DE LA NUTRITION DANS LE PIED

L'expression matérielle la plus caractéristique de l'aclivilé de la fonction nutritive dans un tissu est le développement de l'arbre artériel qui y distribue ses branches, ses rameaux et ses divisions dernières. £n effet, la fréquence et ia rapidité des combinaisons vitales qui constituent essentiellement l'acte de la nutrition, sont toujours corélatives à Tabondance et à la richesse des matériaux organiques que charrient vers un organe ses artères nourricières.

Gela posé, nous sommes conduits à étudier d'ahord, sous le point de vue physiologique, la circulation artérielle et veineuse de la région digitale, avant d'aborder la question si importante et si ftconde

Dl LA irUTRITKm. 454

dans ses applications à la chirurgie de ia faculté de uutritiou propre à c]ia<iue tisso.

DE LA CnUmJiTIOK AaTÉRIEIXB DANS LA lUÈCUOIf DIOnTALB.

Deux dispositions remarquables frappent, à première vue, dans Pexamen de Tappareil artériel de la région digitale : d'une part, la grande épaisseur des parois des vaisseaux principauXt relativenient à leur calibre, et d'autre part, la multiplicité des relations anastomo* tiques établies entre les troncs, lesbrancbes et les rameaux des deux artères digitales, et aussi entre leurs divisions propres.

Dans une région si éloi;^néc du contre, où rmlluLUcc des pulsations cordiales, sur fa coîninie sanguine, est en partie atténuée par la longueur du trajet que le liquide a parcouru, et, aussi, par les obstacles sur lesquels sa force d'impulsion s'est en partie disjiersée, cet ingénieux arrangement étiiit nécessaire pour prévenir ou contrebalancer les difficultés de la circulation.

En effet, répalaseur des parpis artérielles, dont Télasticité est mise enjeu, au moment du passage de la colonne sanguine, supplée à l'insuffisance delà pulsation cordiale, l'augmente de toute la force qui lui est propre, et imprime au liquide un nouveau mouvement de propulsion ; tandis que, d'autre part, la multitude des voies ouvertes par les nlnjuchements des divisions vasculaires, lui iacilite un libre parcours.

Ces anastomoses vasculaires de la région digitale, offrent des exemples de toutes les variétés de modes, suivant lesquels s'effectue la jonction des vaisseaux dans toute retendue du système artériel.

Enluiut, par exemple, sur les faces antérieures et postérieures de l'artioulation du boulet, les divisions extrêmes des branches divergentes des deux artères latérales forment une sorte de treillis irrégulier par leur union réciproque.

De même, sur la lace antérieure de la première phalange, les rameaux et les ramuscules des artères perpendiculaires vont à la reneontre les uns des autres, pour constituer un lacis, d'où s'échappent en haut et en bas, des divisions qui établissent des communications avec le réseau artériel de la feee antérieure du boulet, et celui dont Umelê coronaire superfleiel forme comme la obarpente principale.

En arrière, les troues des ooUatérales se réunissant, de distsnce

fHTSIOLOGIB.

on distance , par des branches transversales , disposées enUre ces deux arières comme des échelons entre leurs montants.

C'est par un procédé semblable ques*établit antérieurement, à Toligioe de la troisième phalange, la communication transverse, désignée sous le nom de eereU coronaire xu^fiml, d^où s*échappent des divisions ascendantes vers le plexus artériel, formé par l'intrication des ramuscules de la perpendiculaire, et des divtâons descendantes destinées au bourrelet et au tissu podopbylleux.

EnÛn, des exemples d'anastomoses w arcades sont donnés à la région digitale : 4"» par Tabouchement dans le sinus semi-lunaire des deux troncs des artères plantaires ^ T par la réunion des deux artères du coussinet plantaire au sommet du corps pyraïuiJal , 3° par la jonction vers le bord denlelû de la troisième phalange des rameaux descendants de l'artère plantaire, lesquels, à quelques lignes de leurs pointsd'rmi l icence sur la face anlérieurc de Tos, se bifurquent, s'envoient réciproquement leurs rameaux divergents, et constituent ainsi une succession d'arcades, dont Tensembie forme l'arlère circonflexe de la sole.

On conçoit l'influence que doit avoir, sur la liberté du cours du sang, cette multitude de voies si variées dans leurs dispositions, qui ouvrent à ce liquide des canaux d'échappements dans tous les sens. On conçoit aussi que cet arrangement favorise le cours des liquides, en ajoutant une force nouvelle à celle dont ils sont déjà animés.

Lorsque, par exemple, deux colonnes descendantes, animées d'une même quantité de mouveme n t , viennent à se heurter, pour ainsi dire, dans l'intérieur d'un canal transverse ou dans le cul-de-sac que représente i arcade formée par l'abouchement réciproque de deux troncs, il doit résulter de cet afflux de liquide une distension considérable des païuis vasculaires, distension contre laquelle réagit leur élasticité dans les intermittences des systoles du cœur. Delà, une impulsion nouvelle communiquée à la colonne sanguine, qui tend à la faire échapper par les voies béantes, soit aux extrémités du rameau transverse de communication, soit par les divisions qui naissent de la convexité de l'arcade anaslomotique. L'écoulement du sang, dans ce dernier cas, s'effectue avec une activité nouvelle, parla multitude des canaux ouverts devant lui, de même que Teau versée par Tarrosoir s'échappe des ouvertures qui criblent Tévasement de son tuyau, avec un Jet d'autant plus précipité, que la masse de liquide qui ftdt pression pour sortir» est pluscoasiâérable.

DE LA nOTfilTIOn.

Une autre conséquence importante résuite de cette disposition si remarquablement anastomotique delà région digitale : c'est tout à la fois, d'une part, l'étroite solidarité fonctionnelle qui existe entre certaines parties de cette région, très-dissimilaires sous le rapport de leur structure, telles que l'os du pied, par exemple, et sa membrane d'enveloppe; et d*autre part, le parfait isolement, l'indépendance complète dans lesquels ces parties, si étroitement unies normalement, peuvent continuer à vivre -, propriétés en apparence contradiotoires et incompatibles, mais dont l'accord est expliqué cependant par robsemtion de l'arrangement de Pappareil artériel.

Expliquons cette pensée féconde en applications dans la cliirurgie.

La troisième plialange et les membranes enveloppanles ont des appareils artériels qui se lient ensemble si étroitement cl par tant de points, qu'on peut les considérer comiiie un seul et même appareil commun à tout le système. Kn efiet, d'une part, les divisions de Tartère plantaire s'échappent de l'intérieur de la phalange par ses tuyaux ascendants et descendants, pour aller se ramitier et s'anastomoser dans le réticulum processigerum et le tissu lamineux lui-même ; tandis que, d'autre part, les vaisseaux propres du tissu lamineux, fournis par les radicules descendantes du plexus coronaire et les ramifications de l'artère pré-plantaire, vont diuis l'intérieur de l'os, à la rencontre des divisions émergentes de Tartère plantaire. Do même, les divisions de l'artôre du coussinet plantaire s'anastomosent avec les branches de la circonflexe, laquelle n'est qu'une résultante des anastomoses réciproques des divisions descendantes de Tartère plantaire. De là, i tsultc un réseau très-complexe superficiel et profond, dans lequel sont confondus, pour ne former qu'un tout continu, les ramuscules de terminaisons des artères qui semblent, tout d'abord, spécialement destinées, soit à l'os, soit à ses membranes-, de là, résulte aussi une solidarité fonctionnelle que nous démontrerons plus tard.

Cependant, et malgré cette complexité d'union, les parties composantes de cet ensemble, ont un appareil vasculaire respectivement si développé, qu'elles peuvent vivre, se nourrir et fonctionner dans une complète indépendance.

Qu'on suppose, par exemple, le tissu podopbylleux complètement isolé de la surface osseuse h laquelle il est attaché par son réticulum sous-jacent, il continuera à vivre par les radicules émergentes du cercle ooronaire superficiel.

PHYSIOLOGIE

Isolé de ce cercle, mais en communication avec l'os, il recam de la profondeur de cet organe tous les éléments de sa nutrition.

Isolé du cercle coronaire et de la surfiee de Tes, dans uiie étendue plus on moins considérable, mais en continuité avec lui-même par un point, il recevra, de cette source, une masse de sang: suffisante pour s'entretenir dans sa forme et avec ses propriétés.

De même pour la membrane veloutée. Elle peut vivre par ses communications avec l'os, lorsqu'elle est isolée sur toute sa périphérie de la membrane t(^jrnment;iiro h laquelle elle csi roalinue, et réciproquement séparée (li* 1 os, elle aura encore toutes les condition'^ <\r sa végétation, si, dans une étendue même circonscrite, elle se rattache encore à la membrane podophylleuse ou au tégument propre.

On conçoit que la troisième phalange réunisse aussi en elle les conditions d*une vie indépendante, puisqu'elle renferme, dans son intérieur, une artère nourricière qui lui déverse largement les éléments de sa propre nutrition.

Ainsi donc, étroite solidarité vasculaire dans rétat normal entre les parties constituantes principales de la région digitale-, possibilité de risolemcnt de ces parties et de leur végétation indcpendaïUe dans certaines L untlitions pathologiques : telle est la conséquence de l'arrangement d(i celle sorte de rete mirabUe que nous présente, dans cette rc^,'ion, l'appareil artériel.

Une dernière considération doit ressortir de l'étude de cet appareil dans toute l'étendue de la région digitalei c'est la facilité avec laquelle les troncs se suppléent réciproquement, et les rameaux suppléent aux troncs, dans les cas où, par suite d'accidents ou de maladies, Tup ou l'autre des canaux principaux ou tous les deux à la fois viennent à faire défaut.

Ainsi, par exemple, dans l'opération de l'extirpation du cartilage latéral, l'artérc digitale est souvent coupée avant d'avoir fourni ses divisions uUimes, les artères plantaire et pré-plantaire. La circulation, dans ce cas, est rétablie pour le tissu lamineux, par les radicules descendantes du cercle coronaire superficiel, et par les anastomoses de l'artère pré-plantaire opposée, et, pour l'os, par l'anastomose reciiligne qui se jette d'une artère plantaire à l'autre, avant qu'elles pénètrent dans le sinus semi-lunaire.

Dans les cas où les deux artères digitales sont simultanément dé* truites, comme cela arrive lorsque l'on feit en même temps l'opéra* tlon de l'extirpation des deux cartilages, la circulation eot suppléée.

BS LA NUTRITION. 455

en mnU P&r 1^ radiéules du cercle eoronalre« et, en arrière, par des branches rentrantes de l'artère du coussinet plantaire, qui s*a-

naslomosent avec des divisions de la digitale, avant qu'elle fournisse les artères planlaires; et, à supposer môme que ces divisions postérleuresflssent défaut, les brandies rentrantes du réseau podophylleux seraient suHlsantes pour subvenir à la circulation intra-osseuse.

Dans toute Tétendue de la région digitale, la mémo substitution vaseulalre peut être obtenue, grâce à Tétendue et à la multiplicité êÊlà rapports anastomoiiquea établis entre les deux tronca principaux de P^areil artériel de cette région.

$ II

DE LA emCDLATIOlff VEnums.

L'arrangement de Tappareil veineux dans la région digitale» est dessiné d'après les plans les plus ingénieuii pour offrir au sang des voies largement ouvertes d'écliappement» et permettre son libre re* tour vers le cœur.

Il y a, là, un ensemble de dispositions et un concours de forces qui, malgré les nombreux obstacles à surmonter, produisent ce résultat avec la facilité la plus complète.

Et, d*abord, par le procédé des anastomoses, les veines initiales de la région digitale forment un réseau si complet, que Ton ne peut y distinguer le trajet d'aucune branche déterminée, tant les communications sont nombreuses.

Ce réseau anastomotique est double^ Tun intérieur à Tos, correspondant par ses divisions aux divisions de l'artère plantaire, est moins considérable^ l'autre beaucoup plus étendu, est situé superficiellement en dehors de l'os, dans le réticulum fibreux sous-jacent aux membranes lamineuse, veloutée et cutanée.

r.a somme totale de ces deux réseaux, superflciel et profond, présente une capacité supérieure à celle des artères, en sorte que le sang qui s'écbappe des dernières divisions artérieUeSr continue son cours dans un système plus large de canaux.

li est vrai que cette capacité plus grande du système veineux, relativement au système artériel, doit avoir pour eonséqnenee, diaprés les lois de l'hydraulique, un ralentissement dans le cours du fluide.

Mais, d'antre part, elle était nécessaire afin que la colonne liquide, ineessamment poussée par une Ibrce à tergo^ trouvât à s'échapper

456 PHVSlOLÛtilE.

avec une rapidité suffisaata pour laisser un libre cours à la colonne qui la suit.

dette disproportion entre le système veineux et le système artériel est, du reste, un fait général dans rorganisatlon \ mm sa nécessité

est surtout manifeste dans les parties déclives, comme la région digitaie» où la ciicuhainii u à surmouler i ubâtacie considérable que lui oppose la pesaïUeui .

La disposition superficielle de la partie la plus considérable du réseau veineux du pied, eslune condition très-favorable à ia circulation dans l'ensemble de ses canaux, car elle les met immédiatement sous rinfluence de la pression générale et uniforme que la boîte cornée exerce à chaque temps de l'appui sur toute l'étendue des membranes avec lesquelles elle est en rapport intime de contactât d'union. Toutes les fols, en elfet, que le pied prend un point d*appui sur le sol, la troi« sième phalange, vm laquelle aboutissent en dernier résultat toutes les actions de la niasse pesante du corps, est repoussée pour ainsi dire dausTinlérieur de la boite qui lu l eiilerme, et ses membranes enveloppantes coin prises entre sa face extérieure et la face interne du sabot, suut, pour ainsi parler, mises à la presse et exprimées de tout le sang qu'elles renferment. On peut rendre ce résultat frappant, en ouvrant sur le vivant la veine circonflexe ou quelques-unes des veines solaires. Il suffit, pour accélérer le jet de l'écoulement et le rendre plus étendu, de saisir, entre les mors des tricoises, la sole et la muraille, et d'exercer une pression à leur surface ^ on voit alors le sang s'écouler par un jet rapide, ooincidemment avec la pression, et se ralentir quand elle cesse. Cest sur la connaissance empiriquement acquise de ce fait, qu'est basée la pratique de laisser le cheval prendre un point d*appui sur son membre, lorsqu'on a ouvert, dans un but * thérapeutique, les vaisseaux du pied. Les piétinements causés par la petite douleur de ropération, favorisent, en effet, singulièrement la sortie du liquide.

En outre de la pression que subissent les membranes enveloppantes de la troisième phalan^'c, à chaque tejnps de Tappui, le jeu d'élasticité dont le sabotestdoué vientencore en aide à la circulation, quel que soit, du reste, le mouvement qui s'effectue dans la boUe cornée, sous l'influence de la pression du poids du corps : expansion latérale et aflbissement de la sole, comme quelques-uns l'admettent; expansion centrale et resserrement des talons, suivant d'autres -, peu importe pour la question à éclairer en ce moment. Ce qui est cer-