CHAPITRE VIII. DE LA CHOROIDITE

L'histoire de l'inflammation de la choroïde est , pour ainsi dire, un sujet neuf à traiter; à peine trouve-t-on dans les ouvrages quelques indications symptomatologiques et thérapeutiques , fournies d'ailleurs le plus souvent plutôt par la théorie que par l'expérience. La difficulté de bien observer cette forme obscure d'ophthalmie, de même que son existence comparativement rare, sont des raisons suffisantes pour expliquer l'imperfection de ce chapitre de la pathologie ophthalmique. Le seul auteur qui ait publié un travail important sur la choroïdite est M. Mackenzie ; encore cet éminent ophthalmologiste a-t-il décrit , comme symptôme de cette maladie , plusieurs altérations qu'on doit plutôt regarder comme des suites ou des produits de cette inflammation , tels que l'épanchement séreux sous-choroïdal , le staphylôme de la choroïde, etc.

Malheureusement nous sommes trop souvent dans le cas de ne pouvoir examiner que les productions organiques d'une choroïdite dont la période active est passée sans qu'on lui ait opposé un traitement convenable. L'œil semble alors agrandi, il y a cirsophthalmie générale ou partielle ; la choroïdite a fourni des exsudations, etc., etc., et ordinairement on ne nous amène le malade que lorsque déjà il est atteint d'amaurose. Dans d'autres cas , la choroïdite est si latente , que le trouble et la faiblesse de la vue en sont les seuls symptômes appréciables. Il faut alors tout le discernement possible et une attention soutenue pour apprécier à sa juste valeur cette prétendue faiblesse de la vue. Gardons-nous d'user d'un expédient commun, en donnant à la maladie un nom qui ne cache que notre ignorance , de l'appeler amblyopie ou amaurose , et de croire avoir assez fait en prescrivant quelque lotion stimulante ou

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des frictions volatiles dans l'intention de fortifier des yeux que nous croyions affaiblis î Portons une attention scrupuleuse sur les causes ; voyons si elles ont exercé une influence spéciale sur le système veineux, et surtout sur les veines abdominales, sur la menstruation , sur le flux hémorroïdal ; examinons la constitution du malade , s'il est d'un tempérament à prédominance veineuse ; voyons si des agents spéciaux n'ont point affecté fortement les centres de la circulation à sang noir, le foie, la rate, le ventricule droit du cœur, tels que les passions tristes, la colère, etc. ; voyons encore si les individus atteints d'amaurose se sont trouvés sous une influence propre à augmenter la veinosité du sang , s'ils habitent , par exemple, des pays chauds, des localités méphitiques, des endroits où régnent des fièvres intermittentes et pernicieuses , etc. Or, dans tous ces cas, il est probable que c'est le tissu veineux de l'œil, la choroïde, qui souffre particulièrement, et les circonstances que nous venons d'indiquer suffiront pour diriger notre attention plus spécialement vers les symptômes souvent! peu saillants qui pourront éclairer notre diagnostic.

Si, dans les autres inflammations oculaires , on peut séparer dans les descriptions les caractères anatomiques et physiologiques, afin d'en faciliter l'étude et de faire entrevoir ce qu'il y a de symptômes objectifs et de symptômes subjectifs dans telle ou telle maladie, nous sommes embarrassés de suivre la même marche pour la choroïdite. Ici nous avons affaire à une forme qui nous fournit plutôt des indices négatifs que des phénomènes positifs de son existence. Nous nous expliquons : tandis que dans l'inflammation de la conjonctive ou de la sclérotique,etc., les altérationsanatomiques des tissus affectés sont immédiatement appréciables et accessibles à nos sens, et que l'observation n'est gênée par rien qui soit interposé entre l'objet à observer et l'observateur, il n'en est pas de même de la choroïde, tissu caché dans la profondeur du globe oculaire 7 cou-

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vert en dehors par une membrane fibreuse et opaque , et ne présentant l'aspect de sa surface concave qu'à travers un certain nombre de parties transparentes , dont la réfraction , jointe à l'éclat et au reflet de la surface convexe de la cornée, en rendent l'exploration extrêmement difficile , et exposent à mille illusions optiques. Souvent même ce moyen d'investigation de la choroïde n'est plus possible à cause de la perte de la diaphanéité de la capsule , si fréquemment affectée en même temps que la choroïde.

Cette dernière membrane , il est vrai , est souvent secondairement affectée dans les phlegmasies de la sclérotique , de l'iris et de la rétine ; la contiguïté et la continuité des tissus oculaires sont la cause principale de ces formes compliquées et composées de phénomènes appartenant à diverses membranes. Il est cependant bien des cas où la choroïdite est primitive, où le travail inflammatoire reste même limité à cette membrane , et ne se trahit à l'extérieur que par les altérations qui lui sont propres. C'est principalement de cette dernière forme que nous voulons parler.

Symptômes. — Il est rare que dans la choroïdite simple le malade se plaigne dans le principe d'autre chose que d'une légère douleur gravative dans l'intérieur de l'œil , qui s'irradie quelquefois jusque dans la région frontale et dans les tempes. Souvent encore cette affection débute d'une manière tellement insidieuse , que le malade n'accuse pas la moindre douleur. D'autres fois il accuse une sorte de plénitude, de tension, d'augmentation de volume dans le globe oculaire qui gênent les mouvements de l'organe. Ces phénomènes sont quelquefois assez tranchés pour être reconnus par le médecin. Le toucher de l'œil affecté fait sentir une certaine rénitence qui n'est pas naturelle. Il nous a semblé que même dans une période peu avancée de la maladie , les yeux de ces malades sont plus saillants que d'ordinaire , et que leur regard a quelque chose de

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fixe , de roide et ( qu'on nous passe le mot ) de vitré qui donne à la physionomie une expression hébétée et stupide, différente cependant de celle que nous observons sur les individus atteints d'amaurose.

Le symptôme qui le premier fournit un indice plus positif de l'existence de la choroïdite, c'est la coloration morbide et bleuâtre de là sclérotique. Cette membrane s'amincit par l'effet de la pression du tissu gonflé de la choroïde , que l'on aperçoit à travers la fibre distendue. Ce signe assez constant nous met à même de distinguer plusieurs variétés de la choroïdite , selon qu'elle a son siège soit dans le tiers postérieur ou moyen du globe de l'œil , soit dans le corps ciliaire. Dans le début, la choroïdite est presque toujours partielle. L'affection se développe le plus souvent à la partie antérieure de l'œil ; la coloration bleuâtre s'étend autour de la circonférence antérieure de la sclérotique et finit par envahir les bords de la cornée. Cette altération n'est guère uniforme ; elle l'est moins encore dans le principe que quand la maladie a acquis un haut degré d'intensité. Quelquefois elle a la forme de plaques, d'autres fois celle de lignes , de stries et de petits sillons. C'est dans la région ciliaire même que nous avons vu quelquefois se dessiner autour du bord de la cornée une zone rayonnée partielle ou complète, formée par des lignes bleuâtres correspondantes aux procès ciliaires. La coloration morbide de la sclérotique paraît d'abord surtout dans les interstices des muscles droits.

Bientôt succède à l'altération de la couleur de la sclérotique, l'altération du poli et de l'égalité de sa surface. Les points amincis de cette membrane commencent à s'élever au-dessus de son niveau , et à former ce que les uns ont appelé varices et les autres staphylômes de la choroïde. Il est rare que ce phénomène soit dû à de véritables ectasies des vaisseaux choroïdiens , quoique nous ne contestions pas l'état variqueux de ces

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derniers dans certaines choroïdites. La protrusion bleuâtre de la sclérotique dépend au contraire le plus souvent de quelques adhérences partielles qui , par l'effet du travail phlegmasique , se sont formées entre la choroïde et la sclérotique , et , à une période plus avancée de la maladie , de l'accumulation d'un liquide séreux épanché dans le vide laissé , par suite de ces adhérences , entre la choroïde et la rétine. L'amincissement de la sclérotique et sa compression par les tissus sous-jacents peuvent devenir telles que ses fibres s'écartent ; dans les petits interstices se présentent alors , en forme d'élévations bosselées bleuâtres ou brunâtres , des portions de la choroïde non revêtues de leur enveloppe naturelle, la sclérotique, qui font hernie entre les fibres écartées de cette dernière , et pourraient être regardées comme de véritables procidences de la choroïde. Elles sont toutefois couvertes de la conjonctive scléroticale.

L'iris n'éprouve pas d'altération notable tant que l'inflammation de la choroïde est simple. Cette inflammation est presque constamment accompagnée de changement dans la forme de l'ouverture pupillaire , qui le plus souvent devient transversalement ou perpendiculairement ovalaire. Il est des cas de choroïdite où elle est oblique, tirée plutôt vers un côté que vers l'autre. Ce qui est à peu près constant, c'est que la difformité de la pupille correspond presque toujours au côté affecté de la choroïde, de sorte que sa déviation en dedans coïncide avec la coloration bleuâtre du côté interne de la sclérotique, etc. Il est plus que probable que la cause de la difformité de la pupille est l'adhérence de la choroïde avec la sclérotique, et le tiraillement que cette adhérence exerce, soit sur l'iris, soit sur l'une ou sur l'autre branche des nerfs ciliaires. Le bord pupillaire est parfois frangé , comme si l'on en avait arraché des lambeaux et qu'on eût mis l'uvée à nu. Il est des cas ( nous ne les considérons plus comme simples) où la pupille

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se rétrécit , prend une forme irrégulière , et contracte avec la capsule des adhérences souvent brunâtres et enduites de pigmentum ; ces cas peuvent être regardés comme l'eitension ou la progression de l'inflammation de la choroïde, à l'iris et à la cristalloïde antérieure. Il est d'autres cas , et ce sont là les plus fréquents , où l'iris se rétracte au point de disparaître presque entièrement et de ne laisser qu'un limbe fort étroit qui circonscrit la pupille énormément dilatée. Le déplacement s'opère presque toujours en haut, et la pupille ne reprend plus sa forme normale, même dans les cas de guérison.

Parmi les signes essentiels de la choroidite, il faut citer l'apparence du fond de l'œil , visible derrière la pupille. Souvent il paraît bleuâtre , et la pupille est comme remplie de fumée. Le plus fréquemment l'inflammation de la choroïde , surtout lorsqu'elle est aiguë , est accompagnée d'une teinte verdâtre , vert de mer, des parties profondes de l'œil. Dans des cas suraigus extrêmement rares , ce signe peut exister au plus haut degré ; la guérison de l'inflammation et le rétablissement delà coloration normale du fond de l'œil sont encore possibles dans cette circonstance. Mais le plus souvent il est de mauvais augure , en ce qu'il indique la phlogose de la partie postérieure de la membrane, avec une tendance à la chronicité et au terrible glaucome. Cette teinte verte du fond de l'œil s'explique par les mélanges de la coloration jaunâtre du cristallin à l'âge de quarante à cinquante ans ( âge où la choroidite est la plus fréquente), et de la couleur bleuâtre de la choroïde congestionnée ou autrement altérée, ce qui, d'après les lois physiques, doit produire une nuance verte.

Le développement de cette affection s'opère quelquefois d'une manière extrêmement rapide ; nous l'avons vue se former dans l'espace d'une nuit. L'hyaloïdite des auteurs n'est autre chose que l'inflammation de la choroïde.

La part que la cornée transparente prend dans cette affection

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mérite d'être notée. La ligne de démarcation qui, dans l'état naturel, sépare cette membrane de la sclérotique, perd sa forme ronde ; la sclérotique semble vouloir envahir les limites de la cornée. Celle-ci est d'abord entourée , dans une partie ou dans toute sa circonférence, d'un cercle bleuâtre qu'on pourrait comparer au cercle arthritique dont nous allons parler plus bas. Quelquefois l'opacité s'étend plus loin dans la substance de la cornée. Cette espèce d'élargissement de la sclérotique aux dépens de la cornée transparente se borne à la partie de sa circonférence qui avoisine le point enflammé , et provient de l'extension morbide et de la dégénérescence du corps ciliaire. Elle coïncide souvent avec la tuméfaction circulaire de cette partie, connue et décrite sous le nom de staphylôme du corps ciliaire. Cette opacité de la cornée peut quelquefois l'envahir dans une grande étendue et jusqu'à son centre ; elle' tient peut-être à l'interception de sa nutrition, suite de la compression exercée par les parties sous-jacentes sur sa circonférence ou à quelque autre circonstance que nous ignorons. Un certain degré de kératite, ne se manifestant que par un lé<*er trouble pointillé du miroir de l'œil , et par l'épanchement de matière lymphatique entre ses lames , complique quelquefois l'inflammation de la choroïde et surtout le gonflement de sa partie antérieure. L'épanchement interlamellaire de la cornée peut être épais et ressembler à un leucôme.

Enfin nous avons observé que la congestion choroïdienne peut donner lieu à l'épanchement de sang soit entre les lames de la cornée , soit dans les chambres de l'œil. C'est surtout quand des hémorrhagies habituelles supprimées, telles que les menstrues et les hémorroïdes , sont la cause de la choroïdite que cette exsudation ou extravasation sanguine se présente à l'observation. (M. Ammon a consigné un exemple de cette nature dans son Journal d'ophthalmologie , vol. I, pag. 103 et suiv.)

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La conjonctive, dans la plupart des cas, présente un plus ou moins grand nombre de vaisseaux variqueux qui , avant d'aboutir à la cornée, pénètrent dans la sclérotique et semblent s'anastomoser avec les vaisseaux de la choroïde.

Dans tous les cas de choroïdite que nous avons eus à examiner, la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjoncti val nous ont offert la distribution particulière de l'injection vascuiaire , que nous ferons connaître sous le nom d'injection arthritique et abdominale. (V. ophth. arthritique.) Ici cependant l'injection est beaucoup plus éparse et plus partielle que dans l'ophthalmie arthritique. 11 n'y a d'ordinaire que peu de troncs vasculaires qui se ramifient à la surface du globe; leur nombre et leur situation correspondent quelquefois assez exactement au nombre et au siège des renflements de la sclérotique ; dans quelques cas rares , nous avons même pu distinguer l'anastomose que formaient ces troncs avec les varices ou avec les staphylômes du corps ciliaire. L'injection conjonctivo-scléroticale est séparée du bord de la cornée par une ligne blanchâtre ou bleuâtre, connue sous le nom du cercle arthritique; cette dernière, comme nous le dirons plus bas, n'est pour nous qu'une combinaison pathologique formée par l'inflammation ou la congestion choroïdienne, la sclérotite et l'affection spéciale du système séroifibreux connue sous le nom d'arthritis.

Bien qu'on pourrait croire que l'inflammation d'un tissu aussi voisin de la rétine que celui delà choroïde dût toujours amener avec elle la perte totale de la vue , on a lieu quelquefois de s'étonner du degré de la faculté visuelle que les malades atteints de cette affection ont encore conservé. Ils voient les objets comme à travers un brouillard , une gaze , une fumée , etc. Notre expérience ne nous a rien appris sur la sensation d'une couleur rouge qui, selon M. Mirault (d'Angers), paraîtrait aux malades affectés de la choroïdite envelopper les objets qu'ils regardent. (Thèse sur l'anatomie et l'inflam-

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mation de la cornée transparente. Paris, i8a3, page 25.) « L'hémiopie et la diplopie , dit Mackenzie , sont assez fré- » quemment les seuls symptômes de la maladie en question ; » et, long-temps avant qu'on aperçoive une injection quelcon- » que ou une teinte bleuâtre des yeux, tous les objets pa- » missent au malade se trouver à côté d'une ligne perpendicu- » laire, troubles, confus , ou comme doubles, même quand » il les regarde d'un seul œil. La maladie fait-elle des progrès, » nous trouvons quelquefois une cécité complète, même quand » la choroïde ne paraît être que partiellement atteinte , tandis » que dans d'autres cas la choroïde entière est évidemment al- » térée , le globe de l'œil est agrandi et décoloré, pendant que » la vue se conserve. »

La photophobie, d'ailleurs rare, n'est pas un symptôme propre à la choroïdite. Si elle a eu lieu, elle tient à l'irritation de la rétine , qui se trouve comprimée par les tissus gonflés de la choroïde et par la boîte inflexible de la sclérotique, ou à une sclérotite accidentelle. Il en est de même des photopsies, qui cependant méritent toute l'attention du praticien, puisque, lorsqu'elles existent, elles sont un signe précieux qui indique la persistance de la congestion active et qui exige la continuation d'un traitement énergique.

Causes. — Il est de fait que le nombre des femmes atteintes de choroïdite est plus considérable que celui des hommes. Les oscillations du système vasculaire , qui tiennent aux anomalies du flux menstruel , de la grossesse, de la lactation ou de l'âge cïimatérique , prédisposent singulièrement les femmes à cette affection. Plusieurs fois nous avons été frappé de la couleur rouge-cinabre de l'injection vasculaire de la face chez ces sujets. En seconde ligne des causes de la choroïdite viennent se ranger la disposition hémorroïdale et goutteuse , la suppression de quelque évacuation habituelle , soit physiologique, soit pathologique, etc. M. Mackenzie dit que les enfants scrofuleux