COMBINÉS (CAS MIXTES

Ces cas mixtes sont très fréquents et leur physionomie générale est bien connue. Ils correspondent au type général du prostatisme décrit par Guyon, et dans lequel les lésions dégénératives d’artério-sclérose frappent non

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE.

seulement la glande prostate, mais en outre la vessie, et mieux encore, le rein lui-même. Pareils malades prennent vite des complications graves de rétention ou d’infection, et quand ils succombent on ne sait vraiment pas dire quels sont ceux de ces organes lésés qui entrent pour la part principale dans lés accidents mortels qui les emportent.

Quant aux troubles mictionnels proprement dits qu’ils présentent, ils ne sont que la combinaison plus ou moins complète de ceux qui appartiennent en propre aux deux catégories précédentes.

C’est assez dire que la dysurie qui en résulte n’en sera que plus marquée, et surtout passera rapidement aux complications sérieuses de la rétention. Pas ne sera besoin, par exemple, ici, d’une forme vraiment occlusive de l’hypertrophie prostatique pour arrêter le cours urinaire, créer promptement les complications de stagnation et de distension vésicale ; les formes constrictives ou simplement indurées qui viendront épuiser le peu de vigueur du muscle vésical, atteindront vite le même but. Nous n’insisterons pas davantage sur les effets de ces combinaisons de lésions vésicales et prostatiques, dont il est du reste facile de prévoir les variétés suivant la prédominance de la lésion sur tel ou tel appareil.

Mais, ce sur quoi nous voulons insister, c’est ce fait que ces cas mixtes ne doivent pas être considérés comme aussi généralisés qu’on le suppose ordinairement. Sans doute ils se rencontrent à chaque instant dans la pratique, mais il faut apprendre aussi que les variétés dissociées, que nous avons étudiées auparavant, sont, elles aussi, fréquemment trouvées quand on est prévenu et qu’on sait les observer.

DYSURIE SANS RETENTION.

Ce qui peut d’ailleurs tromper, ce qui peut vicier les statistiques les mieux faites, c’est qu’on ne tient pas compte des âges respectifs des malades compris dans ces statistiques. Il y a évidemment de ces formes mixtes qui commencent de très bonne heure et qui frappent des sujets jeunes encore, de 55, 60 ans par exemple ; mais la vérité est que c’est là l’exception, et que ces formes

Fig. 23. — Même prostate que dans figure 21, mais vue par sa face inférieure, et pas encore ouverte. On voit que toute l’hypertrophie siège au devant de l’urèthre et sur les côtés. 11 n’y a rien dans le lobe postérieur. C’est là un type d’hypertrophie anlé-uréthrale.

complexes de lésions associées sont surtout l’apanage des sujets arrivés à un âge vraiment avancé. A ce moment les lésions de sclérose et la paresse fonctionnelle tendent à se généraliser à beaucoup d’organes.

Chez un homme de 80 à 85 ans, en effet, on serait mal venu d’affirmer que l’hypertrophie prostatique seule est en jeu dans les accidents urinaires observés et que la vessie continue à avoir sa puissance expulsive d’antan, tandis qu’il n’est pas rare d’observer un homme jeune encore et vigoureux, pris d’accidents dysuriques plus ou moins rapidement croissants et dûs à une forme malheu-

S Y MPTOM ATOLOG1E GÉNÉRALE.

reuse d’hypertrophie occlusive ou constrictive, les appareils vésical et rénal restant parfaitement sains d’ailleurs. Cela est si vrai que si on vient à opérer ces malades par l’épicystotomie suivie de l’ablation du fibrome prostatique qui obstrue le col vésical, ou si l’on vient à détruire son rétrécissement par le galvano-cautère, on peut rétablir pour de longues années le cours urinaire.

Le fait que la forme d’obstacle prostatique pur appartient plus spécialement aux jeunes prostatiques est des plus importants , puisque c’est dans cette forme que le traitement curatif a chance d’agir, et que ce qu’il importe au médecin, ce qui est dans son rôle, c’est de sauver de la mort un homme jeune encore, plutôt que de remettre à neuf les organes usés d’un octogénaire.

§ II. — Dvsurie avec rétention.

Il est des cas de dysurie sénile où la rétention n’apparaît jamais, soit que les soins préventifs l’écartent, soit que la forme d’hypertrophie n’y conduise pas. Ces malades restent indéfiniment à la période des troubles fonctionnels sans rétention. Trop souvent c’est l’inverse. La rétention d’urine est complète ou incomplète , aiguë ou chronique , laisse la vessie indemne ou au contraire s’accompagne de distension permanente de l’organe.

A. — Rétention aigue et complète.

L’accès aigu de rétention complète vient souvent se greffer sur un état de rétention chronique incomplète. Mais la rétention complète d’urine peut aussi éclater

DYSURIE AVEC RETENTION.

parfois brusquement sans avoir été annoncée. Voici un vieux qui offrait seulement quelques signes atténués de dysurie sénile, qui attendait un peu ses premières gouttes d’urine, qui se levait la nuit pour uriner, qui avait une prostate un peu grosse, mais qui vidait bien sa vessie en somme et n’avait aucun accident sérieux ; un jour, sans cause bien nette, ou à l’occasion d’une fatigue, d’un écart de régime, « d’une petite fête », il est pris de rétention complète aiguë avec les souffrances atroces et les efforts infructueux et incessamment renouvelés qu’elle détermine chez le patient qu’elle frappe. Tout le monde connaît le tableau dramatique de la rétention complète aiguë ; nous n’y insisterons pas.

L’accès de rétention peut durer très peu d’ailleurs. Certains malades, après un ou deux sondages, récupèrent la miction spontanée, et, la crise une fois passée, le sujet peut recouvrer son état de santé habituel, et avec de petits moyens thérapeutiques, surtout une bonne hygiène, il peut éloigner pour longtemps son retour. C’est le cas de malades qui ne sont pas atteints de formes vraiment occlusives ou constrictives, et qui savent se soigner.

D’autres fois, il n’en est pas de même, et le malade n’en est pas quitte à si bon compte. Les choses se présentent du reste différemment suivant les cas.

Quelquefois, la rétention complète réapparaît de plus en plus fréquemment, ou même dure ; malgré toutes les précautions elle passe au bout d’un certain temps à l’état de rétention chronique. La miction spontanée ne se fait pas du tout et l’angoisse de la rétention complète force le malade et le médecin à l’emploi de la sonde de bonne heure, car la vessie n’est pas distendue, forcée, elle a été surprise en pleine vigueur et elle ne s’accoutume guère

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

cle la rétention ; c’est le cas des hypertrophies occlusives. Souvent, au contraire, ce n’est qu’une rétention incomplète qui succède à la rétention complète ; la miction spontanée existe encore tant bien que mal, malheureusement pour le malade, chez qui les lésions s’aggravent peu à peu, l’urgence de la sonde n’apparaissant que tardivement et la distension progressive accomplissant alors sourdement son œuvre.

B. — Rétention chronique.

I. Rétention incomplète. — La rétention incomplète est caractérisée par ce tableau résumé : miction spontanée conservée, mais évacuation incomplète de la vessie à chaque miction ; résidu urinaire de quantité variable dans la vessie après la miction.

Comme nous venons de le voir, cette forme de rétention peut succéder à la rétention complète aiguë qui a définitivement créé l’insuffisance fonctionnelle de la vessie et a marqué la première étape de « la vie cathétérienne » , mais le plus souvent, elle n’est pas précédée de cette phase aiguë et bruyante, et elle n’en est que plus redoutable, car elle s’installe sournoisement, insidieusement, avec des allures si frustes que les médecins non prévenus peuvent eux-mêmes se méprendre sur les accidents que présentent leurs malades et penser à toute autre affection qu’à une affection urinaire.

Ici, plus d’angoisse, plus de besoins pressants d’uriner comme dans la rétention complète ; le malade vous dira en vous trompant et en se trompant lui-même , si vous l’interrogez à ce sujet, qu’zV n’urine que trop, et

DYSUR1E AVEC RETENTION.

de fait la quantité d’urine qu’il évacue quotidiennement est en général plus élevée qu’à l’état normal. Il vous parlera d’accès de fièvre qu’il prend ou bien qu’il a encore, et surtout de troubles digestifs ; il vous dira que son estomac est fatigué, qu’il ne digère pas, qu’il n’a pas faim, qu’il a sa langue empoisonnée, etc., mais sa vessie ne l’inquiète pas ; c’est pourtant d’elle que dérivent tous les symptômes qu’il accuse.

a) Variétés de la distension incomplète. — Guyon a insisté sur la nécessité de diviser les rétentionnistes en deux catégories, suivant qu’il y a ou non de la distension vésicale surajoutée à la stagnation : rétention incomplète sans distension, rétention incomplète avec distension.

I. Dans la première, la vessie n’arrive pas à se vider spontanément d’une façon complète ; il reste toujours après la miction un « résidu urinaire » ; mais le muscle vésical n’est pas encore « forcé » , il peut encore expulser activement la majeure partie de l’urine; en tout cas, il ne se laisse pas distendre passivement par deux et trois cents grammes de liquide sans réagir. Ce sont des vessies qui ne se traduisent pas par un globe vésical senti en permanence à l’hypogastre ; après la miction elles restent cachées derrière le pubis.

II. Dans la seconde variété, la distension vésicale plus ou moins rapidement développée est venue compliquer la rétention incomplète. Ici, le muscle expulseur a perdu sa résistance à la distension et son pouvoir contractile. Ce sont des vessies qui ne se fâchent pas d’avoir à conserver en permanence 3 et 500 grammes d’urine, et qui se traduisent à la palpation et même à la vue par un globe plus ou moins volumineux et permanent, au-dessus du pubis, et remontant parfois jusqu’à l’ombilic.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

Ici, plus de mictions encore franches qui laissent un résidu dans le bas fond, mais qui vident le reste du réservoir ; la miction, si elle existe encore, se borne à enlever un trop plein de quantité insignifiante ; le plus souvent du reste ce n’est plus, dans les cas dont nous parlons, qu’une miction par regorgement.

Les lésions de distension ne restent pas localisées à la vessie. La distension une fois commencée remonte aux uretères, remonte aux reins.

Du côté des uretères, c’est d’abord leur embouchure dans la vessie qui se dilate, c’est leur clapet vésical qui devient insuffisant. Puis, peu à peu. la dilatation remonte le long du conduit urétéral lui-même et son calibre peut devenir considérable, passer d’un diamètre de 4 ou 5 mill. à celui de 10 ou 12 mill. et au-delà. Les uretères peuvent dans certains cas acquérir le volume d’un gros doigt.

Puis, c’est le bassinet et les calices qui sont pris par la distension .

Enfin, la substance rénale restée saine va s’atrophier peu à peu par la compression excentrique qui résulte de la tension générale du liquide dans les voies urinaires b

Les deux variétés de rétention correspondent généralement à deux phases successives de la rétention, la distension représentant la phase ultime du prostatisme, et la stagnation simple marquant seulement la première étape des complications sérieuses de cet état. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et, en pratique, l’ordre des divisions créées par la pathologie est parfois intervertie.

Sans doute, le mécanisme de la distension est souvent

1 Nous étudierons en détail toutes ces lésions urétérales et rénales à propos des complications de la maladie urinaire. Nous ne faisons que les mentionner brièvement ici.