DY5URIE SANS RÉTENTION

Il est des cas oii les troubles bénins et légers que nous venons d’étuclier s’accusent avec une intensité toute spéciale, de façon à produire, non seulement de véritables douleurs, mais une gêne réelle de la miction. C’est quand l’hypertrophie s’est développée chez des sujets névropathes. Or, beaucoup de ces sujets ont eu des troubles mictionnels dûs au spasme uréthral, de très bonne heure, dès leur jeunesse, bien avant le développement de l’hypertrophie prostatique. Ce sont ces gens qui ne peuvent pas uriner librement dans un urinoir, par exemple, quand ils se sentent gênés par une personne à leurs côtés, ou quand ils se sentent pressés pour accomplir la miction.

Arrivés à l’âge oii l’hypertrophie commence, ces malades présentent des troubles urinaires très marqués sous l'influence de cette hypertrophie. Le développement sénile de la glande, qui crée et entretient un certain état irritatif du côté de l’urèthre profond, du col vésical, vient ajouter une nouvelle influence incitante au spasme uréthral qui ne demande déjà qu’à se développer.

Chez ces sujets névropathes devenus prostatiques, par conséquent, l’hypertrophie prostatique, alors même qu’elle n’a aucune tendance à former barrière, que sa constitution anatomique et son mode de développement n’ont rien de commun avec les formes constrictives ou occlusives, pourra cependant créer des troubles dysuriques plus graves que ceux dont nous venons de parler.

Ces troubles seront caractérisés : 1° par des difficultés réelles d’uriner tenant à la contraction spasmodique plus ou moins intermittente de l’urèthre profond ; 2° par des douleurs véritables remplaçant les sensations simplement désagréables ou pénibles dont nous avons parlé à propos

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

des phénomènes prémonitoires communs à tous les prostatiques à leur début.

Les difficultés de la, miction se présentent de la façon suivante :

Le malade, outre qu’il ne peut pas uriner commodément partout où il se trouve, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, est loin de pouvoir, quand il a commencé la miction, la mener à bien dans toutes ses phases. Pendant l’acte même, le jet est plus ou moins contracté , irrégulier 1 ; quand il touche à sa fin , les muscles abdominaux se contractent fortement comme s'ils voulaient venir en aide à la vessie pour la débarrasser tout à fait de son contenu, pour expulser les dernières portions du liquide, mais ils ne l’aident pas beaucoup en réalité. Ce sont, en résumé, les symptômes bien connus qui chez les sujets plus jeunes, en imposent si souvent au malade et au médecin lui-même pour de vrais rétrécissements, et ne représentent, en réalité, que des rétrécissements spasmodiques.

Chez d’autres névropathes, un autre élément s’est ajouté au tableau précédent ; ce sont les douleurs. Précédemment, le sujet pissait mal, mais ne souffrait pas, ni pendant les mictions, ni dans leurs intervalles. Maintenant, le malade accuse à la fois des troubles de miction et de véritables douleurs dans la partie profonde du périnée. Tantôt, ce sont des douleurs à caractère gravatif, survenant sous forme de pesanteur dans le fond du périnée, retentissant même sur le rectum et l’anus et donnant au malade des envies de pousser , comme pour la

1 La déformation extérieure du jet auquel les malades attachent tant d’importance (jet en tire-bouchon, en fourche, en pomme d’arrosoir, etc.), n’a pas cependant l’intérêt qu’on a voulu lui attribuer.

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défécation ; ou bien encore le poids siège plutôt à l’hypogastre derrière les pubis et ces sensations pénibles, survenant par accès plus ou moins longs entre lescpiels un certain sentiment de gêne persiste même souvent, finissent par affoler le malade qui ne sait qu’inventer pour se débarrasser de ce poids embarrassant. Tantôt ce sont de fortes cuissons, des brûlures même dans toute la partie profonde du canal, ou des picotements continuels et agaçants, entrecoupés de douleurs lancinantes dans la même région. Le sentiment de chaleur douloureuse survient parfois sous forme d’accès de durée variable, et dans l’intervalle duquel le malade n’éprouve rien ou garde seulement l’impression d’un vague endolorissement.

Toutes ces diverses sensations douloureuses ne sont pas réveillées ni aggravées par les mictions ; souvent cellesci, au contraire, paraissent plutôt les soulager. Il n’en est pas de même des rapports sexuels et de l’éjaculation qui les accentuent au plus haut degré et, chez certains malades même, c’est seulement à cette occasion que les douleurs apparaissent. Ils redoutent alors beaucoup de pratiquer le coït.

Pendant les accès douloureux les envies d’uriner ne sont pas ou guère augmentées ; parfois cependant, ces accès coïncident avec une certaine pollakiurie ; mais ce n’est pas la règle tant s’en faut, et cette dernière n’est pas la compagne obligée de la douleur, comme dans les vraies cystites.

A ces formes douloureuses, sans cystite vraie, sans hématuries, sans trouble de l’urine se rattachent évidemment certaines maladies qui ne sont plus décrites isolément de nos jours, mais sur lesquelles les vieux auteurs avaient beaucoup insisté, auxquelles ils avaient consacré

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de longs chapitres descriptifs, Cmale en particulier, et qu’ils rangeaient sous la rubrique de névralgies du col.

Fig. 21. — Enorme prostate fibromateuse. On y 'voit des fibromes encapsulés prêts à s’énucléer. On y voit aussi une large soupape relevée dans la figure au-dessus de l’orifice uréthro-vésical, mais qui se rabattait complètement sur lui pour le fermer. La vessie est réduite aune toute petite cavité ; carie malade était resté cystotomisé pendant assez longtemps.

III. Symptômes propres aux formes anatomiques graves de l’hypertrophie (formes eons-

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trictives et occlusives). — C’est ici que l’influence de la congestion et du spasme est souveraine pour créer la dysurie la plus grave et aboutir rapidement à la rétention. Nous ne parlons pas de la forme occlusive qui peut, à elle seule et sans influence étrangère adjuvante, amener les mêmes résultats ; nous voulons surtout viser les prostates « rétrécissantes »

ou « enserrantes ».

Ces rétrécissements prostatiques sont aisément la proie du moindre spasme, de la congestion la plus légère, et ce sont eux surtout qui présentent la plus vive impressionnabilité aux causes hyperhé miantes.

Mais en dehors même de ces facteurs auxiliaires si puissants ici de la congestion et du spasme, en se tenant en dehors des complications graves de rétention que présentent si facilement ces malades, la symptomatologie ordinaire qui traduit ces formes graves, est déjà bien plus chargée que celle que nous avons étudiée précédemment.

Voyons d’abord les formes constrictives.

Aux symptômes déjà connus s’ajoute en effet d’abord la lenteur cle la mise en train de l’acte mictionnel . « Le malade, disait jadis Desault, est longtemps à attendre sortir son urine et s’il fait des efforts pour en accélérer la sortie, il y met un nouvel obstacle ». C’est ensuite,

Fig. 22. — Hypertrophie constrictive (sujet de 60 ans). Le canal uréthral court sinueux et fortement encaissé, comme passé à la filière, entre deux lobes latéraux volumineux.

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outre la miction en retard, la petitesse du jet. Le jet est encore projeté assez loin, au moins dans le milieu de l’acte mictionnel, si le muscle vésical est encore vigoureux et si l’hypertrophie ne se complique pas d’atonie vésicale, mais il est étroit et plus ou moins irrégulier. Ce dernier caractère n’a pas beaucoup de valeur; l’étroitesse, au contraire, quand elle coïncide avec un méat de largeur normale, a une véritable signification. C’est enfin l’obligation pour le malade de pousser à la fin de la miction pour faire franchir le défilé aux dernières gouttes d’urine. Nous n’insistons pas sur tous ces symptômes qui sont connus et communs, du reste, à tous les rétrécissements.

Les formes occlusives ne présentent pas à leur début, ou quand l’obstacle n’est pas trop absolu et laisse libre une portion de la lumière du canal ou de l’orifice uréthrovésical, une symptomatologie bien différente de celle des rétrécissements prostatiques.

Plus tard, surtout dans la forme dite en soupape , la miction peut être absolument empêchée. Le patient a beau faire les efforts les plus violents, prendre les attitudes les plus bizarres, il ne parvient pas à faire sortir l’urine et rapidement la rétention complète, absolue, apparaît. « La vessie se romprait plutôt que de laisser échapper quelques gouttes d’urine », disait déjà Mercier.

Cela est vrai, surtout pour les tumeurs volumineuses de la portion sus-montanale, qui débordent de toutes parts l’orifice uréthro-vésical et les bouchent hermétiquement, à la façon d’une grosse pierre roulée sur un étroit orifice. Si la tumeur prostatique, au contraire, n’acquiert de volume que juste ce qu’il faut pour oblitérer l’urèthre, la distension vésicale par l’urine peut dégager l’orifice

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uréthro-vésical en quelque sorte, parce que, à mesure que la vessie se distend, « les divers points du pourtour de son col se trouvent tirés en sens contraire et tendent à s’éloigner les uns des autres ».

Mais quand le liquide urinaire se sera écoulé en suffisante quantité, pour que le col se soit ramassé de nouveau autour de la tumeur et que celle-ci puisse de nouveau le boucher complètement, la rétention absolue recommencera et ainsi de suite.

Ce sont encore les malades atteints de ces tumeurs formant plus ou moins « opercule » au-dessus ou dans l’intérieur de l’orifice uréthro-vésical, qui présentent ce phénomène bizarre de la miction redevenue temporairement libre à la suite d’un simple catétbérisme (ou même définitivement) après une sonde à demeure longtemps restée en place, alors qu’auparavant la rétention était absolue cependant. C’est que dans ces cas, la sonde à son passage au niveau du col vésical, a relevé une tumeur vésicale qui l’obstruait et l’a rejetée pour un certain temps en arrière ; c’est encore que la sonde à demeure, longtemps appliquée, a fini par ulcérer la soupape en un point, et que par la gouttière ainsi créée, l’urine a pu trouver, plus tard, une voie d’échappement toute préparée.