OPHTHALMIE ARTHRITIQUE ET ABDOMINALE DES ACTEURS

Nous réunissons sous le nom commun & ophthalmie veineuse la description des ophthalmies que les auteurs ont appelées ophthalmie arthritique et abdominale. Ce qui nous a déterminé à substituer une autre dénomination à celle qui est généralement adoptée en Allemagne et en Angleterre, c'est que le terme arthritis , dans le sens dans lequel on est habitué de l'employer, ne comprend qu'un seul ordre des affections ou des dispositions de l'économie, dont la combinaison avec la phlogose de l'œil donne naissance à la forme spéciale d'ophthalmie que nous allons décrire. Le caractère éminemment veineux de cette dernière, le caractère également veineux des tissus oculaires qui sont le siège de ces affections, leurs rapports de connexion avec les irrégularités dans la circulation vei-> neuse en général et surtout dans celle du bas-ventre , nous ont engagé à adopter le nom d'ophthalmie veineuse qui exprime mieux que tout autre la spécialité de cette forme.

On peut subdiviser Y ophthalmie veineuse en deux sous-

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genres OU espèces, Yophthalmie arthritique tiY ophthalmie abdominale, en faisant observer de prime-abord que les symptômes de ces deux formes ne sont pas toujours très nettement tranchés dans la nature ; qu'il y a une foule de cas qui participent des caractères de l'une et de l'autre , et qui par conséquent peuvent être regardés comme mixtes ; que ces derniers mêmes sont peut être les plus fréquents. Après avoir lu les généralités sur les affections veineuses et arthritiques dont nous faisons précéder l'histoire de l'ophthalmie veineuse , on comprendra pourquoi ces deux ophthalmies doivent avoir certains caractères fondamentaux communs , et pourquoi nous avons dû , contrairement à ce qui a été fait jusqu'à ce jour par nos prédécesseurs, les comprendre sous un terme général.

Avant de décrire Fophthalmie veineuse , il ne sera pas hors de propos de donner quelques idées préliminaires sur la nature du travail morbide qui, en se combinant avec une phlegmasie oculaire, produit la forme d'ophthalmie à laquelle nous donnons le nom de veineuse. Le système veineux en général, et particulièrement celui de la veine-porte, peuvent être le siège de certains désordres , qui tantôt restent fixés dans le centre de la circulation veineuse abdominale et ne se manifestent que par un trouble des fonctions des organes de l'abdomen, et tantôt entraînent à leur suite un état pathologique dans le système fibro-séreux, qu'on a désigné sous le nom de goutte ou arthritis, et qu'on est trop souvent porté à confondre avee le rhumatisme. Etablissons d'abord la distinction qui existe entre le rhumatisme et ce que nous entendons avec les anciens sous le nom à! arthritis. Dans le chapitre traitant de Yophthalmie rhumatismale, nous avons fait voir que le rhumatisme ou l'inflammation rhumatismale n'est dû , dans la majorité des cas , qu'à l'action nuisible de l'abaissement subit de température sur les tissus fibro-séreux, les muscles, ou enfin le tissu cellulaire intermusculaire. Dès que cette cause est mise en action , elle

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peut atteindre tout individu, indépendamment de l'âge, delà constitution et du sexe. Il en est différemment de l'arthritis , expression dont nous ne nous servons point dans le sens de l'école physiologique , qui l'adopte comme synonyme de phlegmasie articulaire en général. L'arthritis ou la goutte , comme nous l'entendons avec les anciens , dénote une affection du système fibro -séreux J caractérisée par la coïncidence ou la concomitance d'un groupe particulier de symptômes qui ont leur siège dans le système circulatoire veineux du bas-ventre. Ces symptômes, qui précèdent ordinairement l'apparition d'un véritable accès goutteux , sont les mêmes qu'on observe antérieurement à l'apparition des hémorroïdes et de cette ophthalmie que nous appelons veineuse. Ces symptômes, dont on peut comprendre l'ensemble sous le nom de période des -précurseurs, consistent surtout dans le dérangement des viscères abdominaux. Les malades se plaignent d'une sensation de plénitude à l'épigastre et dans les hypocondres. Ces régions sont quelquefois sensibles à la pression ; le ventre est gros et tumifié, surtout après les repas; le gonflement abdominal survient quelquefois soudainement , et disparaît avec la même rapidité. Il est des périodes, surtout pendant le printemps et l'automne , où les malades accusent un goût aigre dans la bouche , qui se remplit tout à-coup , surtout lorsqu'ils sont à jeun ' d'un liquide qui a une saveur acide , sans que cette espèce de régurgitation ait été précédée par des nausées. Les digestions sont difficiles et pénibles ; les malades sont tourmentés après les repas par une sensation de pesanteur à l'épigastre , par des renvois , par des gargouillements et de la flatulence ; les évacuations sont irrégulières , tantôt accompagnées de relâchement, tantôt de resserrement du ventre. La physionomie annonce le dérangement des viscères abdominaux ; le teint est d'un jaune sale et quelquefois verdâtre; l'injection capillaire de la face offre une coloration d'un rouge

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cinabre livide ou mêlé de jaune. Les malades se plaignent de douleurs sourdes dans les lombes et dans les membres ; ils sont disposés à la tristesse , à la mélancolie , aux accès de colère ; le foie et la rate sont quelquefois le siège d'un engorgement distinct, et dépassent les fausses côtes.

JNous rencontrons ces symptômes, compris sous le nom commun de pléthore abdominale , sur des individus doués d'une prédisposition particulière, et c'est dans ce sens que Anous admettons chez eux l'existence d'une diathèse ou d'une habitude veineuse.

Chez les personnes d'une diathèse ou prédisj>osition scro— fuleuse ou lymphatique , nous distinguons , avec la plupart des praticiens, deux genres d'habitude, dont l'un est appelé habitude sensible, délicate , sanguine ou irritable, tandis que l'autre est connu sous le nom d'habitude scrofuleuse torpide , indolente , phlegmatique. L'expérience et l'observation nous ont appris à établir une distinction analogue pour les individus disposés aux affections arthritiques ou hémorroïdales. Ainsi, nous voyons quelques uns de ces individus petits, courts^ ramassés, gros , à la tête très développée , aux larges épaules, au col fort court , d'une architecture du corps particulière caractérisée par une prédominance du système veineux , une injection capillaire de la face et de la peau, qui prend une teinte violette , un ventre gros et saillant , etc. Il est d'autres personnes d'une taille au-dessus de la moyenne, offrant égale^ment la prédominance de l'abdomen sur le reste du corps, mais d'une architecture plutôt haute que courte et ramassée , chez lesquelles les organes thoraciques et le système musculaire prédominent sur les autres. Chez ces dernières, la prédominance du système veineux ne semble pas aussi grande ni aussi pure que dans les premières , et le système artériel luimême semble jouir chez elles d'un développement plus fort que d'ordinaire.

ÔfcHTHALMIE VEINEUSE. 3oi

L'expérience démontre que les individus doués de cette prédisposition particulière que nous désignons sous le nom d'habitude veineuse, lorsqu'ils arrivent à l'âge de quarante ou cinquante ans, ont besoin, pour que leur santé ne soit pas troublée, de l'expulsion de certaines matières carbonisées dont leur sang veineux abonde. C'est par les organes secrétaires du bas-ventre, par le foie , les reins et l'utérus (auxquels il faut ajouter la rate comme organe fournissant à la circulation de la veine-porte une grande quantité de sang carbonisé ) , que cette expulsion s'opère.

Chez les femmes, la prédominance du système veineux a nécessité, dès l'âge de la puberté , une crise périodique et physiologique , qui s'opère naturellement par le flux menstruel. Aussi , tant que cette évacuation sanguine se fait régulièrement et suffisamment, est-il rare de rencontrer chez les personnes du sexe des affections hémorroïdales ou arthritiques de quelque gravité. Mais que cette excrétion normale s'arrête par une cause quelconque , que la circulation veineuse de l'abdomen ne se fasse pas sans obstacle, comme, par exemple , dans les grossesses , ou enfin que la révolution de l'âge fasse cesser les menstrues , les femmes rentreront dès lors dans la «catégorie générale et ne seront pas moins sujettes aux affections dont nous parlons que les hommes. La crise normale et physiologique, qui est le partage des femmes depuis l'âge de la puberté jusqu'à l'âge climatérique , est analogue à la crise pathologique qu'on appelle hémorroïdes ; ces dernières peuvent même offrir la même régularité de retours que la menstruation ; tantôt fluentes , tantôt borgnes , l'existence des hémorroïdes , chez des individus doués de la constitution veineuse, est entièrement compatible avec le libre exercice des fonctions ; la santé générale se dérange , au contraire , sensiblement dès que , chez ces personnes , le mouvement critique du sang veineux vers les vaisseaux hémorroïdaux éprouve des entraves ;

5û2 OPHTHALMIE VEINEUSE.

le retard de l'excrétion sanguine par les hémorroïdes peut, en effet , provoquer la plupart des affections que nous observons à la suite de la ménostasie.

Il se peut encore que l'expulsion pathologique et critique chez les personnes de diathèse veineuse s'opère régulièrement par les reins. Les urines sont alors , de temps à autre , et souvent a des époques régulières , surchargées d'acides urique , rosacique, pourpré , qui forment des dépôts de couleur rose , jaune , etc.

D'autres fois la crise , quoique faisant des retours réguliers , est plus gênante et douloureuse. Les articulations des membres abdominaux et thoraciques deviennent le siège d'une inflammation spéciale. Les matières destinées à être expulsées , telles que les phosphates calcaires , les urates et d'autres sels , sont déposés dans les ligaments et dans l'intérieur des cavités articulaires ; en un mot, les malades sont sujets à des attaques régulières de goutte.

Ces phénomènes n'apparaissent pas toujours d'une manière aussi régulière. Supposons que la constitution du malade soit moins robuste , que ses forces ne suffisent pas pour imprimer à l'expulsion des matières morbides la direction excentrique et périphérique vers les articulations, vers les organes excrétoires , vers les vaisseaux hémorroïdaux et utérins , que l'un ou l'autre des organes de l'ordre fibro-séreux soit déjà pathologiquement prédisposé par l'effet des maladies qui ont précédé , ou par des causes qui l'ont frappé antérieurement, que cet organe n'oppose pas par conséquent la résistance suffisante aux impulsions morbides, il en résultera que l'excrétion arthritique, hémorroïdale ou menstruelle ne suivra plus dans ces circonstances un cours régulier, que les tentatives d'expulsion deviendront imparfaites, irrégulières, qu'elles se porteront moins sur les organes situés à la périphérie, sur les parties du système fibreux destinées à la locomotion , et sur les vaisseaux

ophthalMie veineuse. 5o3

hëmorroïdaux que sur des organes situés au centre ; la congestion s'établira dans des organes d'un ordre plus élevé, dans les tissus fibrô-séreux du cœur, de la moelle épinière, du cerveau , et entre autres aussi , dans ceux de l'œil; elle y provoquera des irritations ou des phlegmasies revêtant ce caractère spécial que, pour l'œil, nous cherchons à désigner parle nom d'ophthalmie veineuse ; en un mot l'arthritis , les hémorroïdes ou les menstrues prendront une direction anomale.

La constitution de l'individu est pour beaucoup dans la production des formes régulières ou anomales des hémorroïdes et de la goutte ; et notons à cet effet , que ces diathèses morbides , entées pour ainsi dire sur une constitution sanguine , disposeront plutôt aux formes régulières de l'un ou l'autre de ces groupes d'affections ; tandis que le contraire a lieu dans les cas où la constitution nerveuse est le sol dans lequel le germe morbifique se trouve jeté.

Nous avons cru nécessaires ces développements, qui sont du domaine de la nosologie générale, pour faire mieux comprendre nos idées sur l'ophthalmie veineuse, dont nous allons maintenant aborder les détails.

On a pu voir par les considérations qui précèdent, que les affections veineuses se subdivisent d'une manière fort naturelle en deux groupes , l'un de ces groupes se caractérisant par la crise hémorroïdale (hémorroïdes fluentes ou borgnes); et l'autre par la crise arthritique ( goutte régulière • excrétion arthritique par les urines). Dans le premier de ces groupes peuvent être comprises , comme analogues , les affections dont l'origine se rattache aux irrégularités de la crise menstruelle. Chacun de ces deux groupes a son représentant dans l'œil. Mais, de même que les symptômes primitifs des affections goutteuses et hémorroïdales se confondent souvent les uns avec les autres, et qu'il est difficile de les séparer dans l'observation, de même , dis-je , est-il rare de rencontrer des formes d'ophthal-

f>Ûi£ OPHTHALMIE VEINEUSE»

mie arthritique et abdominale (hémorroïdale ou menstruelle ) avec des caractères tellement tranchés qu'on les distingue sans peine l'une de l'autre. C'est là ta raison pourquoi, jusqu'ici, il nous a été impossible de séparer d'une manière absolue dans la description de l'ophthalmie veineuse les symptômes de l'une et de l'autre de ses sous-espèces. Nous tâcherons toutefois d'indiquer dans la phénoménologie de cette affection les points par lesquels ses variétés diffèrent.

Caractères anatomiques de l'ophthalmie veineuse* — Cette ophthalmie, qu'on peut diviser en deux sous-espèces , l'ophthalmie arthritique et l'ophtlialmie abdominale, est, d'après ce que nous avons exposé , une congestion ou une inflammation de certains tissus de l'œil , compliquée de cet état d'irrégularité dans la circulation veineuse abdominale qui constitue le caractère principal de la disposition veineuse. Malgré l'anomalie de l'action morbide, qui est cause du transport de la maladie à l'œil , cette action conserve néanmoins cela de régulier, qu'elle n'affecte que certains tissus de cet organe , tissus qui se trouvent en rapport d'affinité avec ceux qui sont généralement prédisposés et sujets aux affections arthritiques ou hémorroïdales. C'est ainsi que l'ophthalmie arthritique se localise toujours en partie dans la membrane fibreuse de l'œil. La partie séreuse de la conjonctive et les séreuses internes1 de l'œil peuvent également être le siège de cette ophthalmie; mais notons que jamais ces tissus ne se prennent d' ophthalmie veineuse , ni arthritique , ni abdominale , sans que la choroïde ne participe à l'affection. Si nous examinons le rang physiologique que cette tunique tient dans la totalité de l'organe de la vision , nous ne nous étonnerons guère du rôle que nous lui voyons jouer dans l'affection qui nous occupe. En effet cette expansion membraneuse peut-elle être assimilée à quelqu'une des autres membranes ? N'èst-elle pas un tissu à part presque tout vasculaire , un tissu dans lequel le nombre

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des veines prédomine considérablement sur celui des artères ? N'est-elle pas chargée de la sécrétion d'un produit éminemment carbonisé , le pigmentum noir ? Serons-nous accusé de nous livrer à des minuties et à des rêveries , si , basé sur des données anatomiques , physiologiques et pathologiques , nous comparons cette membrane au tissu vasculaire du foie et de la rate , organes qui , comme la choroïde , se distinguent par l'abondance de leurs veines et par la sécrétion d'un produit fort carbonisé? Nous concluons de ces considérations qu'il n'est rien de plus naturel que la sympathie qui unit la choroïde au foie, à la rate et aux organes liés au système de la veine porte, que rien ne doit étonner dès lors dans la réciprocité de leurs affections.

On peut rapporter l'injection à l'origine arthritique toutes les fois qu'elle présente les caractères suivants : on voit dans la sclérotique une zone de vaisseaux d'un carmin un peu plus foncé que celui de la sclérotite rhumatismale ; ils commencent à deux ou trois lignes de distance du bord de la cornée , et se rendent vers ce dernier, d'abord en direction parallèle et rectiligne ; avant de l'atteindre , ils se bifurquent et s'anastomosent les uns avec les autres par leurs bouts voisins de la circonférence cornéale. Ces vaisseaux, au lieu de franchir un peu la circonférence cornéale, comme cela a lieu dans la sclérotite rhumatismale, en sont au contraire constamment séparés par un cercle bleuâtre ou blanchâtre , partiel ou total, qu'ils ne dépassent point , et au bord duquel ils disparaissent ou pénètrent dans l'intérieur de l'œil. Les cas exceptionnels dans lesquels les vaisseaux franchissent ce cercle et passent sur le miroir de l'œil, sont extrêmement rares; nous en avons fait représenter un (pi. II, fig. 1). L'injection scléroticale, toujours plus ou moins masquée par celle de la conjonctive , et moins forte que l'injection de l'ophthalmie rhumatismale, porte dans. ces circonstances l'empreinte de sa nature veineuse,

3o6 OPHTHALMIE VEINEUSE.

La disposition de ses vaisseaux annonce la continuité de l'injection de la sclérotique avec celle du corps ciliaire et de la choroïde, qui, par la situation de ces parties, ne saurait se manifester aussi distinctement au dehors que la première. C'est précisément à la région qui correspond au siège anatomique du corps ciliaire que l'injection scléroticale paraît comme coupée, puisque ses vaisseaux se continuent probablement avec les vaisseaux ciliaires situés plus profondément. Ce cercle bleuâtre caractéristique , large d'une demi-ligne à peu près, existe dans la sclérotique et autour de la cornée. Il a été appelé par Béer cercle arthritique ( arcus arthriticus ); mieux vaudrait peut-être le nommer cercle veineux. Il peut provenir de causes différentes : comme nous l'avons dit , l'anastomose des vaisseaux scléroticaux avec les vaisseaux du corps ciliaire donne lieu peut-être à la formation de ce cercle, ou bien son existence est due à l'engorgement au sinus veineux de l'iris (1), anciennement connu sous le nom de canal de Fontana, sinus auquel vient aboutir une grande partie des ramifications veineuse de l'iris et de la choroïde , et dont la situation correspond exactement à celle du cercle veineux ou arthritique. Il se pourrait encore que ce cercle particulier dépendît de la compression et de l'amincissement du bord antérieur de la sclérotique , produit par le gonflement inflammatoire de la partie correspondante du corps ciliaire, devenu visible lui-même à travers la partie amincie de la sclérotique.

L'injection de la sclérotique n'est pas la seule que nous observions dans l'ophthalmie arthritique ; de même qu'elle se continue d'une part avec l'injection profonde du corps ciliaire et de la choroïde , elle se prolonge d'un autre côté dans la partie séreuse de la conjonctive , et y forme presque toujours

(1) Voir Fr. Arnold, Anat. u. physiot, Untersuchungen icberdas Auge des Menschen» Heidelberg , i832 , p. 10.

OPHTHALMIE VEINEUSL. 3oy

un second lacis vasculaire situé plus superficiellement et offrant une injection à peu près semblable à celle de la scléro tique ; souvent même les vaisseaux de la sclérotique et de la conjonctive sont superposés, entrelacés et anastomosés, de telle sorte qu'il est difficile de décider à laquelle de ces deux membranes ils appartiennent. En général même , l'injection de la conjonctive prédomine sur celle de la sclérotique, dont l'inflammation est plus superficielle et moins intense que dans l'ophthalmie rhumatismale ; aussi l'ophtlialmie arthritique n'est-elle que rarement accompagnée de photophobie , qui , dans cette affection, semble trouver sa cause et son explication plutôt dans une rétinite concomitante que dans la sciérotite.

Outre cette injection qui caractérise la forme arthritique de l'ophtlialmie veineuse, celle-ci est souvent encore accompagnée d'une autre injection qui, appartenant plus particulièrement aux phlegmasies oculaires produites par la congestion hémorroïdale et dysménorrhoïque , mérite le nom ^injection abdominale proprement dite. Des rameaux vasculaires isolés d'un calibre très considérable (comparativement aux injections ordinaires), évidemment variqueux, d'un pourpre foncé et presque bleu, remplis d'un sang indubitablement veineux ou carbonisé, parallèles entre eux, viennent de divers points de la circonférence de l'hémisphère oculaire antérieur, et rampent avec des flexuosités nombreuses et presque angulaires jusqu'à la cornée, dont ils n'atteignent cependant pas la périphérie. Arrivés à une petite distance du bord de cette membrane, ils se dichotomisent, et donnent naissance à des branches qui peuvent se terminer d'une double manière : tantôt elles se perdent insensiblement et sans s'anastomoser entre elles, en devenant de plus en plus fines et en se bifurquant une ou deux fois ; tantôt chacune de ces branches divergentes se recourbe en un arc de cercle et forme une arcade convexe vers la cornée, en se joignant à une semblable ramification qui vient d'un autre de ces troncs

5o8 OPHTHALMIE VEINEUSE.

vasculaires. Il est rare que de la convexité et plus rave encore que de la concavité de ces arcs vasculaires naissent d'autres ramuscules ; quand ces derniers existent, ils disparaissent sans arriver au bord delà cornée. Nous devons ajouter que les vascularités de l'injection arthritique sont susceptibles de prendre un accroissement tel qu'elles forment autour de la cornée un réseau épais composé de vaisseaux variqueux appartenant à la conjonctive scléroticale ; elles laissent entre ce réseau et la cornée une bande blanchâtre, large d'une ligne à peu près, partie dans laquelle la conjonctive et la sclérotique restent saines. Cette disposition, jointe à l'injection que nous avons décrite, donne à l'œil un aspect tout-à-fait particulier.

Nous avons indiqué déjà l'analogie qui existe entre la constitution lymphatique et la constitution veineuse ou arthritique. Les caractères suivants la font ressortir encore d'une manière plus évidente. L'ophthalmie veineuse provoque quelquefois une kératite partielle et circonscrite qui se termine par un épanchement interlamellaire et une ulcération dans la partie phlogosée de la cornée. Ces ulcérations ont une forme et un aspect très particuliers, et ressemblent beaucoup aux ulcérations scrofuleuses : elles sont irrégulièrement ovalaires, beaucoup plus longues que larges, leurs bords sont comme déchirés ou déchiquetés et plus ou moins taillés à pic, leur fond est couvert d'une matière grisâtre ; ils sont d'ordinaire assez douloureux. Une matière pulvérulente, crétacée ou jaunâtre, formée par des sels calcaires, se dépose quelquefois dans ces ulcérations, particulièrement vers l'époque de la guérison. Les cicatrices qui en résultent prennent par suite de ce dépôt un aspect leucomateux, inégal, et semblent couvertes de concrétions calcarées ou présentent çà et là à leur surface des taches grisâtres ou jaunâtres, écailleuses, imbriquées, ou dans leursubstance des incrustations circonscrites de même nature. Une blépharite glandulaire tout-à-fait semblable à celle des scrofuleux affecte

souvent les personnes qui ont des ophthalmies veineuses, principalement à l'Age critique, dans lequel les affections de l'enfance apparaissent de nouveau, comme l'observation nous le démontre.

Nous avons indiqué plus haut quelques uns des phénomènes qui trahissent l'existence de la choi oïdite et qui se rapportent spécialement à l'injection vasculaire. Il est encore d'autres caractères qui, joints à ces premiers, confirment le diagnostic de cette affection. Tels sont les changements que nous apercevons dans l'aspect de l'iris, delà pupille et du fond del'reil. L'iris, dont le pigmentum doit dans beaucoup de cas subir les mêmes altérations que celui delà choroïde malade, et qui en outre, à cause de sa contiguïté avec cette membrane, devient souvent le siège d'une affection analogue lorsque cette dernière est prise, se décolore, prend une teinte sale, et perd sa structure fibrillaire. Souvent le tissu de l'iris s'amincit, la couche pigmenteuse de sasurface postérieure disparaît, et laisse à sa place des parties de la trame indienne, dépourvue de pigmentum et donnant à cette membrane un aspect marbré, marqueté de plaques plusoumoins grandes, d'une couleur gris d'ardoise ou bleuâtre, quelquefois un peu nacrée, et situées surtout dans le grand cercle. Ces taches sont quelquefois en tel nombre, qu'on ne reconnaît plus la couleur primitive de l'iris. Ce symptôme, presque constant, surtout dans des cas anciens d'ophthalmie arthritique et de glaucome, n'a point encore été, du moins à notre connaissance, noté par aucun auteur. Cette altération diffère essentiellement du changement de couleur et de texture que l'iris subit d'ordinaire dans l'état de phlogose. Les symptômes produits par l'iritis arthritique sont loin d'être aussi positifs et aussi prononcés que ceux de l'iritis primitif et syphilitique. La pupille est ordinairement dilatée , immobile , et a cela de particulier, que le plus souvent de ronde qu'elle était elle est devenue transversalement ou perpendiculairement ovalaii e. Ce phéno-

5lO OPHTHALMIE VEINEUSE.

mène, presque constant dans Fophthalmie veineuse, et surtout dans son espèce abdominale, ne saurait s'expliquer que par la tuméfaction et le tiraillement partiel de la choroïde dans l'un ou l'autre sens, à la suite de son inflammation partielle. Quelquefois la pupille est resserrée et irrégulière à cause de quelques adhérences qui se sont formées entre sa marge et la cristalloïde antérieure ; cette variété dépend quelquefois d'une complication rhumatismale ou syphilitique : elle est plus fréquente dans Fophthalmie arthritique que dans l'oplithalmie hémorroïdale. La rétraction de l'iris vers le corps ciliaire, symptôme caractéristique de l'oplithalmie veineuse , fait que la marge pupillaire semble se renverser dans la chambre antérieure; le contour de l'ouverture pupillaire se dessine sur l'opacité glaucomateuse placée derrière elle, et le bord noirâtre de l'uvée devient ainsi visible , souvent frangé ou comme fendu en deux feuillets ; il est bien plus rare de le voir renversé en arrière.

Le fond de l'œil paraît d'abord bleuâtre ; mais à mesure que la choroïdite fait des progrès, l'observateur distingue derrière la pupille une opacité concave , profonde et verdâtre , appelée par les auteurs opacité glaucomateuse. La plupart d'entre eux croient voir la cause de ce phénomène dans une modification du corps vitré , qui cependant n'existe jamais. L'explication suivante nous paraît plus rationnelle. On sait que chez les personnes âgées de quarante à soixante ans ( âge avant lequel Fophthalmie veineuse ne se montre qu'exceptionnellement ) le cristallin est toujours d'une couleur jaune d'ambre ; le corps vitré est quelquefois aussi un peu jaunâtre. Rappelons-nous maintenant qu'une choroïde congestionnée ou enflammée présente une teinte bleuâtre foncée , et qu'un corps jaune et transparent comme le cristallin se trouve appliqué sur ce fond bleu ; le plus simple raisonnement nous expliquera , d'après la loi physique du mélange des couleurs ,

OPHTHALMIE VEINEUSE. 3ll

que le bleu et le jaune, réunis de cette manière, doivent produire cet aspect verdâtre du fond de l'œil, qui d'ailleurs existe quelquefois à un moindre degré et sans les autres symptômes du glaucome, quand une très légère congestion a lieu dans la choroïde de personnes âgées , ou quand cette membrane est plus riche en sang veineux à cause de variations purement physiologiques.

La congestion de la choroïde explique l'apparence verdâtre du fond de l'œil dans la première période de l'ophthalmie veineuse et de la choroïdite. Dans une période plus avancée de la phlegmasie la choroïde subit des changements plus permanents dans sa couleur et sa texture ; il se forme des adhérences entre la choroïde et la rétine; la première de ces membranes peut devenir variqueuse , la sécrétion du pigmentum ne peut plus se faire comme dans l'état naturel; cette couche noire, au contraire , disparaît en partie ou en entier, la choroïde subit à peu près les mêmes altérations que nous observons dans l'iris sur les individus affectés d'ophthalmie veineuse. Devenue pâle, elle prend un aspect bleuâtre ou bleu grisâtre ; c'est cette teinte qui, vue à travers un cristallin jaune , paraît à l'observateur d'un vert de mer ou d'un vert sale, et produit le phénomène que l'on rencontre dans le glaucome.

Caractères physiologiques. — L'ophthalmie veineuse se développe quelquefois sans que les malades se plaignent, dans le commencement , d'autre douleur que d'une sensation de sable ou de gravier entre les paupières, sensation dont nous avons rapporté l'origine à l'engorgement des vaisseaux de la conjonctive. Dans ces cas, elle a été précédée d'une conjonctivite le plus souvent catarrhale. Il est d'autres symptômes qui souvent précèdent de long-temps l'apparition de l'ophthalmie veineuse , et qui sont particuliers à la période des précurseurs. Ainsi certains malades se plaignent qu'un cheveu, un fil, une toile d'araignée touchent superficiellement leur front et leurs

paupières. Cette sensation est quelquefois tellement illusoire, qu'ils font des tentatives pour enlever avec la main le cheveu qui les gêne. D'autres fois ils éprouvent un engourdissement , un froid glacial dans le front , les paupières , à la superficie de l'œil et dans le côté affecté de la tête. Ce froid est tout-à-fait caractéristique , on ne l'observe que dans les affections arthritiques et dans certains rhumatismes. Quand l'ophthalmie commence à s'étendre aux tissus profonds du globe oculaire, les douleurs ne tardent pas à devenir plus vives. Elles sont térébrantes et lancinantes et occupent surtout la région sus-orbitaire; les malades en rapportent eux-mêmes souvent le siégea l'orbite; les douleurs cependant ont cela de particulier, qu'elles s'irradient non seulement à la tempe , au vertex , à l'occiput, le long du trajet du nerf sus-orbitaire , comme beaucoup d'autres iritis, mais encore qu'elles suivent la direction du nerf sousorbitaire , et se font sentir aux joues, aux régions alvéolaires et aux dents. Elles sont rémittentes, s'exaspèrent vers le soir , et deviennent souvent tellement atroces, que les malades cherchent à en apaiser la violence par la pression de l'œil et du côté affecté de la tête contre les mains ou contre des objets durs. Les douleurs , à cause de la rémittente et de leur siège , prennent souvent le caractère d'une névralgie. C'est pendant ces paroxysmes douloureux que les altérations dans le fond de l'œil font des progrès ; après chaque accès la teinte glaucomateuse est plus marquée et la difformité de la pupille plus grande.

Ces douleurs sont, dans la majorité des cas, accompagnées de la vue d'étincelles et de flammes ; symptôme qui s'explique par la pression que la choroïde gonflée et turgescente doit nécessairement exercer sur la rétine. Fréquemment l'inflammation de la choroïde s'étend même par contiguïté à la rétine , et alors les photopsies sont plus violentes et plus continues.

La vision peut être nette tant que Fophthalmie ne s'est

pas étendue au-delà delà conjonctive. Elle peut encore l'être lorsqu'existe déjà autour de la cornée le cercle veineux blanchâtre ou bleuâtre , symptôme qui souvent le premier trahit l'optithaimie veineuse naissante. Cependant , dès que la conjonctivite se complique de ce dernier symptôme , la vision commence le plus souvent à s'affecter et à devenir un peu trouble , quand même la pupille conserve encore tout son lustre naturel. À mesure que le fond de l'œil devient verdâtre , la vue se couvre d'une gaze , d'un brouillard qui devient de plus en plus épais. Le glaucome est accompagné de cécité complète. Il faut dire cependant que , durant l'ophthalmie arthritique chronique , le fond de l'œil peut présenter une teinte glaucomateuse fort prononcée , et que néanmoins le malade conserve quelquefois un degré de vision qui lui permet de distinguer la lumière d'avec les ténèbres , et même d'indiquer le nombre de doigts qu'on lui présente. Ce reste de vision s'éteint plus ou moins vite , à mesure que la choroïde se désorganise par l'effet de l'inflammation.

La sécrétion conjonctivale , chez les personnes arthritiques prises d'ophthalmie , présente quelques caractères particuliers. Elle est souvent de nature acre et corrosive , comme chez les scrofuleux , ce qui encore paraît se rattacher à l'affinité des dispositions veineuse et lymphatique. Le mucus oculaire aussi n'est pas rarement un peu altéré et ressemble à une écume blanchâtre qui s'amasse dans les angles ou dans le pli de la conjonctive. Toutefois, la production de ce sécrétum particulier n'est pas aussi constante que l'a indiqué Béer, qui lui a donné le nom à1 écume arthritique.

Marche et terminaisons. — La marche de l'ophthalmie veineuse est aiguë ou chronique. La forme chronique est plus fréquente que la forme aiguë. L'ophthalmie arthritique proprement dite affecte plus souvent une marche aiguë ou subaiguë, tandis que l'ophthalmie hémorroïdale ou menstruelle

3l4 OPHTHALMIE VEINEUSE.

est, dans la plupart des cas, de nature chronique. Il peut arriver que , pendant la durée plus ou moins longue de l'ophthalmie veineuse chronique , les phénomènes phlegmasiques et principalement les douleurs prennent tout-à-coup un caractère d'intensité extraordinaire. Ces exaspérations intercurrentes sont toujours accompagnées d'un progrès sensible dans l'altération du fond de l'œil. Quelquefois l'ophthalmie marche d'une manière tellement latente , que le malade ne se doute de sa gravité que lorsqu'elle a déjà produit un trouble notable dans la vision. Plus rarement l'ophthalmie affecte une marche sur-aiguë et presque foudroyante ; dans ces cas elle se termine, au bout de quelques jours et avec peu d'exceptions , par la cécité , soit par une simple amaurose , soit, et cela plus ordinairement, par le glaucome. Dans les cas chroniques et sub-aigus le glaucome, les exsudations plastiques dans la chambre postérieure , l'oblitération de l'ouverture pupillaire , le ramollissement ou l'hydropisie du corps vitré (synchysis) et l'atrophie du globe oculaire la terminent fréquemment.

Causes, — En exposant les causes de l'arthritis et de la diathèse veineuse en général , nous avons indiqué les conditions qui prédisposent à Tophtlialmie veineuse ( arthritique ou abdominale). Qu'une personne se trouve à l'âge favorable aux affections du système veineux , représenté pour les femmes par la période climatérique , et ayant son analogue chez les hommes au même âge environ; que l'économie se soit trouvée antérieurement où se trouve encore sous l'influence d'une diathèse arthritique ou hémorroïdale ; que le flux hémorroïdal ou menstruel aient été supprimés : le travail phlogistique , occasionné dans l'œil par une cause quelconque , pourra revêtir des caractères spéciaux que lui imprime la combinaison de l'ophthalmie avec l'état général de l'économie. C'est ainsi qu'une lésion traumatique peut être suivie de l'ophthalmie veineuse. Nous en avons vu dernièrement un exemple

OPHTHALMIE VEINEUSE. 3l5

remarquable sur un malade plus que septuagénaire, opéré par nous de la cataracte, et qui avait nié avoir jamais eu des affections goutteuses ou hémorroïdales. Le mauvais temps étant survenu inopinément , une oplitlialmie veineuse des plus effroyables et des plus chroniques , accompagnée de névralgie violente survint, résistant opiniâtrement au traitement le plus énergique, abolit la vue pour long-temps , et faisait craindre une cécité glaucomateuse complète et incurable. Ce n'est que lors de l'existence de l'ophthalmie que le malade nous parla de douleurs vagues dans le genou, qu'il avait éprouvées autrefois, et de quelques signes d'une tendance aux hémorroïdes , circonstance que sa constitution nous avait d'ailleurs fait soupçonner. Nous avons eu la grande satisfaction de le voir guérir , et sa vue se rétablit même avant la belle saison.

C'est même le plus souvent par une simple conjonctivite catarrhale que débute cette affection. Le catarrhe de la conjonctive , chez des individus doués de cette diathèse , ne tarde pas à se combiner avec une sclérotite , une choroïdite; les vaisseaux des membranes externes prennent bientôt un caractère de varicosité; la congestion clioroïdienne se trahit par l'apparition du cercle veineux autour de la cornée. Il en est de même de l'ophthalmie rhumatismale accidentellement produite par ses causes ordinaires sur un sujet goutteux ou doué delà constitution ou prédisposition veineuse. Ce qui était d'abord une simple conjonctivite catarrhale ou une oplitlialmie rhumatismale même fort légère , se transforme en oplitlialmie arthritique , à moins qu'un traitement approprié ne vienne mettre obstacle à l' envahissement delà phlegmasie. C'est là ce que nous désignons du mot de transformation ou transition de Fophthalmie catarrhale ou rhumatismale en oplitlialmie arthritique, transition qui doit être d'autant plus fréquente et d'autant moins surprenante , si l'on considère l'affinité naturelle de ces différents travaux morbides, et si l'on n'oublie pas que l'extension de la maladie à la

Ol6 OPHTHALMIE VEINEUSE.

choroïde par suite de causes spéciales constitue le caractère le plus essentiel de la phlegmasie oculaire veineuse. L'attention du praticien doit être entièrement dirigée sur les signes susmentionnés et souvent peu évidents. En opposant à la conjonctivite , qui prend ce caractère , un traitement répercussif tel qu'on l'emploie avec succès dans la conjonctivite catarrhale simple , on risquerait de perdre des moments précieux et de hâter la propagation de l'irritation aux tissus profonds de l'œil. Cette conjonctivite avec tendance veineuse, si nous osons nous exprimer ainsi , doit être combattue avec la même énergie et d'après les mêmes principes que l'ophthalmiearthritique naissante elle-même. Elle en représente le premier degré. Il en est de même de la sclérotite rhumatismale, lorsqu'elle menace de se compliquer d'une choroïdite.

Il est des cas où , malgré tousles caractères de l'ophthalmie veineuse offerts par l'affection de l'œil,rexamen du malade ne laisse rien découvrir qui indique une affection antérieure ou concomitante de nature goutteuse , hémorroïdale ou ménopausique. Or, dans ces cas , l'âge avancé des malades est une circonstance qui à elle seule peut imprimer à l'ophthalmie le caractère veineux; ou bien la diathèse arthritique ou hémorroïdale, nes'étant jamais localisée antérieurement à l'affection oculaire, commence par attaquer cet organe le premier. C'est ainsi que les scrofules ne se trahissent souvent d'abord que par de fréquents maux d'yeux, offrant le caractère de l'ophthalmie scrofuleuse, et que plus tard , des affections d'autres organes de même genre viennent confirmer ce que l'affection oculaire nous a fait présumer. De même ne voyons-nous pas souvent une seule articulation prise d'inflammation, dont nous ne contestons point la nature goutteuse , quoique l'affection arthritique ne s'étende pas au-delà d'une seule partie très circonscrite du corps? Pourquoi l'œil ne serait-il pas de même quelquefois le point de départ primitif d'une irritation goutteuse ou hémor-

OPHTHALMIE VliiiNliUSE. DiJ

roïdale , d'autant plus qu'il est , par sa position externe et ses fonctions, exposé à l'action de causes irritantes nombreuses? Ces cas d'ailleurs sont exceptionnels et peu nombreux. Il est infiniment plus rare encore de voir des ophtlialmies présentant tous les caractères de cette forme particulière , dont il est ici question , sans la moindre trace d'affection goutteuse , hemorroïdale ou ménopausique , passée ou actuelle , et sans que le malade présente la prédisposition ou constitution veineuse ; alors l'extension qu'a prise une choroïdite traumatique , par exemple, a donné lieu à l'envahissement de l'ensemble des parties qui forment le siège ordinaire de l'ophthalmie arthritique , ce qui explique suffisamment l'identité de l'aspect de ces différentes affections.

Traitement. — Ce que nous avons exposé jusqu'ici nous paraît démontrer que l'ophthalmie veineuse ou arthritique n'est pas une irritation , une inflammation simple ; qu'elle est au contraire un état morbide composé de deux éléments pathologiques distincts., que nous appelons élément inflammatoire et élément arthritique ou abdominal. [En. ne voulant combattre que l'un d'eux, on modérera temporairement Yimpetus vasculaire, mais on ne parviendra point à vaincre l'ensemble de ce travail morbide. Le simple examen des caractères de l'affection conduit à poser deux indications distinctes, celles d'agir d'abord contre la maladie inflammatoire , et en second lieu d'attaquer dans ses racines l'affection générale qui s'est localisée dans quelques tissus de l'œil. Les saignées générales et locales , les mercuriaux , le régime maigre et les révulsifs sont propres à remplir la première de ces indications. Les saignées doivent être fortes et réitérées dans cette affection , qui d'ordinaire est très rebelle au traitement et a besoin d'être combattue par des moyens énergiques , d'autant plus qu'elle tend continuellement à la chronicité et à la désorganisation des membranes qui en sont le siège. On fait bien de débuter par une saignée

3l8 OPHTHALMIE VEINEUSE.

générale et copieuse toutes les fois qu'une constitution très nerveuse ne la contre-indique point ; dans le cas contraire, on la remplace par une forte saignée locale, en appliquant vingt , trente à quarante sangsues, ou en tirant par des ventouses scarifiées dix à seize onces de sang. Ces saignées, d'abord purement déplétives et aussi rapprochées que possible de l'organe affecté, doivent être répétées aussi fréquemment et aussi rapidement que l'exige la persistance des symptômes inflammatoires ; mieux vaut les pousser un peu trop loin que de rester en-deçà des justes limites. A ces évacuations sanguines il faut associer l'usage externe et interne des mercuriaux non irritants , tels que l'onguent napolitain en frictions sur le front et les tempes-, et le calomélas à la dose d'un quart , d'un tiers ou tout au plus d'un demi-grain, de deux en deux ou de trois en trois heures. Les narcotiques doivent venir en aide aux antiphlogistiques quand la douleur est violente ; les frictions avec l'extrait de belladone , qu'on incorpore dans l'onguent mercuriel, sont spécialement utiles quand la photophobie est violente et quand l'iris est enflammé, à cause de l'action spéciale de ce narcotique sur la diminution de la sensibilité morbide de la rétine et sur la dilatation de la pupille. Il en faut cependant de moindres doses que dans l'ophthalmie rhumatismale, puisque, comme nous l'avons dit, l'impression de la lumière est rarement aussi pénible dans l'ophthalmie arthritique que dans l'ophthalmie rhumatismale, et que dans la première la pupille a souvent une grande tendance à se dilater et à devenir immobile. Les révulsifs , dont l'usage est utile dans cette période de la maladie , sont simplement les pédiluves irritants et les sinapismes ; les vésicatoires, les sétons appliqués dans le voisinage de l'organe affecté , loin d'amener la guérison, augmentent l'inflammation.

La seconde indication exige des moyens qui exercent une action spéciale sur le système veineux et la circulation vei-

neuse de l'abdomen. Le système veineux abdominal est dans ces cas à l'état de pléthore ; la circulation s'y fait lentement , incomplètement, les sécrétions des viscères de cette cavité sont insuffisantes. Or, pour remédier aux conséquences fâcheuses de cet état et de son influence nuisible sur des organes éloignés , il faut combattre la pléthore par des évacuations sanguines employées de manière à dégorger directement les vaisseaux hémorroïdaux , et à exercer un effet révulsif par le moyen de sangsues et les ventouses sèches et scarifiées, appliquées à l'anus, aux parties génitales ou près de ces parties. Il faut stimuler la circulation du bas-ventre par les frictions, par l'exercice passif, par les aloétiques, les sulfureux et les emménagogues.

Pour que les préparations d'aloès et de soufre agissent sur les vaisseaux hémorroïdaux, il faut qu'elles soient données à des doses assez petites pour ne point provoquer des selles abondantes; dès qu'elles agissent sur la muqueuse intestinale, elles n'excitent plus ou n'excitent que peu l'activité de ces vaisseaux. Un demi -grain ou un grain d'aloès, ou quatre à six grains desoufre précipité, administrés trois à six fois par jour, suffisent d'ordinaire ; mais l'usage de ces moyens doit être continué long-temps. Il en est de même de l'aloès , quand on veut l'employer comme emménagogue.

Les excrétions doivent être provoquées par les purgatifs et les diurétiques ; l'ophthalmie de nature arthritique exige surtout des moyens auxquels nous connaissons une vertu spéciale défavoriser Fexcrétion de l'acide urique qui se trouve en si grande abondance chez les personnes sujettes à ce genre d'affections. Le meilleur moyen de cette catégorie est , d'après notre expérience, qui ne fait sous ce rapport que confirmer celle d'une foule de médecins distingués, le colchique d'automne , et plus spécialement la teinture alcoolique de ses semences. Ce médicament nous semble être du petit nombre de ceux dont

0 20 OPHTHALAUE VEINEUSE.

l'introduction dans la matière médicale a été une véritable acquisition pour la thérapeutique. La teinture de semences de colchique doit être administrée dans un véhicule fortement mucilagineux, à la dose de dix à quinze ou vingt gouttes, trois à quatre fois par jour; si elle produit des évacuations abondantes , on en diminue la dose jusqu'à ce que le malade n'ait qu'une selle régulière par jour; car pour que l'action spéciale ait lieu (ce qui est d'ordinaire accompagné d'un dépôt plus ou moins copieux dans l'urine, formé pour la plus grande partie d'acide urique) , il faut que le médicament soit résorbé et porté dans le torrent de la circulation. Pour les individus sensibles on peut faire préparer, par l'évaporation de la teinture , un extrait dont il est facile de faire des pilules.

D'autres moyens que l'expérience a signalés comme anti-arthritiques semblent agir , les uns en favorisant les crises qui , dans les affections goutteuses, se passent en grande partie dans le système dermatîque ( les sudorifrques, la douce-amère , le gayac, les antimoniaux ); les autres en calmant les douleurs, comme l'aconit , ou en stimulant et régularisant la digestion toujours dérangée pendant les accès arthritiques. Il en est certains autres enfin qui produisent seuls ces divers résultats. Parmi ces derniers viennent se ranger les alcalins (tels que le bi-carbonate de soude, etc.), si utiles en neutralisant l'acide qui se développe assez généralement dans l'estomac pendant l'accès goutteux, et en outre doués d'une action marquée sur l'urine, dans laquelle ils provoquent un dépôt copieux.

Les moyens de cette classe et les saignées dérivatives plus appropriées dans la seconde période peuvent cependant être employés en partie dans la première, alternativement avec les moyens antiphlogistiques directs, dont ils secondent puissamment l'action.

Les exutoires les plus énergiques , tels que de larges vésicatoires placés entre les épaules , les frictions à ce même endroit

OBSERVATIONS DOPHTHÀLMIE VEINEUSE. 02 1

avec la pommade de tartre sùbié jusqu'à production de larges pustules , le séton à la nuque , les cautères appliqués à la racine du cuir clievelu , sont indiqués vers le déclin de l'ophtlialmie arthritique pour accélérer la marche de la guérison et prévenir les rechutes. Le traitement doit en général être continué plusieurs semaines après la disparition de tous les symptômes.

Les auteurs ne s'accordent pas sur la manière d'agir des moyens anti-arthritiques ; il nous suffira ici d'avoir sommairement indiqué les rapports directs qui existent entre le traitement et le diagnostic de cette grave et fréquente affection , pour attirer l'attention des nosologistes et des praticiens sur ce point important de l'art de guérir.

En nous résumant, nous dirons que l'oplithalmie veineuse, abdominale ou arthritique est une inflammation , tantôt des membranes vasculaires de l'œil, tantôt de celles-ci et des membranes fibreuses , développée sous l'influence d'une prédisposition générale qu'on peut également appeler veineuse ou arthritique; aussi trouvons-nous comme cause de cette ophthalmie , tantôt des affections goutteuses , dont les attaques sont irrégulières , tantôt des hémorroïdes qui ne fluent pas ou ne sont pas assez abondantes , tantôt l'aménorrhée ou la dysménorrhée, comme des circonstances qui provoquent la congestion cérébro-oculaire d'un sang veineux et destiné à l'excrétion. Le traitement qu'il est propre d'opposer à cette ophthalmie est une combinaison de moyens antiphlogistiques et de moyens propres à combattre la disposition morbide générale qui imprime à la plilogose de l'œil un caractère spécial.

Première observation. Ophthalmie arthritique sur un individu jeune. ( PI. III , fig. i. )

Mademoiselle S.,. } couturière, âgée de vingt-quatre ans,

d'une constitution robuste, d'une taille moyenne, douée d'un embonpoint considérable pour son âge , et d'un teint fortement coloré, se présente à notre clinique le 10 octobre 1834. Son œil gauche, malade depuis quinze jours, offre l'aspect suivant , fidèlement rendu par la première figure de la troisième planche :

Les paupières et la conjonctive palpébrale ne présentent rien d'anormal ; la portion de la conjonctive scléroticale la plus voisine de la cornée et la partie correspondante de la sclérotique sont le siège d'une injection formée par des vaisseaux d'un rouge vif, très fins, très serrés, en partie parallèles entre eux , en partie légèrement bifurques et s'anastomosant par leurs rameaux sous des angles très aigus. Ces vaisseaux sont longs d'une ligne et un quart à peu près (1) ; ils forment une zone radiée autour de la cornée, mais ne touchent nulle part au bord de cette membrane ; ils se terminent au contraire partout, et sans exception, à une certaine distance de ce bord, dont ils sont séparés par un anneau circulaire complet, légèrement bleuâtre , large d'un quart à un tiers de ligne (cercle veineux). L'iris de l'œil malade est décoloré, d'une teinte ardoisée dans son grand cercle, d'une couleur brun-pâle dans le petit cercle, tandis que l'iris sain offre une coloration brune ocrée, mêlée dans le grand cercle d'un peu de gris ', la structure rayonnée de l'iris a disparu partout; cette membrane paraît uniforme et couverte d'un enduit d'une matière exsudative fine qui en remplit les sillons et en efface les fibres : elle a d'ailleurs perdu son poli et son lustre naturels , et elle est devenue terne. La pupille est immobile, verticalement ovalaire ; la partie supérieure de son bord est le siège d'une

(i) Les figures de la planche I sont représentées en grandeur naturelle ; celles des planches II et III, au contraire, sont grossies de moitié; nous avons indiqué les dimensions dans ces deux dernières telles qu'elles se trouvent dans la nature. x

OBSERVATIONS d'oPHTHALMIÉ VEINEUSE. 323

adhérence brunâtre qui , se prolongeant en bas et un peu en dehors en forme de petite languette , soude cette partie de la marge pupïllaire à la cristalloïde antérieure ; cette dernière est devenue un peu trouble. Au toucher l'œil affecté est plus rénitent que l'œil sain et un peu douloureux ; il ne supporte pas le grand jour, qui produit une sensation pénible et du larmoiement.

Cette exploration nous engage à déclarer l'affection pour une ophthalmie arthritique avec iritis , c'est-à-dire une conjonctivo-sclérotite avec inflammation de la choroïde et de l'iris sur un individu doué d'une constitution ou prédisposition veineuse ou goutteuse , indiquée par l'extérieur du sujet. Ce n'est qu'après avoir établi le diagnostic sur les indices fournis par les symptômes objectifs (et telle est en général notre méthode), que nous- passons, pour le confirmer ou le rectifier, à l'examen verbal et à la recherche des antécédents.

La maladie de l'œil a commencé il y a quinze jours; l'affection , peu intense d'abord , est restée stationnaire pendant la première semaine; depuis huit jours elle a pris de l'accroissement. Les douleurs , peu considérables d'abord , accompagnées de photophobie et d'épiphora , sont devenues plus fortes, en se localisant dans la région sus et sous-orbitaire , et en. rayonnant de cette dernière vers la région alvéolaire et jusque dans les gencives et les dents. Elles font des accès périodiques vers huit heures du soir, accès qui durent jusqu'à minuit à peu près. La malade est habituellement constipée ; plusieurs fois déjà elle a été atteinte de douleurs peu intenses à la vérité , mais de quelque durée , dans différentes articulations. Ses menstrues ont toujours été peu abondantes et irrégulières; elle nous dit qu'elle ne les a pas eues depuis trois mois , et convint qu'il était possible qu'elle fût enceinte. Même avant la suppression des menstrues, cette personne, si jeune encore, avait déjàplusieurs fois perdu de petites quantités de sang par l'anus,

circonstance extraordinaire chez les personnes du sexe, et donnant toujours de fortes présomptions pour le développement futur d'affections arthritiques. Il faut remarquer encore que cette malade se nourrissait presque exclusivement de viande et de pain et buvait du vin pur assez fréquemment. Le diagnostic fut donc pleinement confirmé par toutes ces données : constitution robuste et sanguine , prédominance du système veineux abdominal , nourriture animalisée , constipation, hémorroïdes, dysménorrhée habituelle, pléthore abdominale accidentelle à cause d'une grossesse probable, douleurs articulaires peu intenses , enfin phlegmasie oculaire , produite sous l'influence de ces circonstances et présentant les caractères de l'ophthalmie arthritique.

Une saignée de quatre palettes , une application de vingt sangsues au-devant de l'oreille gauche , furent ordonnées ; la dernière ne fut pas faite. La teinture de semence de colchique à la dose de 12 gouttes , quatre fois par jour,, et les frictions sur le front et les tempes avec l'onguent napolitain et l'extrait debelladona sans fécule (6 grains de chacun quatre fois par jour) diminuèrent l'intensité de l'affection, et amenèrent en huit jours une amélioration assez considérable ; mais la malade ne revint point à la Clinique. Nous sûmes , au domicile indiqué par elle , que c'était une femme de mauvaise vie , et toutes nos recherches pour la retrouver et compléter cette observation ( importante pour nous à cause de la forme de la maladie, assez insolite chez le sexe féminin , et à cause du dessin que nous en avions fait prendre) sont restées infructueuses.

Deuxième observation. Ophthalmie arthritique avec ulcération. — Guérison. (Planche II, %. 5.)

M. D. .. ., coiffeur, âgé de vingt-huit ans, se présente à la Cli-

nique le 1er novembre 1834 , pour une inflammation de l'œil droit.

L'iris de l'œil sain était à peu près semblable à celui qui est représenté dans la figure accessoire du deuxième dessin de la planche II , mais d'une teinte un peu plus grisâtre. L'œil malade nous offrit les caractères suivants : la conjonctive est très légèrement injectée ; la sclérotique présente un cercle de vaisseaux d'un rouge carmin , fins , serrés , parallèles entre eux , longs d'une ligne et un quart environ , et séparés du bord de la cornée par un anneau bleuâtre complet , large d'un quart à un tiers de ligne {cercle veineux ) (1). L'iris est décoloré , d'un gris-jaunâtre un peu brunâtre ; sa structure radiée est à peine reconnaissante ; il a perdu son lustre ; les limites du grand et du petit cercle sont effacées ; ce dernier n'offre qu'une teinte d'un brun pâle et sale sans aucune nuance cuivrée. La pupille , perpendiculairement ovalaire et irrégulière , présente de nombreuses adhérences à la cristalloïde antérieure, reconnaissables à des angles rentrants et des languettes saillantes aussi nombreuses. La cornée est occupée au centre par une large ulcération de forme irrégulièrement ovalaire , presque triangulaire , d'un gris bleuâtre , assez profonde , jaunâtre dans sa partie centrale la plus profonde , et entourée de bords presque taillés à pic. Au côté interne de cette ulcération on voit, sur la capsule antérieure , une tache opaque, produite par un dépôt de matière fibro-albumineuse sur ce feuillet séreux.

Diagnostic. — Ophthalmie arthritique , c'est-à-dire phlegmasie des membranes fibro-vasculaires sur un sujet prédisposé aux affections goutteuses.

Commémoratif. — Le malade est depuis long-temps sujet à des douleurs dans les articulations ; il a des hémorroïdes non

(i) Voyez, pour les dimensions, la noie de la page 522.

526 OBSERVATIONS d'oPHTHALMIE VEINEUSE.

fluentes , éprouve des maux de reins , etc. L'ophthalmie existe depuis plusieurs mois et a résisté au traitement antiphlogistique et à l'application des vésicatoires.

Traitement. — Plusieurs saignées générales, des applications réitérées de sangsues à l'anus et aux apophyses mastoïdes , l'emploi interne de la teinture de semence de colchique, du calomélas associé alternativement au soufre doré d'antimoine, au camphre , à l'extrait d'aconit , etc. , les frictions sur le front avec l'onguent napolitain et l'extrait de belladone , et finalement des frictions , pratiquées à la nuque avec la pommade stibiée , guérirent , non sans peine , après quatre mois (à dater de son début) et après plusieurs rechutes, cette ophthalmie très rebelle et dangereuse. La vision a été rétablie à un certain degré ; elle ne pouvait être qu'incomplète , car une ulcération centrale très profonde et étendue de la cornée, qui existait depuis long-temps lorsque nous vîmes le malade pour la première fois , devait nécessairement laisser après elle une cicatrice opaque d'une grande largeur. Les instillations de laudanum de Sydenham, d'abord étendu d'eau distillée, et finalement pur, et l'application de la pommade de précipité rouge, moyens qui n'ont été mis en usage qu'après la disparition complète de tous les symptômes inflammatoires, ont réussi à éclaircir peu à peu le pourtour de cette cicatrice.

Troisième observation. Ophthalmie arthritique chronique. — Ulcère de la cornée. — Hypopion. — Guérison rapide.

M. Adrien-François G...., marchand colporteur, âgé de cinquante-neuf ans , d'une constitution pléthorique , figure très rouge et injectée , est sujet à des douleurs rhumatismales dans les membres , douleurs qui s'aggravent pendant la mauvaise saison. Il sent la tête tantôt brûlante et comme si elle

OBSERVATIONS d'oPHTHALMIE VEINEUSE. 327

était couverte de charbons ardents , tantôt froide comme la glace. Les genoux et les coudes offrent depuis dix ans de9 croûtes nombreuses de psoriasis.

Les yeux ont commencé à s'affecter il y a trois ans ; depuis huit mois le malade n'a cessé de souffrir. Il vient, le 18 novembre 1836 , chercher des secours à la Clinique.

L'œil droit n'est pas injecté. La cornée offre une taie centrale nébuleuse. Sur le centre de la capsule de cet œil , s'élève une végétation blanchâtre (cataracte capsulaire centrale).

L'œil gauche présente l'état suivant : conjonctive palpébrale villeuse et d'un rouge pourpre ; conjonctive scléroticale légèrement chémosée ; bords de la cornée transversalement ovalaires, et masqués en partie parla conjonctive tuméfiée. Son centre offre un ulcère ovalaire à bords déchiquetés et en forme d'entonnoir, avec un fond blanchâtre. Une petite quantité de pus se trouve déposée au fond de la chambre antérieure ; l'iris bleuâtre commence à se décolorer ; la pupille est un peu transversalement déviée.

Les douleurs de tête s'étendent du front jusqu'à l'occiput , épiphora; photophobie; à l'œil gauche, la vision est presque nulle.

On ordonne une application de vingt sangsues à l'anus ; la teinture de semence de colchique à l'intérieur, à la dose de 20 gouttes quatre fois par jour, et les frictions sur le front , avec une pommade composée de parties égales d'extrait de belladona et d'onguent mercuriel.

21 novembre. — Le colchique a provoqué des selles tellement abondantes, qu'on est obligé d'avoir recours à des moyens mucilagineux pour diminuer le flux de ventre. L'amélioration de l'œil est très marquée. L'injection de la conjonctive scléroticale, qui avait été confluente , est devenue discrète : on distingue les vaisseaux flexueux de la conjonctive. L'ulcère de la cornée a diminué et est rempli au centre d'une matière

328 OBSERVATIONS D OPHTIIALMIE VEINEUSE.

grisâtre , élevée un peu en relief sur le niveau de la cornée ; l'iris a repris sa couleur naturelle ; le pus de la chambre antérieure est résorbé. On ordonne les frictions de tartre stibié derrière les oreilles pour provoquer une révulsion.

La guérison est complète le 30 novembre ; il ne reste de l'inflammation que les anciennes taies de la cornée.

Qoatrièmb observation. Glaucome de l'œil droit. — Ophthalmie arthritique de l'oeil gauche.

Chez une blanchisseuse de cinquante-sept ans , qui n'a plus ses règles depuis l'âge de quarante-cinq ans , et qui a des hémorroïdes non fluentes , l'œil droit est affecté de glaucome complet , en même temps que l'œil gauche offre une ophthalmie arthritique. L'origine de l'affection oculaire date de trois mois ; elle est survenue après des douleurs rhumatismales, accompagnées de douleurs lancinantes dans la tête. L'œil droit est totalement privé de la vue depuis deux mois. L'iris est presque tout-à-fait rétracté et a disparu en haut ; en bas il ne reste de ce diaphragme qu'un limbe* fort étroit et décoloré. Le bord de la cornée est bleuâtre ; on aperçoit au fond de l'œil une teinte d'un vert de mer. L'œil commence à s'atrophier.

L'œil gauche présente une injection conjonctivale composée de vaisseaux gros , confluents, et cachant la sclérotique. Cette injection est accompagnée de photophobie et d'un épanchement interlamellaire de forme semi-lunaire à la partie inférieure de la cornée.

L'ophthalmie arthritique de cet œil cède, après trois semaines , à une saignée du bras de quatre palettes , suivie de l'application réitérée de sangsues à l'anus , aux frictions sur le front avec l'onguent napolitain et l'extrait de belladone , et à l'usage interne du colchique. Le glaucome de l'œil gauche n'é-

OBSERVATIONS DOPIITHALMIE VEINEUSE. 320,

prouve pas de changement sous l'influence de cette médication . La marche du glaucome de l'œil gauche a été très rapide. L'affection de l'œil droit aurait indubitablement fait les mêmes progrès , si un traitement énergique n'était pas venu à temps enrayer la marche de la phleginasie.

Cinquième observation. Ophthalmie abdominale par suite de suppression d'hémorroïdes fluentes. — Guérison. ( Planche II , fig. 2. )

M. G..., porte-sonnette, âgé de cinquante-deux ans, vient nous consulter le 10 octobre 1832 à notre clinique; l'œil gauche présente une injection de toute la conjonctive, qui a cela de particulier qu'elle est composée de gros vaisseaux fort distincts les uns des autres, placés parallèlement entre eux, ayant leurs troncs disposés comme s'ils sortaient de dessous la conjonctive palpébrale, près de son grand pli, et se ramifiant par bifurcation multiple , c'est-à-dire par la division du tronc en deux branches, dont chacune se subdivise en deux ou plusieurs rameaux, etc. Ces rameaux touchent en partie à la cornée, mais plusieurs d'entre eux, situés du côté externe et interne , sont encore séparés par un petit interstice du bord de cette membrane et forment à cette distance des anastomoses incomplètes en arc de cercle. La cornée, occupée dans sa moitié inférieure par une cicatrice ancienne , s'est de nouveau ulcérée dans sa portion cicatrisée ; l'iris est en partie décoloré , et sa structure altérée ; ses fibres sont écartées çà et là , de manière que des fissures ou des fentes existent entre elles ;' la vue est nulle de cet œil; son congénère est détruit par une ancienne ophthalmie.

Diagnostic. — Ophthalmie hémorroïdale ou abdominale , c'est-à-dire survenue à la suite d'hémorroïdes supprimées ou non développées; l'injection siège dans la conjonctive,

530 OBSERVATIONS d'oPHTHALMIE VEINEUSE.

mais les membranes internes (iris, choroïde, etc. ), participent à la maladie.

Commémoratif, — Le malade a eu en effet des hémorroïdes accompagnées d'un flux copieux, qui s'est supprimé entièrement depuis plusieurs mois ; des maux de tête, des étourdissements ont succédé à cette suppression , et depuis six semaines une ophthalmie s'est développée; cette affection a graduellement amené la cécité.

Traitement. — Application de quinze sangsues à plusieurs reprises à l'anus ; frictions d'onguent napolitain sur le front et la tempe gauche ; usage interne de pilules composées de soufre sublimé (cinq grains) , et d'aloès ( un quart de grain ), et administrées à la dose de quatre à cinq dans la journée, de manière à ce qu'elles n'aient point d'action purgative et ne produisent chaque jour qu'une ou deux selles non liquides. Nous prescrivons en outre des bains de pieds sinapisés et l'emploi de là vapeur d'eau chaude, qui doit être dirigée vers le siège. Au bout de quinze jours, le flux hémorroïdal est rétabli et l'amélioration notable ; et en quatre semaines la guérison eut lieu de manière à permettre au malade de se conduire seul. La vue s'éclaircissait chaque jour de plus en plus , lorsque , par une cause inconnue , probablement à la suite d'un refroidissement survenu dans des lieux d'aisances exposés au courant d'air, les hémorroïdes se suppriment de nouveau et rophthalmie récidive , sans devenir toutefois aussi forte que la première fois ; la vue ne s'obscurcit pas entièrement, mais la cuisse gauche est incomplètement paralysée ; le malade se traîne et ressent dans le membre abdominal gauche des engourdissements et des fourmillements ; il peut à peine marcher et se croit en danger de tomber. Les mêmes moyens, employés une seconde fois, amènent une prompte amélioration ; on les continue en leur associant des frictions sur la

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cuisse affectée , avec de l'alcool camphré. En quelques mois la guérison fut complète.

Il est intéressant de faire observer que les vaisseaux dilatés de la conjonctive n'ont pas disparu , bien qu'ayant diminué de volume, et qu'ils affectent encore maintenant la même disposition. Le dessin est pris vers le déclin de la maladie , avant lequel les vaisseaux étaient d'une grosseur beaucoup plus considérable.

Sixième observation. Ophthalmie veineuse ménopausique. — Guérison rapide. — Commencement de glaucome.

Madame Mariane G... , âgée de cinquante-deux ans, d'une constitution athlétique , figure extrêmement colorée , iris et cheveux bruns , n'a plus ses règles depuis quatre ans ; à dater de cette époque , elle souffre de l'œil droit, et elle est sujette à des céphalalgies et à des maux d'estomac.

Le 7 décembre , jour où elle vient pour la première fois à la Clinique, les douleurs sont atroces et s'irradient sur tout le côté affecté jusqu'à l'occiput. Photophobie, blépharospasme et larmoiement très intenses ; injection variqueuse de la conjonctive et de la sclérotique ; cercle veineux d'un quart de ligne de largeur qui entoure toute la cornée. Il est impossible , à cause de la photophobie , de constater l'état de cette dernière membrane , de l'iris et des parties profondes de l'œil.

On ordonne une saignée de cinq palettes; le lendemain, une application de vingt sangsues à l'apophyse mastoïde du côté droit, à l'intérieur une bouteille d'eau de Sedlitz; l'usage de bains de pieds à la farine de moutarde , et de trois en trois heures les frictions d'onguent napolitain et d'extrait de belladone sur la région orbito-frontale.

Le 8 décembre , l'injection conjonctivo-scléroticale a presque entièrement disparu ; plus de photophobie et presque plus

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de douleurs , ni dans l'œil , ni dans la tête. La malade a senti une amélioration dans son état dès que la veine du bras fut ouverte. Le cercle veineux existe encore autour de la cornée ; l'iris, qu'on ne put examiner la veille à cause de l'extrême sensibilité à la lumière, présente un aspect marbré ; sa teinte brunâtre est entremêlée de petites taies d'un bleu d'ardoise; dans le fond de l'œil on découvre une opacité glaucomateuse fort prononcée. On conseille à la malade de continuer les frictions , et on lui prescrit à l'intérieur l'usage de la teinture de semences de colchique.

Le 12 décembre, toute trace de conjonctivite et de sclérotite a disparu ; la teinte glaucomateuse du fond de l'œil persiste ; la vision de ce côté est ti'ouble ; l'œil gauche est sain.

Septième observation. Conjonctivite catarrho-abdominale. — Iritis arthritique. — Guérison.

M. Jacques F... , tisserand, âgé de soixante-douze ans , de constitution pléthorique, dit qu'il est sujet aux douleurs erratiques dans les membres, il a eu autrefois des hémorroïdes fluentes qui se sont supprimées ; son œil droit est affecté depuis deux mois et demi. Peu de temps avant cette époque, sa tête était le siège d'une sensation de fraîcheur qui s' étendait à la tempe et à l'occiput du côté droit ; il est constamment sujet aux maux de tête et aux étourdissements ; il est habituellement constipé , sa langue est chargée d'un enduit blanchâtre ; la digestion est fréquemment dérangée.

Nous trouvons, le 27 janvier 1837, une injection catarrhale et variqueuse de la conjonctive ; les vaisseaux de cette membrane affectent la disposition dichotomisée que nous avons désignée sous le nom d'injection abdominale ; la partie supérieure de la circonférence cornéale est entourée d'un cercle veineux fort étroit; la cornée est le siège d'un ulcère de forme

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ovalaire et à bords déchiquetés, situé en haut et à la distance d'une demi-ligne de sa jonction avec la sclérotique ; la teinte de l'iris malade , comparée à celle de l'iris sain , est terne et commence à se couvrir d'une espèce de gaze grisâtre ; la pupille est resserrée , immobile , et légèrement irrégulière. Le malade se plaint de photopsies, la vue est fort trouble du côté affecté.

On ordonne une saignée de quatre palettes et une application de quinze sangsues au-devant de l'oreille droite; les frictions sur le front avec un mélange d'onguent napolitain et d'extrait de belladone; à l'intérieur, une dose purgative de sulfate de soude; et après l'emploi de ce sel, la teinture de semence de colchique à la dose de quinze gouttes à prendre quatre fois par jour dans un verre d'eau gommée.

6 février. Le colchique, joint au sulfate de soude, a provoqué des évacuations fort abondantes ; aussi la guérison de l'affection de l'œil est-elle presque complète. Les maux de tête ont cessé; l'iris a repris sa teinte naturelle, la pupille est régulière et se contracte avec facilité; l'ulcère de la cornée est remplie de granulations grisâtres et en voie de cicatrisation. Il ne reste de l'ophthalmie qu'une légère trace de conjonctivite catarrhale avec sécrétion muqueuse un peu copieuse des paupières.

Nous établissons une révulsion à l'aide de l'onguent de tartre stibié en frictions à la nuque ; la conjonctivite est combattue par l'usage de laudanum étendu avec la moitié d'eau et instillé deux fois par jour entre les paupières.

L'amélioration a été progressive ; quelques jours plus tard la guérison a été complète.

Y a-t-il quelque chose de plus évident que le nexus étroit entre l'état pathologique du système veineux chez cet individu et l'affection oculaire qui , par l'effet d'une combinaison avec la maladie générale , a revêtu des caractères assez marqués

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pour la faire distinguer de toute autre ophthalmie ? Qu'on nomme cet état général pléthore veineuse , travail goutteux , hémorroïdes, etc., toujours est-il qu'il se compose d'un cortège de symptômes caractéristiques qui indiquent un certain ralentissement dans la circulation veineuse du bas-ventre. Nous avons rencontré ces symptômes presque au grand complet chez notre malade : dérangement dans les fonctions digestives, constipation habituelle , flux hémorroïdal supprimé , douleurs erratiques dans les membres , sensation de fraîcheur dans la tête , enfin signes évidents de congestion cérébro-oculaire.

Une ophthalmie se développe chez cet individu. Elle peut avoir été simplement catarrhale dans le principe. Mais , chose remarquable , l'injection vasculaire affecte bientôt une disposition différente de celle que nous observons dans la conjonctivite purement catarrhale ; l'irrégularité dans les fonctions du système veineux lui imprime son cachet ; les vaisseaux sont variqueux, et affectent une disposition particulière. La phlogose ne se borne pas là ; la cornée , tissu prompt à s'ulcérer chez les individus scrofuleux et arthritiques, devient le siège d'une lésion caractéristique ; enfin Tophthalmie se propage plus loin encore ; le cercle veineux , autour de la cornée , annonce la congestion choroïdienne ; celle de l'iris est visible, et la rétine même ne semble pas en être exempte. Cette affection a été traitée sans succès pendant deux mois et demi; un traitement sagement combiné en triompha en moins de quinze jours.

Huitième observation. Glaucome à la suite de la suppression du flux menstruel. — Choroïdite.

Madame P..., âgée de quarante-trois ans, d'une constitution nerveuse, taille petite, ne se souvient pas d'avoir été malade. Jamais elle n'a eu mal aux yeux. A la suite d'un bain qu'elle prit, il y a quatre mois (15 août) , immédiate-

ment après ses règles, cette excrétion sanguine, régulière jusqu'alors , resta supprimée pendant trois mois et ne reparut que huit jours après le commencement de l'affection oculaire. Ses yeux s'enflammèrent, il y a trois semaines : à dater de cette époque, la malade fut continuellement en proie à des douleurs atroces de la tête, violentes surtout pendant la nuit. Elle n'a jamais eu ni une affection goutteuse , ni une affection hémorroïdale. Une odeur infecte s'exhale de sa bouche , odeur pareille à celle des personnes qui salivent après l'usage des mercuriaux.

Les saignées générales et locales , les frictions mercuri elles avaient été tentées infructueusement ; elles n'avaient aucunement mitigé les souffrances de la malade. Celle-ci nous est présentée le 20 décembre; nous trouvons les deux yeux affectés de glaucome. Injection variqueuse et fasciculaire de la conjonctive ; vaisseaux d'un rouge foncé ; cercle veineux très large qui entoure la cornée et en sépare rigoureusement le disque de l'affection vasculaire ; ce cercle est d'un blanc de craie , comme si les contours de la cornée avaient été exposés à la macération aqueuse. Pupille extrêmement dilatée ; iris contracté et d'un brun sale entremêlé de plaques irrégulières , grisâtres et nacrées ; teinte glaucomateuse , concave , verdâtre foncé et sale du fond de l'œil. Les deux yeux présentent des phénomènes uniformes. Il y a peu de photophobie. La vision de l'œil gauche est nulle -7 à peine la malade voit-elle encore de l'œil droit l'ombre des objets à grande dimension.

Les moyens qui furent mis en usage (opium en frictions sur le front , saignées révulsives , etc. ) calmèrent les douleurs de la malade , mais ne purent enrayer la marche progressive de l'affection glaucomateuse.

Nous avons donné , à l'article Choroïdite , plusieurs observations d'ophthalmie veineuse ; nous les avons fait succéder immédiatement à la description de la choroïdite , par la raison

qu'il est difficile de trouver dans la nature des cas de cette affection , qui ne doivent leur origine qu'à des causes traumatiques et simplement irritantes, et qui ne soient de l'ordre des ophthalmies combinées. La plupart des observations rapportées dans le mémoire sur la choroïdite, peuvent être regardées comme des exemples d'oplitlialmie veineuse , avec prédominance de l'affection de la choroïde.