TRAITEMENT CURATIF
B. TRAITEMEI^T CURATIF
Le traitement de la carie dentaire confirmée comprend l'ensemble des moyens thérapeutiques applicables à cha({ue degré de la maladie. Ce traitement est représenté, ainsi que nous l'avons dit, par la recherche de deux résultats solidaires : 1° la guérison des symptômes et accidents divers qui se développent sous l'influence de la carie; 2° la conservation de l'organe avec rétabhssement de ses usages.
La guérison des symptômes de la carie est réalisable par l'emploi d'un certain nombre d'agents qui varient dans leur nature et leur mode d'application, aux différentes périodes de la maladie.
La conservation de l'organe s'obtient par une opération qui constitue la dernière partie, la terminaison du traitement, et qui, d'une manière générale, consiste soit dans la résection de la partie malade dans les cas de caries superficielles, soit dans Yobturation pour les caries profondes. Il résulte de là que la guérison radicale de la carie s'obtient, après cessation des accidents, par Visolement^ c'està-dire la soustraction des parties restées saines aux causes d'altération qui pourraient persister ou se reproduire. Ce mode de traitement est d'ailleurs parfaitement en relation avec les notions que nous avons développées sur les causes et la physionomie de la carie. Si jamais la thérapeutique d'une maladie a pu en éclairer la nature, c'est évidemment dans ce cas. et le vieil adage hippocratique :
Naturam morborum curationes ostendiint^
reçoit ici une nouvelle confirmation.
Nos descriptions du traitement applicables aux trois périodes successives de la maladie devront, pour se trouver complètes, être suivies de l'exposé de diverses observations types des variétés de forme et de complications que peuvent présenter ces périodes ellesmêmes.
E. Magitot.
ŒkV. V. TRAITEMENT.
§ I. Traitement de la première période.
Le traitement de la carie, lorsqu'elle n'a envahi que la seule couche d'émail, est ordinairement simple. Le plus souvent l'altération est absolument indolente, ce qui explique comment elle reste fréquemment méconnue et le traitement consiste alors dans une simple opération dont nous parlerons tout à l'heure. Si elle est accompagnée d'accidents, ils ont constamment pour siège la surface de la couche superficielle de l'ivoire mise à nu au fond du pertuis de l'émail, et consistent dans des douleurs provoquées par le contact d'un corps étranger, l'impression d'un liquide acide, sucré, ou à une température trop basse ou trop élevée, etc. Dans ce cas, l'opération doit être précédéed'une thérapeutique appropriée qui comprend quelques appUcations astringentes ou caustiques dont l'effet est de provoquer, de la part de la pulpe centrale surexcitée, une superproduction dentinaire qui amène l'obhtéralion des canalicules, et par suite l'insensibilité de l'ivoire. Les moyens propres à cet effet sont les pansements de tannin, d'acide phénique, de créosote. Si ces applications répétées ne suffisent pas, on devra recourir à l'emploi des caustiques ou du cautère actuel. Les caustiques sont, en première Hgne, l'acide arsénieux, puis le chlorure de zinc, le caustique de Vienne, etc. Nous donnons la préférence à l'acide arsénieux, à raison de son insolubihté relative et de son application facile sous forme de poudre fine. La cautérisation avec le feu sera faite au moyen de petits cautères de formes variées et passés brusquement sur le point sensible.
L'emploi de la cautérisation a pour caractère de produire une insensibilité rapide qui est même immédiate pour le cautère actuel. Ce résultat est dû, pour ce dernier cas, à ce que le feu porté sur le tissu y détermine une carbonisation partielle de l'ivoire, des canahcules et de leur paroi, et l'espèce d'eschare produite intercepte immédiatement les sensations extérieures. Les caustiques n' atteignent le même résultat qu'après un séjour prolongé pendant plusieurs heures, une journée entière, ou même renouvelée deux ou trois fois. Les astringents exigent que l'on pratique un nombre de
pansements plus considérable encore. Quant au mécanisme de leur action, il résulte toujours de l'irritation extérieure qui, transmise à la pulpe, y provoque la production habituelle de dentine second uire.
L'insensibilité absolue de la carie étant ainsi réalisée, on devra procéder à l'opération définitive destinée à assurer et perpétuer la guérison. Cette opération varie suivant le siège, la forme de la carie et la nature de la dent affectée. Si la carie occupe le bord latéral d'une incisive et si elle est mal limitée, on devra pratiquer la résection; si elle a une forme régulière et qu'elle siège sur une molaire, l'obturation sera particulièrement indiquée. Sans entrer ici dans des détails circonstanciés relativement à ces deux opérations, nous devons en donner, toutefois, une description résumée.
La résection se pratique au moyen de la lime et des gouges ou rugines. Réservée, ainsi que nous l'avons dit, aux caries superficielles des bords latéraux des incisives, elle se fait le plus ordinairement au moyen d'une lime plate' et mince portée dans l'intervalle des dents et inclinée, pendant les mouvements de va-et-vient, vers la face postérieure de la dent altérée, de manière à former une surface plane et oblique en arrière sans intéresser sensiblement la face antérieure. La cavité ainsi effacée est transformée en un plan régulier qui n'est plus susceptible d'aucun progrès, si l'on a pris soin de ne laisser séjourner sur les parties aucun débris ou aucune lamelle ramollie dont la présence reproduirait la maladie. A cet effet, on explore la surface avec un stylet ou une rugine pour en apprécier la densité ; et si elle n'est pas formée d'un tissu complètement normal, on doit porter un peu plus loin l'emploi de la lime ou opérer, au moyen de rugines de formes variées, le grattage des dernières couches désorganisées. Cette opération s'accompagne parfois d'une petite complication : au moment où l'instrument atteint la couche la plus extérieure de l'ivoire, celle-ci soit en l'absence de tout traitement antérieur, soit malgré le traitement même, conserve encore une sensibilité plus ou moins vive qui se révèle particulièrement à l'impression de l'air ou des liquides froids. Si cette impression est faible, on devra abandonner au temps le soin de la taire disparaître > et, en effet, Tivoire acquérant spontanément une densité plus grande par suite des phénomènes intimes déjà étudiés, s'oppose aux
transmissions douloureuses. Si l'impression est forte, on devra la faire cesser par le passage, sur toute l'étendue de la surface limée, d'un petit cautère olivaire ou sphérique : une ou deux applications suffisent, dans la plupart des cas, à supprimer toute sensibilité et à assurer ainsi le maintien du résultat.
La résection de la partie cariée, opération autrefois fort employée et qui rend de précieux services, est actuellement plus négligée : on lui reproche d'enlever à la dent une portion plus ou moins étendue de sa couche d'émail. Ce reproche est spécieux et tombe complélement si l'on réfléchit que la guérison s'obtient précisément par la transformation de la cavité en une surface dont le niveau répond, par effacement de ses bords, au fond même de la carie et à la région saine de l'ivoire.
Quant à l'obturation, dont le mode d'application est, pour cette première période, le même que pour les autres, nous la décrirons plus loin d'une manière générale comme terme du traitement de la carie. La cavité devra alors être préparée d'une manière spéciale, régularisée, arrondie et débarrassée soigneusement des parties altérées ou des matières étrangères qu'elle renferme afin de recevoir, sur les couches saines ainsi découvertes, la matière obturatrice.
4>bservatâons.
Observation. — Carie superficielle, insensible, résection ; guérison.
Femme de trente ans, d'une santé délicate, d'origine normande, à dents blanc bleuâtre, friables, cariées pour un grand nombre.
Carie du bord latéral interne d'une incisive médiane supérieure droite. Cette altération, qui n'est devenue appréciable que i>ar sa légère teinte noirâtre, n'a jamais causé le moindre accident.
Application, pendant vingt-quatre heures, d'une petite bande de caoutchouc, afin d'obtenir un léger écartement des dents contiguës.
L'exploration, faite le lendemain, permet d'apprécier à la sonde l'étendue de la carie qui a envahi à peine l'épaisseur de la couclie d'émad.
Résection au moyen d'une lime plate, en portant son action surtout aux dépens de la face postérieure de l'organe et enlevant, dans toute la hauteur du bord interne, la totalité de l'émail.
L'opération terminée, la surface de résection est explorée au moyen
d'une sonde courbe et est reconnue sensible; en même temps, un jet d'eau froide projeté sur cette partie y développe une douleur assez vive.
Cautérisation de la surface limée au moyen du cautère électrique.
Insensibilité immédiatement obtenue aux mêmes influences.
11^ Observation. Caiie superficielle légèrement sensible, pansements au tannin, obturation, guérison.
Sujet de vingt ans; bonne constitution, aucun état anormal antérieur de la bouche ou de la santé générale.
Carie accidentelle développée au centre de la première grosse molaire inférieure gauche, ayant donné lieu à quelques sensations douloureuses provoquées par les mouvements masticatoires, la pression de certains alimenis durs, le contact des liquides acides; la cavité un peu régularisée et élargie à son orifice, au moyen d'un perforateur, ne dépasse certainement pas la couche la plus extérieure de l'ivoire ; l'exploration, au moyen de la soude, développe une sensation pénible.
Pendant huit jours, application quotidienne d'une boulette de coton couverte d'une légère couche de tannin en poudre très-fme.
La première application impressionne la cavité douloureusement en raison sans doute de la température froide de la substance.
Après les huit pansements, aucune sensibilité ne subsiste dans le fond de la cavité, qui est grattée et élargie de nouveau, sans douleur, et ensuite obturée à l'or.
IIP Observation. — Carie superficielle sensible; pansements à V acide phénique; insuccès; cautérisation à V acide arséni eux ; calme immédiat , guérison.
Jeune fille de dix-sept ans, constitution excellente, aucune carie antérieure.
Le sujet ressentit pendant le repas une sensation brusque comme produite par le fragment d'un aliment dur, sans doute une petite parcelle d'os, une sensation douloureuse, vive et subite sur la deuxième grosse molaire inférieure gauche. Depuis ce moment et pendant quelques semaines, la maslication a toujours été pénible sur le côté correspondant, et reproduisait, à chaque repas, la même douleur.
L'observation montre que cette dent présente au centre de sa face triturante, une très-petite excavation en forme de sillon ou de gouttière, dont la profondeur, appréciée par un stylet très-fin, ne paraît pas dépasser la couche d'émail.
La petite cavité, élargie à son orifice et régularisée au moyen d'une petite rugine, estsen.sible vers le fond au contact de l'instrument.
Une série de quatre applications quotidiennes d'acide phéuique ne calme pas sensiblement la légère douleur, que reproduisent encore les mêmes influences.
Application d'une mince couche d'acide arsénienx sur une petite mèche de coton.
Le lendemain, l'insensibilité est complète sans que la cautérisation ait élé douloureuse.
Obturation provisoire avec un pansement résineux et maiiitemie Imit jours.
Obturation définitive avec l'or, guérison.
§ II. Traitement de la deuxième période.
En présence d'une carie de la deuxième période ou carie moyenne, le chirurgien devra, après la détermination exacte des caractères de la cavité, débarrasser soigneusement celle-ci de toutes les parties étrangères qu'elle renferme, puis soulever et détacher, au moyen de rugines, les couches d'ivoire ramollies afin de découvrir les parties restées saines. Cette petite manœuvre délicate doit être faite avec les plus grandes précautions, surtout lorsqu'on approche du fond de la carie, c'est-à-dire de la partie la plus voisine de la pulpe. On ne devra même pas trop insister sur ce dernier point, si le contact de l'instrument développe une douleur trop vive.
La cavité ainsi libre sera explorée au point de vue de sa sensibilité générale : si elle n'a pas fait éprouver au sujet de douleur spontanée antérieure et que l'exploration à l'instrument ne cause aucune sensation, on devra en conclure que les couches d'ivoire qui séparent de la pulpe centrale le fond de la carie, ont acquis une densité et une épaisseur considérables. Toute thérapeutiqne devient donc inutile, et l'on peut immédiatement procéder kV obturation. Toutefois, les circonstances dans lesquelles l'obturation immédiate est possible sont assez rares, les malades attendant le plus souvent l'apparition des premières douleurs pour consulter.
Dans le plus grand nombre des cas de la pratique ordinaire, la carie s'accompagne donc, soit de douleurs spontanées, soit d'une sensibilité plus ou moins vive à l'instrument vers le fond de la cavité dont le tissu ramolli et flexible transmet à la pulpe les im-
pressions reçues. Le problème à résoudre pour conduire à une guérison complète consiste à rendre à cette partie profonde la compacité et la résistance qu'elle a perdues, et lui permettre de fournir consécutivement une base solide à l'obturation.
Si les douleurs spontanées ont déjà élé assez vives, le traitement devra commencer par une série d'applications destinées à les calmer. Une foule de préparations ont été proposées dans ce but, et si nous donnions la formule de tous les mélanges qu'a fournis la pharmacopée dentaire, la liste serait énorme. 11 nous suffira de dire qu'ils se composent le plus généralement de médicaments narcotiques, d'huiles essentielles, de baumes, de chloroforme, d'éther^ etc. , etc. D'ailleurs, à cette phase de la maladie, c'est-à-dire en Tabsence de dénudation de la pulpe, on arrive ordinairement à calmer les douleurs de la carie avec une certaine facilité ; la simple application d'une boulette de coton ou de charpie, qui intercepte le contact de l'air et des influences extérieures, suffit parfois. Nous employons ordinairement dans ces circonstances des pansements composés d'une boulette de coton roulée entre les doigts et d'un volume approprié, qu'on imbibe d'un des trois liquides suivants :
1» — Chloroforme ) ^
Laudanum de Sydenham. . j • • • • aa - grammes. Teinture de benjoin 8 —
2» — Teinture d'aconit, . .
Liqueur des Hollandais.
Teinture de benjoin. .
aa
2 arammes.
3" — Chloroforme
Créosote pure } .... 2 grammes.
Laudanum de Sydenham. .
Teinture de benjoin 10
Les deux premiers hquides, parleur action anesthésiquc et narcotique, amènent un calme complet; le troisième doit une action sédative encore plus marquée à la présence de la créosote. Quant au benjoin, son rôledans les trois préparations est simplement de donupr,
en se précipitant au contact de la salive dans les mailles du coton, une résistance assez grande à celui-ci pour qu'il séjourne le temps voulu et maintienne l'effe! des substances actives'. Si un certain élément inflammatoire de la pulpe ou du périoste compliquait la carie, on pourrait recourir plus efficacement à l'emploi des narcotiques purs; pansement imbibé de laudanum de Rousseau, application d'une boulelle d'extrait d'opium ou d'une couche légère de chlorhydrate de morphine, etc.
Lorsque toute douleur spontanée est complètement éteinte, il reste à supprimer la sensibilité du fond de la cavité. La méthode générale pour obtenir ce résultat est l'emploi des astringents ou des caustiques superficiels apphqués sur les parties sensibles ellesmêmes. Nous employons ordinairement à cet effet, soit l'acide phénique, soit la créosote, soit plus fréquemment le tannin réduit en poudre line dont on dépose une couche légère à la surface d'une boulette de coton.
Les formules suivantes sont celles que nous avons adoptées dans notre pratique :
Tannin en poudre
Gomme arabique pulvérisée.
parties égales.
La gomme arabique a pour effet ici de retenir le tannin à la surface du coton et de mieux limiter son action.
Acide phénique.
Créosote pure. .
parties égales.
Pour les applications d'astringents liquides, on en imbibera un premier pansement d'un petit volume et on le recouvrira d'une deuxième boulette d'ouate chargée d'une solution alcoolique résineuse, teinture de benjoin pure destinée à maintenir la première, en môme temps qu'à en dissimuler l'odeur ordinairement désagréable. Dans les applications de tannin, le pansement chargé de la substance devra
^ Toutes les considérations relatives aux pansements, au mode et à la durée de leur application, elc, rentrent encore plus spécialement et avec plus de développement, dans le cadre de notre Traité d'odontologie, au chapitre de la Médecine opératoire.
être imbibé d'un liquide calmant destiné à le retenir à sa surface et à diminuer ou annuler la sensation d'ailleurs légère de son action.
Les pansements ainsi faits seront renouvelés tous les jours pendant un certain temps. S'ils donnent lieu à une douleur un peu vive, on aura soin de les éloigner ou de les interrompre pour faire des applications narcotiques, laudanum de Rousseau ou l'un des liquides formulés plus haut.
Le nombre de pansements nécessaires à un traitement, c'est-àdire à réaliser l'insensibilité absolue d'une carie, varie infiniment, suivant les différences dans le degré de l'altération et les troubles fonctionnels plus ou moins profonds de la pulpe centrale. Dans les cas ordinaires, nous estimons la durée moyenne d'un traitement de cette période à huit ou dix applications, soit reproduites tous les jours, soit un peu espacées suivant les cas.
D'autres substances ont été proposées et employées, empiriquement il est vrai, pour obtenir l'insensibilité de la carie. Nous citerons parmi elles l'alun calciné et porphyrisé, appliqué sous forme de pâte avec divers liquides. Cet agent, longtemps préconisé^ peut en effet être appliqué au traitement d'une carie; car on sait, d'après nos expériences qu'il n'exerce aucune action chimique sur le tissu de l'ivoire. O.i devra cependant, si l'on veut y recourir, être fort sobre de ce moyen, car l'alun, même calciné, ne laisse pas que de conserver une certaine solubilité qui lui permet, dans la salive, de se répandre, de fuser au voisinage de la dent en traitement et d'exercer sur l'émail des dents contiguës l'action altérante qu'on lui connaît. Nous lui préférons dans tous les cas l'acide phénique qui, en sa qualité de caustique superficiel, agit sur l'ivoire comme irritant assez énergique. Sa nature liquide, sa solubilité dans l'eau constituent toutefois encore des inconvénients, et il ne devrait être employé que dans les cas de carie à forme bien excavée, à bords saillants et susceptibles de le retenir solidement.
Dans quelques circonstances, une carie de la seconde période ne devient pas insensible par l'emploi exclusif des agents astringents et il faut recourir aux applications caustiques ou au cautère actuel. Telles
* Voyez Lefoulon, Traité de Fart du dentiste, 18 il.
186 CHAP. V. TRAITEMEiNT.
sont, par exemple, les caries du collet, et, en général, celles qui ont progressé dans l'ivoire d'une manière rapide. La sensibilité delà carie est parfois extrêmement vive, et les douleurs qu'elle provoque spontanément, très-violentes. Les applications astringentes sont sans effet et l'ivoire reste au fond de la carie frappé d'une sorte d'hyperesthésie constante. C'est alors qu'il est indiqué de recourir, soit à l'acide arsénieux, dont nous étudierons plus loin le mode d'emploi et qui produit souvent en vingt-quatre heures, et par une seule application, l'insensibilité complète, soit à la cautérisation avec le feu, ou mieux le cautère électrique.
Sous l'influence de quelques pansements arsenicaux employés avec modération ou après le passage du cautère sur le fond d'une carie non pénétrante, la couche d'ivoire acquiert, toujours par les phénomènes décrits plus haut, un état de résistance et de compacité dû au mécanisme de dentification condensante ainsi provoquée. La carie devient alors insensible à toutes les influences, et lorsque ce résultat s'est maintenu sans modification pendant plusieurs jours, on est fondé à pratiquer Fobturation définitive, précédée de l'obturation provisoire habituelle.
Le traitement de la carie par les applications astringentes, et caustiques rencontre pourtant dans certains cas un écueil que nous devons signaler : employées intempestivement, ou en pansements trop nombreux ou trop rapprochés, elles peuvent provoquer l'inflammation de la pulpe. L'irritation causée à cet organe se trouvant de la sorte portée trop loin, il s'y produit d'une manière rapide, au lieu d'une surexcitation fonctionnelle , de la congestion et une phlegmasie véritable. Or la pulpe contenue au sein d'une cavité close de toutes parts, subit aussitôt un étranglement qui s'accompagne des accidents les plus aigus. Les douleurs deviennent permanentes, continues, d'une violence extrême, s'exaspérant au moindre contact, au plus faible changement de température froide ou chaude. Cette compUcation, qui, abandonnée à elle-même peut entraîner la perte de la dent par mortification de la pulpe et nécessiter l'extraction, réclame un traitement spécial : il faut immédiatement cesser tout pansement irritant et lui substituer des applications opiacées, morphine, laudanum, fréquemment renouvelées.
Si, pous cette inQuenceles accidents se dissipent, on peut reprendre au besoin le traitement antérieur jusqu'à réalisation des conditions favorables à l'obturation. Si les douleurs persistent, un seul parti reste à prendre, c'est la trépanation de la cavité de la pulpe faite soit au fond même de la carie en soulevant ou perforant les couches qui la séparent de l'organe central, soit sur un point plus accessible comme le collet, dans le cas de situation inabordable de la carie. Cette opération, qui a pour résultat le débridement de la pulpe, donne lieu à un calme relatif immédiat et transforme la deuxième période de la maladie en une carie pénétrante qui réclame le traitement particulier qui nous reste à décrire.
Observations.
ObservatioiN. Carie moyenne; insensibilité absolue; obturation immédiate; giiérison.
Homme, trente ans, bonne constitution.
Carie d'une deuxième grosse molaire supérieure droite ayant détruit une partie de la face postérieure et de la surface triturante. Cette altération ne cause aucune douleur, le sujet n'en a eu conscience qu'au contact de la langue qui pénètre dans la cavité ; la mastication est restée possible sur le côté de la bouche correspondant.
L'exploration au moyen du stylet et de la rugine ne rencontre aucun point douloureux spécial, à peine une légère sensibilité générale au grattage de la paroi.
La cavité préparée avec soin et débarrassée de tontes les substances étrangères et des parties d'ivoire ramollies qu'elle renferme, est obturée immédiatement avec l'alliage métallique amalgamé (étain et argent, parties égales) .
Au bout de deux ans, la guérison et l'obturation s'étaient maintenues sans modifications.
11*^ Observation. Carie moyenne sensible et ayant produit quelques douleurs spontanées ; traitement par les applications alternées de tannin et d'acide phénique ; insensibilité ; obturation ; guérison.
Jeune fille de dix-huit ans. Carie non pénétrante de la face antérieure d'une première petite molaire supérieure droite ; douleurs provoquées ; quelques accès légers de douleurs spontanées.
Dix pansements alternés de tannin en poudre et d'acide phénique.
CHAP. V. TRAITEMEAT.
Les premières applications donnent lieu à quelques douleurs sourdes. Au bout de dix jours de traitement, l'insensibilité de la carie est complète. Aurifi cation de la cavité. — Guérison.
in^ Observation. Carie moyenne^ insensible, et n'ayant provoqué aucun accident ; aurification ; intolérance de la dent ; inflammation de la pulpe ; trépanation dans la cavité de la carie ; destruction de la pulpe; guérison.
Femme, quarante ans ; diverses caries antérieures ayant nécessité l'extraction. Carie du bord latéral interne de l'incisive centrale gauche supérieure.
L'exploration, précédée d'un écartemenl au moyen de deux applications de caoutchouc, permet d'apprécier que la cavité est totalement insensible ; elle a dépassé la limite d'émail, mais paraît se trouver encore notablement distante de la cavité de la pulpe ; elle ne présente, à l'examen le plus attentif, aucun pertuis communicateur.
L'écartement de l'interstice dentaire est poursuivi pendant plusieurs jours. Cette préparation amène une sensibiHté d'ailleurs légère des deux dents contiguës.
Aurification de la carie; — l'opération ne produit aucune douleur.
Huit jours après l'obturation, apparition d'accidents inflammatoires dans la pulpe ; douleurs continues, lancinantes, «'exaspérant au moindre contact et aux simples transitions de température ; application d'une sangsue sur la gencive, qui donne lieu à un écoulement de sang considérable. — Calme relatif.
Deux jours après, les accidents inflamm.atoires ont repris toute leur acuité.
L'or est retiré ; un nouvel examen de la carie ne permet pas de saisir la moindse communication avec la cavité de la pulpe, la dent a pris toutefois une teinte grise qui indique une menace de gangrène de la pulpe.
Trépanation au fond de la carie et mise à nu de l'organe central ; pansements narcotiques.
Le lendemain, toute douleur a cessé, mais la dent reste toutefois assez sensible aux impressions des températures extrêmes.
Cautérisation de la pulpe avec l'acide arsénieux ; une application seule suffit à détruire la totalité de l'organe; pansements simples consécutifs.
Obturation provisoire maintenue pendant huit jours sans provoquer aucune réaction.
Aurification nouvelle.
La guérison s'est maintenue intacte après plus de trois années ; mais la dent a conservé une légère teinte grise, d'ailleurs peu appréciable à l'œil.
IV"^ Ohservatjok. Carie moyenne, douloureuse ; pansements alternés de tannin et d'acide pliénique ; insuccès ; cautérisation à C acide arsénieux ; insensibilité ; obturation; guérison.
Mademoiselle B., dix-huit ans, bonne constitution, pas de caries antérieures. Carie actuelle de la deuxième grosse molaire intérieure droite, développée sur la (ace externe de l'organe et ayant donné lieu à des douleurs provoquées et des accidents spontanés sous l'orme de crises passagères mais assez fortes.
L'exploration n'indique la pénétration de la pulpe sur aucun point ; seulement une sensibilité assez vive vers le fond de la cavité et un ramollissement avancé.
Une série de huit pansements alternés de tannin et d'acide phénique n'amènent qu'une faible amélioration.
Une application légère d'acide arsénieux est faite sur le fond de la carie et maintenue vingt-quatre heures. Le lendemain, elle est retirée après avoir provoqué une crise légère de deux heures de durée. — Malgré la piécaulion du pansement double, la muqueuse de la joue sur le point corres • pondant à la carie présente une petite eschare.
L'exploi ation au stylet constate une insensibilité [)resque absolue.
(Juah e applications quotidiennes d'acide phénique, afm de compléter ce résultat.
Au bout du traitement, qui a duré quinze joui s, toute sensibilité pro\oquée ou spontanée est éteinte.
Obturation métalhque.
Guérison retrouvée sans modification après une année.
V*^ Observation. Carie moyenne sensible et doîdoureuse ; pafisements au tannin ; insuccès ; cautérisation à V acide arsénieux ; insensibilité consécutive^ obturation; inflammation et étranglement de la pulpe; trépanation en dehors de la cavité de la carie ; destruction de la pulpe, obturation; guérison.
M. X., cinquante aus. Carie postérieure de la première grosse molaire supérieure gauche; douleurs provoquées; quelques crises légères de douleurs spontanées mais sans pénétration de la pulpe ; la cavité est sensible au passjge de la rngine.
Huit applications quotidiennes de tannin rendent totalement insensible la surface de la carie.
Obturation métallique à l'alliage argent et étain.
Au bout de quinze jours, apparition d'accidents caractéristiques de l'inflammation avec étranglement de la pulpe , douleurs extrêmement vives,
CHAP. V. TPiÂlTEMl'NT.
continues, s'exaspérant au contact d'un liquide chaud, se calmant aux. liquides froids ou glacés.
L'ablation de la matière obturatrice est essayée sans succès à cause de sa situation postérieure et de sa dureté extrême.
Trépanation de la cavité de la pulpe au niveau du collet et à l'angle de réunion des faces externe et antérieure de la dent. Cessation immédiate des accidents.
Trois cautérisations successives à l'acide arsénieux détruisent la totalité de la pulpe.
Légère périostite coïncidant avec la troisième application de caustique. Pendant quatre jours, pansements au laudanum de Rousseau pur ; cessation absolue de rinfïammation périostale.
Obturation du pertuis avec For.
Guérison maintenue au bout de quatre années.
VF OfiSERVATiaN. Carie moyenne du collet; douleurs vives spontanées; sensibilité extrême ; traitement antérieur par les applications de nitrate d'argent; périodes de calme relatif; retour incessant des accidents; cautérisations au cautère électrique ; insensibilité complète ; guérison et obturation.
Madame de V., trente ans. Convalescente de fièvre typhoïde; diverses caries très-douloureuses du collet des dents.
L'une d'elle, siégeant au bas de la face externe de la première grosse molaire inférieure droite, est particulièrement sensible aux moindres intluences.
Diverses applications antérieures de nitrate d'argent ont amené des périodes de calme, mais les accidents revenaient sans cesse avec la même acuité.
La cavité étant soigneusement débarrassée des corps étrangers et parcelles d'ivoire ramolli qu'elle renferme, est explorée au moyen du stylet, qui y provoque une sensibilité des plus vives. La carie, cependant, pénètre à une très-faible profondeur au-dessous de la couche d'émail ; elle a la forme, d'une gouttière transversale.
Cautérisation avec le cautère électrique promené rapidement sur le fond de la gouttière. Cette application est extrêmement pénible, mais la douleur cesse rapidement.
Pansements au laudanum de Rousseau pur, afin de modérer la réaction. Pas d'accidents ultérieurs.
Trois jours après, une nouvelle exploration constate le retour de ([uelques points sensibles.
Deuxième cautérisation également suivie d'applications laudanisées. Insensibilité complète qui se maintient pendant quelques jourSi
Préparation de la cavité au moyciii des excavateurs. Cette manœuvre ne provoque aucune douleur.
Aurification.
Guérison constatée intacte au bout d'une année.
§ III. Traitement de la troisième période.
La troisième période de la carie, avec pénétration de la cavité de la pulpe, est de beaucoup celle qui se présente le plus fréquemment dans la pratique. C'est, en effet, à son début et pendant sa durée qu'apparaissent ordinairement les douleurs vives et les accidents sérieux de la maladie qui conduisent le sujet à réclamer les secours de l'art.
Le choix des moyens thérapeutiques devra être précédé de l'examen minutieux de la carie et du mode de communication de la cavité de la pulpe avec l'extérieur. Cette exploration, faite au moyen de la rugine, permettra, après l'enlèvement complet des matières étrangères et des couches d'ivoire désorganisées, de déterminer d'une manière précise le point où la pulpe a été découverte. Si le pertuis s'est produit depuis très-peu de temps, ce qu'indiqueront son étroitesse et surtout l'époque récente d'apparition des premières crises, on devra songer tout d'abord à conserver Forgane en faisant cesser son état inflammatoire et provoquant de son retour à l'état sain la production graduelle d'une quantité suffisante de dentine secondaire pour oblitérer l'orifice de communication et reproduire ainsi une carie du second degré.
Ce résultat qui ne doit être tenté, toutefois, que dans le cas de dénudation récente de la pulpe sans désordre grave et sans perte de substance du tissu de l'organe, s'obtient par des applications propres à éteindre l'élément inflammatoire inséparable de son exposition aux influences extérieures, les opiacés, les anesthésiques ou l'un des mélanges proposés plus haut, employés en pansements répétés chaque jour. La cessation des douleurs et la disparition de tout phénomène inflammatoire sont, dans certains cas, si rapides, que la pulpe, reprenant aussitôt ses fonctions, produit une couche mince de dentine. Dans quelques circonstances il est utile^
ClIAP. V. TRAITEMENT.
pour provoquer ce phénomène ou aider à sa réalisation, de faire suivre les premiers pansements calmants de quelques applications astringentes, tannin, alun calciné, acide pliénique, etc., mais avec la plus grande modération. Enfin lorsque la petite lame de dentine secondaire est venue oblilérer le pertuis, l'exploration permet de reconnaître que le fond de la cavité est alors représenté par une couche non interrompue d'ivoire en voie de rénovation moléculaire, et si en prolongeant l'emploi des mêmes movens, on permet à cette couche d'augmenter d'épaisseur et de densité, la maladie se trouve, en définitive, ramenée à une carie de la deuxième période et susceptible de guérir de la manière la plus heureuse par l'obturation avec conservation de la pulpe.
Ce phénomène d'oblitération du pertuis de communication de la cavité de la pulpe avec l'extérieur, qui s'obtient artificiellement, s'effectue spontanément, ainsi que nous l'avons vu dans un certain nombre de cas, par le fait de la résistance directe de l'ot gane, en sorte qu'une carie au fond de laquelle on constate cet orifice peut, après un certain temps, cesser de le présenter, et alors disparaissent les crises douloureuses qui coïncidaient avec la mise à nu de la pulpe. Cet orifice oblitéré peut ensuite, si l'altération progresse de nouveau, s'ouvrir encore et se refermer, de sorte qu'une carie, à cette période de sa marcTie, peut offrir des alternatives de pénétration et de réparation de la paroi pulpaire en même temps que la production ou la cessation concomitantes des accidents.
Quoi qu'il en soit, et en l'absence des phénomènes de dentification secondaire provoqués ou spontanés dont il vient d'être question, le chirurgien se trouve en présence d'une carie au fond de laquelle la cavité centrale est ouverte dans une étendue plus ou moins grande. La sonde, en constatant cette communication, apprécie en même teirips l'état de la pulpe et des parois qui la renferment. L'organe peut alors offrir diverses particularités qui modifient sensiblement le mode de traitement. Quelquefois il a conservé son volume normal, seulement il a subi des phénomènes inflammatoires soit j'articls, soit générahsés à toute sa masse; d'autres fois il a éprouvé une augmentation de volume soit par le fait des phénomènes inflammatoires euxmêmes, soit par affection organique produisant une véritable tumeur
TRAITEMENT DE LA TROISIÈME PÉRIODE. lOo
hypertrophique, ainsi qu'on en trouvera un exemple dans les observations que nous publions plus loin. Dans d'autres circonstances, il peut avoir déjà éprouvé une diminution de volume par suite de gangrène partielle, de fonte purulente ou d'atrophie progressive. Il se trouve ainsi logé dans un point plus ou moins profond de la cavité ou subdivisé en plusieurs lambeaux par le cloisonnement de celle-ci, ou bien encore réduit à une si petite portion de sa substance, qu'il n'occupe plus qu'une partie reculée du canal des racines. Toutefois, dans ces divers états delà pulpe, le traitement reste uniforme; il faut détruire l'organe.
Cette opération peut s'effectuer de diverses manières : on peut faire Tablation de la pulpe au moyen d'un stylet fin, droit ou recourbé, qu'on porte dans la cavité et qu'on tourne brusquement pour détacher et extraire le tissu. Ce procédé, autrefois en usage, ne nous paraît applicable qu'aux incisives et canines dont la pulpe, .d'un petit volume et fusiforme, peut être accrochée plus facilement et entraînée parfois en totahté. Il présente, en outre, certains inconvénients : d'abord il provoque une douleur extrêmement vive; et, quelque précaution qu'on prenne, il est toujours possible de laisser, après l'opération, quelques fragments encore adhérents au faisceau vasculo- nerveux du canal dentaire et susceptibles de végéter ou de s'enflammer consécutivement.
Nous rejetons donc, en général, ce mode d'extraction brusque de la pulpe, qui doit être réservé à certains cas fort simples, où l'instrument peut, avec certitude, faire d'un seul coup l'ablation totale de la masse.
La cautérisation, avec le cautère actuel ou le cautère électrique, a été aussi proposée et appliquée dans ce cas. Nous lui ferons à peu près les mêmes reproches qu'au moyen précédent. En effet, l'opérateur armé d'un stylet rougi ou d'un^petit cautère de forme appropriée, n'est pas absolument sûr de pénétrer dans toutes les parties de la cavité et d'y détruire complètement l'organe; déplus, un cautère d'un si petit volume se refroidit rapidement et offre une action bientôt insuffisante s'il faut le promener sur tout le pourtour d'une cavité pulpaire assez vaste, comme celle d'une grosse molaire, par exemple. Si l'on emploie le cautère électrique, la nécessité d'un E. Magitot, 13
double fil de platine ne permet pas à l'extrémité chauffée de présenter un volume assez restreint pour passer par le pertuis de communication. L'opération, d'ailleurs fort douloureuse, n'est point tout à fait sans danger ; le malade surpris par une sensation trèsvive et subite peut, par un mouvement brusque, présenter au contact du cautère un point quelconque de la bouche. Un autre inconvénient résulte encore assez fréquemment de l'emploi de la cautérisation : c'est l'inflammation, par voie de réaction, delà pulpe ou du périoste, phénomènes que nous étudierons plus loin comme complications du traitement de la carie et auxquels expose particulièrement le procédé dont nous venons de parler.
La méthode de destruction de la pulpe ou de ses lambeaux, à laquelle nous donnons la préférence, est l'emploi des caustiques, et en réservant notre préférence pour certains d'entre eux. Nous ne parlerons point ici des caustiques superficiels : acide phénique, nitrate d'argent, etc., applicables à titre d'irritants dans la période, précédente, mais seulement des caustiques profonds et destructeurs des tissus.
Les caustiques liquides doivent être rarement employés comme étant d'un maniement et d'une application assez incommodes. On ne peut, en effet, que difficilement localiser et modérer leur action. S'ils sont acides, comme l'acide azotique proposé à cet effet, ils ont l'inconvénient de produire sur le tissu de la dent une altération directe dont on ne saurait prévoir l'étendue, et qui aurait nécessairement pour effet, après plusieurs appHcations répétées, de ramollir et de faire disparaître la couronne en totalité. S'ils sont alcalins, comme la potasse, la soude, la baryte, etc., ils ont l'inconvénient, par leur grande solubilité, de fuser au voisinage et de produire des désordres du côté des gencives, des joues ou de la langue. Toutefois nous devons faire une réserve en faveur d'un caustique liquide, le chlorure de zinc, pour certains cas bien déterminés dans lesquels, par suite de la forme ou de la disposition d'une carie, l'application d'une substance solide et pulvérulente présente des difficultés. Il est clair alors qu'un caustique liquide pouvant se répandre en nappe et de proche en proche dans tous les recoins d'une cavité, y produit une action destructive plus avancée et plus complète.
Dans les cas où sera indiquée l'application d'un caustique liquide, on pourra s'adresser au mélange suivant :
Chlorure de zinc déliquescent ) . , ,
. , X } parties égales.
Chlorure d antimoine (solution saturée) . . j
Une autre forme d'application du chlorure de zinc est la pâte de Canquoin, dont on fera une petite boulette ou un petit cylindre qu'on introduit alors au centre même de la cavité centrale d'une dent, de manière à atteindre tous les fragments de pulpe.
Les chlorures employés à l'état liquide dans ces circonstances devront être aussi neutres que possible, et leur application faite très-modérément sur une petite boulette d'amiante ou de coton isolée des parties voisines de la bouche par une couche de cire ou un pansement protecteur composé d'une boule de coton imbibée d'une solution alcoolique de résine.
Les caustiques sohdes nous paraissent en définilive les plus convenables et ceux dont l'emploi puisse devenir plus général. Parmi ces derniers il est toutefois nécessaire encore de faire choix d'un agent qui, dépourvu de solubilité dans la salive et d'influence chimique sur les tissus de l'ivoire et de l'émail, soit doué en même temps d'une action énergique. Ces conditions, que ne présentent, complètement du moins, aucun des caustiques généralement employés, poudre de Vienne, caustiques du frère Côme, de Landolfi, etc., se trouvent réunis dans une substance, X acide arsénïeux.
Cet agent, dont les premières appUcations à la cautérisation de la pulpe remontent à peu d'années et paraissent avoir été faites primitivement en Angleterre, est d'un emploi très-commode, d'un effet sûr et complet. Sous l'état opaque ou porcelaiîié et réduit en poudre très-fine par la porphyrisation, sa solubilité dans l'eau et la salive est très-faible, son influence nulle sur les tissus durs de la dent et son action caustique très-énergique. Il possède, il est vrai, des propriétés vénéneuses qui pourraient faire redouter son emploi dans la bouche, mais la quantité nécessaire à une cautérisation étant infiniment plus faible que la dose toxique, un pansement fait soigneusement, s'il était ingéré par accident, devrait ne pouvoir causer aucun effet nuisible. Son application réclame, d'ailleurs, dans la cavité
m CUAF. V. TRAITEMENT.
d'une carie, certaines précautions dont on ne devra jamais s'éloigner. Le pansement chargé de la substance réduite on poudre extrêmement ténue, devra être appliqué sur le point même de la dénudation sans dépasser sensiblement les limites du perluis; puis on le recouvrira d'un autre pansement protecteur destiné, d'une part, à maintenir la cautérisation, et, d'autre part, à soustraire les parties avoisinantes de la bouche du contact possible de l'arsenic. Parfois lorsque le pertuis est libre, c'est-à-dire lorsque la pulpe, déjà refoulée au fond de sa cavité, ne se trouve plus à la lumière de celui-ci, l'application doit être précédée d'une petite manœuvre destinée, au moyen d'un perforateur, à élargir cet orifice de manière qu'il puisse recevoir et laisser pénétrer profondément la cautérisation, qu'on dispose alors sous forme d'une mèche fine de coton chargé de la poudre.
Le dosage approximatif de la poudre arsenicale nécessaire à un pansement demande quelque attention. Comme il est difficile, dans la pratique journalière, de peser exactement la quantité voulue, nous conseillons un petit procédé qui nous est habituel : le caustique porphyrisé en poudre impalpable est introduit dans un flacon à large ouverture et bouché à l'émeri. Lorsque nous voulons appliquer un pansement nous agitons le flacon d'une main en le retournant de manière à ce qu'une certaine quantité de poudre vienne adhérer à la face inférieure du bouchon préalablement dépoli ; celui-ci retiré ensuite reste chargé d'une couche uniforme de substance qui est en même temps la plus fine du contenu. On promène alors à sa surface la boulette ou la mèche d'ouate, et l'on apprécie aisément de la sorte la dose nécessaire.
L'emploi de l'acide arsénieux réduit en poudre n'est pas le seul mode d'application qui ait été proposé, et l'on a conseillé d'allier cette substance avec une autre poudre, le chlorhydrate ou l'acétate de morphine, par exemple. La formule est la suivante :
Acide arsénieux porphyrisé. . , Chlorhydrate de morphine (id,).
parties égales.
D'autres méthodes consistent à réduire l'arsenic en pâte suivant les proportions suivantes :
Acide arsénieux porphvrisé. . . . . ) ^ „
\: > aa . .2 grammes.
Chlorhydrate de morpnme )
Mucilage de gomme adragante q. s, pour faire une pâte molle.
Le premier procédé, destiné à atténuer la douleur du caustique, ne nous a jamais paru réaliser ce résultat, et, dans nos observations, l'effet douloureux de l'acide arsénieux a toujours été le même avec ou sans l'addition de la morphine.
Le second mélange dont nous avions fait primitivement l'emploi est actuellement abandonné dans notre pratique. Nous lui reprochons de permettre moins facilement le dosage de Tarsenic; il l'expose en outre à fuser bien plus-aisément au voisinage, que la poudre sèche appliquée, comme nous l'avons dit, sur un petit pansement de coton mouillé légèrement d'une teinture alcoolique destinée à la faire adhérer.
Sous l'influence de l'application arsenicale maintenue au contact de la pulpe pendant un temps variable qui, selon nous, ne doit jamais dépasser vingt-quatre heures, la pulpe dentaire se couvre d'une eschare qui parfois n'atteint pas toute l'épaisseur du tissu, mais qui dans d'autres cas l'envahit entièrement. Si la destruction n'est pas complète, ce qu'il est facile de reconnaître à l'exploration de la cavité et à la douleur que provoque le contact de la sonde, on devra renouveler l'application, en ayant soin, toutefois, de déplacer ou de soulever l'eschare formée qui s'opposerait à l'action ultérieure du caustique. Dans certaines caries avec volume considérable de la pulpe, celles des grosses molaires, par exemple, on doit recourir à trois ou quatre applications, et quelquefois davantage, pour obtenir la destruction complète de l'organe. Pour les dents d'un petit volume ou celles dont la pulpe a déjà subi spontanément une réduction notable, une seule application peut suffire pour amener sa disparition absolue et détinitive.
Cette cautérisation avec l'acide arsénieux provoque ordinairement une douleur assez vive qui se produit sous la forme d'une crise, à durée variable d'une demi-heure à quatre ou cinq heures. Elle est d'ailleurs proportionnelle au volume de l'organe à détruire et à son état inflammatoire plus ou moins prononcé. Si la pulpe est simplement dénudée dans une certaine étendue sans offrir d'altération
de tissu bien manifeste, ce qui s'apprécie à l'absence d'accidents spontanés antérieurs,, la douleur pourra être extrêmement faible ou absolument nulle; si, au contraire, l'organe est enflammé dans toute son épaisseur, la crise douloureuse pourra être forte et prolongée, affectant parfois, de même que les douleurs de la carie elle-même, la forme névralgique irradiée aux régions faciale, cervicale ou hémicrânienne, compliquée dans certains cas d'accidents généraux et de fièvre. On sera donc conduit, dans la pratique, à faire précéder toute application de ce genre d'un certain nombre de pansements propres à calmer l'irritation de l'organe et à le ramener, autant que possible, vers l'état normal ; on amoindrira de la sorte et l'on pourra même annuler complètement la crise qui résulte de cette cautérisation.
Les pansements que nous avons l'habitude d'employer préalablement aux applications caustiques sont ceux qui ont été formulés plus haut, et spécialement celui qui contient de la créosote. Ce n'est qu'après plusieurs applications de ce genre, ayant amené un calme presque complet, que nous commençons les cautérisations.
L'emploi de l'acide arsénieux dans une cavité de carie produit quelquefois certaines complications : ainsi, lorsqu'il est appliqué dans une carie des faces labiale ou linguale d'une dent, la portion correspondante de ces parties peut, à travers même le pansement protecteur, produire une eschare plus ou moins étendue de la muqueuse. Ce petit accident ne présente pas ordinairement de gravité et guérit le plus souvent seul; toutefois si l'application a été peu soigneuse, elle peut entraîner des désordres plus sérieux s'accompagnant de fluxions, de plaques érythém.ateuses de la joue et de douleurs plus ou moins vives. Des effets analogues se rencontrent dans la cautérisation des caries du collet, et, dans ce dernier cas, c'est le périoste dentaire, la muqueuse gingivale et le tissu alvéolaire lui-même qui subissent les atteintes du caustique et deviennent le siège d'inflammation et de désordres, parfois assez intenses pour suspendre la marche du traitement et nécessiter des moyens appropriés. On évitera aisément ces complications par un emploi méthodique et modéré de la poudre caustique.
Lorsqu'on a ainsi détruit, par une ou plusieurs applications, la
totalité de la pulpe dentaire, il faut bien se garder de procéder immédiatement à l'obturation de la carie, mais on doit s'assurer d'abord qu'aucun fragment même très -petit de l'organe n'a pu échapper à la destruction dans un coin peu accessible de la cavité. Ce fragment ainsi persistant devenant aussitôt le siège d'inflammation au-dessous de la couche d'eschares qui le recouvre, entrerait en suppuration, et le pus contenu dans une cavité sans issue fuserait vers le canal dentaire, provoquerait une périostite soit générale, soit locaHsée au sommet de la racine, et toute ses conséquences parfois si graves, phlegmon de la face, ostéite et nécrose du maxillaire, etc.
Cette complication de la périostite peut aussi se produire en l'absence de l'obturation et par la réaction que provoque, au sein de la pulpe, une ou plusieurs cautérisations. Si par exemple le pansement n'est pas immédiatement appliqué sur l'organe ou s'il est insuffisamment chargé, il ne produit pas l'effet caustique, mais développe comme irritant une inflammation plus ou moins vive. Cet accident, toutefois, n'a point alors la même gravité que dans le cas de carie non pénétrante, en raison de l'issue toujours possible des produits inflammatoires par la carie restée libre; mais il cause de très-vives douleurs qu'il est urgent de faire cesser rapidement. On y réussit, dans cette circonstance, non point par les applications calmantes, opiacées ou autres, ordinairement insuffisantes, mais par une nouvelle cautérisation, cette fois complète et absolue, qui entraîne en quelques heures la cessation de tous les accidents. Cette dernière apphcation devra souvent être précédée, pour être définitive, d'une petite opération qui consiste soit à élargir le pertuis de communication, soit à trépaner véritablement le fond de la carie afin d'obtenir un contact parfait.
L'inflammation de la pulpe n'est pas la seule complication du traitement de la carie par les caustiques, et il s'en présente souvent une autre que nous avons déjà signalée plus haut comme accident de l'obturation intempestive, la périostite alvéolo-clentaire. Cette affection, qui se produit encore spontanément dans les dernières phases de la carie abandonnée à elle-même et dont l'histoire complète appartient à un autre travail, est caractérisée par certains phénomènes spéciaux : sensibilité de la dent à la pression, douleur
pesante, continue, léger ébranlement et allongement notable de la dent, rougeur de la gencive. Si l'inflammation est modérée, on en aura facilement raison au moyen de quelques applications opiacées faites dans la cavité même de la carie, laudanum de Rousseau pur, par exemple, substitué pendant plusieurs jours à tout autre traitement. Si elle est plus vive, on devra recourir à quelques émissions sanguines locales, comme l'application d'une ou deux sangsues sur la gencive au point correspondant à la racine affectée, et suivie de lotions chaudes dans la bouche afin d'obtenir un écoulement sanguin notable. On peut substituer à Temploi delà sangsue des scarifications sur le même point. Sous l'influence de ces moyens la douleur diminue ordinairement très-rapidement, et le traitement peut être alors poursuivi jusqu'à destruction complète de la pulpe et cessation de tout accident.
Au moment où tout phénomène douloureux a disparu, la guérison peut être considérée comme réalisée, et il ne reste plus, pour en assurer la persistance et la durée, que de procéder à Vobturation.
Si nous envisageons maintenant l'état d'une dent dont la pulpe a été détruite et dont l'obturation est devenue possible, on est porté en apparence à se demander quel est désormais son mode de nutrition et la raison de son maintien dans l'économie. Nous savons, par les données anatomiques que nous avons fournies., que la dent effectue son mouvement nutritif par deux voies simultanées : la première et la plus importante réside dans la pulpe; la seconde voie est représentée par le périoste ; or en l'absence de la première, ce périoste, lorsqu'il n'a subi toutefois aucun désordre personnel peut suffire, par sa circulation propre et par l'intermédiaire du cément, à entretenir au sein môme de l'ivoire un certain échange de matériaux suffisant. Ce sont des phénomènes de cet ordre qui permettent, pendant un certain temps encore, le séjour au sein des mâchoires des dents du vieillard après l'atrophie même complète de la pulpe. Toutefois nous devons dire que dans les conditions pathologiques dont il s'agit ici, le périoste dentaire, ainsi chargé seul de suffire à la nutrition de l'organe, réagit parfois et devient le siège d'altérations qui prennent ordinairement une forme lente, sourde et chronique. Il survient alors des points de périostite avec soulè-
vement de la membrane par des dépôts de lymphe plastique; le cément lui-même, comme surexcité par ses fonctions supplémentaires, s'hypertrophie et devient le sujet de productions mamelonnées apparaissant sous forme de petites masses transparentes et ambrées. Les lésions ne se bornent pas toujours au périoste ou au cément, et le bord alvéolaire et le périoste osseux eux-mêmes peuvent participer aux altérations de cet ordre : on observe alors souvent, sous une forme subaiguë, soit une sorte de gonflement osseux, ostéite simple, soit plus fréquemment une espèce de périostose ou d'épanchement plastique entre le périoste et la surface de la mâchoire. Ces divers accidents, tout en revêtant ordinairement la forme indolente, peuvent accidentellement passer à l'état aigu et devenir l'occasion de désordres graves, comme la nécrose du maxillaire, les phlegmons de la face, les fistules, etc.
Les complications que nous signalons sont, nous devons le dire, fort rares, et dans l'immense majorité des cas, l'obturation ne rencontre ni primitivement ni consécutivement aucun obstacle de ce genre.
Toutefois la dent, privée de sa pulpe et guérie, ne conserve pas toujours les apparences extérieures qu'elle avait normalement. Elle acquiert souvent alors une teinte grisâtre plus ou moins marquée qui provient de la pénétration, dans les canalicules, de la matière colorante du sang entraînée à la suite de la mortification de l'organe central, (^et inconvénient, sans importance pour les dents des parties profondes de la bouche, peut devenir sérieux pour celles de la région antérieure et exposée à la vue; aussi devra-t-on, dans le traitement des caries pénétrantes de ces dernières, s'efforcer de conserver l'intégrité de la pulpe par les moyens thérapeutiques appropriés, ou bien d'éviter, par des cautérisations modérées et répétées, la gangrène brusque qui nous a paru surtout produire ce transport de matières colorantes.
L'obturation, envisagée comme dernier terme ou complément delà thérapeutique de la carie, est destinée à soustraire d'une manière complète et définitive la dent aux causes ultérieures de progrès et de retour de l'affection. Elle complète ainsi la méthode de guérison dite de r isolement, la seule rationnelle. Cette opération, dont l'étude
générale n'appartient pas à cet ouvrage, se pratique au moyen de diverses substances qui doivent réunir certaines propriétés de résistance et d'inaltérabilité. En première ligne nous devons placer l'or, qui doit être appliqué toutes les fois que son emploi ne rencontre pas de contre-indication absolue. Viennent ensuite les alliages métalliques amalgamés, les ciments divers, etc.
L'or affecté à cet usage est chimiquement pur ; il est réduit soit en feuilles soit à l'état spongieux. Nous préférons de beaucoup l'or en feuilles.
Pour pratiquer une aurification il faut, d'une manière générale, préparer la cavité, une fois guérie, de manière à permettre la contention parfaite de la substance. Les bords trop évasés devront être légèrement excavés en creusant dans les parties d'ivoire saines ; s'ils sont friables et susceptibles de se briser, soit pendant l'opération, soit consécutivement, il faut les abattre au moyen de la lime, de manière que la couche d'émail soit toujours soutenue par une lame de dentine d'une notable épaisseur.
Ces précautions prises, on roule entre les doigts une feuille d'or de manière à en faire une espèce de boudin tordu et on la passe assez vivement dans la flamme d'une lampe à l'alcool pour la recuire^ cette manœuvre nous paraît indispensable pour obtenir une aurification compacte et résistante. On introduit alors la feuille ainsi préparée dans la carie et on la foule fortement dans tous les sens au moyen d'instruments spéciaux, de manière à la transformer sur place en un véritable lingot, sans interposition d'aucun vide ni d'aucune substance quelconque.
L'obturation ainsi faite par une main exercée et dans une carie offrant d'ailleurs les conditions favorables, peut avoir une durée illimitée ; elle représente à vrai dire le moyen le plus radical de la conservation d'une dent cariée. Nous lui donnons donc, sur tout autre, la préférence. Toutefois, les conditions que réclame cette opération ne se rencontrent pas constamment, et il est des cas dans lesquels, soit en raison de l'étendue de la cavité, de sa forme, de son siège ; soit à cause de la sensibilité de l'organe, incapable de supporter les pressions de l'aurification, on doit recourir à d'autres moyens et appliquer dans la cavité certaines substances réduites en pâtes, celles-ci
pouvant acquérir une dureté suffisante. Tels sont les différents amalgames métalliques et les divers ciments.
Nous n'entreprendrons pas l'histoire de ees mélanges qui sont innombrables, nous nous bornerons à donner la composition de ceux que nous employons ordinairement.
En rimpossibilité bien reconnue de pratiquer l'aurification, le mode d'obturation auquel nous avons le plus souvent recours est l'amalgame de l'alliage d'argent et d'étain.
Ce mélange formulé par nous il y a quelques années déjà, à la suite d'une série d'essais, se compose de :
Étain en larmes.
Argent vierge. .
par
ties écjales.
fondus au creuset et réduits en limaille fine.
Cette poudre, mélangée avec une proportion convenable de mercure, forme une pâte assez ferme qu'on introduit par des pressions douces dans toutes les parties d'une carie d'ailleurs préparée comme pour l'opération précédente. Elle forme une obturation très-dure, susceptible de poli et ne changeant pas notablement de couleur avec le temps, comme le font la plupart des amalgames employés qui passent par sulfuration au noir plus ou moins intense. Toutefois la teinte grise métallique de la substance ne permet pas de l'appliquer aux dents antérieures. Il faut donc pour ces dernières, et toujours en cas d'impossibilité de l'aurification, recourir à d'autres moyens.
On devra appliquer dans ces circonstances l'un des divers ciments blancs en usage dans la pratique ordinaire. Parmi ces ciments nous donnerons la préférence à celui qu'a découvert, il y a une dizaine d'années, un ingénieur français, M. SoreP. Il se compose d'un mélange de chlorure de zinc et d'oxyde de zinc (oxy-chlorure), fait sur une petite molette de verre au moyen d'une spatule, et introduit à l'état pâteux dans la cavité des caries. Il acquiert presque immédiatement une dureté très-forte et si l'on a soin de le soustraire pendant quelques minutes au contact de la salive, on obtient une excellente obtu-
* Voyez Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, 1855, t. XLI, page 784.
204 CHAP. V. TPvAITEMENT.
ration qui conserve sa teinte blanche, qui est même susceptible d'être colorée artificiellement suivant les nuances des dents et capable d'une assez grande durée.
D'autres essais de ciments ont été tentés : les mélanges de guttapercha et de silice, diverses résines, etc.
Nous avons entrepris personnellement des recherches dans une certaine direction, celle des ciments dits hydrauliques. Quelques résultats ont été déjà obtenus. Ainsi nous avons réalisé, dans certaines circonstances et d'une manière pratique, un siHcate double de potasse et de chaux, acquérant une dureté véritablement pierreuse. Nous ferons connaître ces faits ultérieurement.
Sans étendre plus loin ces considérations, dont le développement dépasserait les hmites de ce livre, nous dirons que, dans l'état actuel de nos connaissances, on peut résumer les modes d'obturation en trois espèces qui, selon nous, peuvent suffire à la plupart des cas do la pratique : en première ligne l' aiirification ; en seconde, V obturation métallique, et en troisième lieu l'application du ciment Sorel.
Quelle que soit d'ailleurs la matière obturatrice employée, cerlaiaes conditions doivent se trouver réunies : il faut que la dent soit devenue d'une manière absolue insensible à toute influence et dépourvue de toute douleur spontanée. De plus, et ceci s'adresse plus particulièrement aux cas de caries de la troisième période, l'obturation définitive doit être précédée d'une obturation provisoire maintenue pendant un cer(ain temps, et qui constitue une véritable épreuve de la guérison. Un grand nombre de substances peuvent servir à cette opération préliminaire : la cire, la gutta-percha, etc. Nous nous bornons le plus souvent dans les cas de ce genre à une simple boulette de coton imbibée d'une solution résineuse alcoolique très-concentrée, comme la teinture de benjoin, ou mieux le mélange suivant :
Teinture de benjoin. . . .
Résine en larmes
20 grammes.
Alcool ordinaire, Q. S. pour obtenir à chaud une solution de consistance sirupeuse.
Ce mélange, qui se précipite dans les mailles du coton, forme une masse solidifiée, un bouchon complet, très-suffisant pour essayer la
tolérance (1<; la cavité. Cette précaution de l'obturation provisoire préalable nous paraît avoir la plus grande importance lorsqu'il reste le moindre doute sur la guérison absolue. Il arrive en effet assez souvent que, en l'absence même de tout fragment subsistant de la pulpe, la dent, par le seul contact de l'obturation métallique immédiate, est aussitôt frappée d'inflammation, soit de cette pulpe, soit de son périoste.
Ces complications, lorsqu'elles surviennent aussitôt après l'obturation métallique, précédée d'ailleurs du traitement rationnel, ne sont pas toujours le fait de l'intolérance pure et simple de l'organe. Elles peuvent aussi résulter du traumatisme qu'entraînent les manœuvres de l'opération. Ceci est surtout vrai pour l'aurification, (jui nécessite des pressions fortes et prolongées ; aussi doit-elle, comme nous l'avons dit, être faite avec certains ménagements, ou remplacée par un autre procédé, dans le cas de carie parvenue à la période extrême. 11 se rencontre même des cas de caries compliquées de périostite chronique, qui ne peuvent supporter aucune obturation métallique quelconque sans entrer en réaction inflammatoire ; on doit alors recourir à Tobturation provisoire avec les matières organiques, la gutta-percha, les résines, etc., en ayant soin de les renouveler aussi fréquemment qu'il le devient nécessaire.
Des considérations précédentes relatives à l'obturation considérée comme méthode générale de traitement, il résulte que cette opération, abstraction faite de la matière employée, peut rencontrer de la part de l'organe dentaire deux espèces principales d'intolérances : l'intolérance delà pulpe et celle du périoste.
hlntolérance de la pulpe, que nous avons vue se produire dans la deuxième période à travers une couche encore épaisse d'ivoire, trouve son exphcation pour la carie pénétrante dans la persistance de fragments de tissu, parfois extrêmement réduits, mais susceptibles d'entrer en inflammation, de suppurer ou de pousser des végétations au-dessous de la substance obturatrice. Dans de telles circonstances, la théorie du traitement paraît bien simple : détruire par les moyens que nous avons indiqués les derniers vestiges de l'organe et tenter une nouvelle obturation. Cette pratique est quelquefois complètement irréahsahle, comme cela arrive dans les caries à orifice diffi-
cilement accessible dans lequel les pansements ou les manœuvres ne sauraient être portés assez loin. On est parfois réduit, dans ce cas, afin d'obtenir la tolérance, à pratiquer une obturation incomplète, c'est-à-dire l'application d'une substance, métallique ou autre, perforée d'un canal qui, livrant incessamment passage aux produits inflammatoires, d'ailleurs extrêmement peu abondants, évite l'apparition d'accidents aigus quelconques. Cette modification, application réelle du drainage chirurgical à la thérapeutique de la carie dentaire, s'effectue soit en trépanant l'obturation achevée et durcie au moyen d'un petit perforateur assez fin, soit en introduisant au sein même de la substance employée, et dans une partie déclive de la carie, un petit tube de platine, véritable drain, qui sert à établir et à maintenir la communication de la cavité de la pulpe avec l'extérieur. Dans les cas enfin où ces deux modes de drainage rencontrent des difficultés, on peut leur substituer après l'obturation complète de la carie, la perforation ou trépanation de la cavité de la pulpe à travers la paroi même de l'ivoire et sur le lieu d'élection, c'est-à-dire au collet.
L intolérance du périoste résulte de deux mécanismes particuliers : tantôt elle est due à l'irritation presque directe déterminée par la matière employée dans le cas où l'obturation a été portée dans la profondeur même du canal dentaire au voisinage du sommet ; tantôt l'irritation est indirecte, causée par exemple par les impressions que suscitent les variations de température sur la totalité de l'organe dentaire, impressions qu'a provoquées ou singufièrement favorisées la présence d'un corps métaUique plus ou moins volumineux. Dans le premier cas, la conduite à tenir consiste à éviter soigneusement la pénétration des substances obturatrices dans les canaux radiculaires, et nous avons dans ce but l'habitude d'appliquer ordinairement au fond de la carie et à l'entrée même de la cavité de la pulpe une lame d'étain en feuille, pliée en plusieurs doubles, et sur laquelle s'applique alors l'obturation. Dans le second cas, si l'intolérance persiste, ce qui est dû fréquemment à la présence de certains points d'irritation chronique antérieurs du périoste réveillés par les manœuvres opératoires, on doit recourir d'abord à l'ablation du corps obturateur, qu'on fera suivre de quelques appHcations cal-
mantes pour introduire enfin une autre substance d'une tolérance plus facile : les ciments non métalliques, ou les matières organiques elles-mêmes, comme la gutta-perclia, etc.
Ajoutons toutefois que les complications périostales sont loin d'offrir ordinairement une telle acuité, qu'elles nécessitent l'intervention active, et il est bon nombre de cas où une obturation ne provoque de la part de l'organe qu'une légère irritation du périoste localisée, soit au sommet, soit sur un autre point et entraînant pour toute conséquence, l'apparition d'un petit abcès furonculeux sur le point correspondant de la gencive. Ce petit abcès, qui passe souvent inaperçu, laisse à sa suite une étroite fistule persistante donnant issue à une quantité infiniment faible de matière purulente et devenant ainsi un véritable exutoire dont la présence restitue à la dent toute son insensibilité. Un grand nombre de sujets doivent à cette particularité l'indolence absolue d'une carie compliquée de périostite et le retour à ses usages de la dent affectée. Puis, si l'orifice fîstuleux vient à s'oblitérer, des accidents aigus reparaissent. Ces considérations ne doivent pas être perdues de vue, car dans la pratique il est possible quelquefois de provoquer une fistule ou d'en rappeler une autre accidentellement fermée et de ramener ainsi le calme dû à sa présence : nous en citons un exemple dans les observations qui terminent ce chapitre.
A la période extrême de Taltération, diverses circonstances peuvent encore se présenter, qui lui donnent une physionomie un peu différente de celle que nous avons décrite comme type : ainsi une carie pénétrante peut se rencontrer sans le moindre vestige de la pulpe entièrement disparue de la cavité. La maladie dans ce cas ne donne lieu à aucun des symptômes propres à la pulpe dentaire, mais offre souvent certains phénomènes qui appartiennent à la périostite, ordinairement passée à l'état chronique. Dans cette circonstance, la dent est sensible à la pression et aux manœuvres de la mastication, de sorte qu'elle ne permet pas à ses actes de s'effectuer régulièrement et que l'arcade dentaire, du côté correspondant, frappée d'inaction, se recouvre de masses plus ou moins épaisses de tartre. C'est dans ce seul cas que s'observe cette coïncidence d'une carie profonde et ancienne avec la production abondante de tartre qui
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ne représente ici du reste qu'un phénomène consécutif et secondaire.
Le mécanisme de production de cette forme de la carie est le suivant : la pulpe dénudée, à un moment donné, et frappée sans doute gravement dans sa vitalité par inflammation générale ou gangrène spontanée, a subi une fonte totale de sa substance et une disparition complète qui s'étend même jusqu'aux rameaux des vaisseaux et nerf contenus dans les canaux des racines; puis le périoste alvéolo-den taire, jusqu'alors resté sain et étranger à l'affection, s'est trouvé, au sommet des racines, exposé par l'intermédiaire de ce vide produit, à l'influence des agents extérieurs, et s'est enflammé. Cet accident localisé et maintenu sur ce point pendant un temps parfois très-long, s'accompagne dans la suite de diverses complications : fongosités, kystes, abcès sous-périostaux, etc. Le praticien se trouve alors en présence non plus d'une carie simple à sa troisième période, mais d'une carie placée, pour ainsi dire, à la limite extrême et compliquée d'une forme plus ou moins avancée de périostite permanente. Le traitement devra donc s'adresser surtout à cette dernière affection, en s'efforçant d'amener l'organe à la tolérance de l'obturation.
Au delà de cette dernière forme de la carie et de ses diverses complications viennent encore se grouper différents cas dans lesquels la maladie, ayant envahi la couronne et entraîné sa chute complète, il ne reste plus dans la mâchoire que les racines implantées dans leurs alvéoles. Ces racines sont tantôt indolentes si l'altération subit un temps d'arrêt, tantôt douloureuses si le ramollissement a influencé directement ou par intermédiaire la membrane périostale; l'inflammation de celle-ci peut alors revêtir toutes les formes et s'accompagner de toutes les complications. Dans ce degré ultime, l'intervention de l'art est fort restreinte : on peut bien essayer encore de calmer les douleurs par des applications opiacées; on peut même, dans quelques cas favorables et après un traitement rationnel, tenter l'obturation de ces racines mêmes et les maintenir pour un temps encore dans l'économie ; mais le plus souvent le mal est au-dessus des ressources ordinaires, et c'est alors qu'une autre opération se trouve formeflement indiquée, Y extraction^ qui n'est par conséquent
réservée que pour les cas extrêmes et absolument reconnus incurables.
Il résulte de cet ensemble de faits, au point de vue des résultats du traitement de la carie, que la guérison, ordinaire et facile dans les deux premières périodes de la maladie, est un peu plus délicate dans la troisième, et réellement difficile ou incertaine aux dernières phases de celle-ci.
Observations,
Observation. — Carie pénétrante avec conservation de la pulpe y présentant un degré peu prononcé d'inflammation. Destruction de V organe au moyen des caustiques; obturation, guérison.
M. D., quarante ans, gingivite chronique et diverses caries antérieures.
Carie de la face antér ieure de la deuxième petite molaire inlérieure droite placée dans l'interstice et au voisinage du collet ; pénétration de la cavilé de la pulpe ; conservation de l'organe formant une légère saillie à l'orifice du pertuis de communication.
Trois ou quatre crises antérieures, douleurs vives aux transitions de température et aux manœuvres de succion pratiquées par le sujet.
Deux pansements calmants préalables au moyen d'un liquide narcotique créosoté.
Une première cautérisation avec l'acide arsénieux est appliquée à l'orifice du pertuis. Cette cautérisation donne lieu à une crise douloureuse modérée qui dure une heure environ.
Le lendemain la sensibilité locale de la carie a de beaucoup diminué.
Le pertuis étant fort étroit, nous le trépanons en l'élargissant au moyeu d'un perforateur qui rencontre bientôt^le reste de la pulpe et provoque une sensation douloureuse vive.
Deuxième application d'acide arsénieux sur une mèche fine de coton. Cette application ne provoque dans la journée qu'une douleur très-faible.
La pulpe, après cette deuxième cautérisation paraît presque complètement détruite. Toutefois l'exploration au moyen de la sonde rencontre encore dans la cavité centrale quelques fragments restants de l'organe ; une légère complication de périostite est survenue.
Ablation par quelques manœuvres de va-et-vient de la sonde des derniers débris de la pulpe.
Pansement au laudanum de Rousseau pur.
Pendant trois jours consécutifs le même pansement est renouvelé.
Au bout de ce temps toute douleur a disparu et l'insensibilité de la carie est complète.
E. Magiiot. 14
Obturation provisoire maintenue huit jours.
Obturation définitive par Taurification.
Guérison retrouvée intacte après une année et demie.
11^ Observation. — Carie pénétrante avec disparition partielle de la pulpe, trépanation complète de la cavité et destruction des cloisonnements de celle-ci, oUuratio7i; guérison.
Mademoiselle D., dix-huit ans ; bonne constitution ; deux caries antérieures obturées après traitement.
Carie postérieure d'une première molaire inférieure droite, pénétration de la pulpe avec inflammation, crises douloureuses fréquentes; sensibilité très-vive développée sous la moindre influence extérieure. L'exploration de la cavité rencontre la pulpe à Torifice du pertuis de communication.
Plusieurs pansements calmants réussissent à faire cesser complètement les crises.
Première application d'acide arsénieux à l'orifice du pertuis. L'application donne lieu au bout d'une heure à une crise assez légère.
Le lendemain, l'exploration avec le stylet ne rencontre plus de sensibihté au niveau du pertuis, mais en pénétrant plus avant, elle fait percevoir la sensation d'anfractuosités au delà desquelles se retrouvent quelques fragments de pulpe douloureux au contact.
Nous pratiquons, au moyen d'un excavateur aiguisé avec soin, la trépanation complète de la paroi de la cavité de la pulpe qui forme le fond de la carie. Cette manœuvre, très-pénible à cause de la résistance du tissu condensé de l'ivoire et de la position incommode de la carie, permet bientôt de découvrir complètement la cavité centrale, où la sonde reconnaît la présence de cloisonnements avec subdivisions du tissu de la pulpe.
Cautérisation à l'acide arsénieux portant sur toute la partie dénudée de l'organe.
Crise douloureuse assez forte. Le lendemain, périostite aiguë. Pansements opiacés : application d'une sangsue sur la gencive au niveau de la racine de la dent affectée.
Cessation progressive de l'inflammation, au bout de six jours. Obturation provisoire à la gutta-percha maintenue pendant une semaine. Obturation définitive à l'amalgame métallique. Guérison maintenue sans modification au bout de huit mois.
III^ Observation. — Carie pénétrante; conservation de la pulpe; cautérisation à V acide arsénieux, insuffisance de ce moyen; application de caustiques liquides: guérison.
M. M., vingt-cinq ans. Carie accidentelle delà deuxième bicuspide supérieure gauche, pénétration de la pulpe mise à nu au fond de la cavité par une
TRAITEMEi^T DE LA TROISIÈME PÉRIODE.
ouverture assez large. Crises douloureuses très-vives depuis quatre jours.
Pendant deux jours, applications calmantes qui font cesser complètement les crises.
Cautérisation à Tacide arsénieux maintenue pendant vingt-quatre heures. L'application a donné lieu à une douleur très-vive qui s'est prolongée [)cndant six heures.
A une nouvelle exploration, on constate que la pulpe s'est notablement retirée et n'est plus abordable au stylet qu'au fond d'un canal dentaire anfractueux et irrégulier ; vers la moitié ou le tiers supérieur de la racine, le trajet est élargi au moyen d'un perforateur.
Une nouvelle application arsenicale n'amène pas de résultat manifeste et la sonde rencontre encore quelques fragments de pulpe sensible dans le canal dentaire.
Cautérisation avec une petite mèche line d'amiante imbibée du mélange des chlorures de zinc et d'antimoine.
Cette application enlevée le lendemain, après n'avoir causé aucune sensation, a entraîné les dernières traces de sensibilité : toute l'étendue du canal dentaire explorée avec un stylet fin est libre.
Obturation provisoire avec un pansement de coton imbibé de teinture concentrée de benjoin et résine en larmes, maintenu huit jours.
Obturation définitive par l'aurification ; guérison persistant depuis deux ans.
IV*^ Observation , — Carie pénétrante avec disparition totale de la pulpe ; périostite aiguë. Traitement par les opiacés; guérison ; obturation.
M. de N.; soixante ans, bonne constitution; quelques caries antérieures diversement traitées.
Carie postérieure d'une deuxième petite molaire inférieure droite; pénétration facile de l'instrument dans la cavité de la pulpe et le canal dentaire oii ne subsiste aucune trace de l'organe. Périostite aiguë, ébranlement de la dent, sensibilité très-vive à la pression ; allongement réel ; aucune douleur aux transitions de température.
Pansement quotidien pendant quinze jours avec le laudanum pur ; cessation progressive des accidents.
Obturation provisoire à la gutta-percha maintenue huit jours.
Obturation définitive à l'or.
Guérison constatée sans aucun changement au bout de quatre années.
Ces quatre premières observations sont relatives aux cas qui se pré • sentent le plus fréquemment dans la pratique : mise à nu de la pulpe, destruction régulière de l'organe suivie d'obturation et de guérison
radicale. Nous pourrions multiplier ces faits, qui sont pour ainsi dire de la pratique courante, mais ne voulant publier ici que des observations types, nous allons donner d'autres exemples de carie avec diverses complications.
V'^' Observation. — Carie pénétrante avec disparition totale de la pulpe ; périostite chronique. Obturation ; retour des accidents ; fistule artificielle pratiquée au niveau des racines et maintenue pendant plusieurs mois; guérison.
Mademoiselle B., vingt-cinq ans, bonne constitution ; aucun traitement antérieur de carie dentaire.
Vaste carie pénétrante de la face triturante de la première grosse molaire inférieure droite ; périostite chronique datant de plusieurs années, empêchant absolument toute fonction de la bouche du côté correspondant, avec retour tous les deux mois environ à l'état aigu par crises accompagnées de fluxion légère de la joue et parfois terminées par un petit abcès gingival.
11 ne subsiste aucune trace de la pulpe.
Pansements laudanisés pendant huit jours. Diminution graduelle des douleurs, puis cessation complète des accidents. Obturation métallique.
Au bout de buit jours, retour d'une crise aiguë identique aux précédentes.
Sans touclier à l'obturation, nous pratiquons à la gencive extérieure, sur le lieu habiieul des abcès, vers le point correspondant à la région des racines, une petite incision cruciale jusqu'à l'os ; au moyen d'une petite gouge, nous soulevons une lamelle osseuse, de manière à mettre complètement à nu ces racines elles-mêmes ; puis nous établissons un petit cône de coton imbibé de laudanum dans tout le parcours du trajet et en forme de mèclie de sétou. L'application est renouvelée toutes les vingt quatre heures.
Au bout de deux jours, tous les accidents avaient cessé.
Nous maintenons pendant deux mois consécutifs le trajet, en renouvelant tous les deux jours la mèche de coton, puis nous abandonnons la dent à ellemême.
Au bout de deux années, la malade est revue; l'orifice fistuleux créé artificiellement s'est maintenu et verse au dehors une petite gouttelette de pus par vingt quatre heures.
Aucun accident n'a reparu et la mastication est rétablie sur le côté correspondant.
VP Observation. — Carie pénétrante avec disparition totale de la pulpe; périostite chronique et écoulement purulent constant par le canal dentaire et la cavité de la carie. Obturation avec conservation dhin petit
canal tubulé dans la substance obturatrice. Oblitération accidentelle du canal; retour des accidents, rétablissement du pertuis ; guérison.
M. B., vingt etun ans, excellente constitution; carie pénétrante de la face antérieure de la première grosse molaire supérieure droite; disparition totale de la pulpe. La sonde en explorant la carie et la cavité centrale s'avance jusque dans les canaux dentaires sans rencontrer aucun obstacle. Le sujet ne se plaint d'ailleurs que d'une sensibilité assez faible à la pression des mâchoires et des dilficultés de la mastication.
La cavité donne issue à une très-faible quantité d'un liquide fétide dont l'écoulement continu incommode beaucoup le sujet. L'exploi ation à la sonde recouverte d'un peu de coton ramène en effet un peu d'humidité purulente et infecte.
Le pertuis de communication est largement ouvert par un perforateur jusque dans la profondeur des racines au voisinage du sommet. Des pansements calmants sont appliqués chaque matin pendant quinze jours consécutifs (mixture créosotée) .
Au bout de ce temps, la sensation douloureuse à la pression a considéi ablement diminué, la mastication est redevenue possible. Toutefois il semble encore qu'il suinte par la carie une faible quantité de liquide.
Obturation provisoire avec une boulette de coton imbibée de teinture concentrée de benjoin.
Au bout de huit jours, intolérance de l'obturation manifestée par le retour de la périostite à l'état aigu.
L'obturation provisoire est enlevée et des pansements calmants sont réappliqués pendant quelques jours.
Obturation métallique perforée du petit canal, destinée à laisser issue aux liquides provenant de la périostite du sommet.
Tout accident cesse complètement.
Au bout de deux mois environ, le sujet revient nous consulter; un nouvel accès de périostite aiguë est survenu.
En examinant le trajet ménagé au sein du métal obturateur, trajet situé cependant vers la partie supérieure et la moins accessible, nous constatons qu'il s'est oblitéré par pénétration de quelques matières étrangères. Le stykît passé de part en part débouche complètement le canal.
Le calme revenu après cette petite manœuvre se continue sans interruption depuis bientôt une année. Le sujet prend toutefois la précaution de passer de temps en temps une petite pointe de cure-dents pour éviter Toblitération du pertuis.
Vll^ Observation. — Carie pénétrante, gangrène de la pulpe; périostite chronique du sommet avec écoulement purulent constant par le canal dentaire et la carie. Obtu7'ation provisoire^ retour de la périostite à l'état
GHAP. V. TRAITEMENT.
aigu. Obturation définitive avec drainage au moijen d'un petit tube de platine; guérison.
M. A., trente ans, carie profonde de la face triturante et du côté extérieur de la première grosse molaire inférieure droite; inaction complète du côté correspondant et accumulation considérable de tartre; pas de fluxions antérieures, sensibilité modérée à la percussion. L'exploration au stylet permet de pénétrer sans obstacle dans toutes les parties de la cavité de la pulpe, privée entièrement de toute trace de l'organe.
Le malade se refuse complètement à l'extraction et désire une guérison qui lui permette le retour de la mastication dans le côté malade et la suppression de l'odeur désagréable qu'entretient cette dent dans la bouche.
En effet, le stylet garni d'une petite boulette de coton promené dans la cavité ramène une petite quantité de sanie noirâtre et fétide.
Une série de quinze pansements quotidiens est appliquée au moyen de l'acide phénique porté jusqu'au sommet des racines.
Au bout de ce temps, toute odeur paraît avoir disparu, mais Técoulement n'est pas entièrement tari.
Une obturation provisoire à la gutta-percha maintenue huit jours produit, en effet, le retour d'accidents aigus.
Retirée après ce temps, elle laisse voir au-dessous d'elle une certaine humidité grisâtre mais sans fétidité. Nous pratiquons alors l'obturation avec l'amalgame métallique, mais en prenant la précaution d'appliquer dans le point le plus bas de la carie, en dehors du côté de la joue et au voisinage du collet, un petit drain de platine d'un demi-milhmètre environ de diamètre, sur lequel est introduit ensuite le métal et qui maintient la communication libre entre le centre de la cavité de la pulpe et l'extérieur.
L'obturation est alors parfaitement tolérée et le sujet revu au bout de dix mois a recouvré les uïages du côté correspondant et n'éprouve aucune douleur.
VIII® Observation. — Carie pénétrante^ destruction partielle de la pulpe; cautérisation; périostite chronique; suppuration par le canal dentaire; obturation métallique; accidents aigus ; trépanation de la dent au collet; conservation du trajet artificiel, guérison.
M. de R. .. , cinquante ans, bonne constitution ; diverses caries antérieures.
Vaste carie développée sur la face postérieure d'une première molaire supérieure gauche, au voisinage du collet; douleur remontant à plusieurs mois sous forme de crises passagères. La dernière atteinte dure depuis quatre jours; le sujet a remarqué que, pendant les accès, la dent devenait sensible à la pression, ce qui rendait impossible ia mastication sur le côté correspondant ; pas de fluxions antérieures.
L'exploration de la carie, assez difficile en raison de son siège, indique la persistance de quelques fragments de pulpe au fond de la cavité, et les signes observés démontrent l'existence d'une légère périostitc du sommet.
Cautérisation avec l'acide arsénieux.
L'application a donné lieu à une douleur très-faible, et l'exploration permet de pénétrer plus facilement dans les recoins de la cavité anfraclueuso et irrégulière, sans provoquer aucune douleur.
Obturation provisoire avec la gutta-percha, maintenue huit jours.
Au bout de ce temps, aucun accident n'étant survenu, l'obturation métallique est substituée à la gutta-percha.
Quelques jours après, le sujet se plaint de douleurs vives caractérisant la périostite aiguë.
Tentatives d'ablation du métal obturateur restées sans effet, en raison du siège difficilement accessible de la carie.
Nous songeons à ouvrir alors la cavité de la pulpe, par trépanation directe de la dent au niveau du collet. Get(e ouverture est pratiquée à l'angle de réunion des faces antérieure et externe de la dent au moyen d'un perforateur à rotation.
Par lepertuis ainsi obtenu, nous introduisons chaque jour une mèche imbibée de laudanum de Rousseau pur.
Les accidents cessent peu à peu. -
Une exploration du centre de la dent au moyen d'un stylet très-fin et flexible par l'ouverture artificielle, n'amène la découverte d'aucun débris de pulpe.
Nous nous décidons alors à laisser béant le pertuis. Le sujet revu au bout de deux années est resté complètement guéri ; sa dent, entièrement insensible, fonctionne au même titre que les autres.
Les observations Vï, VII et VIII sont relatives à des cas de guérison de la carie par l'application du drainage. Dans le premier, au moyen d'une perforation directe au travers du métal obturateur ; dans le second par l'introduction, dans la substance, d'un petit tube ou drain de platine; dans le troisième, par une véritable trépanation de la dent sur un point facilement accessible et avec conservation du pertuis.
Les circonstances de ce genre représentent dans la pratique des faits exceptionnels, mais ils servent à prouver que des caries, même parmi les plus avancées, accompagnées de complications du périoste, sont encore susceptibles de guérison avec rétablissement des usages de la dent affectée.
Dans certains cas de cet ordre, nous devons le dire, les ressources que nous venons de signaler restent sans résultat, et les lésions du périoste persistent ou ^s'aggravent de manière à ne laisser aucun espoir de guérison. L'histoire de ces nouvelles complications appartenant à la description spéciale des affections du périoste, ne rentre pas dans le cadre du présent travail, et d'ailleurs le praticien se trouve souvent alors dans la nécessité de pratiquer l'extraction de l'organe comme moyen extrême. Ajoutons, toutefois, que ces nécessités de suppression de l'organe malade doivent être très-limitées, une thérapeutique minutieuse et attentive pouvant, comme on le voit par ces exemples, réaliser, même dans ces cas graves, la guérison complète.
IX^ Observation. — Carie pénétrante, avec disparition totale de la pulpe; polype de la gencive inclus dans la cavité de la carie, insensibilité absolue de la dent ; excision du polype, obturation provisoire suivie d^ obturation définitive; guérison.
Mademoiselle S..., dix-huit ans, lymphatique, diverses causes antérieures, ayant nécessité l'extraction.
Vaste carie de la face ajitérieure d'une première grosse molaire supérieure gauche ; aucune douleur. La cavité est remplie d'une masse molle, fongueuse, rougeâtre, qne l'examea fait reconnaître comme dépendant du hor d gingival. C'est un polype de la gencive Nous en pratiquons immédiatement l'arrachement au moyen d'une pince.
L'exploration de la carie par la sonde monti e la pénétration de la cavité de la pulpe, avec absence totale de cet organe ; insensibilité absohje des parties ; la carie est noire et presque sèche, à surface dure et résistante.
Deux pansements à la teinture de benjoin.
Obturation provisoire maintenue huit jours.
Obturation définitive, guérison.
Observation. — Carie pénétrante, compliquée d'un polype du périoste dentaire. Excision de celui-ci; traitement régulier de la carie; obturation; guérison.
M. L..., trente ans, bonne constitution, plusieurs caries antérieures diversement traitées.
Carie de la face antérieure d'une première grosse molaire inférieure gauche. La cavité, qui paraît avoir envahi le tiers de la couronne, est occupée entièrement par une production arrondie, mamelonnée, à peu près sphé-
rique. Le tissu est rouge, fongueux, saignant au inoindre contact. La dent est en cet état depuis environ une année, donnant lieu à une impossil)ilité absolue de la mastication et à des douleurs avec crises reparaissant environ tous les mois.
L'exploration delà tumeur qui occupe la carie permet de constater qu'elle n'appartient ni à la pulpe, ni à la gencive. La sonde peut en effet soulever !a masse et parcourir au-dessous d'elle la surface de la cavité; le bord gingival, notablement affaissé au niveau de cette dent, est évidemment inférieur au collet de celle-ci, et un instrument introduit dans l'interstice de la deuxième bicuspide avec la première grosse molaire suit sans peine le bord de la gencive, tandis qu'il rencontre sur un point unepetite adhérence molle dont le contact imprime à la tumeur un petit mouvement. C'est donc un polype du périoste.
Nous pratiquons l'arrachement de la tumeur au moyen d'une pince; douleur très-légère, hémorrhagie faible. Pansement au laudanum.
Le lendemain, l'examen de la carie montre une communication avec la pulpe conservée.
Cautérisation à l'acide arsénieux renouvelée pendant trois jours consécutifs , Pansements simples à la mixture opiacée. Obturation provisoire maintenue huit jours. Obturation définitive. Guérison.
Le sujet revu après une année, n'a éprouvé ni retour d'aucune douleur, ni récidive de la petite tumeur périostale.
XI^ Observation. — Carie pénétrante avec hypertrophie de la pulpe du volume d\in très-gros pois; excision de la tumeur, cautérisation du pédicîdeetde la totalité de la pulpe; obturation; guérison.
M. B..., quarante ans, bonne constitution, carie profonde de la deuxième grosse molaire supérieure droite isolée par la perte de la dent précédente.
La cavité est remplie d'une masse globuleuse, rosée, qui ne provient manifestement ni du périoste, ni de la gencive. C'est une tumeur hypertrophique de la pulpe. Pas de crises douloureuses; impossibilité de la mastication et sensation pénible au moindre contact d'un corps étranger sur la tumeur.
Nous pratiquons l'ablation de cette masse par seclion simple du pédicule au niveau de l'orifice du pertuis de communication avec la cavité centrale.
La partie restante donne lieu à un écoulement de sang qui ne s'arrête, au bout de vingt minutes environ, que par une application de coton imbibé de perchlorure de fer.
Le lendemain, cautérisation du pédicule avec Pacide arsénieux.
Le jour suivant une nouvelle application est nécessaire.
CHAP. V. TRMTEMENT.
Quatre pansements consécutifs avec mixture laudanisée.
Obturation provisoire maintenue huit jours.
Obturation définitive ; guérison constatée après quatre années.
Les trois dernières observations complètent la série des types de caries pénétrantes dont nous désirions exposer le traitement; elles montrent que des caries en apparence désespérées, avec complication de productions morbides diverses, et considérés la plupart du temps comme au-dessus de toutes les ressources de l'art, sont encore curables par l'emploi de moyens rationnels appropriés. Beaucoup d'autres formes p-euvent se rencontrer dans la pratique journalière, mais il nous semble qu'on les retrouverait presque toutes dans les différents exemples que nous avons présentés.
Nous croyons donc avoir démontré la proposition émise au commencement de ce travail, à savoir que la carie dentaire, dans l'état actuel de la science, peut être considérée comme curable radicalement dans la grande majorité des cas.
CONCLUSIONS GÉNÉRALES
