LÉSIONS ANATOMIQUES DE LA PREMIÈRE PÉRIODE

talion donne lieu aussitôt à une suractivité fonctionnelle de la pulpe et à un excès de production des matériaux qu elle élabore habituellement et d'une manière permanente. Ces nouveaux éléments que nous désignerons avec Tomes et Owen sous le nom de dentine secondaire^ pénètrent dans les canalicules, s'y déposent molécule à molécule, les remplissent et transforment bientôt l'ivoire en une masse compacte et uniforme, phénomène qui rappelle un peu le mécanisme de l'ostéite condensante dans certaines affections osseuses. (Gerdy.)

Ce travail de superproduction dentinaire à la surface de la pulpe ne se borne pas toujours à cette oblitération des canalicules et de leurs anastomoses, et lorsque ce premier résultat est réalisé, l'excitation persistant sans doute au sein de la pulpe, de nouvelles parties de dentine s'accumulent encore, et comme elles ne rencontrent plus sur le point de leur formation de canalicules à remplir, elles se déposent en couches concentriques et viennent augmenter l'épaisseur de la région d'ivoire qui répond à la lésion extérieure.

Cette nouvelle formation de dentine secondaire sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure entraîne nécessairement un retrait proportionnel de la pulpe qui subit une atrophie progressive, et la carie, au moment de sa pénétration dans le tissu de l'ivoire, rencontre ainsi dans un certain nombre de cas une résistance double de la part de ce dernier, en raison, d'une part, de son augmentation de densité, et, d'autre part, de son accroissement d'épaisseur. C'est à l'ensemble de ces phénomènes que beaucoup de caries doivent leur arrêt définitif et leur guérison spontanée par passage à l'état de carie sèche ^ en même temps que ce retrait continu de la pulpe donne l'explication de ces caries qui entraînent peu à peu la perte totale d'une dent sans avoir jamais causé aucune douleur.

Ces phénomènes de résistance au sein de l'ivoire ne sont pas toutefois, nous devons le dire, absolument constants, et nous verrons dans l'étude de la période suivante que, pour certains cas de caries par cause rapide ou énergique, la dent non préparée à la lutte subit alors passivement l'altération qui l'atteint. Elle ne présente alors d'autre modification que certaines oblitérations partielles de

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quelques canalicules, simples ébauches du cône dont nous venons de parler, mais sans production secondaire de dentine au sein de la cavité centrale.

§ 8. Deu:fLiëme période. Carie moyenne.

La carie moyenne, deuxième degré de la maladie, est caractérisée par une cavité creusée dans l'épaisseur de l'ivoire, sans atteindre toutefois la cavité centrale de la dent et communiquant à l'extérieur par un orifice plus ou moins large de la couche d'émail. La cavité, bien qu'assez irrégulière, se rapproche ordinairement de la forme sphéroïdale, l'altération procédant au sein de l'ivoire à peu près également dans tous les sens, particularité qui n'a pas lieu pour l'émail où la décomposition affecte une forme plutôt cylindrique. De la disposition même de cette deuxième période, il résulte que l'émail qui a simplement donné passage à l'altération et qui par sa constitution propre offre aux agents destructeurs une plus grande résistance, se trouve peu à peu isolé de l'ivoire sous-jacent ramolli et détruit. Il forme ainsi la paroi la plus extérieure de la cavité, paroi friable, mince, et qui peut s'affaisser brusquement, soit spontanément, soit par suite d'un choc ou d'une pression, découvrant ainsi une cavité qui avait pu rester longtemps méconnue. C'est cette circonstance d'une carie de l'ivoire avec orifice étroit de l'émail, orifice caché souvent dans un interstice dentaire, qui a fait admettre l'existence de caries internes que l'observation rigoureuse n'a jamais démontrées.

La forme à peu près sphérique de la cavité de la carie, bien que la plus fréquente et représentant si l'on veut la forme type, n'est pas cependant absolue; elle est habituelle lorsque la carie se produit dans un sillon ou une anfractuosité préexistante avec absence congénitale de la couche d'émail ; l'altération débutant alors en réalité par l'ivoire, fait subir à celui-ci une destruction progressive et régulière (pl. II, fig. 5, c), mais la forme sera différente si la carie se produit, par exemple, sur une partie lisse de la couronne sous l'influence d'une cause active et générale. Elle est dans ce cas étalée en^ surface et l'orifice de l'émail est souvent do même dimension ou

LÉSIONS ANATOMIQUES DE LA DEUXIÈME PÉmODE. 29

plus large que la cavité de l'ivoire (pl. II, fig. 4, 6, 7, cl). Il en est de même encore lorsque la carie se produit sous l'influence de la présence ou de la pression d'un corps étranger, comme l'anneau d'un appareil de prothèse, etc., circonstances dans lesquelles la cavité prend la forme et la direction de l'objet lui-même qui en a favorisé la production.

Cette forme peut encore varier singulièrement suivant la nature du tissu de l'ivoire, plus ou moins résistant ou friable chez les différents sujets et aussi suivant le degré de développement du cône de résistance dont nous avons étudié plus haut le mode de formation. Si cette zone homogène n'a pas eu le temps de se produire, comme cela arrive dans le cas de carie rapide envahissant l'ivoire pour ainsi dire par surprise, la carie, procédant régulièrement, prendra la forme sphérique; si la zone est fortement constituée, compacte et dense, comme dans le cas de carie à marche lente et ayant produit dans la pulpe une irritation continue et prolongée, l'altération se trouve alors dans l'ivoire en présence d'un obstacle matériel parfois considérable, qui peut, soit la faire changer de direction, et elle s'étale alors en surface plus ou moins étendue, soit en suspendre complètement la marche et amener la formation d'une carie sèche (pl. II, fig. d).

Il est une espèce de carie sur laquelle nous devons appeler l'attenlion, à cause de ses caractères spéciaux de forme et d'aspect, c'est la carie du collet des dents. Située à la base même de la couronne et au niveau du bord gingival, elle affecte presque constamment la forme d'une gouttière étroite, sinueuse comme le bord même. De sa situation particulière sur un point de la dent que recouvre une mince couche d'émail, il résulte d'abord que, dès leur début, ces caries sont très-sensibles par la mise à nu rapide de l'ivoire. Les circonstances qui amènent cette forme spéciale sont les gingivites du bord libre ou les amas de mucosités concrètes qui séjournent sur ce point au contact des dents pendant le cours de certaines maladies. Le sillon formé ainsi s'étend surtout en longueur dans le sens transversal de la dent et reste ordinairement fort étroit; caractères qui lui ont mérité le nom de carie en coup d'ongle ou mieux l'épilhèle de serpigineiise employée par Delestre pour les

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désigner*. Cette altération ainsi disposée en forme linéaire à son début, peut suivre consécutivement la marche ordinaire de la carie et amener, en suivant dans son développement un même plan horizontal, la section complète de la couronne. Elle peut aussi, après un certain temps, passer à l'état de carie sèche. La cavité offre alors l'aspect singulier qui la fait comparer à un trait de scie transversal à parois lisses, polies, dures et résistantes (fig. i). Ce sont ces cavités que Duval et divers autres auteurs désignaient sous le nom de caries simulant l'usure, et dont le mode de production n'était pas expliqué. Elles ont en effet toutes les apparences de l'usure véritable, mais nos observations sur la succession des diverses périodes de la maladie nous ont démontré ''d^'ï:;Sertn':Sragr''j;: que ces siUons nets «t poUs ne sont autre ™'t:^ivVT:,."rrr^,;:- chose que des caries du collet passées à res droites. l'état de guérison spontanée ou caries sèches.

La paroi de la cavité d'une carie de la deuxième période étudiée avec un stylet ou une rugine, présente un ramollissement d'autant plus prononcé, que la maladie a suivi une marche plus rapide, et que la cause altérante a été plus énergique ; l'instrument pénètre alors aisément dans cette paroi et apprécie ainsi l'épaisseur de la couche ramoUie. Cette couche peut s'enlever au moyen du grattage par lamelles qui offrent toutes les apparences de l'ivoire altéré artificiellement par les acides ; il est blanchâtre ou légèrement coloré en jaune, parfois brun ou noir, mais ces différences de coloration n'ont, ainsi que celle de l'émail dans la première période, aucune importance et aucune signification.

Il faut distinguer, dans la recherche et l'appréciation de la dimension d'une carie^ son étendue apparente, celle qu'elle présente avec la couche d'ivoire ramollie qui en tapisse le fond, et son étendue réelle, abstraction faite de cette même couche. La différence est parfois considérable, de sorte qu'une cavité fort petite peut, une fois débarrassée de ses parties molles, s'âccroître du double ou du

Ûîi rumollissement des gentives. Thèse inaugurale, 1861, p. li.