DYSURIE AVEC RÉTENTION

Ce que nous dirons de la congestion en général chez les vieux urinaires, sur les conditions qui la favorisent, comme le sommeil, le décubitus dorsal, la plénitude de la vessie, etc., suffira à expliquer la polyurie transitoire cpii frappe de nuit les vieux rétentionnistes, et qui est liée à la poussée congestive du côté du rein en particulier.

Nous devons aussi insister sur ce point que la polyurie cpie nous décrivons est tout à fait indépendante de l’infection. Ces urines abondantes peuvent être liées à une rétention encore aseptique , et rester absolument limpides. Elles ne deviennent troubles ou purulentes que lorsque le tableau s’est compliqué de pyélite ou de pyélonéphrite. C’est encore là un élément précieux pour le pronostic, et pour séparer la polyurie claire liée à la congestion simple ou tout au plus à une inflammation légère et qui peut disparaître, de la polyurie trouble (Guyon) cpii révèle déjà des lésions avancées ou bien installées, et qui ne sera guère influencée par le traitement.

Voilà les principaux traits du tableau clinique de la rétention simple, non encore compliquée des accidents que nous allons bientôt passer en revue.

Ces signes se retrouvent aussi bien dans la rétention sans distension que dans la rétention avec distension. Seulement, chez les malades de la première catégorie, ils sont parfois peu apparents et n’en sont que plus trompeurs du reste, ou bien quelques-uns d’entr’eux peuvent manquer; chez les rétentionnistes distendus, au contraire, ils se présentent dans toute leur netteté et, non seulement ils sont au complet, mais encore ils s’associent fréquemment avec d’autres symptômes sous la dépendance directe de la distension elle-même.

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

II. Rétention chronique complète. — Ici, la miction spontanée ne compte plus, et la distension atteint les plus hauts degrés, pendant que la vessie ellemême arrive à acquérir des dimensions énormes.

C’est aussi dans cette variété extrême que se rencontrent les vieux atteints de Y in contin ence d’urine , qui n’est dans ce cas que la miction par regorgement. On en connaît le mécanisme fort simple d’ailleurs. La vessie est très distendue, souvent aussi distendue que dans une rétention aiguë, mais, à l’inverse de ce qui se passe dans cette dernière, le sujet n’a pas l’angoisse terrible du besoin stérile de pisser. La vessie, petit à petit « aveulie », s’est laissée distendre sans trop se plaindre jusqu’à ce degré extrême ; elle est arrivée à tolérer en permanence une grande quantité d’urine, et ce n’est que lorsque le col s’entr’ouvre par l’excès même de la distension, ou quand elle est trop sollicitée par une nouvelle addition de liquide, que l’urine filtre en plus ou moins grande quantité par l’orifice uréthro- vésical, ou que le reste d’élasticité de cette pauvre vessie paralysée se débarrasse momentanément de son trop-plein.

Quand on est à une période avancée de la distension, le regorgement se fait constamment, aussi bien le jour que la nuit, et est devenu en quelque sorte le mode presque exclusif et unique de miction. Mais, au début de la distension, le regorgement peut être exclusivement nocturne, et ne se produira que lorsque le sommeil, engourdissant encore davantage la vessie et trompant la vigilance du sujet, a permis à l’urine d’exagérer une distension que le malade n’aurait point supportée à l’état de veille.

Cette incontinence, qui indique toujours, surtout quand

DYSURIE AVEC RETENTION.

elle est aussi bien diurne que nocture, un état très avancé de la dysurie sénile, est encore de ces symptômes qui trompent le malade non prévenu. « Vous n’urinez pas assez, voilà votre mal ! » dit le médecin au patient. « Et moi qui trouve que j'urine trop ! » est la réponse qui part naturellement.

C’est dans les formes mixtes, ou dans les formes d’atonie vésicale qu’on rencontre surtout ces incontinences par regorgement. C’est dans ces formes que la vessie, de par sa sclérose et sa paralysie précoce, a pu offrir le terrain véritablement favorable à la distension progressive et sournoise, avant que le malade et aussi le médecin, prévenus par des symptômes de réaction vive, aient pu se mettre en garde contre une pareille complication, d’autant plus dangereuse que lorsqu’on la découvre, il est déjà trop tard pour un traitement très efficace.

C’est encore dans ces rétentions avec distension que le ventre, avec son globe hypogastrique, prend pour l’œil de l’observateur exercé une forme, un aspect bien caractéristiques. Quand le malade étant bien couché sur le dos, vous venez à le découvrir, vous voyez , avant de la sentir , la vessie distendue à l’hypogastre, bombant en avant sous les téguments souvent flétris et ridés du vieillard, et remontant vers l’ombilic, souvent le dépassant. Dans les aines, de chaque côté, pour compléter le tableau, battent ordinairement à la vue les deux grosses artères fémorales noueuses du malade, qui viennent ainsi révéler l’athérome, la grande cause de déchéance générale dont les troubles vésicaux ne sont que la traduction locale.

Enfin, c’est dans la rétention avec distension qu’on observe surtout les complications proprement dites. C’est

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

chez ces malades, dont les voies urinaires sont du haut en bas congestionnées, que Y inflammation est facile et trouve un terrain si bien préparé à « flamber » vite. C’est chez eux que la fièvre s’allume pour une cause insignifiante. C’est chez eux que les hémorrhagies se font aisément au moindre traumatisme local ou même spontanément.

§ III. — Dysurie avec incontinence.

Les troubles mictionnels qu’on observe chez le vieillard dysurique ne sont pas tous des troubles de rétention complète ou incomplète ; il y a au contraire des cas où l’urine s’écoule, ou paraît tout au moins s’écouler, trop facilement ; il y a de Y incontinence .

Avant d’étudier les différents cas dans lesquels apparaît ce symptôme, il faut s’entendre sur la signification exacte de ce mot, car il y a de fausses incontinences et il n’y a qu’une incontinence vraie.

A. — Fausses incontinences.

Parmi les premières, il y a les besoins trop impérieux cl’uriner. La vessie, trop pressée alors d’évacuer son contenu, ne laisse pas au malade le temps de retenir son urine, et une partie tout au moins de celle-ci s’échappe malgré lui ; dans cette forme le malade ne ressent que trop l’envie d’uriner, mais il n’a parfois pas le temps de se préparer à la satisfaire ; l’expulsion de l’urine suit immédiatement le besoin ; dans l’intervalle de ces envies impérieuses, l’urine est parfaitement retenue. On conçoit

DYSURIE AVEC INCONTINENCE

cependant que cette forme puisse arriver à simuler plus complètement l’incontinence vraie : c’est quand les besoins d’uriner deviennent très fréquents en même temps qu’impérieux, quand il y a en même temps de la pollakiurie. Les envies pressantes finissent alors avec leur fréquence par se superposer pour ainsi dire, et la somme d’urine qui peut s’échapper, malgré le malade, à chacune de ces sollicitations pressantes, et souiller les effets du sujet, arrive à être considérable.

Parfois même, les envies sont si impérieuses et si répétées, que le malade ne cherche même plus à lutter pour retenir l’urine, et laisse celle-ci s’écouler librement, fatigué qu’il est d’une lutte incessante et infructueuse. Cette variété d’incontinence par pollakiurie extrême , se voit dans la cystite, et dans certains cas où le développement de l’hypertrophie prostatique s’accompagne de phénomènes hypéresthésiques très-marqués du côté de l’urèthre profond (Voir plus haut page 70 et suivantes).

Nous ne mentionnons enfin que pour mémoire cette catégorie de fausses incontinences qui correspond en réalité à de la rétention, et qu’on doit appeler la miction par regorgement . Ce n’est que par un véritable abus de langage qu’on a pu ranger cette dernière dans la classe des incontinences.

B. — Incontinence vraie.

Nous nous appesantirons davantage sur Y incontinence vraie , c’est-à-dire sur cet état dans lequel, en dehors de toute rétention, l’urine s’écoule en plus ou moins grande quantité par le canal, indépendamment de tout

SYMPTOM ATO LOG I E G ÉN ÉR ALE .

besoin mictionnel, sans que le sujet ait ressenti l’envie d’uriner, par le seul fait qu’il y a une fuite au niveau de l’orifice uréthro- vésical et que, sitôt qu’un peu d’urine s’accumule dans la vessie, elle s’échappe par cet orifice sans pouvoir même être retenue par le sphincter uréthral proprement dit. C’est par surprise que le malade se sent comme il le raconte, tout mouillé à certains moments, et cette situation le désole d’autant plus qu’il

se sent tout à fait impuissant, au prix de n’importe quels efforts, à réprimer cette incontinence.

Parfois c’est à la conformation même de l’hypertrophie prostatique qu’est due l’incontinence vraie. Les anciens auteurs et Mercier en particulier, avaient bien étudié ces cas dont les schémas ci-joints donnent rapidement idée.

les hypertrophies générales de la glande sont plutôt des formes à incontinence, les hypertrophies partielles sont plutôt des formes à rétention.

Il ne faut pas établir de cadres si tranchés. Et d’abord en réalité et en clinique, on voit assez souvent l’incontinence vraie succéder à de la rétention, ou inversement sur le même sujet. Il n’y a pas, comme nous faisions déjà observer (page 25), de déformations tout à fait fixes créées par l’hypertrophie prostatique ; la prostate est en variation elle-même dans son développement sénile, et sur l'hypertrophie générale la plus régidière par exemple, peut venir se greffer à certain moment une saillie de nouvelle formation, qui change tout à fait les conditions de cours de l’urine.

Fig. 24. — Coupe transversale de la prostate immédiatement. au-dessous de l’orifice vésical de l’urèthre, et montrant le lobe moyen hypertrophié s’insinuant en coin entre les lobes latéraux.

Mercier disait ceci

DYSURIE AVEC INCONTINENCE

Ensuite, il paraît établi aujourd’hui, et de l’avis des auteurs les plus autorisés, M. Guyon entr’autres, que les formes anatomiques de l’hypertrophie prostatique amenant l’incontinence* vraie sont beaucoup plus rares qu’on ne le pensait jadis1 car le mécanisme qui le produit n’est pas aussi simple qu’on le pense et nous allons y insister.

Beaucoup de ces incontinences, crues vraies autrefois, n’étaient vraisemblablement que des mictions par regorgement ou plus souvent encore des cas de pollakiurie intense, dont nous parlions au début de ce chapitre.

Quoi qu’il en soit, il est possible que parfois le mode de développement de l’hypertrophie conduise par lui-même à la véritable incontinence. Voyons dans quelles conditions. Dans toute hypertrophie générale de la prostate, l’orifice uréthro-vésical est écarté, élargi en arrière par le développement du lobe moyen ; il prend la forme d’un triangle à base postérieure' et même la base de ce triangle fait ordinairement une saillie plus ou moins marquée en avant sous forme de luette, ce qui donne en définitive à l’orifice uréthro-vésical chez le vieillard la figure 24.

Quand tous points des lobes qui limitent cette figure continuent de rester en contact, l’orifice uréthro-vésical et le canal prostatique qui lui fait suite n’ont pas de fuite et restent continents. Supposons au contraire que tous ces points ne puissent plus se juxtaposer, l’incontinence apparaît alors.

Fig. 23. — Coupe transversale de prostate hypertrophiée au niveau de l'orifice vésical, montrant une sorte de rigole uréthrale creusée dans le lobe latéral droit, et pouvant servir de fissure au passage de l’urine.

1 Guyon, loc. cit., p. 516.

SYMPTOMATOLOGIE GENERALE.

Or, les lobes qui limitent l’orifice ne pourront plus prendre contact entr’eux dans les conditions générales suivantes :

Fig. 26. — Même coupe, et prise au même niveau que dans les figures précédentes, mais faite sur une prostate hypertrophiée dont le lobe postérieur est fortement échancré sur la ligne médiane, du côté de l’urèthre.

Cette échancrure peut encore servir de fissure au passage de l'urine.

1° S’ils sont trop durs, s’ils ont perdu leur souplesse et ne peuvent plus s’adapter à la forme nouvelle de l’orifice, ils laissent alors entr’eux des sortes de fissures pour la filtration de l’urine.

2° Si les lobes latéraux surtout hypertrophiés sur leur face interne, forment de ce côté des saillies irrégulières qui ne permet plus leur juxtaposition exacte sur toute l’étendue de cette face in-

terne. Telles sont par exemple les variétés représentées

par les figures 25 et 27.

3° Si enfin c’est le lobe moyen

lui-même qui, trop irrégulièrement

hypertrophié, entraîne en certains

points une béance permanente de

l’orifice uréthro- vésical (fîg. 26).

Voici encore d’autres variétés re- FlG- 27- — Toujours même

coupe, et au meme ni-

levées, çà et là, dans les différents veau- Ici l’hypertrophie

des lobes latéraux les fait

auteurs (Mercier, Civiale, Thomp- adosser par des arêtes v 1 assez vives du côté de

son), comme pouvant conduire à l’urèthre. En avant et en ' 1 arrière de cet adossement

l’incontinence vraie. existent des espaces dif-

ficiles à combler par rap-

Lobes moyens peu saillants en prochement des bords . * 1 opposés (H. en sablier),

avant, mais ayant agrandi en arrière l’orifice uréthro-vésic?1 dans le sens transversal.

Lobes latéraux hypertrophiés en forme très acuminée, et arrivant à ne se toucher que par leur sommet (fîg. 27).

DYSURIE AVEC INCONTINENCE

Même hypertrophie du lobe moyen. Même hypertrophie des lobes latéraux. Mais ici leurs sommets ne s’adossent plus par la pointe, ils s’entrecroisent (type de la déviation alterne de Yoillemier) (fig. 28).

Ailleurs, pas de saillie des lobes latéraux hypertrophiés du côté du canal. Mais le lobe moyen a poussé en avant, sous

forme de tumeur plus ou moins arrondie, en écartant les lobes latéraux, et sans remplir exactement leur intervalle ; sa saillie ici n’est plus en coin qui s’adapte, elle est en rond qui ne s’adapte pas.

Voilà les principales formes de l’hypertrophie qui disposent à l’incontinence, mais encore une fois il ne faut pas exagérer leur importance, ni leur fréquence, comme on l’a trop fait autrefois. Les variations possibles de ces formes, leur transformation aisée en formes différentes sur le même individu, expliquent bien du reste comment l’incontinence vraie, ainsi produite, peut varier; comment elle peut même se changer en rétention à un moment donné sur le même sujet : qu’un lobe vienne à changer de forme en continuant de se développer, qu’une saillie nouvelle vienne à se former en un point, etc., et voilà la rigole par où s’écoulait l’urine obstruée ; et les cas inverses s’observent aussi.

Fig. 28. — Même coupe et même niveau de coupe. Ici, les deux sommets des lobes latéraux ne se correspondent plus et chevauchent l’un au-devant de l’autre (déviation alterne de Voillemier). Entre ces sinuosités l’urine peut encore, à la rigueur, filtrer.