IX

De la Situation du canal de C urètre et de i orifice de la vessie , relativement à l'épaisseur de la prostate y et Différences de leur incision sous ce rapport 9 dans la taille recto-vésicale et la taille latérale.

L’orifice de la vessie et le commencement de l’urètre, qui sont entourés par la prostate , sont désignés communément par les chirurgiens sous le nom de col de la vessie ; ces parties que je crois devoir distinguer, avec les anatomistes , en orifice de la vessie et en col de l'urètre , ne correspondent pas précisément à l’axe longitudinal de la prostate. En effet , l’orifice de la vessie répond à la base de la portion antérieure de la prostate, qui est moins épaisse des deux tiers au moins, et un peu plus courte que la partie postérieure de la même glande (1). Cette diffc-

(2) PI. III, r,g. ,, c; PL IV, f.g. I, b, b, hr PI. IV

%. a > ; PL Y , fig. 2.

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 1^5

ronce de longueur et d’épaisseur est facile à reconnaître , quand on' incise verticalement la prostate en commençant au milieu de l’orifice de la vessie , et en prolongeant l’incision en bas le long de l’axe longitudinal qui s’étend de la base au sommet de cette glande. Le commencement du canal de l’urètre est situé, pour ainsi dire , au devant de l’axe longitudinal de la prostate, et conséquemment il ne se trouve point couvert par une épaisseur égaie de son tissu , comme cela aurait lieu s’il la traversait dans son milieu. 11 résulte de cette situation de l’orifice de la vessie relativement à l’axe longitudinal de la prostate , que lorsqu’on pratique une incision à partir de la portion membraneuse de l’urètre vers l’orifice de la vessie, et qu’on veut quelle intéresse la partie la moins épaisse de la prostate , il faut diriger l’instrument le long du côté gauche de cette glande, en l’abaissant et l’éloignant le plus qu’il est possible de l’arcade du pubis.

Or, le gorgeret d’Hawkins, tel que je l’ai modifié (1), dont la lame tranchante est inclinée sur l’axe longitudinal de la prostate , de manière à former un angle de 69 degrés , suit précisément et invariablement ce trajet , de sorte

(1) Voy, le premier Mémoire sur cel objet.

ïs6

TAILLE RECTO-VÉSICALE.

que , par sou moyen , on incise complètement le sommet et le corps de la prostate , mais l’on ne divise que partiellement la base de cette glande à deux lignes et demie au plus de l’orifice de la vessie (1); enfin, l’instrument coupe plus profondément le bord gauche de l’orifice de la vessie. Dans cette incision, il reste ainsi une épaisseur de deux lignes de la base latérale de la prostate , qui n’est point entamée par l’instrument , ainsi qu’une partie de l’orifice cîe la vessie , ce qui est dû , comme je l’ai dit ailleurs (2) , à la forme de l’instrument et à l’irrégularité du diamètre du col de l'urètre .

Cette dernière circonstance est, à mon avis ,

(1) PI. III, fig. 1, c, n.

Dans la crainte que ce passage, que j’ai traduit littéralement, 11e paraisse obscur , je crois devoir transcrire ici les éclaircissemcns queM. Scarpa lui-même m’a donnés par écrit à ce sujet : » Le gorgeret fait une incision à la pointe et au » corps delà prostate de dedans en dehors, et qui traverse cette » glande de part en part; mais à mesure que cet instrument » s’approche de l’orilice de la vessie, c’est-à-dire, quand il » n’est plus qu’à deux lignes et demie de la base de la prostate » ( pl. III, lig. i , n. ) pour arriver à l’orifice de la vessie , » l’incision qu’il fait ne divise pas de part en part cette por- » lion de la base de la prostate de dedans en dehors; mais il y> l’entame assez profondément pour qu’elle se prête facile- » meut à la dilatation , en empêchant en même temps l’infil- » tration de l'urine, y ( Addit, du traduct. )

(2) Mémoire sur le gorgeret tranchant.

TAILLE RECTO- VÉSICALE. 1 27

très-importante, car je pense qu’il suffit qu’il existe seulement une épaisseur de deux lignes ou deux lignes et demie de la base de la prostate , qui ne soit pas divisée , pour qu’on n’ait aucunement à craindre, après l’opération, l’in filtration urineuse entre le rectum et la vessie, comme cela arrive quand on a divisé complètement la prostate ainsi que l’orifice de la vessie. D’ailleurs , cette petite portion de la base latérale de la prostate, ainsi que la partie gauche de l’orifice de la vessie , qui a été divisé partiellement par le tranchant du gorgeret , se prêtent davantage et plus facilement à une distension lente et graduée , que si elles n’avaient été nullement divisées ; aussi , dès qu’on a retiré le gorgeret , le doigt pénètre-t-il avec facilité de la plaie extérieure dans la vessie (1).

Des Désavantages de /’ incision recto-vésicale pour r extraction de la pierre .

D’après ce qu’on vient de voir , il est facile de juger de la différence que présente l’incision interne dans la taille recto-vésicale pratiquée

(1) PJ. liï, fig. 1, ligne ponctuée n.

TAILLE RECTO-VÉSICALE.

suivant Je procédé du professeur Yacca , sous le rapport des parties qui sont intéressées : en effet, elle divise verticalement la portion inférieure et postérieure de la prostate (1) , dont 1 épaisseur est beaucoup plus considérable, ainsi que je l’ai déjà dit, que celle de la partie antérieure de cette même glande. Eu outre , si l’on ouvre la prostate en avant , c’est-à-dire dans la partie opposée à celle qui a été divisée dans l’incision recto-vésicale , on voit facilement que cette incision a lésé l’un des deux conduits éjaculateurs , ou même les deux à-îa-fois (2) , ainsi que le vérumontanuui. Il suffit de jeter un coup -d’œil sur les figures ci-jointes (5) , pour juger de l’épaisseur considérable des bords de l’incision recto-vésicale , et reconnaître qu’il faut par conséquent employer dans ce mode d’opération une bien plus grande force pour dilater à-îa-fois la base de la prostate et l’orifice de la vessie, que dans la taille latérale. De plus , si l’on suit fidèlement le précepte de ne faire qu une très-petite incision sur le col de la vessie et à la prostate (pag. 70) (4) , ce que je

(1) PI. IV, fig. i , b, b.

(2) PI. III, fig. 3, d ; et PI. IV, fig. 2, e.

(3) PI. IV, fig. 1, b, b; PI. IV, fig. 2, c, c.

(4) Dans la description de son procédé, le professeur Yacca

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 1 2C )

présume devoir indiquer une incision qui s’étend jusqu’à la moitié de la longueur de la portion postérieure de la prostate (1) , ou un peu plus , de sorte que l’orifice de la vessie reste intact et entouré dans toute sa circonférence par le bourrelet épais que forme la base de la prostate (2). Il en résulte, comme je l’ai fait voir plus haut , que dans la taille recto-vésicale , lorsqu’on a introduit le doigt dans la plaie du périnée, et qu’on l’a enfoncé au-delà de la moitié de la longueur de la prostate, on éprouve une difficulté extrême à le faire pénétrer jusqu’à l’orifice de la vessie ; et quand on y est parvenu , on reconnaît facilement combien la prostate , qui entoure le col de la vessie, oppose de résistance à l’introduction du doigt et des tenettes dans la cavité de cet organe, et plus encore à l’extraction du calcul, lorsqu’on veut chercher à l’attirer au dehors.

dit qu’il faut inciser le col de la prostate dans une plus ou moins grande étendue , selon la grandeur et la forme que l’on suppose à la pierre : « mais comme ici nous sommes fort M exposés à nous tromper, je conseillerais de tenir la plaie » plutôt petite que grande, ayant toute facilité pour l'a- » grandir. Trad. de Blaquière } pag. io5. ( Addit, du trad. ) (i)PÎ. IY,fig. ï, b b.

{2) PI. IV , fig. 1 , c. c.

100 TAILLE RECTO-VÉSICALE.

La disposition anatomique des parties qui sont intéressées dans la taille recto-vésicale , doit également fixer l’attention du praticien : car elle fait voir que le doigt et les tenettes parcourent alors un trajet courbe (1) assez long et dirigé de bas en haut, pour pénétrer de la portion membraneuse de l’urètre à l’orifice de la vessie, tandis que le trajet ouvert par le gorgeret tranchant est court et presque droit (2). Cette différence provient de ce que l’orifice de la vessie est situé sur un plan supérieur à l’axe longitudinal et à la face inférieure ou postérieure de la prostate (3) , de manière que lorsqu’on divise ainsi cette glande inférieurement ou postérieurement dans la moitié de sa longueur 9 la distance qui existe entre l’angle postérieur de l’incision et l’orifice de la vessie, représente exactement une ligne courbe de bas en haut. Cette circonstance, qui est évidemment démontrée par les figures ci-jointes (4) , 11e peut que contribuer beaucoup à augmenter la résistance que le col de l’urètre et l’orifice de la vessie opposent aux efforts de dilatation ,

(1) PI. IV , fig. 1 , ligne ponctuée, k.

(2) Pi. III , fig. 1 , a , d , n.

(3) PL IV, fig. 2 , d ; PL III, fig. 5, d ; PL IV, fig. 2,

(4) PL III , fig. 1 , a , d ; PJ. I V , fig. 2 , a , d.

TAILLE KECTO-VESICALE.

malgré l’incision verticale, et conséquemment à l’extraction de la pierre , particulièrement dans les cas où la prostate est plus volumineuse que d’habitude , ainsi qu’on l’observe chez les vieillards et chez ceux qui ont été tourmentés long-temps par un calcul petit, mais irrégulier et hérissé d’aspérités.

Il peut arriver, dans ce cas, qu’en extrayant un calcul de grosseur médiocre , la partie postérieure du corps de la prostate se déchire jusqu’à la base, lors du passage des tenettes : c’est , en effet , ce que j’ai observé plusieurs fois sur le cadavre, bien que le calcul introduit dans la vessie eût été très-petit, ou rugueux et fort inégal. Get accident peut arriver dans la taille recto- vésicale, ainsi qu’on le voyait autrefois constamment dans le grand appareil , etc., et d’autant plus souvent, que la prostate a une disposition singulière à se fendre longitudinalement par l’effet d’une distension

un peu forte (î).

Desexpériencesrécenteset variées faites sur le cadavre, ainsi que la disposition anatomique que j’ai décrite plus haut, en démontrant la nature

(i) Le professeur Geri a souvent aussi remarqué que rintesiin rectum tendait à se renverser, par suite des efforts employés pour extraire la pierre.

TAILLE RECTO-VÉSICALE.

et le nombre des obstacles qui s’opposent à l’extraction de la pierre après la taille recto vésicale, dans laquelle l’incision est éloignée de l’orifice de Ja vessie et par conséquent de son bas-fond, sont ainsi parfaitement d’accord avec les résultats de la taille recto-vésicale pratiquée sur le vivant, comme on peut le voir dans les observations recueillies à la clinique chirurgicale de Pise , à moins que les calculs peu durs et friables soient plus fréquens en Toscane que partout ailleurs (1),