DEUXIÈME PÉRIODE

incomplet. La carie découvre ainsi cette couche des cavités anastomotiques si éminemment sensibles, tant qu'aucune production de dentine secondaire ne les a pénétrées et remplies. Cette sensibilité, qui répond de la sorte à la fin de la première période ou au début de la seconde, est en réalité le premier phénomène douloureux auquel donne lieu la maladie dans sa progression vers le centre de l'organe. Elle est plus particulière encore aux caries du collet en raison de la f^iible épaisseur d'émail que l'altération a dû traverser, et elle y atteint parfois une intensité telle, qu'au lieu de survenir seulement sous une provocation directe, elle se produit spontanément et d'une manière permanente avec une intensité quelquefois comparable à celle qui résulte de la mise à nu de la pulpe elle-même. En même temps, l'exploration directe reconnaît un fond mou et dépressible contrastant avec la dureté et la résistance de la forme précédente.

Ces deux états extrêmes de la carie lente et sèche d'une part, molle et rapide d'autre part, se retrouvent dans toutes les périodes de l'altération; et de même que l'indolence est le caractère habituel du premier, le second est constamment doué de sensibilité et de douleur. Ces distinctions expliquent comment certaines caries à leur début, et d'une étendue insignifiante, sont extrêmement douloureuses, tandis que d'autres ne causent pas la moindre sensation et se propagent sans que les malades en aient conscience.

g II. DEUXIÈME PÉRIODE

C'est au moment où la carie a commencé à envahir l'ivoire que débute la seconde période, dans laquelle nous retrouverons les mêmes variations que dans la période précédente^ suivant que l'altération sera lente ou rapide, c'est-à-dire la cause efficiente faible ou puissante.

Si la maladie est douée d'une marche rapide, elle étend ses ravages en progressant dans tous les sens, et comme elle épargne relativement la couche d'émail sur les côtés de l'ouverture primitive en raison de la plus grande résistance de ce tissu, elle creuse une cavité parfois considérable dont l'orifice reste plus ou moins étroit.

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Cette disposition très -fréquente est éminemment favorable à la marche de la maladie, la cavité ainsi formée devenant un réceptacle nouveau à toutes les actions chimiques dont la bouche est le milieu.

La direction qu'affecte le plus ordinairement la carie au sein de l'ivoire est celle du rayon même de la couronne; toutefois elle peut présenter un certain nombre de dispositions différentes. Ainsi on la voit assez souvent se développer en largeur au-dessous de la couche d'émail qui, se détachant peu à peu, laisse à découvert une carie étalée et sans profondeur. C'est à cette forme que Duval avait donné le nom de carie écorçante; d'autrefois c'est un sillon étroit et profond, comme cela s'observe dans les intervalles des tubercules des molaires et au niveau du collet. Mais toutes ces variétés infinies d'apparence et de disposition de la carie n'ont qu'une importance secondaire.

La forme rapide, à la deuxième période, s'accompagne d'un ramollissement considérable dans une étendue plus ou moins grande de l'ivoire et qui atteint rapidement jusqu'au voisinage de la cavité de la pulpe. Cet organe se trouvant alors en contact avec les couches d'ivoire déjà altérées, présente divers troubles dans sa vitalité et ses fonctions, sans toutefois subir encore ce phénomène d'inflammation véritable que nous observerons dans la troisième période. Ces perturbations entraînent tantôt la suspension de la production normale et permanente de dentine, tantôt elles ont pour effet de provoquer des points isolés de surexcitation ou d'irritation qui donnent naissance à ces petits noyaux ou calculs de phosphate de chaux, ou à ces lamelles irrégulières d'ivoire dont nous avons étudié plus haut la composition.

Les phénomènes douloureux propres à ce degré de !a maladie sont ordinairement proportionnés à l'étendue même de l'altération. Toutefois il est digne de remarque que certaines caries de la deuxième période sont moins douloureuses que certaines autres de la période précédente, ce qui tient, ainsi que nous l'avons dit, à la différence de sensibilité même des couches atteintes de l'ivoire. Les douleurs, toutefois, sont le plus souvent provoquées et non spontanées, c'est-à-dire qu'elles ne surviennent que sous l'influence d'un contact étranger, le passage d'un liquide à une température éloignée

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de celle de la bouche, une substance sucrée ou acide, etc. La sensation (|ui se produit alors, bien que très- vive parfois, est liabituelleinonl passagère et s'éteint assez rapidement après la suppression de l'influence qui l'a provoquée. Elle est aussi très-variable d'intensité suivant le lieu plus ou moins exposé qu'occupe la cai ie dans la couronne de la dent. Ainsi une cavité située dans un interstice dentaire pourra rester absolument indolente jusqu'à la mise à nu de la pulpe, tandis que placée sur la face triturante d'une molaire, elle sera de bonne heure exposée à une foule de provocations douloureuses.

Certains signes appartiennent aussi à cette deuxième période dans sa forme rapide. Un instrument explorateur introduit dans la cavilé constate un ramollissement considérable de la paroi, et peut soulever à l'état de lames d'apparence cartilagineuse des couches complètes d'ivoire uniformément ramolli. Au-dessous de la première couche plus altérée, l'instrument en rencontre d'autres superposées qui sont de plus en plus denses jusqu'à ce qu'enfin on arrive à un niveau où l'ivoire est resté sain. Cette exploration ne se fait pas sans douleur, mais la sensation varie suivant le point que rencontre la sonde ; ainsi, elle est très-vive ordinairement vers la couche la plus superficielle de la dentine sur les côtés derorifice extérieur, puis beaucoup moindre et parfois nulle sur les régions plus profondes, pour redevenir aiguë vers le voisinage delà pulpe. Cette circonstance indique avec quelle précaution doit être fait l'examen d'une carie, surtout vers les parties profondes, et doit mettre en garde contre une manœuvre imprudente qui pourrait subitement mettre à découvert la pulpe centrale, et transformer immédiatement une carie de la deuxième période en carie de la troisième.

Dans la forme lente, la carie arrivée à la base du cône de dentine secondaire et continuant son œuvre de destruction, prend alors une direction qui, au lieu de suivre régulièrement le rayon de la dent, s'étend, en raison même de la résistance du tissu, sur les côtés de l'ouverture primitive. Ces circonstances donnent lieu à un certain nombre d'aspects particuliers. La couleur est ordinairement bruneou noire; la surface, douée d une indolence et d'une insensibilité souvent absolues, offre en même temps une densité beaucoup plus E. Magitot. 10

U6 CHAI', m. MARCHE, SYMPTOMATOLOGIE.

grande, et se laisse difficilement entamer parla riigine. Ces particularités, qui se constatent même dans des cavités d'une grande dimension, sont dues aux phénomènes de dentification condensante des canalicules, et le retrait de la cavité de la pulpe. C'est amsi qu'on peut s'expliquer comment certaines caries n'ont jamais été douloureuses môme lorsqu'elles ont entraîné la perte totale d'une dent. C'est qu'en effet la pulpe se retirant peu à peu, à mesure que progresse la carie, ne se laisse jamais mettre à découvert, bien que la maladie, surmontant la résistance de l'organe, parvienne à l'envahir dans sa totalité.

Les caries à marche lente ont une durée parfois très-considérable, et tandis que la forme rapide peut détruire une dent en l'espace de quelques semaines ou de plusieurs mois, celles-là n'atteignent parfois le même résultat qu'après une, dix ou même vingt années. C'est particulièrement cette forme qui, après avoir progressé un certain temps, est susceptible de présenter une suspension de ses phénomènes, un arrêt véritable qui donne lieu à la production d'une carie dite sèche.

Lorsque, pendant le cours d'une carie et après qu'elle a détruit déjà une certaine épaisseur de la couronne, il survient une circonstance qui suspende l'influence de l'agent destructeur, ou que la maladie atteigne dans sa marche une couche de dentine devenue extrêmement compacte et résistante, par suite du mécanisme que nous avons étudié, l'altération suspend sa marche et reste stationnaire. Le cas se présente alors, comme nous l'avons vu, sous l'apparence d'une cavité ordinairement peu profonde, ou même d'une surface plane plus ou moins irréguhère, quelquefois lisse et polie, d'une coloration brune ou noire. La dureté du tissu exploré avec un instrument approprié est extrême et ne permet de l'entamer qu'avec une grande difficulté. Elle ne donne lieu à aucune douleur soit spontanée, soit provoquée ; elle est de plus parfaitement insensible à toute influence, circonstance dont rend compte cette densité même de la dentine. Toutefois, si l'on gratte au moyen de la rugine la couche extérieure d'une carie sèche, on peut encore rencontrer sur les parties sousjacentes des couches douées d'une certaine sensibilité. Ce fait, qui indique nécessairement la persistance au centre de l'organe d'un fragment de la pulpe^ dépend de ce que l'instrument vient à léser

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quelques canalicules restés perméables et susceptibles de Iraiisiiiettre encore l'impression reçue.

Cette suspension de la marche de la maladie qui produit la carie sèche peut être définitive et entraîner la guérison spontanée et radicale d'une dent. Mais ce mode de terminaison n'est pas absolu, et dans certaines circonstances l'altération après une Gusj)ension plus ou moins prolongée peut reprendre son cours, et l'on voit ainsi sur un point d'une carie sèche se produire une carie molle. Ce fait, qui est ordinairement le résultat d'un retour d'activité de la cause altérante, entraîne alors la production d'une nouvelle cavité qui peut envahir toute la masse restante de la couronne. C'est la forme humide greffée sur une carie sèche, mais avec cette particularité que, produite sur un sol compacte et résistant, elle procède ordinairement avec lenteur et peut même subir dans sa marche un arrêt nouveau qui donne lieu au retour de la guérison; puis, après plusieurs alternatives d'arrêts et de reprises successives, la carie arrive enfin à la limite de la cavité de la pulpe avec le début de la troisième période de la maladie.