CHOR01DITE

tique diminue, cette membrane récupère en grande partie son égalité, mais il est rare que la difformité de la pupille disparaisse entièrement.

Le rétablissement partiel de la vision est une terminaison plus fréquente. Souvent le mal résiste opiniâtrement aux moyens les plus énergiques ; l'affection fait des progrès , la dégénérescence staphylomateuse augmente , et on peut être content , si Ton parvient à affaiblir les douleurs du malade , à arrêter les progrès du travail inflammatoire et à mettre des bornes à la dégénérescence staphylomateuse; la vue reste irrévocablement perdue.

Le staphylôme de la choroïde (appelé par d'autres staphylôme de la sclérotique), résultat de lachoroïdite, peut être regardé comme une de ses terminaisons. Nous avons dit plus haut qu'il est ordinairement dû à l'adhérence qui s'est formée entre la choroïde et la sclérotique , joint à l'amincissement de cette dernière et à la protrusion de ces membranes réunies par l'action musculaire, quelquefois aussi par l'épanchement d'un liquide séreux entre la choroïde et la rétine.

La cirsophthalmie des auteurs , citée quelquefois comme une des terminaisons de la choroïdite , n'est rien autre chose que l'assemblage de ces élévations bleuâtres, connues sous le nom de staphylôme de la choroïde ou du corps ciliaire. Elle n'est pas toujours la suite de l'inflammation choroïdienne ; dans des cas de suppuration intra-oculaire , le pus épanché dans la cavité oculaire comprime le corps vitré , en amène la résorption et en occupe la place ; et à mesure qu'il augmente de quantité, il distend la rétine, la choroïde et la sclérotique, et finit par amincir cette dernière à un degré tel , que la choroïde, visible partout, donne au globe oculaire cet aspect bleuâtre, presque uniforme, que les auteurs ont appelé cirsophthalmie, et qui, n'ayant rien de commun avec l'état variqueux des

CHOROÏDITE. 127

veines oculaires, est bien loin de mériter ce nom. Des épanchements purement aqueux dans l'intérieur de l'oeil peuvent produire des phénomènes semblables.

La marche de la choroïdite est aiguë ou chronique j elle est le plus souvent subaiguë. Dans la majorité des cas , elle n'affecte d'abord qu'un seul œil ; ce n'est qu'après quelque temps que l'autre prend part au travail morbide.

Anatomie pathologique. — Les altérations que la choroïdite laisse après elle sont fort remarquables. Nous ne faisons ici que les énumérer, en en réservant la description détaillée pour une autre occasion.

La choroïde , membrane très vasculaire et chargée d'une sécrétion importante , donne facilement lieu , dans l'état de l'inflammation, à l'exsudation d'albumine ou de sérum. L'une et l'autre surface de la choroïde peuvent s'affecter ; nous trouvons des épanchements lymphatiques ou séreux, tantôt entre la sclérotique et la choroïde , tantôt entre celle-ci et la rétine. Ces altérations se trouvent quelquefois réunies sur le même œil.

La choroïde est épaissie ou amincie ; le pigmentum a le plus souvent disparu en totalité ou en partie ; il ne reste de la choroïde qu'un tissu mince et pâle. Dans quelques cas on a trouvé dans la choroïde des varicosités , qui probablement furent le résultat d'une inflammation qui avait précédé.

La sclérotique est amincie dans les points où elle s'est trouvée comprimée par le tissu gonflé de la choroïde, par les épanchements sous-choroïdaux ou sous-rétiniens , ou enfin par les varices de la choroïde. Ces dernières ne se voient cependantpas aussi fréquemment qu'on l'a supposé, avant qu'on eût fait des recherches plus exactes et anatomiques sur ce sujet.

L'épanchement séreux sous-vétinien est parfois tel , que la rétine refoulée vers le centre du globe et séparée de la surface choroïdale,ne présente qu'un faisceau plissé, prenant son ori-

128 CHOROÏDITE.

gine du nerf optique et s'étendant en avant jusqu'à la cristalloïde postérieure. Le corps vitré a disparu.

M. Staub (Graefe et Walther, Journal fuer Chirurgie , etc.; vol. XV) distingue en outre une espèce particulière d'exsudation de matière plastique , prenant son origine des procès ciliaires. Elle formerait comme un tissu réticulaire derrière la pupille; les bords de cette dernière seraient libres, ce dont on se convaincrait facilement en dilatant la pupille à l'aide de l'instillation de la belladone. Nous n'avons jamais rien observé qui justifierait l'assertion de cet auteur. Nous avons constaté plusieurs fois la coexistence de l'inflammation de la choroïde et de celle de la capsule ; dans ces cas, la pupille est en effet le siège d'un opacité qui peut imiter l'aspect d'un tissu réticulaire. C'est probablemeut cette complication de la choroïdite qui a donné lieu à l'erreur de M. Staub.

Traitement. — La choroïdite exige le traitement antiplilogistique le plus énergique. On perd souvent les meilleurs moments pour agir , puisque l'inflammation se présente sous des apparences différentes de celles d'un travail phîegmasique , et partant illusoires. Le défaut de rougeur et de douleur est la cause principale qui égare ceux qui sont habitués à ne voir l'inflammation que là où elle se présente avec ces symptômes.

La pklegmasie d'un tissu aussi vasculaire que la choroïde réclame l'emploi franc et énergique des déplétions sanguines générales et locales. Nous nous rangeons , sous ce rapport , à l'avis de M. Mackenzie , qui dit que les saignées abondantes et réitérées dans le début de la choroïdite valent mieux que tous les autres moyens réunis. Bans le cas où cette affection revêt le caractère aigu, et à moins que la débilité extraordinaire du malade ne le défende directement , nous avons pour principe de débuter par une large saignée du bras du côté affecté , de quatre à six palettes , que nous faisons suivre , après quelques heures ou le lendemain , de l'application de quinze , vingt

CHOROÏDITE. ï 2$

à trente sangsues au-devant de l'oreille du même côté. Nous jugeons nécessaire d'ordonner les saignées générales, même dans des cas de nature chronique , toutes les fois que la constitution pléthorique et sanguine du malade , l'injection de la vface , l'érectilité du système vasculaire , les céphalalgies continuelles , les étourdissements et les causes spéciales qui peuvent avoir donné lieu à l'affection choroïdienne ( telles que la suppression de quelque évacuation sanguine habituelle ) nous font croire que la choroïdite est compliquée d'une congestion cérébrale un peu étendue.

Dans la choroïdite , nous ne considérons pas les évacuations sanguines simplement comme moyen destiné à affaiblir l'action vasculaire dans l'organe enflammé. En sus de leur effet local, elles en produisent un autre général, qui s'étend sur la totalité de la constitution de l'individu malade. Les saignées ? faites surtout à l'aide de l'application de ventouses scarifiées au dos , ou de sangsues à l'anus ou aux parties génitales , ou enfin les saignées du pied , diminuent d'une part la pléthore veineuse , et amortissent ainsi une des causes principales de la choroïdite. En dégorgeant les vaisseaux hémorroïdaux et utérins , elles suppléent en même temps par une perte artificielle de sang aux évacuations habituelles , lorsque celles-ci sont momentanément supprimées ou sur le point de cesser entièrement. Voilà les raisons qui nous engagent à insister pendant long-temps sur ce genre de déplétion , lors même que l'inflammation serait réduite à un degré moindre d'intensité , et à revenir de quinze en quinze jours , ou de quatre en quatre semaines (chez les personnes du sexe immédiatement après la période ) à l'application de quinze à vingt sangsues à l'anus.

M. Mackenzie recommande vivement Fartériotomie temporale , genre d'évacuation sanguine qui ne nous paraît offrir aucun avantage sur les saignées ordinaires.

Nous ferons observer que dans la choroïdite, plus que dans

iSo CHOROÏDITÊ.

toute autre espèce de phlegmasie oculaire , on risque de commettre des fautes graves en voulant conclure à la nécessité d'une saignée d'après la rougeur externe de l'œil , le degré de douleur ou la réaction générale qui l'accompagne. Dans la majorité des cas de choroïdite simple , l'injection conjonctivo-scléroticale est très partielle , et ne démontre qu'à un œil exercé la gravité de l'affection cachée sous la sclérotique. La douleur est souvent nulle, ou si peu considérable, qu'elle n'occupe pas même l'attention du malade. Se rapprochant dans d'autres circonstances du caractère des névralgies , elle cède plutôt aux embrocations , aux frictions narcotiques , surtout belladonisées, faites sur le front et sur la région circum-orbitaire, qu'aux émissions sanguines. Il y a cependant des cas où la douleur , résultat de la distension de la membrane malade par le sang qui la congestionne, ne cède qu'aux saignées répétées. Enfin les cas de choroïdite accompagnés de fièvre sont très rares ; jamais la réaction générale ne peut fournir la mesure pour les émissions sanguines , à moins qu'on ne veuille s'exposer à de graves accidents.

Quels sont donc les indices à suivre dans ces cas pour éviter les erreurs ? Ils sont plutôt de nature négative que positive. Le commémoratif , la constitution et le tempérament du malade ; la période , la marche et la durée de la maladie ; enfin les caractères réunis de l'affection peuvent seuls nous fournir l'indication de l'opportunité de la médication débilitante.

Les évacuations sanguines , tout en étant la base du traitement antiphlogistique , sont loin de le constituer seules. En nous bornant à débarrasser l'organe phlogosé et le système tout entier du poids de la masse sanguine qui les opprime , nous faisons une thérapeutique très imparfaite. En diminuant la quantité de fluide sanguin , nous ne changeons rien à ses qualités qui , par leur altération , entretiennent l'action phlogistique , et sont la cause principale de ses terminaisons funestes.

f;HOROÏDITE. i3l

Pour combattre avec succès les inflammations en général , et plus spécialement celles des tissus vasculaires séreux et fibreux , tissus facilement disposés à l'exsudation plastique et séreuse , il est de rigueur d'associer aux évacuations sanguines l'usage des moyens propres à diminuer la plasticité du sang , et à rétablir dans la composition de ce fluide les justes proportions de ses parties constitutives. Cette raison justifie remploi étendu que nous donnons aux mercuriaux dans le traitement des phlegmasies oculaires, et surtout de la choroïdite, inflammation d'un tissu éminemment vasculaire , contigu par ses deux surfaces à des séreuses , inflammation qui , comme nous le savons par l'expérience ., est de nature à produire promptement l'exhalation ou l'exsudation de lymphe ou de sérum entre la choroïde et la rétine, ou entre la choroïde et la sclérotique. Immédiatement après les premières émissions sanguines nous faisons, trois ou quatre fois par jour, des frictions d'onguent mercui ïel double , à la dose d'un scrupule ou d'un demigros , sur le front , les tempes et la région sous-or bitaire. Nous administrons en même temps à l'intérieur le calomélas à pe^ tite dose , d'un quart de grain à un demi-grain , quatre fois par jour. Dans des cas aigus, les doses peuvent être multipliées- Cette médication est continuée tant qu'il n'y a pas de signes salivation imminente. Pousser le traitement mercuriel jusqu'à cette dernière , ou la solliciter même, n'offre aucun avantage , et expose au contraire à des inconvénients. En opposition avec la pratique usitée en Angleterre , nous prenons toutes les précautions pour prévenir cet incident fâcheux ; nous cessons l'usage du mercure à la moindre apparence d'hydrargyi ose ( odeur mercurielle de la bouche , sensibilité des gencives et des dents, enflure des glandes salivaires , etc. ) ; nous l'administrons avec prudence pendant la saison froide ou humide ; nous n'oublions jamais de recommander à nos malades d'éviter les refroidissements , et nous les soumettons à un régime très sévère, etc.

l32 CHOROÏDITE.

C'est à ces mesures de précaution que nous croyons être redevable de ne jamais voir le traitement mercuriel produire les effets funestes que citent généralement ceux qui condamnent Temploi de ce remède.

Si les mercuriaux sont employés avec avantage dans le début de la choroïdite , ils ne sont pas moins précieux dans une période plus avancée de cette maladie. Nous ne connaissons pas de moyens plus puissants pour subjuguer les inflammations chroniques des tissus membraneux que le mercure. Personne ne conteste de nos jours Faction stimulante que les mercuriaux exercent sur le système de la résorption. Cette double action contre l'inflammation et sur la résorption les rend indispensables dans la choroïdite chronique ; nous pensons même que, dans les cas où les frictions mercurielles et l'usage interne du calomélas n'ont pas suffi pour faire disparaître les résultats pathologiques de la phlegmasie choroïdienne , il est utile d'essayer le deutochlorure de mercure ou d'autres préparations hydrargyriques plus puissantes , à moins que la constitution délicate ou une disposition hémoptysique du malade ne le défendent.

L'origine de la choroïdite est- elle due à la suppression totale ou partielle du flux menstruel ou hémorroïdal , on combinera utilement lés mercuriaux avec des moyens doués d'une action spéciale sur la circulation veineuse du bas-ventre. Le succès du traitement antiphlogistique de la choroïdite ne sera pas complet et durable, si nous ne cherchons en même temps à porter la médication sur les causes qui ont provoqué et qui entretiennent la congestion cérébro-oculaire , si nous ne cherchons à obvier à la pléthore veineuse , à régulariser et à stimuler la circulation dans les viscères abdominaux et à rétablir les excrétions sanguines auxquelles l'économie s'est habituée , et qui sont nécessaires à l'équilibre de ses fonctions. A cette indication répondent les émissions sanguines révulsives , les emménago-

CHOROÏDITE. l53

gues , l'aloès , la sabine et les sulfureux. M. Mackenzie recommande la combinaison des pilules bleues avec Faloès , qui, en effet , est excellente. Nous employons , pour stimuler les vaisseaux utérins , des pilules composées d'extrait aqueux d'aloès, ou d'aloès en substance, à la dose de deux à quatre grains par jour , avec parties égales ou doubles de poudre ou d'extrait de sabine. Administré à cette dose , l'aloès ne détermine pas des selles abondantes , et porte toute son action sur le système utérin.

Les mêmes doses d'aloès , combinées avec six à dix grains de soufre sublimé ou précipité , conviennent dans les cas où il s'agit d'exciter les vaisseaux hémorroïdaux.

Les purgatifs , les révulsifs d'action rapide passagère et superficielle, tels que les pédiluves sinapisés ou nitro-muriatiques et les sinapismes , secondent puissamment l'effet des moyens indiqués ci- dessus.

La choroïdite d'origine scrofuleuse ou arthritique réclame la combinaison du traitement que nous venons de détailler avec une médication propre à détruire l'élément dyscrasique de l'affection. Les antimoniaux , les sudorifiques , le gayac , l'aconit , la teinture de semence de colchique , les préparations iodurées , l'hydrochlorate de baryte , peuvent trouver alternativement leur application. Nous craindrions de dépasser les limites de ce travail en entrant dans des détails qui rentrent dans les règles de la thérapeutique générale.

Disons encore un mot sur l'emploi des révulsifs énergiques , tels que le séton, les moxas, etc., dans l'affection qui nous occupe. Ces moyens , appliqués d'ordinaire dans le voisinage de l'organe affecté , ne peuvent , dans le principe de l'inflammation, qu'augmenter l'irritation et ajouter à la somme de réaction sans produire les effets utiles qu'on en espère. Nous réservons leur usage pour une période très avancée ou pour le déclin

104 CHOROÏDITE.

de la choroïdite , et autant dans l'intention de prévenir les récidives que dans un but directement curatif.

Nous n'avons rien à dire sur les toniques et l'arseniate de potasse , préconisés par M. Mackenzie. Les assertions de cet ophlhalmologiste célèbre nous inspirent trop de confiance pour que nous ne nous sentions pas disposés à essayer ces médicaments aussitôt que l'occasion se présentera.

C'est moins dans la période de congestion que dans celle de désorganisation commençante que ces remèdes nous paraissent indiqués, et principalement pour des individus cachectiques ou lymphatiques.

Nous n'en dirons pas autant de la ponction des renflements sclcroticaux. Cette opération doit être absolument rejetée durant la période aiguë de l'inflammation. Nous ne savons pas nous rendre compte de l'effet que la ponction de la sclérotique doit produire dans la période chronique de la choroïdite. Les tumeurs staphylomateuses de la sclérotique n'étant pas invariablement dues à l'épanchement séreux sous-choroïdien ou sousrétinien , et le diagnostic de ce dernier état étant presque impossible , on risque de faire souvent la ponction inutilement et sans aucun résultat. Quand même on donne issue à quelques gouttes de liquide , loin d'améliorer l'état du malade , on l'expose souvent à une recrudescence de l'irritation. Cependant cette opération peut être tentée, avec quelques chances de succès, dans les cas de staphylôme de la choroïde, quand l'inflammation est entièrement éteinte.

PaBMiàaB observation. Choroïdite de l'œil gauche. — Staphylôme du corps ciliaire. — Trouble particulier du fond de l'œil.

* Madame M... , âgée de vingt-quatre ans, mère de deux enfants , blanchisseuse , était déjà venue à notre clinique , il

choroïdïtE. ï5§

y a quelques mois , pour demander avis sur l'affection de son œil gauche. Depuis lors nous ne l'avons plus revue que le 26 octobre 1836, époque où elle présentait l'état suivant :

Madame M... a les cheveux et les sourcils noirs , l'iris de l'œil droit brun, les cils très longs , et elle paraît d'un tempérament bilieux ; son teint est jaunâtre et pâle $ le nez plat et la forme carrée de sa figure, etc., annoncent une constitution lymphatique.

Le volume de l'œil gauche est considérablement augmenté ; il est beaucoup plus saillant que celui du côté opposé. La partie scléroticale du glbbe oculaire est inégale et bosselée , surtout près la jonction de la sclérotique avec la cornée. La partie supérieure et externe de cette dernière est entourée d'un chapelet d'élévations bleuâtres et sphéroïdales qui indiquent la dégénérescence staphylomateuse du corps ciliaire. Elles sont entremêlées de varices plus petites avec lesquelles viennent s'anastomoser les vaisseaux de la sclérotique et de la conjonctive. Il est de ces varices qui présentent une disposition parallèle entre elles et correspondent au siège anatomique des procès ciliaires. La conjonctive et la sclérotique sont le siège de l'injection abdominale la mieux prononcée qu'on puisse voir. Cinq ou sept troncs vasculaires fort gros, variqueux, d'un pourpre foncé et provenant du grand angle et de la partie postérieure et supérieure de la sclérotique, s'étendent en avant, et s'anastomosent de manière à former un cercle d'arcades que l'on voit à une ligne de distance de la cornée. Ces vaisseaux sont très flexueux. Ils se continuent d'une part, ainsi que nous l'avons dit, avec quelques unes des varices sous-scléroticales , tandis que, d'autre part , ils se perdent dans un réseau vasculaire en mailles, très fin et profond, qui entoure la cornée. La circonférence de cette dernière a pris une forme elliptique , et présente des contours moins tranchés que d'ordinaire, C'est surtout à sa partie inférieure qu'une espèce de demi-lune

l36 CHOROÏDITE.

bleu-blanchâtre cache le bord de la cornée et semble confondre sa circonférence avec la sclérotique. Le reste de la cornée est parfaitement transparent. La chambre antérieure n'existe plus. L'iris s'est presque tout-à-fait rétracté vers le corps ciliaire , et cette membrane a disparu en haut ; en bas , il n'en reste qu'un limbe extrêmement étroit, dont la couleur est un peu altérée. La pupille est par conséquent énormément dilatée et immobile. On voit derrière elle une opacité verdâtre qui occupe le fond de l'œil. Le reflet remarquable de cette opacité varie à mesure que l'observateur change de place. La malade croit voir des fantômes brillants et des couleurs qui voltigent devant l'œil. La cécité est complète. Le cristallin est fortement poussé en avant et occupe presque toute la chambre antérieure. A la partie inférieure de l'opacité on voit une espèce de tache jaune de cuivre qui oscille à mesure qu'on remue la tête de la malade d'un côté à l'autre.

Cet œil, qui avait toujours été plus faible que l'œil droit , commença à s'affecter en décembre i835, trois jours après le dernier accouchement de la malade. En s'é veillant le matin, elle n'y voyait plus, sans qu'on y aperçût rien d'extraordinaire. Il s'y joignait bientôt des douleurs comme si l'on enfonçait un canif dans l'œil. La malade cessa de nourrir seize jours après ses couches, à cause de la mort de son enfant. Des douleurs de tête se joignaient à celles de l'œil. Son état continua ainsi jusqu'en avril , époque à laquelle elle vint à la clinique chercher du secours.

La malade commence à se plaindre de l'œil droit dont l'aspect n'offre cependant rien d'extraordinaire. Elle dit y sentir comme du gravier qui roule entre les paupières. Elle éprouve des douleurs sus orbitaires et temporales qui s'irradient jusque dans le haut de la tête : elles durent depuis sept heures du matin jusqu'à midi, et recommencent le soir avec plus d'intensité. La malade se plaint en même temps de bourdon-

CHOROÏDITJE. l37

nements d'oreilles. La vue de l'œil droit ne s'est pas affaiblie.

La malade a conservé des hémorroïdes flu entes depuis ses premières couches. Irrégularité des menstrues depuis le mariage; sensibilité des hypocondres droit et gauche à la pression. Quelquefois douleurs rhumatismales dans les membres. Constipation habituelle; excréments durs et argileux; maux de cœur et anorexie ; fleurs blanches très fortes , et de temps à autre écoulement d'oreilles.

Les symptômes morbides qui annonçaient un commencement de congestion choroïdienne de l'œil droit ont cédé en peu de semaines à l'emploi énergique des émissions sanguines auxquelles on a associé des petites doses de calomélas à l'intérieur et les frictions mercurielles sur le front.

Ce traitement , auquel on a joint plus tard des moyens propres à exciter la circulation du système utérin , ne put pas arrêter les progrès de la dégénérescence dans l'œil gauche.

Le 14 février 1837, nous trouvons que le volume du globe gauche a considérablement augmenté; les staphylômes de la choroïde sont devenus plus nombreux et forment presque une couronne de petites tumeurs bleuâtres dans la région ciliaire. Le reflet chatoyant dans le fond de l'œil est beaucoup plus prononcé, d'un jaune orangé et parsemé de ramifications vasculaires. Les douleurs sont redevenues plus intenses. La malade a été soumise à l'usage interne de Farséniate de potasse, à la dose d'un 32e de grain par jour.

Le cas qui précède est très instructif pour l'étude des causes et de la symptomatologie de la choroïdite. La constitution de madame M... trahissait au premier coup d'œil la prédominance du système veineux dans un individu disposé aux affections scrofuleuses. Sa profession était de nature à donner lieu à des refroidissements et aux affections rhumatismal es et arthritiques. Plus tard, des grossesses vinrent provoquer des irrégularités dans la circulation des viscères abdominaux, lesquelles, jointes

i58 choroÏdite;

aux causes que nous venons de nommer , étaient plus que suffisantes pour imprimer à la congestion oculaire une direction vers la choroïde. Ce cas vient confirmer la sympathie étroite qui existe entre cette dernière et les centres de la circulation veineuse de l'abdomen. Les accouchements et les anomalies qui peuvent en résulter sont une des causes principales de l'inflammation de la choroïde. Nous croyons être le premier à signaler ce point d'étiologie.

Il est important de savoir que le dérangement des fonctions du système delà génération exerce une grande influence sur la production des ophthalmies, et spécialement de l'inflammation de la choroïde.

La malade a négligé son affection dans le principe. L'état tel que nous le voyons aujourd'hui, est le résultat d'un travail pathologique quia duré neuf mois. Si nous résumons en quelques mots les signes anatomiques et appréciables à l'observation par lesquels la choroïdite se manifeste dans ce cas , nous signalerons les caractères suivants : augmentation du volume du globe oculaire , injection variqueuse et abdominale de la conjonctive et delà sclérotique, communication anastomotique très évidente de leurs vaisseaux avec des varices ou staphylômes du corps ciliaire et de la choroïde, disparition des contours de la cornée , rétraction de l'iris, gonflement et protrusion des milieux transparents de l'œil et par là réplétion des chambres oculaires , reflet vert-jaunâtre , concave et luisant du fond de l'œil (œil dechatamaurotique de Béer), symptôme qui, de même que l'espèce d'oscillation que nous avons cru observer, peut se rapporter, soit à l'épanchement d'un liquide entre la choroïde et la rétine décollée et soulevée, soit à la désorganisation de cette première.

Les caractères physiologiques, tels que les photopsies, la cécité et les douleurs circum-orbitaires, rendentle tableau complet.

La disposition de l'injection, l'anastomose des vaisseaux con-

jonctivo-sclérotidiens avec les varices du corps ciliaire dans ce cas, prouvent jusqu'à l'évidence la connexion intime de l'injection que nous appelons abdominale avec la congestion ou la dégénérescence choroïdienne. Ici, de même que dans un autre cas qui s'est présenté à notre clinique , la situation des varices disposées en ligne parallèle correspond au siège anatomique des procès ciliaires. Le trouble qui se présente au fond de l'œil est particulier; il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'en rendre une idée par la description. À le voir superficiellement , on dirait un glaucome , et c'est par ce terme que la plupart des ophthalmologistes désigneront ce reflet verdâtre. La choroïde de cet œil est évidemment congestionnée, enflammée, dégénérée, peut-être variqueuse , adhérente, couverte de matière plastique ou privée de son pigmentum. L'aspect de cette expansion membraneuse à travers la rétine déplacée , le corps vitré ou le cristallin légèrement troubles ou jaunâtres , suffisent pour expliquer l'origine et les causes de ce reflet.

Deuxième observation. Choroïdite. — Staphylôme de la choroïde. — Guérison presque complète.

Madame F..., âgée de trente ans, cuisinière, d'une constitution lymphatique, teint jaunâtre et cheveux noirs, nez large et aplati, figure carrée , tissu cellulaire empâté et joues d'un teint rouge de cinabre, souffre depuis l'âge de dix ans, presque tous les mois, de maux de tête. Elle fut réglée à l'âge de quatorze ans. Les menstrues, quoique régulières, ne furent jamais abondantes. Ce fut toujours à l'époque de leur retour que la céphalalgie fut plus violente. A l'âge de dix-huit ans , la malade devint enceinte pour la première fois ; la grossesse se passa sans accident. Il y a un an, elle fut atteinte d'un érysipèle du côté droit de la figure , et dès lors l'œil droit resta toujours un peu rouge. Le début de l'affection actuelle date

l4o CHOROÏDITE.

depuis sa seconde grossesse, qui commença il y a dix mois. À peine devint- elle enceinte que, nuit et jour, elle fut en proie à des douleurs atroces de la tête, occupant alternativement les tempes, l'occiput, le front, et s'irradiant, selon l'expression de la malade , jusqu'au bout du nez , de sorte « qu'elle n'osait presque pas se moucher.» La figure était enflée, tantôt de l'un, tantôt de l'autre côté. Des douleurs lancinantes se firent sentir dans les yeux, qui devenaient « gros et noirs , » au dire de la malade, et avaient presque perdu la faculté de voir.

Les médecins qu'elle consulta la renvoyèrent en lui déclarant qu'avant la fin de la grossesse il n'y avait rien à faire à ses yeux.

Quatre jours avant l'accouchement, la malade crut s'apercevoir que sa vue s'était améliorée , au point qu'elle distinguait les personnes qui l'entouraient. Cette amélioration continua pendant deux semaines , après lesquelles sa vue s'obscurcit de nouveau.

Le 20 septembre, quatre semaines après l'accouchement, elle se présenta à notre clinique ; ses yeux offraient alors les phénomènes suivants :

L'œil droit est le plus malade ; il présente un aspect vitré et sans expression , et est beaucoup plus proéminent que l'œil gauche. La sclérotique est le siège d'une injection partielle qui occupe surtout les angles de l'œil. Les vaisseaux très déliés , épars, d'un pourpre foncé, variqueux, provenant de l'un et de l'autre des angles, s'étendent vers le bord de la cornée à la distance d'une demi-ligne. Arrivés là , ils semblent pénétrer audessous de la sclérotique , et se perdent subitement avant d'atteindre la circonférence cornéale. Le tiers interne et inférieur du bord de la cornée est entouré d'un cercle bleuâtre très net , d'un quart de ligne de largeur, qui va croissant en se continuant en haut. La coloration bleuâtre de la sclérotique, probablement due à l'amincissement de cette tunique , est par-

CKOROlDITfe. l4l

tout visible, excepté à la partie inférieure et externe. Là où la sclérotique présente cette teinte bleuâtre , sa surface est devenue inégale et bosselée, La chambre antérieure de l'œil est rétiécie ; l'iris brun , auquel on ne distingue plus de texture rayonnée, touche presque à la surface postérieure de la cornée. 11 est impossible de bien reconnaître le bord de la pupille. Le fond de l'œil est mat et d'un noir bleuâtre qui diffère singulièrement d'avec son éclat et son lustre naturels. En l'examinant avec soin, on y distingue des opacités pointillées qui ont leur siège dans la cristalloïde antérieure. La malade voit de cet œil les gros objets , la croisée, les personnes, et même indistinctement le nombre de doigts qu'on lui montre. Elle ressent de temps à autre des élancements. L'œil gauche est moins proéminent. La sclérotique présente la même injection que celle de l'œil droit, seulement elle y est moins étendue. Le cercle arthritique, quoique très nettement dessiné , est loin d'avoir la même largeur qu'à l'œil droit, mais il entoure toute la circonférence de la cornée. A la partie externe du globe il y a commencement de dégénérescence staphylomateuse de la sclérotique. Le tissude la cornée transparente est occupé par un grand nombre de petits points qui s'y trouvent dispersés comme des grains de sable. L'aspect de l'iris et de la pupille est presque le même à cet œil qu'à l'autre. La capsule est le siège d'un obscurcissement plus manifeste que du côté opposé. Malgré l'apparence moins malade de cet œil , la vue n'y est pas meilleure ; cependant la malade dit éprouver plus de gêne dans l'œil droit que dans celui-ci.

La malade est continuellement tourmentée par des maux de tête, accompagnés de photopsies. Les douleurs sont surtout violentes le matin lorsqu'elle se lève. Sauf l'anorexie et le resserrement habituel des intestins , sa santé est du reste satisfaisante.

Nous considérâmes cette affection grave comme une inflam-

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ination de la choroïde compliquée de périphakite (inflammation de la capsule ) et de kératite , et ayant pour cause principale l'irrégularité des fonctions utérines. Le traitement que nous mîmes en usage fut composé des évacuations sanguines abondantes, répétées d'abord de huit en huit jours, et presque toujours à l'aide de sangsues , au nombre de quinze à vingt, appliquées à l'anus ou aux parties génitales. Plus tard , la congestion choroïdale ayant diminué d'intensité, nous cherchâmes à suppléer à la perte peu considérable de sang par les menstrues à l'aide de saignées dérivatives faites immédiatement après la cessation des règles. A ces évacuations nous associâmes les frictions d'onguent napolitain et d'extrait de belladone sur le front , l'usage interne de petites doses de calomélas comme antiphlogistique , qui diminue la plasticité du sang, alternativement avec les purgatifs salins , tels que le sulfate de soude , les tartrates , les bains de pieds , un régime maigre et des boissons rafraîchissantes. '

Le 20 octobre ( après un mois de traitement ) nous eûmes la satisfaction de trouver un mieux notable dans l'état de la malade. Non seulement l'injection variqueuse de la conjonctive et de la sclérotique des deux yeux avait complètement disparu, mais la sclérotique de l'œil gauche avait même repris sa sphéricité naturelle , et la vue avait fait des progrès tellement remarquables, que la malade , sur le point d'être compléteme aveugle au début du traitement , distinguait des objets même d'une petite dimension , et pouvait presque se conduire seule. Les effets du traitement dans ce cas furent plus prompts et plus considérables que nous ne l'avions osé espérer. Ce qui nous surprit le plus , c'était la disparition partielle des inégalités staphylomateuses de la sclérotique, altérations qui jusqu'à présent ont été considérées comme inaccessibles aux ressources de l'art.

Le succès obtenu jusqu'ici nous encourage à nourrir l'espé-

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iance que la guérison de cette maladie sera bientôt complète. Nous croyons être arrivé à la période de l'affection où , tout en persistant dans le plan de traitement suivi jusqu'ici, nous pourrons y joindre l'emploi de révulsifs plus énergiques. C'est dans ce but que nous avons ordonné en dernier lieu les frictions avec la pommade de tartre stibié à la nuque. Nous nous proposons en outre de porter particulièrement notre attention sur les organes qui, par leurs fonctions incomplètes et insuffisantes, ont principalement sollicité et entretiennent encore la congestion choroïdale. Nous espérons réussir à exciter le système utérin et à déterminer la sécrétion sanguine des périodes mensuelles par l'usage des aloétiques. Nous avons en même temps mis en usage l'arséniate de potasse , recommandé par M. Mackenzie dans le cas où les méthodes ordinaires ont été insuffisantes pour arrêter les progrès de la dégénérescence staphylomateuse de la choroïde. La malade en prend, de même que celle qui fait le sujet de la première observation un trente-deuxième de grain par jour.

Le concours des causes que nous avons pu découvrir dans le sujet de cette observation explique parfaitement bien l'origine de l'inflammation d^la choroïde. Notons d'abord l'irrégularité des menstrues chez un individu dont la conformation organique annonce la disposition aux affections lymphatiques. Le teint rouge-cinabre de la figure, très prononcé chez notre malade , est un signe d'une grande érectilité du système vasculaire capillaire de la peau ( disposition que J.-A. Schmidt a désignée du nom de vulnérabilité du système cutané ). Nous l'avons trouvé presque constamment chez les personnes dont la choroïde est congestionnée ou enflammée. S'il est vrai que l'érysipèle marche toujours de pair avec un dérangement dans le système de la veine porte, et surtout dans le foie, on peut conclure de la succession de l'érysipèle et de la choroïdite dans ce cas à l'existence d'une certaine affinité physiologique et patho-

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logique entre le derme , la veine porte et ses annexes et la choroïde , affinité sur laquelle nous avons d'ailleurs déjà insisté, plus d'une fois. Ces organes sont tous destinés à éliminer des parties carbonisées ; il est donc possible et naturel que les affections de l'un de ces organes se transmettent quelquefois aux autres.

Outre les causes déjà indiquées , la profession de la malade, en l'exposant continuellement au feu , ainsi que sa grossesse , ont eu leur part dans la production de son affection ; l'expérience nous a appris que les grossesses et les couches irrégulières sont une des causes les plus fréquentes de la choroïdite. La gêne de la circulation qui résulte de la grossesse dut nécessairement augmenter la congestion cérébrale et oculaire. Du moment que la malade est accouchée, un mieux notable se fait sentir, puisque le sang circule plus librement dans les veines. Le mieux est de courte durée , et, après deux semaines, déjà le sang se porte de nouveau et avec une impulsion plus violente vers le point d'attraction morbide.

Quant à l'action du feu comme cause morbifique propre à développer ou à entretenir rinflammation et la congestion de la choroïde , nous croyons à propos de faire remarquer ici que cet agent peut d'abord nuire par l'intensité de la flamme qui frappe les yeux des individus qui y sont constamment exposés ; l'influence nuisible du feu est augmentée en outre par la chaleur qui en émane et qui détermine sans faute des congestions cérébrales chez les individus doués d'une disposition morbide. Enfin nous sommes d'avis que l'atmosphère brûlante des cuisines, des forges, de certains ateliers, etc., exerce encore une influence spéciale sur le foie, et peut y produire des engorgements , des stases , des inflammations , etc. Nous rappelons , en faveur de cette assertion , l'expérience mise à profit par les exploitateurs de la gourmandise , de l'agrandissement du foie d'oie lorsqu'on expose ces animaux à un degré considérable de

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chaleur lente et continuelle , et le fait connu de la fréquence des maladies de cet organe (surtout de son hypertrophie) dans les climats chauds.

Nous n'insisterons pas sur les caractères de l'injection vasculaire de la conjonctive et de la sclérotique , dont nous avons fait remarquer plus d'une fois la constance lorsque la choroïde est affectée. Peut-il y avoir un argument plus évident du rapport étroit de cette espèce d'injection externe et de l'affection choroïdienne , que la disparition simultanée de ces vascularités et de la saillie de la sclérotique résultant du gonflement de la choroïde ?

La coïncidence de l'inflammation de la capsule et de la cornée avec la choroïdite est-elle purement accidentelle ? estelle l'effet de la transmission du travail phlegmasique à ces tissus d'après la loi de la contiguïté? ou enfin y a-t-il quelque autre cause qui puisse expliquer ce phénomène ? L'affection simultanée de la cornée ou de la capsule dans la choroïdite est trop fréquente pour que nous puissions l'attribuer à une simple combinaison du hasard. Nous ne nions pas la possibilité que l'inflammation de la choroïde s'étende sur les tissus contigus, et produise ainsi l'inflammation secondaire de la cristalloïde ou de la cornée; mais il se peut aussi ( et cela nous paraît très probable ) que la choroïde , engorgée par l'effet de l'inflammation , en comprimant les vaisseaux destinés à charrier le fluide nourricier de la cornée et de la capsule, produise quelquefois une congestion passive et Fépanchement de lymphe dans ces tissus. Nous donnons cette opinion comme une simple supposition , à laquelle nous n'attachons pas plus de valeur qu'elle ne mérite.

Ce cas fournit un exemple des résultats presque merveilleux d'un traitement basé sur des indications certaines , lors même qu'on a affaire à un travail morbide qui paraît déjà avoir désorganisé les tissus qu'il affecte. C'est là , depuis peu de temps,

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le second cas de choroïdite avec commencement de staphylônie du corps ciliaire où non seulement nous avons réussi à enrayer les progrès de la piiîegmasie , mais où nous avons même fait rétrograder et disparaître des altérations que la plupart des médecins reconnaissent comme être incurables. Notons que , dans cette circonstance , chaque saignée non seulement a été suivie d'une amélioration sensible dans l'état de la malade , mais que cette dernière , loin de se sentir affaiblie par des évacuations aussi abondantes et aussi souvent réitérées , conserve toujours un teint coloré.

Troisième observation. Choroïdite double, suite de couches. — Disposition arthritico-hémorrhoïdale. — Complication de capsulite.

Madame P.... , âgée de trente-cinq ans, ouvrière en dentelles , d'une constitution sanguino-nerveuse , mère de trois enfants , peu menstruée , est sujette à des douleurs rhumatismales et aux hémorrhoïdes. Ses yeux ont commencé à souffrir, il y a onze ans , à l'occasion de ses dernières couches. L'affection oculaire a débuté par de violentes douleurs circum-orbitaires , qui duraient jour et nuit , et privaient la malade de sommeil.

Nous la traitons depuis le mois de janvier i836. Ses yeux se trouvent à l'état qui suit :

OEil gauche. — Surface de la sclérotique inégale , bosselée et bleuâtre, trahissant l'affection étendue de la choroïde sousjacente ; au côté interne , staphylôme choroïdal qui ressemble à une varice ; cercle arthritique sans injection très marquée de la sclérotique. Quelques vaisseaux très déliés rampent sur cette dernière sans dépasser le cercle caractéristique placé autour de la cornée. Chambre antérieure très large; iris bleuâtre et peu dégénéré , sauf la tension forte de ses fibres ; pupille fixe, irrégulière et collée à la capsule par des adhérences;