LETTRE

Du professeur Scarpa au professeur Maunoir.

Mon estimable Ami ,

Dans votre dernière lettre, vous me demandez s'il y a toujours en Italie des partisans de la taille recto-vésicale si l'on y a apporté quelques modifications avantageuses , et quelle est mon opinion sur cette opération?

Très-peu de praticiens la préconisent, et je vais vous dire franchement ce que je pense de ses avantages, ou mieux, je vais vous exposer quelles sont les raisons qui m’empêchent de la pratiquer de préférence à la taille latérale .

En lisant mon Mémoire sur la taille hypogastrique ; vous avez bien reconnu les motifs qui me faisaient regarder le haut appareil , non-seulement comme inutile, mais même dangereux pour le malade, dans le cas où le volume de la pierre était considérable. Mes conclusions sont ici les mêmes au sujet de la taille recto-

C) O TAILLE RECTO ‘VÉSICALE.

vésicale , parce que dans cette circonstance 1 issue funeste de l'opération ne dépend pas du procédé plus ou moins facile suivant lequel on l'a pratiquée * mais bien de l'état morbide des parois de la vessie qui ont été irritées pendant long-temps par un calcul volumineux.

Convenons pour un instant qu’en incisant , par le rectum , le bas-fond delà vessie, pour en extraire une pierre très-grosse, on pénètre plus promptement dans sa cavité, et qu’on ne court pas autant de risques de léser quelques parties importantes , que lorsqu’on pratique la taille hypogastrique (i). Mais, outre l’altération morbide de la vessie qui existe alors et qui contreindique toujours l’opération, quel que soit le procédé qu’on suive, la taille recto-vésicale présente encore un très-grave inconvénient; je veux parler de la communication entretenue par le passage de l’urine et des matières fécales de l’intestin rectum dans la vessie. Sur trois individus opérés , à ma connaissance , d’après cette méthode , deux sont morts rapidement â la suite de la gangrène de la vessie, et le troisième a vécu misérablement pendant quelque

(0 Un examen plus approfondi démontre que ces deux avantages sont illusoires, dans le cas où la pierre à extraire est volumineuse.

TAILLE KÈCTO-VÉSICALE.

temps en urinant et en rendant par l’anus un mélange de matières fécales et d’urine.

Des résultats aussi funestes n’étaient pas favorables à la nouvelle méthode; quelques chirurgiens italiens, sans en être partisans exclusifs , tentèrent de la modifier, afin d’en rendre les suites moins fâcheuses. Ayant reconnu que l’extraction d’un calcul de médiocre volume pourrait être facilement opérée par le périnée , sans qu’il fût nécessaire d’ouvrir le bas-fond de la vessie, ils employèrent le second procédé proposé par M.Sanson, dans lequel on incise d’abord le sphincter externe de l’anus de bas en haut, et l’on fend ensuite verticalement de haut en bas la portion membraneuse de l’urètre et la prostate, en prolongeant cette seconde incision jusqu’à celle qui est faite sur le sphincter externe de l’anus. L’opération’ainsi pratiquée, présente cet avantage, c’est que les matières fécales ne pénètrent pas dans la vessie, après l’extraction de la pierre.

Ce procédé présente sans doute des chances plus favorables , mais je ne pense pas , comme on Fa prétendu , que la taille recto-vèsicale ainsi pra^ tiquée soit préférable à la taille latérale , toutes les fois que la pierre peut être extraite par le périnée. Voici d’ailleurs les raisons sur lesquelles j’appuie mon opinion. D’abord, on ne peut

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pas inciser verticalement la portion membraneuse de l’urètre et la prostate, sans couper le conduit éjaculateur du côté gauche , et quelquefois celui cîu côté droit. En second lieu , cette plaie est constamment exposée au contact des matières fécales.

Je ne puis pas affirmer d une manière positive quelles peuvent être les suites de la section du conduit éjaculateur de l’un ou l’autre côté. Je hasarderai seulement quelques réflexions à ce sujet , en attendant que l’expérience les détruise ou les sanctionne.

Chez les en fans , les conduits éjaculateurs sont très-déliés , et leur cavité est plutôt lubriliée par une vapeur humide, que remplie d’un liquide apparent. Â cet âge , s’il arrivait que l’un ou l’autre , ou les deux à-la-fois fussent coupés, je suis porté à croire que leur oblitération aurait lieu sans doute à la suite de l’exsudation plastique qui existe lors de la période d’inflammation ad/iésive,et qu’ils seraient ainsi confondus dans la cicalrice de la prostate. Une blessure de ce genre n’aurait peut-être pas les mêmes suites chez un adulte, ou moins facilement, ou bien encore la plaie pourrait devenir fîstuîeuse, la cicatrisation n’ayant pas lieu. Or, je vous le demande, cette ouverture accidentelle remplira-t-elle les mêmes fonctions que l’orifice

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naturel du conduit éjaculaleur ? vraisemblablement que non. On sait , d’ailleurs, qu’en général l’extrémité libre d’un conduit excréteur présente line inflexion particulière , un trajet qui lui est propre, avant de s’ouvrir dans une cavitédu corps, soitintérieure, soit extérieure; que cet orifice jouit, pour ainsi dire, d'une faculté spéciale , dépendante de sa structure intime* en vertu de laquelle tantôt il retient le liquide que renferme le conduit excréteur , tantôt il en facilite l’émission en se relâchant, comme les sphincters. Voyez ce qui arrive après la section du conduit de s tenon. La salive coule constamment le long de la joue par l’ouverture accidentelle, tandis que dans l’état naturel son écoulement est tantôt suspendu, tantôt il n’a lieu que goutte à goutte, ou bien en grande quantité, différences qui sont dues â l’action de l’orifice du conduit. Les conduits lacliféres de la mamelle qui s’ouvrent â la surface du mamelon , présentent le même phénomène quand ils ont été détruits par une ulcération. 11 existe également des exemples assez nombreux de flux continuel de semence à la suite de Y érosion ou d’une destruction latérale de l’orifice naturel des conduits éjaculateurs. Morgagni , épist. XL IV , 16, 17; Heers obs. rariores ; acta medic. Berlin , tome IV, décad. 1; comment. Leips. , XXIV; Sauvages y

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page 108, çt plusieurs autres auteurs en ont cité des exemples.

Si malheureusement le conduit éjaculateur du côté gauche est oblitéré à la suite de la taille recto-vésicale , pratiquée, soit sur un enfant, soit sur un adulte, qu’arrivera-t-il ensuite ^ indépendamment de la destruction d’une moitié de cet appareil? probablement ce qu’on observe dans les glandes dont le conduit excréteur a été lié, Viherg , professeur de médecine vétérinaire ( 1 ) , a vu deuxfois, dans lecheval , l’oblitération complète delà totalité du conduit des parotides à la suite d’une blessure et de l’inflammation consécutive de ce canal. Sur un autre cheval il en fit la ligature , et il observa que la glande parotide se tuméfia d’abord beaucoup ; la sécrétion cessa ensuite de s’y opérer; elle s’affaissa et finit par s’atrophier. D’après ces faits, on a donc lieu de craindre que les mêmes phénomènes se représentent pour le testicule gauche, lorsqu’on a coupé le conduit éjaculateur de ce côté , dans l’opération de la taille recto-vésicale .

La lésion dont je viens de parler n’est pas la seule qui puisse altérer , ou même rendre milles les fonctions du conduit éjaculateur. L’irrégularité qui résulte de la section de la

(1) EJJ'emeridi Jîsico-mecl. , n°. III. Milano , 1804,

1 W te'-* m » ^

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prostrate sur le sommet ou sur un côté du verumontânum , peut aussi donner à l’orifice fistuieux du conduit , quoiqu’il reste largement ouvert, une direction qui ne se trouve plus en rapport avec le trajet de l’urètre. En voici un exemple (1) :

« Un homme , âgé de trente ans , qui s’étail » marié étant à lage de vingt-six ans , avait » eu de sa femme , plus jeune que lui de deux » ans , trois enfans dans le cours de quatre <> années de mariage. Il prit alors d’une autre » femme une gonorrhée, qui fut extrêmement » négligée de sa part , et qui persista pendant « deux ans. Au bout de quatre mois d’un » traitement régulier , il parut guéri parfaite- » ment , et il commença alors à s’approcher » de sa femme , dont il s’était séparé depuis » le commencement de sa maladie ; il continua )> de vivre avec elle comme auparavant. Deux » ans après , sa femme n’étant pas encore défi venue enceinte , elle qui au commence- » ment de son mariage le devenait facile- » ment , il en fut inquiet : il me fit part de » sa peine et de quelques accidens qui lui » étaient restés depuis sa chaude-pisse.

"(i) La Peyronie, Mémoires de V Académie Fioj.de Chirurgie iom. î , pag. 425. In 4°.

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* i°. Dans l’éjaculation, la semence n’était » pas dardée par l’ouverture du gland comme » ci-devant. 20* Cette liqueur, retenue dans le » canal de l’urètre, n’en sortait qu’en forme » de bave , et à mesure que l’érection dimi- » nuait ; mais elle sortait avec plus d’abon- » dance lorsqu’on pressait la verge ou l’urètre.

» 3°. L’espèce de frémissement et la sensation » qu’on éprouve dans le commencement de » l’éjaculation ( c’est-à-dire au moment où la » semence s’échappe des vaisseaux éjacula- » toires ) avaient la même vivacité qu’aupara- » vaut; mais ce frémissement et cette sensation » ne se soutenaient pas aussi long-temps. Les » urines sortaient facilement et à plein canal ;

» on ne pouvait par conséquent avoir aucun » soupçon d’étranglement dans l’urètre. Il » mourut au bout de cinq ou six ans d’une » maladie aiguë absolument indépendante de » son incommodité , qui fut toujours la même » jusqu’à la mort.

» Je saisis avec empressement l’occasion de » chercher la cause qui, depuis la guérison » de la gonorrhée, s’était opposée à l’éjacula- » tion ordinaire de la semence. J’ouvris l’urètre » par le dos , c’est-à-dire par la partie supé- » rieure de la verge , en séparant les corps » caverneux l’un de l’autre , depuis l’ouverture

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» du gland jusqu’à la vessie. Cette ouverture » nie fit découvrir une cicatrice sur l’émi- » nence de la portion du verumontanum qui » regarde la vessie. Les brides de cette cicatrice » avaient changé la direction des vaisseaux éja- » dilatoires , de manière que leurs ouvertures , » au lieu d’être dirigées , comme elles le sont » naturellement 0 vers le bout de la verge , » l’étaient dans le sens contraire , c’est-à-dire » vers le col de la vessie ; de sorte qu’il fallait » nécessairement , eu égard au contour de ces » canaux, et à la position de leurs ouvertures, » que dans l’éjaculation, la semence , qui na- » turellement est dirigée vers le bout du gland, » fût réfléchie vers le côté droit du col delà » vessie. L’injection faite parles vaisseaux dé- » férens dans les vésicules séminales mit ce » fait hors de doute.... »

le dois vous rappeler ici , mon cher ami , que presque tous les auteurs qui ont écrit sur la Chirurgie, en parlant de l’oblitération et de la déviation des vaisseaux éjacuîateurs à la suite de l’opération de la taille, d’où résultait une altération de leurs fonctions , et conséquemment un obstacle plus ou moins grand à la génération, je dois, dis-je, vous rappeler qu’ils ont dit que cet accident n’était arrivé que dans des cas où l’opération d’après la iné-

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thode de Celse , avait été maladroitement faite (male eseguito), c'est-à-dire que l’incision, au lieu d’être pratiquée latéralement et obliquement du pubis à la tubérosité de l’ischion , comme dans la taille latérale , avait été faite suivant le trajet d’une ligne presque parallèle au raphé du périnée , à-peu-près comme dans la taille recto-vésicale . Tolet (1) a fait observer que cet accident peut avoir lieu quand on pratique mal l’opération d’après la méthode appelée petit appareil , puisqu’il a vu lui- même plusieurs fois , dans ce cas , l’intestin rectum être fendu verticalement. Or, quand à l’aide du doigt introduit dans l’anus on pousse le calcul dans le col de l’urètre , ou qu’il reste appliqué contre cet orifice sans être suffisamment incliné vers la branche gauche de l’ischion , et qu’on fait sur le périnée une incision presque verticale, prolongée jusqu’à l’entrée du rectum , il est impossible de ne pas blesser le conduit éjaculateur du côté gauche , ou bien le canal déférent ou la vésicule séminale de ce côté. Heister lui-même , qui était un zélé partisan du petit appareil , convient qu’il est facile de léser ces diverses parties , si l’on dévie

( i) Traité de la Lithotomie. Colot, de V Opération de la Taille , png. 26.

TAILLE RECTO-VESICALE. gQ

im peu des règles prescrites dans la pratique de cette opération. Callisen répète la même observation : F esiculœ clenic/uè séminales > vus defferens ac ductus excretomi facile Iceduntur (\) .

Quoique Heister ait avancé sans preuves , pour soutenir son opinion , que : Deniquè ipsum corpus vescicæ cum quo simùl vesicula seminalis sinistra et ejus ductus , vel defferens, sive adducens , vel excretorias^ fortè et quasidoque ureter sinister vulnerari possunt , quœ omnia tamen œquè ac vescica ipsa glutinationem hic admittent. Aucun fait notoire n’a cependant encore prouvé la vérité de cette assertion.

Ne trouvez - vous donc pas , mon cher ami, d’après toutes ces considérations, une grande analogie entre la taille recto-vésicale et le petit appareil (male eseguito) pratiqué maladroitement? Si, dans ce dernier cas , les fonctions de l’appareil éjaculateur du côté gauche sont lésées d’une manière quelconque à la suite de l’opération , fait sur lequel les auteurs sont d’accord , pourquoi ne devrait-on pas craindre les mêmes accidens après la taille recto-vésicale la mieux faite?

Quant à la plaie , lors même qu’elle n’est pas très-rapprochée de l’intestin rectum , quand

(i) Vol. Il , pag. 600.

TAILLE RECTO-VESICALE.

il s’agit de l’extraction d’un petit calcul , ou do ceux d’un volume ordinaire, il est difficile quelle ne soit pas constamment en contact avec les matières fccales, et surtout encore si le malade est affecté de diarrhée, ou bien s’il est nécessaire de lui administrer de temps en temps de légers purgatifs ou des lavemens. Mais on hâte beaucoup la guérison de la plaie, disent les partisans de la taille recto-vésicale , en la cautérisant chaque jour avec le nitrate d’argent : ceci est vrai , et l’on conçoit facilement qu’on évite ainsi rirritation que les matières fécales ne manqueraient pas de produire sur la plaie parleur contact continuel, en recouvrant chaque jour d’une escarre toute sa surface, cl qu’on empêche qu’il ne survienne un gonflement douloureux et des fongosités, qui donnent toujours lieu à une suppuration sanieuse.

En résumant tout ce que je viens de dire de la taille recto - vésicale , je pense que ce mode opératoire serait peut-être supérieur à tous ceux qu’on a employés jusqu’à présent pour extraire de la vessie une pierre très -volumineuse, quand la taille hypogastrique n’est pas absolument praticable, si l’opération , quelque soit le procédé , n’était pas alors toujours conte indiquée par l’état morbide de la vessie, qui se trouve encore irritée par le contact des matiè-

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les fécales auxquelles l'ouverture qu’on y a pratiquée livre passage. Dans le cas où le calcul est d’une grosseur médiocre, et peut être extrait par le périnée , je ne pense pas qu’on doive préférer la taille recto-vésicale ( suivant le second procédé de M. Sanson ) à la taille latérale , quoiqu’on ne prolonge pas l’incision au-delà de la prostate et de la portion membraneuse de l’urètre 5 car on ne peut guère la pratiquer sans couper le conduit êjaculateur du coté gauche , ou peut-être meme tous les deux , pour peu que le cathéter et sa cannelure soient inclinés vers le flanc droit du malade , et que les deux canaux soient , comme cela arrive souvent , contigus et situés parallèlement l’un à l’autre , avant de s’ouvrir sur les côtés du verumontanum : en outre, la plaie, qui reste exposée au contact des matières fécales , est douloureuse et longue à guérir, et l’on n’a pas à craindre ces inconvéniens en pratiquant la taille latérale. Ceux qui préfèrent la taille recto-vésicale , citent comme un des grands avantages de cette méthode la certitude qu’on a de ne pas léser l’artère honteuse ; suais cet accident ne doit inspirer aucune crainte aux jeunes praticiens , s’ils ont une connaissance exacte de l'anatomie , et s’ils se sont exercés souvent sur le cadavre avant de pratiquer

celte opération. D’ailleurs, il existe des iu s t rumen s d’un mécanisme très-simple, à l’aide desquels un chirurgien peu adroit peut fendre latéralement la prostate , sans craindre de léser les vaisseaux spermatiques , l’artère honteuse , et bien moins encore l’intestin rectum. C’est ce que prouve chaque jour l’expérience des praticiens de tous les pays.

Je terminerai ma lettre en vous faisant observer un rapprochement assez singulier , et que vous aurez peut-être remarqué , au sujet de la lithotomie ou cystotomie: c’est qu’en 1 74 5 ? époque à laquelle tous les chirurgiens célèbres de ce temps tentaient de perfectionner cette opération,, Ilsemann (1) , sous la présidence de Heister , ou plutôt d’après Heister lui-même, soutint une thèse dans laquelle il s’efforcait de prouver que la méthode de Celse était bien supérieure à tous les procédés vantés jusqu’alors. De nos jours, à l’époque où celte même opération a acquis son plus haut degré de perfection , on cherche cà démontrer que la taille latérale doit être remplacée par la taille recto-vésicale , qui , sous certains rapports , est bien plus imparfaite encore que la méthode de Celse.

En vous soumettant mes doutes et mes ré-

(1) Dissert, de lÀlholomiœ Celsianæ prœstantid et usu.

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flexions, mon but n’a pas été de blâmer ou de mal interpréter les intentions du chirurgien qui cherche à perfectionner son art , soit en modifiant des procédés opératoires déjà connus, soit en en inventant de nouveaux ; on doit au contraire des éloges à son zèle pour la science. Mais lorsqu’on fait de semblables recherches , et surtout quand on propose en chirurgie une méthode nouvelle d’opérer, on devrait ne pas perdre de vue, et bien apprécier auparavant les sages préceptes que nous ont transmis les premiers maîtres de Fart , en se rappelant d’ailleurs que ni si utile est quod facimus , . . .

Je suis , etc.

A, ScARPA,

Pavie , îo juin 1822.

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