CHAPITRE IV. — DE L OPHTHALMIE RHUMATISMALE

Nous regardons le rhumatisme comme une irritation particulière ayant son siège dans les tissus fibro-séreux et musculaires , et pouvant conséquemment se manifester partout où existent les éléments de ces tissus. Cette irritation est, suivant nous , différente de l'inflammation ; pour s'en convaincre , on n'a qu'à comparer, dans une partie quelconque de l'économie, le rhumatisme chronique avec une inflammation chronique de

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cette même partie. Il existe, en effet, entre ces deux affections considérées dans le même siège des différences marquées de causes, de marche et de traitement , de caractères anatomiques et physiologiques. Ainsi, dans l'inflammation, la douleur augmente par la pression. Vous ne rencontrez pas ce phénomène dans le rhumatisme; et malgré cela, le moindre mouvement dans l'organe affecté de cette maladie produit de vives souffrances. La phlogose est fixe; le rhumatisme est fugace, c'est-à-dire qu'il se déplace aisément pour se transporter sur une autre portion du même système. On observe dans l'inflammation une exsudation d'une matière fibro-albumineuse plastique , une formation de fausses membranes et de vaisseaux capillaires nouveaux , dont aucune trace n'existait avant la maladie ; dans le rhumatisme , vous ne trouvez pas ce caractère essentiel. La cause presque exclusive du rhumatisme enfin est la suppression de la transpiration , tandis que les causes de la phlegmasie sont le plus souvent locales, et se réduisent plus ou moins , pour la plupart , à une lésion mécanique. Le rhumatisme chronique résiste le plus souvent opiniâtrement au traitement antiphlogistique simple et au traitement révulsif, qui triomphent presque toujours des phlegmasies chroniques les plus invétérées. Nous devons ajouter que, lorsque Je rhumatisme devient aigu , il prend presque toujours le caractère inflammatoire ; alors , ses symptômes et sa thérapeutique se confondent avec ceux des phlogoses.

Le rhumatisme et son traitement ayant été de nos jours le sujet de recherches nombreuses et de l'attention particulière des praticiens , il devient superflu d'insister davantage sur ces généralités.

Dans l'organe de la vision , comme dans tous les autres organes de l'économie , le rhumatisme a son siège le plus ordinaire dans les membranes fibro-séreuses ; celles qui sont affectées dans l'ophthalmie dite rhumatismale ou rhumatique,

sont le plus ordinairement la sclérotique , l'expansion aponévrotique des muscles qui font mouvoir le globe oculaire, et la partie séreuse de la conjonctive , c'est-à-dire la portion de cette membrane qui avoisine le miroir de l'œil , la cornée , dans certains cas , en outre la membrane de l'humeur aqueuse et le feuillet séreux qui tapisse la face antérieure de l'iris. De ce feuillet, l'inflammation peut même s'étendre au parenchyme irien. Nous ne savons pas d'une manière positive si l'hyaloïde peut en être attaquée. Il y a de fortes présomptions qui militent en faveur de l'opinion que la membrane de Jacob est susceptible d'être envahie par cette affection. Si l'iritis rhumatismal existe rarement sans sclérotite , c'est que , doué seulement de l'élément séreux, l'iris est dépourvu d'un tissu fibreux, tandis que la sclérotique est une véritable membrane fibreuse. La sclérotite est si ordinairement, ou du moins si fréquemment de nature rhumatismale , que M. Mackenzie n'en donne la description qu'à l'article dans lequel il traite de i'ophthalmie rhumatique, tandis que cet ophthalmologiste consacre des chapitres particuliers à l'inflammation de chacune des autres membranes de l'œil. Nous devons dire enfin que jusqu'à ce jour l'anatomie pathologique ne nous a fourni que peu de lumières sur cette fréquente ophthahnie.

Caractères anatomiques. — Dans I'ophthalmie rhumatismale simple, la sclérotique est donc le siège primitif 'et principal de l'affection. De là , si elle n'est pas promptement arrêtée, elle s'étend comme toute ophthahnie aux autres tissus. Dans son état compliqué ou combiné , elle peut débuter par l'inflammation d'une membrane autre que la sclérotique.

Quand on a occasion d'observer i'ophthalmie rhumatismale simple dès le commencement, elle présente les phénomènes suivants. La conjonctive dans toute son étendue offre ses conditions normales. Dans la sclérotique, on voit une légère injection composée de vaisseaux très fins , de couleur carmin-

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pâle , qui commencent au point où elle se réunit à la cornée ? s'éloignent de cette dernière membrane en devenant de plus en plus délies , et se terminent enfin à une ligne à peu près de la circonférence coméale. Ces vaisseaux , tous parallèles entre eux , très droits , distants les uns des autres d'une demi-ligne ou d'un quart de ligne à peu près, et ne se réunissant par aucune anastomose , forment autour du miroir de l'œil un cercle d'abord interrompu par des parties saines de la sclérotique , mais bientôt complet. Il est très rare de ne voir que l'une des moitiés de la cornée entourée par un demi- cercle vasculaire. Dès que cette injection se montre , l'œil est un peu sensible à l'impression de la lumière ; des larmes s'en échappent de temps à autre. Si , pour le regarder , on l'expose au jour et qu'on en écarte les paupières , cette exploration , un peu prolongée , suffit pour exaspérer les trois symptômes mentionnés qu'on peut regarder comme pathognomoniques. Tandis que les vaisseaux de la sclérotique se prolongent vers la périphérie de la surface antérieure du globe de l'œil par leur bout délié, d'autres vaisseaux, qui ne semblent être que la continuation de ceux de la sclérotique, apparaissent dans la conjonctive ; du moins , la disposition semblable de ces vaisseaux tend à le prouver. Ils commencent , en effet , près du bord de la cornée avec un bout un peu plus gros , suivent , en décroissant de volume , la même direction que ceux qui sont situés dans la sclérotique , et se terminent très déliés à l'extrémité opposée. Us ne diffèrent des vaisseaux sclérotidiens que par leur couleur très foncée , d'un rouge vermillon un peu jaunâtre , par leur diamètre plus grand , par leur marche moins droite , plus flexueuse ou tortillée, et par leur plus grande longueur. D'ailleurs , dès le premier degré de la maladie , on les distingue facilement de ceux de la sclérotique en ce qu'ils sont situés plus superficiellement, et qu'ils se meuvent avec la conjonctive qui suit les mouvements des paupières ou

se laisse déplacer avec le doigt de l'observateur quand elle est un peu relâchée , tandis que ceux de la sclérotique sont plus profonds et suivent les mouvements du globe de l'œil.

Ce premier degré de l'affection n'est presque pas accompagné de douleur ; quelques picotements et de légers élancements se font sentir de temps à autre ; la vue est peu troublée ou ne l'est pas du tout. Les symptômes augmentent vers le soir. L'affection est si peu considérable que le malade ne s'en aperçoit pas ou n'y attache aucune importance ; aussi ne parvienton qu'accidentellement à en observer les caractères.

Quand la maladie augmente, les vaisseaux des deux membranes se prolongent par leurs bouts déliés , vers le pli de la conjonctive , en conservant les mêmes caractères et les mêmes rapports; ils ne font aucun progrès du côté de la cornée. Il survient en même temps d'autres vaisseaux qui remplissent les vides de la sclérotique et de la conjonctive entre ceux qui existaient primitivement. L'ensemble de cette injection constitue une double couronne vasculaire placée autour de la cornée, et composée de deux espèces de vaisseaux; les uns plus pâles , d'un rouge carmin , plus fins , plus courts , plus droits , plus profonds et plus fixes , qui sont situés dans la sclérotique ; les autres plus foncés , d'un rouge vermillon ou jaunâtre , plus épais , plus longs , plus étendus , plus superficiels et plus mobiles, qui appartiennent à la conjonctive. Ces vaisseaux forment peu d'anastomoses entre eux ; s'il y en a quelques unes , elles se trouvent plutôt dans la conjonctive que dans la sclérotique , et la jonction a toujours lieu sous des angles très aigus. Les vaisseaux conjonctivaux acquièrent en partie un calibre assez considérable pour se froisser contre les paupières , et donner naissance à une sensation de gêne , de picotement et de douleur semblable à celle que produirait un corps étranger *7 . c'est pour cela que les malades accusent si souvent la présence d'un corps qui serait entré dans leur œil

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comme cause première de leur affection. La photophobie devient alors violente ; le malade ne peut pas ouvrir au grand jour l'œil affecté; il s'oppose par des contractions fortes du muscle orbiculaire à ce qu'on écarte les paupières ; à un jour modéré ou dans une demi-obscurité il ouvre , au contraire, spontanément les yeux et reconnaît les objets. Des larmes chaudes s'écoulent de l'œil dès qu'on tente de l'ouvrir à une lumière intense; ce larmoiement (épiphora) diminue également à l'obscurité. La douleur , qui jusqu'alors était peu marquée , commence à devenir plus forte , lancinante , poignante , tantôt bornée au globe oculaire , tantôt accompagnée d'élancements dans la tempe et dans le côté de la tête correspondant à l'œil malade. Cette douleur cependant fait des rémissions ; elle n'a rien de pulsatif ni de fixe , et elle est superficielle. Aucune sécrétion muqueuse anormale n'a lieu dans l'ophthalmie rhumatismale simple.

A un degré encore plus avancé de la maladie , la portion de la conjonctive qui couvre le bord externe, de la cornée et qui est moins étroitement adhérente à cette partie de la membrane qu'au reste du miroir oculaire , se couvre , principalement en haut et en bas, de petites stries d'un rouge vermillon perpendiculaires, ayant leur extrémité la plus fine tournée vers le centre de la cornée , formées par des vaisseaux plus rapprochés , d'un calibre plus considérable et d'une couleur plus foncée. C'est alors, et quelquefois même plus tôt, que le bord libre des paupières se gonfle sympathiquement et devient d'un rouge bleuâtre ; il est souvent un peu œdématié et légèrement diaphane si on le regarde de profil.

A ce degré « mais aussi quand les stries vasculaires du bord cornéen que nous venons de mentionner n'existent pas encore, il survient souvent sur la cornée , et sans qu'aucun signe d'inflammation de la conjonctive cornéale ne les précède, de petites phlyctènes que nous allons décrire en parlant des terminaisons,

260 OPHTHÂLMIE RHUMATISMALE.

mais qu'il fallait indiquer ici , puisqu'elles fournissent un caractère essentiel de l'ophtlialmie rhumatismale.

Plus l'inflammation devient intense , et plus l'injection vasculaire augmente ; les vaisseaux , plus nombreux et plus serrés, commencent à se confondre; on a d'autant plus de peine à en reconnaître le caractère spécial , quela photophobie, le larmoiement et la douleur ne permettent d'ordinaire qu'un examen superficiel. Mais à ce coup d'œil fugitif , l'observateur exercé reconnaît toujours autour de la cornée le double cercle que nous avons décrit ; c'est particulièrement dans la sclérotique que les vaisseaux sont le plus distincts et le mieux séparés. Il en est autrement quand l'épanchement qu'on a appelé chémosis a lieu ; nous en parlerons aux terminaisons.

Lorsque l'affection a atteint ce développement, on voit quelquefois la conjonctive cornéale se prendre, devenir légèrement trouble , d'un blanc laiteux ou opalin , et s'épaissir même un peu; elle s'injecte et offre des vaisseaux isolés d'abord, puis multipliés et rapprochés les uns des autres, qui viennent , en continuant immédiatement ceux qui existaient déjà sur la conjonctive scléroticale ou sur la partie périphérique de la conjonctive cornéale , se rendre en ligne droite ou peu flexueuse vers le centre de la cornée pour s'y terminer avec une pointe fine , ou pour s'y réunir à d'autres vaisseaux qui viennent du côté opposé. La vue est très trouble, etquelquefois presque entièrement abolie. Cependant , cette kérato-conjonctivitc me semble, d'après ce que j'ai vu jusqu'à présent, appartenir moins à l'inflammation rhumatismale simple qu'à celle qui est combinée avec une affection lymphatique ou arthritique.

Il n'en est pas ainsi de la kératite rhumatismale ; elle existe sous plusieurs formes dont je ne décrirai qu'une seule , celle que j'ai le mieux et le plus souvent observée , et qui offre les caractères les plus tranchés. Sans présenter aucune injection vasculaire , pas même dans le feuillet conjonctival qui la re-

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couvre, la cornée revêt un aspect trouble. Sa surface externe, au lieu d'être lisse, devient inégale, comme sablée, aspersée de petits points extrêmement lins , légèrement grisâtres ou bleuâtres et à demi opaques, qui peuvent débuter sur un point quelconque du miroir de l'oeil, mais qui le plus fréquemment se montrent au centre ou dans la proximité de celui-ci. Le trouble qui en résulte, et qui d'abord semble siéger dans la lame externe de la cornée et sous la conjonctive (puisque, envisagée de face^ cette dernière ne présente ni saillies, ni enfoncements correspondants à l'état pointillé) , augmente de plus en plus et envabit les autres lames de la cornée ; à ce trouble succèdent quelquefois des plaques opaques de forme ovalaire , blancbes ou légèrement bleuâtres , lisses et pointillées , semblables à l'albâtre poli , n'occupant aucune place de prédilection bien fixe , mais cependant plus rapprochées de la circonférence que du centre. Probablement ces plaques sont déjà le produit d'une terminaison de l'inflammation et de l'épancbement d'une matière fibro-albumineuse entre les lames de la cornée. Une tension douloureuse dans le globe de l'œil, qui se manifeste particulièrement quand il exécute quelques mouvements, et une douleur obtuse dans le fond de l'orbite se joignent à des élancements ; la cécité complète quand toute la cornée est prise, et les phénomènes déjà énoncés, qui peuvent exister, soit en partie , soit en entier, accompagnent cette kératite.

L'inflammation de la membrane de V humeur aqueuse est quelquefois de nature rhumatismale; mais comme , dans la plupart des cas, elle ne survient qu'à la suite de la kératite , le trouble et l'opacité souvent complète du miroir de Fceil rendent impraticable l'investigation des modifications survenues sur la pellicule séreuse qui couvre la surface postérieure et concave de la cornée. Dans les cas très rares où j'ai vu quelque chose d'analogue à l'inflammation de cette séreuse ac-

26s OPHTHALMIE RHUMATISMALE.

compagner une kératite assez peu intense pour admettre, par un reste bien marqué de transparence de la cornée , la possibilité de l'examen de sa surface concave , je n'ai pu reconnaître d'autres caractères que ceux qui appartiennent à l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse en général : c'est-à-dire un trouble de l'humeur aqueuse et du feuillet séreux , qui en outre présente un aspect pointillé , semblable à celui de la cornée quand cette membrane est frappée d'inflammation. Plus favorisé que moi par la transparence de la cornée , M. Juengken a observé près la circonférence de la membrane de l'humeur aqueuse , dans son inflammation rhumatismale , des stries rougeâtres et perpendiculaires. On voit avec quelle extrême réserve nous nous exprimons sur tout ce qui regarde l'inflammation rhumatismale de la membrane de l'humeur aqueuse. Déjà, en traitant de la kératite simple et de ses espèces , nous avons exposé nos doutes sur l'existence de l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse. Nous ne l'avons jamais vue , et toutes les fois que d'autres médecins ont cru l'observer en notre présence nous avons bien reconnu les phénomènes, mais nous nous sommes vu forcé de les rapporter, quant à leur siège, à la cornée, et non à sa membrane séreuse interne. Toujours même les personnes qui ont observé avec nous se sont bientôt rangées de notre avis , bien que plusieurs fois il y ait eu parmi elles des ophthalmologistes de premier rang. Il existe un argument qui nous semble concluant et qui prouve catégoriquement et presque mathématiquement que dans cette affection le siège des points opaques est superficiel, c'est-à-dire se trouve dans la cornée même, et que, n'étant nullement profond, il ne peut être rapporté à un trouble de l'humeur aqueuse. Nous avons omis de mentionner cet argument en parlant de la kératite simple. -Dans la kératite primitive partielle, où une portion de la membrane affectée a conservé sa transparence , l'aspect pointillé de la surface cor-

néenne, examinée à la loupe, devient de plus en plus apparent et distinct à mesure qu'on approche le verre grossissant de la cornée, et le moment où les inégalités du miroir de l'œil apparaissent le mieux , est aussi celui dans lequel les plus petits détails des vaisseaux de la région précornéo-sclérotidienne se montrent le plus nettement ; alors la structure de l'iris n'est vue que confusément , le microscope étant trop éloigné de sa surface. A mesure qu'on approche davantage la loupe de la surface de la cornée, ses inégalités, mises hors de la portée de l'instrument , deviennent moins distinctes , et finissent enfin par disparaître entièrement, tandis que dans l'iris les moindres détails commencent à se faire reconnaître microscopiquement. Eh bien ! dans tous les cas qui m'ont été présentés par quelques praticiens comme des cas d'aquo-capsulite , ces points opaques disparaissaient également au moment où l'iris corn-* mencait à devenir bien nettement visible, et se montraient au contraire dans toute leur netteté à l'instant où l'injection précornéo-sclérotidienne subissait le grossissement le plus remarquable -, le contraire aurait dû avoir lieu évidemment , si l'opacité pointillée avait eu son siège à la surface postérieure de la cornée , c'est-à-dire presque à la distance d'une ligne de sa face antérieure.

L'inflammation de la cornée et celle de son feuillet séreux interne existent rarement sans qu'il y ait en même temps iritis. L'iritis peut cependant survenir sans être accompagné de ces deux dernières inflammations , au moins sans que celles-ci soient parvenues à un haut degré. Dans le premier cas, c'està-dire quand il existe une kératite et une aquo-capsulite concomitantes , il est difficile de bien reconnaître les altérations de l'iris ; une simple irritation de cette membrane avec con striction de la pupille , sans autre changement dans la struc ture et la couleur de l'iris, peut en imposer pour une inflammation , puisque le trouble des membranes transparentes et

de l'humeur aqueuse donnent à l'iris, vu au travers d'elles , une couleur différente de celle de l'œil non affecté , et un aspect moins rayonné , etc. Dans le second cas, au contraire, on reconnaît avec facilité et sans s'exposer à l'erreur, les caractères ordinaires de l'iritis , d'abord séreux , puis parenchymateux , savoir •- constriction de la pupille, changement de couleur, abolition plus ou moins marquée de la texture rayonnée, gonflement, douleur sus-orbitaire fixe, mais faisant des exacerbations vers minuit, etc. Outre ces caractères communs à toutes les espèces d'iritis, celui qui doit son origine aune ophthalmie rhumatismale présente en outre quelquefois un phénomène spécial ; la pupille perd sa forme ronde normale et devient perpendiculairement ovalaire, c'est-à-dire qu'elle présente un ovale dont le plus grand diamètre correspond à l'axe vertical de l'œil. Cependant il est plus fréquent de voir cette forme de l'ouverture pupillaire sur des personnes peu âgées affectées d'iritis arthritique , ou sur des individus atteints d'iritis rhumatismal et portant en outre une disposition marquée aux affections arthritiques, manifestée par une haute stature, un embonpoint marqué, les signes précurseurs des hémorroïdes, ou un léger degré de cette affection. Cette espèce d'iritis pourrait être appelée iritis rMtmatismo-arthritique ou rhumtarthri-

tUjUC.

Dans quelques cas très rares, l'ophthalmie rhumatismale , arrivée à son pi lis haut degré d'intensité , envahit à la fois toutes les membranes fibreuses et séreuses du globe oculaire ; la capsule du cristallin alors peut devenir opaque , ou quand, cette membrane restant intacte, la séreuse qui sépare la choroïde et la rétine ( membrane de Jacob ) s'enflamme , la vision est quelquefois complètement abolie , sans opacité ou occlusion de la pupille et sous la forme d'une amaurose particulière, dépendant de l'inflammation de la séreuse rétinienne. Cette ophthalmie rhumatismale étendue a été décrite sous le nom

autre, si l'on considère les rapports existants entre les causes et les effets , on arrive à la conclusion toute naturelle qu'il y a une certaine affinité entre les agents morbifiques et les divers tissus organiques. C'est ainsi que tout ce qui peut être rapporté à l'influence nuisible de la lumière, comme par exemple un reflet ou un degré de lumière intense, l'impression de couleurs éclatantes, affecte la rétine, tissu physiologiquement disposé à recevoir cette classe de sensations , plutôt que toute autre partie qui entre dans la composition de l'organe de la vision. Nous craindrions d'aller trop loin en voulant donner ici plus de développement à un point d'étiologie qui est plutôt du ressort de la pathologie générale et qu'il nous suffit d'avoir indiqué.

Examinons rapidement les causes qui , selon l'expérience , produisent à elles seules ou réunies les diverses espèces de rétinite.

1. La constitution individuelle du malade et la constitution de ses yeux {constitution, tempérament oculaire). Cette division nous parait très essentielle. En parlant de la choroïdite, nous avons développé nos idées sur les distinctions à établir entré les différentes constitutions oculaires. Afin d'éviter les redites, nous renvoyons pour de plus amples détails à ce que nous avons déjà exposé sur ce sujet. Il arrive fréquemment , il est vrai , qu'on rencontre sur le même individu une coïncidence entre la constitution veineuse générale et la constitution veineuse particulière de l'œil, entre la constitution nerveuse générale et le tempérament nerveux de l'organe visuel, etc.) , mais les exceptions ne sont pas moins nombreuses. C'est pour cette raison qu'il est important sous le rapport de l'étiologiè d'examiner séparément la constitution générale du malade et la constitution particulière de ses yeux.

La constitution sanguine artérielle et la constitution nerveuse ou éréthique prédisposent particulièrement aux irrita-

5 68 RÉTIMTE.

tions rétiniennes. Nous voyons ces dernières se développer sur tout chez des personnes de stature grêle, de chevelure blonde, d'une grande activité dans le système capillaire, se manifestant par la coloration rouge de leur teint, par l'extrême délicatesse de leur peau , par la facilité avec laquelle elle s'injecte sur tous les points de sa surface. Quand même la constitution générale du malade ne présenterait pas les caractères que nous venons d'énumérer , la constitution sanguine artérielle ou la constitution nerveuse des yeux se trahirait par la coloration d'un bleu clair de l'iris , par le brillant de leur éclat , par la mobilité extrême de la pupille, par l'activité de l'exhalation à la surface conjonctivale qui fait paraître l'œil toujours inondé de larmes, par la sensibilité exaltée de cet organe qui ne saurait supporter de grandes fatigues , enfin par la facilité avec laquelle les tissus superficiels de ces yeux s'injectent.

2. Le sexe. Bien que nous ne possédions pas encore des données statistiques et numériques suffi santés pour en tirer des conclusions exactes sur l'influence du sexe relativement à la production des diverses espèces d'ophthalmie, travail qui n'offrirait pas moins d'importance que d'intérêt , nous croyons pouvoir dire, sans crainte d'être démenti, que les irritations rétiniennes attaquent plus fréquemment les femmes que les hommes. Cela s'explique par la prédominance du système nerveux et la fréquence des maladies de ce système chez les femmes.

3. L'âge mérite une considération spéciale parmi les causes de la rétinite. Abstraction faite de l'irritation rétinienne secondaire, qui accompagne la sclérotite si fréquente chez les enfants , il est rare de rencontrer cette affection avant l'âge de quinze à vingt ans. C'est entre cet âge et celui de cinquante à soixante que l'on constate le plus grand nombre d'inflammations de l'expansion nerveuse de l'œil. Les vieillards en sont rarement atteints,

RETINITE. 169

4. Les occupations habituelles, les professions qui demandent de grands efforts de la part de l'organe de la vision et qui le fatiguent , entrent en première ligne dans le nombre des causes de la rétinite. Des veilles prolongées, des émotions tristes accompagnées de l'effusion presque continuelle de larmes et un travail soutenu suffisent souvent pour provoquer l'état sub-inflammatoire de la rétine. Certains artistes, tels que les horlogers, les mécaniciens, les graveurs, etc., qui sont obligés de travailler avec des verres grossissants, sont également sujets à cette affection. Elle n'est pas moins fréquente chez les individus qui travaillent à feu ouvert dans les ateliers, par exemple, dans les forges, dans les usines. Parmi les personnes prédisposées à la contracter, nous devons citer celles qui s'adonnent à une occupation sédentaire, d'où dérivent une compression des organes du bas-ventre , et en même temps la fatigue des yeux , causée par des veilles prolongées et un travail assidu sur des objets d'un petit volume. Ainsi les brodeuses, les couturières , les cordonniers qui travaillent au globe , etc. , sont exposés à l'action de ces causes qui produisent d'une double manière la congestion cérébro-oculaire et particulièrement la congestion rétinienne. Nous attribuons également l'origine de beaucoup de cas d'amblyopie congestive à l'impress on nuisible produite sur des yeux délicats par la flamme des cheminées ouvertes qui sont en usage en France et en Angleterre.

5. Parmi les agents externes proprement dits , il n'y a que les modifications de la lumière qui aient une importance spéciale , concernant l'origine de la rétinite. La lumière peut d'abord nuire par son degré d'intensité; mais cette intensité, considérée comme cause , n'a pas une valeur absolue; elle est toujours relative à l'état actuel de la rétine. Nous voulons dire que tel degré de lumière qui n'affecte nullement un œil habitué à son impression peut frapper d'inflammation celui qui , par exem-

IJO s, RETINITE.

pie , aurait été plongé pendant long-temps dans les ténèbres. La lumière peut ensuite, devenir nuisible par les modifications de qualité qu'elle subit par suite de la réflexion, de la réfraction, etc. C'est ainsi que l'œil' supporte moins bien la lumière reflétée par des surfaces blanches et par les corps brillants que la lumière directe, celle-ci fût-elle plus intense. L'œil se fatigue vite de voir des couleurs vives , telles que le rouge et le jaune , tandis qu'il se plaît et se repose en regardant des couleurs tranquilles, telles que le vert et le bleu; ce sont aussi précisément ces dernières qui sont le plus répandues dans la nature. L'aspect des plaines de neige est la cause principale d'une espèce de rétinite , appelée pour cela snow-blindness , cécité de neige. Les habitants des pays arctiques , tels que les Lapons et les Esquimaux, se défendent contre cette affection en se servant d'une espèce de binocles en bois qui ne présentent au milieu qu'une petite fente et qui ne permettent qu'à une quantité peu considérable de rayons lumineux de pénétrer jusqu'à la rétine. Il ne manque pas d'individus qui paient cher la curiosité et l'imprudence de regarder à œil nu le soleil qui s'éclipse. La rétinite peut encore être le résultat de l'impression soudaine d'un éclair sur l'œil.

6. Chez les individus d'une prédisposition nerveuse générale ou locale de l'œil , il arrive souvent qu'après la suppression ou la cessation d'une évacuation sanguine habituelle, telles que les menstrues ou les hémorroïdes, le sang suive une direction anomale, se porte principalement vers le cerveau et la rétine ou vers cette dernière seule , et donne aussi lieu à la congestion rétinienne. Nous ne connaissons pas encore l'influence que d'autres dyscrasies , telles que les scrofules, la goutte et la syphilis, pourraient exercer sur la production de la rétinite.

7. L'abus des boissons alcooliques favorisant les congestions cérébrales en général peut encore être considéré comme une cause fréquente de la congestion rétinienne.

diamaurosc mercuriclle clans le Journal d'ophthalmologie de M. d'Ammon (vol. iv, cali. 3 et 4), par M. Haffner (de Stettin), qui rapporte à l'abus des mercuriaux la cause de l'abolition de la vision clans cette maladie. Le hasard voulut que le cahier de ce Journal qui vient d'être cité nous arrivât au moment où nous traitions avec M. Gullerier neveu un cas tout-àfait semblable. Une conjonctivo-sclérotite sur-aiguë avec iritis existait depuis quelque temps sur un jeune homme de vingt-huit ans qui avait eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire chronique et aigu ; la cristalloïde antérieure , également enflammée , présentait un trouble peu considérable de toute sa surface, et une opacité très marquée à son centre, en forme de petite pyramide saillante dans la chambre antérieure ; une véritable cataracte pyramidale s'était formée en peu de jours. Le malade craignait un reste d'une complication syphilitique , laquelle cependant , après un mûr examen , ne nous paraissait point exister. Un traitement antiphlogistique énergique, aidé de l'usage interne du calomel à la vapeur, joint à l'opium et des frictions mercurielles belladonisées, triompha promptement de la violence de la maiadie ; tous les symptômes disparurent , et la capsule cristalline reprit sa transparence normale. Les douleurs rhumatismales dans les membres persistaient néanmoins, et peu de jours plus tard, après une promenade au bois de Boulogne par un temps froid , une nouvelle phlegmasie oculaire , plus violente que la première, survint, mais avec une forme nouvelle. L'iris et la capsule restèrent intacts; une conjonctivo-sclérotite rhumatismale des plus intenses et une kératite partielle étaient, accompagnées d'une photophobie et d'un resserrement de la pupille extraordinaires; dans une demi-obscurité cependant, la pupille se dilatait à un certain degré. Malgré la transparence de la cristalloïde antérieure et de la partie centrale de la cornée , malgré la mobilité de la pupille, le malade était frappé de ce-

cité absolue. Nous déclarâmes cette cécité pour le symptôme d'une amaurose produite par l'inflammation de la membrane de Jacob. Loin de nous laisser effrayer par les faits et les conclusions contenus dans le mémoire de M. Haffner, et de croire à l'existence d'une amaurose mercurielle, convaincus que nous étions d'avoir affaire à une plilegmasie rhumatismale des membranes fibro-séreuses du globe oculaire , nous persistâmes courageusement dans l'emploi énergique des émissions sanguines et des mercuriaux; nous y joignîmes l'usage des anti-rhumatismaux (extrait alcoolique de colchique, diaphorétiques), ainsi que celui des purgatifs et des révulsifs cutanés , tels que les frictions de tartre stibié et les vésicatoires appliqués entre les épaules. Nos efforts furent couronnés du succès le plus complet; en moins de deux semaines le rétablissement fut complet et durable. Nous serions heureux si cette observation pouvait contrebalancer, dans l'esprit de ceux de nos lecteurs qui auraient lu le mémoire de M. Haffner, l'impression fâcheuse qu'il pourrait leur avoir laissée. Nous devons faire observer que les doses des mercuriaux employées par nous dans ce cas montent à peu près au quadruple de celles qui ont été mises en usage dans l'observation de M. Haffner.

Il est rare de voir l'ophthaîmie rhumatismale pénétrer plus profondément que jusqu'à l'iris , et produire ce qu'on appelle Y ophthalmite ou l'inflammation générale du globe de l'œil. Je n'en ai vu aucun exemple ; dans ce cas , du reste, les symptômes, outre ceux déjà cités qui siègent dans les membranes visibles , ne différeraient pas des signes ordinaires de cette inflammation générale.

La réaction générale est peu marquée dans les inflammations rhumatismales qui siègent seulement dans une ou plusieurs des membranes externes. Dans la kératite même et dans l'iritis intenses, la fièvre ne s'allume fortement que chez les sujets très pléthoriques et chez ceux dont le système ner-

veux est doué d'une grande susceptibilité ; un pouls plus plein et plus dur chez les premiers , plus fréquent et accompagné d'un peu de chaleur et de soif chez les derniers , est tout ce que l'on observe dans la conjonctivite et la sclérotite rhumatismales. Des sympathies nerveuses ne se réveillent que chez les personnes douées d'une grande sensibilité, principalement quand l'affection touche à son apogée, et sous l'influence de circonstances accidentelles ou d'un traitement mal dirigé.

Terminaisons. — Elles sont différentes , selon le degré de l'inflammation et selon la membrane dans laquelle elle siège.

La conjonctivite et la sclérotite rhumatismales , convenablement traitées , se terminent :

1° Vax résolution. Telle est la terminaison la plus fréquente. Tous les phénomènes diminuent alors peu à peu et dans le même ordre suivant lequel ils sont survenus. Il est rare de les voir avorter et disparaître brusquement; cela n'arrive que quand un traitement des plus énergiques a été mis en usage. Cette ophthalmie, même lorsqu'elle est légère , ne se résoud guère en moins d'un septénaire , ce qui établit une grande différence entre elle et Fophthalmie traumatique , guérissable ordinairement en peu de jours, à la suite de l'extraction du corps étranger qui l'a fait naître.

2° Sans que des vaisseaux se prolongent sur la conjonctive cornéale, et sans que l'on puisse constater un trouble ou tout autre symptôme inflammatoire marqué dans ce feuillet,, on voit quelquefois la surface de celui-ci se soulever dans une petite étendue et dans un point plus ou moins rapproché du centre , par suite de l'épanchement d'un liquide limpide sous quelques parties circonscrites de la conjonctive cornéale. Ce soulèvement , de la grosseur d'un grain de millet, d'un grain de chènevis, ou tout au plus de celle d'une petite lentille, a une

base ronde ou un peu ovalaire ; il est peu acuminé quand il est petit, il est aplati quand il augmente de diamètre. Fortement adhérent à sa base , il ne se laisse point déplacer latéralement. A l'analogie de la phlyctène cutanée , dont il partage le nom , il est entièrement transparent. Après avoir existé un très court espace de temps, cette phlyctène se rompt, laisse écouler une goutte d'une sérosité limpide, Les lambeaux de la petite pellicule disparaissent d'ordinaire promptement, et laissent à peine à l'observateur le temps de pouvoir les examiner; quelquefois cependant, et particulièrement quand la phlyctène a eu un diamètre considérable , ils restent pendant quelques jours attachés à son pourtour et flottants au-devant de la cornée , en produisant la sensation d'un corps étranger et d'un froissement très désagréable et souvent douloureux. Le fond de la petite ulcération très superficielle reste clair et transparent, sans prendre une teinte autre que le reste de la surface de la cornée. Peu à peu le fond de l'ulcération superficielle devient lisse et poli , son bord se confond insensiblement avec le reste de la cornée, qui présente dans l'endroit malade une facette semblable à celle d'un diamant taillé. La faculté visuelle est peu affaiblie , la réfraction des rayons est seulement un peu altérée. L'affection guérit très promptement. Si la phlyctène a été très petite, si elle n'a pas existé depuis trop long-temps, si le sujet est d'ailleurs sain , elle ne laisse qu'une légère opacité qui elle-même disparaît en peu de temps sans laisser aucune trace. Les phlyctènes et les facettes plus considérables guérissent avec plus de lenteur , et laissent une petite taie plus opaque, mais jamais très épaisse.

Tel est un des caractères de l'ophthalmie rhumatique pure, qui n'appartient qu'à cette phlegmasie, bien qu'il manque fréquemment quand elle n'est pas libre de toute combinaison , et nous sommes étonné qu'un ophthalmolugiste aussi distin-

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gué que M. Juengken ait pu, en décrivant cette oplithalmic , passer sous silence cette terminaison. Nous devons ajouter qu'aucune production pathologique semblable aux plilyctènes et aux pustules, n'existe sur la conjonctive scléroticale , dans aucune période de l'ophthalmie rhumatismale.

3° Une autre terminaison est le chémosis séreux. Sous l'empire de certaines circonstances non encore suffisamment connues, mais dont les principales sont la laxité et la mollesse de tous les tissus, notamment du tissu cellulaire et une certaine prédisposition aux épanchements séreux, il se forme entre la conjonctive et la sclérotique , dans le tissu cellulaire qui les réunit, un épanchement liquide qui soulève la conjonctive circulairement autour de la cornée, sous forme d'un bourrelet d'un, rouge tantôt pâle , tantôt plus foncé. La différence de couleur dépend du nombre des vaisseaux injectés de la conjonctive ; par suite du soulèvement, du relâchement et du gonflement de cette membrane , imprégnée elle-même d'une certaine quantité de liquide , ces vaisseaux cessent d'être isolés, se confondent, et rendent presque toujours impossible la perception du caractère spécial indiqué par leur trajet et par leur position. Le chémosis qui , dans l'ophthalmie rhumatismale, va rarement jusqu'à former un bourrelet tellement épais qu'il cache le bord de la cornée , a été à tort regardé comme le plus haut degré de l'ophtlialniie ; son intensité est en raison directe de la quantité de liquide épanché. Je n'ai jamais vu survenir, par suite d'une affection rhumatismale, des abcès dans la conjonctive et dans la sclérotique ; ces abcès sont toujours le produit d'autres causes jointes à celles de l'ophthalmie rhumatismale , c'est-à-dire d'une combinaison dont nous parlerons plus tard .

L'inflammation de la conjonctive, de la sclérotique, peuvent se terminer par la kératite , par Viritis , etc. , soit que l'affection dans les membranes primitivement malades persiste ,

soit , ce qui est plus rare , qu'elle cesse après avoir envahi les tissus contigus.

La kérato-conjonctivite se termine par les phlyctènes , qui déjà ont été décrites ; elle peut produire aussi de petits épanchements puriformes ou purulents entre la conjonctive et la cornée, ou une hypertrophie vasculaire (pannus); mais ces deux terminaisons sont rares dans cette affection , peut-être même sont-elles toujours le produit d'une combinaison.

La kératite se termine le plus souvent par l'épanchement d'une matière alhumineuse entre les lames de la cornée ; il en résulte une opacité d'une eouleur d'abord d'un gris bleuâtre , plus tard blanchâtre , qui le plus souvent est circonscrite. Les opacités de la totalité de la cornée, les ulcérations de sa substance , la suppuration de ses lames {onyx) et l'hypopyon, sont rares, et n'existent peut-être jamais dans l'oplithalmie rhumatismale simple ; c'est la combinaison de celle-ci avec l'oplithalmie lymphatique ou syphilitique , etc. , qui les produit. Le ramollissement de la cornée est sa terminaison la moins fréquente ; nous ne l'avons, pour notre personne , jamais observée. La résolution de la kératite , de l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse et de l'hit js , ne peut guère être obtenue par les forces seules de la nature , et exige un traitement très énergique.

\Jinflarnmation de la membrane de l'humeur aqueuse se termine, selon les auteurs, par un épanchement de matière séroalbumineuse, circonscrit et siégeant entre ce feuillet et la cornée. On le reconnaît à de petites taches ou points grisâtres , qu'on peut observer en se plaçant du côté externe de l'œil. D'autres fois cet épanchement est libre dans la chambre antérieure, et forme le faux hypopyon (hypopyon spurium) des auteurs. Je n'ai pas eu occasion de voir des abcès ou des ulcères s'établir en débutant dans cette membrane ; les mêmes raisons qui me font croire que l'aquo-capsulite des ophthal-

mologistes existe rarement ou n'existe même jamais, me portent à douter également de l'existence d'abcès aussi profondément situés dans la cornée transparente.

Si Xiritis rhumatismal ne se termine pas par résolution , il affecte les terminaisons ordinaires de toutes les espèces d'iritis, c'est-à-dire l'épanchement d'une matière fibro-albumineuse ou puriforme, qui dans son état liquide s'accumule dans les chambres de l'oeil, ou, dans l'état solide, bouche la pupille et y forme de fausses membranes ; l'oblitération de la pupille , les adhérences de l'iris avec la paroi antérieure de la capsule du cristallin, etc. Ces affections ne sont pas différentes de celles que produisent les ophthalmies autres que rhumatismales.

A la suite de cet iritis, la pupille conserve quelquefois une forme perpendiculairement ovalaire, Ce que cependant je n'ai pas encore suffisamment constaté par l'observation. L'inflammation rhumatismale chronique , en s'étendant de l'iris à la choroïde et à la rétine 5 devient quelquefois une cause d'amaurose.

Causes. ■ — Elles sont celles du rhumatisme en général ; nous ne ferons que les esquisser d'une manière aphoristique.

Causes prédisposantes . — Les principales sont : 1° le sexe féminin ; 2° l'âge compris entre la première dentition et la puberté. À cet âge cependant cette ophthalmie est rarement pure; presque toujours elle se montre alors compliquée du caractère lymphatique ; on sait en effet combien les individus lymphatiques sont sensibles à l'impression du froid et des changements de la température atmosphérique ; 3° certaines professions qui exposent ceux qui les exercent à l'action des causes occasionnelles; l'état de boulanger, celui de blanchisseuse, par exemple, disposent également à cette ophthalmie.

Les causes occasionnelles sont les refroidissements subits du système cutané , principalement dans le moment où ses fonctions s'exercent d'une manière active. Quand cette cause frappe

directement l'osil , comme un courant d'air dirigé sur cet organe lorsqu'il est fatigué, ou quand il est déjà irrité par une autre cause, elle provoque plus particulièrement l'ophtlialmie rhumatismale. Souvent le malade lui-même accuse spontanément cette cause de la maladie , plus souvent encore il l'indique quand il est questionné à ce sujet. Dans beaucoup de cas, les personnes, avant d'être affectées de cette ophthalmie, ont souffert de rhumatisme siégeant dans d'autres parties du corps ; elles en souffrent encore , ou bien chez elles il existe une alternation entre les rhumatismes et l'inflammation des yeux. Ces circonstances sont tellement fréquentes , qu'elles manquent à peine dans un dixième des cas, et qu'il ne me paraît pas permis de douter que l'ophtlialmie, présentant les caractères ci-dessus décrits, ne mérite en effet le nom de rhumatismale. Quoi qu'il en soit , ces caractères , à quelle" cause qu'ils doivent leur origine, sont éminemment différents de ceux des autres ophthalmies.

Marche et durée. — Cette maladie est presque 'toujours aiguë , mais souvent sa durée se prolonge davantage que dans d'autres affections aiguës. Dans ce dernier cas elle offre des rémissions qui peuvent ressembler à des intermittences , mais qui ne le sont pas véritablement. On trouvera toujours en effet dans les moments de relâche quelques uns des symptômes moins nombreux et moins marqués ; cette diminution d'intensité dans les phénomènes morbides , qui quelquefois peut se maintenir pendant longtemps, ne doit pas étonner dans une affection qui, même à son degré le plus aigu, ne manque jamais de faire des rémissions et des exacerbations. Ces dernières ont le plus souvent lieu après le coucher du soleil. Les longues rémissions, quand l'affection existe depuis un certain temps, ou ses récidives très fréquentes, peuvent les unes et les autres avoir quelquefois une certaine périodicité, sans cependant présenter un type fixe.

OPHTHALMIIS RHUMATISMALE. 2^3

Pronostic. — Le pronostic ressort à^euprès de ce que nous avons dit sur les terminaisons; il en est de même des autres ophthalmies , et nous nous dispenserons d'en traiter à part. Traitement. — Les principes qui doivent diriger le thérapeutiste dans la médication des ophthalmies combinées en général , sont également applicables à celle de l'ophthalmie rhumatismale. Il est important. dans le traitement de cette ophthalmie, d'avoir égard aux indications qui, d'une part, résultent de la nature phlegmasique,et de l'autre part, à la nature rhumatismale de cette affection. Considérant les modifications que le siège spécial de l'inflammation et la nature particulière de la cause impriment aux phénomènes , à la marche , à la durée et aux terminaisons du travail phlegmasique , nous étalerons les indications suivantes :

ÉpEombattre l'inflammation des tissus fibreux et fibro-séreu£de l'œil.

Cette indication sera remplie par l'emploi de l'appareil antiphlogistique dans une étendue proportionnée au degré d'intensité de la phlogose. Il est des cas peu graves d'ophthalmie rhumatismale , où il suffira de l'application de vingt sangsues dans le voisinage de l'œil affecté chez les adultes , et de six à douze chez les enfants. Néanmoins , dans la grande majorité des cas, l'ophthalmie rhumatismale résiste opiniâtrement à l'emploi modéré des émissions sanguines. Il paraît en effet (et les recherches intéressantes de M. Bouillaud sur l'emploi de l'antiphlogose dans les affections rhumatismales viennent à l'appui de ce que nous avançons) , que l'influence des émissions sanguines locales s'étend beaucoup plus difficilement aux tissus fibreux qu'aux autres systèmes , lorsqu'ils sont atteints de phlogose. Les saignées générales , au contraire , répétées coup sur coup , produisent promptement une détente favorable, et jugulent plus victorieusement l'inflammation siégeant dans les tissus fibreux. Parmi les saignées locales, l'ap-

plication de ventouses scarifiées à la nuque et au dos peut avoir un effet utile par l'espèce de révulsion que ce genre de déplétion paraît opérer.

Les saignées générales et locales doivent être réitérées dans de courts intervalles , si l'amélioration se fait attendre.

L'action antiphlogistique des émissions sanguines doit être secondée par l'usage externe des mercuriaux ; les frictions faites au-dessus de l'œil malade , sur le front , avec l'onguent mercuriel double, à la dose d'un demi-gros par jour, et portées jusqu'à deux ou quatre gros et au-delà, constituent un excellent moyen. Lorsque la douleur et la photophobie sont tant soit peu intenses, on associera utilement à l'onguent napolitain parties égales d'extrait de belladone ou quelques grains (de trois à six grains par dose) d'extrait gommeux d'opium. L'extrait de belladone mérite la préférence , comme ayant une action beaucoup plus énergique et plus prompte sur l'irritation de la rétine. Quoique la douleur et la sensibilité à lalumière ne soient que les effets secondaires de la tension de la sclérotique, et que les moyens antiphlogistiques soient par conséquent les agents les plus puissants pour faire cesser en même temps avec cette dernière les souffrances du malade , il n'importe pas moins de mettre en action tout ce qui peut apaiser les douleurs. Nous avons déjà fait observer, en parlant du traitement des ophthalmies en général , que l'état d'excitation nerveuse qui les accompagne exerce un effet sympathique sur le système sanguin, et sollicite l'irritation de ce dernier. Or, en émoussant la sensibilité , nous remplirons une des indications les plus essentielles de l'antipnlogose. Ce qui vient encore prouver l'importance de ce point de thérapeutique, c'est que souvent , dans l'oplithalmie rhumatismale , tous les symptômes inflammatoires ont déjà disparu quand la photophobie existe encore. Si par hasard cette dernière échappe à l'attention du praticien, et qu'il regarde la guérison comme complète , il arrive assez

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souvent que l'action inflammatoire se réveille tout-à-coup avec une nouvelle intensité et à la moindre cause irritante.

Tout ce que nous avons dit antérieurement au sujet de l'utilité des purgatifs , des dérivatifs peu irritants , tels que les bains de pieds et les sinapismes aux pieds et aux mollets , s'applique également au traitement de l'ophthalmie rhumatismale. Les purgatifs cependant semblent avoir une action moins marquée dans cette ophthalmie que dans l'ophthalmie scrofuleuse , par exemple , les crises dans les affections rhumatismales se faisant plutôt par l'organe dermatique que par le tube intestinal.

2° La seconde indication essentielle dans le traitement de cette affection est de combattre le travail morbide du système fibreux et fibro-séreux , qui , en se localisant dans les tissus analogues de l'œil , ou en se combinant avec une ophthalmie simple, se manifeste sous la forme d' ophthalmie rhumatismale. Les moyens antirhumatismaux doivent être mis en usage dès que les premières mesures antiphlogistiques ont été prises , et même simultanément avec ces dernières. C'est de la combinaison habile des traitements antiphlogistique et antirhumatismal que dépend le succès plus ou moins heureux de la médication. JNous nous contentons ici d'énoncer cette opinion qui est le résultat d'une longue expérience, et d'en démontrer la vérité par un petit nombre d'observations rapportées ci-après» La nature de cet ouvrage nous défend d'entrer dans de plus amples détails sur l'action pharmaco-dynamique des substances connues sous le nom de remèdes antirhumatismaux.Nous consignons ici, comme un simple fait d'observation, la promptitude avec laquelle , sous l'empire de ces agents pharmaceutiques , disparaissent des affections qui ont résisté opiniâtrement à l'antiphlogose seule. Que nous importe de savoir si le tartre stibié, administré à hautes doses (6-12 gr. par jour), et immédiatement après la déplétion sanguine , doit son action salutaire à

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la détente qu'il imprime au système nerveux , à la transpiration qu'il rétablit et qu'il rend souvent abondante , au ralentissement de la circulation , ou enfin aux évacuations qu'il provoque quelquefois ? Que nous importe de savoir si l'aconit est efficace en vertu de ses propriétés narcotiques, contra-stimulantes ou spéciales , ou enfin si la teinture de semence de colchique automnale doit son action antirliumatique à Texcitation de l'excrétion urinaire qu'elle sollicite , comme le dépôt d'acide urique et rosacique qui succède à son usage nous le fait présumer ? Ce qui est incontestable pour nous , et cela doit nous suffire , c'est que l'emploi de ces moyens et de certains autres qui provoquent positivement la diaphorèse , tels que les poudres de Dower , les antimoniaux , le camphre , l'acétate d'ammoniaque , les infusions chaudes de fleurs de sureau, de bourrache, etc. , accélère évidemment la guérison de l'ophthalmie rhumatismale. En négligeant cette partie du traitement , on prolonge la durée d'une affection souvent facile à guérir , et l'on expose même le malade à des conséquences graves qui peuvent résulter de la chronicité du mal. Nous reviendrons sur la plupart des médicaments appartenant à cette catégorie , lorsque nous traiterons de l'ophthalmie arthritique.

Les divers agents antirhumatiques que nous venons d'énumérer , peuvent tour à tour trouver leur emploi dans les différents degrés de l'ophthalmie rhumatismale. Dans leur usage, de même que dans celui des moyens antiphlogistiques , l'intensité de l'action médicamenteuse doit être proportionnée à la gravité de l'affection. C'est ainsi que les cas les plus légers de sclérotite rhumatismale cèdent à un régime chaud et diaphorétique , à l'usage des infusions chaudes des fleurs de bourrache, de tilleul , de sureau, etc. L'addition de l'acétate d'ammoniaque à la dose d'une demi -once ou d'une once en vingt-quatre heures, augmente considérablement la vertu su-

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dorifique de ces boissons. La poudre de Dower, administrée à la dose de 12 à 20 grains par jour , exerce , outre l'effet diaphorétique, une action particulièrement sédative sur les tissus affectés de rhumatisme. Ce médicament seconde puissamment l'effet des frictions narcotiques faites dans le voisinage de l'organe enflammé. Dans des cas plus rebelles, et notamment chez des individus à peau sèche et peu perspirable, il est utile d'associer aux tisanes sudorifiques de petites doses de tartre stibié (un demi-grain à un grain de ce sel en vingt-quatre heures). Les doses élevées des préparations antimoniales sont indiquées dans les cas graves et aigus d'ophthalmie rhumatismale. Lorsque cette affection prend un caractère chronique, nous avons recours à l'extrait d'aconit, à la dose d'un à trois grains et plus par jour , et associé à un demi-grain ou un grain d'extrait gommeux d'opium.

L'ophlhalmie rhumatismale chronique , après avoir resté rebelle pendant long-temps, cède quelquefois rapidement, comme les rhumatismes chroniques en général , à l'administration à l'intérieur de petites doses de deuto- chlorure de mercure.

On emploie ordinairement de trop bonne heure les révulsifs énergiques dans l'ophthalmie rhumatismale. Nous avons, dans le cours de cet ouvrage, exposé plus d'une fois les raisons qui nous défendent de suivre à cet égard la pratique généralement usitée. Les révulsifs , nous le répétons, sont rarement nécessaires dans les degrés légers et dans les premières périodes de cette ophthalmie. Ils peuvent le devenir, et ils sont en général utiles vers le déclin et dans la convalescence de cette affection pour prévenir des rechutes, et dans les cas invétérés et rebelles , pour amener la guérison. Alors les frictions faites loin de l'organe affecté avec l'huile de croton ou la pommade de tartre stibié, ou l'application d'un vésicatoire de Janin ,

méritent presque toujours la préférence sur l'emploi des vésicatoires à demeure , des moxas et du séton ; car il s'agit ici de déplacer une irritation, et non pas une sécrétion muqueuse ou purulente. Nous n'approuvons ces derniers moyens que dans les cas où l'on a vainement essayé de prévenir d'une autre manière des récidives fréquentes.

Le régime doit être en harmonie avec le traitement général dont nous venons d'exposer les bases. Le malade évitera soigneusement tout ce qui peut troubler la transpiration ; il devra rester dans une température égale. L'affection oculaire est souvent rebelle à cause de l'omission de ces règles hygiéniques. C'est pour cette raison que l'ophthalmie rhumatismale guérit moins promptement chez les malades qui sont forcés de venir à une consultation , que chez ceux qui sont reçus dans le service interne d'un hôpital , et moins rapidement dans les hôpitaux que dans la pratique particulière.

L'ophthalmie rhumatismale est souvent exaspérée par l'usage intempestif d'une foule de moyens locaux tels que collyres , fomentations , etc. , que l'on applique sur l'œil malade. Cette affection est doublement augmentée par le froid et par l'humidité. La sclérotite d'abord , comme simple inflammation d'un tissu fibreux , s'aggrave constamment sous l'influence de ces agents ; la nature rhumatismale de l'affection explique en second lieu leur mauvais effet dans le cas dont il s'agit. 11 suffit de couvrir l'œil malade d'un linge tin ; cette compresse sera sèche , et on la chauffera légèrement.

Quand même il s'est formé des phlyctènes à la surface de la cornée , on doit s'abstenir d'employer aucun topique avant que l'injection sclérotidienne n'ait entièrement disparu. Ce n'est qu'après avoir combattu l'inflammation à l'aide des moyens énumérés plus haut, qu'on peut avoir recours aux instillations entre les paupières d'une ou de deux gouttes de

laudanum (d'abord celui de Rousseau, puis celui de Sydenham), étendu avec moitié d'eau, instillations que l'on pratiquera une ou plusieurs fois par jour. Cette médication locale ne doit être employée qu'avec la plus grande précaution ; il faut la cesser dès qu'elle provoque de nouveau l'injection permanente de la fibreuse de l'œil. Plus tard une faible solution de pierre divine laudanisée et les pommades de précipité rouge et de précipité blanc seront employées avec succès contre les érosions et les facettes que laissent les phlyctènes.

L'iritis rhumatismal exige la combinaison du traitement dont nous venons d'exposer les détails avec celui qui a été in-» diqué dans le chapitre de l'iritis.

Les complications et les combinaisons doivent être écartées par les moyens spéciaux , en commençant par celle qu'il est le plus urgent d'éloigner ; quand leur gravité est égale , on combattra d'abord celle qui cède le plus facilement.

s En résumé , on peut envisager d'une double manière le mode de formation de l'ophthalmie rhumatismale : ou bien elle est le résultat de la combinaison d'une phlegmasie oculaire due à des causes irritantes locales avec un rhumatisme des membranes fibro-séreuses de l'œil, produit par sa cause spéciale, le refroidissement; ou bien c'est une irritation primitivement rhumatismale des mêmes tissus, survenue sous l'influence des mêmes circonstances et devenant inflammatoire à cause de la structure délicate de l'œil , de ses nerfs et de ses vaisseaux nombreux, et de l'extrême irritabilité de cet organe. Ceux qui ne voient dans le rhumatisme qu'une phlegmasie simple du système fibro-séreux , qu'une affection qui n'a rien de spécial, regarderont aussi l'ophthalmie rhumatismale comme une inflammation simple des tissus fibro-séreux oculaires , et ne la traiteront conséquemment que par les antiphlogistiques ; mais l'expérience prouve que cette ophthalmie est loin de céder à l'antiphlogose seule, et que la médication doit être