INFLAMMATION DE LA RETINE

La rétinite chronique est une affection plus fréquente qu'on ne le pense généralement ; cette inflammation à l'état aigu est au contraire beaucoup plus rare que les assertions des pathologistes ne tendraient à le faire croire. Les contradictions qui régnent sous ce rapport dans les auteurs proviennent de ce que les uns n'en ont pas assez rigoureusement distingué les variétés , tandis que d'autres ont improprement donné le nom de rétinite à des affections qui diffèrent beaucoup de cette dernière maladie. Il suffit de citer parmi eux les noms de Dupuytren et de M. Mirault ( d'Angers ) qui ont décrit sous le nom de rétinite une seule espèce de cette maladie , celle que nous signalerons en décrivant la rétinite secondaire et la conjonçtivo-sclérotite scrofuleuse.

La rétinite est aiguë , sub-aiguë ou chronique ; elle est primitive ou secondaire.

La rétinite aiguë et non accompagnée de l'inflammation d'autres parties du globe oculaire est une affection extrêmement rare ; nous n'avons guère eu l'occasion de l'observer nous^-même. Elle est probablement plus commune dans les contrées septentrionales où les habitants sont continuellement exposés à l'aspect de plaines couvertes de neige , et dans les climats où les rayons du soleil presque perpendiculaires frappent les yeux avec une très grande intensité. Ce qu'on appelle cécité de neige (Schneeblindheit des Allemands, snowblindness des Anglais ; nous ne nous rappelons pas avoir trouvé dans les auteurs français une expression qui corresponde à ces mots), jn'est probablement qu'une espèce de rétinite aiguë. Les mêmes causes ou du moins des causes semblables peuvent la produire dans nos climats. L'action brusque et soudaine de la lumière

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dans les forges, dans certains ateliers, dans les cuisines, etc., l'imprudence de regarder à l'œil nu et pendant long-temps une éclipse de soleil, enfin toute lumière intense, qu'elle soit directe ou réfléchie, qui frappe la rétine inopinément, sont des causes propres à déterminer ce genre d'affection.

Les phénomènes par lesquels la rétinite aiguë se manifeste appartiennent , à cause de la situation profonde de la rétine et de son importance fonctionnelle , plutôt à l'ordre des signes physiologiques qu'à celui des signes anatomiques ou organiques.

Au moment où l'œil est frappé d'une lumière directe ou d'un reflet intense de lumière, il est ébloui; la vue se brouille et le malade éprouve dans l'organe affecté une douleur poignante qui retentit jusque dans l'intérieur de la tête. L'œil devient le siège de souffrances insupportables et continuelles, qui ne laissent pas un instant de repos. A ces souffrances se joint une photophobie extraordinaire. La moindre approche de la lumière augmente considérablement les douleurs. La pupille est énormément contractée et finit par s'oblitérer entièrement. Dès qu'on veut entr'ouvrir les paupières du malade, des larmes brûlantes s'écoulent et inondent ses joues. En outre il éprouve des hallucinations visuelles : ainsi, des éclairs, des flammes, des traînées lumineuses passent et voltigent devant ses yeux; il croit voir tomber des gouttes rouges et brillantes ( Wardrop ). Malgré ses efforts pour se plonger dans les ténèbres, en s'environnant de toutes parts de la plus épaisse obscurité, il ne peut échapper aux photopsies continuelles qui le tourmentent, et qui, jointes aux douleurs qu'il éprouve dans l'œil et dans la tête et à l'insomnie , ne tardent pas à être suivies de délire et d'autres symptômes alarmants d'encéphalite.

La rétinite aiguë accompagne fréquemment les autres inflammations internes de l'œil , telles que l'iritis et la choroï-

RETINITE. l59

dite. Ses symptômes prédominent ou au moins sont très saillants dans l'ophthalmite , ou inflammation de la totalité du globe oculaire. Cette circonstance, jointe à l'erreur qu'on a généralement commise en confondant la rétinite avec d'autres phlegmasies oculaires, peut expliquer pourquoi nous ne nous trouvons pas d'accord avec les auteurs sur la fréquence de la rétinite aiguë. Ainsi, ce que beaucoup d'ophthalmistes et entre autres M. Mackenzie ont décrit sous le nom d'inflammation aiguë de la rétine , n'est pas l'inflammation simple de cette membrane. Douleurs atroces dans l'œil et dans ses environs , photopsies , gonflement cbémotique de la conjonctive , décoloration de l'iris , exsudation dans la pupille d'une substance terne, d'un gris blancliâtre, semblable sous quelques rapports à une toile d'araignée, enfin épanchement de matière purulente dans les chambres de l'œil ; tels sont en peu de mots les phénomènes que présente cet état que nous considérons comme l'inflammation de presque toutes les membranes de l'œil, et que nous ne croyons pouvoir mieux désigner que par le nomd'ophthalmie interne, terme employé avant nous par Béer.

Lorsque la rétinite aiguë est accompagnée de violentes douleurs , la plus stricte attention est nécessaire de la part du médecin pour que l'inflammation de cette membrane nerveuse ne se propage le long des nerfs optiques au cerveau ou aux méninges. Cette complication de la rétinite est plus fréquente qu'on ne le pense ordinairement.

L'inflammation sub- aiguë et chronique de la rétine est une des maladies les plus communes. Elle est caractérisée par les symptômes suivants :

A la suite de travaux à la loupe , de veilles prolongées et d'occupations qui fatiguent l'organe de la vue , à la suite d'une suppression de quelque évacuation habituelle, telle que le flux menstruel ou hémorrhoïdal etc., le malade s'aperçoit d'un affaiblissement notable dans sa vision. Dès qu'il se met

l()Ô hÉTIXITE.

au travail , sa vue se brouille , et les objets qu'il fixe se couvrent d'un léger brouillard. Il se trouve mieux dans l'obscurité que dans un lieu bien éclairé, mieux dans la chambre que dans la rue ; il préfère un temps sombre et un ciel couvert de nuages à un temps clair et à un ciel serein. Cependant la photophobie est rarement assez forte pour donner lieu au larmoiement. Des étincelles, des flammes, des traînées de feu et des corps brillants ayant des configurations diverses, tels que des espèces de toiles d'araignée luisantes , des chapelets de perles, etc., des couleurs variées [chroopsie, de jq»wç, couleur, et de «Jiès , vue ) apparaissent parfois au malade , principalement le soir et le matin , que ses yeux soient ouverts ou qu'ils soient fermés. Les contours et les couleurs des objets lui semblent bien plus tranchés qu'auparavant; cette acuité de la vision [oœyopic) est accompagnée d'une gêne pénible et douloureuse, semblable à celle qu'éprouvent les myopes qui se servent de verres trop concaves. Les objets lui paraissent quelquefois avoir des dimensions plus petites et conséquemment être plus éloignés de lui qu'ils ne le sont en réalité. La pupille est plus resserrée que dans l'état normal. On remarque dans l'expression générale de l'œil une certaine agitation, un mouvement oscillatoire des muscles oculaires qui cherchent à soustraire l'organe à l'influence douloureuse de la lumière. Les yeux affectés de la sorte sont souvent très sensibles au moindre attouchement. Nous devons ajouter que la photophobie , les photopsies et les autres symptômes que nous avons énumérés s'exaspèrent sous l'influence de tous les agents irritants. Un repas trop copieux , l'abus des boissons alcooliques ou du café, une fatigue excessive, et surtout l'emploi d'agents thérapeutiques stimulants , peuvent donc aggraver avec rapidité l'état du malade , et inspirer les plus vives inquiétudes.

Si la pupille n'est pas trop contractée , on voit derrière cette

IllhlNITE. l6l

onVertcire et au forid de l'œil un nuage léger, d'un blanc grisâtre, une opacité commençante qui présente l'aspect d'une surface terne et concave. Ce phénomène dépend de la congestion rétinienne qui ôte à la membrane sa semi-diaphanéité ; lorsque la maladie a atteint une période plus avancée , l'opacité est due à un commencement d'exsudation plastique. Le caractère que nous venons de mentionner est surtout marqué quand la phlegmasie venant à décroître la pupille cesse d'être contractée. Enfin cette affection est quelquefois aecompagnée d'un léger degré de conjonctivite ou de blépharite.

Cet état subvinflammatoire de la rétine est généralement décrit sous le nom d? amblyopie congestive i irritative., éréthique. Nous reviendrons sur ce sujet et nous en traiterons plus amplement quand nous parlerons des amauroses. Cependant c'est ici le lieu de remarquer que la rétinite sub-aiguë constitue souvent à elle seule cette espèce d'amblyopie; nous disons souvent, car il est des cas où la congestion résidant dans la choroïde et s'étendant de cette dernière membrane à la rétine , ou quelquefois de la rétine à la choroïde , la maladie offre une complication qu'il est important de noter tant pour le diagnostic que pour le traitement.

Telle est la première période de la rétinite sub-aiguë ou chronique. On peut encore la désigner sous le nom de période d'irritation ; sa durée est indéterminée. Quand l'affection marche vers une heureuse terminaison , les signes d'irritation rétinienne diminuent peu à peu et disparaissent l'un après l'autre d'ordinaire dans une succession telle queles phantasmes visuels ont déjà cessé de tourmenter le malade quand il se plaint encore de photophobie. Lorsque la maladie n'a pas duré pendant un temps trop long et qu'elle a été combattue par des moyens rationnels, la vue s'améliore et rentre enfin dans les conditions normales à mesure que les phénomènes morbides diminuent et disparaissent.

|6*2 RETINITE.

Malheureusement la marche de la réti nitê chronique n'est pas toujours aussi favorahïe , car la période d'irritation peut être suivie d'amaurose torpide , qui est presque toujours le résultat d'une altération matérielle dans la texture de la rétine ou des tissus voisins. Cette terminaison fâcheuse se manifeste notamment dans les cas où la maladie a été négligée au début, lorsqu'elle est invétérée, qu'elle affecte des sujets d'une constitution délicate ou d'une santé détériorée par des excès ou des maladies antécédentes, quand elle a été traitée par des stimulants internes ou externes, lorsqu'enfin son origine dépend de causes morbifiques dont les ressources de Fart ne peuvent faire cesser l'action délétère.

C'est ici le lieu de remarquer que la rétinite sub-aiguë ou chronique ne persiste pas toujours dans son état de simplicité. Lors même qu'à son début elle n'a pas été compliquée d'une inflammation d'autres membranes oculaires, l'action phlegmasique de la rétine , surtout quand elle a son siège principal dans la lame séreuse de cette tunique , peut tôt ou tard s'étendre avec facilité aux tissus oculaires contigus , tels qu'à la choroïde , à la capsule du cristallin , à i'hyaloïde et à la sclérotique. Telle est la raison qui explique la fréquence de la complication de la choroïdite , de la périphakite , de l'uvéite des auteurs, et de 1 i sclérotite , avec l'inflammation chronique de la rétine.

Les rétinites aiguë et chronique, telles que nous venons de les décrire , sont primitives ou idiopathiqaes , c'est-à-dire dépendent de causes qui agissent directement sur la membrane sensitive, tissu dans lequel la maladie débute. Mais ce serait une erreur de croire que l'inflammation de la rétine soit constamment primitive. L'observation démontre au contraire qu'il n'y a rien de plus fréquent que l'irritation secondaire de la rétine ( rétinite secondaire ou symptomatique ) ; la situation et les rapports anatomiques de cette membrane expliquent parfaitement

RÉTINITE. l63

bien la fréquence de cette dernière espèce d'irritation rétinienne. En effet, le tissu délicat et éminemment- impressionnable de la rétine se trouve emboîté dans les diverses tuniques oculaires, de telle sorte que le plus léger gonflement de l'une d'elles suffit pour le comprimer et pour provoquer des symptômes d'étranglement. L'irritation de la rétine due à la compression exercée sur ses molécules nerveuses , sera d'autant plus forte quela turgescence des membranes qui l'entourent sera plus considérable, et que cette turgescence aura son siège dans un tissu peu flexible tel que la sclérotique. Quand cette fibreuse enflammée produit un violent étranglement de la rétine , les symptômes de l'irritation rétinienne apparaissent d'une manière constante. Puisque les inflammations des parties tendineuses et aponévrotiques sont accompagnées de phénomènes nerveux delà plus haute intensité, à plus forte raison ces phénomènes doivent-ils se manifester lors de l'inflammation de la membrane fibreuse d'un organe aussi délicat et d'une sensibilité aussi exquise que l'œil.

L'étranglement rétinien ou l'irritation secondaire de la rétine par suite de compression , est caractérisé par trois phéno mènes principaux, savoir : i° la photophobie; 2° le larmoie ment ( epiphora ) ou sécrétion plus abondante du fluide lacrymal; 3° des hallucinations visuelles, telles que photopsies, mouches volantes, vues de couleurs variées. La vision est plus ou moins troublée Quelquefois la photophobie est le seul symptôme existant ; c'est ce qui a lieu dans le degré le plus faible de l'irritation secondaire de la rétine, telle, par exemple , que nous la rencontrons sans exception dans les cas de sclérotite peu intense. La photophobie n'a jamais lieu quand il n'existe qu'une simple conjonctivite. S'il est des auteurs qui prétendent avoir vu des cas d'ophthalmie scrofuleuse où, malgré la photophobie la plus forte, ils n'ont pu découvrir aucune trace de sclérotite , nous devons dire que des observa-

l64 11ÉTINITE.

tions multipliées et fondées sur une longue expérience nous défendent d'admettre une pareille assertion. Depuis plus de dix ans, en effet, que nous nous occupons spécialement de l'étude ophthalmologique, nous avons examiné scrupuleusement les yeux d'un grand nombre d'enfants affectes d'ophthalmie scrofuleuse accompagnée de photopliobie , et nous avons toujours été à même de constater la coïncidence de ce dernier phénomène avec l'injection partielle ou étendue de la sclérotique. L'erreur qui règne généralement à cet égard dépend du peu de soin que l'on met ordinairement dans l'exploration d'ailleurs fort difficile des organes visuels chez les enfants atteints de photopliobie. Leurs yeux, fuyant la lumière dont l'impression leur est pénible, se portent en haut, et la cornée va se cacher sous les voiles palpébraux; c'est pour cela que l'injection caractéristique qui siège principalement sur le disque du miroir oculaire et sur la partie de la sclérotique qui l'environne se dérobe le plus souvent à notre examen. Lors même qu'on parvient à vaincre chez, ces enfants la contraction spasmodique du muscle orbiculaire et qu'on arrive à entr' ouvrir leurs yeux, on ne découvre d'abord qu'une petite portion de la sclérotique, et précisément celle qui n'est point injectée, car la sclérotite est le plus souvent peu étendue et partielle dans l'ophthalmie scrofuleuse. Ceux qui se contenteront de cette inspection superficielle ne manqueront pas de persister dans leur opinion , mais la vérité sera bientôt reconnue par ceux qui, se livrant à une investigation plus scrupuleuse, voudront constater l'état de la sclérotique à son point de jonction avec la cornée transparente. C'est là qu'ils rencontreront et reconnaîtront les caractères de l'injection scléroticale que nous avons décrite en parlant de la sclérotite.

Il est cependant un petit nombre de cas où le globe oculaire des personnes affectées de photophobie ne présente au premier coup d'œil aucune trace d'une injection quelconque.

RÉTINITE. l65

On est naturellement porté à admettre chez ces sujets l'existence d'une rétinite primitive , c'est-à-dire indépendante de toute inflammation siégeant dans d'autres membranes. Une observation attentive prouve néanmoins que eus personnes sont toutes convalescentes de sclérotite ; aussi les efforts auxquels on se livre pour explorer leurs yeux , le tiraillement des paupières et i' exposition à la lumière que l'examen nécessite font ils naître sur-le-champ l'injection pathognomonique et le larmoiement qui caractérisent la sclérotite. On conçoit facilement que l'irritation rétinienne qui accompagne la sclérotite et .la sensibilité à la lumière que cette irritation produit doivent persister pendant quelque temps après la disparition de l'inflammation scléroticale.

Quand la cause de l'étranglement rétinien, c'est-à-dire l'inflammation ou la tension de la sclérotique, de la choroïde, etc. , n'agit que d'une manière transitoire , la photophobie , les photopsies, le trouble de la vue , tous les phénomènes enfin qui dérivent de la cause morbifique disparaissent le plus sonvent avec elle comme par enchantement. C'est ce que Ton remarque le plus communément dans la sclérotite scrofuleuse et rhumatismale. Mais il n'en est pas de même lorsque la compression delà rétine est de longue durée. Alors l'irritation mécanique ou secondaire de son tissu est suivie d'une inflammation chronique et d'altérations graves. L'amaurose dans ce cas peut devenir permanente. Cependant cette terminaison est rare.

Celui qui considère la texture principalement nerveuse et peu vasculaire de îa rétine croira avec nous quo l'irritation rétinienne occasionnée par l'engorgement des tissus voisins , tient, dans ses degrés les plus légers, beaucoup plus de la nature des irritations nerveuses que de celle des irritations sanguines. Cependant quand elle continue, après la cessation des phlegmasies scléroticales , etc. , qui l'ont amenée , ou même

RETINITE.

lorsque dès le principe elle est indépendante de cet ordre de causes, elle peut devenir très intense et chronique, et donner naissance à des altérations organiques qui attestent sa nature évidemment inflammatoire.

Une autre espèce de rétinite secondaire est celle qui doit son origine à la propagation de la phlogose siégeant dans d'autres membranes oculaires ( sclérotique, capsule, choroïde) au tissu propre de la rétine. Ce qui nous porte à présumer que cette variété de rétinite n'est pas peu fréquente , c'est le rapport étroit qui existe entre tous les tissus composant le globe oculaire et qui fait qu'une irritation vasculaire établie dans l'un d'eux se transmet avec une grande facilité aux autres. Cette assertion est loin d'être une simple supposition ; elle devient incontestable quand on considère les preuves nombreuses que nous fournit l'anatomie pathologique sur la fréquence des altérations matérielles de la rétine qui accompagnent l'inflammation des autres tissus oculaires. Les phénomènes propres à l'irritation rétinienne , tels que les photopsies , les phantasmes visuels , l'amaurose, etc., qui compliquent souvent les phlegmasies des diverses membranes dissiperont les doutes qui peuvent encore s'élever à cet égard. Nous avons eu l'occasion d'observer avec M. Cullerier un cas fort remarquable de rétinite secondaire survenue chez un jeune homme de vingt- huit ans environ; nous en parlerons avec plus de détails quand nous traiterons de l'ophthalmie rhumatismale. Chez ce sujet, la maladie , qui se présentait sous l'apparence d'une amaurose complète unie à une inflammation rhumatismale de la sclérotique et de la capsule , a cédé , comme par enchantement, à l'emploi combiné des moyens antiphlogistiques et des agents antirbumatismaux.

Causes. — L'étude des causes de la rétinite est d'une très grande importance tant pour le diagnostic que pour le traitement de cette affection. Dans cette maladie comme dans toute

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Nous n'avons à notre connaissance aucun fait qui soit de nature à établir , comme M. Mackenzie le suppose , un rapport de cause et d'effet entre l'onanisme et la rétinite chronique. Les espèces d'amblyopie ou d'amaurose , dues à cette habitude vicieuse , appartiennent plutôt , d'après notre expérience, à l'ordre de l'amaurose spinale et de l'amaurose nerveuse.

Si l'on considère la texture complexe de la rétine (1), il est permis de conclure que le travail phlogistique modifié par les causes qui le provoquent peut affecter séparément et principalement l'un ou l'autre élément anatomique de cette membrane. Cette conclusion qui, sous le rapport du diagnostic, présente peu de valeur, n'est pas sans importance sous le rapport thérapeutique, puisqu'elle justifie les modifications que font entrer dans le traitement de la rétinite les causes qui ont produit la maladie.

Il suffit que des causes excitantes, telles par exemple qu'un traitement stimulant, agissent pendant un certain temps et avec une certaine intensité sur un œil affecté de la subinflammation de la rétine, pour qu'elle se transforme soit en rétinite aiguë ( ce qui est le cas le plus rare ) , soit en ophthalmite. Cette transition s'annonce par des douleurs de l'œil pongitives et continuelles s'irradiant au cerveau, au pourtour de l'orbite , aux tempes et au sommet de la

(1) -Voici les éléments qui composent la texture de la rétine, d'après B. C. R. Langenbeck. (De retinâ obss. anat. path. Gotting. i836. p. 5. ) Membrane de Jacob.

Couche corticale ou externe.

nerveux.

res avec nodosités.

( Globules ne

( Petites fibn

n , ,, .. . S Fibres avec nodosités

Couche medulla.re ou moyenne. j ïub|l!es variqueux ou avtlCa]^

r Ramifications de l'artère et de la Couche vasculaire ou membrane ) veine centrales,

tasculaire. i Nerfs de la rétine.

\ Tissu cellulaire.

1^2 RETINITE.

tête, svmptôme qui se joint aux phénomènes antérieurs de l'irritation rétinienne. Ceux-ci même s'aggravent considérablement. Les hallucinations visuelles deviennent fréquentes et intenses ; elles ne laissent plus de repos au malade, qui n'ose ouvrir les paupières à cause de l'impression douloureuse et poignante de la lumière. La photophobie s'accompagne de larmoiement. Dans les cas où. la rétinite chronique est suivie d'ophthalmite , il survient, en outre des symptômes précités, d'autres symptômes dus à la propagation du travail phlogistique à la choroïde, à l'iris et à la sclérotique, savoir : injection de cette dernière T chémosis phlegmoneux , décoloration et turgescence de l'iris, resserrement de la pupille, exsudation plastique sur son bord, angularité et irrégularité de celui-ci, sécrétion purulente dans les chambres oculaires ( hypopyon ), ramollissement de la cornée ; enfin dans les circonstances les plus défavorables , fonte purulente du globe oculaire.

Marche , durée et terminaisons de la rétinite. — Nous ne savons rien de précis , d'après notre propre expérience, sur la marche et la durée de la forme aiguë de la rétinite. À en juger par les récits des auteurs , la variété de rétinite connue sous le nom de cécité de neige ne àure pas au-delà de deux jours.

La rétinite chronique ou amblyopie congestive persiste souvent pendant des mois avant d'être suivie de la convalescence ou de passer à la période d'amaurose torpide ou organique. Le traitement qu elle réclame n'exige pas moins de résignation de la part du malade que de patience de la part du médecin.

La rétinite , si elle n'a pas duré trop long-temps et quand son traitement est bien dirigé, peut se terminer d'une manière favorable', c'est-K- tire par le rétablissement de la vue. Souvent il ne reste après l'affection rétinienne qu'âne très grande sensibilité de l'œil, qui se manifeste par un léger degré de photophobie ou par l'affaiblissement de la faculté visuelle. Les

fuhlNITK. 175

malades sont obligés de porter long-temps des garde-vue et des lunettes à verres colorés afin de se défendre contre l'impression pénible du grand jour. La faiblesse de vue suite de la rétinite est quelquefois permanente, mais parfois aussi elle se dissipe insensiblement, surtout quand la situation du malade lui permet de ménager ses yeux. L'irritation rétinienne secondaire disparaît en même temps que rinflammamation des tissus voisins (de la sclérotique, de la choroïde), qui l'ont provoquée.

Les cas de rétinite suivis d'une terminaison fâcheuse sont peut-être plus fréquents ou au moins aussi fréquents que ceux dont nous venons de parler. Nous avons déjà farfr remarquer que la rétinite chronique (et cela s'applique également à sa forme aiguë) se transforme souvent en amaurose torpide. Les phénomènes qui annoncent cette transition sont : diminution des douleurs et de la sensibilité extraordinaire de l'œil , décroissement de là photopbobie, métamorphose des hallucinations brillantes et colorées en phantasmes noirs, grisâtres, obscurs. Au lieu des flammes, des étincelles, des serpents de feu, les malades vo ent des points et des plaques noires, des mouches, etc. Le brouillard blanc et transparent qui semblait intercepter la vision , devient noir et mat ; la pupille, qui était contractée, se dilate et devient immobile, la vue baisse continuellement, et les malades finissent par ne plus pouvoir distinguer le jour d'avec les ténèbres. Ces phénomènes méritent d'autant plus l'attention de l'homme de l'art , qu'il est nécessaire qu'on modifie le traitement d'après les changements de l'état morbide,

L'amaurose organique, c'est à -dire quand la rétinite a donné lieu à l'exsudation d'une matière plastique et à la formation de fausses membranes dans son voisinage , ofire encore moins d'espoir de guérison que la transformation de la rétinite en amaurose torpide. Lorsque cette terminaison a lieu , les plié-

nomènes d'irritation rétinienne (photophobie, douleurs, photopsies) persistent souvent encore quoique l'amaurose soit déjà complète. On conçoit en effet qu'il existe des cas où les altérations organiques , quoique ayant détruit la faculté visuelle , ne cessent pas d'être accompagnées d'un état congestionnaire de l'oeil. Les altérations matérielles se sont-elles limitées à la rétine , nous ne connaissons ordinairement aucun symptôme positif qui nous mette sur leurs traces, sinon l'aspect trouble de la pupille ou une espèce de nuage apparaissant dans le fond de l'œil. Dans des cas fort rares la désorganisation de la rétine est plus évidente et se décèle par une opacité assez marquée et concave, située derrière la pupille à une très grande profondeur. Lorsque la phlegmasie rétinienne s'est propagée à la choroïde ou à l'iris , les altérations matérielles de ces t*ssus , l'excrétion d'une matière plastique dans la pupille , ou la dégénérescence stapliylomateuse de la choroïde, nous donnent le droit de soupçonner l'existence de pareilles altérations dans le tissu primitivement affecté.

Anatomie pathologique. — La situation profonde de la rétine, jointe à ce que la réduite n'est jamais suivie de la mort , jette beaucoup d'obscurité sur l'état anatomique de la rétine pendant la première période de son inflammation.

Schoen (1) et Langenbeck (2) ont trouvé les vaisseaux de la rétine tellement engorgés , que cette membrane paraissait rouge; cette injection peut être accompagnée de taches rouges et d'ecchymoses. „• '

Une autre altération de la rétine fort remarquable et qui paraît encore appartenir à la première période de son inflammation, est le changement partiel ou total de la couleur blanchâtre de cette membrane en jaune , changement qu'on /i

(i) Handb. der pathot. Anatom. Hamb. 1828 , p, 201 (2) De retinâ, Obss. anat. patfi., p, i6|.

attribué à l'épanchement d'albumine dans son tissu (Wardrop). Langenbeck n'ayant pas trouvé, à l'aide du microscope, de l'albumine épanchée entre les tubules primitifs du tissu rétinien, pense que cette coloration dépend d'une matière colorante qui pénètre ces tubules eux-mêmes (1). La couleur jaune n'occupe que des jDarties circonscrites de la rétine, en forme de taches , ou bien la rétine entière. Dans un cas de rétinite aiguë avec encéphalite , rapporté par Langenbeck, l'injection vasculaire de la rétine, sa coloration jaune et des ecchymoses (2) ont été trouvées réunies sur le même individu.

L'inflammation s'est elle terminée par la désorganisation de la rétine, celle-ci peut présenter diverses altérations, telles que l'épaississement de son tissu , son ramollissement, des exsudations de lymphe plastique à sa surface antérieure et postérieure , des adhérences avec les tissus voisins , altérations que nous ne devons décrire ici avec plus de détail.

Traitement. — Les indications thérapeutiques que présente la rétinite sont comprises sous les chefs suivants :

1° Juguler l'inflammation en réduisant l'activité vasculaire à son minimum d'intensité;

2° Déplacer, autant que possible , la congestion sanguine ; 3° Diminuer la plasticité du sang , et prévenir par là les altérations organiques de la rétine enflammée ou congestionnée ;

4° Diminuer la sensibilité exaltée de cette membrane presque entièrement nerveuse ;

5° Donner à l'organe affecté le repos le plus absolu , modérer l'impression de la lumière ;

6° Faire attention aux causes qui ont donné naissance à l'irritation de la rétine , ou qui entretiennent encore cette irritation ;

(2) lb„ p. 167.

1^6 RETINITE.

7° Dans le cas où la rétinite n'est pas simple ou a produit certaines altérations, traiter convenablement les complications ;

8° Tracer aux malades des règles hygiéniques qui soient en harmonie avec le traitement , et de nature à prévenir les rechutes.

Quand la rétinite aiguë n'est pas traitée énergiquement, elle n'est jamais long- temps sans produire des altérations irrémédiables , ou sans se propager rapidement aux autres tissus oculaires. IL est donc de la plus haute importance de juguler l'inflammation dès son début ; les saignées locales sont insuffisantes en pareil cas, les saignées du bras ou de la veine jugulaire, poussées même jusqu'à syncope et souvent répétées, répondent mieux h cette indication ; elles seront puissamment secondées par l'application de sangsues derrière les oreilles , ou de ventouses scarifiées aux tempes et au dos.

Il est nécessaire d'insister en même temps sur les révulsifs , tels que les bains de pieds (de deux à trois par jour) , aiguisés avec la farine de moutarde ou les acides muriatique et nitrique , et les sinapismes.

Les mercuriaux, moyens héroïques pour diminuer la plasticité du sang et pour prévenir l'exsudation de lymphe et d'albumine, doivent être employés avec la même énergie que les émissions sanguines. On les combinera utilement avec certaines substances narcotiques , telles que la belladona, la jusquiame, le stramonium, qui ont une action spéciale sur l'oeil, dont elles diminuent la sensibilité. Parmi ces agents nous donnons la préférence à la belladona, dont l'action est à la fois plus certaine, plus forte, et néanmoins plus facile à graduer. Nous ne craignons pas, dans ce cas, dJemployer ce moyen héroïque à de très hautes doses. Administré à propos , il ne provoque ordinairement aucun symptôme toxique, et n'étend ses effets que sur la maladie. On combinera utilement le

lllîl'INiTB.

mercure avec la belladona, tant pour faire des frictions à la légion sus-orbi taire et temporale, que pour administrer ce mélange à l'intérieur. Les frictions pratiquées au moyen d'une pommade composée de parties égales d'extrait de belladona sans fécule et d'onguent napolitain (d'un scrupule à un demi-gros de l'une et de l'autre substance pour chaque fric^ tion) seront répétées de trois à six fois par jour. Pour l'usage interne , on donne de deux en deux heures un demi-grain de calomélas à la vapeur , uni à un quart de grain d'extrait ou à un grain de poudre de belladona en substance. Ces doses, qui pourraient paraître énormes, ne s'appliquent qu'aux cas aigus de rétinite. Si l'intensité de la maladie est telle, que l'effet de ces moyens soit néanmoins absolument nul, on peut en augmenter les doses jusqu'aux prodromes de l'intoxication ou de la salivation. Dès qu'on observe quelque symptôme de îiarcotisme, tels que vertiges, maux de tête, bourdonnement d'oreilles, constrictionde la gorge, nausées ou vomissements, on interrompt l'usage de la belladona, et on ne continue que celui des mercuriaux. De même si les phénomènes de salivation se déclarent avant l'effet toxique, la belladona en friction et à l'intérieur peut être continuée sans les mercuriaux.

Les bases du traitement sont les mêmes pour la forme aiguë et pour la forme chronique de la rétinite; les modifications thérapeutiques reposent plutôt dans la répartition des moyens à employer que dans quelque différence essentielle. Il peut devenir nécessaire d'enlever au malade une plus grande quantité de sang dans certains cas de rétinite chronique que dans la rétinite aiguë ; alors seulement on répartit les saignées sur un espace de temps plus considérable. Il en est de même pour les mercuriaux et la belladona, dont l'usage à des doses moins élevées doit être plus longtemps soutenu.

Une des premières conditions pour le succès du traitement consiste à s'abstenir de toute occupation qui exige l'exercice

de la fonction visuelle ; malheureusement cette indication ne peut être remplie que très imparfaitement par ceux qui n'ont d'autre ressource que leur travail pour subvenir à leur entretien et à celui de leur famille.

Le degré de lumière des lieux que les malades habitent doit être ménagé dans un rapport constant avec le degré de sensibilité de leurs yeux. Qu'ils se gardent cependant de s'environner d'une obscurité complète , car ils ne feraient qu'augmenter l'intensité de la photophobie , et ils en prolongeraient la durée ; on ne saurait trop insister sur ce précepte , contre lequel on ne pèche que trop souvent au détriment des malades. On adoucira l'impression de la lumière au moyen des rideaux, des garde-vue, enfin à l'aide de verres teints en bleu ; ces verres ne doivent pas être de couleur foncée, et le malade ne s'en servira qu'avec modération.

Les indications thérapeutiques puisées dans l'examen des causes sont de la même valeur pour ce qui concerne le traitement de la rétinite que pour celui de toute autre affection. Si dans la rétinite , comme dans un grand nombre de maladies d'organes internes et profonds , nous manquons de signes qui nous fassent reconnaître une cause scrofuleuse , arthritique, hémorrhoïdale, syphilitique, catarrhale, de même que nous pouvons constater ces agents morbifiques dans la conjonctivite , dans la kératite , dans la sclérotite , dans l'iritis , dans les ulcères , dans les maladies cutanées , etc. : toujours est-il que l'analogie doit nous faire soupçonner que ces diverses causes imprimeront au travail inflammatoire de la rétine des caractères particuliers , qu'elles se combinent avec lui et enfin qu'elles demandent une attention spéciale de la part du thérapeutiste. Nous avons déjà trop souvent, dans le cours de cet ouvrage , exposé les différentes modifications que le traitement des phlegmasies oculaires doit subir, lorsqu'elles sont combinées avec la disposition scrofuleuse , arthritique ,

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syphilitique, ou qu'elles dépendent de la suppression hémorrho'idale ou menstruelle, pour qu'ici nous insistions davantage sur ce sujet qui doit nous occuper spécialement dans la prochaine section.

Existe-t-il quelques raisons de présumer que l'état d'irritation de la rétine ait déjà donné lieu à des altérations organiques , on peut essayer de les faire disparaître en soumettant le malade à un traitement hydrargyrique énergique , soit à l'usage du deutochlorure de mercure , 1/8 de grain par jour, soit aux frictions mercurielles à haute dose , et employées régulièrement pendant plusieurs semaines , par exemple d'après la méthode de Louvrier. On prescrira un régime sévère. Toujours faut-il examiner avec attention si les altérations organiques de la rétine ne sont pas accompagnées d'un certain depré de congestion qu'il est nécessaire de combattre par des moyens antiphlogistiques.

L'amaurose torpide doit être traitée d'après les règles que nous indiquerons en parlant de cette espèce d'amaurose.

Le traitement de l'irritation rétinienne secondaire ne diffère pas , â proprement parler , de celui de la rétinite primitive ; les émissions sanguines , les mercuriaux et la belladona sont les moyens les plus propres pour la combattre. Ils doivent être associés à un traitement rationnel , dirigé contre l'affection primitive qui entretient l'irritation de la rétine , comme nous l'avons exposé en parlant de la sclérotite.

CHAPITRE X. — DE L OPHTHALMITE , PHLEGMON OCULAIRE OU INFLAMMATION DE LA TOTALITE DU GLOBE.

En traitant de l'inflammation des divers tissus oculaires, nous avons eu soin de faire observer plusieurs fois que rarement le travail phlogisti que reste simple et circonscrit dans une

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seule membrane, mais que le plus souvent, au contraire , ri se transmet aux tissus contigus à celui qui est enflammé. Or, dans îa majorité des cas d'ophtlialmies > plusieurs membranes du globe oculaire sont simultanément affectées; en désignant simplement ces oplithalmies par les noms de conjonctivite , sclérotite , iritis, rétinite, sans en indiquer spécialement les complications , nous n'avons qu'un but, celui d'éviter des longueurs inutiles dans la qualification du diagnostic ; le terme simple que nous employons signifie que le tissu de la conjonctive, de la sclérotique, de l'iris ou d'une autre membrane a été le premier et principalement affecté.

Il est cependant des cas où l'inflammation ne se bornant pas à une ou deux membranes de l'œil, s'étend avec une rapidité et avec une violence extraordinaires à la totalité du globe oculaire ; c'est ce que l'on doit appeler ophthalmite ou phlegmon oculaire. Le plus souvent elle se développe d'emblée à la suite de l'action violente de causes traumatiques ; d'autres fois elle peut être occasionnée par l'exaspération soudaine d'une ophtbalmie qui avait originairement son siège dans l'une ou l'autre membrane de l'œil. L'inflammation aiguë des tissus profonds ( opîitlialmie interne ) et surtout de la rétine se propage souvent avec une grande promptitude à la totalité de l'organe , comme nous l'avons déjà dit en parlant de la rétinite (p. 171). Les symptômes de l'opbtlialmite sont pour ainsi dire représentés par la somme des symptômes qui caractérisent les opbtbalmies simples. Elle se développe avec des douleurs atroces qui se propagent d'abord au côté de la tête correspondant à l'œil affecté , et bientôt à toute la tête. Les paupières sont gonflées à un tel point, qu'il est souvent impossible ou difficile de les écarter. La conjonctive est le siège d'un chémosis véritablement phlegmoneux ; elle forme un bourrelet très rénitent et d'un rouge très vif placé autour de la cornée, membrane qui se trouve en partie cachée par ce bourrelet,

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Tant que le miroir de l'œil conserve encore de la transparence, on distingue la décoloration et l'altération de texture de l'iris, le resserrement extraordinaire de la pupille , et même quelquefois un commencement d'exsudation puriforme dans la chambre antérieure ou d'exsudation plastique dans l'ouverture pupillaire. Le volume du globe de l'œil a augmenté ; cet organe est dur et extrêmement douloureux au toucher. La photophobie est extraordinaire; au moindre écartement des paupières, il s'échappe de leur fente un flot de larmes. Le malade est continuellement en proie à des photopsies cruelles; les douleurs sont insupportables, vives, lancinantes, pulsatives ; elles s'irradient au front, aux tempes et à l'occiput. Si la violence de l'inflammation n'est pas jugulée , un délire furieux se joint à ces souffrances. Les artères carotides battent avec force , le pouls est dur et fréquent, la peau brûlante , la ' soif ardente, les sécrétions sont supprimées. Tous ces phénomènes s'exaspèrent vers le soir- On voit, d'après ce tableau, que l'appareil formidable des symptômes qu'offre cette forme de phlogose oculaire se compose des caractères réunis des inflammations de toutes les membranes de l'œil.

Le gonflement phlegmoneux du globe oculaire peut augmenter à un tel point qu'il survient une véritable exophthalmie. L'œil engorgé et trop volumineux pour être contenu dans l'orbite est chassé hors de cette cavité.

L'inflammation arrivée à ce point se termine ordinairement par la suppuration. L'œil se transforme en un véritable abcès. C'est ce que les auteurs ont appelé, à son degré le moins avancé, hypopyon verum , et à son apogée , empyèse du globe oculaire. Tous les tissus étant indistinctement confondus dans la phlegmasie commune , la suppuration se développe dans l'intérieur de la coque oculaire et s'annonce par des frissons, par une sensation pulsative dans l'œil, par l'œdème des paupières, par l'augmentation du gonflement et du sentiment de pesanteur

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dans les environs de l'œil. Les douleurs et les photopsies deviennent encore plus violentes. La rougeur de la conjonctive chémosée prend une teinte foncée ; cette membrane devient encore plus turgescente. Nous avons déjà dit que la cornée conserve quelquefois une partie de sa diaphanéité , et qu'alors on est à même d'observer l'accumulation successive du pus dans la chambre antérieure. La quantité de ce liquide prend bientôt un accroissement tel que la cornée affectant une saillie conique ne représente plus que la partie proéminente d'un abcès et ne tarde pas à se rompre. L'œil se vide et n'offre plus que la cavité d'im abcès. Les douleurs diminuent aussitôt que la rupture du globe oculaire en a fait cesser la tension, excessive jusqu'alors. La sécrétion purulente continue pendant quelque temps ; il se forme dans les restes de la coque oculaire des bourgeons charnus comme dans tout autre abcès , et il ne reste enfin de l'admirable organisation de l'œil qu'un moignon difforme , composé de tissu cellulaire , de vaisseaux et peut-être de quelques traces de pigmentum.

L'ophthalmite affecte quelquefois une telle intensité, qu'elle se propage aux méninges et à l'encéphale. Cette terminaison , qui peut même devenir mortelle , est à craindre toutes les fois qu'aux symptômes siégeant dans l'œil , il se joint de violents maux de tête et du délire.

Traitement. — L'extension et l'intensité de l'inflammation indiquent suffisamment le degré d'énergie avec laquelle le praticien doit agir dans des cas de cette gravité. Le traitement antiphlogistique sera poussé aussi loin que la constitution du malade le permet.

Saignées générales abondantes, répétées coup sur coup et secondées par l'application de 30 à 50 sangsues dans le voisinage de l'œil enflammé , ingestion d'une grande quantité de calomélas et d'opium , réitérée d'heure en heure , frictions

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d'onguent napolitain laudanisé, à la dose d'un scrupule à un demi-gros, et répétées de même d'heure en heure; révulsion presque permanente à l'aide des sinapismes, des bains de pieds, des drastiques ; hautes doses de tartre stibié administrées à l'intérieur, pour ralentir sa circulation ; tels sont les moyens qui peuvent enrayer la marche rapide et effrayante de cette phlégmasie.

Si l'on n'obtient pas la résolution de l'inflammation et si le globe oculaire se transforme en abcès, il ne s'agit plus de conserver l'organe qui est irréparablement perdu. La seule indication qui se présente alors est de soulager le malade exposé à de cruelles souffrances, de faire cesser la tension extrême qui en est la cause, de hâter le travail suppuratoire et de prévenir par là la progression de la phlégmasie aux méninges et la mort. C'est ici le seul cas où nous admettions l'usage des cataplasmes émollients, appliqués immédiatement sur l'œil. C'est encore ici qu'il est permis, qu'il est même absolument nécessaire dès que la saillie de la cornée indique l'accumulation d'une matière purulente dans les chambres , dès que la fonction visuelle ne peut plus être conservée, d'inciser cette membrane pour donner issue au pus. L'incision doit être large; si on la pratique dans la cornée, il faut qu'elle comprenne les trois quarts de la circonférence cornéale. On peut même faire une incision transversale à travers la sclérotique et la cornée dans le diamètre horizontal du globe , ou une incision cruciale à travers ces deux membranes pour vider plus vite la coque oculaire , pour en provoquer plus promptement l'affaissement et pour amener la cessation des souffrances. Le traitement antiphlogistique et l'usage des cataplasmes émollients et laudanisés doit être continué en même temps.

j8/j OPHTIIALMIES SPECIALES.