CHAPITRE I. — DE LA CONJONCTIVITE OU INFLAMMATION DE LA CONJONCTIVE

Caractères anatomiques . — La conjonctive, partiellement ou totalement affectée, présente une injection vasculaire tantôt discrète , tantôt confhiente , d'une couleur rouge cinnabre ou

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vermillon , différemment nuancée et tirant quelquefois sur le jaune, le rouge briqueté. d'autres fois même sur le pourpre et le violet. Les vaisseaux injectés sont d'un calibre assez fort, en général un peu fîexueux, saillants au dessus de la surface antérieure du globe oculaire, faciles à déplacer à l'aide du doigt et de la paupière inférieure interposée , ou quand on tiraille la paupière latéralement ; ils suivent facilement les mouvements imprimés aux paupières par suite du nexus anatomique qui existe entre celles-ci et la conjonctive. MM. Juengken et Mackenzie attribuent à la conjonctivite un réseau vasculaire qui, selon ce dernier, présente des vaisseaux largement anastomosés entre eux. Dans les degrés moins avancés de cette inflammation, cela ne peut cependant point se dire ; car les vaisseaux alors sont isolés, et dans certaines conjonctivites, la scrofuleuse, par exemple, les anastomoses manquent, bien que la maladie soit parvenue à son plus liaut degré.

Pendant le déplacement de la conjonctive , on voit sous les vaisseaux mobiles la couleur blanche de la sclérotique saine et les gros troncs vasculaires qui viennent des muscles droits , ou l'injection propre à la sclérotique quand elle est enflammée. Les vaisseaux de la conjonctive, en se déplaçant, se croisent avec ceux de la sclérotique, et, par conséquent , changent leur direction relativement à celle des diamètres de la sclérotique et de la cornée.

Il existe quelquefois une sécrétion muqueuse , mais il n'y a point de larmoiement , ni de photophobie. Si un ophthalmolo giste du mérite de M. Juengken assigne à cette inflammation la photophobie et le larmoiement comme symptômes , c'est qu'il lui donne également pour caractère une rougeur uniforme produite par un réseau vasculaire d'un rouge intense qui n'existe cependant que dans le chémosis , où la sclérotique est souvent affectée. C'est à la sclérotite qu'appartiennent alors la photophobie et le larmoiement. M, Mackenzie reconnaît aussi que,

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lorsque le chémosis existe , il est très difficile de savoir d*api ëâ les signes locaux, comme l'injection vasculaire, si la sclérotique est affectée ou non. Mais d'après ce que nous avons observé , nous pensons que c'est à tort qu'il résoud négativement la question de savoir si la conjonctivite et la sclérotite peuvent exister isolément. Il est vrai que chacune de ces membranes a la plus grande tendance à s'enflammer consécutivement , quand l'une d'elles est déjà prise d'inflammation. Mais le nombre des cas où l'une de ces membranes est prise d'inflammation sans la moindre trace phlegmasique dans l'autre , est extrême , et les phénomènes sont si tranchés et si faciles à reconnaître , qu'il ne peut pas y avoir de doute à cet égard. Il est beaucoup plus rare cependant de voir la sclérotite non accompagnée de conjonctivite que la conjonctivite non accompagnée de la première ; et ce n'est guère qu'à son début que la sclérotite existe seule.

Caractères physiologiques. — La conjonctivite est accompagnée de peu de douleur, tout au plus de cuisson , quelquefois d'une douleur poignante , rarement pressive et tensive. Souvent les malades se plaignent de la sensation d'un corps étranger qui roule entre les paupières, et que le malade ressent principalement sous la paupière supérieure. La vue est peu troublée ; elle ne l'est aucunement dans certains cas. Quelquefois il existe une difficulté dans les mouvements des paupières. Les exacerbations ont lieu vers le soir.

Terminaisons. — Souvent l'affection se termine par la résolution , quelquefois par des pustules , par le chémosis , par des granulations; jamais elle n'offre de phlyctènes.Ces terminaisons ne peuvent être décrites que lorsque nous parlerons des ophthahnies spéciales auxquelles elles appartiennent. Nous ne traiterons, quanta présent, que du chémosis. On a appelé ainsi un état de gonflement et de boursouflement considérable de la conjonctive, altération que la plupart des auteurs ont , à tort , regardée comme le plus haut degré de l'inflammation de cette

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membrane et comme d'une nature toujours identique. Ils commettent sous ce rapport une double erreur. Nous admettons deux espèces bien distinctes de chémosis.

i° Chémosis séreux ou œdémateux. — Cet état pathologique n'est point essentiellement lié à une très grande intensité de l'inflammation; on le rencontre au contraire assez fréquemment , quand celle-ci n'est que médiocrement violente. La conjonctive scîéroticale se soulève peu à peu par l'effusion , dans le tissu cellulaire qui l'attache à la sclérotique , d'un liquide séreux et transparent , légèrement jaunâtre , communiquant cette teinte à toute la surface de la conjonctive , et s'échappant pur et non mêlé de sang lorsqu'on ponctionne le tissu malade. Quand on a occasion d'observer dès son début les progrès de la maladie, on voit la conjonctive devenir, en s'élevant et en se détachant de la sclérotique , plus transparente et plus tendue. Les vaisseaux qui la sillonnent s'écartent un peu les uns des autres, et tant que l'oplithalmie n'augmente point d'intensité , on continue à pouvoir bien reconnaître le caractère de l'injection. La saillie de la conjonctive devient de plus en plus marquée et plus convexe en avant ; sa turgescence s'accroît , sans toutefois produire beaucoup de douleur et sans occasionner une intensité plus grande des symptômes inflammatoires. Quelquefois la conjonctive gonflée forme plusieurs lobes ou bourrelets distincts. L'infiltration peut gagner les paupières et y produire un gonflement œdémateux. Parvenu à son plus haut degré, l'épanchement peut rester stationnaire pendant un certain temps ; néanmoins, abandonné à luimême, il se dissipe toujours après une durée plus ou moins longue. Nous ne l'avons pas vu devenir chronique , et les cas peu nombreux d'œdème chronique delà conjonctive que nous avons eu occasion d'observer ne nous ont point paru avoir été précédés d'inflammation de la conjonctive. Ce chémosis est une complication de l'inflammation 7 le plus souvent due à la con-

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stltution lymphatique du malade ou à une certaine laxité de tissus organiques. La sclérotite ainsi que la conjonctivite peuvent produire cette espèce d'infiltration sous-conjonctivale. Le tissu cellulaire sous-conjonctival est le plus souvent infiltré dans sa totalité ; quelquefois néanmoins l'affection n'occupe qu'une portion circonscrite de ce tissu. (Voyez les terminaisons de l'ophthalmie catarrhale. )

2° Chémosis inflammatoire ou phlegmoneux. — Il est comparativement au chémosis séreux ce que le gonflement phlegmoneux du derme est à l'œdème sous-cutané. Le boursouflement de la conjonctive tient dans ce cas à la réplétion de tout le tissu de cette membrane par du sang rouge ; c'est là un véritable phlegmon , caractérisé par une rougeur de cinabre , ou plus foncée , confluente , dans laquelle il est impossible de distinguer les troncs ou ramifications vasculaires qui la composent; la conjonctive, extrêmementgonflée, est dure au toucher, ne se laisse pas déplacer avec la même facilité que les bourrelets de cette membrane, lorsqu'elle est infiltrée de sérosité ; la tumeur est plus uniforme , elle s'étend également au. tissu cellulaire sous-conjonctival' sa tension extraordinaire et la pression qu'elle exerce sur la sclérotique sous-jacente et sur le globe oculaire provoque des douleurs violentes et donne lieu à l'irritation secondaire de la membrane fibreuse , et par conséquent à la photophobie et au larmoiement. Lors même que la sclérotique n'est pas encore affectée, l'irritation mécanique des paupières occasionnée par le gonflement rénitent de la conjonctive oculaire produit un froissement très douloureux et accompagné d'élancements. Les bourrelets conjonctivaux sont souvent moins volumineux dans le chémosis phlegmoneux que dans le chémosis séreux. Dans le premier de ces états, la conjonctive scarifiée laisse échapper un sang très rouge et non mêlé de sérosité limpide. La conjonctive palpébrale est rouge et tendue. Souvent les paupières en totalité participent a Vin-

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flammation phlegmoneuse, et deviennent gonflées, rouges, tendues , sensibles au toucher et brûlantes. La sécrétion conjonctivale est le plus souvent puriforme et très copieuse.

Nous n'insistons pas davantage sur ces états de la conjonctive. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant des inflammations particulières, dans lesquelles on rencontre fréquemment le chémosis, et surtout à l'occasion de l'ophthalmie blennorrhagique.

La marche et la durée de la conjonctivite sont très variables , mais en général plus rapides et moins longues que celles des autres ophthalmies.

Traitement de la conjonctivite. — Il est en général fort simple. Sauf une seule de ses sous-espèces spéciales (la conjonctivite blennorrhagique) , elle n'exige presque jamais un traitement antiphlogistique énergique. On peut se passer des saignées générales , et souvent même des saignées locales, et de l'usage des mercuriaux. Les purgatifs et certains collyres remplissent à eux seuls presque toutes les indications. Les révulsifs appliqués à la peau sont rarement nécessaires.

Il est rare de rencontrer la conjonctivite à son état de pureté et avec les caractères tranchés et toujours identiques décrits ci-dessus , et qui appartiennent à cette ophthalmie primitive exempte de toute complication. Presque toujours ses caractères sont modifiés par l'influence de circonstances spéciales dont nous parlerons plus bas Ce que nous disons ici de la conjonctivite s'applique également , mais dans un sens moins étendu , à toutes les ophthalmies primitives que l'on rencontre rarement à leur état de simplicité.

L'inflammation de la conjonctive cornéale sera décrite avec la kératite.

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CHAPITRE II, DE LA. SCLEROTITE, SCLERITE OU INFLAM- MATION DE LA SCLÉROTIQUE.

Caractères anatomlques. -— Cette inflammation présente une injection vasculaire toujours discrète, jamais confluente, composée de vaisseaux extrêmement ténus , filiformes ou plutôt tout-à-fait capillaires , d'un rouge pâle , rose ou carmin , privés de toute anastomose , disposés parallèlement entre eux de manière à former dans la sclérotique autour de la cornée une zone rayonnée semblable au disque d'une fleur radiée. Ces vaisseaux, qui se terminent tous brusquement au bord de la cornée , sont un peu plus fins à leur bout opposé, où ils se perdent moins subitement. Ils sont situés profondément sous ceux delà conjonctive, et ils se déplacent en suivant les mouvements du globe oculaire et en se croisant avec les vaisseaux conjonctivaux , sans que , pour cela, leur direction cesse d'avoir les mêmes rapports avec celle des diamètres de la sclérotique et de la cornée.

Caractères physiologiques. — La sclérotite n'est point accompagnée de sécrétion muqueuse, mais d'un écoulement abondant de larmes ( épiphora ) , et d'une grande sensibilité à la lumière solaire, ou à la lumière artificielle (photophobie). Ce dernier symptôme se rapproche jusqu'à un certain point des caractères anatomiques ,, puisqu'on le reconnaît à des signes très positifs et visibles , et sans qu'on interroge le malade. Les paupières , quand même elles ne sont point gonflées (ce qui d'ordinaire a lieu à un certain degré d'intensité de la sclérite ) sont rapprochées; le malade éprouve de la difficulté à les ouvrir , et dès qu'il y parvient , la cornée , fuyant la lumière , se porte en haut et se cache sous la paupière supérieure. A mesure qu'on élève cette dernière avec le doigt , la cornée se tourne de plus en plus en haut , se renverse dans le grand

SCLEROTITE.

angle, ou bien, ce qui est plus rare , affecte des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre. Le malade Laisse la tête , s'abrite de la lumière en plaçant les mains ouvertes au-dessus des sourcils , et cherche l'obscurité. Chez les enfants , tous ces symptômes sont portés à leur plus haut degré , car chez eux ils ne sont contrebalancés en rien par l'empire de la volonté. La sécrétion abondante des larmes qui sont pompées par les points et les canaux lacrymaux , occasionne souvent un écoulement d'un mucus ténu par les narines. Sauf quelques exceptions peu nombreuses, le larmoiement et la photophobie sont en raison directe du degré de l'inflammation et de l'injection de la sclérotique.

Lorsque la sclérotite est très intense, avec ou sans chémosis, ou qu'elle a existé pendant un certain temps, le bord libre des paupières , plus constamment celui de la paupière supérieure, se gonfle , s'enflamme légèrement, prend une rougeur un peu sombre et même bleuâtre , et le plus souvent devient un peu diaphane et légèrement œdématié. Quelquefois ce gonflement inflammatoire s'étend au-delà du bord libre, mais il ne dépasse jamais le pli de la paupière supérieure.

La photophobie n'appartient qu'à la sclérotite et à la rétinite ; quand elle existe dans les autres phlegmasies oculaires , c'est que la sclérotique ou la rétine sont en même temps frappées d'inflammation. Dans la sclérotite même, ce symptôme doit être attribué à une irritation secondaire de la rétine , qui s'explique facilement par la tension inflammatoire et l'espèce d'étranglement qu'éprouvent les membranes internes de l'œil, et particulièrement la membrane sensitive, à cause du gonflement de la membrane fibreuse externe. Nous reviendrons sur ce symptôme et sur la manière dont il doit être interprété à l'occasion de la rétinite et de l'ophthalmie rhumatismo-lymphatique.

Dans une thèse soutenue devant la Faculté de médecine de

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Paris ( Sur les ophthalmies spéciales , 1837, n° 26 ) , et dans laquelle un de mes élèves , M. le docteur Cade , a donné un résumé assez complet de mes idées sur les ophthalmies spéciales , ce jeune médecin a consigné une explication fort ingénieuse du symptôme de la pliotophobie. « Il est hors de » doute, dit M. Cade (page 21), que la double couronne ra- » diée péricornéenne est due à l'hypérémie des artères ciliaires » de la sclérotique, qui, s'anastomosant avec celles de la con- » jonctive, se perdent dans la cornée, le ligament cih aire et » l'iris. Si donc le ligament ciliaire, traversé en outre par les » nombreux nerfs ciliaires, est le centre premier du mouve- » ment fluxionnaire inflammatoire dans toute kérato-scléro- » tite, on conçoit combien (p. 22) douloureuse devra être toute » traction exercée sur cette partie de la sclérotique devenue » éminemment sensible. Or, la pupille se contracte-t-elle sous » l'influence de la lumière , il y a tiraillement concentrique » du ligament ciliaire , dans la circonférence duquel est en- » châsse l'iris , et , par suite , douleur intolérable , aversion » extrême du grand jour ou photophobie. La pupille se di- » late-t-elle lors du passage de l'individu dans un lieu sombre » et obscur, il y a relâchement de la membrane irienne , ces- » sation de traction du ligament ciliaire , et , par suite , ab- » sence de douleur.

» Instillez quelques gouttes d'une solution d'extrait de bel- » ladone entre les paupières , le malade supportera sans souf- » f rir l'action du grand jour , tant que l'ouverture pupillaire » restera dilatée ; mais à peine l'action momentanée de ce nar- » cotique est-elle épuisée, que l'iris se contracte, tiraille le » ligament ciliaire , et le blépharospasme photophobique sur- » vient. Peut-on voir des rapports plus immédiats de cause à » effet ? Que l'on soumette ces faits au contrôle sévère de l'ex- » périence , et l'on sera convaincu. . . .

» Si la photophobie était le résultat d'une compression ré-

sclérotite. 57

» tiniemie , pourquoi cette irritation si vive, cette douleur » (p. 23) si intolérable au grand jour, s'évanouirait-elle comme » par enchantement dans un jour plus sombre et plus obscur ? » Pourquoi l'instillation dans l'œil de quelques gouttes d'une » solution belladonée permettrait-elle à cet organe , qui tout .> à l'heure se convulsait au contact d'un faible rayon de lu- » mière , de supporter un instant après , avec calme et sans » douleur, l'impression momentanée des rayons solaires?... » En résumé , la photophobie dans la sclérotite est due , d'après M. Cade, au tiraillement du ligament ciliaire congestionné et irrité , tiraillement produit par la contraction que détermine dans la pupille l'influence de la lumière.

Examinons les arguments donnés par M. Cade à l'appui de son explication ; voyons d'une part s'ils sont fondés sur des faits bien avérés, et d'autre part si ses conclusions sont justes et logiques.

Et d'abord , mettons de côté la question de savoir si les mouvements de l'iris, membrane molle et vasculaire, peuvent tirailler le ligament ciliaire, anneau très ferme et fortement serré entre la choroïde et la sclérotique Admettons pour un moment la possibilité de ce tiraillement, admettons également qu'il puisse donner lieu à la photophobie, circonstances qui nous paraissent plus que contestables. Comment M. Cade est-il arrivé à établir sa théorie ? nous ne craignons pas de dire qu'elle est basée sur une méprise. Ce jeune praticien a vu à notre clinique que le symptôme de la photophobie cède d'ordinaire avec promptitude , après toutefois que les émissions sanguines nécessaires ont été pratiquées , à l'usage de l'extrait de belladone en frictions sur le front et les tempes. Il conclut de là que l'instillation de ce médicament en dissolution doit produire le même effet. S'il avait une seule fois essayé ce procédé, dans un cas de sclérotite, il se serait convaincu quêtant que l'inflammation est violente la pupille ne se dilate que fort

58 sclérotite.

peu , et que sa dilatation , loin de diminuer la photophobie , l'augmente encore. Ce phénomène prouve jusqu'à l'évidence que c'est de la sensibilité exaltée de la rétine et non pas de l'irritation et du tiraillement du ligament ciliaire, que dépend cette aversion pour la lumière. En effet , la rétine ne pouvant supporter l'excitation normale déterminée par le nombre ordinaire des faisceaux lumineux qui s'introduisent au fond de l'œil , doit être encore plus vivement affectée par le surcroît des rayons qui la frappent , lors de l'agrandissement artificiel de l'ouverture pupillaire. L'excessive violence de la photophobie dans la rétinite simple , phlegmasie exempte de toute injection précornéo-sclérotidienne, et par conséquent ne pouvant donner lieu à la douleur par le tiraillement du ligament ciliaire , vient à l'appui de ce que nous avançons , et démontre que c'est dans la membrane sensitive du globe oculaire et non dans le ligament ciliaire qu'il faut chercher le siège de la photophobie. D'ailleurs la sensation pénible et douloureuse ne cesse pas complètement dans l'obscurité ; elle ne fait que diminuer sous son influence, non pas que l'irritation de la rétine, produite par l'étranglement de cette membrane, s'évanouisse comme par enchantement , mais parce que la cause irritante , la lumière, a cessé d'agir. Dans l'inflammation de la choroïde aussi la photophobie ne manque que tant que cette membrane n'est pas assez gonflée pour comprimer ou irriter la rétine; c'est par cette raison que ce symptôme accompagne plutôt la phlogose de la moitié postérieure de la choroïde que celle de sa partie antérieure et du corps ciliaire . Tout le contraire devrait avoir lieu, à cause du gonflement souvent énorme de ce dernier et de la pression qu'il doit exercer sur le ligament ciliaire , si celui-ci était le siège du symptôme dont il s'agit.

INous nous réjouissons d'ailleurs de voir que notre jeune confrère ne se soit point borné , comme les uns , à écouter et

SCLEROTITE. 5a

à répéter servilement et sans jugement les leçons de ses maîtres , ou, comme beaucoup d'autres , à laisser passer dédaigneusement, sans leur accorder une attention sérieuse, les cas curieux et les aperçus nouveaux que fournissent les maladies oculaires. Nous l'en félicitons sincèrement , en l'engageant à persévérer dans la bonne voie de l'étude indépendante et de l'appréciation rigoureuse des faits. Nous profiterons de cette occasion pour donner à nos élèves l'assurance que nous leur saurons toujours gré d'une opposition consciencieuse et de l'application du précepte : Ne jurare in verba rn'agûtri, et que nous serons fier d'être réfuté par eux à l'aide des principes d'une saine observation que nous faisons nos efforts de leur tracer journellement.

Une douleur lancinante , tensive , qui s'accroît par les mouvements du globe oculaire , est presque constante dans la sclérotite; elle s'étend même, quand la sclérite augmente , dans la tempe et dans la partie de la tête qui correspond à l'œil affecté. La vue est toujours plus ou, moins troublée. Souvent le globe oculaire éprouve de la difficulté à se mouvoir. L'exaspération des symptômes a lieu le matin , quand le malade , en se réveillant , passe de l'obscurité à la clarté du jour; cette même exaspération se manifeste encore dans la journée , lorsque le malade s'expose à une lumière un peu vive. Toutefois , quand la sclérite devient très intense, des exacerbations peuvent survenir vers le soir , comme dans les plilegmasies en général.

La terminaison la plus ordinaire de la maladie est la résolution ; jamais la sclérotite ne se termine par la suppuration ou l'ulcération , à moins qu'elle ne soit la suite d'une solution de continuité ou d'une brûlure. Il n'est pas rare de voir un chémosis séreux survenir pendant la durée de cette affection. La sclérite traumatique ne produit pas de phlyctènes sur la cornée. ( Voir Sclérotite rhumatismale.)

6o KERATITE.

Marche. — La sclérotite est rarement chronique, mais elle dure rarement moins d'un septénaire. Les récidives sont très fréquentes.

Traitement. — Des saignées locales assez énergiques et remploi externe des mercuriaux sont indispensables dans la sclérotite. On combattra avec succès la photophobie et la douleur par les narcotiques et principalement par la belladona. Les saignées générales sont souvent nécessaires. Vers le déclin de la maladie , on trouvera quelque avantage dans l'emploi des révulsifs pour prévenir les récidives. Tous les collyres doivent être bannis de la thérapeutique de cette affection. Les fomentations d'eau froide ne seront prescrites que dans les cas de sclérotite traumatique.