T A JL LL T H A N SV E RS ALE

cuisse , explication qui n’est point en rapport avec cette phrase : cornibus ad coxas spectantibus paulutàm. En effet , le mot coxa est souvent employé par Ceîse et d’autres écrivains pour désigner le bassin , l’os coxaî et particulièrement l’ischion. Ainsi, suivant cet auteur, il faut faire au-dessus de l’anus une incision semi-lunaire , qui coupe transversalement le raphé du périnée, et dont les extrémités soient un peu inclinées du côté des tubérosités de l’ischion.

La discussion de ce passage de Ceîse détermina, dans le courant de l’année i8o5 , M. le professeur Chaussier à faire sur le cadavre quelques expériences propres à confirmer cette dernière interprétation. L’exposé de ces expériences se trouve consigné dans une Thèse soutenue, le r5 thermidor an XIII (1), par M. Moriaud, de Dijon. Voici ce que rapporte ce médecin.

M. Chaussier vit qu’une incision faite avec les précautions et suivant la direction indiquée par Celse, se trouvait à l’endroit le plus large du détroit périnéal* et qu’en la pratiquant plus profondément , on pouvait facilement arriver à la prostate , Finciser à droite et à gauche , et se

(1) Propositions sur divers objets de Médecine . Disseit, innug, , n°. 5o8. Paris , an xiii ( i8o5 ).

frayer une voie plus directe pour parvenir à la vessie. Dès-lors il conçut le plan d’une nouvelle méthode pour extraire la pierre , et plusieurs fois, dans son laboratoire d’anatomie, il l’exécuta de la manière suivante , avec son savant et habile prosecteur , M. Ribes.

Au lieu de placer le sujet , comme on le fait ordinairement, sur un plan horizontal ou obliquement incliné en devant , M. Ghaussier veut que la tête soit plus basse que le bassin , afin que la région du périnée , de l’anus , se présente dans toute son étendue , et que le pubis se trouve sur un plan à-peu-près horizontal. Après avoir ainsi placé le sujet , dont on écarte et assujettit les cuisses, on introduit dans l’urètre le cathéter ordinaire cannelé sur sa convexité ; ou, comme le préfère M. Chaussier ,1e cathéter doit avoir deux cannelures, l’une à droite et l’autre à gauche , lesquelles se réunissent au point de la plus grande courbure de l’instrument ^ qui correspond ainsi à la base du bulbe , à la portion membraneuse de l’urètre. On confie cet instrument à un aide, qui est en même temps chargé de relever le scrotum et de tendre la peau du périnée.

L’opérateur appuyant alors les trois doigts de la main gauche sur l’anus , qu’il déprime du coté du coccyx , prend un fort scalpel à long

TAILLE TRANSVERSALE

manche, à tranchant convexe, et en porte la pointe sur le côté droit du périnée, environ à deux ou trois centimètres de la ligne médiane ? et conduisant l’instrument de droite à gauche , il coupe transversalement le périnée , environ un centimètre et demi au-dessus du bord de l’anus ; parvenu au côté gauche du raphé, on prolonge l’incision un peu obliquement en baî et du côté de l’ischion; reportant aussitôt la pointe, de l’instrument à droite, dans l’endroit où on avait commencé l’incision , on la prolonge également de ce côté en l’inclinant en bas du côté de l’ischion.

Cette première incision , qui a une forme semi-lunaire ou de croissant , dont les extrémités sont tournées comme Celse l’indique, plaga lunata ad coxas spectantibus paululùm , comprend la peau et une partie des muscles sphincter cutaué de l’anus et transverse du périnée ; portant aussitôt dans le milieu de cette plaie l’extrémité du doigt indicateur, qui déprime toujours l’anus et écarte le rectum , l’opérateur se fraye avec la pointe du scalpel une route plus profonde , et parvient bientôt audessous du bulbe et à la portion membraneuse de Turètre , qu’il distingue et reconnaît avec l’extrémité du doigt ; il ne reste plus alors qu’à inciser cette portion de l’urètre , prolonger l’in-

eisiori à droite et ô gauche dans l'épaisseur de la prostate ; et cette partie de l’opération , qui est très-importante, peut s’exécuter par des procédés dilFéretis.

Si on a employé le cathéter ordinaire , on en fait incliner le manche fortement à droite* et on fait une incision sur la cannelure , que l’on peut prolonger aussitôt à gauche jusque dans l'épaisseur de la prostate ; puis on fait porter le manche du cathéter à gauche , et on fait une incision semblable à la portion droite de la prostate. Ces deux incisions latérales se feront plus facilement encore, et seront entièrement latérales, si le cathéter est creusé de deux cannelures, l’une à droite et l’autre à gauche. On pourrait aussi , pour remplir le môme but , après avoir fait une première incision latérale à la portion membraneuse de l’urètre, y introduire une sonde cannelée droite , que l’on ferait parvenir dans 1 a vessie; et après avoir retiré le cathéter, on ferait , à l’aide de celte sonde droite, une incision latérale à droite et à gauche, qui comprendrait la prostate dans son épaisseur et son étendue.

On pourrait aussi, à l’aide de divers instruniens composés, tels que le lithotome caché et à double lame , comme celui de Fleurant , ou avec l'instrument que Louis avait proposé pour

TAILLE TRANSVERSALE

îa taille des femmes, faire une double incision aux côtés de la prostate : mais comme le disait M. Chaussier, l’instrument le meilleur est l’intelligence, dirigée par une connaissance exacte de la situation et de la nature des parties.

Après cette double incision et vraiment latérale de la prostate, l’opération s’achève suivant les procédés généralement connus.

Les avantages de celte nouvelle méthode sont : i°. D’ouvrir une route moins oblique, plus facile, plus droite, pour parvenir dans îa vessie ;

2°. De n’intéresser aucune branche ou rameau d’artère, qui puisse fournir une hémorrhagie un peu considérable ;

3°. De présenter une issue plus commode, plus libre, plus large, pour l’introduction des instrumens et l’extraction de la pierre;

4°. D’éviter d’une manière plus sûre l’incision des canaux éjaculateurs , ce qui arrive souvent dans les méthodes généralement employées , dans lesquelles l’incision est toujours oblique au lieu d’être vraiment latérale.

Cette opération , basée sur l’interprétation exacte du passage de Celse, ne paraît pas avoir été essayée sur le vivant, du moins il n’existe aucun fait publié qui l’annonce. Ces premiers essais , qui semblent n’avoir eu pour témoins

que des élèves particuliers de M. Chaussier, ne turent pas poursuivis, et ce savant professeur ne chercha point à leur donner plus de publicité; aussi n’étaient-ils rien moins que généralement connus, et personne, depuis cette époque, n’en avait fait mention, circonstance facile à expliquer quand on songe au titre (1) de la dissertation qui les renferme, et qui ne les indique en aucune manière.

Cependant, quelques années plus tard , lorsque Béclard faisait une étude approfondir de l’anatomie et de la chirurgie, il fut auss frappé de ce passage de Celse , dont les traducteurs et les commentateurs ne lui donnaient aucune explication bien satisfaisante , et les opérations nombreuses qu’il pratiqua dès- lors sur le cadavre prouvent qu’il en avait saisi l’esprit dans le même sens que M. Chaussier ; unanimité d’opinion qui ne peut que contribuer beaucoup à faire prévaloir l’explication qu’ils en ont donnée l’un et l’autre. Béclard fait, â cet égard , des réflexions qui ont une telle analogie avec celles de M. Chaussier , qu’on pourrait penser au premier abord que les expériences de ce savant professeur ne lui étaient pas étrangères , si le silence absolu qu’il garde

(i) I7 rupos liions sur divers objets de Médecine ♦

TAILLE TRANSVERLÀLE

à ce sujet ne prouvait pas évidemment qu’il les

ignorait complètement; l’on sait, d’ailleurs, avec quelle juste impartialité il rapporta toujours les découvertes, quelles qu’elles fussent, à leurs véritables auteurs.

Il est donc démontré, pour moi, que Béclard et M. Chaussier ont , chacun de leur côté , interprété de la même manière le passage de Celse, qui avait été l’objet de tant de controverses chirurgicales , mais que l’antériorité de cette explication, qui est la véritable, appartient à Bromfield, qui a même donné une figure fort exacte de l’opération (î). Ce fut dans sa thèse (2) , qu’il soutint sous la présidence de M. Chaussier, que Béclard consigna les recherches dont il est ici question : cette dernière circonstance n’achève-t-elle pas de prouver qu’il n’eût pas omis de rappeler que son maître avait fait avant lui les mêmes observations, s’il en avait eu connaissance? D’ailleurs, il m’a plusieurs fois entretenu de ce point de chirurgie, en me faisant observer que, s’il n’avait pas ignoré alors complètement les remarques et les expériences de Bromfield et de M. Chaussier , il n’eût pas

(t) Loc. cit . , Pi. XII.

(2) Propositions Août i8ïo.

quelques points de Médecine.

OU BILATÉRALE. a35

cherché lui-même à dissiper l'obscurité qui couvrait ce passage de Celse. Au reste , c’est ce dont on est convaincu par la manière dont il s’exprime à celte occasion.

« Dans toutes les explications qu’on a données de ce passage , dit-il , on suppose qu’il s’agit d’une incision oblique ou courbe , mais dont les deux extrémités et la concavité sont dirigées d’un même côté; tandis que, dans tous les textes à ma connaissance , il y a ad coxas , c’està-dire, aux os des hanches ou aux ischions qui en font partie, et que Celse n’en distingue point, et ne désignenulîe part sous un nom particulier; de sorte que je crois qu’il s’agit d’une incision en croissant, faite au-devant de l’anus , et dont les cornes sont dirigées en bas ou en haut. Ce dernier sens paraît, au premier abord, plus probable; mais le premier me semble plus raisonnable. En effet, il s’agit ensuite d’une incision transverse faite selon le texte ; Quâ strictior ima plaga est ; ce qui indique aussi bien que cette incision doit être faite dans la partie la plus profonde de la première incision que dans la partie inférieure, comme on le traduit ordinairement. Dans le texte de Valart, la place delà seconde incision est indiquée, (juâ resima plaga est , dans la partie crochue de la plaie; ce qui est favorable à mon opinion. Quoi qu’il en

^3/f TAILLE TRANSVERSALE

soit , au reste, que îa concavité de l’incision soit en haut ou en bas, toujours me sembîe-t-ii raisonnable et vrai de voir , dans ce passage de Celse , l’indication d’une première incision en croissant au-devant de l’anus , et d’une incision transversale jusqu’au col de la vessie, dans la partie moyenne de la première incision.

» La lecture de ce passage de Celse m’a déterminé à faire des essais sur le cadavre , pour découvrir sa méthode de pratiquer l’opération de la taille. Par ces recherches , je suis arrivé à inciser le col de îa vessie d’une manière qui me semble présenter quelques avantages. Un cathéter étant introduit dans l’urètre ( on sait que cela ne fait point partie de la méthode de Celse ) , je pratique au-devant de l’anus une incision courbe, dont les extrémités sont dirigées vers les ischions ; dans la partie moyenne de cette incision , je cherche et j’incise sur la cannelure du cathéter la portion membraneuse de l’urètre; puis, par cette ouverture, j’introduis un instrument propre à faire une incision à-peuprès transversale au col de la vessie.

» Cet instrument est de plusieurs espèces. J’ai fait construire un gorgeret presque plane, dont les deux bords sont tranchans , dont le bouton ou î’arêle tient à la face convexe; je l'introduis, la concavité en bas.

» J’ai aussi fait exécuter im instrument analogue au lilholome caché du Fr. Cosme : c’est un bistouri caché à deux lames. Ces deux lames s’écartent l’une de l’autre et de la tige, de manière à se diriger en dehors et un peu en bas. Si on trouve aux instrumens qui n’incisent le col de la vessie qu’en sortant , un avantage absolu sur les autres , on préférera ce dernier.

» Je trouve à cette manière d’inciser le col de la vessie des deux côtés et presque transversalement l’avantage de pouvoir faire au col de la vessie et à la prostate une incision presque double de celle qu’on y fait par l’incision ordinaire, en ménageant cependant une partie considérable de la base de la prostate, et en lui laissant, par conséquent , tout le ressort nécessaire pour opérer la guérison de la plaie du col de la vessie. Si on opposait à cette proposition d’une incision presque transversale , l’impossibilité de l’étendre assez pour retirer une grosse pierre, je répondrais en disant que, dans le procédé d’Hawkins, on fait aussi l’incision presque transversale , et qu’on n’en fait qu’une ; et que des chirurgiens fort habiles , que j’ai souvent vus opérer, pratiquent la taille latéralisée exactement en travers , etc. , etc. »

M. Béclard fit souvent mention de celte opération dans ses cours de chirurgie , et la prati-

TAILLE TRANSVERSA LE

qua > depuis , un grand nombre de fois sur le cadavre, en enseignant le manuel des opérations ; mais ce fut là que se bornèrent scs expériences. Néanmoins , quelque concluantes qu’elles fussent dans leurs résultats, quelques auteurs modernes ont pensé que l’interprétation du passage de Gelse, d’après lequel on se dirigeait, n’était pas exacte, et que l’écrivain latin voulait que les cornes de l’incision fussent tournées vers l’aine. Cette opinion a été émise entre autres par MM. Bégin et Jourdan , dans l’article Lithotomie du Dictionnaire des Sciences Médicales. Cependant , je ne pense pas qu’on puisse prouver que l’explication admise par Bromfield , M. Chaussier et Béeîard , soit fausse ou inexacte, en objectant simplement que les » Anciens croyaient généralement les plaies du » raphé très-dangereuses , et que tous prescri- » vent de ménager cette partie ; que, d’ailleurs , » il est presque impossible de pratiquer l’opé- » ration de la taille suivant ce procédé , sans » couper en travers la portion membraneuse * del’urètre, repliée au-devant de la pierre (i).»

(i) Journ. compl. du Dict . des Sc. méd> , îom. III, pag. 184. S. A. Turcs: , de l’Incision pratiquée par Ccd se dans l'opération de la Taille chez l’homme . Strasbourg , 1818. { Analyse. )

OU BILATÉRALE. 2Jy

J! suffit de rappeler les opérations pratiquées d’après cette méthode sur le cadavre , pour faire voir que cette dernière objection n’est pas fondée.

Ce procédé opératoire n’avait pas eu d’autres applications , et il était de nouveau retombé dans une espèce d'oubli , malgré les avantages qu’il présente , surtout sous le rapport de l’étendue de l’ouverture qu’on obtient par son moyen, lorsqu’en 1824 M. Dupuytren le mit en usage, pour la première fois , sur le vivant, et pratiqua la taille de cette manière , avec un succès complet , sur cinq individus affectés de la pierre. Il consigna les résultats qu’il venait d’obtenir, et qui achevaient de démontrer que l’explication du passage de Celse était exacte, dans un Mémoire qu’il lut à la section de Chirurgie de l’Académie royale de Médecine, le i5 juillet, mais qui n’est point encore publié. Je ne sais pas si cet habile chirurgien a apporté quelques modifications dans l’opération elle-même; mais ce qui est positif, c’est qu’en la pratiquant il fait au-dessus de l’anus une incision demi-circulaire dont la partie moyenne

correspond exactement au raphé du périnée, et dont les deux extrémités sont tournées en bas vers les ischions ; la concavité de l’incision se trouve ainsi du côté de l’anus. Quanta la di-

20$ TAILLE TRANSVERSALE

vision du col de la vessie et de la prostate, il se sert, peur la pratiquer, d’un lithotome caché à double tranchant , à l’aide duquel on divise transversalement la prostate de chaque côté (1).

L’heureuse issue de ces premières tentatives rappela aussitôt à Béclard un procédé qu’il avait négligé jusqu’alors; aussi ne tarda-t-il pas à opérer ainsi plusieurs individus dont la guérison put être constatée par les membres de la section de chirurgie, auxquels ils les présenta dans diverses séances (2).

Mais dans cette opération il ne suivit point précisément la même marche qu’il avait indiquée dans sa thèse, tout en pratiquant tin cision transversale ou bilatérale de torifiee cle la vessie et de la prostate * incision qui constitue , à proprement parler , cette nouvelle méthode . Il opérait de la manière suivante.

Le malade étant placé et maintenu comme pour la taille latéralisée , Béclard introduisait le cathéter , qu’il ne faisait point tenir par un aide ; il laissait cet instrument abandonné à lui-même , parce qu’il pensait que la moindre pression exercée sur des parties qui sont très-

(?) Archiv. gén . de Méd. , niai 1824, pag. i5g.

(2) Yoy. Archiv. gen , de Méd. , t'om. VII s png. i3f) . ooej et 3ïq.

OU BILATERALE. 2 0g

mobiles ? pouvait déranger leurs rapports, qu’il était , au contraire, très-important de conserver. 11 faisait alors l’incision des tégumens , comme on la pratique ordinairement dans la taille latéralisée , avec un bistouri à lame fixe , longue, très-forte, convexe et tranchant dans son tiers supérieur seulement. Ce bistouri , analogue à celui de Cheselden , et dont la forme est la meme que celui de M. Dubois , n’en diffère qu’en ce que les deux tiers inférieurs de la lame sont arrondis en feuille de sauge , et forment ainsi un talon prolongé (1). Cette première incision terminée , il enfonçait l’instrument à gauche et en arrière du bulbe , en le dirigeant sur le doigt indicateur de la main gauche, pénétrait ainsi dans la portion membraneuse de l'urètre , en suivant la cannelure du cathéter , dont il saisissait alors la plaque, qu’il inclinait fortement sur l’aine droite, de sorte que sa

(i) Voy . la PI. V , fig. 3. Celte modification dans la forme du talon de la lame du couteau de M. Dubois, est due à M. Sirhenry. L’instrument ne présente point ainsi de bord anguleux qui froisse les parties déjà irritées par le fait de rincision , et la forme arrondie du dos de la lame rend plus facile son glissement dans la cannelure du cathéter.

^4° TAILLE TRANSVERSALE

cannelure et le tranchant du bistouri étaient dirigés presque transversalement à gauche (1). il arrivait ainsi dans la vessie et agrandissait l’incision du col et de la prostate avec l’instrument qu’il faisait agir en sciant, et en le retirant dans la même direction 'qu’il lui avait donnée en entrant dans la vessie. Dans ce second temps de l’opération , il relevait le poignet, et donnait ainsi à la lame du bistouri une direction parallèle à l’axe de la prostate , de manière qu’il ne pouvait léser les vaisseaux éjaculateurs , et que sa pointe ne pouvait pas blesser le bas-fond de la vessie.

Dans beaucoup de cas , l’opération se bornait là , quand cette incision suffisait pour le passage facile de la pierre. Mais quand celle-ci était trop volumineuse , et qu’elle ne pouvait franchir cette ouverture , il introduisait alors un bistouri droit boutonné , à lame étroite , agrandissaîPd’abord la première incision, et, si elle ne suffisait pas, il faisait avec ce bistouri

une seconde incision exactement transversale

sur le côté oppose du col de la vessie et du corps de la prostate. Pour cette seconde incision , qu’il pratiquait toujours en retirant le

(t) Il y avait toujours une très-légère obliquité en bas.

bistouri , il conduisait l’instrument quelquefois sur une sonde cannelée, d’autres fois sur le gorgeretou surledoigtindicateurdelamaingauche.

Chaque fois qu’il a ainsi pratiqué l’incision bilatérale duV:ol de la vessie , il s’est toujours servi , préférablement au lithotome caché à double tranchant, d’un bistouri droit boutonné, parce que l’expérience lui avait prouvé qu’on apprécie bien mieux l’étendue de l’incision qu’on pratique , lorsque la rpain dirige immédiatement le tranchant de l’instrument : ce qui n’est pas quand on emploie le lithotome caché double , qui n’indique point d’une manière aussi précise la résistance des parties qu’on divise , et conséquemment les bornes où l’on doit s’arrêter ; opinion que M. le professeur Chaussier avait aussi formellement énoncée (i).

Dans toutes les opérations que nous avons vu pratiquer à Béclard, nous n’avons jamais observé d’hémorrhagie causée par la lésion de l’artère du bulbe. L’artère superficielle du périnée est la seule que nous ayons vue quelquefois ouverte par l’instrument. Quand cela avait lieu , il renversait aussitôt en dehors la lèvrê de la plaie , mettait ainsi facilement à découvert cette branche artérielle , dont il fai-

(î) Voy\ plus haut , pag. 2 3o,

■2l\2 TAILLE TRANSVERSALE

sait immédiatement la ligature avant de continuer l'opération.

On a pu voir par la description que je viens de donner de la manière dont Bécîard pratiquait la taille, que dans les cas où il se bornait à une simple incision latérale du col de la vessie et du corps de la prostate, il donnait à cette incision une direction presque transversale, ainsi que le faisait Hawkins, direction qui présente de grands avantages , comme le prouvent les heureux résultats de la longue pratique de M. le professeur Boyer. En effet, c’est également ainsi que ce célèbre praticien opère depuis long-temps , mais en se servant du Sithotome caché. Avant de retirer cet instrument, il appuie la partie concave de sa lige contre la branche du pubis droit, de manière que le tranchant de la lame se trouve tourné presque en dehors, et il le relire dans celte direction. Mais lorsqu’il juge, par la longueur dont l’instrument est sorti de la phde , et par le défaut de résistance, que la prostate et le col de la vessie sont coupés , il cesse de presser sur la queue de la lame, afin que celle-ci rentre dans sa^gaîne, et il retire ainsi l’instrument fermé (1 ).

(i) Boyer , Traité des Malad. chir . , toni. IX, pag. 092. Paris , 1824 .

Cette précaution, dit-il, est d’autant plus nécessaire , que si on laissait l’instrument ouvert, on couperait infailliblement les deux branches de l’artère honteuse interne. Depuis plus de dix ans qu’il se sert du lithotome caché de cette manière, il ne lui est jamais arrivé d’ouvrir une artère qui ait donné lieu à une hémorrhagie un peu considérable, tandis que cet accident est très-fréquent dans la manière ordinaire de se servir de cet instrument.

Outre cet avantage de la direction transversale donnée à l’incision , il y g encore celui de ne jamais intéresser l’intestin rectum ; accident très-grave, ajoute M. Boyer, qui laisse presque toujours une fistule urinaire et stercorale incurable, et qui a lieu plus souvent avec le lithotome caché , employé comme on le fait ordinairement, qu’avec les autres instrumens dont on se sert pour inciser la prostate et le col de la vessie. Dans cette manière d’employer le lithotome caché , l’incision intérieure est presque transversale , et forme un angle très-obtus avec l’incision extérieure; mais cet angle s’efface aisément par la pression exercée avec le doigt , et n’oppose aucun obstacle à l’introduction de la tenette et à l’extraction de la pierre.

Comme je crois inutile d’insister davantage ici sur les avantages réels de la direction trans-

TAILLE TRANSVERSALE

versale donnée à l’iiicisiou profonde , soit dans la taille latéralisée ordinaire, soit dans la taille bilatérale, je vais rappeler d’une manière générale les circonstances de ce dernier mode opératoire.

Dans le premier temps de l’opération, qui consiste à découvrir la paroi inférieure de la portion membraneuse de l’urètre , sans léser le rectum et les deux artères honteuses ( le cathéter a été préalablement introduit dans la vessie ) , 011 peut simplement faire une incision latérale , comme la pratiquait Bécîard ; de cette manière 011 évite le bulbe de l’urètre, parce qu’on pénètre ainsi dans la portion membraneuse de ce canal en enfonçant le bistouri à gauche et derrière le bulbe.

On arrive encore au même résultat, en pratiquant une incision semi-lunaire, comme l’indiquait CeSse , dont la partie moyenne répond à treize ou quatorze lignes au-devant de l’anus, et dpnt les extrémités sont dirigées de chaque côté vers les ischions , situées , par conséquent , entre l’anus et ces tubérosités. On conçoit que la forme de cette première incision 'ainsi que le fait remarquer M. Serin (1) , variera selon

(1) Recherches sur J es différentes Méthodes de Taille souspubienne, Dissertât . inauj, Paris , i8ü5.

(HJ BILATÉRALE. 2L\$

l'écartement de ces deux tubérosités, et que, dans le cas où elles se trouveraient distantes de trois pouces neuf lignes ou quatre pouces, comme cela se rencontre quelquefois, il serait possible de la rendre beaucoup moins courbe. Les parties intéressées seulement d’un côté , quand on ne fait qu’une incision latérale, le sont ici des deux côtés; mais il est, de plus, très-difficile d’éviter la partie inférieure du* bulbe, surtout chez les vieillards (i), où il offre souvent une dilatation très-grande et un allongement tel , qu’il est immédiatement uni à la partie antérieure de l’extrémité inférieure du rectum. Cet accroissement du bulbe s’observe surtout chez les individus dont la vessie a été irritée long-temps par un calcul petit et irrégulier , et conséquemment, ainsi, chez les sujets placés dans les circonstances qui exigent l’opération. Dans ce cas , si l’on veut chercher à éviter la lésion du bulbe en enfonçant le bis-

tj

touri un peu plus bas , on court alors les risques de blesser l’intestin rectum.

On ne peut pas ici refouler le bulbe en haut , de même qu’on le déprime à droite dans la taille latérale , parce qu’il se trouve maintenu par un raphé aponévrotique à une distance

(i) Voy. Pî. VII, B,

2/j 6 TAILLE TRANSVERSALE

fixe de l’anus. Cette circonstance, jointe à celle que je viens d’indiquer, avait fait penser à Béclard que la taille bilatérale avec l’incision semi-lunaire de Ceîse, ne devait être pratiquée que sur de jeunes sujets, parce que, chez eux, la portion bulbeuse de Furètre est bien moins développée , et laisse un espace assez considérable entre sa partie inférieure et le rectum (1) y d’un autre côté, comme la forme de cette incision extérieure ne lui semblait qu’une circonstance très-accessoire dans l’opération, il l’avait abandonnée , et ne pratiquait que l’incision latérale ordinaire, ainsi que je l’ai dit % laquelle était également applicable à tous les âges.

Ces diverses considérations sont suffisamment fondées , pour faire préférer généralement l’incision extérieure pratiquée latéralement , à l’incision semi-lunaire , dans l’opération de la taille simplement latéralisée ou dans la taille bilatérale.

Quant à la facilité d’éviter Se rectum , en passant au-dessous du bulbe pour arriver à la portion membraneuse de l urètre , elle est évidemment plus grande, quand on fait placer le malade, ainsi que le conseille M. le professeur (*)

(*) Vof, PI. Y, G; PL VI, c.

OU BILATÉRALE. 2l\ J

Chaussier, c’est-à-dire, de manière que la tête soit plus basse que ie bassin , afin que la région du périnée et de l'anus se présente dans toute son étendue, et que le pubis se trouve sur un plan à-peu-près horizontal. Dans cette situation , il est plus aisé à l’opérateur, dont le doigt indicateur 9 introduit dans le milieu de la plaie, déprime l’anus, de pénétrer au-dessous du bulbe avec la pointe du bistouri , et d’arriver ainsi à la portion membraneuse de l’urètre, qu’on incise un peu au-devant de la prostate et sur la cannelure du cathéter. M. Senn pense, avec raison, que l’incision de la portion membraneuse, faite pour y introduire le bistouri , doit être transversale, au lieu d’être longitudinale, parce qu’on ne peut lui donner cette dernière direction sans s’exposer à blesser ie rectum , qui est dans ce point très-rapproché de l’urètre, et qui peut même se trouver immédiatement accolé à lui. Cette incision faite , on introduit alors dans la vessie , à l’aide du cathéter , qu’on tient de la main gauche et fortement incliné sur l’aine droite , un bistouri semblable à celui que j’ai décrit dans le procédé de Béclard , et Von incise les deux côtés du col de la vessie et du corps de la prostate , soit horizontalement , soit un peu obliquement en bas, avec les précautions indiquées plus haut ; ou bien Von em-

TAILLE TRANSVERSALE

MS

ploie le lithotome à double tranchant, ou mieux ïe bistouri droit à tranchant convexe , et celui boutonné pour la seconde incision.

Il est facile d’indiquer d’une manière précise la profondeur qu’on peut donner aux deux incisions du col de la vessie et de la prostate , si l’on considère que dans les enfans, ainsi que Scarpa Fa reconnu (i), l’orifice de la vessie et la base de la prostate sont susceptibles d’une distension facile ; que, chez les vieillards, l’orifice vésical et le col de l'urètre (2) sont généralement beaucoup plus larges que chez les adultes ; que le diamètre du col de l’urètre, chez un homme de trente à quarante ans , a cinq lignes près de Forifice de la vessie , tandis que la base de la prostate qui l’entoure a six lignes d’épaisseur, quelquefois huit et meme neuf (3); que chez un adulte de taille moyenne , et de dixhuit à vingt-cinq ans , la base de la prostate a environ deux lignes de moins que chez un homme de quarante ans et d’une haute stature (4). D’après ces différentes proportions , qui indiquent suffisamment les différences d e-

(1) Voy. le Mémoire sur la Taille latérale , pag. 8.

(2) Tov. la note ajoutée à îa page 2 du même Mémoire,

(3) Senn , Dissert. cit.

(4) Yoy. le Mémoire sur la Taille latérale , pag. 16.

OU BILATÉRALE. 2ZjO

tendue qu’on peut donner à chaque incision latérale du col et delà prostate, il est aisé de calculer l’ouverture qui en résulte , y compris la largeur du col de l’urètre et de l’orifice vésical.

M. Senn, dont on ne peut trop citer l’excellente dissertation , dit d’une manière générale (1), et sans indiquer l’âge des individus, que la portion prostatique de l’urètre lui a paru avoir presque toujours les mêmes dimensions. Ordinairement ^ il a pu y introduire assez facilement une sphère de quatre lignes de diamètre, en la poussant de dedans en dehors; ce qui donne pour sa circonférence, douze lignes environ. Suivant Scarpa (2) , l’orifice de la vessie d’un homme adulte présente une ouverture de cinq lignes de diamètre,, ainsi qu’on peut s’en convaincre sur le cadavre en enfonçant le bout du doigt par la cavité de la vessie dans le col de l’urètre.

D’après des expériences répétées sur le cadavre, M. Senn a reconnu que l’incision peut avoir de chaque côté huit à neuf lignes au plus , de sorte qu’on obtient, y compris le diamètre de la portion prostatique de l’urètre, qui a quatre lignes, une ouverture de quatre pouces

(1) Loc. cit. , pag. 17,

(2) Mé/rt. cité , pag, /g

TAILLE TRANSVERSALE

de circonférence, qui permet l’extraction d’un sphéroïde de seize lignes de diamètre (1): on conçoit que cette étendue de l’incision bilatérale transversale, indiquée d’une manière générale par M. Senn , doit nécessairement être subordonnée aux circonstances que je viens d’énumérer d’après Scarpa, et qu’il est inutile de rappeler ici.

A cette occasion, M. Senn fait observer qu’il existe une différence très-grande entre l’étendue du débridement bilatéral transversal et celle du débridement bilatéral oblique qu’on opérerait en incisant la prostate à droite et à gauche de la même manière qu’on l’incise à gauche seulement , dans la taille latérale ordinaire , c’est-àdire obliquement en bas. En effet , par ces deux

incisions on obtient un lambeau triangulaire isocèle dont la base F G (2) a dix-huit lignes d’étendue; ce lambeau, abaissé en devant, produit une ouverture triangulaire, dont le périmètre est formé par la base de dix-huit lignes, les deux côtés de dix lignes chacun , ce qui fait vingt lignes , et la moitié supérieure de l’urètre six lignes; en tout, trois pouces huit lignes; ouverture qui , comme on le voit, est moindre

(1 ) V oy. PI. V , fjg. 2, (2) Voy. PL Y, fig. 2,

que celle qu’on obtient dans la taille bilatérale transversale; résultat auquel on est loin de s’attendre, et qu’on peut vérifier aisément (1). Ainsi , c’est sans aucun avantage qu’on produit un délabrement considérable, et qu’on pratique au col de la vessie une plaie , dont la réunion peut être fort difficile.

On a dû voir, d’après l’exposé du procédé opératoire de Béclard , qu’il ne pratiquait la taille bilatérale que lorsqu’il avait reconnu que le volume du calcul n’était point en rapport avec les dimensions de la simple incision latérale du col de la vessie et de la prostate , quoique le calcul fût cependant susceptible d’être extrait par la taille sous-pubienne ; et comme il faisait toujours la première incision presque transversale , il en résultait donc positivement la taille bilatérale transversale, qui n’était ainsi qu’une modification ajoutée à sa manière ordinaire d’opérer.

M. Senn a décrit , sous le nom de taille bilatérale modifiée , une méthode entièrement semblable, et qui ne diffère de celle de Béclard, qu’en ce que la première incision du col de la vessie est plus oblique, et telle que la plupart des

(i) Voy. PI. V,fig. 2.

TAILLE TRANSVERSALE

chirurgiens ia pratiquent dans la taille laléra

îisée ordinaire , au lieu d’être transversale. En faisant Ce rapprochement, je n’ai point lintention d’enlever à M. Senn la priorité de cette innovation, parce que je suis bien convaincu qu’il ne connaissait pas les détails du procédé opératoire qu'employait Bécîard ; mon intention est, au contraire, de rappeler à cette occasion que les succès constans que cet habile opérateur avait obtenus par ce procédé, étant tout-à-fait applicables à la modification proposée par M. Senn, ils ne peuvent ainsi qu’en prouver les avantages.

Quoique la taille bilatérale transversale pa¬

raisse devoir être préférée dans toutes les circonstances , cependant il peut arriver que le calcul vésical soit peu volumineux , de sorte qu’il ne soit pas nécessaire d’opérer le plus grand débridement possible du col de la vessie. C’est dans ce cas que M. Senn a pensé qu’il pourrait être avantageux d’éviter la double in¬

cision , et de rendre ainsi la taille bilatérale succursale de la taille latérale proprement dite. Quand , après avoir pratiqué cette dernière opération, l’écartement des branches des tenettes et le toucher ont fait reconnaître une pierre volumineuse , par exemple, de dix-sept à dix-

huit lignes de diamètre dans tous les sens, on opère un second débridement du col de la vessie et de la prostate, de la manière suivante :

Les teiiettes retirées avec précaution , pour ne point changer les rapports ni confondre les parties, on introduit le bec d’un cathéter dans l’angle inférieur de la plaie de la prostate , et on fait maintenir l’instrument dans cette position par un aide, afin de fixer le col de la vessie : on porte alors le bistouri droit boutonné dans la portion prostatique de l’urètre , et , dirigeant! son tranchant directement à droite , on incise transversalement de ce coté l’urètre, le col et la prostate. ( C’est également avec le meme bistouri droit boutonné , qui est*, suivant M. Senn , préférable à tout autre instrument, qu’on fait la première incision oblique et latérale du col de la vessie et de la prostate. ) Ces parties incisées, l’opérateur s’arrête, retire l’instrument sans aller plus loin, de telle sorte que la plaie des tégumens n’est pas augmentée. Dans le cas où. il paraîtrait plus convenable d’en agir autrement , on conçoit aisément que rien ne serait plus facile; mais comme les parties situées au-devant de la prostate sont très-susceptibles de distension , iî est inutile d’agrandir la première incision. Ainsi , l’on voit qu’ici , comme dans le

procédé de Bécîard , on se borne également

TAILLE TRANSVERSALE

à la simple incision latérale des tégumens , au lieu de l’incision demi-circulaire.

Les deux incisions partant de l’urètre , l’une à gauche obliquement en bas , et l’autre horizontalement à droite , on obtient une plaie D CG (i), qui fournit une ouverture ovalaire , oblique de droite à gauche et de haut en bas , dont le périmètre est de cinquante-deux lignes ( l’incision oblique peut avoir de dix à onze lignes de longueur ) , par conséquent plus grande que toutes celles obtenues par les autres tailles, ouverture qui peut livrer passage à une sphère de dix-huit lignes de diamètre. Un calcul d’un volume plus considérable ne peut être extrait par la taille sous -pubienne, suivant M. Senn, à moins de déchirer les parties et de causer des accidens consécutifs le plus souvent funestes. Dans les cas où la grosseur de la pierre dépasse celle qu’on vient d’indiquer, il peut être avantageux de recourir à l’emploi méthodique des instrumens destinés à briser les calculs vésicaux (2) , qu’on retire alors par fragmens et sans effort ; car il est toujours dangereux de tirer

(1) PL Y, fig. 2.

(2) Leroy (d’EtioUes), Exposé des divers procédés employés jusqu'à ce jour pour guérir de la pierre sans avoir recours à V opération de la taille. Paris, 1825. Un vol, in-8°. avec fig.

OU BILATERALE.

avec effort sur îes tenettes dans cette partie importante de l’opération , quel que soit l’écartement des branches. En faisant usage des inslrumens lithontripteurs, l’opération est plus longue, mais elle est moins douloureuse et moins meurtrière.

On sait, en effet, que l’extraction est quelquefois le temps le plus difficile de l’opération de la taille , et que souvent ce sont les manœuvres employées pour amener la pierre au dehors, auxquelles il faut attribuer les accidens qui surviennent consécutivement. Fréquemment, les douleurs aiguës qu’endure le malade dépendent du défaut de proportion entre le volume du calcul et l’étendue de l’incision intérieure ; mais comme l’opérateur ne peut juger de la grosseur de la pierre que d’une manière approximative , ces douleurs deviennent inévitables.

Dans l’intention d’obvier en partie à ce grave inconvénient, mon collègue et mon ami, M. le docteur Robin (i), a imaginé de placer dans l’épaisseur des branches des tenettes une mesure de proportion de deux pouces de longueur ; elle est placée sur les branches, à une distance du clou égale à la longueur des cuillers. Il résulte de cette disposition, que l’écartement des branches

(i) Voy. Dissertation sur la Lithotomie $ par Robin, de Saint-Saturnin ( Maine et-Loire ). Paris, mai 1820, avec fig.

TAILLE TRANSVERSALE

vis-à-vis ia mesure, est exactement Se même que celui de l’extrémité des mors.

On juge ainsi du volume de la pierre , ou au moins de l’étendue de l’écartement des mors : avec cette connaissance, on peut éviter au malade de violentes douleurs , parce qu’on peut alors agrandir convenablement l’incision. Cette mesure peut s’enlever et être replacée à volonté ; elle ne nuit en rien a l’introduction des tenettes, et n’en change nullement la forme , ainsi qu’on le voit sur la Figure jointe à la dissertation que je viens de citer.

Quelque ingénieuse que soit cette modification, ses avantages ne sont cependant pas aussi positifs qu’ils paraissent l’être au premier abord : on conçoit, en effet, qu’il faudrait qu’on pût toujours saisir la pierre le plus convenablement possible, pour que l’écartement des branches de l’instrument donmit la juste mesure des dimensions du calcul. Mais un grand nombre de circonstances s’opposent à ce que cette appréciation puisse être rigoureuse. Si le calcul est d’une forme irrégulière, et qu’il présente une extrémité renflée et une autre plus rétrécie ( comme celui qui est représenté Planche IV, fi g. 5 , par exemple ) , et qu’on vienne à le saisir par cette dernière, l’écartement des inors n’indiquera aucunement les dimensions du plus

OU BILATERALE*

grand diamètre de la pierre. Il en sera de même si la pierre , ovoïde et aplatie , est saisie par son plus petit diamètre. Le calcul peut être aussi très-petit, et déterminer néanmoins un écartement considérable des branches, s’il vient à s’engager entre la base des mors , près leur entrecroisement , etc., etc. Ces différentes circonstances n’empêchent pas pourtant que cette mesure de proportion ne soit avantageuse dans certains cas.

Ainsi que je l’ai dit plus haut, la taille bilatérale transversale n’expose à aucune hémorrhagie inquiétante, et nous n’avons jamais vu que l’artère superficielle du périnée qui ait été ouverte. Je ne rappellerai pas ici la manière dont Bécïard en faisait la ligature. On ne peut risquer d’intéresser l’artère honteuse elle-même, quand on a soin de bien s’assurer de la disposition du détroit inférieur du bassin avant de commencer l’opération , et de prendre ses mesures convenablement. On est encore plus sûr d’éviter cet accident , quand on se sert du bistouri droit boutonné au lieu du lithotome caché à double tranchant.

L’incision oblique et latérale des tégumens est plus avantageuse que l incision semi-lunaire pratiquée au-devant de l’anus , et dont nous avons démontré les inconvéniens. Quant à la

TAILLE TRANSVERSALE

lésion des réservoirs et des conduits spermatitiques, elle n'est nullement à craindre, parce que ces derniers surtout occupent la portion moyenne de la prostate, qui n'est jamais intéressée.

Le procédé opératoire met également toujours à l’abri de la lésion du rectum , et l’on ne peut pas lui comparer, sous ce rapport, la taille latéralisée ordinaire , dans laquelle on se rapproche souvent beaucoup de cet intestin.

Nous avons vu combien l’ouverture qui résulte de la taille bilatérale est plus grande que celle de la taille latérale proprement dite. Or, comme la contusion et les déchirures des bords de la plaie sont toujours produites parla disproportion qui existe entre les dimensions du calcul et celles de cette ouverture, il en résulte que les accidens qui en sont la suite doivent être ici comparativementmoinsfréquens : c’est, en effet, ce que l’expérience a démontré. Enfin, d’après les calculs exposés précédemment , il est probable que la taille bilatérale modifiée de M. Senn offre encore plus de chances heureuses , puisqu’elle fournit une ouverture plus grande que celle produite par la taille bilatérale transversale.

Ces diverses observations suffisent , je pense, pour prouver que cette nouvelle méthode expose le moins aux accidens consécutifs

qu’on observe quelquefois après les autres operations de taille. Je terminerai par une remarque qu’avait faite Béclard , et qui ajoute encore un avantage à ceux que présente ce procédé opératoire; c’est qu’on obtient constamment par ce moyen une réunion immédiate de la plaie en très-peu de temps , et qu’ordidinairement quelques jours suffisent pour la cicatrisation complète. Chez un jeune homme de dix-neuf ans , entre autres, la réunion de la plaie intérieure était telle , deux heures après l’opération , que le malade urina par la verge , et que depuis ce moment jusqu’à l’entière guérison l’urine ne passa que par le canal de l’urètre et nullement par la plaie. Le calcul , qui était irrégulièrement ovoïde, avait deux pouces de long et un pouce et demi dans son diamètre transversal ( 1 ) .

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(1) En achevant ce mémoire , j’ai cru qu’il ne serait pas hors de propos de rapporter l’observation suivante, recueillie à la maison royale de Santé, par M. Cassan , élève interne des hôpitaux de Paris : elle est relative à l’extraction d’un calcul vésical engagé en partie dans l’uretère , chez une femme que Béclard opéra trois fois de la taille, et chez laquelle la pierre présenta deux fois cette disposition singulière , et d’autant plus remarquable , que ce fut toujours du même côté. Ledran a rapporté dans les mémoires de l’Académie royale de Chirurgie , l’exemple d’un calcul engagé ainsi dans un des uretères; DeSault en a fourni un autre. Il se servit, pour inciser la paroi antérieure de l’uretère d’un kyotome , qu’il employait d’ailleurs pour couper les brides dans l’intestin rectum. ( Journal de Chirurgie .) Voici le fait observé par Béclard.