II. ntPLACEMr.NTS EN nEHOHti DB l'axe nu Tu:iH

A. Drplactmenti' de lu lolalitc de l'utrmt. — VfTJijoiM.

Depuis que Levret, par sa noble franchise à publier une erreur qu'il aiait commise (1), n fité rallenlion sur l'anlé-

(I) Journal de mfdrcint el de chirurgie, janvier <783, t. Ll.\, p. sn el suiv.

DÉPLAGBMENT8 Bit DBHOBS DE l'aXE DU VAGIN. 789

version, et depuis que Grégoire, chirurgien français, a comprfs dans ses leçons d'accouchement la description de la rétroversion de laquelle Walter Wall fournit bientôt à G. HuDter l'occasion de donner une observation (1), Tétude des déplacements de Tutérus en dehors de Taxe du vagin a fait de très grands progrès, quoique beaucoup de points de leur histoire soient encore enveloppés de doutes et de ténè bres.

Est-il besoin de légitimer la place que je donne ici à ces déviations, et, par tout ce que j'ai dit précédemment , ne com prend-on pas le râle important qu'elles jouent dans l'étio* logie de la stérilité? Il n'est pas nécessaire» pour que l'infécondité se produise, que le déplacement atteigne des limites extrêmes, car j'ai souvent rencontré des déplacements qui l'occasionnaient et qui respectaient en même temps toutes les autres fonctions qui, d'ordinaire, sont plus ou moins altérées par la pression que l'utérus exerce sur leurs organes.

La version est constituée par le déplacement de la totalité de l'utérus hors de l'axe du vagin, de telle sorte que le col de l'organe se trouve fatalement dans une direction opposée à celle qu'occupe le corps ; c'est la position de cette dernière partie qui détermine la désignation que l'on donne à la déviation. Quand le corps de l'utérus se porte en avant, qu'il vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, ou faire saillie à travers les parois de l'abdomen, le col se recourbe en arrière et porte plus ou moins son ouverture vers la concavité du sacrum; il y a alors antéversion. Quand au contraire le corps de la matrice est déjeté en arrière, le col vient s'appuyer contre l'arcade du pubis, et il y a rétrovet" sion; enfin, quand le corps de l'utérus se porte à droite ou à gauche, le col se déplace dans un sens opposé, et il se

(4) Medie. observalions and. inquiriei, t. IV, p. 40 f.

700 TROuuLes ne la HerepTioii spnHATioiw. produit alorM une laléroveraion h droite od h gauche, iflon la direction qu'a prise le corps.

L'ohsliiclc à la fi^condotion qui iiatl de ces vhnD^emtaM de position est tout mt^ranique; il cul constitua ]iar le défaut d'opposition Irarmoniaue entre le méat uriiiaire â* rhommft et l'ouvcrti de lanchp, qui ne per-

met [ilus h la liqueur ! passer du premier dam

1b sccotidi-, et qui lu Iniwf" nt'iit se perdre dans Ici

profondeurs du vagîn. I iver^ion et les Inl^roier-

slons, l'arradc du pul Pliant pas au col de se

recnnrlier sur lul-ni^^i k ^joit déplarement une

limite qu'il ne peut I rululion sperm&ttque se

fait contre le cuMe t la partie posiérienre

dans k' firemier cas, et sur les coies dans les liiléro'erMons. Dans l'anléversion, au contraire, la concavité do sacrum laissant un \asle cliiimp de déplacement au rot, celui-ci se recourbe plus ou moins, porte en arrière et en haut !00 inuse.111 de tiinche, et présente au sperme qni vient le frapper l'angle ijiii se forme au point de sa courbure.

Ce môcunismc est important k connaître, car an point de vue de la fécondation, le seul qui me doive occuper ici, il établit une difTérence notable entre la rétroTcrsion et l'antévtTsion, non pas tant peut-être pour le traitement que pour la possibilité de la conception on dehors de toute thérapeutique, el pnr le seul effet de la position des conjoints peo'lant le coit.

Dans la rétroversion et les latéroversion< (il est bien entendu que je faix la part des cas exceptionnels qui peuvent »e présenter), le col de l'utérux, empêché par l'areade du pubis dons son mouvement de bascule, ne ces«e pan d'avoir le miiseiiii di> tanche dirigé en bas, dans le sens oà se bit l'iiM'ension du Dutdc spermatique; seulement l'opposttîoa

DftPLACEVBNTS E!^ DEHORS DE LAIE DO VAGIN. 791

harmonique entre la verge de Thomme et le col de la ma* trice est détruite par la déviation de celui-ci hors de Taxe du vagin, et par la persistance, au contraire, du membre viril dans la direction de cet aie. Il faut donc ou ramener le col dans Taxe du vagin et, par conséquent, dans celui de la verge, ou dévier celle-ci dans la direction du col, de manière à rétablir l'opposition harmonique des deux organes dans un axe accidentel, artificiel pour ainsi dire. — Ce dernier moyen est possible, comme je le dirai tout h l'heure.

Dans l'antéversioD, au contraire, le museftn de tanche est non-seulement dévié de son axe, mais encore il dirige son ouverture dans un sens diamétralemc^nt opposé à celui par lequel s'eflectue l'ascension du sperme; par conséquent, il ne servirait à rien de remettre les deux organes dans le même axe, si au préalable on n'avait pas ramené l'ouverture utérine dans sa direction normale, c'est-à-dire dans la direction de la vulve. L'intervention de l'art est donc d'une absolue nécessité, et sans elle, quelques efforts que fassent et quelque position que prennent les conjoints pendant le coït, la conception est radicalement impossible.

Sans doute, toutes les versions n'arrivent pas au degré extrême dont je viens de parler, et il en est de très nombreuses qui sont sans aucune influence non-seulement sur la santé de la femme, mais encore sur sa faculté procréatrice. Ce n'est pas à dire pourtant que la condition d'opposition de l'organe mêle et de l'organe femelle puisse être éludée sans inconvénient, ou qu'une légère déviation de l'utérus soit sans importance pour le maintien de cette condition; loin de moi cette pensée, car j*estime que la condition d'opposition est une nécessité absolue pour la fécondation, et que cette con* dition est rompue par la plus légère déviation utérine, en admettant que la verge reste exactement dans l'axe du vagin.

IVfî TUIItHlK» DK LA HfcCtirtlOh »rlHlt*TIQUI.

OU |ior iiiiP rt^ïifllion de la vergft, qnnnd c'est le col i)« b malriœ qui reste dnns cel a*ii. Les fcmm*'» ndroilM «a mil ol intéreisffcB & lie» ro|iproihcroents Btt-riles saïcnt (rè* bien (outcs ct'S choses, et porviennoiil, ompc ud peu d'tinbilude, |)«r un mouvenicnl du bossin ou moment de rt^jatuUlion , fl rompie l'aie do la

Mai'i par cela mèi il Taudra pru d'i'ITatl Vfau dt) r»>l, cl m ' milM^i <)r9>iiielleK k nlak H la pla* n 4f. r(^ <inMUta«a

il de l'uti^rui.

tlioii utt'rin« est tégèrp, U irrgp dant I'pir nnu- X contliliunf dîtor^s nu I, intoe d«n4 ta lie nu- «tlra EKilement qu'une M WB— ttUnélMlH lir« (e l'hoMM ti de l'orodatioB apombl*! un* v^W' nmvnstanre forluile et iiirnntprise par ks conjoiDlJ.

|>)«nil U dét iatron utérine est plu» prononcer, sans qu'elle mIIo n-penifant, pour la rétroversion, jusqu'à la relnite do caI «ous l'arcade du pubis, et pour l'anléveraion, jusqu'à l:i nturbureeii arrière du même col utérin, la férondatioo est Mirorc possible sans les secours de In naédecine, mais à la roitdiliori cependant de certaines précautions prises par les ronjoiiitsau moment du coït. — On comprend que c'est de le posture dont je veux ici parler. — Le lecteur, par leseiplicalions que j'ui précédemment données, doit suffisamment MÎsir le mécanisme qu'il faut résliscr, pour qu'il soit inutile de m'appesantir davantage sur un sujet qui louche de trop prè-i au domaine de la luxure.

Enlîn, quand la déviation a nlleint des limites inaccewibles à toutes les précautions copulatrices, l'art doit intertenir et ramener lespnrties déplacées dans leur aie normal. Miiis ici apparaissent les >érilab1es difficultés du problème, ot des points litigieux se présentent en foule.

DéPLAGBMKNTS KN DfiUOBS DE l'aXE DU VAGIN. 793

Je signalerai les principaux, ceux surtout qui touchent le plus directement à mon sujet.

Les déplacements utérins sont-ils essentiels, ou simplement les résultats d'un état morbide quelconque?

Là est le point de départ de toutes les contradictions.

Si les déplacements de la matrice peuvent exister sans lésion organique, s'ils peuvent se produire par la seule force de la nature et persister par TelTet d'une circonstance fortuite, légère^ comme la présence d'une anse intestinale, etc., il est incontestable que le redressement direct et mécanique est non-seulement utile, mais encore l'unique moyen de réussite.

Mais si le déplacement de l'utérus est amené et entretenu par une cause morbide, quelle qu'elle soit, le redressement mécanique sera impuissant à remettre l'organe à sa place, et dans beaucoup de circonstances, il sera même compromettant pour la santé et même pour la vie de la femme.

Comme on le voit, la question prend une importance pathologique qui n'est plus exclusivement de mon sujet, mais qui, cependant, l'intéresse assez vivement pour que je ne la laisse pas tout à fait dans Tombre.

Les deux manières d'expliquer les déplacements utérins ont eu chacune son école et ses partisans. La première, celle qui consacre l'essentialité des déviations, a été, dans ces derniers temps, soutenue avec un certain éclat par M. Simpson, en Angleterre, qui, conséquent avec ses principes, aimaginé un appareil auquel son nom est resté, et à l'aide duquel il ramène mécaniquement Tutérus dans sa position normale.

Les idées et l'instrument de M. Simpson ont été importés et adoptés en France par M. Valloix, qui a fait subir aux unes et à l'autre des modifications inspirées par l'expérience et la profonde érudition qui distinguait ce praticien.

lUh TROUBLES DB LA RSCEPTKin !(FKRN4Tltftm.

M. Simpson, <i« son cMà, H M. Valleii du »îeii, procltmaient l'inocuitc' de leur m<^lhodfl et Biirionçaient des succèi presque conïlaïKn, non -seulement rf»ns le redretMment de la dé>iiitiun, mais encore (et iti c't^Uît le m^iledn snglaâ <]ui ('lait le plus eiplicite) daus le traitement de li stérilité dépendant de resdép

phe furftit troublés par ^oo'senlemcnt.diMiienl B MM, Simpson et Vi is encore ils fipo»ent' I impossible de conjtiEr uveilhier et ItroM pr^ e (I), des obsertalitH»

[)tiration du pessBÎr*' âr

Mais btoiitM ces la r»ou»ellp ic reten trèfles contradicteurs, les leii ne redressent pas remmn h des dangers <| rer. » El coup sur coi<n seiilèrem, à l'Acailé de femme* mortes Ji la M. Vftlleii.

Comme on le pense bien, l'émotion fut grande, et l'Académie de médecine voulut enfin éditier les praticiens sur une méthode thérapeutique (|ue patronnaient deux hommes importants et honorables, mais contre laquelle se dressMcnt des Tails terribles.

Ce fut M. Depaul qui, au nom d'une Commission, ports les premiers coups, non-seulement ani instruments de MM. Simpson «t Valleïx, mais encore i l'essentialilé des déplacements utérins. A t'ajipui de sa thèse, il Tournit des Tails tr^s graves puisés dans la pratique même de M. Valleii, et Ib discussion qui s'engagea h la suite de ce rapport ne laissa aucun doute sur l'inanité et les dangers de cet moyens purement mécaniques.

Cependant, il est incontestable que, dorant font le temps que l'utérus est soumis k l'action de la sonde, il demeore

fi] ButMin de l'Académie impériale da médtciitt. Paria, <8Si, l. XIX, p. 3SSflt387.

par ■

DÉPLAGB1I8NT8 EN DBHOBS DB l'aXB DU yA€ll«. 795

clans la position que ^instrument lui impose, et qu'il ne revient à sa position normale que lorsqu'il est de nouveau abandonné à lui-même.

Or, si Ton réfléchit que, dans beaucoup de cas, la déviation de la matrice est la cause unique de la stérilité de la femme ; que l'aiïection qui donne naissance au déplacement est par elle-même incapable de produire Tagénésie; et que même, dans quelques circonstances, une grossesse est un palliatif à ces affections, comme dans Tétat atonique et certains engorgements partiels de l'organe geslateur, on est conduit à rechercher un moyen qui, en permettant le coït et en exonérant la femme de tous dangers, maintienne l'utérus redressé, sinon d'une manière constante, du moins pendant la durée de la copulation. La sonde de M. Simpson et le pessaire de M. Valleii ne remplissent aucune de ces conditions. Sans revenir sur les dangers qu'ils font courir à la femme, il faut reconnaître que le rapprochement sexuel est impossible pendant leur application, et que, par conséquent, les espérances qu'ils peuvent donner reposent sur la continuité du redressement qu'ils ont opéré, continuité qui est loin d'exister, ainsi que l'a prouvé la discussion de l'Académie de médecine (1).

Les pessaires ordinaires, non pas, bien entendu, les pessaires en bilboquet^ dont la tige s'oppose au coït; mais les pessaires en gimbleltes^ répondent mieux au but que l'on se propose, car, pour l'eiïetque l'on veut produire, l'action principale du pessaire doit porter sur le col. Cependant, ces instruments offrent des inconvénients de plus d'un genre, dont le plus grave, dans le sujet qui nous occupe, est la facilité avec laquelle ils se déplacent. Il no faut pas avoir appli*

(I) Bulletin de l'Académie impériale de médecine ^ t. XIX, p. 742 à 976 paê9im.

796 TBOUBI-ES liK LA BÉIIKI-TIOS SPERMtTtOCE.

que un très grand nombre- île po^saires {X'ur «avoir en HTri que huit fois sur dix ces appareils (fuilteiit Is po^ïlion qu'on leur a donnée, bnsnilent sur {•ti\-m6me!i et prcnnvnl une (lîreclion verticale eu abandunnont le col h l'irréf^ubrilé de se» déplacenienl!'.

De plus, en occupant une as^iei grande pinre lUn* !■ cavité vaginalti, \\n peuvent rendre le roït sinon complètement impossible, du moins le contrarier d'une mftnièrc ixsrt notable pour Torccr la rcmm enlever nu moment <le U

copulation, L'elTet qtu;, sous ( pporl, les possarre« prOKfl doisent, esl de deux sortes : I» ils ^nent les momcmenls ■»! l'entière intromiMion de la verge dans le vagin; 3* il« peu* vent inspirer h l'homme un sentiment de surprise, d'effroi ou de dé(ioilt qui lui rend le coït impossible. Je connais plusieurs Taits de ce genre, et les femmes savent si bien l'impression que l'homme éprouve de la présence d'un pessaire au moment du rapprochement sexuel, que tes unes l'enlètcnl avant de s'abandonner uui altoucliemenis amoureui, et que les autres s'abstiennent de toute copulation si elle* n'ont pas eu le temps de le faire disparaître.

Sans nous arrêter à un sentiment de coquetterie dont, en définitive, il faut toujours faire ta part chei la femme, les pessaires ont des inconvénients si graves que l'on s'occupe constamment, soit à les remplacer, soit k leur faire subir des modifications plus ou moins heureuses.

Si, nous renfermant dans les limites delà stérilité amenée par une déviation de la matrice, nous faisons abstraction des buts divers que l'on se propose par l'application d'un pessaire, nous sommes obligé de reconnaître que les pessaires ordinaires ne remplissent pas les conditions que nous recherchons, c'est-à-dire la possibilité du cuit, en prenant ces mots dans leur plus large acception, et le redressement.

DirLACUUXIft » MlOiS DE l'aXE DC VAOIIC. 797

sioon roDSttiDt, da moins momentaoé da col de l'atérus. Il faat donc chercher un moyen qui satisfasse à cette double indication : un morceau d'épongé taillé en cylindre me parait réunir tous ces avantages, et, je me h&te de le dire, Texpé* rience a pleinement conBrmé les espérances que la théorie permettait d'entre? oir.

Après aîoir constaté la direction et le degré du déplace* ment, on taille un cylindre d'épooge dont le volume doit à peu près égaler la moitié du diamètre vaginal, et dont la longueur doit être suffisante pour embrasser la moitié du col utérin; on graisse le cylindre ainsi préparé pour iMi iiiciliter le glissement, et on le conduit, avec le doi^t indicateur, derrière la déviation du col, de manière à lui faire occu« per l'espace compris entre le col et la paroi vaginale que regarde le museau de tanche. Les mucosités va^^inales dont lasécrétioli est augmentée par la présence de Téponge, gonflent celle-ci, et par suite de cette augmentation de \o« lume, le col est repoussé ci maintenu loin de la paroi vaginalo contre laquelle il appuyait auparavant.

Sans doute, car je ne me fais pas illusion sur Timpor^ tance de ce moyen, l'éponge serait insuflisanto si elle devait maintenir longtemps la déviation réduite, et surtout si elle avait à vaincre une résistance trop énergique de la part dt» l'utérus; mais dans la très grande mojorité des cas, et dansi le seul but que nous voulons atteindre, le cylindre d*épou)^o répond à toutes les indications, pourvu qu'il ne d(^pav<«e pa» les lèvres du museau de tonche, et qu*il rejette Nulliinnimenl le col du côté opposé à la déviation.

A rôle du fait que j'ai précédemment rar.tMili^ (\), et dans lequel l'opplication du cylindre d'épongé fiitfiUhiedu plushcureux succès, je pourrais placer pInsieurN olnei \ nliiMiM

(I) Voir les pages 585 et suivantes.

798 TROCKLBS riB LA II&CKPTIU.S «PBBHATIQOI-

OÙ (Ifig résultais anulogut-s oui été obtenus ; miû j« erou ce ({etirc de preuve inutile pniir un nio>pn depuis longlcBpl dans la science, et dunt loij bons effets du «oui mism doolt pur [lersonne.

Je le répète, qu'on ne me prâtc pas la pensée de ilonner è

ce mojen une importance

pas. Palliatif momentané

ne peut ni en éloigner

manière rontinuc; elle

cesser la stérilité, iobis

guérir une dérialion. Le ■

rallc-ci, importe sans dou

mais il rentre tellement dam

renvoie le lecteur h l'Iiittoire ^iWiérali

utérines.

tique (|ueicn«lut MUf»)K»f lacement utérin, rcfion^c e, ni s'y opposer d'uoc granti secours ptiur faire tement insuftiuinle pour L'Ut médical, définitif de coup au iujet do ce livre; itliologte commune ^ue je lies

B. Dépl

du corpf teul de l'utérut. — Flexion*.

Quand le corps seul de l'utérus est dévié de soa aie cl que te col reste clans sa position normale, le déplacement est appelé flexion, et, comme ta version, il prend le nom d'antéQeiion, de rétruOcxion ou de lutéroDeiion, selon que le renversement de l'organe a lieu en avant, en arrière ou sur les cAlés.

Le mécanisme par lequel la flexion devient une cause de stérilité est tout différent de celui que je \iens de décrire àl'occa-ion de la version ; tandis que dans celle-ci laMénlilé est produite par lu rupture des rapports d'opposition entre l'organe mâle et l'organe femelle, dans la flexion où l'iiarmonie de ces rapports reste intacte, la stérilité est amenée par l'occlusion du canal utérin résultant du renversement de la malrice sur elle-même. Au point de sa courbure, l'utérus forme un angle rentrant dioa lequel ws paroi», mieet en

DiPLACBWNTS Blf DBH0R8 DB l'aXB DO VAGIN. 799

contact, interceptent le passage au sperme et Tempéchent ainsi d'aller faire sa jonction avec l'ovule.

Mais pour que cet empêchement soit complet, pour que cet obstacle soit absolu, il faut, on le comprend, que le déplacement de l'utérus atteigne certaines limites, car si le canal n'est pas entièrement bouché et si les parois utérines ne sont pas étroitement collées l'une contre l'autre, le sperme, grâce aux contractions de l'organe gestateur, peut franchir le défilé et aller remplir son rôle comme dons les circonstances ordinaires.

Les conditions de ce mécanisme rendent suflisamment compte de la place secondaire que, relativement aux versions, les flexions occupent dans Tétiologic de la stérilité. Si un déplacement du corps de l'utérus est chose assez commune, pour que quelques anatomistes l'aient considéré comme un état normal jusqu'à la première gestation (1), une flexion capable d'intercepter comfilétement le canal utérin, et, par suite, d'entraîner la stérilité, est une chose assez rare et contre les observations de laquelle il importe de se mettre en garde.

Cependant, malgré leur peu de fréquence, on ne peut entièrement les révoquer en doute, etTétiologie agénésique les doit faire entrer dans son cadre; mais, hâtons-nous de le dire, arrivée à ce point extrême, la flexion utérine détermine des accidents, soit du côté du rectum, soit du cêté de la vi'ssie, sans parler des douleurs dans les reins, dans les lombes, etc., qui, bien plus que le rétablissement de la faculté procréatrice, sollicitent l'attention du médecin.

En présence de ces accidents et de ces douleurs, et avec

(1) Quelquiê motn nur Vutérwi, thèse inaugurale de M. Boullard. Paris, 1863.

800 TIIOtiBLES DR LA HKCËPTIU> M'EKHAtlVUK.

les données fournies fiar le toucher vaginal, et au b»oin par le toucher rectal, le diagnostic ne saurait être dilTinle, Le corps lie l'utérus llécht sur lui-mAme vient Tain' tunirur au cul-ile-sar du xigin, it trB\crs lequel le doigt le moins exerce le reconnut! et le limite.

lA n'est pas l'embar ' oot entier dans In ih^-

peutique.

Tout h l'heure, dons In i, le chirurgien stait la

ressource li'ngir sur lo co rimer à tout l'orfinne un

mouvement de bascule qui lait dans sa position nor-

male ; <ljins ta IleKion, cette i -ce n'eiiste pas, et ii faut

atleiiidru une partie perdue da l'etcavotion dti bassjn, et sur laquelle nous n'avons que miiji;ns indirects d'action. Par lii tnéthoile de MM. ISimp^oii et Vulleii , surtout avec la sonde du premier, on agit bien directement sur le corps de l'utérus; mais cette ressource, comme je l'ai déjà dit précédemment, est tout à la fois dangereuse et aléatoire. Les|iessairesutérins, si ce n'est |)eut-élre celui de M. HervezdeChégoin,qui, même dans les cas de version, veutqu'on agisse sur le corps et non sur le col de la matrice, les pessaires utérins, disons-nous, n'ont qu'une influence négative. Les pessaires vogiiiaui répondraient mieux à l'indication qu'il s'agit de remplir, s'ils pouvaient être liiés d'une manière plus solide qu'ils ne le sont ordinairement, et s'ils n'étaient pns un obstacle insurmontable pour le coït.

Les cylindres de liii^e ou d'éjionge, introduits dans le rectum, outre qu'ils n'obvient qu'à une variété de flexions, mettent ob^tacle à l'etercicc d'une des fonctions les plus importantes de l'économie, et sont, par cela même, relégués dans le domaine de la théorie, à cdté des espérances que l'on avait fondées sur la plénitude de la vessie et sur celle de l'intestin.

TROUBLES DB l'aGTE d'iMPRÉGNATION. 801

En dehors de ia position et des ressources roiirnies par un bandage contentif, j'estime que tout moyen mécanique doit le plus souvent échouer dans le redressement du corps de l'utérus. Il importe donc de recourir au traitement médical et de combattre la cause elle-même de la déviation, sans perdre son temps dans des tentatives vaines et qui pourraient bien ne pas être toujours exemptes de dangers.