II. DÉPLACEMENTS EN DEHORS DE l'aXE DU VAGIN

A. — Déplacements de la totalité de l'utérus. — Versions.

Depuis que Levret, par sa noble franchise à publier une erreur qu'il avait commise (1), a fixé l'attention sur l'antéversion, et depuis que Grégoire, chirurgien français, a com-

(I) Journal de médecine et de chirurgie, janvier 1783, t. LIX, p. 35 et suiv.

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pris dans ses leçons d'accouchement la description de la rétroversion, de laquelle WalterWal fournit bientôt à G. Hunter l'occasion de donner une observation (1), l'étude des déplacements de l'utérus en dehors de l'axe du vagin a fait de trèsgrands progrès, quoique beaucoup de poinls de leur histoire soient encore enveloppés de doutes et de ténèbres.

Est-il besoin de légitimer la place que je donne ici à ces déviations, et, par tout ce que j'ai dit précédemment, ne comprend-on pas le rôle important qu'elles jouent dans l'étiologie de la stérilité? Il n'est pas nécessaire, pour que l'infécondité se produise, que le déplacement atteigne des limites extrêmes, car j'ai rencontré des déplacements qui l'occasionnaient et qui respectaient, en même temps, toutes les autres fonctions qui, d'ordinaire, sont plus ou moins altérées par la pression que l'utérus exerce sur leurs organes.

La version est constituée par le déplacement de la totalité de l'utérus hors de l'axe du vagin, de telle sorte que le col de l'organe se trouve fatalement dans une direction opposée à celle qu'occupe le corps ; c'est la position de cette dernière partie qui détermine la désignation que l'on donne à la déviation. Quand le corps de l'utérus se porte en avant, qu'il vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, ou faire saillie à travers les parois de l'abdomen, le col se recourbe en arrière et porte plus ou moins son ouverture vers la concavité du sacrum; il y a alors antéversioii. Quand au contraire le corps de la matrice est dôjeté en arrière, le col vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, et il y a rétroversion; enfin, quand le corps de l'utérus se porte à droite ou à gauche, le col se déplace dans un sens opposé, et il se produit alors une Iatcroversio?i h droite ou à gauche, selon la direction qu'a prise le corps.

L'obstacle à la fécondation qui naît de ces changements de

(1) Medic. Observations and Inquiries, t. IV, p. 401.

position est tout mécanique; il est constitué par le défaut d'opposition harmonique entre le méat urinaire de l'homme et l'ouverture du museau de tanche, qui ne permet plus à la liqueur séminale de passer du premier dans la seconde, et qui la laisse inutilement se perdre dans les profondeurs du vagin. Dans la rétroversion et les latéroversions, l'arcade du pubis ne permettant pas au col de se recourber sur lui-même et opposant à son déplacement une limite qu'il ne peut franchir, l'éjaculation spermatique se fait contre le cul-de-sac du vagin, , à la partie postérieure dans le premier cas, et sur les côtés dans les latéroversions. Dans Taniéversion, au contraire, la concavité du sacrum laissant un vaste champ de déplacement au col, celui-ci se recourbe plus ou moins, porte en arrière et en haut son museau de tanche, et présente au sperme qui vient le frapper l'angle qui se forme au point de sa courbure.

Ce mécanisme est important à connaître, car au point de vue de la fécondation, le seul qui me doive occuper ici, il établit une difTérence notable entre la rétroversion et l'antéversion, non pas tant peut-être pour le traitement que pour la possibilité de la conception en dehors de toute thérapeutique, et par le seul effet de la position des conjoints pendant le coït.

Dans la rétroversion et les latéroversions (il est bien entendu que je fais la part des cas exceptionnels qui peuvent se présenter), le col de l'utérus, empêché par l'arcade du pubis dans son mouvement de bascule, ne cesse pas d'avoir le museau de tanche dirigé en bas, dans le sens où se fait l'ascension du fluide spermatique ; seulement l'opposition harmonique entre la verge de l'homme et le col de la matrice est détruite parla déviation de celui-ci hors de l'axe du vagin, et par la persistance, au contraire, du membre viril dans la direction de cet axe. Il faut donc ou ramener le col dans l'axe du vagin et, par conséquent, dans celui de la verge, ou dévier

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celle-ci dans la direction du col, de manière à rétablir l'opposition harmonique des deux organes dans un axe accidentel, artificiel pour ainsi dire. — Ce dernier moyen est possible, comme je le dirai tout à l lieure.

Dans l'antéversion, au contraire, le museau de tanche est non-seulement dévié de son axe, mais encore il dirige son ouverture dans un sens diamétralement opposé à celui par lequel s'effectue l'ascension du sperme ; par conséquent, il ne servirait à rien de remettre les deux organes dans le môme axe, si, au préalable, on n'avait pas ramené l'ouverture utérine dans sa direction normale, c'est-à-dire dans la direction de la vulve. L'intervention de l'art est donc d'une absolue nécessité, et sans elle, quelques efforts que fassent et quelque position que prennent les conjoints pendant le coït, la conception est radicalement impossible.

Sans doute, toutes les versions n'arrivent pas au degré extrême dont je viens de parler, et il en est de très-nombreuses qui sont sans aucune influence non-seulement sur la santé de la femme, mais encore sur sa faculté procréatrice. Ce n'est pas à dire pourtant que la condition d'opposition de l'organe maie et de l'organe femelle puisse être éludée sans inconvénient, ou qu'une légère déviation de l'utérus soit sans importance pour le maintien de cette condition ; loin de moi cette pensée, car j'estime que la condition d'opposition est une nécessité absolue pour la fécondation, et que cette condition est rompue par la plus légère déviation utérine, en admettant que la verge reste exactement dans l'axe du vagin, ou par une déviation de la verge, quand c'est le col de la matrice qui reste dans cet axe. Les femmes adroites au coït et intéressées h des rapprochements stériles, savent très-bien toutes ces choses • elles parviennent, avec un peu d'habitude, par un mouvement du bassin au moment de l'éjaculation, à rompre l'axe de la verge et du col de l'utérus.

Quand la déviation utérine est légère, il faut peu d'efforts pour amener la verge dans l'axe nouveau du col, et le hasard s'en charge souvent ; si l'on réfléchit, en effet, aux conditions diverses au milieu desquelles le coït s'accomplit, môme dans la vie maritale et la plus régulière, on admettra facilement qu'une de ces circonstances, en rétablissant momentanément les rapports d'opposition de la verge et de l'utérus, amène une fécondation qui eut été impossible sans cette circonstance fortuite et incomprise par les conjoints.

Quand la déviation utérine est plus prononcée, sans qu'elle aille cependant, pour la rétroversion, jusqu'à la retraite du col sous l'arcade du pubis, et pour l'antéversionjusqu'àla courbure en arrière du même col utérin, la fécondation est encore possible sans le secours de la médecine, mais à la condition cependant de certaines précautions prises par les conjoints au moment du coït. — On comprend que c'est de la posture dont je veux ici parler. — Le lecteur, par les explications que j'ai précédemment données, doit suffisamment saisir le mécanisme qu'il faut réaliser, pour qu'il soit inutile de m'appesantir davantage sur un sujet qui touche de trop près au domaine de la luxure.

Enfin, quand la déviation atteint des Hmites inaccessibles à toutes les précautions copulatrices, l'art doit intervenir et ramener les parties déplacées dans leur axe normal.

Mais ici apparaissent les véritables difficultés du problème, et des points litigieux se présentent en foule.

Je signalerai les principaux, ceux surtout qui touchent le plus directement à mon sujet.

Les déplacements utérins sont-ils essentiels, ou simplement les résultats d'un état morbide quelconque ?

Là est le point de départ de toutes les contradictions.

Si les déplacements de la matrice peuvent exister sans lésion organique, s'ils peuvent se produire par la seule force de

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la nature et persister par l'effet d'une circonstance fortuite, légère, comme la présence d'une anse intestinale, etc., il est incontestable que le redressement direct et mécanique est nonseulement utile, mais encore l'unique moyen de réussite.

Mais si le déplacement de l'utérus est amené et entretenu par une cause morbide, quelle qu'elle soit, le redressement mécanique est impuissant à remettre l'organe à sa place, et, dans beaucoup de circonstances, il est môme compromettant pour la santé et quelquefois aussi pour la vie de la femme.

Comme on le voit, la question prend une importance pathologique qui n'est plus exclusivement de mon sujet, mais qui, cependant, l'intéresse assez vivement pour que je ne la laisse pas tout à fait dans l'ombre.

Les deux manières d'expliquer les déplacements utérins ont eu chacune son école et ses partisans. La première, celle qui consacre l'essentialité des déviations, a été soutenue, avec un certain éclat, en Angleterre, par Simpson, qui, conséquent avec ses principes, a imaginé un appareil auquel son nom est resté, et à l'aide duquel il ramène mécaniquement l'utérus dans sa position normale.

Les idées et l'instrument de Simpson (1) furent importés et adoptés en France par Valleix, qui fit subir aux unes et à l'autre des modifications inspirées par l'expérience et la profonde érudition qui distinguaient ce praticien.

Simpson de son côté, et Valleix du sien, proclamaient l'innocuité de leur méthode, et annonçaient des succès presque constants, non- seulement dans le redressement de la déviation, mais encore (et ici c'était le médecin anglais qui était le plus explicite) dans le traitement de la stérilité dépendant de ces déplacements.

(I) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par Chaii- Ireuil. Paris, 1874, nvlidc Rétroversion de l'utérus, p. G50.

Mais bientôt ces chants de triomplie furent troublés par la nouvelle de revers très-graves. « Non-seulement, disaient les contradicteurs, les instruments de Simpson et Valleix ne redressent pas la matrice, mais encore ils exposent la femme à des dangers qu'il est parfois impossible de conjurer. » Et coup sur coup, Gruveilhier et M. Broca présentèrent à l'Académie de médecine (1) des observations de femmes mortes à la suite de l'application du pessaire de Valleix.

Gomme on le pense, l'émotion fut grande, et l'Académie de médecine voulut enfin édifier les praticiens sur une méthode thérapeutique que patronnaient deux hommes importants et honorables, mais contre laquelle se dressaient des faits terribles.

Ce fut M. Depaul qui, au nom d'une commission, porta les premiers coups, non-seulement aux instruments de Simpson et Valleix, mais encore à l'essentialité des déplacements utérins. A l'appui de sa thèse, il fournit des faits très-graves puisés dans la pratique même de Valleix, et la discussion qui s'engagea à la suite de ce rapport ne laissa aucun doute sur l'inanité et les dangers de ces moyens purement mécaniques.

Cependant il est incontestable que, durant tout le temps que l'utérus est soumis à l'action de la sonde, il demeure dans la position que l'instrument lui impose, et qu'il ne revient à sa position normale que lorsqu'il est de nouveau abandonné h lui-môme.

Or, si l'on réfléchit que, dans beaucoup de cas, la déviation de la matrice est la cause unique de la stérilité de la femme ; que l'affection qui donne naissance au déplacement est par elle-même incapable de produire l'agénésie, et que dans quelques circonstances, une grossesse est un palliatif à ces alTec-

(1) Bulletin de Académie de médecine. Paris, 185i, t. XIX, p. 352 et 357.

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lions, comme dans l'état atoniqne et certains engorgements partiels de l'organe gestateur, on est conduit à rechercher un moyen qui, en permettant le coït et en exonérant la femme de tous dangers, maintienne l'utérus redressé, sinon d'une manière constante, du moins pendant la durée de la copulation. La sonde de Simpson et le pessaire de Valleix ne remplissent aucune de ces conditions. Sans revenir sur les dangers qu'ils font courir ù la femme, il faut reconnaître que le rapprochement sexuel est impossible pendant leur application, et que, par conséquent, les espérances qu'ils peuvent donner reposent sur la continuité du redressement qu'ils ont opéré, continuité qui est loin d'exister, ainsi que l'a prouvé la discussion de l'Académie de médecine (1).

Les pessaires ordinaires, non pas, bien entendu, les pessaires en bilboquet, dont la tige s'oppose au coït, mais les pessaires en gimblettes, répondent mieux au but que l'on se propose, car, pourl'elfetque l'on veut produire, l'action principale du pessaire doit porter sur le col. Cependant, ces instruments offrent des inconvénients de plusieurs sortes, dont le plus grave, à notre point de vue, est la facilité avec laquelle ils se déplacent. Il ne faut pas avoir appliqué un très-grand nombre de pessaires pour savoir, en effet, que huit fois sur dix ces appareils quittent la position qu'on leur donne, basculent sur eux-mêmes et prennent une direction verticale, en abandonnant le col à l'irrégularité de ses déplacements.

De phis, en occupant une assez grande place dans la cavité vaginale, ils peuvent rendre le coït sinon complètement impossible, du moins le contrarier d'une manière assez notable pour forcer lafemme aies enlever au moment delà copulation. L'effet que, sous ce rapport, les pessaires produisent, est de

(1) BHllclin de l'Académie de médecine, t. XIX n Ik^ ma passim. ' - " " '

deux sortes : 1° ils gênent les mouvements et l'entière intromission de la verge dans le vagin; 2» ils peuvent inspirer à l'homme un sentiment de surprise, d'effroi ou de dégoût qui lui rend le coït impossible. Je connais plusieurs faits de ce genre, et les femmes savent si bien l'impression que l'homme éprouve de la présence d'un pessaire au moment du rapprochement sexuel, que les unes l'enlèvent avant de s'abandonner aux attouchements amoureux, et que les autres s'abstiennent de toute copulation, si elles n'ont pas eu le temps de le faire disparaître.

Sans nous arrêter à un sentiment de coquetterie dont, en définitive, il faut toujours faire la part chez la femme, les pessaires ont des inconvénients si graves que l'on s'occupe constamment, soit à les remplacer, soit à leur faire subir des modifications plus ou moins heureuses.

De ce nombre, et se rapprochant assez du but à atteindre, sont les pessaires à anneau de Hodge, de Meigs, de Sims, qui, occupant peu de place dans la circonférence supérieure du vagin, permettent la copulation et par suite la fécondation, comme Sims en cite des exemples.

A côté de ces pessaires dont l'emploi n'est pas toujours possible, je rappellerai un moyen simple qui m'a souvent réussi et qui répond à la double indication qu'il s'agit de remplir. Je veux parler du cylindre d'éponge préparé.

Après avoir constaté la direction et le degré du déplacement, on taille un cylindre d'éponge dont le volume doit à peu près égaler la moitié du diamètre vaginal, et dont la longueur doit être suffisante pour embrasser la moitié du col utérin; on graisse le cylindre ainsi préparé pour en faciliter le glissement, et on le conduit, avec le doigt indicateur, derrière la déviation du col, de manière à lui faire occuper l'espace compris entre le col et la paroi vaginale que regarde le museau de tanche. Les mucosités vaginales, dont la sécrétion est aug-

VKRSION DE l'utérus. '^^5

mentée par la présence de réponge, gonflent celle-ci, et, par suite de cette augmentation de volume, le col est repoussé et maintenu loin de la paroi vaginale contre laquelle il appuyait auparavant.

Sans doute, l'éponge est insuffisante si elle doit maintenir longtemps la déviation réduite, et surtout si elle a à vaincre une résistance trop énergique de la part de l'utérus; mais dans beaucoup de cas, si l'on ne peut recourir, par un motif quelconque, au pessaire de Meigs, de Hodge ou de Sims, le cylindre d'épange rend des services, pourvu qu'il ne dépasse pas les lèvres du museau de tanche, et que la femme ne se livre pas à des exercices trop violents.

A côté du fait que j'ai précédemment raconté (1), et dans lequel Tapplication du cylindre d'éponge fut suivie du plus heureux succès, je pourrais placer plusieurs observations où des résultats analogues ont été obtenus ; mais je crois ce genre de preuve inutile pour un moyen qui figure depuis longtemps dans la science, et dont les bons effets ne sont mis en doute par personne.

Je le répète, qu'on ne me prête pas la pensée de donner à ce moyen une importance thérapeutique que je ne lui suppose pas. Palliatif momentané d'un déplacement utérin, l'éponge ne peut ni en éloigner la cause, ni s'y opposer d'une manière continue; elle est d'un grand secours pour faire cesser la stérilité, mais complètement insuffisante pour guérir une déviation. Le traitement médical définitif de celle-ci importe sans doute beaucoup au sujet de ce livre; mais il rentre tellement dans la pathologie commune que je renvoie le lecteur à l'histoire générale des maladies utérines.

(I) Voyez la page 505.

SrÉHILITÉ CHEZ T.A FEMME.

r,. — Déplacements du corps seul de l'ulerus. — Flexions.

Quand le corps seul de l'utérus est dévié de son axe et que le col reste dans sa position normale, le déplacement est appelé flexion; comme la version, il prend le nom d'antéflexion, de rétroflexion ou de latéroflexion, selon que le renversement de l'organe a lieu en avant, en arrière ou sur les côtés.

Le mécanisme par lequel la flexion devient une cause de stérilité est tout différent de celui que je viens de décrire à l'occasion de la version ; tandis que dans celle-ci la stérilité est produite par la rupture des rapports d'opposition entre l'organe mâle et l'organe femelle, dans la flexion où l'harmonie de ces rapports reste intacte, la stérilité est amenée par l'occlusion du canal utérin résultant du renversement de la matrice sur elle-même. Au point de sa courbure, l'utérus forme un angle rentrant dans lequel ses parois, mises en contact, interceptent le passage au sperme et l'empêchent ainsi d'aller faire sa jonction avec l'ovule.

Mais pour que cet empêchement soit complet, pour que cet obstacle soit absolu, il faut, on le comprend, que le déplacement de l'utérus atteigne certaines limites ; si le canal, en effet, n'est pas entièrement bouché et si les parois utérines ne sont pas étroitement collées Tune contre l'autre, le sperme, grâce aux contractions de l'organe gestateur, peut franchir le défilé et aller remplir son rôle, comme dans les circonstances ordinaires.

Les conditions de ce mécanisme rendent suffisamment compte de la place secondaire que, relativement aux versions, les flexions occupent dans l'étiologie de la stérilité. Si un déplacement du corps de l'utérus est chose assez commune pour que quelques anatomistes l'aient considéré comme un état

FLEXION DK l'uTÉRUS. 7/17

normal jusqu'à la première gestation (1), une flexion capable d'intercepter complètement le canal utérin, et par suite d'entraîner la stérilité, est une chose assez rare et contre les observations de laquelle il importe de se mettre en garde.

Cependant on ne peut les révoquer en doute, et Tétiologie agénésique les doit faire entrer dans son cadre; mais, hâtonsnous de le dire, arrivée à ce point extrême, la flexion utérine détermine des accidents, soit du côté du rectum, soit du côté de la vessie, sans parler des douleurs dans les reins, dans les lombes, etc., qui, bien plus que le rétablissement de la faculté procréatrice, sollicitent l'attention du médecin.

En présence de ces accidents et de ces douleurs, et avec les données fournies par le toucher vaginal, et au besoin par le toucher rectal, le diagnostic ne saurait être difficile. Le corps de l'utérus fléchi sur lui-même vient faire tumeur au cul-desac du vagin, à travers lequel le doigt le moins exercé le reconnaît et le limite.

Là n'est pas l'embarras ; il est tout entier dans la thérapeutique.

Tout à l'heure, dans la version, le chirurgien avait la ressource d'agir sur le col et d'imprimer à tout l'organe un mouvement de liascule qui le ramenait dans sa position normale ; dans la flexion, cette ressource n'existe pas, et il faut atteindre une partie perdue dans l'excavation du bassin, et sur laquelle nous n'avons que des moyens indirects d'action.

Par la méthode de Simpsoa etValleix, surtout aveclasontlc du premier, on agit bien directement sur le corps de l'utérus; mais cette ressource, conmae je l'ai dtVjà dit précédemment, est tout à la fois dangereuse et aléatoire.

Lespessaires utérins, Sri ce n'est peut-être celui de M. Hervez de Chégoin, qui, môme dans les cas de version, veut qu'on

(1) Boullard, Quelques mots sur V utérus, Ihcse inaugurale. Paris, 1853,

agisse sur le corps et non sur le col delà matrice, les pessaires utérins, disons-nous, n'ont qu'une influence négative. Les pessaires vaginaux répondraient mieux à l'indication qu'il s'agit de remplir, s'ils pouvaient être fixés d'une manière plus solide qu'ils ne le sont ordinairement, et s'ils n'étaient pas un obstacle insurmontable pour le coït.

Les cylindres de linge ou d'éponge, introduits dans le rectum, outre qu'ils n'obvient qu'à une variété de flexions, mettent obstacle à l'exercice d'une des fonctions les plus importantes de l'économie, et sont, par cela même, relégués dans le domaine de la théorie, à côté des espérances que l'on avait fondées sur la plénitude de la vessie et sur celle de l'intestin.

En dehors de la position et des ressources fournies par un bandage contentif, j'estime que tout moyen mécanique doit le plus souvent échouer dans le redressement du cor{)s de l'utérus. Il importe donc de recourir au traitement mi'dical et de combattre la cause elle-même de la déviation, sans perdre son temps dans des tentatives vaines et qui peuvent bien ne pas être toujours exemptes de dangers.