DE LA CONJONCTIVITE LYMPHATIQUE OU SCROFULEUSE

Elle offre les symptômes suivants : Chez les individus d'une habitude lymphatique ou affectés de scrofules , la conjonctive d'un seul œil ou des deux yeux devient le siège d'une rougeur partielle , dont l'apparition ne peut souvent être attribuée à aucune cause qui ait agi localement. Bornée dans la forme la plus simple à la conjonctive scléroticale , l'injection n'occupe qu'un seul plan : elle est très superficielle, et quelquefois même elle paraît élevée au-dessus du niveau de la conjonc-

558 OFHTHÂLMIE SCROFULEUSE.

tive. Cette injection est composée , dans le principe , de vaisseaux courts et fins , ayant la forme de simples stries d'une couleur rouge-pâle ; ils se réunissent en une petite plaque ordinairement triangulaire , située dans la portion de la conjonctive qui est la plus rapprochée du bord cornéal, plaque dont la base est contiguë à ce bord sans le dépasser. Cette injection, composée de vaisseaux tellement peu nombreux qu'il est aisé de les compter, indique le plus léger degré de la conjonctivite scrofuleuse ; elle occupe , dans la majorité des cas , la partie de la conjonctive quiavoisine les commissures des paupières , soit à l'angle externe , soit à l'angle interne de l'œil ; il est rare de l'observer dans la portion inférieure, et plus rare encore de la rencontrer dans la portion supérieure delà conjonctive scléroticale. Dans cette période , les malades ouvrent les yeux avec facilité et n'éprouvent presque pas de gêne ; ils ne se plaignent d'aucune sensation douloureuse , ni de cette démangeaison si caractéristique dans la conjonctivite catarrliale. Ils supportent , sans la moindre douleur, la clarté du jour ; la sécrétion des larmes et celle du mucus ne sont point augmentées. Telle est enfin la bénignité de ce degré de la conjonctivite scrofuleuse , que les malades n'y attachent aucune importance ; il est même rare qu'ils aient recours aux avis d'un homme de l'art tant que l'affection n'est pas plus avancée.

La conjonctivite scrofuleuse ne se présente que rarement sous des apparences aussi légères. Quand l'inflammation est plus intense, l'injection conjonctivale est encore peu étendue, partielle et circonscrite; elle est composée de vaisseaux en général assez volumineux , peu flexueux , presque parallèles entre eux, réunis en faisceaux; ces vaisseaux ont un bout délié qui est dirigé vers les paupières, le plus souvent vers les commissures palpébrales, et un autre bout ordinairement plus gros, comme renflé, qui est tourné vers la cornée, au bord de la-

OPHTHALMIE SCUOFULEUSE. 55()

quelle il vient aboutir brusquement, comme s'il avait été coupé ou haché dans cet endroit. La forme des faisceaux vasculaires est le plus souvent celle d'un triangle irrégulier dont la base est tournée vers la cornée, et touche presque immédiatement la circonférence de cette membrane , sans toutefois la dépasser. Au-dessous de ces faisceaux vasculaires, comme dans tout le reste de son étendue , la sclérotique a conservé sa blancheur normale. Quelquefois on voit sous l'injection lymphatique, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival , un faisceau vasculaire analogue sous presque tous ses rapports à celui de la conjonctive ; seulement les vaisseaux qui le forment sont plus pâles, plus bleuâtres et un peu divergents ; ils le déplacent avec les mouvements de la conjonctive , ce qui indique qu'ils n'appartiennent point à la sclérotique. Les malades ouvrent sans peine les paupières , ils n'éprouvent ni photophobie , ni épiphora , ni aucune sensation douloureuse dans cette conjonctivite, tant qu'elle reste pure.

A un degré plus avancé de la maladie , les vaisseaux de la conjonctive , tout en conservant leur distribution fasciculaire ou triangulaire, sont plus étendus sur le plan conjonctival ; ils sont en même temps plus longs , plus larges , comme dilatés , d'un rouge vermillon foncé, entremêlés de quelques ramifications bleuâtres , et se dirigent pour la plupart presque en droite ligne et sans détours vers la cornée. Us ne forment pas de cercle vasculaire autour de cette dernière membrane ; on voit tout au plus dans la sclér otique quelques vaisseaux très pâles qui offrent la même direction que ceux de la conjonctive. Tant que l'injection et partant la phlegmasie se circonscrivent dans cette membrane , quel que soit le degré de la maladie, il y a toujours absence complète de photophobie et d' épiphora , malgré toutes les assertions en sens opposé des auteurs. Il ne faut pas confondre avec la première le resserrement spasmodique des paupières (blépharospasme) qui accom-

54o OPHTHÀLMIE SCRUPULEUSE.

pagne souvent les divers degrés de simple conjonctivite scrofuleuse. La sécrétion muqueuse des paupières et de la conjonctive n'est pas plus augmentée dans ce degré de cette inflammation que dans le premier, tant qu'il n'y a point de complication.

Les phénomènes décrits jusqu'ici constituent la première période de la conjonctivite scrofuleuse; leur durée est indéterminée ; ils peuvent disparaître graduellement sans laisser aucune trace de leur existence. Il est cependant plus fréquent de voir tôt ou tard s'élever sur le gros bout des faisceaux vasculaires, tout près du bord de la cornée, des papules ou des pustules offrant des caractères particuliers; elles sont plus ou moins grosses , remplies d'un liquide puriforme jaunâtre ou bleuâtre, de forme en général aplatie, souvent pointue ; elles ont constamment leur siège (tant que la conjonctivite est purement scrofuleuse) immédiatement au point de jonction de la sclérotique et de la cornée , sans dépasser cette dernière. Souvent ces élévations existent long-temps sans changer d'aspect; quelquefois une seule papule se trouve au bout d'un faisceau triangulaire , d'autres fois il y en a deux , trois , et même un plus grand nombre, occupant différents points de la circonférence cornéale. Il est des cas où les pustules, station naires pendant quelque temps, s'affaissent sans se rompre et finissent par disparaître avec le faisceau vasculaire ; d'autres fois la pustule se rompt et forme un ulcère à fond grisâtre et à bords élevés , déchirés ou déchiquetés. Dans la majorité des cas, lapapule, la pustule ou l'ulcère sont entourés d'une espèce d'auréole vasculaire , siégeant à l'extrémité du faisceau triangulaire. Souvent , surtout quand la conjonctivite est en voie de guérison , l'injection s'efface , disparaît , et ne laisse qu'un seul ou plusieurs vaisseaux très déliés et isolés , qui se rendent à la pustule ou à l'ulcère pour y former une petite auréole ou pour s'y perdre entièrement. Quelquefois on ne voit

OrilTIIALMIE SCROFULEUSE. 3/fi

qu'une tache légère de couleur jaune près du bord de la cornée, indiquant l'ancien siège d'une pustule et quelques vaisseaux très déliés, qui semblent dessiner en contours fort pâles la distribution caractéristique de l'injection scrofuleuse. Quel que soit le nombre des pustules ou des ulcères du genre de ceux que nous venons de décrire, ils ne donnent jamais lieu. à la photopbobie, à moins qu'ils ne soient accompagnés de sclérotite ; ils ne produisent d'autre sensation douloureuse que celle tout au plus d'un corps étranger , d'un grain de sable , par exemple, qui, pendant le mouvement des paupières, semble rouler dans l'œil ; encore cette sensation est-elle très rare , ce qui devrait étonner au premier coup d'œil , niais ce qui s'explique par l'absence de l'exaspération périodique et du gonflement soudain des vaisseaux.

La conjonctivite scrofuleuse n'affecte souvent qu'un seul œil , d'autres fois la pblegmasie se transporte successivement d'un œil à un autre.

Diagnostic différentiel des conjonctivites catarrhede et scrofuleuse. Traçons en quelques mots les différences saillantes qui existent entre les phénomènes de la conjonctivite catarrhale et ceux de la conjonctivite scrofuleuse.

Pour ne parler d'abord que de l'injection , celle qui caractérise la conjonctivite catarrhale prend son origine dans la conjonctive palpébrale . qui est rarement affectée dans la jonctivite scrofuleuse. Parallèles entre eux , flexueux et d rouge cinabre , les vaisseaux de l'injection catarrhale sont uniformément distribués sur toute la conjonctive palpébro-oculaire , tandis que l'injection scrofuleuse , composée de vaisseaux d'un rouge plus pourpre et presque bleuâtre, à peu près rectilignes, n'est que partielle, n'occupe tout au plus que le tiers , quelquefois même une portion plus petite du plan sclérotical, et présente une disposition fasciculaire triangulaire

con-

iin

5^2 OPHTHALMIE SCROFULETJSE.

ou en paquets fort caractéristique. Les vaisseaux qui composent l'injection catarrhale ont un bout délié tourné vers la cornée , se perdent insensiblement avant d'arriver au bord de cette membrane , et laissent le plus souvent un espace libre d'injection, une espèce de zone blanche, entre leurs terminaisons et la circonférence cornéale; les vaisseaux de l'injection scrofuleuse, au contraire, ont leur extrémité la plus grosse tournée vers la cornée ; à mesure qu'ils s'approchent du disque transparent de l'œil, ils se renflent et augmentent de calibre ; arrivés au bord de la cornée, ils se terminent brusquement, comme si dans cet endroit ils avaient été coupés ou hachés ; ils y sont en outre le plus souvent surmontés de pustules , qu'on ne voit jamais dans la conjonctivite catarrhale simple.

Si les caractères anatomiques de ces deux espèces de conjonctivite sont déjà assez différents pour ne pouvoir guère être confondus les uns avec les autres , les caractères physiologi- ques ne présentent pas une dissemblance moins frappante. La sécrétion muqueuse , qui est augmentée dans la conjonctivite catarrhale , n'est point altérée dans la conjonctivite scrofuleuse ; les individus atteints de cette dernière n'accusent jamais cette démangeaison incommode des paupières , qui accompagne l'inflammation catarrhale; ils n'éprouvent pas non plus une sensation analogue à celle que produiraient des grains de sable introduits dans l'œil , sensation caractéristique de l'ophthalmie catarrhale. La marche et les terminaisons diffèrent également dans les deux affections ; enfin elles sont tellement dissemblables, que le traitement qui convient à l'une d'elles fait empirer l'autre. C'est ainsi que les collyres astringents (solutions d'acétate de plomb, de sulfate de zinc, de pierre divine, etc.), qui enraient rapidement les progrès de l'inflammation catarrhale , aggravent singulièrement l'ophtlialmie

OPHTHALMIE SCROFULEUSE. ?)l\?)

scrofuleuse; celle-ci, au contraire , ne cède qu'au traitement antiphlogistique combiné avec une médication apte à modifier la disposition lymphatique de l'individu.

C'est à l'état de conjonctivite que l'on rencontre le plus fréquemment l'ophthalmie scrofuleuse ; c'est à cet état qu'elle se présente presque toujours , quand elle est récente ou pure , c'est-à-dire lorsqu'elle n'est point compliquée d'un autre travail pathologique spécial. Les exceptions à cette règle ne portent que sur les cas de kératite non vasculaire , forme inflammatoire dont nous traiterons bientôt.

Lorsque la conjonctivite scrofuleuse est combattue par une médication rationnelle et que sa durée n'est pas trop longue , elle peut persister jusqu'à sa terminaison dans cet état de simplicité. Elle reste alors pendant quelque temps stationnaire , décroît ensuite, et disparaît; ou bien l'intensité de ses symptômes s'accroît ; dans ce cas , l'injection s'étend légèrement, sans cesser toutefois d'être très circonscrite, son faisceau vasculaire gagnant seulement en largeur , par l'apposition , sur ses côtés , de nouveaux vaisseaux ; la pustule ou les pustules s'agrandissent tout en conservant leur position superficielle ; mais il n'arrive jamais que les pustules ni les vascularités dépassent le bord de la cornée et empiètent sur la surface de cette membrane. La sclérotique reste saine et incolore , et , tant qu'elle n'est pas affectée , aucune trace de photophobie ni d'épiphora ne se manifeste. Mais quand des topiques trop irritants sont mis en usage , quand le malade s'expose à une lumière trop vive, à une fatigue excessive des yeux, et surtout à un changement subit de température auquel les individus lymphatiques sont extrêmement sensibles , alors la phlegmasie s'exaspère, et gagne la sclérotique et la cornée. Dès que ces deux membranes deviennent vasculaires dans cette ophthalmie spéciale , leur inflammation, comme nous l'avons observé déjà est presque toujours due au concours de la disposition lym-

phatique et du refroidissement ; ces deux dernières causes peuvent donner naissance aux formes combinées que nous appelons, Tune rhumatismo-lymphatique, l'autre catarrho-lymphatique , et dont nous traiterons à part.

DE LA. KÉBATITB SCBOFOLECSE PBIMITIVE OD KON VASCCLAIRE.

La cornée peut être frappée d'inflammation non accompagnée de vascularité, sans qu'une conjonctivite ait précédé la phlegmasie cornéale et sans d'autres causes , si ce n'est celles de l'oplithalmie scrofuleuse. Cette kératite non vasculaire ou primitive constitue , avec la conjonctivite scrofuleuse , les seules formes d'ophthalmie lymphatique pure que nous ayons observées.

Cette espèce de kératite présente les symptômes suivants : La cornée entière , ou une partie de cette membrane perd son lustre et sa diaphanéité; elle devient trouble , terne , mate , et ressemble à un verre dépoli. Ses lames sont le siège d'une exsudation lymphatique de forme , de consistance et d'épaisseur variées. Quand cette exsudation est superficielle -, c'est-àdire quand elle est située dans les feuillets antérieurs de la substance cornéale, la surface externe de la cornée, au lieu d'être lisse, devient inégale, comme sablée, parsemée de petits points extrêmement fins , légèrement grisâtres ou bleuâtres , à demi opaques , qui peuvent débuter sur un point quelconque du miroir oculaire , mais qui , le plus fréquemment , apparaissent au centre ou dans la proximité du centre de la cornée. Ces inégalités siègent le plus souvent dans la lame externe de cette membrane, sous le feuillet conjonctival qui la recouvre ; en effet , de quelque manière qu'on envisage cette portion de la conjonctive , on n'y voit ni des saillies , ni des enfoncements qui correspondent aux points opaques. Quelquefois cependant ces inégalités occupent la conjonctive cornéale; on

OPHTIIALMIE SCROFULEUSE. 545

les reconnaît alors à leur aspect plus transparent et cristallin. Le trouble qui en résulte augmente cle plus en plus et envahit les autres lames de la cornée. A ce trouble succèdent, dans certains cas , des plaques opaques qu'autrefois nous avons cru appartenir exclusivement à la kératite rhumatismale , plaques de forme ovalaire, blanches, légèrement bleuâtres , lisses, et pointillées comme de l'albâtre poli , sans siège de prédilection bien fixe , mais cependant plus rapprochées en général de la périphérie que du centre de la cornée. Quelquefois la surface de celle-ci devient presque complètement et uniformément blanche.

Tant que cette forme de kératite ne se complique pas de vascularités ou de sclérotite , les épanchements interlamellaires qu'elle produit ne se terminent pas par la suppuration , le décollement des lames de la cornée, l'onyx, l'ulcération, ni par l'hypopion. La matière épanchée reste fibro-albumineuse , sans devenir purulente ou puriforme, et elle produit des opacités plus ou moins épaisses et plus ou moins étendues. Mais dès qu'une conjonctivite ou une sclérotite viennent se joindre à l'affection de la cornée , cette membrane peut devenir vasculaire , et son inflammation peut suivre la marche et avoir les terminaisons que nous indiquerons ci-après. (Voir. Oplith. catarrho-scrofuleuse et catarrho-rhumatique .)

Cette kératite est une des formes que M. Lepelletier (du Mans) a décrites sous le nom de kératite avec granulations de la cornée (1), expression que nous évitons à dessein d'employer , afin de ne point faire naître l'idée que ces sortes d'élévations aient la moindre analogie avec les granulations de la conjonctive palpébrale (p. 215). Elles ne sont en effet produites que par un soulèvement de la conjonctive cornéale, ou tout au plus

(i) Journal des Connaissances mcdico- chirurgicales. — I»c année. — Pag. 68 et suivantes,

des lames les plus superficielles de la cornée, contenant un liquide ténu , et non une substance consistante et organisée.

DE LA BLÉPHABITB LYMPHATIQUE OU SCROFULECSE ( BLEPHABITB GLANDULAIBB ).

Dans l'introduction de notre Mémoire sur les ophthalmies nous avons annoncé que nous nous occuperions exclusivement , dans cette partie de notre travail , des inflammations du globe de l'œil et de ses tissus , et non des maladies des annexes oculaires. Nous sommes toutefois obligé de faire une exception en ce qui concerneu ne phlegmasie des paupières que l'on rencontre très communément chez Les sujets lymphatiques , et qui tantôt existe chez eux isolément , et tantôt accompagne rophthalmie scrofuieuse et ses combinaisons , ou alterne avec cette inflammation spéciale de l'organe de la vision ; nous voulons parler de la blépharite glandulaire , qui, selon nous, est toujours de nature dyscrasique et le plus souvent scrofuieuse- Nous allons en traiter succinctement.

L'expérience prouve que Béer et quelques autres auteurs qui ont regardé l'ophthalmie catarrhale comme une espèce de blépharite glandulaire sont dans l'erreur. Cette dernière et l'ophthalmie catarrhale n'ont rien de commun pour nous , sinon que le bord libre des paupières peut être , dans l'une et dans l'autre , le siège de croûtes provenant de la concrétion des mucosités sécrétées en plus grande abondance et de l'agglutination qui en est la suite naturelle ; mais notons bien que la source de la sécrétion augmentée diffère essentiellement dans l'une et dans l'autre. L'ophthalmie catarrhale est une irritation de la muqueuse oculaire ; dans cette affection c'est le corps papillaire de la conjonctive qui , s'hypertrophiant souvent sous forme de granulations , fournit un mucus quelquefois puriforme. Dans la blépharite glandulaire , au contraire , les folli-

OPHTHALMIÉ SCRUPULEUSE. 5^7

cules de Meibomius ou follicules ciliaires , situés dans l'épaisseur du cartilage tarse des paupières , sont le siège de l'inflammation , qui s'étend quelquefois sur la substance et le périchondre du tarse. Cette dernière circonstance justifie en quelque sorte la dénomination d'inflammation tarsale ( tarsal inflammation ) donnée à cette variété par plusieurs auteurs anglais. Nous reviendrons sur l'erreur de Béer à la fin de cet ouvrage, dans la note à la p. 68 du premier volume de Weller. Dans la blépharite glandulaire , le bord libre des paupières se tuméfie; le gonflement en occupe toute la longueur, et ne comprend souvent que le tiers ou tout au plus la moitié du diamètre vertical d'un de ces voiles membraneux. Les paupières supérieures ensontplus souvent affectées que les paupières inférieures. Dans la majorité des cas, la tuméfaction des paupières n'est accompagnée que de peu de rougeur de leur bord libre, rougeur qui ne s'étend que dans un certain nombre de cas à la portion correspondante de la conjonctive palpébrale. La partie tuméfiée a une teinte d'un rouge sale , vineuse ou un peu cuivrée. Cependant, lorsque la blépharite glandulaire n'est pas simple , et surtout quand elle est compliquée de sclérotite , la peau des paupières , jusqu'au-delà des limites de ces parties , peut devenir le siège d'une rougeur érytliémateuse et d'un gonflement œdémateux. La tuméfaction de la paupière affectée de blépharite glandulaire n'est pas uniforme ; au toucher, on distingue facilement les follicules gonflés rangés longitudinalement les uns à côté des autres. Si l'affection augmente , cette inégalité devient même visible ; la surface externe , et surtout la partie de la paupière la plus voisine du bord palpébral présente un aspect bosselé, comme si , au-dessous de la peau, il y avait un chapelet composé de petites tumeurs. À mesure que l'inflammation le plus souvent chronique des follicules ciliaires s'accroît , les inégalités peuvent disparaître ; et la tuméfaction devient plus uniforme par

l'extension de la phlogose aux autres follicules ciliaires, et peutêtre même dans les cas les plus avancés, à la substance et au périchondre du cartilage tarse. Le volume de la paupière peut ainsi devenir énorme et avoir quelquefois le triple et le'quadruple de ses dimensions naturelles. Quelquefois la blépharite n'est que partielle dans la même paupière , c'est-à-dire n'occupe qu'un petit nombre de follicules situés dans son épaisseur. Nous parlerons plus spécialement , dans un autre mémoire , de l'inflammation isolée d'un seul de ces follicules , inflammation suivie d'engorgement , d'hypertrophie ou d'induration , affection qui a été appelée chalazion.

Cet état des paupières est constamment accompagné de certaines altérations dans la sécrétion des follicules de Meibomius- ils fournissent une matière sébacée beaucoup plus épaisse et plus abondante que dans l'état naturel. Ce secretum , au contact avec l'air, ne tarde pas à se concréter, et il se dépose d'abord en forme de croûtes peu volumineuses , mais arrondies , blanchâtres ou jaunâtres, consistantes et fortement collées dans le voisinage des orifices des follicules ciliaires , le long du bord libre des paupières. Pendant le sommeil , cette sécrétion augmentée occasionne l' agglutination de ces voiles membraneux. Bientôt les croûtes deviennent plus épaisses , plus dures , plus fortement adhérentes , et ne se laissent point détacher sans que l'on dépouille le derme et que l'on mette à nu une surface ulcérée ; elles couvrent non seulement les orifices glandulaires , mais s'étendent sur une grande partie du bord libre de la paupière; amassées surtout à la racine des cils, elles collent ces derniers ensemble et en paquets. L'agglutination des paupières pendant la nuit devient telle , que les malades éprouvent beaucoup de peine pour les ouvrir le matin. Les efforts qu'ils font pour les écarter, surtout quand ils s'éveillent et avant d'avoir ramolli les croûtes a l'aide de lotions , ont pour effet l'évulsion simultanée des cils et des croûtes qui couvrent le

Ol>HTHALMIE SCROFULEUSE. OZjQ

bord libre des paupières. Ce dernier s'excorie par l'irritation que produit son contact permanent avec un secretum souvent acre et légèrement corrosif, et devient le siège d'ulcères arrondis , déchiquetés , parfois assez profonds , taillés à pic et difficiles à guérir. Cette espèce de blépliarite est le plus souvent indolore ; les malades n'éprouvent que rarement une sensation un peu douloureuse ; quelquefois ils sont en proie à de violentes démangeaisons que produisent les croûtes amassées au bord palpébral , et ils cherchent à apaiser cette sensation incommode en frottant les paupières avec les doigts. Ce frottement , la conglomération des cils par les mucosités et l'inflammation du tarse donnent à ces organes une direction vicieuse; les cils qui pullulent de nouveau après révulsion ou la chute des cils primitifs , forcés par l'oblitération inflammatoire de leur conduit primitif à se frayer un nouveau chemin , repoussent souvent dans une position vicieuse; pâles ou incolores , courts , irréguliers , et connus sous le nom de faux cils ou pseudo-cils ; ils sont quelquefois tournés en dedans , vers la surface lisse du globe oculaire, et peuvent occasionner un trichiasis.

Si la blépliarite glandulaire a duré pendant long-temps , la chute totale ou partielle des cils peut en être la conséquence. Souvent alors le bord des paupières reste rouge et sujet à l'irritation pendant toute la vie. D'autres fois , quand l'inflammation des glandes de Meibomius s'est étendue à la substance du tarse , une difformité permanente du tarse se forme , ce cartilage se racornit , le bord libre de la paupière se renverse en dedans et donne lieu à l'entropiurn et au trichiasis. Lorsque le bord libre des paupières seul est épaissi et devenu presque calleux par suite de cette affection , cette altération constitue l'état connu sous le nom de tylosïs.

La blépliarite glandulaire peut être accompagnée de larmoiement. Ce dernier, de même que dans l'oplithalmie catarrhale ,

55o OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

n'est que passif , et provient de ce que quelquefois les points lacrymaux sont obstrués par les mucosités sécrétées en abondance.

DES COMBINAISONS DE l'0PHTHALMIE SCROFULEUSE.

Le siège de l'ophthalmie scrofuleuse dans des tissus externes et par conséquent constamment exposés à l'action des causes atmosphériques et au refroidissement explique la fréquence de la coïncidence de cette ophthalmie avec l'affection catarrhale de la conjonctive et l'affection rhumatismale de la sclérotique , coïncidence qui donne lieu à certaines formes compliquées que nous désignons sous les noms d'ophthalmie catarrho-scrofuleuse, rhumatismo-serofuleuse, etc. Nous devons rappeler ici que dans les expressions qui désignent les combinaisons des ophthalmies, nous commençons parle nom de l'affection prédominante ; nous appelons, par exemple, ophthalmie catarrho-scrofuleuse la combinaison dans laquelle les caractères catarrhaux prédominent , et ophthalmie scrofulo-catarrhale celle dans laquelle les symptômes lymphatiques sont le plus marqués .

L'ophthalmie à laquelle donnent naissance l'élément catarrhal et l'élément scrofuleux , quand ils se combinent, se présente sous deux formes distinctes , savoir •- V ophthalmie scrofulo-catarrhale et X ophthalmie catarrho-scrofuleuse , dont nous allons exposer les symptômes.

de l'ophthalmie SCROFULO-CATARRHALE.

On peut la regarder comme une ophthalmie scrofuleuse modifiée par l'action de causes catarrhales. Dans certains cas , une combinaison intime se fait entre les caractères catarrhaux et les caractères scrofuleux , et dès le début ils se lient d'une manière toute particulière. L'injection de la conjonctive, [qui

OPHTHALMIE SCROFULEUSK. 55 I

caractérise cette combinaison , est le plus souvent partielle et fasciculaire comme dans la conjonctivite scrofuleuse simple , mais elle est distinctement composée d'un double ordre de vaisseaux. Les uns sont volumineux, d'un rouge violacé, réunis en faisceaux comme ceux qui constituent l'injection scrofuleuse ordinaire de la conjonctive , mais ils sont un peu moins rapprochés les uns des autres que dans l'ophtlialmie lymphatique pure, et ils se terminent à une demi-ligne, une ligne ou même une ligne et demie du bord de la cornée ; tout au plus quelques uns de ces vaisseaux s'étendent ils jusqu'à ce bord même. A cette même distance de la circonférence de la cornée les extrémités de ces vaisseaux sont surmontées d'une ou de plusieurs pustules analogues aux pustules scrofuleuses, dont elles ne diffèrent que par leur siège, leur forme et leur marche. Bans l'ophthalmie scrofulo-catarrhale , en effet, les pustules existent plus ou moins loin du bord de la cornée , tandis que dans l'ophthalmie scrofuleuse elles se trouvent tout près du bord et même quelquefois sur le bord de cette membrane ; les pustules de l'ophtlialmie scrofulo-catarrhale sont plus aplaties que celles de l'ophthalmie lymphatique ; enfin , les premières guérissent presque toujours par l'affaissement et la résorption , tandis que les secondes se terminent par la suppuration et l'ulcération ; c'est dans la circonférence de ces pustules que se perdent pour la plupart les vaisseaux du premier ordre. Le second ordre de vaisseaux qui concourent à former l'injection scrofulo-catarrhale sont plus fins, d'un rouge cinabre , semblables, par leur couleur, leur calibre et leur disposition , à ceux qui composent l'injection catarrhale , mais ils sont discrets , partiels , et naissent de la conjonctive palpébraîe qui avoisine les commissures. Ils traversent obliquement ceux du premier ordre que nous avons décrits ; delà résulte un réseau à mailles cariées et irrégulières qui entoure la pustule. Quelques uns de ces vaisseaux se ter-

002 OFHTHALMIE SCRUPULEUSE.

minent au bord de la cornée, mais ils ne sont pas aussi nettement coupés à leurs terminaisons que ceux de la conjonctivite scrofuleuse pure. A mesure que la conjonctivite scrofulo-catarrhale augmente, la pustule s'agrandit, gagne la marge cornéale , et peut finalement envahir la substance de la cornée sous forme d'une ulcération très superficielle , entourée d'un trouble gris-bleuâtre siégeant dans le feuillet conjonctival du miroir de l'œil. Les vaisseaux s'allongent alors , et s'étendent à la cornée et sur la cornée , autour de l'ulcération sous forme d'un lacis irrégulier et peu serré. Mais la cornée ne s'affecte ainsi que lorsque la conjonctivite a été négligée ou maltraitée, et il est rare que cette kératite résiste long-temps à une thérapeutique bien entendue.

La conjonctivite scrofulo-catarrhale est accompagnée d'une légère augmentatiou dans la sécrétion muqueuse des paupières , de démangeaison et d'une sensation analogue à celle qu'on éprouve quand un gravier s'est introduit dans l'œil ; elle est exempte de photophobie, de larmoiement et de toute sensation douloureuse.

La conjonctivite scrofuleuse simple peut se transformer en conjonctivite scrofulo-catarrhale , par suite d'un changement brusque de température ou d'autres causes propres à engendrer les affections catarrhales; mais le plus souvent cette ophthalmie combinée a , dès son début, l'aspect que nous venons de décrire.

de l'ophthalmie catarrho-scrofuleuse.

On peut la regarder comme une ophthalmie catarrhale modifiée par l'influence d'une constitution scrofuleuse. Il peut arriver qu'une conjonctivite catarrhale simple devienne chronique chez un sujet lymphatique et prenne une marche et des caractères particuliers. Quelquefois on voit çà et là ,

OPHTHALMIE SCltOFULEUSE. 353

outre l'injection calarrliale, quelques faisceaux vasculaires ou quelques vaisseaux élargis et isolés qui vont jusqu'au bord de la cornée; mais le plus souvent la combinaison lymphatique ne se manifeste que par l'extension que prennent quelques vaisseaux de l'injection catarrhale , qui presque toujours sont peu nombreux, s'allongent vers le bord cornéen, augmentent en même temps de calibre, et finissent par envahir le miroir de l'œil. Arrivés à la surface cornéale, ils conservent la même direction et s'avancent vers le centre en convergeant et en devenant de plus en plus déliés ; les pointes très fines des vaisseaux, qui viennent d'un côté, se rencontrent et s'anastomosent avec les terminaisons de ceux qui viennent du côté opposé. D'autres vaisseaux de la conjonctive scléroticale se prolongent successivement sur la conjonctive cornéale , qui prend alors une teinte d'un gris bleuâtre et devient opaque dans les interstices qui séparent les vasculai ités ; le feuillet conjonctival de la cornée perd sa transparence et présente un trouble mat , demi-diaphane , d'une teinte grisâtre ou gris bleuâtre , à circonférence effacée, sans injection, et finit même par s'épaissir ; l'opacité provenant d'une exsudation de lymphe audessous du feuillet conjonctival de la cornée (et non entre ses lames), est plus ou moins étendue ; elle se trouve ordinairement rapprochée du faisceau vasculaire de la conjonctive scléroticale , et souvent lui est contiguë. L'épanchement sousconjonctival peut être plus ou moins circonscrit , il est parfois de la grandeur d'un grain de millet , et quelquefois il est tellement étendu , qu'il peut couvrir la presque totalité de la surface cornéale. Il peut être plus ou moins épais et présenter des nuances plus ou moins foncées depuis le nephelion jusqu'à l'albugo , et soulever plus ou moins la conjonctive audessus du niveau de la surface convexe du miroir de l'œil. La lymphe, épanchée sous la lame conjonctivale de la cornée, offre divers degrés de consistance ; jamais, dans la kérato-con-

554 OPHTHAL3IIE SCROFULEUSE.

jonctivite scrofuleuse, de la sérosité limpide ne soulève la lame superficielle du disque de la cornée en forme de phlyctènes transparentes , comme cela arrive dans la kératite rhumatismale. Les vaisseaux du feuillet séreux se multiplient peu à peu, se rapprochent les uns des autres et forment enfin un réseau ou plutôt une trame épaisse et rouge , composée de rameaux vasculaires convergents vers le centre , presque parallèles et peu anastomosés ; c'est ainsi que peut se former le pannus. Il est rare de voir des épanchements interlamellaires accompagner cette espèce de kératite vasculaire ; elle ne donne jamais lieu à la suppuration avec ses modifications et ses suites particulières ( onyx , hypopyon ) , ou du moins ne nous souvenons-nous pas d'avoir rencontré ce phénomène. Cette espèce d'ophthalmie est encore exempte de photophobie et de larmoiement.

Les altérations siègent d'abord dans le plan superficiel de la cornée , c'est-à-dire dans son feuillet conjonctival ; plus tard seulement la substance proprement dite de la cornée s'affecte, et souvent même alors la surface de cette tunique est tellement vasculaire et opaque que ses lames profondes se dérobent entièrement à l'observation. Il suffit d'un peu d'attention pour voir que l'injection cornéale , qu'elle soit superficielle ou profonde, n'existe jamais primitivement, isolément et indépendamment de celle delà conjonctive scléroticale, qu'elle n'est toujours que le prolongement des vaisseaux de cette dernière membrane à la cornée. Mais il n'estpas encore hors de doute pour nous que l'injection profonde de la cornée existe jamais, sans que la phlogose se soit d'abord emparée de la sclérotique et ait passé de là au miroir de l'œil.

Pour bien observer les caractères de l'injection superficielle et de l'injection profonde de la cornée , il faut choisir des cas où l'une ou l'autre existe séparément et sans avoir pris une étendue extraordinaire. On voit alors que les vaisseaux du

OPHTHALMIE SCllOFULEUSK. 555

plan superficiel ou conjonctival de la cornée, n'étant que la continuation des vaisseaux de la conjonctive oculaire, s'élèvent un peu au-dessus du miroir de la cornée , qu'ils sont un peu flexueux et qu'ils se bifurquent souvent une ou deux fois pendant le trajet qu'ils parcourent. Ils sont rarement très rapprochés les uns des autres , à moins qu'ils ne forment cette espèce de bandelette vasculaire que nous décrirons à l'occasion de la kérato-conjonctive rhumatisrno-scrofuleuse.

Les vaisseaux qui composent l'injection profonde des lames de la cornée, injection qui, selon nous, n'est toujours que l'extension des vascularités de la sclérotique à la cornée et appartient plutôt à l'ophthalmie rliumatismo-scrofuleuse qu'à toute autre phlegniasie oculaire, sont beaucoup plus déliés, plus courts que les vaisseaux du plan superficiel. Ils sont souvent tellement serrés que leur assemblage prend l'aspect d'une ecchymose située dans la substance de la cornée, mais qui, examinée à la loupe, paraît être composée d'un grand nombre de vaisseaux très fins, rectilignes et parallèles entre eux.

C'est dans l'oplithalmie catarrho-scrofuleuse, principalement quand elle devient chronique, que les granulations de la conjonctive palpébrale sont fréquentes, et prennent souvent un développement tel qu'elles forment de véritables fongosités qui souvent n'ont besoin que d'une cause irritante quelconque pour dégénérer en une véritable tumeur sanguine érectile. Nous avons déjà dit que la première variété de l'oplithalmie catarrhale (p. 231), bien qu'étant due en partie au froissement des granulations palpébrales contre la cornée, reconnaît presque toujours une constitution lymphatique comme cause coïncidante.

de l'ophthalmie rhumatismo-scrofolbuse.

Dans les différentes espèces d'ophthalmie scrofuleuse, simple et combinée, décrites jusqu'ici, la sclérotique reste saine et ne

présente aucune trace d'injection ni d'inflammation. Aussi n'y trouve-t-on pas le plus léger commencement de photophobie ni d'épiphora, bien que le premier de ces symptômes soit signalé par tous les auteurs, sans exception, comme le symptôme le plus frappant et le plus constant et comme le caractère pathognomonique de l'ophtlialmie scrofuleuse. C'est une erreur bien facile à réfuter. Que l'on considère un individu atteint de la conjonctivite scrofuleuse la plus marquée, mais non accompagnée de sclérotite (telle par exemple que le représente la figure 3 de la planche I) , et l'on trouvera que le malade expose l'œil ou les yeux affectés aux rayons directs de la lumière la plus vive , naturelle ou artificielle , avec toute la facilité et la même fixité que pourraient le faire des personnes bien portantes. Ce n'est que quand la sclérotique s'enflamme, que la photophobie survient et devient très violente , plus violente même chez les individus lymphatiques que chez d'autres sujets, à cause de leur excessive sensibilité. Or la sclérotite ici, de même que dans les cas non combinés d'un état lymphatique de la constitution , est presque toujours la suite de l'action de causes rhumatismales , qui impressionnent d'une manière si puissante les personnes douées de la diathèse scrofuleuse. Rappelons-nous seulement que, de l'aveu de tous les observateurs , l'humidité est l'une des causes les plus fréquentes des scrofules. Ici comme partout ailleurs , il existe certainement des exceptions. Ainsi, nous avons déjà dit (p. 343) que l'extension de la phlegmasie scrofuleuse de la conjonctive à la sclérotique peut être due, dans un certain nombre de cas, à l'influence de causes excitantes locales , telles que l'abus de topiques irritants , la fatigue des yeux, la chaleur d'un foyer ardent, etc.; mais il suffit que le refroidissement de tout le corps et le courant d'air qui frappe directement l'organe de la vision soient les causes les plus ordinaires de cette forme particulière d'ophthalmie, et que le traitement éprouve une

OPHTHALMIE scrupuleuse. 557

modification constante et importante, par suite de cette circonstance, pour que la dénomination d'ophthalmic rhumatismoscrôfyieme, que nous lui donnons, soit justifiée.

C'est donc cette ophthalmie que les auteurs ont plus particulièrement décrite sous le nom d'ophthalmic scrofuleuse, en signalant la photophobic et le blépharo-spasme scrofuleux, comme phénomènes caractéristiques de cette dernière. C'est aussi cette même phlegmasie oculaire que Dupuytren dans ses leçons, et M. Mirault (d'Angers) dans un excellent mémoire (Archives générales de Médecine , 1829, T. XX, p. 477) ont décrite sous le nom de rétinite, nom trop général, comme nous l'avons dit (p. 157) et comme nous espérons le prouver plus exactement dans les pages suivantes, pour cette espèce de rétinite seulement secondaire.

La sclérolite scrofulcusc ou ophthalmie rhumatismo-scrofulcusc ne présente pas de caractères différents de ceux de la sclérotite simple, si ce n'est sous le rapport de la prédominance de certains symptômes. On peut dire que la sclérotite simple ou traumatique est caractérisée par une certaine harmonie dans ses phénomènes, harmonie que nous ne trouvons pas dans la sclérotite scrofuleuse, où, par exemple, le degré de rougeur n'est souvent pas en raison directe de la photophobie, etc.

Il n'est pas rare que dans la sclérotite scrofuleuse la zone vasculaire, siégeant autour de la cornée, soit incomplète et s'étende peu dans le blanc de l'œil. La bande vasculaire est dans la majorité des cas fort étroite, et n'a guère qu'une demi-ligne ou une ligne de largeur, et souvent la cornée n'est entourée que dans une partie de sa circonférence d'un segment de zone composée de vaisseaux pâles et très courts. Cette injection partielle et fort peu étendue lorsqu'elle est accompagnée d'un blépharo-spasme intense , comme cela a ordinairement lieu, se dérobe facilement à l'observation; c'est ce qui a fait dire à presque tous les auteurs que la photophobie scrofuleuse peut

exister indépendamment de toute injection de la conjonctive ou de la sclérotique. Nous avons eu à cœur de constater par l'expérience la valeur de cette assertion ; une observation exacte d'un nombre immense d'ophthalmies scrofuleuses nous a appris qu'elle était erronée. Partout en effet où il y a photophobie , on peut découvrir au moins des traces de cette injection sclérotidienne partielle qui caractérise la sclérotite scrofuleuse. Dans la convalescence de cette ophthalmie , il arrive quelquefois que la photophobie persiste pendant un certain temps après la disparition de l'injection vasculaire et des autres symptômes, par des raisons que nous avons déjà indiquées (p. 165 ). Même dans ces cas , on n'a qu'à fatiguer un peu l'organe malade pendant l'exploration, en écartant les paupières, pour voir revenir à l'instant l'injection dans le blanc de l'œil.

L'injection de la sclérotique , quoique très partielle chez la plupart des individus affectés d'ophthalmie scrofuleuse, est toujours accompagnée de photophobie et de blépharo-spasme fort intenses. Les petits malades ne se contentent pas de fermer les paupières ; ils ont encore constamment leurs yeux cachés dans leurs mains ou la tête enfouie dans des oreillers, afin de se soustraire à la clarté du jour, comme si, sans cette précaution, la quantité de rayons lumineux qui traverse les paupières était encore trop considérable , en raison de la sensibilité exaltée de la rétine. Bien de plus caractéristique et de plus frappant que l'expression de la physionomie de ces enfants; tous les traits sont tirés en haut et semblent concourir au resserrement des paupières ; dans la région de l'orbite se concentre, pour ainsi dire, toute la contraction des muscles de la face. Les petits malades , quand même ils ont la meilleure volonté d'ouvrir les paupières, sont dans l'impossibilité de Vaincre leur occlusion spasmodique. Dans les efforts inouïs qu'ils font pour triompher de cette dernière, ils contractent

OPHTHALMIE SCROFULEUSE. 55q

tous les muscles faciaux, ce qui n'aboutit qu'à leur faire largement ouvrir la bouche et à donner à la figure une expression tout-à-fait singulière. En écartant forcément ces voiles membraneux, on ne met qu'une très petite portion du blanc de l'œil à découvert; cet organe se cache en haut sous la paupière supérieure. C'est en vain que l'on engage le malade à tourner l'œil en bas ; le moindre effort fait pour écarter les paupières ainsi resserrées est accompagné ou suivi d'un écoulement abondant de larmes.

Les auteurs ont aussi assigné quelque chose de tout-à-fait particulier au resserrement spasmodique des paupières, auquel ils ont donné le nom de blépharo-spasme scrofuleux. Nous n'avons pas trouvé que ce blépharo-spasme (qui est une contraction volontaire du muscle orbiculaire opposée à l'action trop forte que la lumière exerce sur la rétine) soit plus violent dans cette espèce de sclérotite que dans les autres ; seulement, chez les enfants lymphatiques, il est beaucoup plus violent et donne à la face une expression tout-à-fait particulière.

Le resserrement spasmodique des paupières est souvent tel que les cartilages tarses comprimés par les fibres contractées du muscle orbiculaire des paupières, finissent quelquefois par se déformer ; ils se retournent sur eux-mêmes, les» bords libres des paupières se renversent en dedans, et les cils , prenant une fausse direction, contribuent à entretenir l'irritation constante des membranes oculaires. Les larmes qui coulent en abondance sont chaudes et acres. Bien que nous n'ayons pas encore fait de recherches directes sur les qualités de ce liquide dans les diverses inflammations de l'œil, il nous est permis de présumer par l'éruption pustulaire et l'érosion de la peau des joues, qui se trouvent humectées par leur contact, que leurs qualités ne sont plus les mêmes que dans l'état naturel.

La sclérotite scrofuleuse , d'après les auteurs, aurait cela de particulier que ses symptômes , au lieu de s'aggraver vers le

56o OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

soir comme dans la sclérotite simple ou rhumatismale, perdent au contraire dans cette partie de la journée beaucoup de leur intensité. La photophobie et le blépharo-spasme seraient alors moins forts ; les enfants, qui pendant toute la journée se cachaient dans les coins les plus obscurs ou qui tenaient leurs yeux constamment couverts de leurs mains , les ouvriraient souvent après le coucher du soleil, et rien ne les empêcherait alors de se livrer à la gaieté et à leurs jeux. Le fait est vrai en quelque sorte, mais l'explication, la spécialité et l'importance qu'on a voulu y attacher doivent être niées. La photophobie force naturellement les personnes qui en sont affectées à rechercher l'obscurité ; qu'elle soit artificielle ou naturelle, les malades s'y trouvent bien , et quand le soleil est couché, la photophobie diminue, ou disparaît , comme quand, au milieu du jour, ils se cachent dans quelque recoin bien sombre. Mais la même circonstance a lieu dans les autres sclérotites et rétinites ; et si l'ophthalmie rhumàtismo-scrofuleuse est accompagnée de fièvre, celle-ci s'exaspère vers le soir comme dans les autres affections inflammatoires et fébriles.

Outre cette véritable sclérotite, on observe encore quelquefois, sur des individus scrofuleux ou lymphatiques, quand une ou plusieurs des membranes oculaires sont frappées d'inflammation, un cercle ou une zone d'une rougeur uniforme eteonfluente , dans laquelle on ne reconnaît point de vaisseaux discrets, rougeur violacée ou livide, \ antôt pâle, tantôt plus foncée; ce cercle existe dans le blanc de l'œil, autour de la circonférence de la cornée. Il semble plutôt siéger dans le tissu cellulaire sousconjonctival que dans la sclérotique elle-même; aussi n'est-il point accompagné de photophobie, d'épiphora , ni de douleur. On le rencontre également quelquefois sur des personnes atteintes d'affections syphilitiques et psoriques. Ces circonstances nous font croire qu'il dépend d'une altération du sang ou des liquides en général ; elles nous ont engagé à donner préa-

3Gl

labiement le nom de cercle dyscrasique à ce phénomène particulier, dont la valeur pathologique doit être ultérieurement constatée. Il peut arriver que ce cercle accompagne une véritable sclérotite; quelquefois, au contraire , une injection fine et rayonnée de la conjonctive se joint à la zone dyscrasique, qui constitue un aspect semblable à celui d'une sclérotite et qui souvent ne s'en distingue que par l'absence de la photophobie. Nous nous servons quelquefois de l'expression de sclérotite douteuse pour désigner cet état de choses.

L'ophthalmie rhumatismo-scrofuleuse peut succéder à une simple conjonctivite scrofuleuse , quand les causes que nous avons signalées exercent leur action. Alors la sclérotique s'enflamme , et après une certaine durée la phlegmasie envahit la cornée. D'autres fois l'ophthalmie rhumatismo-scrofuleuse débute de prime abord sur un individu lymphatique , par une sclérotite qui peut exister un certain temps sans être accompagnée de symptômes bien particuliers autres que ceux que nous avons indiqués ; la complication scrofuleuse ne se trahit alors que par la constitution lymphatique de l'individu ou les symptômes concomitants d'affection scrofuleuse , par l'injection souvent partielle de la sclérotique , et la disproportion entre son peu d'étendue et la violence de la photophobie. Mais cette forme , comme celle qui est précédée ou accompagnée de conjonctivite, envahit le miroir de l'œil, quand elle devient violente ou ancienne , ou sous l'influence d'un traitement mal dirigé. Dès que la cornée est affectée , les caractères anatomiques de la combinaison scrofuleuse se dessinent de manière à ne plus être méconnaissables. Cependant les diverses formes de la kératite scrofiilo-rhumatisinale présentent des caractères anatomiques assez différents pour qu'il devienne nécessaire de les examiner à part. Elles ont toutes cela de particulier, qu'elles débutent clans la conjonctive cornéale et finissent par envahir les lames de la cornée même ;

362 OPHTHAEMIE SCROFULEUSE.

toutefois , quand les vascularités ont occupé dès le principe toute la surface du feuillet séreux , ou que des épanchements lymphatiques se sont formés dans les espaces intervasculaires, il devient difficile et le plus souvent impossible de décider, si des capillaires injectés de sang rouge pénètrent dans la cornée. La forme la plus ordinaire de cette kératite scrofulo-rhumatismale est la suivante :

Lorsqu'il n'existait d'abord qu'une sclérotite sans conjonctivite , l'injection se prolonge, et envoie des pointes fines et serrées d'un rouge vermillon foncé sur le bord de la cornée, qui forment d'abord un segment de cercle plus ou moins étendu , large d'un quart de ligne à une ligne. Ces vaisseaux grossissent de calibre et semblent quelquefois subir une véritable hypertrophie ; ils deviennent saillants au-dessus du niveau de la membrane et forment un fragment d'un anneau vasculaire placé sur son bord. Dans des cas rares , cette élévation, simple ou partagée en plusieurs portions, peut se prolonger en forme triangulaire ou irrégulièrement arrondie vers le centre de la cornée, et constituer une espèce de pannu s partiel, comme dans la fig. 2 de la planche III. D'autres fois, sans être aussi saillants, les vaisseaux affectent la même disposition; mais un ou plusieurs d'entre eux se prolongent un peu davantage sous forme d'un petit faisceau qui, à quelque distance du centre de la cornée , se termine dans un petit épanchement interlamellaire ou un ulcère.

Une autre forme de kératite est la suivante : L'injection rhumatismale conjonctivo-sclérotidienne se continue irrégulièrement sur la cornée, dont le centre ne présente pas d'altération vasculaire appréciable. Toute la conjonctive de la circonférence de cette membrane, au contraire, devient laxe et tuméfiée, d'un rouge jaunâtre sale et un peu grisâtre. Elle s'élève en forme d'un bourrelet peu tendu , qui , au premier coup d'œil, paraît uniforme et lisse, mais qui, aune explora-

tion attentive, se montre couvert d'une foule de petites vésicules ou papules contenant un liquide semi-diaphane ou opaque, en partie acuminées , en partie aplaties , rarement d'un aspect cristallin, de la grandeur d'un grain de sable jusqu'à celle d'un grain de millet et davantage. D'autres élévations vésiculaires semblables , situées plus près du centre sur la partie non autrement affectée de la surface cornéenne , présentent , au contraire , au plus haut degré cet aspect cristallin. Ces élévations peuvent disparaître par la résorption et l'affaissement, ou bien elles peuvent se rompre et constituer des ulcérations superficielles et guérissant plus facilement que celles qui suivent les épanchements interlamellaires. Cette forme est une de celles comprises dans la kératite avec granulations de M. Lepelletier (du Mans).

Si la conjonctive a été phlogosée avant ou avee la sclérotique, alors les faisceaux vasculaires dépassent tous ou en partie le bord de la cornée et se prolongent vers son centre. Leur distribution sur cette membrane est analogue à celle de l'injection conjonctivale., en ce qu'elle offre la forme fasciculaire et le plus souvent triangulaire; mais il y a cette différence que ce triangle irrégulier a sa base vers la circonférence et son sommet vers le centre , par suite de la direction convergente que prennent les capillaires qui le constituent dès qu'ils ont franchi la limite sclérotico-cornéenne, tandis que dans la conjonctive scléroticale le triangle a le plus souvent sa partie la plus large tournée vers la cornée. Le sommet de cette espèce de triangle vasculaire est encore souvent surmonté d'un épanchement interlamellaire grisâtre ou jaunâtre , qui peut se transformer en pustule ou en ulcère. Quelquefois l'injection de la conjonctive cornéale prend la forme d'une petite bande vasculaire fort étroite, composée de deux à trois vaisseaux, surmontée à son bout d'un épanchement ou d'un soulèvement de la surface cornéale distendue par un liquide semi-diaphane ou

tout-à-fait trouble, soulèvement que par cette raison on doit plutôt assimiler à une papule ou à une pustule qu'à une phlyctène. Dans le cours de l'inflammation la bandelette vasculaire peut s'allonger et parcourir une grande partie du diamètre de la cornée. L'élévation pustulaire suit sa marche, en se trouvant toujours à son bout libre j toutefois quand cette vascularité parcourt une grande partie de la cornée , l'infiltration lymphatique s'étend de son sommet le long de ses côtés et semble la border. Dans le plus grand nombre de cas, cette forme particulière d'injection vasculaire et d'épanchement grisâtre appartient à l'inflammation , au moins superficielle , des lames mêmes de la cornée.

Un seul vaisseau gonflé et élargi , ou , comme on dit d'ordinaire , variqueux ( bien qu'on n'y reconnaisse ni les nodosités, ni les flexuosités , ni la couleur si foncée et veineuse qui caractérisent les varices), peut quelquefois, en affectant la même marche , en étant bordé sur ses côtés et surmonté à son extrémité par un épanchement semblable , dessiner d'une manière nette et tranchée la nature scrofuleuse de la phlegmasie.

Dans l'ophtlialmiescrofulo-rhumatismale, les épanchements qui se forment sous le feuillet séreux ou entre les lames de la cornée ne sont jamais des phlyctènes produites par un liquide séreux et limpide, comme dans l'ophthalmie rhumatismale pure et simple, mais au contraire toujours des dépôts de matière lymphatique fibro-albumineuse plus ou moins épaisse et tenace, d'une couleur plus ou moins foncée , différemment nuancée , blanc sale , grisâtre , jaunâtre et jaune. C'est là une circonstance qui à elle seule suffirait pour différencier la sclérotite scrofuleuse ou scrofulo-rhumatismale de la sclérotite rhumatismale simple. Ces épanchements peuvent se former sans que la cornée soit aucunement vasculaire ; mais dans un grand nombre de cas ils se trouvent sur la terminaison ou

OPHTHALMIE SCUOI'ULEUSK. 565

dans le voisinage des terminaisons des capillaires qui forment l'injection cornéale. Ces dépôts intermellaires , placés le plus souvent plus près du centre que de la périphérie ,- consistent d'abord en une matière lymphatique pâle, blanchâtre ; ils sont dans le début peu considérables , circonscrits , non élevés au-dessus du niveau du miroir de l'œil , et peuvent disparaître par la résolution et la résorption. La pustule s'affaisse dans ce cas , et n'est suivie que d'une taie plus ou moins foncée, qui, sous un traitement approprié, disparaît à la longue sans laisser aucune trace. A mesure que l'affection se prolonge sans être activement combattue, ces taches (qui sont quelquefois, au grand détriment du malade, confondues avec des taies non phlegmasiques de la cornée) , s'agrandissent en longueur et en largeur, écartent les lames de cette membrane , les soulèvent en formant une sorte de pustule , et finissent par les user et les rompre; en même temps leur teinte devient plus foncée et plus jaunâtre , et la matière sécrétée se rapproche de plus en plus du pus par son aspect. Quand les lames sont largement décollées par ce liquide puriforme ou purulent, toujours plus ou moins épais , mais qui néanmoins peut fuser entre les lames , en étant entraîné par son propre poids vers la partie la plus déclive , cette espèce d'abcès inteiiamellairc constitue Y onglet {unguisy onyx). Quelquefois les lames internes cèdent les premières , le pus se vide dans la chambre antérieure (hypojjyon). L'espace ne nous permet pas de décrire ici plus amplement l'onyx et l'hypopyon, pour lesquels nous renvoyons aux pp. 156 du t. II et 346 du t. I de Weller et à nos notes dans le Supplément. Le plus souvent cependant les lames antérieures de la cornée sont amincies et perforées par la distension et l'inflammation, et il se forme un ulcère d'une circonférence irrégulièrement arrondie, souvent déchiquetée ; l'ulcération , en faisant des progrès, pénètre rapidement dans la substance de la cornée , et, présentant des bords taillés à

pic , prend la forme d'entonnoir ; son fond sécrète un pus caséeux, grisâtre ou gris-jaunâtre de mauvaise nature.

Avec la kératite il co-existe toujours un trouble plus marqué de la vision que dans les autres formes d'ophthalmie scrofuleuse; ce trouble est en raison directe de l'opacité de la cornée. La photophobie et l'épiphora disparaissent avec la sclérotite ou peuvent persister encore un temps peu considérable , comme après la sclérotite pure et simple ; mais toujours la kératite survit long-temps à la sclérotite. Dans la première de ces inflammations, surtout quand elle est exempte d'injection vasculaire , on se trompe facilement sur l'état de la pupille et de l'iris. Cette membrane, vue au travers d'une surface demi-opaque, grisâtre, blanchâtre, bleuâtre, quelquefois même jaunâtre, paraît au premier coup d'œil avoir changé de texture et de couleur; on ne reconnaît plus ses fibres, elle est d'une nuance sale , et la pupille est remplie comme de fumée. En examinant l'œil avec soin, et surtout à l'aide d'une loupe achromatique, on reconnaît que ces apparences ne sont dues qu'au trouble de la cornée. A mesure que la cornée tombe sous le foyer du verre grossissant, son opacité devient plus appréciable et plus distincte; on reconnaît les points , les globules ou les petites masses de liquide opaque déposé entre ses lames. Lorsque l'on rapproche par degrés la loupe du miroir de l'œil , et que c'est l'iris qui se trouve dans son foyer, ces opacités disparaissent , et pourvu que la cornée ait conservé assez de perméabilité aux rayons lumineux, la structure et la couleur normale du diaphragme oculaire se montrent dans leurs conditions normales. Nous sommes convaincu que ce qu'on appelle aquo-capsulitis , l'iritis sub-aigu de Wardrop, n'est souvent qu'une kératite qui donne lieu à des erreurs relativement à l'état de l'iris.

Cames de V ophthalmie .scrofuleuse.— Nous n'avons pas besoin d'entrer dans des détails sur la nature du travail particulier

qui constitue les scrofules; nos idées sur cette maladie ne diffèrent point de celles qui sont généralement reçues. Nous ne parlerons donc de cette maladie et de ses causes que pour exposer notre manière de voir sur les modifications qu'elles font subir à la phlegmasie oculaire.

La disposition ou diathèse scrofuleuse imprime son cachet à toute la constitution ; il est facile de constater, à l'aide de certains caractères, son existence. Il est essentiel de distinguer deux espèces de disposition scrofuleuse ; nous appelons l'une disposition scrofuleuse délicate, éréthique, irritable, et l'autre disposition torpide, phlegmatique ou indolente.

Bien que chez les individus de l'une et de l'autre disposition la dyscrasie scrofuleuse soit la même quant à sa nature , les affections locales par lesquelles elle se manifeste offrent des modifications qui tiennent à l'influence exercée par la constitution de l'individu sur le travail pathologique. Nous voulons dire que les affections scrofuleuses , quoique résultant toujours de quelque anomalie des fonctions du système lymphatique ou assimilateur, sont modifiées selon que la constitution de l'individu affecté se distingue en outre par la prédominance du système artériel ou veineux , et par une plus ou moins grande sensibilité (excitabilité) du système nerveux. La disposition scrofuleuse imprime à ces différentes constitutions des caractères particuliers qu'il est important de noter. C'est ainsi que les individus scrofuleux, d'une constitution délicate , se distinguent par une taille grêle , une figure plus souvent ovalaire qu'arrondie , la mâchoire inférieure peu large, les lèvres de proportions ordinaires, des traits à contours fins, un teint blanc et d'un rouge vermillon, une grande érectilité du système vasculaire, le développement du crâne , une intelligence précoce , une mobilité d'esprit extraordinaire, des dents blanches et belles , des cheveux blonds , la longueur du cou; une poitrine où la dimension de longueur prédomine sur

368 OPHTHALM1E SCROFULEUSE.

celle de largeur, la hauteur de leurs épaules, et enfin par la inaigreur générale. Ces individus sont sujets aux affections congestionnaires et inflammatoires aiguës, à l'encéphalite, au croup , au rachitis ; à l'âge de puberté , ils sont exposés plus que d'autres aux hémorrhagies , aux inflammations des poumons et à laphthisie pulmonaire (phthisis fioridà). La sensibilité et irritabilité de ces individus est souvent extraordinaire. Leurs maladies sont orageuses et impétueuses; la moindre excitation provoque l'accélération du pouls et la fièvre.

C'est surtout chez cette classe d'individus que la sclérotite , lors même qu'elle est peu considérable, est accompagnée d'un haut degré de sensibilité à la lumière , de constriction spasmodique des paupières et d'excitation fébrile.

Les individus scrofuleux , à constitution torpide , sont au contraire indolents; leur peau est empâtée et laxe, leurs chairs sont flasques ; toute l'architecture de leur corps a quelque chose de grossier ; l'expression de leur figure est hébétée , stupide ; ils ont le teint cachectique et pâle; le nez est gros et gonflé , la lèvre supérieure est comme hypertrophiée et s'avance sur la lèvre inférieure; les os zygomatiques sont proéminents, la mâchoire inférieure est transversalement allongée, leur figure aune forme carrée ; col court, taille ramassée ; paresse, indolence; leurs facultés intellectuelles sont peu ou tardivement développées {ingenium bœoticum des anciens); prédominance des sécrétions muqueuses. Les maladies de ces individus sont ordinairement d'une marche lente; ils sont disposés aux éruptions cutanées , aux ulcères et aux affections blennorrhagiques.

Chez eux i'ophthalmie scrofuleuse a une tendance à affecter surtout les follicules des paupières, la conjonctive et la cornée , et à se terminer en blennorrhagie ou en ulcération.

La prédominance du système lymphatique , et partant des organes de l'assimilation et de l'abdomen , l'irrégularité des

fonctions digestives et assimilatrices , signes caractéristiques de la disposition scrofuleuse , se rencontrent également chez les individus de constitution délicate et torpide. Les différences dans la manifestation des affections scrofuleuses , nous le répétons, ne sont dues qu'aux différences des constitutions des individus atteints. La tuméfaction et la rénitence du ventre et les engorgements des ganglions lymphatiques cervicaux , inguinaux et mésentériques , etc. , se voient avec la même fréquence chez les uns et les autres.

Les différentes espèces d'ophthalmie scrofuleuse affectent presque toujours des individus offrant l'une ou l'autre série des caractères constitutionnels dont nous venons de tracer le tableau. Dans un très grand nombre de cas , Tophthalmie scrofuleuse a été en outre précédée d'autres affections de nature lymphatique et dépendant des mêmes causes que la phlegmasie des tissus oculaires ; telles sont la teigne , les éruptions scrofuleuses du système cutané, l'écoulement des oreilles, l'affection blennorrhagique d'autres muqueuses, l'engorgement des glandes lymphatiques du cou ou du ventre, la carie , etc. Mais , dans quelques cas bien rares , l'irritation spéciale de l'œil, désignée par nous sous le nom d'ophthalmie scrofuleuse, est le premier indice par lequel se manifeste la disposition morbide dont nous parlons, et qui n'est pas moins significatif pour le médecin observateur, que l'engorgement des glandes lymphatiques ou toute autre affection semblable. Il est rationnel d'admettre dans ces cas exceptionnels la nature scrofuleuse d'une ophthaimie sans d'autres antécédents pareils , puisque les caractères anatomiques et visibles dans l'œil , accompagnés ou précédés dans l'immense majorité des cas des signes d'une constitution lymphatique ou d'une maladie scrofuleuse, nous fournissent les preuves, les plus évidentes de la spécialité de l'affection. Faut- il donc que la disposition lymphatique commence à se manifester dans une autre partie que l'œil ? Nous

37O OfclïTfiAtMlE SCROFULEUSE.

portons la conviction, basée sur des faits dont le nombre s'accroît journellement , que l'œil peut s'affecter d'ophthalmie scrofuleuse avant qu'il ne se soit montré de lésion dans aucun autre organe. Il est très fréquent de voir cette espèce d'ophthalmie , de même que d'autres affections scrofuleuses, se développer rapidement chez les enfants après une attaque de rougeole, de scarlatine, ou d'une autre maladie exanthématique. Qu'un refroidissement ou une cause traumatique frappe les yeux de sujets à pareille disposition , l'ophthalmie dont ils seront atteints aura tous les caractères de l'ophthalmie scrofuleuse. Très souvent d'autres affections de nature scrofuleuse viennent plus tard confirmer le diagnostic; la thérapeutique aussi le fait en prouvant que l'antiphlogose pure et simple échoue après de longs essais infructueux , tandis que , réunie au traitement spécial antilymphatique , elle amène promptement un succès brillant.

Le bas âge, qui se distingue par la prépondérance du système lymphatique, dispose particulièrement aux scrofules. En exa-^ minant les diverses influences externes de nature nuisible, qui peuvent provoquer dans l'économie le travail morbide dont nous parlons, nous trouvons deux séries de causes occasionnelles : les unes agissent en privant l'organisation des

imulants nécessaires pour son développement ; les autres, au contraire, en provoquant dans l'économie de l'enfant un degré d'excitation incompatible avec leur santé. C'est ainsi que les affections scrofuleuses se développent de préférence chez les individus mal nourris, gorgés par exemple de substances farineuses, peu animalisées, telles que les pommes de terre, le pain, etc. , surtout quand ils sont constamment exposés à l'humidité et au froid et privés de vêtements suffisants, ou quand ils séjournent dans des endroits mal aérés. C'est ce qui nous explique pourquoi nous trouvons quelquefois les scrofules presque endémiques dans des maisons d'orphelins, dans des hospices

OPHTHALMIE SCROFTJLETJSE. 5jl

destinés à l'enfance , dans des ateliers , dans des maisons de correction, partout enfin où l'encombrement d'un grand nombre de ces êtres doit nécessairement détériorer l'atmosphère dans laquelle ils vivent. Doit-on s'étonner que les scrofules soient si fréquentes dans les grandes villes, où de nombreuses familles indigentes habitent des souterrains étroits, froids, humides, obscurs et privés d'air ? Le défaut d'exercice est encore une des causes propres à favoriser la production des scrofules. Nous signalerons en outre le défaut de lumière, d'excitation intellectuelle, etc.

Si le genre de causes que nous venons de citer rend cette affection extrêmement fréquente dans les basses classes de la société, l'aisance et le bien-être ne mettent pas les enfants des riches dans des conditions moins favorables au développement de cette dyscrasie. La constitution de ces derniers, en effet, au lieu de souffrir par la misère et par les privations, souffre par l'abondance. Les enfants des gens aisés sont souvent gorgés d'une quantité de nourriture trop grande pour leurs organes digestifs, faibles encore; les aliments dont se compose leur régime sont fréquemment trop substantiels ; leur estomac, constamment chargé de pâtisseries et de sucreries, ne jouit d'aucun repos ; on les excite en outre par le café, par le vin, etc. ; on les applique de trop bonne heure à des travaux intellectuels qui ne manquent pas de retarder leur développement physique, et de surexciter le cerveau, en général si prématurément développé chez les enfants doués de la diathèse lymphatique sensible ; de là les nombreuses affections inflammatoires de cet organe et leurs suites funestes chez ces jeunes sujets.

Enfin, il est des maladies qui par la révolution qu'elles impriment à l'économie de l'enfant ou par leur effet débilitant donnent l'impulsion principale à ce travail morbide. C'est ainsi que nous voyons les affections lymphatiques survenir ou

prendre une marche plus rapide et quelquefois sub-aiguë après les maladies exanthématiques, la petite vérole, la rougeole, la scarlatine, et même après la vaccine.

Nous n'avons tracé qu'une esquisse des causes et des symptômes des scrofules pour motiver le traitement que nous indiquerons. Le temps et l'espace nous défendent d'entrer dans d'autres détails, qui sont du ressort de la nosologie générale.

Terminaisons de l'ophthalmie scrofuleuse. — L'ophthalmie scrofuleuse, et surtout la conjonctivite scrofuleuse, guérit souvent sans laisser aucune trace dans l'œil. Les épanchements interlamellaires et les pustules de la cornée , qui se forment si fréquemment dans la kérato-conjonctivite et la kératite scrofuleuses, sont suivis de taies plus ou moins épaisses, qui troublent la transparence du miroir oculaire. Elles interceptent plus ou moins la vue , selon leur situation et leur étendue.

L'ulcération de la cornée est une autre terminaison très fréquente de l'optithalmie scrofuleuse. Nous y rattachons en même temps toutes les suites que la perforation partielle ou totale de la cornée peut entraîner après elle. L'ulcère scrofuleux, comme nous avons déjà dit, est rarement superficiel. Il se creuse avec rapidité, et laisse alors des cicatrices opaques. Elles sont ordinairement entourées d'un épanchement interlamellaire, qui peut disparaître par l'usage des moyens topiques émollients et stimulants, tandis que la cicatrice même n'éprouve guère de changement.

Lorsque l'ulcère a détruit les lames superficielles de la cornée il arrive souvent que le feuillet interne de cette membrane se trouve poussé par l'humeur aqueuse au travers de l'ouverture cornéale et forme ainsi une procidence de la membrane de Descemet ; c'est ce que l'on appelle kératocèle. Une autre forme de kératocèle qu'on pourrait désigner sous le nom de kératocèle externe, est celle où l'ulcère, ayant détruit

OPHTHALMIÉ SCROFIJLEUSE. 573

les lames profondes de la cornée, n'a laissé intact que son feuillet conjonctival ; celui-ci fait saillie au-dessus du niveau de cette membrane et présente une vésicule transparente , remplie d'un liquide limpide. On distingue souvent dans le kératocèle même un point noir situé derrière la paroi de la vésicule transparente. L'iris s'est adossé à cette dernière et forme une véritable hernie, couverte d'un sac herniaire.

L'ulcère de la cornée donne lieu à l'onyx et à l'hypopion, selon que le pus fuse entre les lames de la cornée, ou qu'il les pénètre et s'épanche dans la chambre antérieure.

Si l'ulcère a envahi toute l'épaisseur de la cornée, l'iris fait procidence à travers l'ouverture , d'où peut résulter le staphylome iridien.

Une des terminaisons fréquentes de la kérato-conjonctivite et de la kératite est la vascularité chronique de la cornée , et surtout de son feuillet conjonctival, état généralement connu sous le nom de pannus vasculaire. Les vaisseaux de la conjonctive scléroticale et cornéale se multiplient , se rapprochent de manière à former un réseau épais qu'on a comparé à un drap rouge 5 ils deviennent d'un rouge plus foncé , variqueux ; presque toujours ils sont accompagnés de l'état grenu de la conjonctive palpébrale; la vision est plus ou moins complètement abolie; malgré l'injection considérable, les malades se plaignent de peu de douleur et n'offrent pas de phénomènes d'irritation considérable. Cet état existe rarement sans être accompagné de Y épaississement ou de Y hypertrophie du feuillet conjonctival de la cornée. L'épaississement peut s'étendre sur toute la substance de la cornée, et forme la transition naturelle à la dégénérescence staphylomateuse de cette membrane. L'opacité et laconicité de la cornée lui donnent souvent l'aspect d'une protrusion staphylomateuse , sans que cet état mérite cette dénomination. L'iris est libre et n'adhère pas à la surface postérieure de la cornée.

§74 OPHTHA.LMIE SCROFULEUSE.

Nous signalons ici, comme une des terminaisons de la sclérotite et de la kératite rhumatismo- scrofuleuse , sa complication éventuelle avec l'inflammation de la choroïde et principalement du corps ciliaire. Cette complication , se manifestant par un certain degré de protrusion convexe ou conique de la cornée , par le grossissement du globe oculaire, par l'amincissement de la partie antérieure de la sclérotique , par le staphylome du corps ciliaire ou de la choroïde , par l'abolition plus ou moins complète de la faculté visuelle , a été regardée à tort par plusieurs auteurs ( F. Jaeger , Froriep , Mackenzie), comme faisant partie de la kératite scrofuleuse. Cet état n'indique que la progression de l'inflammation de la cornée à la choroïde et au corps ciliaire. Elle a le plus souvent lieu chez des jeunes personnes du sexe , où la constitution lymphatique se complique d'aménorrhée ou de dysménorrhée; on l'observe encore sur des individus , chez lesquels des irrégularités dans la circulation abdominale se joignent à l'affection scrofuleuse , ou chez de jeunes garçons de constitution lymphatique délicate et fleurie , où le système vasculaire sanguin est très développé et très irritable et où il y a une véritable co- existence de la pléthore sanguine avec la pléthore lymphatique. Cette complication, toujours très dangereuse, a reçu dans la description de la choroïdite tout le développement qu'elle mérite.

La marche de toutes les formes d'ophthalmie scrofuleuse est en général lente. Elle résiste souvent pendant des mois à la médication la plus rationnelle ; toutefois , employé avec méthode et d'une manière suivie, le traitement prévient presque toujours les suites funestes qu'a cette ophthalmie lorsqu'elle est négligée. Elle fait de fréquentes récidives. On n'est sûr de la guérison radicale que lorsqu'on est parvenu à modifier toute la constitution de l'individu. [ Traitement de l'ophthatmie scrofuleuse. — L'ophthalmie scro-

OPHTHA.LMIE SCROFULEUSE. 575

fuleuse offre un caractère rebelle et résiste assez opiniâtrement au traitement qu'on lui oppose , quand elle n'est pas combattue de bonne heure. Il est peu de cas qui guérissent par les efforts seuls de la nature ; et même la conjonctivite scrofuleuse forme la plus simple de cette espèce de phlegmasie oculaire et qui cède promptement et facilement à un traitement bien dirigé , persiste souvent fort long-temps , si dans la médication on ne tient pas compte de ça nature spéciale , et si on la traite comme une conjonctivite simple ou catarrhale.

Nous résumons les indications thérapeutiques de l'ophthalmie scrofuleuse dans les chefs suivants :

a. Traiter l'inflammation ou la congestion locale (l'élément phlegmasique) :

1. A l'aide de moyens évacuants et débilitants, comme les émissions sanguines, les purgatifs', etc.

2. A l'aide de moyens propres à transporter l'irritation sur des organes éloignés , tels que les purgatifs et les révulsifs dermatiques,

3. A l'aide d'agents qui diminuent la plasticité du sang, tels que les purgatifs, les mercuriaux, etc.

4. A l'aide de certaines substances qui ont une action locale sur l'un ou l'autre des tissus de l'œil , telle que la belladona sur l'iris et la rétine.

b. ^Traiter la disposition scrofuleuse (l'élément dyserasique):

1° En ^diminuant la pléthore lymphatique au moyen des évacuants, et surtout des purgatifs.

2° En stimulant les fonctions , la circulation du système lymphatique par des moyens dont l'expérience a sanctionné la vertu spécifique ; tels sont les mercuriaux , les antimoniaux, les préparations d'iode et de baryte, etc.

3° En corrigeant par les alcalins l'altération des liquides,

et en combattant par les toniques la débilité de la constitution et la laxité des tissus qui existent chez la plupart des individus lymphatiques.

4° En mettant le malade dans des conditions extérieures contraires à celles qni favorisent l'invasion des affections scrofuleuses.

5° En combattant l'affection locale par des topiques qui changent le mode de vitalité du tissu affecté, et en employant certaines substances qui ont une action locale sur l'un ou l'autre des tissus de l'œil , telles que la belladona sur l'iris et la rétine.

Après avoir exposé rapidement les indications thérapeutiques que réclame l'ophthalmie scrofuleuse, passons en revue les remèdes qui sont aptes à les remplir. Pour éviter des longueurs et des répétitions, nous jugeons à propos d'exposer le traitement tel qu'il s'applique à l'ophthalmie scrofuleuse en général, et d'indiquer, lors de l'examen de chaque indication thérapeutique, les modifications exigées par la diversité du siège et par les combinaisons de cette inflammation spéciale.

a. Indication antiphlogistique .

1 . L'intensité et l'étendue des phénomènes inflammatoires locaux , de même que la nature du tissu enflammé , donne la mesure des émissions sanguines dans l'ophthalmie scrofuleuse. Il est rare qu'on soit obligé chez les enfants d'avoir recours aux saignées générales; on obtient chez eux une évacuation suffisante à l'aide de 4 à 8 ou 12 sangsues qu'on applique audevant de l'oreille ou à l'apophyse mastoïde du côté affecté. Dans les ophthalmies de nature scrofuleuse , il est plus utile d'appliquer un petit nombre de sangsues à la fois et d'y revenir à plusieurs reprises , que de pratiquer des évacuations sanguines abondantes et rares. Cette espèce de phlegmasie étant sujette à des récidives fréquentes nonobstant le traitement le plus rationnel, cède avec plus de facilité à l'usage

OPHTHALMIE SCROFULEUSE. $jj

soutenu et modéré des moyens convenables qu'à leur emploi brusque et énergique.

La nature du tissu enflammé mérite des considérations particulières pour ce qui regarde l'emploi des émissions sanguines. Ainsi l'inflammation de la sclérotique , quand même elle ne paraîtrait pas plus intense que celle de la conjonctive, doit être attaquée avec plus d'énergie que la conjonctivite. Ceci s'applique également aux inflammations de la substance cornéale, de l'iris et de la choroïde.

g? Qu'on n'oublie jamais dans le traitement de cette ophthalmie que les émissions sanguines seules ne suffisent pas pour la combattre. Il arrive un moment où la médication débilitante, loin d'améliorer l'état du malade , ne change plus rien aux phénomènes de l'irritation oculaire et détermine des effet» évidemment fâcheux dans le reste de l'économie.

Lorsque la réaction est peu considérable et qu'il n'existe qu'une simple conjonctivite, on peut fréquemment se passer entièrement des évacuations sanguines. Dans ces cas , un simple purgatif, tel que les sels neutres, la manne, le séné, etc., joint aux frictions mercurielles sur le front et suivi de l'usage d'un collyre faible de sublimé, fait souvent disparaître avec rapidité l'irritation de l'œil. Si ces moyens ne suffisent point, et lorsque, malgré le traitement que nous venons d'exposer, Fophthalmie scrofuleuse non seulement ne diminue point, mais s'étend de la conjonctivite scléroticale au feuillet conjonctival de la cornée, aux lames profondes de cette membrane, et à d'autres tissus de l'œil et menace de se terminer par des épanchements plastiques ou purulents, par l'ulcération et par la perforation de la cornée , etc.; alors le médecin ne doit pas tarder à mettre en action l'appareil antiphlogistique dans toute son étendue; il est urgent qu'il revienne à l'emploi de ces mesures énergiques toutes les fois que la phlogose s'allume de nouveau dans l'œil. Nous croyons devoir combattre à cette

occasion une erreur dont les conséquences sont d'autant plus funestes, que le préjugé sur lequel elle est basée est plus répandu. On croit généralement que les individus d'une constitution lymphatique ne supportent pas les émissions sanguines , ou ne les supportent que dans des limites très restreintes ; imbus de cette idée, les praticiens hésitent souvent à les employer, lorsqu'ils sont forcés d'y revenir plusieurs fois. L'expérience nous a montré le contraire. Tout en ayant constamment en vue la double combinaison de l'ophthalmie scrofuleuse (et la même chose s'applique à un grand nombre d'affections scrofuleuses) , combinaison formée par un élément dyscrasique et par un élément phlegmasique ou congestif, nous nous efforçons en premier lieu, et sans crainte d'augmenter l'état dyscrasique, de combattre l'irritation momentanée là où elle menace de produire des altérations qui , une fois formées , ne disparaîtraient dans la suite qu'avec beaucoup de difficulté. Nous n'avons obtenu que de bons résultats de cette manière d'agir. L'antiphlogose réitérée devient surtout nécessaire chez des individus doués de la disposition scrofuleuse délicate, chez lesquels le système sanguin jouit d'une certaine prépondérance et d'une érectilité se manifestant par des recrudescences continuelles d'inflammations à peine jugulées. Qu'on ne croie pas , comme nous l'avons quelquefois ouï dire à des praticiens distingués, que cette érectilité du système sanguin, cette pléthore sanguine apparente excluent la co-existence de la disposition et de la pléthore lymphatiques ! Ces deux états sont tout-à-fait compatibles l'un avec l'autre, ainsi que nous l'avons déjà indiqué en parlant des deux genres de diathèse lymphatique ; mais cette combinaison, il est vrai, produit souvent des formes d'ophthalmietrès embarrassantes pour le praticien lorsqu'il se laisse arrêter dans l'emploi de l'antiphlogose par la supposition d'un état de l'économie qui ne tolère pas la médication débilitante^

OPHTHAtMlE SCROFÏJLÊIJSE. 879

Chez ces individus principalement les toniques sont dangereux dans la période active de la maladie, même dans la seconde période, ou dans la convalescence. Ils sont le plus souvent superflus, et l'emploi des antiscrofuleux proprement dits suffit pour compléter la guérison.

En parlant des causes de l'ophthalmie scrofuleuse, nous avons appelé l'attention sur certaines variétés de kératite, aggravées chez les jeunes personnes du sexe par des irrégularités du flux menstruel, par l'aménorrhée ou la dysménorrhée. Pour les combattre avec succès , on prescrira l'application périodique de sangsues, au nombre de 12 à 15, aux parties génitales ; cette application, qui sera répétée de 4 en 4 semaines secondera puissamment le traitement. Les saignées révulsives ne sont pas moins utiles dans les cas de complication de l'ophthalmie scrofuleuse avec la disposition hémorroïdale, la pléthore abdominale, etc.

2. Les purgatifs sont mentionnés plusieurs fois dans les indications que nous avons tracées plus haut relativement au traitement de l'ophthalmie qui nous occupe; il n'y a guère de moyen dont l'action soit plus étendue et plus salutaire. Lorsqu'il s'agit de combattre la réaction et l'irritation locale , qui constituent un des éléments pathologiques de l'ophthalmie scrofuleuse , les purgatifs tiennent , selon nous , dans le nombre des remèdes débilitants , un rang plus élevé encore que les émissions sanguines. Notons que l'ophthalmie scrofuleuse a une tendance marquée à affecter les enfants , et que, chez eux , la lymphe ou les sucs blancs prédominent sur le sang rouge , même dans l'état de santé. Cette différence devient encore plus évidente et est un des principaux caractères chez les enfants à disposition scrofuleuse. La pléthore lymphatique se manifeste dans l'aspect arrondi , infiltré , gonflé et turgescent de leur figure , dans l'immense développement de l'abdomen, dans la laxité de tous les tissus, dans l'exubérance

38o OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

des sécrétions muqueuses , dans le peu de vigueur de toutes les fonctions animales, dans l'indolence et dans la paresse de ces individus. Les émissions sanguines dans les ophthalmies scrofuleuses font du bien jusqu'à un certain point; mais elles ne font rien pour diminuer la pléthore lymphatique , et pour débarrasser le système de la masse de liquides blancs qui en gêne les fonctions. Les purgatifs évacuent les mucosités qui, chez les enfants scrofuleux, s'amassent en grande quantité dans le tube intestinal et troublent les fonctions digestives. La nature rebelle de cette phlegmasie s'explique par sa combinaison avec un élément dyscrasique, avec une altération des liquides, c'està-dire avec la prépondérance de la lymphe dans le sang et sa tendance à se séparer des autres parties constitutives de ce liquide , et de produire des engorgements de certaines parties molles. Ici , il s'agit non seulement de vaincre l'inflammation, mais encore de changer toute la constitution des malades et de rétablir l'état normal des liquides. C'est cette dernière indication qui souvent est le plus difficile à remplir, à cause des circonstances extérieures. On y arrive à l'aide des purgatifs qui diminuent la pléthore lymphatique ; ils sont pour le système des vaisseaux contenant du sang incolore ce que les évacuations sanguines sont pour le système sanguin ; aussi les employonsnous dès le premier abord et conjointement avec ces dernières. Leur usage doit être suivi avec beaucoup plus d'assiduité et pendant plus long-temps ; leurs effets ne sont pas à beaucoup près aussi affaiblissants , et les enfants les supportent mieux que la plupart desautres moyens antiphlogistiques. Les moyens de cet ordre , dont nous nous servons habituellement , sont les purgatifs salins , tels que le sulfate de soude , le sulfate de magnésie , à la dose d'une once à une once et demie , l'eau de Sedlitz prise par verrées, etc.; remèdes qui, à cause de leur quantité et de leur mauvais goût , ne s'administrent pas facilement aux enfants. Nous les remplaçons, chez ces derniers, par la

teinture de semences de colchique, donnée à la dose de 8 à 12 gouttes et davantage, quatre fois par jour, dans une boisson mucilagineuse , dans l'eau gommée , la décoction de racine de guimauve, etc., ou par le calomélas , en dose purgative de 4 à 6 grains , auquel on ajoute 2 à 4 grains de résine de jalap , ou 6 à 10 grains de poudre de racine de jalap, de scammonée , ou une dose un peu plus élevée de rhubarbe. Les enfants sont-ils très jeunes, le sirop de rhubarbe, donné par cuillerées à café ou à bouche , la manne à la dose d'une à deux onces dissoute dans l'eau ou le lait , le sous-phosphate de soude à la même dose , provoquent des évacuations suffisantes. On peut encore se servir d'une décoction de séné et de pruneaux, à laquelle on ajoute de la crème de tartre et du sucre , d'une infusion ou d'une décoction de séné , dont le goût est masqué par l'addition d'une certaine quantité de café , etc.

Les purgatifs , outre leur action antiphlogistique et la déplétion qu'ils opèrent dans les organes qui sont en rapport étroit avec le système lymphatique , ont l'avantage de déplacer l'irritation de la muqueuse de l'œil , de la conjonctive , et de la transporter sur une membrane du même système , sur la surface gastro-intestinale ; ils agissent autant par révulsion que directement. Il ne suffit pas , dans l'ophthalmie scrofuleuse , de donner les purgatifs à des intervalles fort éloignés. Si l'on veut obtenir des résultats avantageux, il faut, surtout dans le principe de l'affection, provoquer au moins de deux en deux, de trois en trois jours, des selles abondantes. Cette espèce de super-sécrétion est la garantie la plus sûre de l'action non irritante de ces remèdes. Nous n'avons jamais rien observé qui puisse justifier l'aversion que l'on a presque généralement en France pour ce mode de déplétion intestinale , et certes il y a peu de médecins qui emploient plus fréquemment et plus énergiquement cette espèce d'agent thérapeutique.

Les bains de pieds à te farine de moutarde , l'application de

38à OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

vésicatoirés de Janin , ou d'un emplâtre de poix de Bourgogne entre les épaules peuvent quelquefois être utiles. Parmi les révulsifs dermatiques que nous employons dans l'ophthalmie scrofuleuse, nous donnons la préférence aux frictions à la nuque ou derrière les oreilles avec l'onguent de tartre stibié (1 gros et plus de ce sel par demi-once de graisse). Ce genre de révulsion a l'avantage de pouvoir sans inconvénient être réitéré bien souvent, et de produire chaque fois une irritation de la peau suffisante pour déplacer Faction phlegmasique de l'oeil. Cet avantage n'est pas sans importance , si l'on considère la marche presque toujours chronique de l'ophthalmie scrofuleuse , et sa tendance si marquée à faire des récidives. L'éruption pustulaire produite par les frictions stibiées remplace en outre quelquefois celle de la teigne, dont la disparition est souvent suivie de la localisation du travail scrofuleux dans l'oeil. Ces considérations font , j'espère , suffisamment ressortir les avantages de ce genre de dérivation sur celui que l'on obtient à l'aide des vésicatoirés à demeure et des sétons , si usités en France. La sécrétion permanente et abondante produite par ces derniers moyens ne fait qu'appauvrir la constitution des enfants lymphatiques , sans faire cesser l'irritation oculaire qu'il s'agit de déplacer. Ce n'est que dans les cas de blennorrhagie ou de suppuration interlamellaire que ces agents deviennent utiles et nécessaires pour porter ailleurs la tendance à la sécrétion délétère pour l'organe de la vision. Encore, dans la plupart des cas, les vésicatoirés suffisent-ils, sans qu'on ait besoin de recourir au séton; fort souvent aussi nous avons réussi à guérir en peu de mois par les moyens exposés jusqu'ici et sans avoir recours aux exutoîres des ophthalmies scrofuleuses, rebelles pendant des mois entiers aux vésicatoirés larges et multipliés, et aux sétons.

3. Les mercuriaux , de même que les purgatifs , agissent à la fois en qualité de moyens antiphlogistiques et de moyens an-

OMÏTHALMIE SCROFULETJSE. 383

tidyscrasiques , c'est-à-dire changeant la composition morbide du sang et principalement de la lymphe. En parlant du traitement des ophthalmies en général , nous avons consacré des réflexions particulières aux effets des mercuriaux sur la plasticité du sang que nous croyons inutile de répéter ici. C'est pour obtenir ces effets que , dans toutes les espèces d'ophthalmie scrofuleuse sans exception , nous ordonnons les frictions d'onguent mercuriel double à la dose d'un scrupule à un demigros ou un gros par jour , frictions que l'on pratique sur la région sus-or bitaire , aux tempes , aux joues , mais non pas aux sourcils ou sur les paupières.

Les mercuriaux , administrés surtout en petite dose à l'intérieur, exercent , selon l'expérience des meilleurs praticiens anciens et modernes , outre leur vertu antiphlogistique , une action spéciale et difficile à expliquer sur le système lymphatique , dont ils accélèrent et régularisent les fonctions , et sont partant un moyen précieux dans le traitement des affections scrofuleuses. Notre expérience se trouvant, sous ce rapport , d'accord avec celles d'autres médecins du plus haut mérite, peu nous importe l'explication théorique de ce fait purement pratique. Les préparations mercurielles auxquelles nous donnons la préférence sont le calomélas donné aux enfants à la dose d'un sixième, d'un quart, d'un tiers de grain, tout au plus d'un demi-grain trois ou quatre fois par jour, les pilules bleues, ou l'éthiops minéral (oxide noir de mercure) , à la dose d'un, dé deux à quatre grains trois à quatre fois par jour. Pour éviter la transformation des oxides et des sels doux de mercure en des préparations plus énergiques par l'effet chimique du suc gastrique , qui souvent , chez les enfants scrofuleux , renferme plus d'acide que d'ordinaire, nous avons toujours soin d'associer à chaque dose de calomélas ou d'éthiops quelques grains d'une substance alcaline , par exemple , de magnésie calcinée, propre à se combiner avec l'acide prédominant du suc gastrique.

Nous attribuons à cette mesure de précaution, que les malades auxquels nous donnons le mercure ne se plaignent presque jamais de coliques, de vomissements, de dévoiement , ou d'autres signes d'irritation gastro-intestinale , souvent cités parmi les inconvénients de l'usage de cet excellent remède.

Les mercuriaux paraissent être aussi bien supportés par les enfants que par les adultes. Lorsque leur emploi est réglé sur les bases que nous venons d'indiquer , ils peuvent généralement être continués pendant long-temps avant qu'il ne se manifeste des signes de salivation. A la moindre apparence de réaction mercurielle , leur usage doit être suspendu.

Toutes les règles fixées pour le traitement mercuriel en général s'appliquent également à l'usage des mercuriaux dans l'ophthalmie scrofuleuse. L'expérience nous a appris que ces remèdes doivent être employés avec beaucoup de restriction et beaucoup de prudence pendant la saison froide ou Humide; les malades doivent éviter avec soin les refroidissements , et observer un régime chaud et sudorifique pendant leur usage.

Il est des cas graves d'ophthalmie scrofuleuse , affectant surtout la substance de la cornée et la choroïde qui , vainement combattus par les préparations mercurielles douces , iodurées, etc. , par les émissions sanguines, les purgatifs et les révulsifs, cèdent souvent encore à des mercuriaux plus héroïques, et surtout à l'emploi rationnel du deutochlorure de mercure donné en pilules et en doses progressives , à un seizième , un huitième et un quart de grain par jour.

Quoique nous reconnaissions au mercure des qualités qui le rendent, pour ainsi dire, indispensable dans le traitement des affections scrofuleuses, nous n'entendons pas l'employer sans urgence ou dans des cas où. nous pouvons facilement le remplacer par d'autres moyens.

La conjonctivite scrofuleuse guérit souvent sans qu'on ait besoin d'avoir recours au mercure, Il n'en est pas de même de

la blépharite glandulaire , de la sclérotite , de la kératite et de l'iritis ; de sorte qu'on peut dire que cet agent trouve surtout sa place lorsque l'inflammation scrofuleuse s'est localisée dans des tissus glandulaires, fibreux, ou cartilagineux.

N'oublions pas de dire que dans l'action et dans l'emploi du mercure, il est important de distinguer l'effet lent et l'effet rapide de cet agent. Comme il s'agit ici de modifier la constitution , nous ne voulons obtenir que le premier de ces effets, et nous désapprouvons ceux qui veulent dans ces cas administrer le mercure à grandes doses qui se suivent rapidement; aussi vaut-il mieux combattre l'élément phlogistique de l'ophthalmie scrofuleuse d'abord pendant quelques jours à l'aide des autres moyens antiphlogistiques, avant de passer à l'usage interne du mercure.

b. Indication antilymphatique.

1. L'action antilymphatique des évacuants, et surtout des purgatifs, a déjà été examinée sous le chef de l'indication antiphlogistique.

2. On comprend sous le nom commun de moyens antilymphatiques ou antiscrofuleux , certaines substances minérales , telles que les préparations de mercure, d'antimoine, de baryte, d'iode; d'or, etc. , et certains végétaux , tels que la ciguë, la douce-amère, le sassafras, etc.

Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans des explications sur leur manière d'agir, dont nous connaissons aussi peu le mécanisme , que nous savons pourquoi le mercure guérit les affections syphilitiques, pourquoi les affections périodiques cèdent aux préparations de quinquina, etc. Il suffit de dire que leur efficacité, reconnue par les praticiens les plus célèbres, se trouve également constatée par notre expérience. Nous ne possédons guère d'indications spéciales qui nous font choisir de préférence dans tel ou tel autre cas d'affection scrofuleuse, l'iode, l'antimoine, l' hydrochlorate de baryte, ou le mercure.

Souvent nous employons ces remèdes alternativement et successivement dans le même cas. La principale différence qu'on peut trouver entre eux est celle de l'intensité de leurs effets. C'est ainsi que l'hydrochlorate de baryte, la ciguë ou le calomélasuni au soufre doré d'antimoine (composition connue sous le nom de pilules ou de poudres altérantes de Plummer), ou enfin l'éthiops minéral et antimonial sont les médicaments les moins héroïques de cet ordre, et dont l'action suffit pour combattre la dyscrasie scrofuleuse dans des cas peu avancés et peu rebelles. Ces préparations sont en partie antiphlogistiques (le mercure, l'antimoine), en partie peu excitantes et incapables d'augmenter la phlegmasie ; elles peuvent donc être hardiment mises en usage pendant la période inflammatoire de l'affection. L'hydrochlorate de baryte, dont on fait dissoudre un demi- gros dans une once d'eau distillée ou d'une eau aromatique, comme l'eau de cannelle, par exemple, est administré à la dose de 10 à 20 gouttes trois fois par jour, dans une boisson mucilagineuse. L'extrait de ciguë peut être donné sous forme de pilules à la dose de 2 à 4 grains et davantage, trois à quatre foispar jour. Nous ne l'employons que dans les cas de sclérotite et de rétinite, où, à côté de l'indication fournie par la diathèse lymphatique, cet agent narcotique remplit encore celle de diminuer la sensibilité de la rétine à la lumière. Les pilules altérantes de Plummer (composées de parties égales de calomélas et de soufre doré d'antimoine) à la dose de demi-grain, trois à quatre fois par jour , sont un excellent remède dans le traitement des enfants atteints d'affections scrofuleuses ; elles établissent une transition aux préparations plus énergiques d'iode , qui ne trouvent principalement leur emploi que chez des constitutions phlegmatiques et torpides. On donne la teinture d'iode ou une dissolution de 48 grains d'hydriodate de potasse dans une once d'alcool ou d'eau à la dose de dix gouttes dans de l'eau sucrée, trois ou

plusieurs fois par jour; si les enfants supportent ce médicament, on peut en élever la dose jusqu'à vingt gouttes. L'emploi des bains iodurés exige moins de prudence que l'usage interne de l'iode. Cet agent ne convient guère sous aucune forme aux constitutions délicates, irritables et disposées aux congestions pulmonaires, à l'excitation fébrile, etc. ; quand on est forcé de le leur administrer, il faut que son usage soit entouré des précautions les plus minutieuses. Les préparations aurifères conviennent aussi dans ces cas , mais leur prix élevé empêche de les employer aussi fréquemment qu'on le voudrait.

Il est souvent nécessaire, dans des cas invétérés d'ophthalmie scrofuleuse , de varier les médicaments antilympliatiques , et d'en employer alternativement l'un ou l'autre, lorsque l'usage un peu soutenu d'une préparation quelconque paraît en avoir épuisé l'action.

3° Il nous reste encore quelques mots à dire de deux autres classes de remèdes qui portent également le nom d'antilymphatiques , nous voulons parler des alcalins et des toniques.

Les alcalins , tels que la magnésie calcinée , la potasse et la soude, ont une action presque chimique en neutralisant et en absorbant le surplus d'acide qui , chez les enfants scrofujeux , altère les qualités du suc gastrique. En parlant des mercuriaux, nous avons déjà noté une circonstance dans laquelle ces substances peuvent être utiles ; elles le sont dans tous les cas où la diathèse scrofuleuse donne lieu à la prédominance d'acide ou d'âcreté dans les produits des sécrétions en général. L'âcreté de la sécrétion gastro-intestinale se manifeste par l'odeur acide des évacuations, par l'apparition d'ulcérations sur la muqueuse de la bouche (aphthes) ou du rectum ; l'âcreté de la sécrétion urinaire se trahit par la réaction acide de ce liquide sur le papier de tournesol , par l'examen chimique des urines , qui y fait découvrir une grande quantité d'acide

benzoïque et oxalique, par certains sédiments, etc.; enfin nous pensons que c'est une âcreté ou acidité semblable des sécrétions conjonctivale et lacrymale qui, dans l'ophthalmie scrofuleuse , donne lieu à l'érosion des parties environnantes de l'œil , des joues , sur lesquelles les larmes découlent ; que c'est l'âcreté de la sécrétion nasale qui produit l'inflammation, le gonflement et l'ulcération des narines et de la lèvre supérieure. Bien que nous n'ayons pas encore fait de recherches directes pour assurer l'altération de la composition chimique de ces sécrétions dans l'ophthalmie scrofuleuse, l'analogie nous fait supposer que dans tous ces cas les alcalins peuvent être utiles en neutralisant des liquides, qui probablement renferment une plus grande quantité d'acide que dans l'état de santé. En outre, ces médicaments alcalins ont une action excitante et tonique sur la muqueuse gastrique qui relève la force digestive , souvent très affaiblie , sur des sujets scrofuleux, et ramène la sécrétion d'un mucus abondant et altéré à son état normal.

Nous ne pensons pas que les toniques , tels que les amers , le quinquina , le sulfate de quinine et les préparations ferrugineuses, puissent trouver un emploi étendu dans le traitement et la période active de l'ophthalmie scrofuleuse; ces moyens nous semblent plutôt propres à assurer la guérison quand l'action inflammatoire a disparu, et qu'il ne s'agit plus que de fortifier la constitution des enfants scrofuleux, et les préserver ainsi de la récidive d'affections qui ont cédé sous l'influence des moyens énumérés jusqu'ici ; encore ne conviennent-ils qu'aux constitutions débiles et cachectiques, à la disposition scrofuleuse indolente, et non pas aux individus doués d'un Système sanguin très développé. Il en est , selon nous , de ces moyens comme des exutoires; nous avons vu des malades affectés d'ophthalmie scrofuleuse plus intense dans le principe , traités pendant des mois entiers par les toniques } cou-

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verts de vésieatoires et de sétons, aller de pire en pire, et guérir en peu de semaines par le traitement que nous venons d'exposer. Cependant les faits allégués par M. Mackenzie, dans son excellent ouvrage , en faveur du sulfate de quinine employé par lui avec succès dans des cas graves d'ophthalmie scrofuleuse , nous imposent une certaine réserve et le devoir d'examiner par des essais la justesse de l'assertion de ce célèbre ophthalmologiste.

4° Une des circonstances les plus essentielles pour assurer le succès du traitement antilymphatique , et partant celui du traitement spécial de l'ophthalmie scrofuleuse , est l'attention que le praticien doit apporter à la manière de vivre du malade , pour qu'elle ne se trouve pas en contradiction avec les remèdes prescrits , et qu'elle ne continue à entretenir le travail pathologique qu'ils sont destinés à faire cesser. La loi générale, dans ce cas, est d'éloigner tout ce qui serait de nature à déranger les fonctions digestives et assimilatrices, ou l'hématose en général , à leur fournir des matériaux peu susceptibles d'animalisation parfaite, et à rendre leur élaboration incomplète et insuffisante. Le régime doit être strictement antiphlogistique , c'est-à-dire végétal et peu copieux pendant la période inflammatoire ; plus tard, composé de substances alimentaires faciles à digérer, tant animales que végétales, cependant avec prédominance des premières. Rien n'est plus apte à solliciter la disposition scrofuleuse que l'habitude assez généralement répandue dans les classes pauvres , et le plus souvent nécessitée par la misère, de gorger les enfants de substances farineuses, telles que les pommes de terre, le pain, les légumes secs , les pois , les fèves , les lentilles ; la mauvaise préparation ajoute encore aux qualités malsaines de cette espèce de nourriture. Il n'est pas moins important d'écarter de la table des individus scrofuleux la graisse, les épices, les plats préparés au vinaigre , etc. ; simplicité dans la nourriture

5pO OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

et régularité dans les repas , voilà deux points essentiels à observer si l'on veut modifier la constitution de ces malades. Les boissons excitantes , telles que le café, le thé, le chocolat , le vin , doivent être absolument défendues ; leur déjeuner peut se composer de lait , de bouillon ou de café de glands de chêne ; ce dernier, en même temps qu'il est nourrissant, a une action tonique fort salutaire, et convient éminemment aux enfants délicats. On peut accorder aux enfants scrofuleux de constitution torpide , de temps à autre , de la bière légère et suffisamment houblonnée.

L'habitation et l'habillement des enfants scrofuleux méritent toute l'attention du praticien. La facilité avec laquelle ces individus se refroidissent prouve l'extrême sensibilité de leurs systèmes dermatique et muqueux ; l'humidité des habitations, la malpropreté , les mauvais vêtements suffisent pour faire éclore ces affections si fréquentes et si formidables dans les classes inférieures. D'un autre côté, les classes aisées favorisent souvent l'origine de ces maladies en efféminant les enfants , en les enveloppant constamment de manière à rendre leur peau sensible à la moindre variation de température, en les couvrant pendant la nuit de duvets et de plume, en en faisant, en un mot, de véritables plantes de serres, incapables de supporter tout autre climat que celui des chambres à air enfermé , chaud et vicié , qu'ils habitent ordinairement. Si l'on veut éviter l'un et l'autre de ces inconvénients, il faut habiller les enfants de manière que, quoique légèrement couverts , ils soient autant à l'abri des vicissitudes atmosphériques , du froid et de l'humidité , que d'une chaleur artificielle exagérée ; l'habitation où ils séjournent doit être sèche et bien aérée ; ils doivent être couchés sur des matelas de crin , de fougère. Pendant la durée de l'ophtlialmie principalement , il faut qu'on leur donne des oreillers de crin ou de balles d'avoine , afin d'éviter la trop grande chaleur de la

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tête et des yeux , qui augmente la phlegmasie. On doit également empêcher les enfants de se coucher sur les yeux et de les frotter avec les mains; il faut au besoin leur lier ces dernières et les attacher dans le lit à l'aide d'une ceinture , de manière à les tenir immobiles sur le dos. Il faut qu'ils soient entourés des plus grands soins de propreté. Rien de plus utile et de plus rafraîchissant que de leur laver tous les jours le corps avec de l'eau légèrement froide , et de frotter leur peau avec un corps un peu dur, tel que la flanelle ou une brosse douce*

L'air et la lumière sont des éléments qui ne sont pas moins nécessaires à la prospérité des enfants qu'à celle de plantes. C'est ici le lieu de blâmer la méthode de soustraire toute lumière aux enfants atteints d'ophthalmie scrofuleuse, et surtout de sclérotite avec photophobie, et de les plonger dans les ténèbres les plus épaisses ; c'est à coup sûr la meilleure manière de surajouter une nouvelle affection, une rétinite, à celle qui existe déjà. Aussi on n'a qu'à observer les enfants traités de la sorte, et on verra que plus 011 tâche de les entourer d'obscurité , plus leurs yeux deviennent sensibles à la lumière , et plus les symptômes d'irritation vont croissant. La rétine n'étant jamais l'organe primitivement affecté dans Fophthalmie scrofuleuse , et ne souffrant qu'accidentellement par l'effet de la compression qu'exerce le tissu gonflé et inflexible de la sclérotique, ne doit pas être dans ce cas déshabituée de l'impression d'un degré modéré de son stimulus ordinaire, la lumière. Loin de seconder les enfants affectés d'ophthalmie scrofuleuse dans les essais qu'ils font pour échapper à la lumière, nous ne leur permettons pas qu'ils couvrent les yeux de leurs mains, ou qu'ils les cachent dans des coussins; un simple abat-jour large de carton ou de soie verte suffit pour mitiger l'intensité des rayons lumineux. Abrités par ce moyen , ils doivent être placés dans une chambre modérément éclairée; ils

s'habituent facilement à un jour doux, et, sous l'influence du traitement exposé , recouvrent peu à peu la tolérance normale pour tous les degrés de lumière.

Il nous resterait encore beaucoup à dire sur l'éducation physique et intellectuelle des enfants la plus convenable, pour les préserver des maladies du système lymphatique , et surtout de Toplithalmie scrof uleuse ; mais il ne nous est pas permis de donner ici tous les développements que comporte une matière aussi importante.

5° Nous devons dire un mot à part sur le traitement local des yeux atteints des diverses espèces d'ophthalmie scrofuleuse.

Les remèdes répercussifs, tels que les fomentations froides, les' instillations de collyres astringents, de solutions saturnines, de zinc, de nitrate d'argent, etc. , ne trouvent guère d'emploi dans des plogoses oculaires d'une marche aussi lente et d'un caractère aussi combiné et rebelle que les ophthalmies scrofuleuses. Ces remèdes, fort utiles là où la congestion est transitoire, facile à déplacer, comme , par exemple , dans la conjonctivite catarrhale , ne conviennent pas dans les cas où la congestion est permanente et a déjà déterminé la formation de pustules ou l'exsudation de matière plastique ; ils semblent d'abord arrêter les pustules dans leur marche pour accélérer plus tard leur transformation en ulcères. Ils peuvent être de quelque utilité dans les cas fort légers et dans le début de la conjonctivite scrofuleuse ; mais ils nuisent sans contredit lorsque cette dernière est tant soit peu accompagnée d'irritation sclérotidienne , de photophobie ou de kératite.

Ce que nous venons de dire s'applique à tous les topiques, quel que soit leur nom et leur action ; la sclérotite les exclut tous et d'une manière absolue.

Lorsque la conjonctivite scrofuleuse n'est pas accompagnée de sclérotite , ou que cette dernière a tout-à-fait disparu , on

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emploiera utilement les collyres contenant certaines substances qui semblent modifier d'une manière particulière la reproduction locale , telles que les préparations mercurielles et opiacées , principalement le sublimé corrosif et le laudanum de Sydenham. On peut, quand même il se serait formé des pustules ou des pblyctènes , faire l'essai d'instiller dans l'œil, plusieurs fois par jour, quelques gouttes d'un collyre composé de parties égales de laudanum de Sydenham et d'eau distillée, ou de demi-grain de sublimé corrosif dissous dans quatre onces d'eau distillée avec addition d'un demi-gros de mucilage de coings; on peut en même temps fomenter les yeux à l'aide de compresses de linge imbibées de ce collyre, connu en Allemagne sous le nom de celui de Conradi. Le sublimé, qui dans ce cas agit moins comme astringent qu'en modifiant la nutrition physiologique de la conjonctive ou comme altérant, fait la transition à des topiques plus énergiques du même ordre, tels que les onguents de mercure précipité rouge (oxide rouge de mercure), de mercure précipité blanc (hydro-chlorate d'ammoniaque et de mercure insoluble), d'iode ou d'hydriodate de potasse, etc. Ces moyens sont surtout utiles dans ceitains cas de blépharite glandulaire lymphatique. Les doses auxquelles on peut incorporer ces substances dans les onguents varient, selon la sensibilité des yeux affectés, d'un grain jusqu'à six grains et plus sur un gros d'axonge ou de beurre frais. Pour les faire mieux supporter, on ajoute à la masse de l'onguent une petite quantité (de 8 à 12 gouttes) de laudanum ; on applique ces onguents en prescrivant une , deux ou trois frictions par jour, avec gros comme une tête d'épingle ou comme un grain de froment , sur la surface externe des paupières d'abord , plus tard sur le bord de ces voiles mobiles entre les cils, et finalement en introduisant l'onguent à l'aide d'un petit pinceau de poils de chameau entre les paupières. La photophobie intense qui accompagne la sclérotite scro-

3g4 OPHTHA.LMIE SCROFULEUSE.

fuleuse, et qui dépend de l'irritation secondaire de la rétine , réclame l'emploi de moyens propres à combattre l'inflammation du tissu sclérotidien inflexible , et à diminuer la sensibilité rétinienne exaltée. Les frictions de belladone que l'on emploie de la manière que nous avons exposée dans le traitement des opkthalmies en général , et plus particulièrement dans la rétinite, jointes aux émissions sanguines et aux autres déplétifs, sont les meilleurs moyens pour faire cesser, dans les cas les plus rebelles , cet état souvent difficile à combattre. Lorsque toute injection a presque disparu , ou qu'il n'existe plus après une sclérotite que de la photophobie et une grande disposition dans les yeux à s'injecter de nouveau quand ils s'exposent à une vive lumière , on peut essayer des fomentations sédatives que l'on applique sur les yeux trois ou quatre fois par jour ; la solution de borax dans l'eau distillée et filtrée de laurier-cerise ( dans une proportion de 6 à 8 grains de ce sel pour chaque once d'eau de laurier -cerise), est quelquefois très utile. D'autres fois ce collyre même est trop irritant, et doit être étendu de la moitié ou d'une plus grande quantité d'eau distillée. Si toute inflammation a disparu, et que le reste de photophobie ne paraît être dû qu'à un état permanent d'exaltation dans la sensibilité rétinienne, on obtient quelquefois de bons effets de l'administration à l'intérieur de la poudre ou de l'extrait de ciguë à haute dose (1 à 3 grains plusieurs fois par jour). Le borax seul en collyre a, selon M. Rust, une action marquée sur la diminution de la photophobie. M. Fischer a préconisé l'usage externe de la teinture de bignonia catalpa contre la photophobie , et M. Kopp celui de la teinture deGalbanum. Nous n'avons pas encore essayé ces moyens. Il sera facile, d'après l'examen des agents thérapeutiques qui fait le sujet des pages précédentes, de déterminer les moyens qu'il faudra employer, selon que l'ophthalmie scrofuleuse se localise dans tel ou tel autre tissu de l'œil. En

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résumé , les indications spéciales pour chaque espèce d'ophthalmie scrofuleuse peuvent être formulées de la manière suivante :

Les moyens qui composent l'indication antilymphatique sont réclamés par toutes les espèces de cette ophthalmie, quel que soit le tissu dans lequel est fixé le travail phlegmasique.

La conjonctivite scrofuleuse exige rarement l'emploi des émissions sanguines ; les purgatifs opèrent le plus souvent une déplétion suffisante. Les frictions mercurielles que l'on pratique dans les parties voisines de l'œil enflammé remplissent souvent à elles seules l'indication antiphlogistique. C'est presque exclusivement à la conjonctivite scrofuleuse que s'appliquent les précautions relatives à l'emploi des collyres et des onguents ophthalmiques dans l'ophthalmie scrofuleuse. Tout au plus, vers le déclin de cette conjonctivite, peut-on se servir d'un faible collyre de sublimé laudanisé. La révulsion qu'on opère à l'aide de frictions avec l'onguent de tartre stibié à la nuque ou derrière les oreilles, peut devenir utile dans la conjonctivite.

La kératite scrofuleuse exige , outre les moyens antilymphatiques les plus énergiques , et surtout de l'ordre de ceux qui stimulent la résorption, l'emploi réitéré des émissions sanguines, et l'usage externe et interne prolongé des mercuriaux. Vers le déclin de cette affection, les onctions faites au pourtour de l'orbite avec une pommade de proto-iodure d'hydrargyre ( gr. j pour 3G à 3j d'axonge ) et plus tard celles d'hydriodate de potasse (dans les mêmes proportions) deviennent fort utiles. Les topiques doivent être presque entièrement proscrits du traitement de cette affection, si ce n'est dans cette forme particulière qui se caractérise par de petits points d'un blanc grisâtre, disséminés comme des grains de sable dans la substance de la cornée ; dans ce cas, lorsque le traitement antiphlogistique a déjà fait cesser les symptômes

d'irritation, on retire quelquefois des avantages marqués de l'emploi prudent des instillations, entre les paupières, de laudanum étendu par l'addition de moitié d'eau , et après quelque temps, de laudanum non affaibli. Cependant cette pratique ne doit être mise en usage qu'avec une extrême circonspection. La révulsion doit être employée ici dans une plus grande étendue que dans la conjonctivite.

Les moyens antilymphatiques , les purgatifs , les frictions d'onguent napolitain sur le front et les paupières mêmes , plus tard les collyres de sublimé et d'iode ( demi grain à gr. j de ces substances pour chaque once d'eau), les onguents de précipités blanc et rouge, d'hydriodate de potasse, etc., appliqués avec certaines précautions sur les paupières, composent les moyens thérapeutiques , par lesquels on combat avec succès la blépharite glandulaire. Nous trouverons encore l'occasion de faire remarquer, en traitant de l'ophthalmie dartreuse, que certaines irritations des paupières, loin de céder aux onguents ophthalmiques et aux collyres, paraissent plutôt s'aggraver par leur usage, ce qui s'applique également à un grand nombre de cas de blépharite glandulaire scrofuleuse. Nous insistons particulièrement sur ce point, à cause de la presque banalité avec laquelle cette médication locale est reçue dans le traitement de l'affection dont nous parlons. Les cas de blépharite qui ne tolèrent pas les applications stimulantes s'améliorent quelquefois promptement par l'application de sangsues réitérées et par l'usage des collyres émollients, des cataplasmes émollients et sédatifs, préparés avec la farine de graine de lin et l'herbe de jusquiame, ou avec la mie de pain et le safran cuits dans du lait, et surtout des frictions d'onguent napolitain , faites à quelque distance de l'œil et plus tard sur les paupières mêmes. Les cataplasmes et les lotions émolli entes deviennent souvent nécessaires pour ramollir et faire tomber les croûtes formées sur le bord des

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paupières. Quand on néglige cette précaution , ou qu'on ne la recommande pas spécialement aux personnes qui entourent le malade , celui-ci ne retire souvent aucun avantage des collyres ou des onguents dont il fait usage. Ces derniers se trouvent appliqués, pour ainsi dire, sur des matières inertes, qui s'opposent à ce que les agents thérapeutiques puissent faire pénétrer leurs effets jusqu'au véritable siège du mal.

La cautérisation du bord des paupières avec le nitrate d'argent peut quelquefois être utile , lorsque la blépharite glandulaire offre quelque tendance au tylosis (callosité du bord des paupières) et dans le tylosis même.

Les combinaisons de l'ophthalmie scrofuleuse réclament un traitement mixte. C'est ainsi que dans l'oplithalmie catarrhelymphatique, à côté des indications exposées dans le traitement de l'oplithalmie scrofuleuse, il ne faut pas perdre de vue l'indication qui résulte de la nature catarrhale de cette forme combinée. JNous avons fait remarquer dans la symptcmatologie l'immense variété de formes produites par la combinaison des ophthalmies scrofuleuse et rhumatismale. A quoi nous servirait la précision du diagnostic , si nous ne savions en profiter pour la thérapeutique ? C'est en effet dans l'habile combinaison des principes de traitement établis pour chaque forme simple à part, et de leur application aux cas complexes , que se révèlent le talent et le tact du praticien. Les éléments qui composent l'affection combinée ne peuvent souvent pas être combattus en même temps ; pour la guérir, il faut la ramener à une forme simple. Dans ces cas , l'attention doit toujours être portée en premier lieu sur l'élément qui imprime au travail morbide le plus de violence et une tendance à l'envahissement d'autres tissus que ceux primitivement affectés ou à la désorganisation. Dans l'oplithalmie scrofulo-rhumatismale , la combinaison rhumatismale doit être éloignée, d'après les règles tracées pour l'oplithalmie rhu-

matismale simple, avant qu'on ne songe à l'indication antilympliatique. Quelquefois il est possible de remplir conjointement plusieurs indications. Les boissons chaudes et les diaphoniques les plus appropriés à l'état individuel doivent être associés de bonne heure aux antiphlogistiques et aux antilymphatiques dans ces deux combinaisons de l'ophthalmie scrofuleuse.Dans l'ophtlialmie catarrho-scrofuleuse, parmi les topiques , les astringents purs et simples ne seront mis en usage que quand l'élément lymphatique, combattu par des moyens spéciaux, ne laissera plus de traces marquées dans les caractères locaux anatomiques. Le laudanum pourra être employé plus tôt.

Nous ne trouvons plus nécessaire de revenir sur le traitement de la sclérotite et de la choroïdite scrofuleuses, dont nous avons traité suffisamment dans plusieurs endroits.

Les terminaisons de l'ophtlialmie scrofuleuse fournissent quelques indications accessoires :

a. Dans les cas où l'ulcération de la cornée s'étend rapidement et menace de pénétrer la totalité de cette membrane , il est important, après que l'on a combattu l'action inflammatoire , d'enrayer les progrès de la destruction , en modifiant la vitalité de la surface ulcérée par des moyens appropriés. On remplit ce but en touchant, une ou deux fois par joui', l'ulcère à l'aide d'un pinceau fin , imbibé de laudanum de Rousseau et plus tard de laudanum de Sydenham , ou en le touchant avec le nitrate d'argent fondu. Nous préférons cependant le premier à cause de son effet peu irritant.

La cautérisation avec le nitrate d'argent , recommandée par Scarpa , comme un des moyens les plus efficaces pour guérir les ulcères de la cornée , a été préconisée et employée de nouveau dans ces derniers temps sur une échelle plus étendue par MM. Sanson aîné et Serre , qui l'appliquent même aux pustules de la simple conjonctivite scrofuleuse. Nous avouons

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que nous n'avons pas vu cette médication suivie de résultats qui pourraient nous engager à la substituer aux procédés curatifs que nous venons d'exposer. Toutes les fois que nous avons employé nous-même la cautérisation des pustules et des ulcères, ou que d'autres l'ont faite sous nos yeux et en présence d'un grand nombre d'élèves , l'affection a empiré ; l'injection de la sclérotique , accompagnée de photophobie , s'est bientôt jointe à la conjonctivite , lorsque ces symptômes n'avaient pas encore existé avant la mise en pratique de la cautérisation ; dans le cas où les symptômes paraissaient avoir diminué , une nouvelle recrudescence ne tarda pas à détruire l'illusion des premiers effets. La cautérisation ne nous paraît utile que dans le cas où les autres moyens ont échoué , ou lorsque la surface d'un ulcère de la cornée est devenue tellement sensible, que le contact de l'air et le froissement de l'ulcération et des paupières , pendant leurs battements , deviennent les causes de douleurs insupportables et souvent presque névralgiques. Dans ces cas , dis-je, il ne reste souvent d'autre moyen de soulager le malade et d'amener la guérisonde l'ulcère 5 que de former, à l'aide du nitrate d'argent, une escarre peu épaisse , qui défend pour ainsi dire la surface ulcéreuse contre les causes externes d'irritation permanente. Il faut toucher la surface ulcérée très légèrement , pour ne point produire une escarre trop épaisse qui, après sa chute, laisserait une ulcération plus grande et plus profonde , et quelquefois pénétrante.

On a aussi recommandé d'exciser , à l'aide de ciseaux courbes , des portions de vaisseaux qui se prolongent de la conjonctive à la cornée , et qui souvent semblent nourrir les épanchements interlamellaires et les ulcères de cette membrane. Ce procédé n'est pas plus utile que celui dont nous venons de parler. Abstraction faite de l'irritation que doit produire une pareille opération sur des organes déjà si sensibles

par l'effet de la phlegmasie , les vaisseaux à peine enlevés ne tardent pas à se reproduire , et même en plus grand nombre qu'ils n'avaient existé avant l'excision. Ce résultat s'explique facilement , puisque les vaisseaux, dont on enlève une partie, sont presque tous nouvellement formés, et peuvent conséquemihent se développer de nouveau, tant que persiste la cause première de leur formation , savoir , l'inflammation. Les mêmes considérations s'appliquent â la cautérisation circulaire des vascularités cornéales, recommandée par notre estimable ami et collègue M. Sanson. Aussi utile que nous a été l'excision et la cautérisation des granulations palpébrales pour la guérisonde l'espèce de pannus qu'elles produisent ou entretiennent , aussi constamment avons-nous échoué ou vu l'inflammation et les vascularités sclérotico-cornéennes s'accroître toutes les fois que nous avons porté le caustique directement sur les vascularités de la sclérotique et de la cornée.

b. La même thérapeutique s'applique aux cas où l'ulcération pénétrante de la cornée a donné lieu à un kératocèle ou à une procidence de l'iris. Si cette dernière est considérable, le laudanum ne suffit pas ordinairement pour l'aplatir, et il faut avoir recours à la cautérisation avec le nitrate d'argent. Si elle est petite , on obtient , dans des cas fort rares , la rétraction de l'iris en associant à la cautérisation directe de la procidence les instillations d'une forte solution d'extrait de belladona.

c. L'hypopion ne réclame pas d'indications spéciales, et disparaît par le traitement dirigé contre l'oplithalmie scrofuleuse même. Notre expérience ne nous porte pas à accorder à la racine du polygala senega des vertus qui lui mériteraient un emploi général dans l'hypopion. Ce moyen ne nous paraît produire des effets marqués qu'en provoquant des évacuations abondantes. La ponction de la cornée doit être absolument re jetée.

En résumé , l'ophthalmie scrofuleuse est une phlegmasie de différents tissus de l'œil , principalement de la conjonctive et de la cornée , si riches en vaisseaux lymphatiques , phlegmasie combinée avec un élément lymphatique } c'est-à-dire modifiée par une constitution lymphatique ou une maladie scrofuleuse actuellement co-existante. Cette combinaison de la maladie ne se trahit pas seulement par l'examen des antécédents et de l'état général de l'économie, mais encore d'une manière très positive par les caractères anatomiques de l'ophthalmie, par sa marche, par ses terminaisons, et surtout, on ne peut pas assez insister sur ce point, par l'insuffisance de l'antiphlogose pure et simple, et les effets étonnants d'un traitement mixte et spécial, dirigé autant contre l'état morbide du système vasculaire lymphatique, que contre l'irritation inflammatoire. Parmi les caractères anatomiques, nous signalons comme le principal la distribution des vaisseaux par faisceaux ou pinceaux. Ce caractère facilitera le diagnostic dans les cas les plus compliqués. Si , fidèle observateur de la nature, nous avons décrit très exactement les formes très variées de cette ophthalmie et de ses combinaisons , qu'on ne nous fasse point un reproche de leur multiplicité embarrassante au premier coupd'ceil,et de la difficulté de les reconnaître. Nous avons , au contraire, pris à tâche de les réduire au plus petit nombre possible. C'est par une observation clinique assidue qu'on acquiert l'habitude du diagnostic dans cette branche de notre art comme dans toutes les autres.Nous avons d'ailleurs la ferme conviction, qu'à l'aide de nos descriptions, et des dessins et observations exactes que nous y avons ajoutés , on parvFendra à distinguer facilement cette ophthalmie des autres ; il faut seulement commencer par les cas les plus simples, et exempts de toute combinaison autre que la combinaison lymphatique. Nous recommanderons donc avant tout au lecteur de rechercher , autant que possible , les conjonctivites accompagnées des caractères anatomiques représentés par la

^02 OPHTHAXMIE SCROFULETJSE.

figure 3 de la planche I, et décrits dans les pages 337 etsuiv. Il ne les trouvera que sur des individus lymphatiques et scrofuleux ; les exceptions seront extrêmement rares , et porteront à peine sur un douzième du nombre des cas.

Première observation. Conjonctivite lymphatique. — Guérison. <P1.I, fig.3.)

Sur l'œil droit d'une petite fille de six ans, on voit une injection vasculaire, bien différente de celle des yeux des deux premières figures de la même planche. La conjonctive palpébrale est parfaitement saine, de même que la conjonctive scléroticale dans sa plus grande étendue, à l'exception de la portion interne, où l'on voit un paquet de gros vaisseaux d'un rouge foncé, parallèles entre eux, n'occupant que l'espace situé entre le repli semi-lunaire et le bord de la cornée ; ces vaisseaux se terminent brusquement près de ce bord , sans le dépasser. Leurs extrémités , tout près du miroir de l'œil , sont surmontées d'une pustule arrondie, un peu ovalaire, d'une ligne de diamètre, jaunâtre, peu élevée, et superficiellement ulcérée. La sclérotique est intacte.

Diagnostic. — Conjonctivite scrofuleuse simple. Commémoratif. — L'enfant est blond, a le teint fort blanc, les yeux bleus, les dents belles, le ventre fort gros et faisant contraste avec les extrémités grêles et minces. Sur la région cervicale se dessinent des chapelets de ganglions lymphatiques engorgés. Cette jeune fille a eu de fortes éruptions de teigne. La conjonctivite existe depuis deux ou trois semaines ; vision nette, absence complète de photophobie, d'épiphora, de douleur, de sécrétion muqueuse, de sensation d'un corps étranger, etc.

\i Traitement. — On purgera l'enfant avec deux onces de manne \ cette purgation sera réitérée trois jours après. Onctions

OPHTHALMIE SCROFULEUSE. l\<&

de pommade mercurielle sur le front; collyre de: eau distillée, deux onces ; deutochlorure de mercure, demi-grain ; laudanum de Sydenham, demi-scrup. ; mucilage de semences de coing, un gros.

Après la guérison , qui eut lieu en six jours , l'hydrochlorate de baryte et l'éthiops antimonial avec la rhubarbe ont été employés alternativement, pour modifier la constitution et empêcher la rechute. Une tisane amère et un régime nourrissant , ainsi que les bains froids et l'exercice au grand air, furent ordonnés plus tard.

Deuxième observation. Conjonctivite catarrho-lymphatique. — Guérison.

Une jeune fille de quatorze ans présente à l'œil gauche une pustule aplatie, non ulcérée, arrondie, d'une ligne de diamètre à peu près, d'une teinte jaune, qui siège à une demi-ligne du bord de la cornée. Cette pustule, rougeâtre à sa base, est entourée d'un lacis vasculaire à mailles carrées irrégulières, composé de vaisseaux , dont quelques uns, dirigés parallèlement entre eux, venant du côté de l'angle de l'œil, et plus gros que les autres , ont quelque analogie avec l'injection scrofuleuse; d'autres vaisseaux, qui viennent de la conjonctive palpébrale, ressemblent un peu à l'injection catarrhale ; la conjonctive seule est malade. Léger commencement de sécrétion muqueuse ; point d'autres symptômes morbides.

Diagnostic. — Conjonctivite catarrho-lymphatique ou catarrho-scrofuleuse.

Commémoratif. — Le sujet présente tous les caractères de la constitution lymphatique énoncés dans l'observation précédente, mais il est en outre affecté d'un coryza qui existe depuis plusieurs semaines. L'ophthalmie a huit jours de durée.

Traitement. — Après l'emploi d'un laxatif et de frictions

4o4 OPHTHALMIE SCROFULETJSE.

mer curi elles , le collyre de sublimé est mis en usage. On prescrit plus tard un collyre astringent. En quinze jours , la pustule disparaît , sans autre traitement , en s'affaissant par l'absorption du liquide qu'elle contient et sans s'ulcérer. L'injection guérit en diminuant et en pâlissant peu à peu. On ordonne en dernier lieu un traitement antilymphatique, aidé de quelques sudorifîques.

TaoïsifeMB observation. Conjonctivite catarrhale chronique sur un individu lymphatique. — Granulations végétantes de la conjonctive palpébrale. — Guérison par l'excision et la cautérisation. — Récidive d'ophthalmie rhumatismo-scrofuleuse. — « Guérison par l'usage interne de l'iode.

M. Jean-Baptiste M..., menuisier, âgé de dix-huit ans, d'une constitution lymphatique > nez gros , lèvres gonflées , peau spongieuse , cheveux blonds , iris bleu , teint cachectique, dit avoir eu les yeux malades depuis l'âge de dix ans , pendant cinq ans consécutifs. Ses yeux se sont affectés de nouveau il y a huit mois ; le malade attribue la cause de cette affection au séjour dans une chambre à coucher où pendant le sommeil il se trouva exposé à des courants d'air. Sa mère et sa sœur ont aussi été long-temps sujettes aux maux d'yeux. Chez la mère, nous avons constaté un état velouté de la conjonctive palpébrale.

Les yeux du malade, à la visite du 20 décembre, offrent les symptômes suivants :

Œil droit. — Paupières un peu rouges et enflées ; légère photophobie et larmoiement ) conjonctive de la paupière inférieure de couleur rouge briqueté , villeuse et granulée ; sa surface, surtout à l'angle externe et dans le pli palpébro-sclérotical, est parsemé de granulations aplaties, d'un rouge jaune, pâle et presque diaphane ; plusieurs de ces granulations ont la grosseur d'un grain de. chènevis ou de millet ; le reste de la

OPHTIIALMIE SCROFULEUSE. 4û5

conjonctive palpébrale est comme aspersée de petits points ; injection catarrhale discrète de la conjonctive oculaire; légère zone vasculaire dans la région péricornéo-sclérotidienne. En renversant la paupière supérieure on découvre un grand nombre de granulations plus volumineuses que celles de la paupière inférieure , semblables à de petites végétations condylomateuses ou à des tumeurs hémorroïdales , pendantes à la surface de la conjonctive, d'un rouge pâle , et disposées en deux ou trois rangées parallèles le long de la base du tarse. Examinées à la loupe, ces végétations ont l'aspect de vésicules jaunâtres et diaphanes , à la surface desquelles viennent se ramifier une infinité de vaisseaux très déliés.

Etat villeux et grenu de la conjonctive de la paupière inférieure de l'œil gauche.

Sécrétion muqueuse abondante ; vision un peu trouble ; le malade ne se plaint d'aucune douleur. Dans le traitement qu'il a subi pendant quinze jours à l'hôpital de la Charité, on avait combattu l'ophthalmie à l'aide des émissions sanguines locales, et de l'application d'un séton à la nuque.

Les végétations les plus volumineuses de la paupière supérieure de l'œil droit furent enlevées le 22 décembre à l'aide de ciseaux courbés sur le plat; la conjonctive saigna beaucoup , l'écoulement sanguinolent fut sollicité par des lotions avec l'eau tiède. Après que le sang fut étanché , on passa un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface granulée ; les végétations, après avoir été détachées de leur racine, avaient l'aspect plus diaphane encore ; disséquées, elles ne présentaient qu'une trame cellulaire infiltrée d'un liquide sanguinolent.

Les cautérisations , faites alternativement avec le nitrate d'argent et le sulfate de cuivre , furent continuées journellement ; l'amélioration fut rapide. Six jours après la première opération, la conjonctive oculaire et la sclérotique de cet œil avaient repris leur blancheur naturelle; le malade ouvrit

/jo6 OPHTIIALMIIS SCROFULEUSE.

librement les paupières , l'œil n'était plus sensible à la lumière.

Le 2 janvier, le malade se plaignant de malaise dans l'œil gauche, on renversa la paupière supérieure de ce côté , dont on n'avait pas encore examiné jusqu'ici la surface conjonctivale, et grande fut notre surprise d'y découvrir également trois végétations pareilles à celles qui avaient été excisées du côté opposé ; elles occupaient le milieu de la base du tarse.

Le 6 janvier , on excisa toutes les granulations de la paupière inférieure du côté droit et celles de la paupière supérieure du côté gauche.

Le 18 janvier enfin on en excisa encore plusieurs à la paupière supérieure droite, qui, cachées sous le grand pli palpébral , avaient échappé à l'observation. La conjonctive des quatre paupières était presque revenue à l'état normal. Pour prévenir les récidives , que l'on avait lieu de redouter à cause de la constitution lymphatique de l'individu , on le soumit à l'usage interne de l'hydrochlorate de baryte, auquel on associa une révulsion opérée au moyen de frictions à la nuque avec l'onguent de tartre stibié.

Ces derniers moyens n'ont pas pu prévenir une violente conjonctivo-sclérotite de nature scrofuleuse , surtout de l'œil gauche , à laquelle le malade fut en proie depuis la fin du mois de janvier jusqu'aux premiers jours du mois de mars. L'inflammation était alors indépendante des granulations qui n'existaient plus , et parut en partie être déterminée par la grippe , qui ri avait pas épargné le malade. L'injection pré^ senta les caractères évidents de l'ophthalmie rhumatismoscrofuleuse. Une zone composée de vaisseaux rose-pâle, rectilignes, parallèles entre eux, de la largeur d'une ligne environ, et siégeant dans la sclérotique , entourait le pourtour du miroir oculaire ; les pointes de ces vaisseaux se prolongeaient à la partie supérieure de la cornée un peu sur cette dernière ;

la partie externe et supérieure de la conjonctive scléroticale était le siège d'une injection partielle et fascicuîaire dont la base était tournée du côté de la paupière supérieure et le sommet dirigé vers la cornée. Plusieurs de ces derniers vaisseaux dépassaient le bord de la cornée , et se rendaient à un ulcère situé à la partie externe et supérieure de cette membrane, à la distance d'une ligne et demie de son bord, ulcère à bords taillés à pic , qui était entouré d'une espèce d'auréole vasculaire fournie par les vaisseaux conjonctivaux. L'injection de la conjonctive oculaire et de la sclérotique , et laphotophobie intense dont elle était accompagnée , nécessitèrent plusieurs saignées générales et locales , l'emploi des frictions d'onguent napolitain et d'extrait de belladone sur le front, et l'usage soutenu de la teinture de semence de colcliique à doses purgatives. L'inflammation qui, dans les cas ordinaires, ne résiste pas long-temps à une médication aussi énergique , fut cette fois-ci singulièrement rebelle ; non seulement l'injection et la photophobie ne diminuèrent point, mais l'ulcère de la cornée devint de plus en plus profond , et ses bords se déchiquetèrent. Ne pouvant attribuer le caractère récalcitrant de l'affection qu'à sa nature scrofuleuse , nous insistâmes davantage , depuis le 18 février, sur la partie antilymphatique du traitement. On ordonna une solution d'un gros d'hvdrio-. date de potasse dans quatre onces d'eau distillée , dont on fit prendre au malade d'abord trois et graduellement cinq cuillerées à bouche par jour. L'amélioration fut prompte et surprenante. Huit jours après que nous eûmes commencé l'usage de cette préparation iodurée, l'injection conjonctivo-sclérotidienne avait diminué considérablement, et la photophobie était presque nulle. La cicatrisation de l'ulcère de la cornée ne se fit pas attendre, et dans ce moment (le 22 mars), le malade est en voie de convalescence.

4o8 OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

Quatrième obsbbvatioît. Ophthalmie blennorrhagique sur un enfant lymphatique. — Effets nuisibles des cataplasmes. — Croûte laiteuse des paupières. — Guérison par les émissions sanguines et les astringents.

Ch. . . . , âgé de deux ans et demi , d'une constitution lymphatique torpide, est apporté, le 27 janvier 1837, à la Clinique. D'après les assertions de la mère , l'affection de l'œil droit a commencé depuis huit jours. Elle ne consistait d'abord que dans une légère rougeur , et ce n'est qu'après l'usage de cataplasmes de farine de lin, prescrit dans un des grands hôpitaux par un médecin , que l'affection a acquis un caractère grave.

La joue droite est couverte de croûtes épaisses , brunâtres , au-dessous desquelles le derme est érodé et privé de l'épiderme. Les paupières de l'œil droit sont énormément gonflées; une quantité abondante de mucus puriforme stagne dans la fente palpébrale , et rend l'écartement des paupières difficile. Les angles de l'œil sont excoriés , et saignent par suite des efforts pratiqués pour entr'ouvrir les paupières. Une grande quantité de pus s'échappe de l'œil, après qu'on a réussi à écarter ces voiles membraneux. La conjonctive palpébrale est d'un rouge vif, boursouflée, villeuse. La rougeur s'étend en forme d'injection catarrhale à la conjonctive scléroticale ; çà et là il existe quelques faisceaux vasculaires qui s'étendent jusqu'au bord de la cornée; mais cette membrane elle-même est intacte. L'enfant a le dévoiement ; le pouls et accéléré , la peau brûlante , la soif vive.

Nous ordonnons une application de trois sangsues au-devant de l'oreille droite; nous enjoignons à la mère de tenir son enfant dans la plus grande propreté, et de laver l'œil de quart d'heure en quart d'heure , avec une solution d'acétate de plomb ( un grain par once d'eau distillée ) , additionnée de laudanum.

Le 3 janvier , une nouvelle application de trois sangsues est nécessaire.

OPHTHALMIE SCROEULEUSE. 4^9

L'ophthalmie blennorrhagique de l'œil droit a diminué le 1er février; mais la conjonctive de l'œil gauche est maintenant affectée d'irritation catarrhale. Le devoiement continue ; les pieds de l'enfant sont œdématiés; la fièvre est intense.

La dose de l'acétate de plomb et du laudanum est élevée au double.

L'amélioration est notable le 3 février, la croûte laiteuse de la figure a presque entièrement disparu. L'enfant ouvre librement les yeux , dont la conjonctive palpébrale conserve un ■ léger aspect villeux. L'anasarque nécessite l'administration à l'intérieur de petites doses de calomélas associé à la poudre de digitale.

Guérison complète le 15 février. On donne l'hydrochlorate de baryte pour prévenir les rechutes.

Cette observation d'ophthalmie catarrhale blennorrhoïque, fort légèrement modifiée par la constitution scrofuleuse du petit malade, mérite de fixer l'attention du lecteur sous un double rapport. D'abord elle prouve les conséquences funestes que peut produire l'usage dés cataplasmes émollients appliqués sur des yeux légèrement enflammés} cet exemple justifie la proscription que nous avons prononcée sur ce remède, encore trop généralement usité en France , et surtout dans les hôpitaux. Ce moyen, employé dans l'irritation d'une muqueuse, ne peut qu'augmenter l'afflux du sang vers ce tissu lâche et distensible , et hâter ainsi le passage du catarrhe simple à l'état de blennorrhée. Notez maintenant que cette tendance qu'a en général l'affection catarrhale doit être bien plus prononcée chez des individus de constitution lymphatique, et surtout de celle que nous désignons sous le nom de constitution lymphatique torpide , et vous apprécierez facilement les rapports de cause et d'effet qui existent entre l'application intempestive des cataplasmes émollients , dans le cas qui précède , et l'aggravation du mal qui a suivi cette application.

4lO OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

N'oublions cependant pas que la croûte laiteuse à elle seule, lorsqu'elle envahit les paupières , et quand les personnes chargées du soin de ses enfants n'observent pas la propreté la plus minutieuse , peut occasionner un état blennorrhagique de la conjonctive.

Cinquième obsbrvatioiy. Ophthalmie rhumatismo-serofuleuse avec kératite vasculaire. — Ulcération profonde de la cornée et iritis. — Guérison. ( Planche III , fig. 3.)

Pauline I),.., âgée de six ans et demi, se présente à la Clinique le 24 novembre 1834. Habitude scrofuleuse fortement prononcée • cheveux blonds , peau très blanche , lèvre supérieure extrêmement grosse , nez gonflé, lèvres , paupières inférieures et joues couvertes de boutons ( probablement produits par les propriétés irritantes des larmes et du mucus Basai); ventre assez gros. L'enfant est sujet aux rhumes de cerveau et de poitrine. Il y a deux ans et demi , on lui a fait passer , par beaucoup de soins , une gourme à la tête ; elle a en outre souvent eu des engorgements glandulaires.

L'affection de l'œil droit a commencé il y a sept mois. On en attribua l'origine aux courants d'air auxquels cette jeune fille était exposée , pendant la nuit , dans la boutique où elle dormait. Depuis cette époque , un mieux passager s'est manifesté dans son état , il y a plusieurs mois. Le médecin qui l'avait traitée avant nous avait ordonné l'application de quatre sangsues à la paupière inférieure, l'insufflation dans l'œil d'une poudre de calomélas et de tutie , et la manne à l'intérieur. L'œil droit présente , le 25 novembre , l'état suivant , dont les signes anatomiques sont fidèlement reproduits par le dessin 3 , planche III :

Gonflement de la paupière supérieure de l'œil droit; injec» tion catarrhale de la conjonctive de la paupière inférieure.

OPHTHÀLMÏE SCROFULEUSE. 41 *

Injection scléroticale, composée de vaisseaux d'un rouge carmin vif, rectilignes , disposés parallèlement entre eux, et dont le bout délié se perd à une ligne et demie du pourtour de la cornée. Au-dessus de cette zone vasculaire, qui entoure toute la circonférence cornéale , existe à la partie inférieure de la cornée et de la conjonctive un paquet vasculaire plus superficiel, ayant son siège dans la conjonctive scléroticale et cornéale et offrant la forme d'un triangle , dont la base est tournée vers la paupière inférieure, et le sommet se trouve presque au centre de la cornée. Ce faisceau triangulaire est composé de vaisseaux d'un calibre plus gros que celui des premiers, et d'un rouge vermillon foncé; ils convergent tous et se terminent en un ulcère de la cornée , à bords taillés à pic et à fond jaune. Cet ulcère est entouré d'une infiltration interlamellaire jaune-blanchâtre , qui s'étend même en bas, où elle est plus considérable , puriforme et perceptible derrière le faisceau vasculaire superficiel du feuillet conjonctival de la cornée , sous forme d'une tache jaune. Une partie de l'épanchement interlamellaire plus claire et d'une teinte blanc-bleuâtre lactescente s'étend plus haut, et masque la moitié inférieure de la pupille. L'iris , d'une couleur brune-verdâtre dans l'œil sain , a pris une teinte plus foncée et brune rougeâtre dans l'œil malade. On n'y reconnaît plus la texture radiée de cette membrane. Les limites du petit et du grand cercle de l'iris de l'œil malade sont loin d'être aussi tranchées que dans son congénère. Cette membrane a perdu son poli et son luisant naturels , et a pris un aspect terne. La pupille est ronde et centrale.

L'enfant ne se plaint de douleur ni dans l'œil ,' ni dans la tête. La photophobie et le larmoiement paraissent être peu intenses ; l'enfant supporte même l'impression du grand jour pendant quelques instants ; mais dès que l'œil reste plus long-

4l2 OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

temps exposé à la lumière , les symptômes augmentent, et la petite malade resserre les paupières avec violence.

Prescription. — Appliquer six sangsues derrière l'oreille droite. Le même nombre de ces annélides est prescrit le lendemain, puisque la première émission sanguine a été insuffisante. Onguent napolitain avec partie égale d'extrait de belladona en frictions sur le front ; deux onces de manne à l'intérieur.

27 novembre. — Les bords de l'ulcération se sont élargis, et semblent coupés en biseau. La photophôbie et l'injection ont diminué un peu. L'iris et la pupille sont dans le même état.

Prescription. — Huile de croton , gtt. ij ; sucre, gomme ana 3 fi , pour huit pastilles. Elle en prendra trois par jour. Appliquer sur les paupières, quatre fois par jour, des compresses trempées dans un collyre composé d'eau distillée o c , extrait de belladone gr. xij , borax gr. viij , et de mucilage de coing 3fi, et en instiller quelques gouttes entre les paupières.

29 novembre. — Le bord pupillaire est encore peu nettement dessiné ; la structure de l'iris est toujours effacée ; teinte brunâtre du grand cercle, teinte d'un brun verdâtre du petit cercle de l'iris ; ce dernier présente un aspect un peu floconneux. La pupille dilatée et ronde est déplacée en haut. L'ulcère de la cornée a perdu de sa profondeur; les vaisseaux conjonctivaux se sont aplatis , n'ont plus leur forme triangulaire et se sont effacés sur les bords. La petite malade jouit d'un sommeil calme et d'un bon appétit. Les pastilles d'huile de croton n'ont pas provoqué de garderobes suffisantes. On en fait continuer l'usage.

L'amélioration est notable le 1er décembre; l'iris commence à reprendre sa couleur naturelle ; le bord pupillaire se dessine plus nettement ; l'ulcère , quoique moins profond , présente à son centre un petit kératocèle ; l'injection scrofuleuse qui existe autour de l'ulcère pâlit et s'efface de plus en plus ;

OPHTHALMIE SCROFIÏLEUSE. faù

l'épanchement interlamellaire de la cornée diminue de même; cette dernière membrane s'éclaircit dans une grande étendue, et la vue devient beaucoup plus nette.

Le 8 décembre , il ne reste qu'en dehors et en bas , autour de l'ulcère , un peu de trouble dans la cornée. L'aspect de l'iris se rapproche de celui de l'oeil gauche.

Nous ne revoyons le malade que le 23 décembre. Alors on ne reconnaît plus de différence dans la teinte des deux iris ; l'ulcération de la cornée s'est transformée en une petite cicatrice légèrement leucomateuse ; la vue est nette. Mais depuis deux jours l'œil gauche est affecté. Il présente une injection commençante delà sclérotique, accompagnée de photophobie et de larmoiement , mais sans affection concomitante de l'iris. Nous ordonnons de suite une application de trois sangsues audevant de l'oreille gauche, les frictions sur le front avec l'onguent napolitain et l'extrait de belladona , et l'administration de la manne à l'intérieur.

Huit jours après y la petite malade revient guérie des deux yeux , et ne conservant qu'une petite taie à la cornée de l'œil droit , au-dessous du diamètre transversal , et à peu près dans le diamètre vertical de cette membrane. Nous ordonnons des frictions entre les épaules , avec la pommade de tartre stibié , pendant huit à dix jours , l'application sur le bord libre des paupières , entre les cils , chaque matin , de gros comme une tête d'épingle d'une pommade composée de demi-gros d'axonge récente , d'un grain d'oxide rouge de mercure et de huit gouttes de laudanum de Sydenham, et l'usage interne de l'hydrochlorate de baryte en solution ( gr. j (5 à iij , trois à quatre fois par jour). L'usage des deux derniers moyens, à dose toujours croissante, a été continué pendant plusieurs mois. La taie a presque entièrement disparu , la vision s'est complètement rétablie, et l'enfant n'a plus subi d'ophthalmie depuis cette époque.

4l4 OPHTHALMIE SCROFULEUSE.

Sixième observation. Ophthalmie scrofulo-veineuse rebelle. — Kératite et iritis commençants. — Guérison après un an de durée. (PI. III, fîg. 2.)

Mademoiselle M., âgée de vingt-deux ans, d'une constitution lymphatique et sanguine, a une taille moyenne, un embonpoint assez considérable pour son âge, la figure arrondie, les joues pleines et fortement colorées, le nez gros, les lèvres, principalement la supérieure, gonflées, la mâchoire inférieure large ; d'un caractère fort tranquille et un peu indolent, elle a des facultés intellectuelles fort ordinaires. Les fonctions reproductives semblent prédominer chez elle; sa digestion, son appétit et son sommeil ont été excellents avant sa maladie. Dans son enfance elle a souvent eu le ventre gonflé, les ganglions cervicaux engorgés, la tête couverte d'éruptions croûteuses, etc.; ses menstrues, depuis deux ans environ fort irré-' gulières, toujours tardives et peu copieuses, lui augmentent les maux de tète, de reins, et produisent une sensation de plénitude dans le ventre auxquels elle est habituellement sujette depuis le même laps de temps. Il y a un an et demi, elle a été forcée de quitter la place qu'elle occupait auprès d'une dame qu'elle servait, pour se faire soigner par plusieurs médecins d'une kératite lymphatique très intense de l'œil droit. Appelé à la traiter pour cette même affection, qui durait déjà depuis plusieurs mois, je lui donnai des soins pendant six semaines ; au bout de ce temps elle entra en convalescence, et elle se rendit dans son pays natal.

Huit mois plus tard elle fut de nouveau affectée d'une ophthalmie qui, cette fois, affectait l'œil gauche. Tout en marchant très lentement et n'augmentant que peu à peu, cette phlegmasie atteignit successivement une grande intensité. Lorsqu'elle revint me voir à la fin d'octobre 1834, l'ophthalmie, devenue fort violente, avait attaqué la conjonctive, la sclérotique, la cornée et l'iris, et portait les caractères lympha-

OPHTHALMIE SCROFTJLEUSE. 4*5

tique et veineux mixtes. Dans la conjonctive scléroticale on ne voyait point de faisceau vasculaire, mais sur la partie inférieure de la cornée existaient deux espèces de plaques vasculaires irrégulièrement triangulaires , qui concouraient , avec l'opacité toute particulière de cette dernière membrane, à trahir suffisamment le caractère lymphatique de l'ophthalmie. La photophobie et le larmoiement étaient trop violents pour permettre à la malade de poser pour faire dessiner son œil. Une forte saignée et l'application de vingt sangsues, deux bouteilles d'eau de Sedlitz à 12 gros, prises dans l'espace de trois jours, des frictions avec demi-gros d'onguent napolitain et autant d'extrait de belladona par jour diminuèrent en peu de temps l'intensité de la phlegmasie. Le dessin de la figure 2 de la planche III fut fait le 26 octobre 1834. Il représente fidèlement l'aspect que l'œil présentait alors :

Injection variqueuse et discrète de la conjonctive scléroticale; elle offre en partie les caractères de l'injection lymphatique et en partie ceux de l'injection abdominale. Les vaisseaux qui la composent, assez flexueux, d'un rouge bleu et foncé, paraissent avoir autrefois été rassemblés en paquets, mais ils ne le sont plus actuellement ; ils se continuent presque jusqu'au bord de la cornée, et quelques uns d'entre eux l'ont probablement dépassé , avant que la médication sus-indiquée n'ait été mise en usage. Le caractère abdominal de ces vascularités se révèle, outre leur teinte foncée, par leur bifurcation, fort marquée surtout dans celles qui sont situées à la partie externe de la conjonctive, par les angulosités et les arcades que deux des vaisseaux , si tués à la partie inférieure interne et inférieure moyenne de la conjonctive, forment avant d'arriver à la circonférence coméale. La sclérotique et la conjonctive sont le siège d'une injection, composée de vaisseaux moins rectilignes et moins parallèles que ceux qui constituent l'injection rhumatismale, et cependant moins anastomosés que

4l6 OPÎÏTHALMIE SCROFTTLEUSE.

ceux des ophtîialmies arthritiques pures. Au-dessous de ces vaisseaux, qui forment une zone précornéo-sclérotidienne, on aperçoit une rougeur uniforme et pâle, située plus profondément et se rapprochant un peu du phénomène que nous avons appelé cercle dyscrasique, bien que beaucoup moins foncé et moins livide. Les vaisseaux de la sclérotique sont séparés de la circonférence cornéale par un cercle arthritique ou veineux, qui, entourant tout le miroir de l'œil, offre dans ce cas une teinte plulôt blanchâtre que bleuâtre.

La partie inférieure de la cornée est le siège de deux plaques vasculaires et triangulaires, chacune de deux lignes de hauteur, offrant des contours nettement circonscrits, hypertrophiées, considérablement élevées au-dessus du niveau de la cornée, et formant un véritable pannus charnu partiel. Les vaisseaux qui composent ces plaques sont tellement serrés, que l'injection est presque confluente, et qu'on a de la peine à en distinguer les minuscules linéaires et parallèles. La cornée est mate, terne, demi-opaque comme un verre dépoli; dans son milieu se trouvent quatre petites taches grisâtres, en forme de points, dont l'une est située un peu en dehors et en bas et les autres sont directement opposées à l'ouverture pupillaire. L'iris présente une légère altération de couleur comme un mélange de sa teinte naturelle avec un peu de gris ; la pupille est un peu angulaire sur son bord inférieur, et commence à devenir transversalement ovalaire.

Les phénomènes physiologiques qui accompagnaient les signes anatomiques que nous venons d'exposer furent : la photophobie , le larmoiement , une douleur tensive et sourde dans l'œil malade, douleur qui s'irradiait dans le front du côté correspondant et dans l'orbite , enfin un trouble considérable de la vision.

La kératite, avec ses vascularité s partielles disposées en faisceaux triangulaires , présentait le caractère scrofuleux ; Fin-

jection conjonctivo-scléroticale portait l'empreinte de la combinaison veineuse ; le commémoratif eti'examen de l'état général de la malade confirmaient la co-existence d'une diathèse lymphatique et de la pléthore abdominale 5 le traitement fut dirigé en conséquence.

Une nouvelle saignée fut pratiquée, et cette fois-ci au pied gauche à cause de l'insuffisance du flux menstruel ; le lendemain, vingt sangsues furent appliquées à la partie interne des cuisses. Les frictions d'onguent napolitain et d'extrait de belladone et l'usage des bains de pieds irritants furent continués ; on administra à l'intérieur le calomélas avec le soufre doré d'antimoine et le camphre (anagr. 1/4) ; diète d'abord, puis régime végétal. Après la cessation de la photophobie l'onguent mercuriel fut continué pendant quelque temps sans addition d'extrait de belladone. Aux premiers prodromes de salivation , on discontinua les frictions ainsi que l'usage du calomélas ; le soufre doré et le camphre furent administrés seuls à la même dose , alternativement avec la teinture de semence de colchique (15 gouttes quatre fois par jour, et lors de l'effet purgatif, 10 gouttes seulement). La malade se tenait chaudement , et buvait chaque soir quelques tasses d'une infusion de bourrache.

25 novembre. — La cornée conserve le même trouble ; le bourrelet vasculaire de la partie inférieure de cette membrane a fait place à un épaississement irrégulier et un peu strié de la conjonctive cornéale , d'une teinte grisâtre et offrant quelques stries légèrement roses ; la décoloration de l'iris semble avoir augmenté ; cette membrane est d'un brun clair sale ; le bord pupillaire est mal dessiné et toujours un peu transversalement ovalaire. La vue est plus claire , mais toujours trouble ; peu de photophobie, point de douleur.

Prescription. — Nouvelle saignée du pied immédiatement après la cessation des menstrues ; les prodromes de salivation

4l8 OPHTHALM1E SCROFULEUSE.

ayant cessé , le calomélas et les onctions mercurielles sont de nouveau mis en usage ; application de vingt sangsues aux cuisses et aux parties génitales après neuf jours; frictions avec la pommade stibiée à la nuque jusqu'à éruption pustulaire. 20 décembre. — La cornée a gagné beaucoup en transparence ; l'opacité n'est considérable que dans la partie inférieure de cette membrane. Le pannus partiel, dont celle-ci est le siège, présente , au lieu des vaisseaux linéaires et parallèles qu'on avait vus d'abord, un tissu rouge-pâle, jaunâtre et composé de granulations plates et peu étendues, réunies sur une conjonctive épaissie. Ce tissu est divisé en deux portions distinctes, comme les plaques vasculaires le sont sur le dessin.

Nous faisons continuer à l'intérieur l'usage de petites doses de soufre doré d'antimoine avec le camphre , et les frictions mercurielles sur le front. Nous recommandons à la malade de se purger tous les deux jour» avec une bouteille d'eau de Sedlitz, et d'observer un régime sévère.

31 décembre. L'injection de la conjonctive et de la sclérotique a presque complètement disparu ; la cornée est devenue claire dans ses trois quarts supérieurs ; l'iris a presque repris son état naturel ; la malade a encore eu quelques douleurs vagues, pressives et lancinantes dans l'orbite; la vue est assez nette.

Cessation de l'usage de tous les moyens sus-indiqués ; régime un peu plus nourrissant ; de temps en temps purgation avec deux onces d'huile de ricin ; à l'intérieur l'hydrochlorate de baryte (quatre fois par jour J5 à 30 gouttes d'une solution de demi-gros de ce sel dans une once d'eau distillée). Ce même antilymphatique est employé alternativement avec des pilules d'aloès(gr. 1/4), et de sulfate de potasse (gr. 3) à la dose de trois à six par jour, dans le but de rétablir des selles régulières et des menstrues copieuses.

Les végétations d'une couleur rose pâle, situées au quart in-

OI'MTHAXjMIK SCKOFULKISK. ^in

férieur de la cornée , persistent jusqu'au 4 février 1835 ; celle qui est placée en dedans pâlit plus vite que celle que l'on voit en dehors. La malade n'a pas maigri.

La vision revient peu à peu à son état presque normal ; quelques petits points opaques restent dans la cornée ; la pupille conserve une certaine irrégularité et une mobilité audessous de la normale ; les menstrues deviennent plus exactement périodiques et plus abondantes ; le ventre est plus libre, bien que la malade soit toujours un peu constipée ; la digestion, dérangée pendant la maladie, se rétablit.

Pouvait-on regarder cette phlogose oculaire comme locale et indépendante de toute autre affection ? Pouvait-on rationnellement concevoir l'espérance de la guérir par un traitement simple et exclusif? De pareils faits nous semblent parler si haut, que nous croyons pouvoir nous abstenir de tout commentaire.

Sbptièmb observation. Blépharite glandulaire scrofuleuse. — Végétations et ulcération suspectes de la peau et de la conjonctive. — Guérison.

M... , âgé de trente ans, d'un pays froid et septentrional, où les affections scrofuieuses sont extrêmement fréquentes dans toutes les liasses de la société , présente tous les caractères de cette habitude lymphatique que nous avons appelée habitude délicate : cheveux très blonds , peau laxe et demitransparente , système capillaire de la face s'injectant avec facilité , figure marquée de taches de rousseur , etc. Depuis son enfance il a été presque constamment sujet à des affections scrofuieuses , et surtout à des engorgements glandulaires de la région cervicale , où il porte des cicatrices d'abcès fort apparentes; ses yeux n'ont pas été exempts d'irritation depuis l'âge le plus tendre. Les médications nombreuses , tant locales que générales , auxquelles le malade s'est soumis, n'ontproduit que

des alternatives de mieux et de pis , sans jamais amener une guérison complète. Il n'a eu qu'une seule fois dans sa vie un écoulement de l'urètre , qui n'a pas laissé de suite. La blépharite ulcéreuse pour laquelle il nous consulte existe depuis un au et demi. Parmi les moyens qui tour à tour ont été employés pour combattre cette affection , nous ne citerons que succinctement divers collyres altérants composés de deutochlorure de mercure, de nitrate d'argent , de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, d'onguents de zinc , de précipités rouge et blanc ; les cautérisations profondes, fréquentes et étendues du bord des paupières et de la surface conjonctivale de ces voiles membraneux avec le nitrate d'argent -, les vésicatoires , les sétons portés pendant long-temps au bras et à la nuque , l'usage de plusieurs eaux minérales , comme celles de Pullna , de Marienbad, d'Eger, les eaux salines, etc.

Nous voyons ce malade dans les derniers jours de mars , 1837; ses yeux se trouvent alors dans l'état suivant : Les paupières sont en grande partie dépourvues de leurs cils; leurs î)ords présentent cet état calleux qu'on rencontre ordinairement sur des yeux affectés pendant long-temps de blépharite glandulaire ; sur le bord des paupières siègent de petites végétations pâles et demi-diapbanes. L'affection des follicules ciliaires s'est surtout concentrée à la paupière supérieure de l'œil droit, à la partie qui correspond à sa commissure externe. Dans cet endroit , la portion de la paupière voisine du bord libre, à partir de son milieu , est considérablement gonflée ; le derme , qui borde la commissure , est couvert de croûtes d'un jaune verdâtre assez épaisses ; en enlevant ces croûtes , on trouve au-dessous d'elles une ulcération profonde, longue de plus de trois lignes à partir de la commissure , haute de deux lignes environ , à fond blafard et à bords déchiquetés et très irréguliers. Les follicules deMeibomius, tuméfiés dans la partie contiguë de la paupière , offrent un gonflement bosselé

OPHTHALMIE SCRUPULEUSE. /|2l

et inégal. En renversant le bord de la paupière supérieure ,' et même sans le renverser, on découvre à la surface interne de cette partie , et principalement dans l'angle formé par la commissure externe , des végétations arrondies , assez élevées au-dessus du niveau de la conjonctive , d'un rouge pâle et blafard, et d'un aspect tellement suspect, qu'au premier coup d'oeil on est tenté de considérer l'état de l'ulcération comme le commencement d'une dégénérescence de mauvaise nature , et peut-être même carcinomateuse. Le reste de la conjonctive palpébrale présente une injection catarrliale. Le matin, les paupières sont fortement collées ensemble. De temps en temps , au dire du malade 5 le blanc de l'œil rougit ; nous avons , pendant le cours du traitement , observé plusieurs fois, lors des ebangements de température atmosphérique, une légère injection rbumatismo-lympbatique se former dans la conjonctive et la sclérotique. Les ulcérations sont le siège de démangeaison , de cuisson , et même, de temps en temps, de douleur qui périodiquement devient lancinante et s'étend dans la région sus-orbitaire et frontale , sous forme d'une véritable névralgie. L'état général de la santé est satisfaisant; le malade est seulement d'une irritabilité nerveuse excessive.

En consultant les antécédents , et surtout les traitements employés jusqu'ici cbez ce malade , nous ne tardâmes pas à nous convaincre que l'affection suspecte des paupières était due d'une part à l'ancienneté de la dyscrasie lymphatique , et d'autre part à la médication incomplète , trop locale et trop irritante qu'on lui avait opposée ; nous soupçonnions que l'usage des astringents et de la cautérisation avait exaspéré le mal et amené le mauvais état de la paupière. INVus conçûmes l'espoir d'une guérison radicale par un traitement antilymphatique , mais énergique et propre à modifier toute la constitution de l'individu Contrairement à la demande du ma-

42 2 OPHTHA.LMIE SCRUPULEUSE.

lade , qui insista sur la cautérisation énergique de la partie affectée, puisqu'il ne désirait qu'être soulagé momentanément , nous ne voulûmes point déférer à ses désirs ; les végétations furent excisées; nous ordonnâmes les frictions avec l'onguent napolitain sur le front et sur la tempe du côté correspondant, et nous touchâmes légèrement et superficiellement les excroissances fongueuses avec un crayon de nitrate d'argent.

Notre attention fut principalement dirigée sur le traitement général. A cet effet, nous ordonnâmes l'usage à l'intérieur d'une solution d'un gros, et plus tard d'un gros et demi d'hydriodate de potasse dans quatre onces d'eau distillée , dont le malade prit deux cuillerées à soupe par jour. A cette médica tion nous joignîmes l'usage de bains iodurés, répétés journellement. Considérant la constitution extrêmement sensible du malade , nous ne fîmes entrer dans la composition des premiers bains qu'une demi-once d'iodure de potassium , et un gros et demi de teinture d'iode par bain ; peu à peu la dose de l'iodure de potassium fut élevée à une once , et celle de la teinture à trois gros, selon la prescription de M. Magendie. Les effets de ce traitement , secondé par un régime simple et animal , furent plus prompts qu'on ne devait le penser d'abord, vu la gravité d'un cas qui jusqu'alors était resté rebelle à tous les traitements employés par d'illustres médecins de plusieurs pays. Après moins de quinze jours de traitement , et malgré un temps excessivement froid et humide (fin de mars et commencement d'avril 1837), l'aspect des paupières était entièrement changé ; l'ulcération de la peau dans la région de l'angle externe de l'œil droit était guérie ; la partie voisine de la conjonctive palpébrale ne présentait plus cet aspect suspect qui nous avait fait craindre un moment une affection de nature cancéreuse. Nous excisâmes quelques végétations du bord libre de la paupière supérieure et de l'angle

externe ; les premières devinrent lissas et uniformes, leur dureté disparut. Le malade, loin de se ressentir, par rapport à sa santé générale , du traitement énergique auquel nous l'avions soumis , avait gagné de l'appétit , des forces et de la gaieté. Nous devons faire remarquer ici que l'affection des yeux avait exercé, avant notre médication, une influence puissante sur son moral. Après un succès si prompt et si inespéré , nous nous croyons en droit de penser que la guérison sera permanente.

Huitième obsebvation. Affections scrofuleuses pendant l'enfance. — Hémorrhoïdes. — Complication des caractères de l'ophthalmie scrofuleuse et de l'ophthalmie abdominale. — Aspect particulier des ulcères de la cornée.

M. Louis L...., fruitier , âgé de cinquante-trois ans , figure pâle et cachectique , a presque toujours eu mal aux yeux depuis l'âge de deux ans. Au dire du malade, ses yeux n'ont jamais été tout-à-fait exempts d'inflammation. lia été sujet, dans l'enfance, aux affections scrofuleuses, à la teigne , aux engorgements glandulaires, etc. Depuis plusieurs années il est affecté d'hémorroïdes non fluentes.

Le malade , qui nous est adressé par un confrère, vient nous consulter le 3 février 1837. Il présente l'état suivant :

Paupières rouges ; engorgement des follicules de . Meibomius ; érosion des bords libres des paupières , qui sont partiellement dégarnis de cils; injection catarrho-lymphatique de la conjonctive oculaire de l'œil droit ; injection abdominale de la conjonctive de l'œil gauche : un gros tronc vasculaii e variqueux , d'un pourpre foncé , provient de la partie supérieure et interne de la périphérie oculaire ; en Rapprochant du bord de la cornée, il se divise en quatre branches ; celles-ci se dichotomisent de nouveau et se prolongent sur la conjonctive cornéale. Les cornées sont parsemées de petites opacités, restes

d'anciennes ophthalmies ; plusieurs ulcères , assez profonds et ovalaires , existent sur la cornée de l'œil gauche ; ces ulcères offrent cela de particulier , qu'ils sont remplis de très petites particules blanches , qui ressemblent à de la craie en poudre.

Nous voyons , par les ordonnances du médecin qui jusqu'ici avait traité le malade , qu'on lui avait fait appliquer des sangsues à l'anus ; il avait été en outre purgé à l'aide d'une infusion de feuilles de séné et avait fait usage d'un collyre d'acétate de plomb ( 20 grains sur 3 onces d'eau distillée).

Nous ordonnons une nouvelle application de quinze sangsues à l'anus ; les frictions d'onguent napolitain sur le front, et à l'intérieur un purgatif salin . Nous faisons cesser l'usage du collyre saturnin , qui pourrait être la cause de l'aspect blanchâtre présenté par la sécrétion des ulcères de la cornée.

Le 18 février, nous constatons une amélioration sensible dans l'état du malade. On prescrit la teinture de semence de colchique à l'intérieur ; les frictions d'onguent napolitain sont continuées.

Les vascularités variqueuses ont presque disparu le 1 5 février. Les ulcères, qui sont en voie de cicatrisation , ont changé d'aspect ; ils n'offrent plus les particules blanchâtres qu'ils présentaient auparavant.

Une révulsion est établie à la nuque , à l'aide de frictions de tartre stibié. On prescrit au malade des pilules composées chacune d'un quart de grain d'extrait aqueux d*aloès et de deux grains de soufre sublimé , avec la recommandation de prendre quatre pilules par jour.

Nous avons exposé plus haut nos idées sur l'affinité de la diathèse scrofuleuse et de la diathèse arthritique ; nous avons dit que souvent les individus , sujets pendant l'enfance aux affections du premier ordre, présentaient, à un âge plus avancé, des maladies de nature goutteuse ou hémorroïdale, et que , par conséquent , les maladies scrofuleuses pouvaient pré-

OPHTTIALMIE SCRUPULEUSE. 4^

paver pour ainsi dire la disposition aux affections arthritiques. Cette affinité fait que , dans Toplithalmie abdominale ou arthritique , nous retrouvons quelques caractères qui présentent une certaine analogie avec ceux de l'oplithalmie scrofuleuse ; telle est, par exemple, la couleur veineuse de l'injection , l'altération de la cornée, la forme de ses ulcères, etc. L'observation qui précède est un exemple frappant de ce que nous avons énoncé. Le type de la constitution lymphatique n'était pas encore entièrement effacé chez ce malade ; son enfance se passa en souffrances d'origine scrofuleuse. A un âge plus avancé , ces dernières affections firent place aux hémorroïdes.

L'oplithalmie pour laquelle le malade vint nous consulter portait le cachet des diverses dyscrasies qui avaient dérangé l'état de sa santé. Les caractères anatomiques de l'oplithalmie lymphatique et de l'ophthalmie abdominale se trouvaient confondus dans son œil de la même manière que l'étaient, chez cet individu , les affections primitives du système lymphatique et du système sanguin.

Notons à cette occasion un phénomène particulier dans l'aspect des ulcères de la cornée; de petites particules blanchâtres , et semblables à de la craie en poudre, s'étaient déposées dans ces ulcères. Nous rencontrons même souvent , comme nous l'avons déjà fait observer , des taies et des cicatrices de la cornée de la même couleur, d'un blanc de craie, et qui paraissent être formées par les mêmes particules , siégeant dans la substance de la cornée. Ce phénomène admet une double explication. Plusieurs auteurs, entre autres MM. Juengton et Mackenzie , prétendent que ce genre de taies se forme surtout après l'application intempestive des solutions saturnines sur la cornée ulcérée ; l'oxide de plomb se précipite à la surface de l'ulcère et s'y incruste quand celui-ci se cicatrise. L'observation qui précède paraît fournir une preuve en faveur

42Ô IRITIS SYPHILITIQUE.

de cette opinion. Au moment où nous constatâmes ce phénomène , le malade faisait usage d'un collyre très concentré d'acétate de plomb. Dès que nous en fîmes cesser les instillations, la sécrétion ulcéreuse ne présenta plus ces particules blanchâtres. Aussi croyons-nous utile de se conformer au précepte formulé par ces auteurs , de ne pas employer les préparations saturnines comme topique dans les ulcères de la cornée. Mais nous devons ajouter en même temps que nous avons observé maintes fois ce phénomène là où les malades n'avaient pas fait usage de cette sorte de collyre. D'après notre expérience , la sécrétion conjonctivale , chargée , à l'instar des autres sécrétions chez des personnes arthritiques, probablement de phosphates , peut également donner lieu à mi dépôt de ces sels sur la surface de l'ulcère.