TUMEURS DE LA VULVE

pouces environ, dure et résistante; la pression exercée avec le doigt sur cette dernière portion n'y occasionnait que des douleurs sourdes. La tumeur augmentait sensiblement de volume, devenait plus dure et plus tendue, lorsqu'on faisait tousser la malade. La jeune fille y ressentait de temps à autre des engourdissements, et éprouvait de légères co« liques dans toute la partie inférieure de la cavité abdominale ; du reste, les autres fonctions s'exerçaient librement, h l'exception de la marche, qui était pénible, à raison de la gène que produisait la tumeur par son volume, et des douleurs qui s'y manifestaient lorsque la malade s'était fatiguée par quelque exercice forcé. Cette tumeur avait paru peu à peu, sans douleur, depuis environ quinze jours; elle n'avait jamais causé de vives douleurs, des nausées, ni de vomissements. La malade attribuait son e/for^ à des mouvements considérables qu'elle avait faits pour lever des paquets de linge et des baquets remplis d'eau. Comme elle était habituellement constipée, je pense que les efforts né^ cessités pour la défécation ont dû contribuer aussi très puissamment à la production de sa maladie. Ayant fait coucher la malade sur le dos, dans la position ordinaire pour l'opération du taxis, je parvins, à l'aide d'une pression assez forte, exercée méthodiquement selon la direction de la tumeur, h diminuer d'abord son volume, et à en obtenir ensuite l'entière réduction, laquelle se fit subitement par l'ascension brusque des parties déplacées, qui glissèrent tout à coup sous mes doigts, en faisant entendre ce bruit particulier qu'on a désigné sous le nom de gargouillement... Je pratiquai ensuite le toucher dans la position verticale du corps; les viscères déplacés ne reparurent pas, et la jeune fille put marcher librement comme avant l'accident. Je voulus lui appliquer un pessaire en bondon, afin de com-

îiOO LÉSIONS MtCANIQDRJi DE l'aPPARKIL COPIJUTICII.

primer et île retenir la portion relAchée du vagin qui avait livré pnssage h l'iotestin, mais la lanlaile ne voulut pas s'assujettir a le porter^ et, bien qu'elle ait repris ses occupations habituelles depuis cette époque, sa tumeur ne s'est point reproduite, et elle jouit actuellement d'une parfaite ganté (1)..'

(Quoique M. J. Cloquel ne parle pus de In copulution, et qu'il di^e que toutes les fonctions, hors celle de la marche, se fai.'jaient avec facilité et comme h l'état normal, il ne peut être douteux que le cuit, s'il eût été tenté, aurait été, sinon entièrement impossible, du moins 1res douloureux. La réserve de l'écrivain élnit commandée por la position lie SB malade, bien qu'il ait protiqué sur elle le toucher vaginal.

Quoi qu'il en soit, par le fait que je viens de rapporter, et par les exemples analogues de A. Cooper, relatés dans ses OEuvn's chirurgicales, et consignés dans le Traité da hemicM de M. Lawrence, la hernie yulvnire n'offre aucun danger, n'expose pas a la récidive, et cède facilement i In réduction. C'est donc, par conséquent, une cause esseotiellement passagère d'impuissance, et sons la rareté qui la caraclérise, je n'aurais pas donné à son histoire une place aussi étendue dans ce livre.

^ II. — TMDMSwa ém wlt^m.

Comme pour les tumeurs de la vulve, j'admettrai pour cell«s du vagin deux classes : 1° les tumeurs produites par une lésion organique; 2' les tumeurs con.«tiluées par la présence anormale et accidentelle d'un organe voisin.

(Il nirtimn. df» ivimieet mMi(.tlft. art. Vli.ve. t. LVIII, p. itS,

TUMBORS DU VAGIN. 501

A . Tumeurs du vagin produites par une lésion organique,

Conrormémentà ce que j'ai dit des tumeurs de la vulve, les tumeurs du vagin par lésion organique peuvent oiïrir, les unes un caractère aigu, les autres une marche chronique.

Mais les unes et les autres ne me doivent point arrêter longtemps, parce que, je le répète, elles rentrent bien plutôt dans le cadre des ouvrages généraux de chirurgie et d'obstétrique qu'elles ne ressortent de mon domaine.

En effet, les tumeurs sanguines du vagin, si bien décrites par Legouais et Deneux, sont presque toujours des accidents de la parturitiou, et les abcès du vagin, ou pour parler plus exactement, les abcès faisant saillie dans cet organe, et dont la fréquence s'explique par la présence du tissu cellulaire qui soutient les parois de ce canal, n'offrent rien de remarquable à notre point de vue, si ce n'est qu'ils obstruent le libre passage du vagin, et éloignent la femme de toute copulation, par les douleurs atroces qu'ils déterminent pendant cet acte.

Les tumeurs à marche chronique, les kystes et les po« lypes, ne présentent réellement dans leur histoire qu'un point intéressant à étudier : c'est leur diagnostic. Comme on va le voir, alors que je vais parler des hernies vaginales.» il est de la plus haute importance de distinguer les kystes et les polypes de ces hernies, car si l'instrument tranchant doit être porté sur les premiers, il faut soigneusement aK^ garder d'ouvrir la vessie et l'intestin. — Mais toutes ces considérations appartiennent à la pathologie chirurgicale, qui fournit les éléments du diagnostic diiïérentiel et les bases du traitement.

B. Tiirmufi I

Eu égard aux orgoiioii i]ui avoixiiieiit le vagin, il ne peut y avoir que l'iiléni!!, la vesm el le rflctutn qui fienneDt foire ticrnic dans ce umial.

La hernie déterminée |iar la matrice, c'cil-ji-dire les dépliicement» de cet of^niip, m'ocrii|i<Toiil longuement dam une autre parti» du crt uu«ro^e, où je me réncnt de faire reisorlir leur inlluence Rkchcuse tout h la fois sur la copuJa* lion et la récomlllé tie la femme.

La hernie proUuile par la présence de la vessie m'occupera un instant fo»» le nom de cyslocèle.

Et ta liernifl déterminée par la procidcnce de rmlestio m'arrêtera aussi un mottu-nt sous les noms de hernie vayi~ nale f>roprement dite, et de rectocèle, quand c'esil le rectum qui fuit saillie dans le vagin et sort par la vulve.

Il ne faut pas croire que chacune de ces hernies se présente dans la pr;itique isolément, déf;agée de toute complication : dons la très grnnde mujurilé des cas, fe cjstocàle ■'accompagne d'un prolapsus plus ou moins prononcé de l'utérus, et lu horoie vuginule et surtout le reclocèîe se compliquent de cjstocèle et quelquefois aussi d'ubsissemeot de la matrice.

Je ne les sépare ici que pour la rlurté du discours, sachant bien que la nature tic se piéte ni aux méliiodes de l'art, ni aux rummoilités de l'écrivain.

Cyslocèle vaginale. — D'après les eipériences de M, Rognella (1) sur le cadavre, et d'après les observations de M. Jobert (de Laniballe) (2), la cyslocèle vaginale serait produit, soit par la laxité de la paroi antérieure du vajjio,

(I) MéiHfitre tar let prolaptal, 1833.

(3) Mèmotrei de l'Àaulému <U méilrcnt», t. VIII, p. 703.

TOmUES DU VAGIN. 503

soit par le relàchenient des moyens d'union qui eiistent entre cet organe et les parties environnantes, comme, par exemple, Taponévrose qui se prolonge du coi de la vessie et de la paroi postérieure du pubis sur les côtés du vagin.

Il en doit être réellement ainsi, car la cystocële se rencontre bien rarement chez les jeunes Dites, tandis qu'on l'observe presque toujours chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants ; la lenteur et les difficultés de l'accouchement ne paraissent pas avoir la même influence que la quantité des parturitions; aussi est-il plus ordinairement l'apanage de Tàge mùr que de la jeunesse, quoique cependant il se produise à une époque où les fonctions génératrices de la femme n'ont pas cessé.

Quoique la tumeur formée par le prolapsus de la vessie soit réductible è la suite de l'évacuation de l'urine, elle n'en constitue pas moins un obstacle, je ne dirai pas insurmontable, mais du moins fort gênant pour la copulation. Située à l'entrée du vagin, entre les petites lèvres, elle en obstrue le passage, soit par son volume propre, soit par les moyens contentifs qu'on lui oppose, tels que pessaire, éponge, etc. Aussi, en nous plaçant à notre point de vue exclusif, devons-nous accorder la préférence au traitement curatif sur les moyens palliatifs ordinairement mis en usage.

Ce traitement a été tenté avec succès par M. Jobert (de Lambaile), qui se proposait de diminuer le volume de la tumeur, et de donner plus de résistance à la cloison vésicovaginale. « Je dessinai sur la tumeur, dit ce chirurgien, au moyen du nitrate d'argent, les deux lignes transversales dont j'ai parlé, et, les attaquant à différentes reprises et à plusieurs jours d'intervalle, avec le même caustique, j'arrivai è détruire graduellement et sans aucun accident inflammatoire, toute l'épaisseur correspondante du vagin. Je ne

biik LBt)IO>!« KËCAniVtJI!!« OK l'aPPARBIL CUPULATBUK.

revicndnii pas sur la longueur, la lurgeur de ces lignes, elles avaient »n lignes environ. Ceci fait, il me fut facile (te reconnaître la situation et l'état des parties, de raviver sans crainte avec le bistouri les bords de lo surface colaméc par le caustique et de laisser le fond intact. Je pus facilcnifriit remettre en rapport les deux plaies saignantes et les maintftiir en contact au moyen de la suture entortillée [1 '- »

M. Jobert dit avoir pratiqué plusieurs fois avec succè« l'opération dont je viens de foire connaître le but ; aatsi, quoique des faits assez nombreux et ossez authentiques n'en démontrent ni la parfatti; innocuité, ni la réussite constante, on la devra tenter quand aucune circonstance ne la contreindiquera, et quand surtout lu cvstocète sera un obstacle insurmontable à la copulation.

llrrnie vaginale. — Rectocèle. — Quand la tumeur vaginale est constituée par le paquet intestinal, on a la hernie vaginale des auteurs, qui n'est, en réalité, que la hernie incomplète de lu vulve ; le rectocèle vaginal, au ron< Iroire, est formé, comme dit Sabatier, /xir l'intestin rectvm, qui pintsse en avant lu paroi du vagin sur laquelle ïl po$e et avec lequel H a îles connexions ('!).

Comme on doit le comprendre déjà, le diagnostic de ces deui espèces de hernies est très important à établir, non pas tant peut-être au point de vue de l'impuissance de la femme que sous le rapport de la pathologie chirurgicale; cor si un bon diagnostic est la source d'oîi découle un bon traitement, l'art n'a, ju^qti'à préseut, h opposer à l'une et ù l'autre de ces infirmités que des mojens

(I) De la ctfilocélr vayiiuilf ofirrtf pur «n iinKédf >ior iMMrvi de lAcaiUmie ite miileeiti», Paris, ISiO. I. Vltl } (1) ilcnwim de lAeaiténti» d* chtnirgu, U 111.

TUMBUE8 DU VAGIN. 505

palliatifs qui, de leur nature, constituent eux-mêmes des obstacles à la copulation.

Cependant, et en raison même de cette incurabilité, il importe que le praticien ne puisse confondre ces hernies avec un prolapsus de la matrice ou du vagin, et ne tente pas une guérison dont les moyens seraient non-seulement intempestifs, mais encore dangereux.

«La hernie vaginale, dit A. Gooper, se forme dans l'espace compris entre futérus et le rectum, lieu dans lequel s'engagent les intestins. Cet espace est fermé en bas par le péritoine, qui forme un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum. Entre ce cul-de-sac péritonéal et le périnée, se trouve un tissu cellulaire lâche. La pression de l'intestin sur cette partie du péritoine la déprime en bas vers le périnée; mais plus tard, étant arrêtée dans sa marche ultérieure en ce sens, elle passe contre le vagin et pousse en avant la paroi postérieure de ce conduit (1). »

il est incontestable que de nombreux accouchements sont une prédisposition à ce genre de hernie, mais ce n'est là qu'une prédisposition, car on l'a rencontrée sur des femmes qui n'avaient jamais eu d'enfants. Les chutes sur le siège et les efforts pour soulever un fardeau sont les causes les plus ordinaires de sa formation.

La hernie vaginale présente quelquefois un volume extraordinaire, est facilement réductible, arrondie et à large base, et peut, par la pression qu'elle exerce sur le rectum et le canal de l'urètre, amener la constipation et la difliculte d'uriner.

Le rectocèle vaginal est la tumeur que l'on a le plus confondue avec les procidences de la matrice, et principa-

(I) Œuvres complètes, p. 359.

SO0 >M HeCANIQU» DB l'aPPAHUL COPtILATBUl.

lemAiit avec cvlli's du tagiii, et il iiV»t {>as d'une eipctitwti scrupuleune Je lui donner k nom île hernie, car elle Di^rca- Tcrme pos une an^e du rectum, 5 l'cxeniple des ti«ruic« ordinairen, qui ruritiennent une anse du petit ou du gros intes- Lio. Dans le rcclocèle, la piroi postérieure du rcclum a'a pas été déptaciie; elle est toujours udiiiïrente au sacrum par l'aponévrose pelvienne ; ce nVst que In paroi antérieure et encore une portion de cellu (larui, ()uia suLi des mudifications qui l'ont oontttilut^e à l'élnt de hernie.

D'après M. MHlgai(;ne (1), qui a véritïé toutes lei aisertioni de Clarke et de Monleg^io, il est an»ei ilifTicile (l'assigner au reclocële une (-aii^e ii peu prtïs cL-rlaine. Les chute», tes cfTorl!!, les growesscs répétées, etc., ov (larai*- Wnt pas eiplii{Uer(]an» Iduh les eau le prolnfiiasdu recluoi, et i'on est forcé d'admettre que l'anection arrive bien >ihi> veut, comme leN hernies abdominales, sans cause connue.

Le volume de ta tumeur est essentiellement variablej il peut n'être représenté que par un pli de la muqueuse vagi- Dale et aller jusqu'à la grosseur du poing.

Les arcidenls que le rectocèle vaginal détermine sont surtout remarquables du r6lé des voies digeslives, et il faot que la hernie ait atteint un certain volume pour empAcbar la copulation.

Le toucher anal et les troubles de la digestion ferool toujours di>tinguer le prolapsus du rectum du cjstocile st de la procidence de ta matrice et du vagin.

Ainsi que je le disais plus haut, la médecine n'a guère i opposer à la hernie vaginale et au redocC'le que des pallistifs, c'est-è'dire des moyens de contenlion dont les pessaires font ordinairement ta base. Ce|ie()danldes tentatives ont été faites pour amener la cure radicale de l'une et de l'autre de (1) Mémotmdt l'Acadétiat royaU d« m^d«cin«, l. Vil.