HISTORIQUE

un parent du docteur Gigon (d'Angoulôme) cité plus haut, fit sur la fécondation artificielle sa thèse inaugurale qu'il soutint devant la faculté de médecine de Paris.

Tels sont les documents dont la science est à cette heure en possession sur cette question intéressante et tout à fait neuve.

Il importe donc, à cause môme de cette nouveauté, de ne pas admettre sans un sérieux examen tous les éléments d'un problème dont les conséquences, selon les expressions de Bonnet, ne sont pas légères.

Nous éloignerons l'observation de M. Lesueur au même titre que celle de Hunter, parce que, dans l'une et l'autre, l'opération a été faite par le mari, et par conséquent en dehors de tout contrôle scientifique.

De plus, dans ces deux cas, l'injection spermatique a été simplement vaginale et constitue une méthode trop aléatoire pour être prise en considération.

Il ne reste donc plus, en réservant le fait de M. Marion Sims qui nous occupera plus loin, que onze observations, dont une appartient au docteur Gigon, et les dix autres au docteur Girault.

Ces onze observations ne sont remarquables que par les lacunes qu'elles présentent.

Dans aucun cas on ne s'est d'abord assuré de la qualité du sperme employé. Aucun des deux expérimentateurs n'a noté ni la température du liquide séminal, ni la quantité de semence injectée, ni la longueur de la canule qui a pénétré dans le col utérin.

M. le docteur Gigon s'est servi d'une canule en caoutchouc dont une extrémité a été introduite dans le canal cervical et dont l'autre a été adaptée à une seringue en verre, dans laquehe le mari avait éjaculé son sperme, dans un cabinet voisin.

M. le docteur Girault a eu recours à une sonde d'homme,

percée d'un trou au cul-de-sac, qu'il introduisait dans le col ; après avoir versé dans la sonde le sperme recueilli dans un vase, il soufflait doucement et à plusieurs reprises, à l'extrémité libre de la sonde, de façon à pousser le sperme dans la cavité utérine.

Quand on songe combien l'existence des spermatozoalres est compromise par le contact de l'air, de la lumière et le changement de température, on s'étonne que les expérimentateurs n'aient pas indiqué les précautions qu'ils avaient prises pour ménager la vitalité des animalcules.

Dans l'observation de M. Gigon le sperme est reçu dans une seringue dont la température n'est pas marquée, est transporté d'une pièce dans une autre, et n'arrive enfin à l'utérus qu'après avoir traversé une canule dont la température n'est également pas indiquée.

Dans les dix observations de M. Girault, la même absence de précautions se remarque, et il n'est même pas fait mention du temps écoulé entre l'éjaculation et l'injection utérine.

Dans tous ces cas, les instruments dont on s'est servi, canule ou sonde, étaient d'une grossièreté à compromettre le succès de l'opération.

M. Marion Sims, au contraire, a pris toutes les mesures capables de la faire réussir : il a exactement mesuré la longueur du tube qui doit pénétrer dans le col, et qu'il fixe à 1 pouce 9/60'' (3 centimètres environ); il a exactement maintenu à l'instrument la même température qui, selon lui, doit être de 98" Fahrenheit, ni plus ni moins; enfin, el c'est ici qu'éclate toute la prévoyance de l'expérimentateur, le sperme a été pris dans le cul-de-sac du vagin, dans lequel il venait d'être éjaculé.

Après plusieurs essais, M. Marion Sims s'est convaincu qu'une demi-goutte de sperme suffisait pour la fécondation ; il avait, à cet effet, adapté à la seringue dont il se servait une

LÉGITLMITÉ ET MORALITÉ I>E l'oPÉRATION. "81

vis agissant sur le piston et avec laqnelle il était facile de calculer la quantité de liquide à injecter; une demi-révolution entière de la vis chassait une goutte; une demi-révolution n'en chassait qu'une demi-goutte.

M. Sims n'a réussi qu'une fois; il a cependant expérimenté près de deux ans sur une demi-douzaine de personnes différentes; il a fait 55 injections dont il croit devoir en retrancher la moitié, « comme ayant été mal faites, ou faites avec des instruments mal construits et dans des circonstances mal choisies, ce qui donne en dernière analyse une conception sur 27 essais environ. »

Comme on le voit, la proportion n'est pas encourageante ; et pourtant la fécondation artificielle est, au point de vue de la physiologie, une conception très-rationnelle et, sous le rapport de la pratique, une opération facilement réalisable.

§ II. — LégUimUé et moralité de l'opération.

La condition de la fécondation est la rencontre du produit mftle et du produit femelle. Les voluptés de la copulation sont les attraits dont se sert la nature pour rapprocher les deux sexes et opérer ainsi la fusion de leurs éléments respectifs de procréation. Cet attrait est si peu nécessaire à la fécondation en elle-même, que des femmes ont conçu non-seulement dans l'indifférence, mais encore dans l'aversion du coït, au milieu de douleurs physiques ou morales, pendant le sommeil, la léthargie, etc. Par conséquent on ne peut opposer à la fécondation artificielle l'absence du plaisir vénérien, parce que ce plaisir, charme exclusif du rapprochement sexuel, n'a de l'influence ni sur la marche des spermatozoïdes vers l'ovule, ni sur l'opération mystérieuse qui s'accomplit à leur contact.

De plus les contractions que le premier jet spermatique détermine sur le col de l'utérus pour rendre béante l'ouverture

inférieure du canal cervical n'ont d'autre but, comme je l'ai dit plusieurs fois, que de faciliter, pendant le coït normal, l'entrée des spermatozoïdes dans la cavité utérine. Avec la fécondation artificielle, ces contractions deviennent inutiles, puisque les spermatozoïdes sont directement portés dans la cavité de l'utérus.

Aucune objection physiologique ne peut donc être faite contre la légitimité de la fécondation artificielle, et cette opération ne choque aucune idée scientifique.

En est-il de même pour la dignité de la profession et pour la morale ?

Je ne partage pas les craintes qui ont été exprimées à ces deux points de vue et j'en dirai, en quelques mots, les raisons.

Le médecin compromet son honneur et sa dignité quand il se fait le complice d'intentions coupables, comme dans les avortements; quand il se prête à des désirs licencieux, comme le frottement clitoridien chez les femmes érotomanes; quand il obéit aux caprices d'un malade ou lui rend des services de domesticité, sans que l'état de maladie légitime ou les uns ouïes autres ; mais il ne déchoit ni dans son estime, ni dans celle du public, ni dans celle de ses confrères, quand il tente une opération inoffensive pour contrebalancer les conséquences d'une infirmité incurable, et dans le but d'assurer le repos d'une famille et de prévenir des catastrophes.

C'est tout à la fois augmenter les ressources de notre art et faire une œuvre essentiehement morale.

La méthode de Marion Sims est peut-être, j'en conviens, un peu trop américaine pour nos habitudes retenues et réservées ; heureusement cette manière de faire, quoique la plus rationnelle de toutes, n'est pas indispensable au succès de l'opération, et l'on peut l'abandonner, en se conformant aux minutieuses précautions que j'indiquerai tout à l'heure.

LÉGITIMITÉ ET MORALITÉ DE l'oPÉKATION. 783

Après cette concession faite aux scrupules les plus exagérés, je ne vois plus dans la fécondation artiflcielle qu'une opération dont le procédé est scientifique, dont l'opportunité est incontestable si l'on ne dépasse pas les bornes de la nécessité, et dont le but est essentiellement moral, ainsi qu'il me reste à le dire.

La femme dominée par le mal de la maternité est capable de tout; fortune, position, honneur, rien ne lui coûte pourvu que sa passion soit satisfaite; le plus qu'elle fasse, c'est de dissimuler, le mieux qu'elle peut, le ou les adultères qu'elle commet à la poursuite d'une grossesse qu'elle ne trouve pas dans la couche conjugale, et de sauvegarder ainsi, non son honneur ou celui de son mari, mais celui de l'enfant qu'elle espère et qu'elle désire.

Quelquefois le sentiment de la maternité n'est pas le mobile déterminant; des considérations d'amour, de position, de fortune, etc., poussent souvent la femme aux partis les plus extrêmes, comme dans l'exemple suivant, que les journaux de l'époque rapportèrent, en m'attribuant un rôle de témoin que je n'ai jamais rempli.

Le fils de lord X... épousa, contre !e gré de son père, une jeune Française splendidement belle et douée des qualités les plus aimables. LordX..., irrité du mariage de son fils unique, fit un testament dont il ne cacha pas les clauses, par lequel il laissait son immense fortune à ses futurs petits-enfants et, à leur défaut, au bout de quinze ans, à des neveux et à des nièces. Le mariage fut stérile. La jeune femme, désespérée d'être ainsi la cause involontaire de la ruine de son mari, se soumit à toutes sortes de traitements et finit par venir me consulter.

Le col de l'utérus avait été amputé par un médecin allemand qui avait diagnostiqué le col conique de Lisfranc, et qui n'av ait pas pris soin de maintenir béante l'ouverture inférieure

78/i lÉCOI^i DATION ARTIFICIELLE.

du canal cervical. Celle-ci, quand je l'examinai, était réduite, par le tissu cicatriciel, en une petite fissure donnant avec peine passage au sang menstruel. La dilatation n'était plus possible, et le débridement n'eût pu communiquer aux tissus assez d'élasticité pour permettre l'introduction et le maintien des zoospermes.

La fécondation artificielle était ici indiquée et constituait le seul moyen qui pût réussir.

Malheureusement, cette opération n'avait point encore été proposée, et je n'osais la pratiquer, bien que la malade m'assurât être décidée à tout, môme à prendre des amants un quart d heure.

Je déclarai donc à madame X... que je ne pouvais rien pour elle, et lui conseillai de tenter un rapprochement avec son beau-père, plutôt que des médications qui seraient toujours sans résultats.

Prise de désespoir, madame X... partit pour Londres et parvint à s'entendre avec une sage-femme pour un accouchement simulé. Les témoins, le baby, les cris de la patiente, rien ne manquait à la comédie pour avoir toutes les apparences de la légalité, quand la police, avertie par les collatéraux, dont la vigilance était incessante, fit irruption dans la chambre miclose et arrêta tous ces faux faiseurs d'enfants.

Je ne sais à quoi a été condamnée mon infortunée malade ; mais j'affirme qu'en cette occurrence la fécondation artificielle eût été une œuvre essentiellement morale, et qu'elle eût peutêtre prévenu le crime de supposition de part, que la loi française punit de la réclusion.

Pour les hommes, l'absence d'enfants n'est pas moins fâcheuse que pour les femmes : rien ne les attache au foyer domestique ; les moins répréhensibles passent leur temps au cercle ou au café ; beaucoup ont des maîtresses, et l'indiflerence qu'ils éprouvent d'abord pour leur femme se change sou-

INDICATIONS ET CONTHK-INDIGATIONS. 785

vent en sentiments haineux qui rendent impossible lu vie en commun. De là, des querelles, des procès, des scandales, et quelquefois la ruine, que la présence d'un entant eût peutêtre prévenus.

On peut assurer, sans crainte d'être démenti, qu'une opération chirurgicale se proposant un pareil résulta f, n'offrant aucun danger et n'apportant, quand elle est faite dans les conditions voulues, aucune entrave à la parturition, est iicceptée par les moralistes et les casuistes les plus scrupuleux.

Je n'insiste pas davantage sur des appréciations qui sortent de mon domaine, mais que j'ai dû exposer, pour la dignité de ce livre, et J'ai hâte de rentrer dans mon sujet : i° en fixant les circonstances dans lesquelles la fécondation artificielle est légitime; 2° on décrivant les soins et les procédés qui me paraissent indispensables au succès de l'opération elle-même.

§ — Inclîfatioiis et contre-indications.

La fécondation artificielle n'est légitime et ne doit être employée par le médecin, soucieux de son honneur, que dans les cas où toute thérapeutique est impuissante et dans lesquels il ne reste que cette ressource pour arriver à la propagation.

Les infirmités qui s'opposent à la rencontre du produit mâle et du produit femelle ne sont pas l'apanage exclusif de la femme, comme on serait trop porté à le croire; elles peuvent tout aussi fréquemment se rencontrer chez l'homme, ainsi que je vais le dire.

Ces infirmités sont tantôt des vices de conformation auxquels l'art ne peut remédier, et tantôt des affections locales ou des conséquences d'affections que la médecine est incapable de faire disparaître.

Je vais indiquer les uns et les autres dans les deux sexes.

ROUB.VUD. r,A

Chez l'homme : 1° Vices de conformaiion. — Ils portent sur la verge ou sur le canal vecteur du sperme, c'est-à-dire le canal do l'urèthre.

A. Anomalies de la verge. — La petitesse extrême de la \erge, en ne pas écartant les parois vaginales et en laissant un& trop grande distance entre l'ouverture du gland et celle du museau de tanche, est une cause de stérilité que l'art corrige quelquefois, comme dans l'exemple du jeune Brésilien que j'ai rapporté (l), mais qui, la plupart du temps, est au-dessusde nos ressources.

L'excès contraire, c'est-à-dire le volume exagéré delà verge, peut rendre impossible l'intromission, et, par suite, le déplissement du vagin et la mise en présence de l'organe mâle et de l'organe delà femme. Mais, il faut le reconnaître, il est excessivement rare, dans nos pays, du moins, de rencontrer des pénis dont le volume est un obstacle insurmontable au passage de la vulve. Je ne crois pas que, dans la pratique, un pareil motif puisse jamais être allégué.

L'absence de la verge, quoique très-rare, a été observée, ainsi que j'en ai rapporté des exemples (2), sans que les désirs vénériens et la sécrétion spermatique soient suspendus. Malgré CCS témoignages inutiles de virilité, non-seulement la copulation, mais encore la génération sont impossibles; on. comprend donc que la fécondation artificielle soit, dans un ca.> pareil, une ressource d'autant plus légitime qu'elle est la seule entre les mains de l'homme de Tart. — Il est bien entendu que je ne veux juger ni la moralité ni la légalité d'un mariage accompli avec un pareil vice de conformation.

Les courbures, les torsions de la verge, dont le redressement est si aléatoire, ainsi que nous l'apprend J.-L. Petit, sont des-

(1) Voyez les pages 93 et suiv.

(-2) Voyez les pages 90 et suiv.

obstacles presque insurmontables à la copulation, et rentrent, par conséquent, clans le cadre de la fécondation artificielle.

B. Anomalies de l'urèthre. — L'imperforation complète de l'urèthre avec canal de dérivation dans le rectum, la seule compatible avec la vie, légitimerait la fécondation artificielle, s'il était possible d'aller chercher le sperme au-dessus du sphincter anal. Dans un cas de cette espèce, Witehead pratiqua une ouverture et transforma l'infirmité en hypospadias. Ce changement, véritable bienfait pour le malade, ne remédiait pas à sa stérilité, mais rendait possible la fécondation artificielle, qui, nous allons le voir, est souvent la seule ressource des hypospades.

L'excès contraire à l'imperforation, c'est-à-dire la dilatation excessive de l'urèthre, s'accompagne toujours de courbure ou de déformation de la verge, qui souvent rendent le coït impossible. C'est par ce côté seulement que ce vice congénital peut légitimer la fécondation artificielle, car l'éjaculalion spermatique n'est pas, d'ordinaire, sérieusement compromise.

Je ne m'arrête ni à l'étroitesse du méat, ni aux anomalies de cette ouverture, parce que la chirurgie triomphe facilement de ces malformations, et j'arrive à des infirmités réellement incurables et qui condamnent à la stérilité les malheureux qui en sont atteints.

Je veux parler de l'hypospadias et de l'épispadias.

La première de ces anomalies esl infiniment plus fréquente que la seconde; mais celle-ci est plus sûrement une cause de stérilité que l'hypospadias.

En effet, l'hypospadias présente trois variétés, dont l'importance, à notre point de vue, n'est pas égale :

1" L'hypospadias balanique, dont l'ouverture se trouve à la fosse naviculaire;

2" L'iiypospadias pénien, dont l'ouverture est située entre le gland et les bourses ;

3" L'hypospadias scrotal, dans lequel je comprends la variété de riiypo?padias périnéal proposée par M. Buisson.

L'hypospadias balanique est celui qui, incontestablement, se rencontre le plus communément de tous; il n'est pas fatalement une cause de stérilité, car on cite des familles où cette anomalie se transmet de génération en génération. Cependant je connais, pour mon compte, plusieurs liypospadias balaniques constituant bien réellement une cause de stérilité.

L'hypospadias pénien peut encore permettre la fécondation, comme le prouvent quelques observations. Mais ces faits ne doivent être acceptés qu'à titre d'exception, et comme ne pouvant se produire que dans des circonstances elles-mêmes spéciales.

Enfin la troisième variété, c'est-à-dire l'hypospadias scrotal, est fatalement voué à la stérilité, car le sperme ne pénètre pas dans le vagin et souvent même n'arrive pas jusqu'à la vulve.

Certainement la fécondation artificielle a sa raison d'être dans les deux dernières variétés d'hypospadias, et "Son excuse dans beaucoup de cas de la première.

L'épispadias, infiniment plus rare que l'hypospadias, est, quelle que soit la position de l'ouverture uréthrale, une cause absolue d'infécondité. Comme la médecine opératoire est impuissante à remédier à ce vice de conformation, qui n'altère en rien la qualité du sperme, la fécondation arlificielle est, dans ce cas, aussi autorisée que possible.

2" États pathologiques. — Ils se rencontrent ou sur l'appareil génital, ou en dehors de cet appareil.

A. — Le défaut d'érection et le défaut d'éjaculation , ces deux variétés d'impuissance, sont, dans certaines circonstances, des motifs légitimes de fécondation artificiello.

Le défaut d'érection, quoiqu'on doive toujours espérer le guérir, résiste quelquefois à toute thérapeutique, surtout lorsqu'il est lie à l'alhmguissement de toutes les fonctions physiques et morales, ou à un commencement d'atrophie des organes .génitaux.

Le défaut d'éjaculation n'est pas toujours constitué par l'état morbide que j'ai appelé aspermatisme. Il est également produit par tout ce qui met obstacle à la sortie saccadée et directe du sperme, comme un rétrécissement de Turèthre, une courbure de la verge, etc. De ces accidents, les uns sont guérissables, les autres résistent à nos moyens d'action ; mais presque tous s'opposent plus ou moins complètement à la copulation, et légitiment ainsi la fécondation artificielle.

B. — Les infirmités dont le siège est en dehors de l'appareil génital, et au secours desquelles l'art est sollicité d'intervenir pour la propagation, sont l'obésité extrême, les hernies énormes et les tumeurs du pli de l'aine.

J'énumère, sans m'y arrêter, tous ces obstacles, du côté de l'homme, au\ rapprochements sexuels, parce que chacun, à sa place, a été longuement décrit dans le cours de cet ouvrage.

J'arrive aux obstacles du côté de la femme.

Ces obstacles peuvent siéger sur l'appareil copulateurousur l'appareil reproducteur proprement dit.

A. Pour l'appareil copulateur, il ne peut s'agir que d'un obstacle à l'intromission, puisqu'il est hors de doute que le plaisir vénérien n'est pas nécessaire à la fécondation et qu'il importe peu que la femme soit, ou non, atteinte de frigidité.

L'étroitesse de l'ouverture vulvaireet celle du canal vaginal, quelles soient congénitales ou acquises, rendent toujours impossibles les approches de l'homme et résistent souvent aux médications les plus rationnehes et les plus énergiques, il semble qu'ici l'indication de la fécondation artificielle est formelle, car le doigt sur lequel on peut faire glisser la seringue,

"^^0 FÉCONDATION AUTIFICIELLE,

est tout à la fois plus intelligent, si l'on peut ainsi dire, et moins gros que la verge.

Pourtant il faut craindre que la parturition, résultat cliercliéde la fécondation artificielle, n'amène desdésordres mortels et pour l'enfant et pour la mère, et que, par suite, le praticien n'ait à se reprocher d'être intervenu d'une manière non-seulement inutile mais encore nuisible.

Il importe donc, avant d'agir, de s'assurer exactement de la nature du rétrécissement, et des chances de dilatation qu'il présente. Il y a là des motifs de contre-indication de fécondation artificielle dont le médecin prudent et sage doit toujours tenir compte.

Le vaginisme n'est pas dans ce cas, car, au contraire, la parturition est une circonstance heureuse pour la guérison de cette affreuse maladie; mais, à moins de plonger la femme dans le sommeil chloroformique, je ne sais pas comment on parviendrait à introduire, non un spéculum, mais l'indicateur et un tube. Si la femme est anesthésiée, il est plus simple, plus moral et plus rationnel de la livrer à son mari, ainsi que l'on fait en Amérique (1), que de lui infliger une opération à laquelle sa conscience et sa volonté ne doivent jamais être étrangères, pas même l'espace d'un instant.

D'ailleurs le vaginisrae est guérissable, et cette perspective est, pour le médecin honnête un motif d'abstention.

Les tumeurs de la vulve et du vagin, capables d'empêcher le congrès, sont rarement au-dessus des ressources de la médecine opératoire, même lorsqu'elles sont constituées par la présence d'un organe voisin, comme dans la cystocèle et la rectocèle vaginales.

Cependant malgré les progrès accomplis dans cette partie de

(I) Marion Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utérine, p. 401 > et 40-1.

INDICATIONS ET CONTIiE-IN DICATIONS.

la science, les anaplasties ne sont pas toujours réalisables et ne réussissent pas dans tous les cas. En c?s circonstances, l'abstention est de toute rigueur, car si la tumeur empêche l'intromission de la verge, le passage de l'enfant est impossible, et la parturition peut être une cause de mort pour la mère et pour l'enfant.

B. Les affections des organes internes de la génération qui ne laissent au praticien que la ressource de la fécondation artificielle, sont rares ; elles ont toutes leur siège sur l'utérus cl surtout sur son col.

Les affections des ovaires et celles des trompes ne peuvent -entrer dans le cadre de l'opération dont il est actuellement question.

Dans les états pathologiques des ovaires, l'ovulation est ou conservée ou troublée; dans l'un et l'autre cas la fécondation artificielle est inutile, car si l'ovulation est indemne, la faculté procréatrice est intacte; si au contraire, l'ovaire est malade au point de rendre l'ovulation impossible, la fécondation, naturelle ou artificielle, est chimérique, puisque l'élément t'emelle fait défaut.

Du côté des trompes, les quelques affections que nous en connaissons sont des causes d'obstruction, et empêchent par conséquent le passage de l'ovule et du spermatozoïde.

Restent donc les affections de l'utérus et surtout de son col.

Les déplacements de l'organe, versions ou chute, ne sont jamais des empêchements absolus à la fécondation; il est toujours possible de neutraliser les effets de ces causes réelles de stérilité, soit en conseillant une position convenable aux conjoints pendant le congrès, soit en redressant l'utérus, même momentanément, au moyen d'un tampon d'ouate, d'éponge préparée, etc., qui n'obstruent ni le vagin ni le museau de tanche; j'estime donc qu'en ces circonstances on doit s'abstenir delà fécondation artificielle.

La môme abstention est aussi commandée, mais pour un autre motiL dans les cas où le déplacement utérin est formé par des adhérences ou par des brides; en ces occurrences, une grossesse est un vérital)le danger pour la femme, et l'expo^^e à des inflammations pelviennes ou péritonéales, déterminées par la déchirure ou le tiraillement des brides ou des adhérences; il y a donc ici une contre-indication formelle à l'emploi de la fécondation artificielle.

Il en est de même pour les flexions utérines s'accompagnant d'adhérences ou de brides.

Une semblable réserve n'est pas imposée à l'endroit des flexions dégagées de toute complication ; mais on doit se demander : 4° si, comme les versions, les flexions ne sont pas réductibles, môme momentanément ; 2° si la courbure, formée par la flexion, n'est pas un empêchement absolu au passage du sperme.

Dans le premier cas il faut, comme je l'ai dit plus haut, réduire, même temporairement, la flexion et faciliter ainsi la fécondation naturelle.

Dans le second cas l'occlusion du col utérin est'raremenr assez prononcée pour empêcher le passage du sperme, car si l'obturation était complète, le sang menstruel, accumulé dans l'utérus, déterminerait des accidents qui forceraient le médecin à intervenir; par conséquent, au point de vue purement médical, les flexions ne constituent pas généralement une contre-indication à la fécondation artificielle, mais rentrent dans le cadre des considérations que j'ai exposées à l'occasion des déplacements de l'utérus.

Cependant toutes les flexions ne sont pas réductibles, même passagèrement, ou exigent l'emploi de moyens contenteurs qui peuvent ou gêner le coït ou le rendre impossible; en ces occurrences la fécondation artificielle est légitime; mais, je le répète, l'opportunité d'un semblable

moyen n'est justifiable que par la nécessité la plus absolue.

Les flexions m'amènent naturellement à l'allongement hypertrophique du col qui, avant les travaux d'Huguier, était confondu avec elles.

Lorsque l'hypertrophie siège sur la partie sus-vaginale du col, il existe souvent une altération soit des trompes, soit des ovaires, auxquels cas la fécondation artificielle est complètement inutile, comme je l'ai dit plus haut; il faut donc, avant de se décider à l'opération, s'assurer de l'intégrité de l'ovaire, car pour celle des trompes, nous en sommes réduits à de simples conjectures.

Quand l'hypertrophie occupe la portion vaginale du col, la résection ou le débridement peuvent restituer la fécondité à la femme, et par conséquent rendre inutile la fécondation artificielle.

Mais ici se dresse une question délicate qui se présente aussi dans beaucoup d'autres circonstances, et qui veut être résolue.

Si la femme, par un motif quelconque, se refuse à l'opération qui doit enlever la cause de sa stérilité, le médecin est-il autorisé à recourir à la fécondation artificielle? En thèse générale, l'abstention est ici de droit, parce que d'une part les opérations de complaisance nous sont généralement interdites, et que, d'un autre côté, la fécondation artificielle doit être la dernière ressource et comme la suprême espérance de ceux qui n'en ont plus.

Cependant il est des circonstances où la rigueur de la règle doit fléchir devant certaines considérations ; quelquefois, comme le dit M. le professeur Le Fort, une opération de complaisance est presque une opération de nécessité, « il n'y a pas ici de règles à poser, c'est dans chaque cas 'particulier une question de circonstance que le chirurgien doit juger dans su conscience. »

79/l FKCONDATlOiN AH I IFICIELI.E.

Mais, je le répète, la règle est de ne pas obéir aux caprices des malades, et de s'abstenir de la fécondation artificielle tant qu'il reste une ressource à tenter.

Ces considérations s'adressent à tous les états, congénitaux on acquis, qui mettent obstacle à la génération, et qui peuvent disparaître au moyen d'une opération : telles sont les empêchements à la copulation déjà signalés plus haut, et du côté -du col utérin, sa conicité, son hypertrophie totale ou partielle, l'étroitesse de son ouverture vaginale, etc., etc.

Dans le tableau statistique des fécondations artificielles que, ■dans la seconde édition de ce livre, j'avais dressé par rapport aux causes de la stérilité, les écoulements divers de l'utérus et du vagin figurent pour deux fois; je ne puis admettre une missi grande fréquence de ces motifs.

L'écoulement vaginal est doué d'une acidité contraire à l'existence des spermatozoïdes ; mais son abondance et son excès d'acidité sont les résultats d'aCTections qui ne sont pas au-dessus des ressources de notre art : les vaginites simples, contagieuses ou diathésiques sont guérissables, et au besoin môme, l'excès d'acidité de leurs produits peut être neutralisé par des lavages, des injections ou des applications alcalines.

L'écoulement utérin est un motif de stérilité, moins à cause d'un excès d'alcalinité, que pour l'obstruction qu'il détermine dans le canal cervical; nous connaissons tous ces bourrelets ^glaireux, collants et qu'on arrache avec la plus grande peine; on comprend très-bien que de pareils écoulements soient un obstacle au passage du sperme; mais nous savons aussi que cet écoulement est toujours le produit d'une affection catarrhale, simple ou diathésiquc, de la muqueuse utérine, et que cette affection est guérissable, malgré les difficultés qu'on rencontre parfois ; au besoin même, on peut, une heure avant le coït, nettoyer le canal cervical, et permettre ainsi le passage -des spermatozoïdes.

MKIIIODES El PHOCÉDÉS OPKIIATOIUES. 705

En résumé et pour clore ce long- chapitre des indications et des contre-indications de la fécondation artificielle, celle-ci ne doit être mise en usage que dans les vices de conformation et les états morbides, tant chez l'homme que chez la femme, qui déjouent toute thérapeutique, médicale et chirurgicale, et qui seuls empêchent la rencontre du i)r()duit nuilc et du produit femelle.

Cependant si, par suite de l'étroitesse du bassin, par l'existence d'une tumeur ou par tout autre motif, la parturition ne pouvait avoir lieu sans compromettre la vie de l'enfant et celle (le la mère, Tabstention est de rigueur, puisque l'opération serait tout à la fois inutile et nuisible.

L'abstention est-elle également commandée dans les cas où l'un des deux époux, sinon tous les deux, est atteint d'une diathèse maligne, telles que la tuberculose et le cancer? La question est grave; sans parler de la loi qui ne défend pas le mariage aux plithisiques et aux cancéreux, la naissance d'un enfant, quel qu'il soit, est souvent liée au maintien et au bonheur de la famille, et quelquefois à l'honneur et à la fortune des parents, comme dans Texemple que j'ai cité plus haut; il n'y a pas de règle absolue à poser, et ici, comme en beaucoup d'occasions, le médecin ne doit prendre conseil que de sa conscience.

— Méthodes et procédés opératoires.

La fécondation artificielle se fait par la méthode vaginale, ou parla méthode utérine.

A. Méthode vaginale. — Elle consiste à porter tout simplcnient le sperme dans le vagin, soit au moyen d'une injection, soit avec le secours d'un tampon de ouate.

L'observation de Hunter et celle de M. Lesuear se rapportent à cette méthode.

796 VÈCONDATION ARTIFICIELLE.

J'ai déjà fait remarquer qu'aucune garantie scientifique ne s'attachait à ces faits, et qu'il fallait les laisser dans l'ombre.

La méthode dont ils sont l'expression ne mérite pas davantage d'être conservée; elle est insuffisante dans beaucoup de cas, et trop aléatoire dans tous; elle blesse la pudeur de la femme sans compensation, et compromet l'honneur de la profession; à tous les points de vue elle doit être abandonnée.

B. Méthode utérine. — Par cette méthode on se propose de porter directement le sperme dans la cavité de l'utérus, ou tout an moins dans l'intérieur du canal cervical.

Pour atteindre ce but deux procédés ont été mis en usage : 1° l'insufflation, 2" l'injection.

1" Procédé par insufflation. — Il est dû au docteur Girault et n'exige qu'une sonde, u Je préfère dans la généralité des cas, dit ce médecin, introduire le sperme dans la sonde, placer celle-ci dans le col de l'utérus et souffler avec la bouche, attendu que s'il y a peu de sperme, il peut rester dans la seringue; tandis que par l'insufflation, il faut que tout pénètre dans la matrice (1). »

Ce procédé a des inconvénients de plus d'un genre ; le plus saillant est la possibilité de l'introduction de l'air dans la cavité utérine, et par suite de coliques qui rendraient peut-être l'opération inutile.

Cependant, il ne faut pas, d'une manière absolue, abandonner ce procédé qui a réussi à son auteur et qui peut réussir encore dans d'autres circonstances.

2° Procédés par injection. — Il comporte cinq variétés : A, le procédé de M. Dehaut ; B. le procédé de M. Gigon ; C. le procédé de M. Marion Sims ; D. le procédé de l'auteur ; E. le procédé de M. le professeur Gourty.

(I) Girault, Étude sur ht général ion artificielle dans V espèce humaine. Paris, iii-l"2, p. ! I .

MKTHOI>ES ET PUOCÉDÉS Oi'KRATOlIlES. >i'7

A. Procédé de M. Dehaut. — Pour exécuter la fécondation artificielle, M. Dehaut propose un instrument qu'il nomme injecteiir et qu'il décrit de la manière suivante : (( L'injecteur est un tube en cristal épais, long de 20 centimètres environ, à cavité capillaire; il présente à son extrémité utérine un ren- Hement cyliiHlri([ue, Ibrmant une cavité capable de contenir 1 gramme environ de liquide, suivi d'une partie assez eflilée pour pouvoir ôlre introduite dans la cavité du col utérin ; cette partie effilée peut conserver la direction du tube, ou bien recevoir une inclinaison appropriée à la conformation ou à la direction de la partie de l'utérus avec laquelle elle doit entrer en rapport. L'extrémité manuelle de ce tube présente un évasement circulaire, en forme de cuvette, laquelle est fermée par une lame élastique en caoutchouc bien tendue, et constitue une chambre à air, communiquant avec la cavité par l'intermédiaire du conduit capillaire; la capacité de cette chambre à air ne doit pas dépasser celle du réservoir (1). »

Le mécanisme de cet instrument est facile à saisir : en appuyant sur la membrane en caoutchouc, on pousse l'air du réservoir dans le renflement cylindrique d'où le liquide qu'il contient est chassé et s'échappe par la canule. Malheureusement la cansile est en verre et fait corps avec le tube, de telle façon qu'elle court risque de se briser, et qu'elle ne peut se prêter à toutes les positions qu'affecte l'utérus.

lî. Procédé de M. Gir/o?i. — Voici comment l'auteur le décrit lui-môme : « Ayant introduit le doigt dans le vagin, je constatai que le col de l'utérus était long, effilé en forme de toupie, comme on dit; l'utérus était un peu rétroversé, et le museau de tanche était fort près du pubis ; alors, le long du

(I) Deli;uit,/)f /// fécondation (irlificielle dans Vnpècc humaine, voninie mnticn de remédier a certaines causes de stérilité chez Vhomme et chez la femme. l'aris, 1<SC5, p. -20 el "27.

doigt, je glissai une longue canule en caoutchouc, comme celles que l'on met au bout des seringues, et, après quelques difficuUés, je réussis à en introduire le bout assez mince dans l'orifice du museau de tanche; pendant ce temps, le man\ dans un cabinet de toilette à côté, avait empli de sperme une seringue en verre de moyen calibre, et, après avoir replacé le piston, venait lui-même injecter la liqueur fécondante dans le pavillon de la canule qui sortait du vagin, car la matrice était basse; l'injection fut faite doucement, lentement et pénétra très-bien dans l'utérus (1). »

Ce procédé est Tenfance de l'art et ne peut réussir que par l'effet du hasard, comme dans l'observation de M. Gigon.

G. Pi'océdé de M. Ma7'ion Sims. — L'instrument dont s'est servi le chirurgien américain, est de verre, et en tout semblable à la seringue de Pravaz, destinée aux injections hypodermiques. Il est ainsi facile de calculer la quantité de sperme ([ne l'on injecte, puisqu'une révolution entière du piston correspond à une goutte, et une demi-révolution à une demigontte. C'est à cette dernière dose que s'est arrêté M. Sims; mieux que personne, le chirurgien américain fixe tous les points indispensables à la réussite de l'opération, et sur les- ([uels je reviendrai tout à fheure.

Mais la partie la plus saillante du procédé de M. Mearion Sims est la manière dont il recueille le sperme : il va le chercher directement dans le vagin, au moment même oii cesse la copulation.

Sans aucun doute l'idée est essentiellement rationnelle et logique; mais je crains qu'elle ne soit difficilement acceptée,, en France du moins, par l'homme aussi bien que par la femme. Je ne sais si je me trompe, mais il me semble que cette pratique blesse l'instinct et le sentiment de la pudeur dans l'un

(1) Gigon, Réforme médicale, 29 septembre 1867, n« 37.