écoulent par une ouverture plus ou moins rapprochée des bourses, selon l'étendue de la portion oblitérée.

Cette ouverture s'ouvre tantôt à la face inférieure et tantôt à la face supérieure de la verge. Le premier cas constitue l'hypospadias, et le second l'épispadias.

Cette ouverture anormale existe quelquefois avec la perméabilité complète de tout l'urèthre, de sorte que celui-ci présente alors deux ouvertures, dont la première est située sur un point quelconque de la verge, et dont la seconde occupe sa place ordinaire au sommet du gland.

Dans d'autres circonstances, l'obhtération de l'urèthre ne commence que sur un point assez éloigné de l'ouverture anormale, de telle manière qu'une partie du liquide s'écoule directement par cette ouverture, tandis que la partie qui ne l'a pu franchir, est poussée jusque dans le cul-de-sac formé par l'oblitération, et est obligée de rebrousser chemin pour retrouver la seule issue qui lui soit offerte.

Toutes ces anomalies peuvent être considérées comme des variétés de l'hyposdias dont je vais maintenant m'occuper.

L'hypospadias, caractérisé par la situation de l'ouverture uréthrale externe à la face inférieure de la verge, constitue-t-il une cause radicale de stérilité? Moschion, Galien, Paul d'Égine, Albucasis chez les anciens, répondent par l'affirmative ; « non, dit Galien, parce que les hommes ainsi conformés manquent de semence féconde, mais parce que cette humeur, ralentie par la tortuosité du canal, ne se porte pas directement dans l'utérus. » Chez les modernes, quelques auteurs, et prin-

(1) Montaigne, Essais Paris, 1793, t. II, p. G08

616 STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

cipalement des légistes, ont adoplo cette manière de voir; ainsi le professeur Mahon est surcepointtrès-explicite : «Toutes les fois, dit-il, qu'il y a déviation du canal de l'urèthre, soit qu^il se termine à la face inférieure ou supérieure du gland, ou bien encore de la verge, le coït peut, dans ce cas, avoir lieu, mais il ne sera jamais prolifique; et l'expérience vient à l'app:ii de cette proposition, c'est-à-dire qu'aucun individu ainsi conformé n'a jamais été propre à la génération (1) . »

Cependant, Fabrice d'Aquapendente assurait déjà de son temps qu'il avait vu des enfants engendrés par des hypospades (2). Les Ephémérides des curieux de la nature contiennent, dans leurs années 1672 et 1679, des observations confirmatives 'de l'assertion de Fabrice; et Ruysch, qui avait primitivement partagé l'opinion de Galien, modifia un peu sa manière de voir et déclara que l'hypospade féconde rarement sa femme, au lieu de porter en lui une cause radicale de stérilité : Homines hoc affectulaborantes wk^o imprégnant uxores, utpote semine non recto tramite prosiliente (3).

J.-P. Frank a connu un hypospade père de trois enfants {h) ; J. Sédillotcite un exemple du même genre (5); Petit-Radel (6), Morgagni (7) en rapportent aussi; enfin, M. Ricord m'a assuré avoir constaté cette anomalie sur trois m^nbres successifs de la même famille : l'aïeul, le fils et le petit-fils.

En présence de tant d'autorités que devient l'opinion si

(1) Mahon, Traité de médecine légale et de police médicale, Paris, 1801, t. I, p. 48.

(2) Fabrice d'Aquapendente, Opéra chirurgica, Padoue, 1617, cap. 69.

(3) Ruysch, Opéra omnia, etc., Amsicrdam, 1737, t. IV, p. 221.

yi) J.-P. Frank, De curandis hom. morb. epitome, Mannheim, 1792, lib VI, p. 513.

(5) Scdillot, Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, Paris, 1810, t. XXXVII, p. 363.

(6) Petit-Radel, Encyclopédie méthodique, art. CiimuaGiE.

(7) Morgagni, De sedibus et causis morborum, Naples, 1762, episl. 46, art. 8.

HYPÛSPADIAS ET ÉPISPADIÂS. ^

absolue de Mahon ? Doit-on la reléguer parmi celte foule d'erreurs longtemps accréditées, et qui se dissipeut à la lumière d'une observation plus rigoureuse? ou, la ramenaut à des termes moins absolus, la doit-on regarder comme l'expression d'une partie seulement de la vérité? Le lecteur va en juger lui-môme.

L'ouverture anormale qui constitue Thypospadias n'occupe pas constamment la même place : tantôt elle se trouve à la base du gland, à la fosse naviculaire, comme dans les cas d'absence congénitale du prépuce; tantôt sur le pénis, plus ou moins près des bourses; et tantôt, enfin, au fond d'une division longitudinale du scrotum, où elle a été prise quelquefois pour la vulve, et fait croire à l'hermaphrodisme.

De ces trois variétés d'hypospadias, il est incontestable que la dernière est une cause certaine de stérilité; cependant il est une circonstance excessivement rare, car on n'en connaît qu'un exemple, qui la rend facilement justiciable de la médecine; c'est lorsque le canal de l'urèthre est libre dans tout son parcours, et qu'une membrane seule oblitère le méat urinaire. Voici ce fait unique que possède la science : « Un soldat nommé Schmit, âgé de trente-quatre ans, portait depuis son enfance une perforation de l'urèthre, située au périnée, par où sortaient les urines et le sperme. Le docteur Marestin, ayant reconnu, en introduisant un stylet boutonné par cette ouverture, que le canal de l'urèthre était creux jusqu'à l'extrémité du gland, où il se trouvait bouché par une membrane qui avait probablement causé la crevasse du périnée, fit placer ce soldat comme pour l'opération de la taille, et, soulevant la membrane avec un stylet boutonné, pratiqua une incision qui remédia complètement à cette infirmité (1). »

En dehors de cette circonstance heureuse, dont le médecin devra toujours s'assurer, l'hypospadias scrotal ou périnéal est

(1) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. VIII.

t5J8 STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

une cause radicale de stérilité, car le sperme ne va même pas lubrifier les organes génitaux externes de la femme, et tombe entre les jambes de ce triste infirme.

Mais en est-il de même des deux autres variétés ? Les faits que j'ai rapportés et dont j'aurais pu grossir le nombre, ne permettent plus de répondre par l'affirmative, et forcent la conviction en faveur de la faculté fécondante des hypospades. Mais alors comment expliquer le mécanisme de ce pouvoir fécondant, puisque j'ai établi, comme une des conditions de l'acte, la projection du sperme contre la matrice ? Devons-nous adopter l'étrange hypothèse avancée, dans le Dictionnaire des sciences médicales^ par les auteurs de l'article Hypospadias, et qu'ils expriment ainsi : «S'il était permis de chercher à expliquer physiologiquement le mécanisme de l'imprégnation dans le cas qui nous occupe, on pourrait peut-être en trouver le moyen dans une force attractive de succion, imprimée à tous les organes delà génération au moment de la copulation. Cette force qui tendrait à diriger le sperme jusque dans l'utérus et les trompes de Fallope, peut être appréciée par opposition avec la oroe d'expulsion imprimée aux mêmes organes lors de l'accouchement, et qui est telle, que tous les corps étrangers introduits à cette époque dans le vagin en sont rejetés à l'instant. »

Cette hypothèse, qui n'est qu'une variante de celle ^QVaura seminalis, ne repose sur aucun faitcertain, sur aucune observation directe. Parce qu'un organe se débarrasse violemment des corps étrangers introduits dans son intérieur, il ne s'ensuit pas que ce même organe attire à lui les corps environnants; le premier phénomène trouve dans les lois de l'organisme une explication qui est l'alpha de la physiologie pathologique; le second, au contraire, exige une exception aux règles les mieux assises et le plus légitimement acceptées.

Non, l'utérus, s'il se contracte, ainsi que je l'ai dit ailleurs, sous l'action du contact immédiat du fluide spermatique.

HYPOSPADIAS ET ÉPISPADIAS.

n'est pas doué d'une force de succion capable de lui amener la liqueur séminale.

Il faut trouver une autre explication à la fécondité des hy-

pospades.

L'ouverture, qui constitue l'hypospadias, est modifiée dans sa forme et dans sa direction, selon que la verge se trouve à l'état de repos ou de turgescence ; dans le premier cas, l'ouverture, plus ou moins arrondie par la flaccidité des tissus, regarde directement en bas et même en arrière ; pendant l'érection, au contraire, qui distend les tissus, celte ouverture devient oblongue et prend la forme, pour ainsi dire, d'un bec de flûte; cela est si vrai que ce changement commence h se produire par le redressement seul de la verge contre les parois de l'abdomen.

Or, s'il était possible d'appliquer à ce becde flûte, une goûttière inférieure et se prolongeant jusqu'à l'extrémité du gland, on simulerait une espèce de canal dont la paroi supérieure serait formée par la face inférieure de la verge, et la paroi inférieure par la gouttière dont je viens de parler, canal artificiel dans lequel le sperme pourrait, jusqu'à un certain point, librement circuler.

La muqueuse vaginale remplit, à mon sens, la fonction de cette gouttière et prête un de ses plis longitudinaux au rôle qu'elle doit ici remplir.

Cette explication, quoique toute mécanique, a l'immense avantage de respecter les conditions physiologiques de la fécondation, et de rendre également compte des faits avancés pour et contre la fécondité des hypospades, car dans les cas d'un coït négatif, on doit constater que l'ouverture anormale ne subit pas, par l'effet de l'érection, les changements de forme et de direction que j'ai dit se produire dans les cas d'une copulation fécondante.

Cette manière de voir est encore légitimée par la disposition

6?0 STÉIULITÉ CHEZ i/hOMME.

iUiatomiquo qu'offrent tous les épîspades dont nous possédons l'observation depuis Riiy?cl], qui paraît être lepremier à avoir noté cette anomalie. Salzmann l'a trouvée chez un jeune paysan Agé de vingt-deux-ans (1); l'urèthre, normal depuis la vessie jusqu'à l'arcade du pubis, passait dans ce point entre les deux racines du corps caverneux pour aller s'ouvrir sur le dos de la verge. A partir de l'émergence, l'urèthre n'était plus qu'une gouttière qui régnait tout le long du pénis jusqu'au sommet du gland ; celui-ci était très-volumineux ainsi que la verge, plus courte cependant que dansl'état ordinaire; l'urine suivait la gouttière sous forme de jet, mais sans s'éparpiller. Les érections étaient à peu près nulles, et Salzmann décida que ce jeune homme était impropre au mariage.

« Nous avons vu, dit Ghopart, un garçon âgé de dix ans qui avait l'urèthre au-dessus du corps caverneux ; l'orifice du canal était près de la symphyse du pubis, et l'urine sortait par jet du côté du ventre; l'urèthre dans le reste de sa longueur était ouvert et formait une espèce de gouttière rougeâtre qui se terminait par une substance charnue, en forme de gland aplati et qui aurait été fendu dans la moitié de son épaisseur (2). ))

Le mécanisme que j'invoquais tout à l'heure pour expliquer la faculté fécondante des hypospades. est plus compréhensible dans l'épispadias qui offre constamment la gouttière dont la première anomalie est quelquefois dépourvue.

Cependant les épispades sont généralement impropres à la génération, à cause surtout de la petitesse de la verge, et de la non-érection des corps caverneux qui ne permettent pas l'intromission, malgré les désirs vénériens qui existent, et la présence normale des organes reproducteurs essentiels, comme

(1) Salzmann, De herniâ vesicœ urinariœ, Strasbourg, 1732, obs. 65.

(2) Ghopart, Œuvres complètes, Traité des maladies des voies xirinaires, t. II, p. 289.

IIYI'OSPADIAS ET ÉPISPAPIAS. ^^21

on peut le voir par le travail de M. Dolbeau (1), le plus complet et le plus récent sur une infirmité qui ne doit pas m'arrêter plus longtemps.

Quoi qu'il en soit et pour en revenir au mécanisme du pouvoir fécondant des hypospades, je dois déclarer que l'explication que je viens de donner se trouve depuis longtemps dans la science, et que, pour la soutenir, Morgagni la corrobore par l'exemple du pénis des tortures et des vipères, dont le planclier inférieur de l'urôthre manque naturellement el se trouve suppléé, pendant le coït, par la tunique vaginale.

Je ferai également remarquer que cet artifice dans le mécanisme de la fécondation, serait annulé dans le cas où l'hypospadias se compliquerait d'autres vices de conformation de la verge, ce qui n'est pas rare, et dans celui où le gland se renverserait en arrière pendant le coït, et s'interposerait ainsi entre la matrice et l'ouverture uréthrale; aggravation qui se présente souvent, parce que le gland ne participe pas à la turgescence delà verge, ainsi que Morgagni l'a observé.

En résumé, l'épispadias est presque toujours un motif d'impossibilité de féconder, à cause de la disposition de la verge qui ne permet pas ou qui ne permet qu'incomplètement le coït.

L'hypospadias, au contraire, n'est une cause absolue et radicale de stérilité : 1" que si l'ouverture anormale siège au périnée ou à la base de la verge, avec oblitération de la partie antérieure de l'urèthre ; 2" que si, par l'effet de l'érection, elle ne subit aucun changement de forme et de direction, et reste tournée en bas et en arrière ; 3° enfin que si le gland et les corps caverneux n'entrent pas en érection.

Ces conclusions que j'indiquais il y a vingt ans, ont été confirmées par les travaux qui ont été faits depuis cette époque,

(1) Dolbeau, De Vépispadias ou fissure urcthmle supérieure et de son traitement. Paris, 1860.

622 STÉRILITÉ CHEZ l'hOMME.

et dont le mémoire du professeur Bouisson, de Montpellier, est le plus complet et le plus considérable (1).

Je ne puis ici qu'en donner les conclusions qui sont les suivantes : « l' Il est des cas où il y a possibilité de coït et de fécondation : ce sont la plupart de ceux où il existe un liypospadias balanique avec ouverture anormale, libre et assez large, ou un hypospadias pénien avec ouverture rapprochée du gland.

)) 2° Dans d'autres cas, il y a possibilité de coït sans fécondation. Cette catégorie comprend l'hypospadias pénien sans gouttière uréthrale, ou l'hypospadias scrotal, sans trop forte incurvation de la verge.

» 3" Il est des circonstances dans lesquelles le coït et la fécondation sont difficiles ou impossibles ; à cette catégorie appartiennent l'hypospadias scrotal, avec forte incurvation de la verge, et le plus grand nombre des cas d'hypospadîas périnéal.

» h" Enfin, dans un quatrième groupe, on peut ranger les cas où il y a impossibilité simultanée de coït et de fécondation. Ce sont les casd'hypospadias vulviforme avec incurvation, flaccidité du pénis et chryptorchidie. »

La chirurgie n'est pas désarmée dans tous les cas d'hypogpadias ; on peut quelquefois, par un débridement ou une anaplastie, refaire une ouverture uréthrale à peu près normale, et remédier ainsi à la stérilité.

Mais dans les cas où ces anomalies de l'urèlhre sont des causes certaines et inguérissables d'infécondité, il est permis de recourir à la fécondation artificielle dont on trouvera plus loin l'histoire et le mécanisme.

8o Multiplicité des méats iirinaires et de hirèthre. — L'urèlhre peut déboucher au gland par plusieurs ouvertures. Fabrice de Ëilden donne à une de ses observations un titre

{{) Bouisson, Tribut à la chirurgie. \-~ De l'hypospadias et de son traitement. Montpellier, 1861, t. Il, p. 4.84.

MUI-TiPLlCITÉ DES MÉATS URINAIRES. t>Z5

qui ferait supposer en même temps l'existence de deux urètlires : De duplici duclu urinario (1). Haller parle même de trois ouvertures : Tria ostia iiuino glando (2), et Vidal (de Cassis) assure avoir observé un fait analogue : « Il y avait encore ici trois ouvertures, dit-il ; deux perçaient le gland, et la troisième était à la partie la plus inférieure de la fosse naviculaire, à la base même du frein. Celle-ci était la plus large ; les deux du gland, extrêmement étroites, ne laissaient passer l'urine que quand elle était fortement projetée ; le sperme ne pouvait les traverser, etc. (3). » Ce fait n'est qu'une variété de l'iiypospadias incomplet dont j'ai parlé tout à l'heure, et caractérisé par deux ouvertures, dont l'une est à sa place ordinaire, et dont l'autre siège entre le gland et les bourses, plus rapprochée tantôt du gland et tantôt des bourses.

Cette multiplicité d'ouvertures doit-elle faire admettre la multiplicité de l'urèthre, comme quelques auteurs l'ont cru d'après l'observation de Fabrice de Hilden? Cette question n'est pas précisément pour nous d'une importance majeure, car il importe peu, pour le résultat qu'il s'agit d'atteindre, c'est-à-dire la fécondation, que le sperme s'échappe par deux voies différentes, pourvu qu'il s'échappe dans les conditions nécessaires à l'imprégnation, c'est-à-dire avec une certaine force et dans Taxe de la verge. Cependant, un urèthre double modifierait assez profondément ces conditions, pour qu'il soit nécessaire de rassurer les praticiens sur l'existence de cette anomalie. Il est incontestable, en elfet, que plusieurs ouvertures ont été observées au gland, et que toutes ne communiquaient pas avec le même canal; mais il est également certain qu'il n'a jamais

(t) Fabrice de Hililen, Observ. et cuvât, chirurg. centuria. Bàlc, IGOO, cent. 1.

(2) Haller. Elemcnta phijsiolofjiœ , Lausanne, 1757-1706, t. Vlî, lib. xxvii, p. 470.

(3) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, édil. Paris, 1855, t. IV, p, m.

62Z| STÉRILITÉ CHEZ l'iIOMME.

existé qu'un seul urèthre. Les autres conduits qui s'ouvraient à côté du méat urinaire, étaient de fausses routes ou des canaux artificiels, qui n'avaient aucun des caractères du canal de l'urèthre.

h" Déviations de rurèthre. — Les ouvertures anormales que j'ai dit tout à l'heure constituer l'hypospadias et l'épispadias, ne sont pas toujours liées, ainsi que je l'ai fait remarquer, à une oblitération partielle de l'urèthre ; elles sont quelquefois la conséquence d'une déviation de ce canal, comme il arrive le plus ordinairement dans l'épispadias, par exemple, où l'urèthre longe le dos de la verge.

Quelquefois les conditions normales des rapports de l'urèthre avec les corps caverneux sont encore plus profondément modifiées que je viens de le dire, et on voit l'urèthre s'ouvrir à la région inguinale, ainsi que Haller en rapporte un exemple (1).

D'autres anomalies de direction peuvent modifier les rapports de l'urèthre et de la prostate, à ce point que les canaux éjaculateurs et les vésicules séminales manquent, comme daiis la très-curieuse observation d'hermaphrodisme rapportée par M. Bouillaud et dont il sera question plus loin.

Dans tous ces cas, la chirurgie désarmée reste impuissante devant une erreur de la nature au-dessus de nos ressources.

B. États morbides de rurèthre. — Les accidents qui ont le pénis pour siège peuvent n'intéresser que le canal de l'urèthre, ou s'adresser aux autres éléments qui constituent la verge.

Ces accidents se produisent le plus ordinairement de dehors en dedans ; mais ils peuvent également être amenés par des causes qui agissent de dedans en dehors.

Les premiers, contusions, déchirures et plaies contuses de l'urèthre, sont presque toujours dus à une chute ou à un coup qui a porté sur le canal ; la section totale ou partielle del'urè-

(i) Haller, loc. cit.

TRAUMATISME DE l'uRÈTHRE. 625

tiire, avec section ou lésion des autres tissus de la verge, reconnaît pour cause tantôt une opération chirurgicale, tantôt un accident volontaire ou involontaire, comme l'amputation du pénis dans des cas de désespoir ou de jalousie, ou un coup de feu, ainsi que je l'ai vu pondant le combat de juin 18/i8.

Les causes qui procèdent de dedans en dehors sont les corps étrangers proprement dits et les calculs, surtout les débris de pierres à la suite de la lithotritie; les instruments môme qu'on introduit dans Turèthre, soit pour broyer les calculs ou les extraire, soit pour évacuer la vessie ou pour cautériser un rétrécissement, etc., figurent aussi, pour une grande paît, dans les plaies et déchirures de l'urèthre.

Tous ces accidents n'ont pas, au point de vue qui nous occupe, une égale gravité.

Si l'urèthre seul est accidentellement emporté dans la totalité ou dans une partie seulement de son parcours, depuis l'arcade du pubis jusqu'au méat, on se doit considérer comme en présence d'une espèce d'hypospadias avec oblitération partielle de l'urèthre, et dont l'ouverture de celui-ci se trouve plus ou moins rapprochée du scrotum.

Daiis d'autres circonstances, l'urèthre, sans éprouver une grande perte de substance, est simplement ouvert sur un point de son parcours, soit par une cause ayant agi de dedans en dehors, comme dans les cas de graviers, de fausse route pendant le catliétérisme ; soit par une action extérieure, comme dans les cas de contusions ou de blessures.

Cette ouverture non cicatrisée est généralement le point de départ de fistules et d'infiltrations urinaires qui, sans abolir d'une manière absolue la faculté procréatrice, la compromettent parles désordres dont deviennent le siège les organes externes de la génération, et aussi parle dégoût et l'éloignement qu'inspire cette dégoûtante infirmité.

Dans les eus plus heureux où la plaie de l'urèthre a pu être

UOUBAUD. ,n

626 STÉiULlTÈ CHEZ l'hOMME.

guérie, la cicatrice qui en résulte déforme et rétrécit quelquefois le canal à ce point que, non-seulement le sperme est ralenti et aiTÔté dans sa marche, mais encore le pénis, pendant l'érection, est tiré en bas de façon à rendre la copulation impossible ; on rentre alors dans le cas des coarctations de l'urèthre dont je me suis occupé plus haut, avec cette circonstance aggravante que cette cicatrice est presque toujours plus difficile à faire disparaître que les rétrécissements, bien que les moyens réparateurs soient ide ri tiques dans l'un et l'autre cas.

Dans d'autres circonstances, l'urèthre n'est pas seul atteint : les corps caverneux subissent sa destinée, soit qu'ils n'éprouvent qu'une perte de substance, soit qu'ils disparaissent emportés, comme dans les cas de gangrène, d'amputation chirurgicale ou de perte accidentelle de la verge, etc.

Quand les corps caverneux ne sont que contusionnés ou blessés, le dommage n'est pas grand au point de vue de la fonction procréatrice; tout au plus peut-on craindre une déformation du pénis qui, jointe à la cicatrice de la plaie uréthrale, vienne augmenter les difficultés de la copulation dont j'ai tout à l'heure fait ressortir la gravité.

Lorsqu'un accident ou une opération ont emporté la verge, l'acte génital n'est pas toujours compromis ; si une portion du pénis est conservée, la copulation et la fécondation sont dans quelques cas possibles ; mais si, au contraire, la verge a été enlevée au niveau ou presque au niveau du pubis, l'intromission ne peut avoir lieu, et, par suite, le jet spermatique, s égarant à l'entrée du sanctuaire de la femme, ne peut parvenir jusqu'à l'organe gestateur.

Je sais bien qu'artificieUement, surtout si la femme est affectée d'un prolapsus utérin, la fécondation peut à la rigueur se produire; j'ai même lu quelque part la description d'un appareil cylindrique, destiné à conduire le sperme jus-