AFFECTIONS CONCOMITANTES

Or, cette hypertrophie de la tunique musculaire de la vessie chez les rétrécis rentrerait à bon droit dans la catégorie des hypertrophies dites providentielles, car non seulement elle met les malades à l’abri des dangers de la dilatation vésicale due à leur rétrécissement, mais elle laisse à la vessie une contractililité si grande, qu’elle balance souvent les effets de l’hypertrophie prostatique lorscpie celle-ci se surajoute, par suite de l’âge, à la coarctation uréthrale.

De sorte qu’il serait permis, dit le professeur Guy on, de considérer un rétrécissement du canal survenu à l’âge adulte comme la meilleure des sauvegardes, pour ceux cpii sont destinés plus tard à devenir des prostatiques. Il est juste d’ajouter que ce bénéfice n’existe pas pour les sujets qui deviennent rétrécis à un âge avancé, alors que leur vessie, sénile déjà, n’est plus capable d’une réaction hypertrophique salutaire. Il n’appartient qu’aux rétrécissements survenus chez des jeunes.

Quant à la coexistence de la maladie urinaire avec d’autres affections vésicales ou prostatiques, comme la calculose par exemple, il nous paraît qu’il s’agit plutôt là d’accidents étroitement liés à la maladie urinaire ellemême, et nous renvoyons à l’étude générale des complications de cette maladie, que nous allons maintenant décrire.

CHAP1TEE IV

Les complications accidentelles ou tenant à l’évolution même de la maladie urinaire.

§ Ier. — Complications d’ordre général.

A. — Les hématuries chez les vieux.

L’hématurie chez le vieillard dysurique n’est pas forcément liée à la rétention ou à des manœuvres sur les voies urinaires, et n’appartient pas seulement aux dernières périodes de la maladie. Elle peut survenir de bonne heure ; en outre, elle peut apparaître spontanément et sous des influences très diverses.

L’étude que nous avons faite de la congestion fréquemment installée chez nos malades, ou toujours suspendue sur leur tête , nous fait d’abord prévoir que l’hématurie trouve facilement chez eux occasion de se produire. Elle explique de même l’abondance qu’elle peut avoir en certains cas, et aussi sa ténacité. Sur un terrain aussi bien préparé les causes occasionnelles ne demandent qu’à agir.

Il y a d’abord, nous l’avons dit, des hématuries qui ne reconnaissent pas de causes bien précises, en dehors des causes congestives générales ; le refroidissement, les écarts de régime, etc., etc. C’est à ce point de vue qu’on a pu les considérer comme des hématuries spontanées.

LES HÉMATURIES.

Voici un prostatique qui vide encore tant bien que mal sa vessie, qui n’a pas même de rétention incomplète ; il a simplement de la pollakiurie nocturne. Un jour, sans cause apparente, il est pris d’un pissement de sang, ou plutôt il rend une urine plus ou moins fortement teintée de sang et avec de petits caillots ; ou bien les dernières gouttes d’urine seules peuvent être constituées par du sang presque pur. Plus rarement, c’est au commencement de la miction qu’un peu de sang pur apparaît; c’est qu’alors il est sorti directement et tout récemment de la muqueuse prostatique, et a été balayé de l’urèthre profond par l’urine, avant qu’il ait eu le temps de refluer dans la vessie.

Tout cela a lieu du reste sans douleur, sans épreintes, à l’inverse de ce qui se passe dans les hématuries symptomatiques de cystite ; quelquefois seulement le malade éprouvera un peu de gêne pour expulser un caillot un peu gros venu de la vessie.

Cette hématurie peut être absolument passagère et ne pas se répéter même de longtemps ; ou bien, si elle se répète, elle dure quelques jours seulement, puis tout rentre dans l’ordre. A des intervalles plus ou moins éloignés elle se reproduit, toujours spontanément, ou tout au plus à l’occasion d’une fatigue, d’un effort, d’un rapport sexuel, etc.

Ces hématuries mobiles, fugaces, sont bien d’ordre congestif. Elles se distinguent assez nettement des hémorrhagies néoplasiques, car, si elles sont capricieuses comme elles dans leur apparition et leur disparition, elles n’ont en général ni leur abondance, ni leur répétition, ni leur durée .

Peut-on admettre, pour expliquer certaines d’entre

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

elles, une cause dont les anciens parlaient volontiers, c’est-à-dire les varices du col de la vessie ? Peut-être s’en est-on trop vite moqué dans les traités de pathologie moderne ; et il n’est pas impossible que, dans certains cas, ces varices cervicales puissent exister et jouer un rôle dans la production d’hémorrhagies ayant les caractères de celles cpie nous venons cl’étudier. Chez certains sujets atteints de varices multiples incontestables, aux membres inférieurs, du côté du scrotum, du côté des veines hémorrhoïdales , pourquoi n’existerait-il pas parfois un état variqueux des veines si nombreuses qui contournent la prostate, le col de la vessie, et qui se prolongerait profondément du côté des veines de la muqueuse elle-même ?

Pourquoi les poussées congestives cpii se produisent chez eux, à des intervalles plus ou moins réguliers, du côté des vaiices ano-rectales par exemple et se traduisent par des hémorrhagies, ne pourraient-elles pas également se porter sur le système veineux du col vésical ou prostatique, et entraîner l’hématurie proprement dite ?

Le contrôle est difficile à faire malheureusement, et même à l’autopsie on sait que les renseignements en pareille matière sont souvent négatifs, les varices ne laissant guère de traces après la mort en dehors des très gros troncs veineux.

Chez certains sujets porteurs de varices plus ou moins généralisées, ayant eu surtout des Uux héinorrhoïdaires qui ont disparu, on pourrait parfaitement tenir compte de l’état variqueux du col vésical dans l’interprétation de certaines hématuries. On pensera de même si on observe une certaine alternance entre les hématuries et des hémorrhagies nettement héinorrhoïdaires.

LES HÉMATURIES.

En dehors des hémorrhagies spontanées que nous venons de décrire et qui peuvent apparaître au début même de la dysurie sénile, en dehors de toute rétention, en dehors du cathétérisme et de toute infection vésicale, les hématuries' du prostatique sont symptomatiques : 1° d’un traumatisme, le cathétérisme tout spécialement ; 2° d’une rétention d’urine ; 3° d’une inflammation vésicale véritable.

Rien de plus simple à comprendre que l’hématurie facile, et parfois abondante, qui succède à un cathétérisme nocif. Quand on blesse avec la sonde la région prostatique, c’est ordinairement dans les cas où le cathétérisme est difficile à faire, c’est par conséquent dans les cas de rétention accompagnée de congestion intense, congestion qui, doublée de spasme, a définitivement bouché la voie uréthrale. De l’urèthre prostatique blessé, même par piqûre légère et superficielle, du sang va s’échapper, et parfois avec les allures d’une hémorrhagie abondante. Le sang contenu dans le canal coulera aussi par reflux du côté de la vessie et l’hémorrhagie intra-vésicale sera bien plus traîtresse et dangereuse que l’hémorrhagie par l’urèthre : trop souvent en pareil cas on a vu la vessie se remplir peu à peu d’une grande quantité de sang ; des urines noires et hématiques s’écoulent pendant plusieurs jours après le traumatisme et même quelquefois de véritables caillots se déposent dans la vessie, s’accumulent à son intérieur et ne pouvent plus être évacués à cause de leur nombre et de leur volume.

Des indications thérapeutiques très spéciales naissent précisément de ces cas.

Et ils sont d’autant plus intéressants à connaître que les plus habiles chirurgiens peuvent faire saigner une

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

prostate sans qu’il y ait véritable fausse route, rien que par le fait du passage de la sonde qui glisse sur une muqueuse turgide, très friable, et dont les vaisseaux se rompent très aisément.

Le traumatisme est quelquefois une ponction de la vessie qui a blessé une grosse veine pariétale.

Les hématuries qui compliquent la rétention d’urine proprement dite, en dehors de tout traumatisme des voies urinaires et par le seul fait que la vessie est en état de rétention, surviennent et s’expliquent de la façon suivante .

Parfois le sang se mélange à l’urine qui distend la vessie et la colore en teinte plus ou moins foncée, de telle sorte que c’est un liquide noir que la sonde retire quand elle a passé. C’est alors qu’une surface plus ou moins étendue de la muqueuse vésicale, du corps ou du col de la vessie, s’est mise à saigner sous l’influence de la congestion si vive qui accompagne la distension vésicale elle-même. En étudiant la congestion en général, nous avons insisté suffisamment sur ce point.

Le plus généralement, c’est à la suite du cathétérisme évacuateur de cette vessie trop distendue que survient l’hémorrhagie. Ce sont des faits très connus à l’heure actuelle et tout le monde apprécie les préceptes de prudence et de précaution que M. Guy on a donnés pour l’évacuation de ces rétentions d’urine, aiguës ou chroniques. « Elle devra être lente , incomplète au

moins au début des sondages , graduellement pro-

gressive et c’est petit à petit seulement qu’on habituera la vessie à supporter la vacuité , etc. ».

Si le fait est bien connu, l’explication varie un peu avec les auteurs. Pour Guyon, elle est toute mécanique; l’iié—

LES HÉMATURIES.

morrhagie est une hémorrhagie ex-vacuo, sous l’influence de la décompression que détermine le cathétérisme évacuateur mal réglé. D’autres font une part plus active à la vessie elle-même ; à mesure que les tuniques musculaires vésicales reviennent sur elles -mêmes, elles expriment les vaisseaux interstitiels gorgés de sang noir ; une partie de ce sang s’en va par les veines périphériques, mais une partie aussi est chassé du côté de la muqueuse où il ne trouve d’échappement qu’en rompant la frêle barrière qu’elle leur oppose.

Il nous reste l’hématurie symptomatique d’une cystite. Et la cystite chronique (même, pour M. Guyon, la cystite chronique guérie, celle qui ne se traduit plus que par des reliquats inflammatoires insignifiants) peut lui donner naissance, comme la cystite aiguë.

La cystite aiguë qui frappe le prostatique s’accompagne chez lui, comme partout ailleurs, d’un peu de sang à la fin de la miction. Mais il est rare dans ce cas que l’hémorrhagie soit abondante. Parfois, elle se borne à colorer simplement le liquide urinaire dans la seconde moitié de la miction. Il est des cas cependant où le pissement de sang est abondant.

Cette hématurie sous la dépendance directe de la cystite, est assez facile à reconnaître. Les troubles fonctionnels comme la pollakiurie, la douleur et les épreintes de la miction, l’altération muco-purulente ou purulente de l’urine, etc., ne laissent pas de doute sur l’existence d’une inflammation vésicale vraie.

Dans la cystite chronique, les hématuries peuvent compliquer le tableau du catarrhe vésical, et cela en dehors de toute imprudence, de toute recrudescence aiguë par écart de régime, de tout traumatisme, de toute

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

évacuation maladroite, etc. L’hémorrhagie reconnaît alors ordinairement pour cause une forme pseudo-membraneuse comme l’hématocèle vaginale (Guyon).

B. — La fièvre urineuse.

I. Types principaux. — La fièvre urineuse chez le vieux dysurique est très irrégulière de type ; elle peut manquer ou être, peu marquée chez -des sujets qui déjà cependant ont, de par les autres troubles ressentis que nous avons décrits ailleurs, de l’empoisonnement milieux, et elle n’a pas, tant s’en faut, l’importance séméiologique des phénomènes que nous venons de rappeler, pour dénoncer la dernière période du prostatisme.

Il faut du reste distinguer chez nos malades les accès fébriles qui naissent spontanément, en dehors de toute intervention, qui sont une des manifestations de l’empoisonnement milieux chronique de ces malades, et ceux qui éclatent après une intervention, par exemple.

Les premiers ont précisément le caractère effacé, sournois, peu bruyant, que nous indiquions au début. Le malade et son entourage ne se doutent même pas la plupart du temps de l’existence d’une fièvre véritable. Le sujet est amaigri, a le teint jaune, la langue pâteuse et les troubles digestifs de la cachexie urinaire, et cependant, si on vient à prendre la température, on ne trouve qu’une température normale ; de temps en temps seulement, à certains moments de la journée ou de la nuit, le malade ressent un petit froid qui « lui court le long du corps », il éprouve le besoin de se couvrir ou de se chauffer, et si on prend la température à ce moment, on trouve une très légère

LA FIÈVRE URINEUSE

hyper thermie 38°, 38°, 4 au plus ; tout cela ne dure pas du reste, et bientôt rien ne paraît plus ; il n’y a eu que le petit frisson, pas de sensation de chaleur anormale, pas de sudation.

Dans d’autres cas cependant, le frisson a été un peu plus accusé, la réaction un peu plus forte, mais toujours sans fracas et sans durée.

La forme habituelle de ces petits accès chez nos malades urinaires est donc le plus souvent intermittente , et ces intermittences peuvent être très espacées chez eux ; il en est qui ne présentent même pas tous les jours de ces manifestations avortées. Chez quelques-uns de ces urinaires, mais beaucoup plus rarement, le type est plutôt continu , tout en restant bénin d’allures et peu élevé. Leur température ordinaire oscille autour de 38° et 38°, 2 sans que le malade s’en doute le moins du monde, et sur cette température générale se détache de temps à autre une ascension plus ou moins haute qui, elle alors, attire l’attention de l’urinaire et le retient au lit ou à la chambre tandis que précédemment il pouvait encore vaquer à ses occupations i.

Voilà les formes qu’on observe ordinairement chez les urinaires chroniques en dehors du cathétérisme et des interventions. Non seulement, quand on ne les a pas touchés chirurgicalement, ils ne prennent pas volontiers les types aigus et à marche rapide que nous allons étudier tout à l’heure, mais souvent encore, comme nous l’annoncions au début de ce chapitre, ils n’ont point de

1 Ces malades sont volontiers étiquetés du diagnostic « paludisme « ou <> grippe » par les médecins non prévenus, qui ne voient que des accès fébriles survenant sans raison apparente, de temps en temps, et gr elle s sur un état général un peu languissant ; ils administrent en vain la quinine et ne songent pas à la vessie mal vidée.

COMPLICATIONS ü’ORDRC GÉNÉRAL.

fièvre du tout, quoique très nettement empoisonnés par l’urine. Ici, Y empoisonnement urineux est, moins qu’ailleurs encore, synonyme de fièvre u vineuse. L’intoxication urineuse peut rester indépendante de toute manifestation fébrile, et souvent même, plus les sujets avancent en empoisonnement, moins la réaction fébrile est nette. La plupart de ces malades, arrivés vers la fin, ont même plutôt de l’hypothermie, et c’est l’urémie comateuse qui les emporte.

On peut peut-être se rendre compte de la longue tolérance et du défaut de réaction qu’ont les vieux urinaires infectés vis-à-vis des poisons de l’urine, alors que les jeunes, soumis aux mêmes influences, réagissent si vivement. Nous verrons comment bientôt.

Si maintenant nous envisageons les accès fébriles qüi peuvent survenir chez nos malades, non plus spontanément, mais après une intervention sur leurs voies urinaires, les choses sont bien différentes, et tout en constatant une réaction moins vive, en général, que celle des urinaires jeunes et vierges de toute infection antérieure, nous trouvons des accès de fièvre urineuse franche et de haute intensité.

L’intervention qui éveille l’accès porte en effet parfois sur un sujet indemne encore de tout accès, n’ayant pas encore le pied dans l’empoisonnement urinaire chronique et qui se trouve par conséquent, quoique vieux, dans les conditions d’un jeune urinaire au point de vue de la vigueur réactionnelle contre l’agent infectieux. En outre, on conçoit aisément que le traumatisme crée ici des conditions toutes favorables à la pénétration ou à l’accumulation de cet agent dans l’organisme, soit par l’inoculation directe et massive qu’il favorise, soit par la con-

LA FIEVRE URMEUSE.

gestion qu’il appelle sur les reins et qui ferme les voies d’élimination.

Les accès de Y infection urineuse aiguë sont ici ce qu’ils sont ailleurs, et tels qu’on les connaît par les travaux classiques. On peut avoir le premier type de ces accès aigus qui est la forme franche à un ou deux accès au plus, mais bien caractérisés, avec leurs trois stades bien marqués, après lesquels tout rentre dans l’ordre ; la question est jugée, la fièvre ne reparaît plus, le poison est tout à fait éliminé, si une nouvelle inoculation ne se fait pas. Mais c’est là, chez nos malades, une forme plus rare malheureusement que le deuxième type dans laquelle l’infection est plus tenace, les accès moins caractérisés, plus incomplets et qui peuvent se renouveler souvent, pendant un temps plus ou moins long.

C’est qu’en effet le prostatique atteint par la sclérose viscérale, n’a plus déjà la même puissance que le jeune urinaire à se débarrasser promptement des poisons absorbés, et la lenteur de l’élimination se traduit par la moindre franchise et le plus grand nombre des accès% Entre ces accès multiples, la température peut redescendre à la normale (forme intermittente), ou bien rester toujours au-dessus de 38 degrés (forme rémittente). Celle-ci est plus grave que celle-là, car elle traduit l’avantage constant que le poison garde dans sa lutte contre l’organisme, et, quoique moins malade pendant ces accès que pendant ceux de la forme précédente et surtout ceux du premier type, quoique moins secoué par la violence de l’accès, le sujet arrive néanmoins assez rapidement, par leur répétition et la continuité de l’hyperthermie qui dure dans leur intervalle, à la terminaison fatale, plus vite en tous cas à cette terminaison que dans les autres formes.

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

Cette terminaison fatale peut, dans certains cas, avoir lieu beaucoup plus rapidement, en quelques heures et dans toutes les formes décrites de la fièvre urineuse, même dans la forme à nets et francs accès.

Ces cas pernicieux, foudroyants parfois, dans lesquels le sujet peut succomber en moins de 24 heures soit avec une fièvre intense (40°-41°) avec délire bruyant et agité, soit au contraire dans l algidité avec une diarrhée cholériforme, des convulsions, etc., se voient, pour nos malades comme pour les autres urinaires, chez des sujets dont les reins sont malades déjà depuis longtemps, qu’on s’en doute ou non, et que l’insuffisance rénale latente subitement aggravée, a livrés à l’urémie grave.

II. Pathogénie. — Nous n’avons pas à entrer ici dans l’étude complète des microbes pathogènes de la fièvre urineuse ; il y a sur ce sujet bien des obscurités. C’est une bactérie (bactérie septique de Clado, bactérium pyogène de Hallé et d’Albarran) qui paraît jouer ici le rôle principal, mais Albarran lui-même avoue qu’il y a des infections combinées. Et alors, on trouve la bactérie associée à d’autres microcoques, streptocoques en particulier, et ainsi on rentre indirectement, pour certains cas tout au moins, dans l’ancienne conception de la pyohémie.

Les auteurs ne sont pas d’accord, tant s’en faut, sur l’importance pathogène du bactérium coli dans les lésions infectieuses des voies urinaires et certains bactériologistes l’ont vigoureusement attaquée.

Dans un travail récent sur les affections infectieuses des voies urinaires1, Rovsing conclut que le hactérium

1 Annales ge'n. urinaires , déc. 1897, janvier, février, mars 1898.

LA FIÈVRE URINEUSE

coli, très fréquent dans ces affections, ne cause en général que des lésions peu graves. Dans la plupart des cas, il n’occasionne qu’une simple bactériurie, parfois de la pyélite, plus rarement encore de la cystite; en règle générale, il semble être inoffensif pour le rein.

L’auteur admet que- dans la plupart des cas de cystite, et dans un grand nombre de cas de pyélonéphrite, Y inflammation provient de microbes décomposant l’urine ; l’influence de leurs formes pyogènes, sur le rein, est très grave.

Ces idées sont donc très différentes de celles soutenues par l’école de Guy on, qui enseigne la théorie suivante : le bactérium coli est la cause de presque toutes les affections infectieuses des voies urinaires; l'urine est presque toujours acide en cas de cystite ; l'infection par le bactérium coli est très dangereuse.

Rovsing prétend que cette profonde divergence d’opinion peut s’expliquer par des erreurs d’observation et de diagnostic, et par une mauvaise interprétation des faits cliniques et expérimentaux.

L’école de Guyon, dans ses recherches sur la cystite, trouve presque toujours de l’urine acide et du bactérium coli, tandis que Rovsing trouve de l’urine ammoniacale, rarement du bactérium coli, le plus souvent le bacille de la tuberculose, des gonocoques, et plusieurs autres microbes. Cette différence est ', pour Rovsing, le résultat d'un défaut d’observation. En effet, dans les observations françaises, même très détaillées, la réaction de l’urine n’est presque jamais indiquée. Parmi les 38 observations, citées par Albarran dans son travail sur le Rein des urinaires , trente-trois ne portent aucune indication de la réaction de l’urine ; dans quatre, elle est donnée comme alcaline,

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

dans une seule, elle est acide. D’autre part, Albarran et Hallé ont trouvé dans 32 cas sur 47, des cocci auxquels ils n’ont pas accordé d’attention, à cause de la grande prédominance du bactérium coli ; or, la plupart des cocci décomposent l’urine, et on a peine à croire que dans ces cas, l’urine n’était pas ammoniacale.

Le désaccord entre les conclusions de Guyon et de Rovsing peut, dit celui-ci, être expliqué par des erreurs de diagnostic. En effet, il est probable que les élèves de Guyon ont souvent mal posé le diagnostic de cystite, parce qu’ils ne se livraient pas à un examen suffisant. A part un cas de cystite tuberculeuse, on ne s’est jamais servi du cystoscope : Albarran, Hallé, Renault, Reblaud, et Reymond, n’indiquent pas de quelle façon ils ont recueilli l’urine ; les autres ont pris l’urine du milieu et de la fin de la miction, procédé qui peut conduire à des erreurs très graves, surtout s'il y a inflammation de l’urèthre.

Outre cette défectuosité daus les recherches, les signes cliniques, mentionnés dans des observations, d’ailleurs incomplètes, sont le plus souvent insuffisants pour, établir le diagnostic.

La plupart des auteurs qui ont tiré des conclusions de l’examen des urines provenant des vivants, se sont servis de méthodes insuffisantes pour assurer le diagnostic ; dans un grand nombre de cas, où le bactérium coli existait à l’état pur, il est très probable que les auteurs ont confondu la bactériurie, ou de simples pyélites, avec la cystite. La présence d’une grande quantité de coli-bacilles ne permet pas de conclure cependant à leur rôle exclusif.

Viennent ensuite des auteurs qui ont pratiqué des

LA FIEVRE FRIMEUSE.

recherches sur le cadavre, et dont les conclusions s’opposent également aux idées de Rovsing. Ces conclusions sont erronées, dit-il, car elles reposent sur des erreurs d’interprétation. Voici comment il les discute :

Albarran examine 25 cadavres de personnes mortes de néphrite infectieuse, et trouve du bactérium coli dans 23 cas. Il ne savait pas que ce microbe envahit tout l’organisme après la mort ; par suite, ses conclusions sont inexactes.

Les conclusions de Schmidt et Aschoff sont également dépourvues de fondement. En effet, après examen cadavérique de 16 cas de pyélonéphrite, ils trouvent 15 fois le bactérium coli. Ils écartent rapidement l’hypothèse d’une infection post mortem, et attribuent par conséquent un rôle pathogène au bactérium coli ; ils savaient cependant que le bactérium coli est capable de tuer rapidement le staphylocoque doré ; d’autre part, dans 7 cas, ils ont trouvé l’urine ammoniacale, et cependant le bactérium coli est incapable de la décomposer ; il est donc évident que, dans chacun de ces cas, d’autres microbes avaient dû jouer un rôle. En outre, les intéressantes recherches de Béco prouvent que les bactéries , causes cle la mort, ont disparu au bout de 24 heures , masquées par les microbes venant de l'intestin. Pour toutes ces raisons, il faut donc rejeter les conclusions de Schmidt et Aschoff.

Albarran prétend encore que le bactérium coli provoque les infections les plus dangereuses.

De la présence du colibacille à l’état pur dans la vessie, le sang ou les reins, il conclut que ce microbe est la cause de la septicémie ; conclusion illogique , et le plus souvent fausse, dit Rovsing.

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

En effet, Rovsing montre que les coli-infections peuvent revêtir un caractère très bénin, que la présence de coli-bacille dans l urine ne s’accompagne souvent d’aucune espèce d’accidents, et que les cas d’infection grave sont causés par d’autres microbes pyogènes.

Pour toutes ces raisons, il considère comme erronées les conclusions des auteurs précédents.

L’étude et les expériences sur les animaux, de Schmidt et Aschoff, prouvent que le coli-bacille produit sur le rein des lésions insignifiantes. Quant à celles d’Albarran et Hallé, elles sont négligeables au «point de vue de la valeur pathogène du bactérium coli.

Il existe encore un point où les écoles de Guyon et Rovsing sont en désaccord. D’après Guyon, le bactérium coli pénètre par l’urèthre ; tandis que pour Rovsing l’infection se fait par la voie sanguine. Cette hypothèse s’accorde avec les observations de Krogius, Melchior, Bastanelli.

D’ailleurs ce microbe produit une affection extrêmement bénigne, et pour ainsi dire inoffensive. Ce qui explique cette bénignité, c’est que tout individii a normalement dans son intestin des bactérium coli, non pathogènes. Il est même possible que le bactérium coli, en vertu de son antagonisme pour certains microbes très virulents, possède parfois un rôle favorable.

Les différences d’opinion conduisent naturellement à des traitements différents. L’école de Guyon, convaincue que le bactérium coli est l’ennemi le plus dangereux des urinaires, croit pouvoir empêcher les accidents au moyen d’une « sérothérapie de l’infection urinaire 1 ».

Pour Rovsing, la sérothérapie ne doit pas être dirigée

1 Voir Albarran et Mosny, Ann. mal. gén. urinaires , mai 1896.

IA FIÈVRE URINEUSE

contre le coli-bacille, qui est inoffensif, mais contre le staphylocoque, le streptocoque pyogène, le proteus Hanser, coccobacillus septicus, etc., qui seuls provoquent des infections sérieuses.

La réponse à ces attaques, un peu trop vives de forme, et à ces affirmations trop catégoriques pour un sujet aussi délicat à élucider, ne s’est pas fait attendre.

Et d’abord Melchior [Ann. cjén. urinaires , avril 1898) reprend, point par point, les affirmations de Rovsing, et en discute soigneusement la valeur.

C’est ainsi que pour les cas où Rovsing a vu le bactérium coli très peu dangereux pour les voies urinaires, Melchior répond qu’il s’agit d’une forme non virulente du bactérium coli. De même, dans les cas de néphrite dont a parlé Rovsing, il semble bien que le bactérium coli ait été vraiment la cause de l’infection du rein, puisqu’il ne se trouvait pas d'autres microbes avec lui. Puis il attaque les prétendues cystites catarrhales de Rovsing.

Dans sept cystites catarrhales de Rovsing, l’urine est parfaitement dépourvue de globules blancs ; dans tous les autres, elle renferme des globules de pus.

Dans les cas de la première catégorie, Melchior admet qu’il ne s’agit pas de cystite véritable , mais de bactériurie.

Les cystites de la deuxième catégorie, sont des cystites purulentes légères.

Par suite, Melchior n’admet pas l’existence des cystites . catarrhales de Rovsing.

Rovsing avait cité 60 cas de cystite suppurée ammoniacale, et conclu que les microbes ammoniogènes sont les véritables agents de la cystite.

Cette assertion paraît mal soutenue, et des coupes

COMPLICATIONS D ORDRE GENERAL

microscopiques, montrant quels sont les microbes qui ont pénétré dans les tissus, seraient la seule preuve décisive.

Melchior relève enfin plusieurs inexactitudes dans la catégorisation des microbes décomposant l’urée, et critique les expériences in vitro et sur les animaux, faites par Rovsing.

D’autre part (même numéro des Annales génito-urinaires) Albarran et Hallé, dans l’analyse cpi’ils font des 126 cas de Rovsing, montrent que sur 121 cas d’affections infectieuses des voies urinaires, le bactérium coli est signalé 60 fois dans l’urine. Les autres variétés bacillaires se rencontrent 12 fois.

Le bactérium coli qui faisait complètement défaut dans les urines pathologiques étudiées en 1889 par Rovsing, apparaît en grand nombre dans celles qu’il a étudiées depuis.

Or, quel rôle lui attribue-t-il ? Il provoque, dit-il, le plus souvent, des affections très bénignes, quelquefois pyélite suppurée légère, plus rarement cystite et néphrite.

Albarran et Hallé concluent qu'entre Rovsing et les autres auteurs persiste seulement une divergence touchant le degré du pouvoir pathogène du bactérium coli, mais ce pouvoir pathogène lui-même est bien admis partout.

Ce qu’il y a de mieux acquis que tous ces concepts divers, si intéressants, mais d’ordre purement spéculatif encore, c’est que la fièvre est produite par le seul passage des agents pathogènes ou de leurs produits solubles dans le sang ; elle est indépendante de toute lésion rénale 1 ; les poisons de l’urine peuvent tuer,

1 Albarran, Le Rein des urinaires. Th. Paris, 1889. G. Steinheil, éditeur.

LA FIÈVRE URINEUSE

dans certaines conditions de virulence extrême ou d’absorption massive, sans que le rein soit pris. Mais l’état du rein joue néanmoins un rôle énorme dans la durée, dans la gravité, etc., de la fièvre, car c’est de lui surtout que dépend l’élimination des poisons absorbés.

III. Vaccination des vieux urinaires contre l’infection urineuse. — Comme on a pu le voii par ce rapide exposé, les manifestations de la fièvre urineuse sont, chez les prostatiques, analogues à celles qu’on note chez tous les urinaires, chez les jeunes rétrécis, chez les calculeux, etc. ; il est cependant des remarques importantes à faire pour eux et dont nous avons déjà parlé au cours de ce chapitre. Elles peuvent se résumer ainsi.

Chez les prostatiques, et spécialement chez les prostatiques à voies urinaires infectées depuis quelque temps déjà, les accès fébriles proprement dits ne sont pas forcément l’expression symptomatique de l’empoisonnement urineux ; celui-ci se traduit même ordinairement d’autre façon que par de la fièvre, et par des troubles multiples que nous avons décrits ailleurs. Ces malades supportent même mieux, au point de vue de la réaction fébrile tout au moins, les petites interventions comme le cathétérisme, par exemple, que des urinaires jeunes et pas encore infectés.

Il est remarquable de voir ces malades faisant des urines très sales, purulentes, ammoniacales, vivre de longues années avec elles, se sonder souvent sans précautions antiseptiques, avec la sonde tirée de leur poche ou d’un tiroir, lubrifiée avec de la salive comme certains d’entre eux le font encore, et n’en être pas autrement incommodés, tant que leurs reins sont encore suffisants,

COMPLICATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

et tant que cette sonde passe assez facilement pour assurer l’évacuation de leur vessie. Gela est d’observation courante, et n’est pas du reste spécial aux prostatiques; on l’observe aussi chez les vieux rétrécis, chez les vieux calculeux, chez tous les urinaires à urines infectées depuis longtemps déjà ; mais c’est évidemment chez les vieux dysuriques, les vieux catarrheux vésicaux que les exemples en sont le plus typiques et le plus frappants.

Ce n’est pas à dire que, chez eux, ces urines troubles, laiteuses et glaireuses, ne soient pas en même temps virulentes. Elles sont très septiques sans aucun doute ; l’analyse bactériologique et les inoculations expérimentales sont là pour le prouver, et si on les injectait à des sujets sains, elles produiraient sûrement les accidents les plus graves, et une réaction fébrile de haute intensité. Par eux, au contraire, elles sont bien supportées, même avec les ulcérations vésicales d’une vieille vessie chroniquement enflammée qui permet les absorptions directes, même avec des cathétérismes qui ouvrent souvent la porte d’entrée minuscule, mais suffisante, pour la pénétration du poison ; et encore une fois elles sont bien supportées, tant que le rein suffit encore à son rôle ; la tolérance cesse avec son bon fonctionnement.

Tout cela ne peut s’expliquer que par une sorte d’habitude, d’accoutumance de l’organisme à ces poisons de l’urine, d’immunisation . comme on dit maintenant. Vaccinés à la longue contre l’urine de leur vessie, le sang étant peu à peu, mais constamment, imprégné de ces poisons, ces malades n’ont plus de réaction vive, bruyante, de fièvre notamment, qu’à de rares intervalles, qu’à de grandes occasions pour ainsi dire, quand par exemple, un traumatisme un peu sérieux a ouvert la voie brusque

LA FIÈVRE URINEUSE

à une dose trop massive, quand encore une cause accidentelle, un refroidissement, une fatigue, est venue fermer temporairement le rein, ou que la rétention mal combattue a laissé distendre les voies urinaires supérieures.

La vaccination ne les empêche pas d’ailleurs d’avoir d’autres manifestations de l’empoisonnement urineux, les troubles digestifs par exemple ; les poisons de l’urine absorbés, l’organisme cherche en effet à les éliminer par toutes les voies possibles, et la muqueuse digestive, tout comme le rein, fonctionne dans ce but et concurremment avec celui-ci ; or, c’est précisément ce passage des toxines par les voies digestives qui crée l’embarras de ces voies et les troubles signalés. La vaccination ne peut empêcher que la réaction fébrile et l’empoisonnement aigu.

Une condition est nécessaire, nous l’avons dit, pour que l’influence heureuse de cette vaccination puisse s’exercer. Il faut que le rein fonctionne encore de façon suffisante. Or, chez les sujets dont les accidents de rétention complète ou incomplète n’auront pas été traités, auront laissé s’installer la distension de l’urèthre et du bassinet, cette condition se trouvera vite réalisée, et chez eux le bénéfice de la vaccination sera vite perdu. Et, en effet, dans la rétention trop longtemps prolongée, 1’orifîce urétéro-vésical est peu à peu forcé, l’urèthre se distend, le courant descendant de l’urine dans la vessie est arrêté ; on conçoit alors combien faciles sont devenues la pénétration et l’ascension des agents pathogènes de la vessie vers l’appareil urinaire supérieur, et la néphrite rapide, parfois même la néphrite suppurée.

En résumé, les vieux prostatiques ou vésicaux infectés, tout en présentant les autres manifestations de l’empoi-

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

sonnement urineux, ne sont pas très sensibles aux accès de fièvre urineuse proprement dite, vaccinés qu’ils sont depuis longtemps contre les poisons de l’urine. Une condition est nécessaire cependant, c’est que leur rein fonctionne encore d’une façon suffisante.

§ II. — Complications sur les organes uro-génitaux

A. — Cystites

I. Causes générales. — L’inflammation est facile à s’installer, facile aussi à se perpétuer dans la vessie du prostatique, comme dans tous ses organes urinaires en général.

Par leur dégénérescence athéromateuse, les vaisseaux de ses parois « ont perdu la plus importante des propriétés qui leur sont nécessaires pour se défendre de l’inflammation, l’élasticité. Incapables de revenir sur eux-mêmes, ils sont toujours prêts à se laisser obstruer sans pouvoir ensuite se dégorger comme le font les tissus à vascularisation normale qui AÛennent à s’enflammer ». (Guyon).

Voilà la grande cause prédisposante générale qui appelle et retient l’inflammation. Il y en a une autre encore qui agit dans le même sens et qui est étroitement associée à l’altération vasculaire : c’est l’altération musculaire des parois vésicales. C’est la sclérose qui étouffe peu à peu l’élément contractile de l’organe; elle marche de pair avec l’athérome pour produire les mêmes prédispositions. L’athérome rend la circulation languissante dans les tissus du réservoir et appelle la congestion ; la

CYSTITES.

sclérose musculaire gêne l’évacuation de la vessie, appelle la distension progressive, les efforts de miction, autres causes de congestion, et enfin, quand la vessie a été enflammée ou infectée, crée la rétention des produits infectieux, favorise la pullulation des germes, éternise la cystite.

Cette question des germes joue assurément un rôle actif dans la production de l’inflammation vésicale, mais il faut évidemment faire une part prépondérante aux conditions prédisposantes dans la pathogénie de toute cystite et surtout de celles que nous étudions. Guy on a insisté beaucoup sur ce point et avec raison. L’engouement pour les microbes a fait rechercher aussi leurs différentes voies possibles de pénétration. On est arrivé .ainsi à multiplier indéfiniment les variétés de cystites suivant le micro-organisme trouvé.

Nous allons essayer de donner au moins leurs noms tout à l’heure. Mais il ne faut pas oublier que si l’inoculation microbienne a une action indéniable dans plusieurs cas, elle n’est parfois ni nécessaire , ni suffisante. Que de microbes ne trouverait-on pas et n’a-t-on pas trouvés, en réalité, dans des vessies nullement enflammées pour cela ; que de sondes, chargées de microbes, ayant passé dans la vessie, et ayant même séjourné, sans qu’il y ait eu de cystite véritable !

Cela ne veut pas dire que les germes dont ces sondes étaient chargées, dont cette vessie était pleine, n’ont pas pu être « pyogènes » à un moment donné et dans certaines conditions, et qu’il ne faut pas rigoureusement stériliser les sondes. Mais ce moment donné , ces conditions sont précisément le terrain préparé nécessaire à l’ensemencement des germes et à leur fertilisation. Pour

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le cas particulier, ce terrain c’est la vessie congestionnée, ce sont les vaisseaux dilatés prêts à la diapédèse rapide et diffuse.

Inversement, des cystites ont éclaté sans inoculation apparente. C’est l’inoculation par voie interne, dira-t-on, c’est la décharge microbienne contenue dans l’urine du rein qui a infecté la vessie. Sans doute, c’est là le mécanisme ordinaire des cystites accompagnant les grandes pyrexies (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc.); mais que de cystites nées en dehors de toute infection générale évidente, sans infection locale antérieure, simplement à la suite d’une fatigue, d’un excès de boisson, d’un refroidissement, etc. !

Ces cystites sont ordinairement légères, passagères, direz-vous. D’accord ; mais, admettez qu’elles frappent un vieillard dont la vessie est préparée à l’inflammation, au lieu de frapper un jeune homme dont l’organe, sain, pourra vite se décongestionner ou se guérir, n’aurezvous pas alors une inflammation vive et durable ? Sans vouloir dire qu’alors l’inflammation est simplement due à une hypérémie exagérée, et tout en admettant qu’elle puisse encore ici être d’origine microbienne, car cette cystite peut coïncider avec l’apparition de germes nouveaux dans la vessie, ne faut-il pas que le terrain ait été considérablement modifié par autre chose que par les microbes, pour que ceux-ci puissent alors entrer en action ?

Qui prouve, d’ailleurs, que les nombreux microbes trouvés dans les diverses inflammations vésicales et donnés comme pathogènes des différentes cystites, ne sont pas simplement des témoins et non des causes ?

La liste des microbes trouvés dans les vessies enflam-

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mées est longue : microbes banals de la suppuration, staphylocoques, streptocoques, microbes spéciaux aux voies urinaires, uro-bacillus liquefaciens , bacillus griseus, micrococcus alhicans , etc., outre le microbe hôte habituel du tube intestinal, le coli-hacille.

Dans ces dernières années, ce dernier a pris, comme on le sait, une importance énorme dans la pathogénie des cystites et des accidents infectieux, d’origine urinaire. C’est lui, par exemple qui, modifié il est vrai, constituerait la bactérie pyogène décrite par Clado, Albarran et Hallé1.

Indépendamment de ces grandes causes générales, les causes occasionnelles ne manquent pas, chez les vieux, pour déterminer la cystite. Nous ne ferons que signaler les causes courantes de congestion accidentelle dont nous avons déjà étudié le mode d’action à propos de la congestion en général ; le refroidissement, les écarts de régime, les rapports sexuels plus fréquents que ne le voudrait l’âge, les poussées hémorrhoïdaires , la constipation opiniâtre, etc.

Mais nous insisterons tout spécialement sur l 'action nocive du cathétérisme dans certaines conditions.

Le cathétérisme quel qu’il soit, explorateur ou évacuateur, peut d’abord infecter directement la vessie s’il n’est pas fait avec les précautions aseptiques qu’il n’est plus permis à un médecin de négliger (sondes non flambées ou stérilisées, graissées par de l’huile ou du beurre, ou graissées par des substances antiseptiques, mais avec des

1 Nous renvoyons, pour la discussion bactériologique plus complète du rôle de tous ces microbes dans les différentes cystites, à l’analyse des travaux de Rovsing, Melchior etc., faite plus haut, page 130 et suivantes, à propos de l’infection urinaire.

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mains sales, etc.). Cela va de soi, et, malheureusement, à l'heure actuelle, les cystites de cette origine sont encore trop fréquentes par ignorance, ou négligence du malade ou même du médecin.

Même aseptique, le cathétérisme peut encore enflammer la vessie, s’il est brutal, s'il s’accompagne de manœuvres exploratrices trop prolongées de la cavité vésicale ou du col de la vessie, s’il traumatise en un mot.

Enfin le cathétérisme évacuateur mal conduit , c’est-àdire avec évacuation trop rapide et trop complète , d’une vessie depuis quelque temps déjà distendue, amène souvent l’inflammation d’un organe dans lequel il appellé une congestion intense par sa déplétion brusque. Guyon a bien insisté sur ces faits et a montré que c’était chez les prostatiques avec rétention et distension , que ce cathétérisme maladroit avait son maximum d’effets nocifs.

II. Variétés cliniques. — 1° Cystite aigue. — La cystiteest aigüe ou chronique , chez le prostatique comme chez les autres malades, mais ici la lésion a des allures très changeantes ; souvent elle saute de l’un à l’autre état dans le cours de la maladie urinaire. La cystite ne débute pas forcément par la forme aiguë ; souvent elle s’installe insidieusement, sans grande réaction, sans état aigu véritable, par une forme subaiguë et même chronique d’emblée. Incidemment, des poussées très aiguës peuvent venir se greffer à un certain moment sur la forme chronique \

1 Les poussées aiguës de cystites qui peuvent marquer le début de la cystite chronique, ou se greffer de temps en temps sur un état chronique, sont souvent dues à des écarts de régime, à des refroidissements, mais leur cause fréquente est le cathétérisme sale ou maladroit. Parfois aussi, quand les poussées se répètent souvent, il faut se méfier de la production d’une calculose secondaire dans la vessie.

CYSTITES.

2° Cystite chronique. — En dehors de ces poussées aiguës cpii peuvent revêtir le caractère des cystites les plus intenses, avec fréquence extrême de miction, avec douleurs très violentes, hématurie et ténesme vésico-anal, la cystite des vieux est d'allure éminemment chronique. Même chronique, elle a certainement des caractères particuliers, et la triade symptomatique de la cystite en général (douleurs, fréquence des mictions, purulence des urines), n’offre plus ici pour le diagnostic les mêmes traits caractérisques qu’elle présente ordinairement.

Et d’abord, la fréquence des mictions n’a plus la même valeur que dans les autres cystites ; les mictions sont fréquentes la nuit, fréquentes le jour, mais cette fréquence est de coutume dans la maladie prostatique, en dehors de toute inflammation vésicale. Elle est de règle la nuit chez tous les malades ; elle s’observe aussi le jour chez plusieurs d'entre eux, les névropathes en particulier, qui ont le col vésical irrité, agacé de façon spéciale par le développement de la glande (voir page 70 et suivantes).

La douleur , en dehors des poussées aiguës où elle est aussi intense que dans n’importe quelle cystite douloureuse, n’est pas très marquée dans la forme chronique habituelle ; souvent même elle est nulle, et il arrive fréquemment de voir des vieux rendre pendant longtemps une urine tout à fait purulente et même fétide, sans ressentir aucune impressiou douloureuse particulière, si ce n’est celle qui tient aux efforts habituels mis eu œuvre pour triompher des difficultés de la miction. Inversement, les malades atteints de ce que les anciens appelaient névralgie du col , sans cystite, avec des urines parfaitement claires, ressentent des douleurs pénibles

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dans la partie profonde du canal, au col de la vessie avec sensation de barre hypogastrique, etc.

Guyon a décrit une forme particulière aux malades que nous étudions. C’est un état aigu avec souffrances vives, mais qui ne passe pas vite comme les poussées intermittentes dont nous parlions ; il peut durer très longtemps et vient singulièrement noircir la situation des patients. Il l’appelle cystite chronique douloureuse.

La purulence des urines est au contraire toujours très nette. Elle apparaît de bonne heure, tout près du début de la cystite ; elle s’accroît rapidement et ne reste pas en général longtemps, si une bonne thérapeutique n’intervient pas, à la phase des urines simplement muqueuses. Elle aboutit, en fin de compte, dans les formes très anciennes, à un degré que ne connaissent guère les autres variétés de cystites.

3° Catarrhe vésical. — Dans ces formes anciennes et tenaces de l’affection, les urines revêtent même des caractères spéciaux qui correspondent à l’état communément appelé catarrhe de la vessie. La dénomination de catarrhe de la vessie, dont on a abusé et qu’on a fini par appliquer à toute cystite durant un peu, doit être réservée aux cas où l’urine :

1° Est très purulente, ou très trouble, laiteuse ;

2° Laisse au fond du verre ou du vase un dépôt visqueux, sous forme de glaire épaisse. Quant on vide le récipient qui contient ce dépôt, celui-ci se déplace et glisse lentement sur les parois pour retomber au fond, quand le récipient a été remis debout. Il se comporte, en somme, physiquement, comme les mucosités visqueuses du crachoir des malades atteints de vieux catarrhes bronchiques.

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Ces viscosités, mélangées à l’urine purulente, témoignent de la transformation ammoniacale. Le pus pur, mis en présence de l’ammoniaque, revêt le même aspect.

Ce n’est donc pas un état spécial aux cystites des vieux, et c’est par abus de langage qu’on a fait de cette expression, presque un synonyme de cystite chez les vieux prostatiques. Il faut simplement du pus et de l’ammoniaque dans l’urine pour le créer, et ces conditions peuvent se retrouver dans des cystites d’hommes très jeunes (vieilles cystites hlennorrhagiques, cystites calculeuses, etc.).

Il n’en est pas moins vrai, que chez les vieux prostatiques, le catarrhe a le plus de chance de s’établir et s’observe le plus souvent. L’inflammation qui fournit le pus a tendance à persister sur eux, d’une part ; d’autre part, la rétention incomplète qui est si fréquente chez eux, tout au moins le bas-fond qui est la règle, favorisent singulièrement la stagnation de l’urine infectée ; là va éclore à son aise le ferment destiné à dédoubler l’urée, et à donner l’ammoniaque qui va réagir à son tour sur le pus, pour produire l’aspect glaireux, caractéristique du vrai catarrhe.

IIL Anatomie pathologique. — La cystite des prostatiques présente les lésions anatomiques générales de toute cystite, mais certaines d’entre elles revêtent chez eux des caractères particuliers.

1° Cystite aigue. — On a rarement l’occasion de vérifier post-mortem l’état de cystite aiguë, car les lésions en sont transitoires et ne sont guère mortelles par ellesmêmes. Toutefois, si l’observation par l’autopsie est rare, on possède aussi les constatations précieuses faites au

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cours des cystotomies hypogastriques pratiquées pour cystites aiguës douloureuses ; c’est grâce à elles que la vue directe de la muqueuse vésicale ou encore l’examen de fragments enlevés sur cette muqueuse, ont pu fournir des renseignements importants.

Voyons d’abord les lésions de la muqueuse , les premières en date dans toute cystite, et qui peuvent fort bien rester localisées à cette membrane. Les premiers phénomènes observés sont Y hypérémie générale de la membrane qui prend un aspect rouge vif, avec, çà et là, un dessin délicat d’arborisation vasculaire visible à l’œil nu. Il y a des points spécialement hypérémiés; c’est le plancher vésical, le pourtour de l’orifice uréthro-vésical (col de la vessie des anciens auteurs)', le pourtour des orifices urétéraux.

Outre son hypérémie généralisée, la muqueuse est épaissie, paraît comme un peu œdématiée. C’est l’infiltration sanguine qui la gorge, ainsi que les éléments de la diapédèse qui s’accumulent dans les mailles conjonctives, non seulement au sein de la muqueuse elle-même, mais jusque dans la couche musculeuse en écartant les faisceaux muscudaires.

Bientôt apparaissent de nouveaux phénomènes ; l’épithélium vésical, remanié par l’inflammation, est proliféré, desquamé par surfaces plus ou moins larges, et donne à la surface muqueuse un aspect dépoli où s’attachent çà et là des filaments. Ces filaments sont des exsudats fibrineux ou des débris de lamelles épithéliales restés attachés à la surface de la muqueuse, et non encore tombés dans la cavité vésicale pour être mélangés à l’urine.

A un degré plus avancé encore, non seidement l’épithélium est superficiellement desquamé, mais au-dessous

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de lui se sont réunies, en amas plus ou moins épais et sur certains points, des cellules embryonnaires qui le soulèvent, et forment de petits abcès vésiculeux qui crèvent et laissent ensuite des exulcérations à leur place (Clado et Guyon).

Chez les vieux dysuriques, les lésions revêtent des caractères un peu spéciaux, en ce sens que la cystite aiguë est rarement pure, et que c’est le plus souvent à des poussées aiguës greffées sur une cystite chronique qu’on a affaire.

C’est ainsi que les arborisations vasculaires deviennent ici très apparentes, très étendues , et qu’en certains points, au niveau du plancher vésical, par exemple, on voit se dessiner un réseau de véritables varicosités , dues évidemment à de vieilles lésions congestives installées là depuis longtemps.

Souvent même, et toujours en raison de cet état congestif ancien et aussi de la friabilité des vaisseaux du vieillard, la poussée de cystite s’accompagne de véritables hémorrhagies sur certains points. Çà et là apparaissent de petits piquetés hémorrhagiques , et même des plaques de suffusion sanguine plus ou moins étendues.

Quant aux lésions de la couche musculeuse (cystite insterstitielle), pour éviter des répétitions, nous les étudierons à propos de la cystite chronique. C’est surtout dans les cystites un peu anciennes, en effet, qu’on observe nettement cette propagation profonde de l’inflammation muqueuse.

Comme nous le verrons pour la cystite chronique, cette propagation peut se faire de bonne heure chez le vieillard, même dans les formes aiguës et alors que celles-ci ne sont pas cependant très souvent renouvelées. Chez

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eux, en effet, l’infiltration sous muqueuse et musculaire trouve un terrain tout préparé, soit par les inflammations antérieures, soit par l’état congestif chronique qui amène facilement la diapédèse. Aussi, la poussée de cystite aiguë retentira-t-elle rapidement sur les couches sous muqueuses, et diffusera-t-elle rapidement l’inflammation de la muqueuse vers les parties profondes.

C’est aussi volontiers chez les vieux prostatiques qu’on observe les lésions gangréneuses ou pseudo-membraneuses des cystites suraiguës, sur lesquelles nous reviendrons dans une étude à part.

2° Cystite chronique. — Il est très fréquent d’en retrouver les lésions quand on ouvre les vessies des vieillards à l’amphithéâtre, soit que la mort ait été due à la maladie urinaire elle-même, soit qu’elle ait reconnu pour cause une affection intercurrente. Les lésions, macroscopiques tout au moins, de la cystite chronique sont très connues, et les anciens observateurs les avaient déjà très bien décrites.

A l’ouverture de la vessie malade, on trouve ordinairement une accumulation d’urine et de pus sous forme de liquide très trouble, jaune, exhalant une odeur fade ou ammoniacale.

La muqueuse est, d’une façon générale, de couleur plutôt pâle et livide, sur le cadavre en particulier; en tous cas, il ne faut pas s’attendre à trouver une coloration bien plus foncée que la couleur gris -rougeâtre de la

muqueuse vésicale, observée communément à l’amphithéâtre. La teinte rouge-vif ou rouge-brun générale, ne se voit que pendant la vie.

Ce qui persiste après la mort au contraire, ce sont les arborisations vasculaires très nettes, très visibles à l’œil

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loi

nu, et localisées, encore ici, du côté du plancher vésical, sur le pourtour de l’orifice uréthro-vésical et des orifices urétéraux, en particulier. Ce sont aussi des plaques de couleur rouge-brun ou ardoisé , disséminées çà et là, mais siégeant de préférence aussi dans la région du trigone. Parfois, ces plaques sont de couleur cendrée, mais il s’agit là de plaques hématiques transformées, et dans lesquelles l’hématine s’est déjà résorbée en partie. Toutes les plaques dont nous venons de parler sont en effet constituées par des suffusions sanguines, dues à l’irruption du sang hors des vaisseaux congestionnés et prédisposés à la rupture par leur friabilité.

Civiale parlait de vésicules ou phlyctènes accompagnant assez fréquemment les lésions précédentes, et contrastant par leur transparence avec la coloration du reste de la vessie. Ces vésicules peuvent se prolonger « jusque dans la portion membraneuse de l’urèthre », dit-il.

Ces productions qui se voient en effet dans les cas chroniques, et aussi parfois dans la cystite aiguë, ne sont pas « des glandules vésicales surdistendues par du mucus et à conduit excréteur bouché », comme le disent Cornil et Ranvier. Elles sont vraisemblablement dues au soulèvement de l’épithélium par des exsudais séreux localisés, ou par de véritables cellules embryonnaires, que l’intensité de la diapédèse a accumulées sous l’épithélium. Celui-ci est lui-même très-modifié ; sa couche superficielle a disparu; seule la rangée de cellules profondes persiste, mais avec des cellules très déformées, très irrégulières de forme et d’arrangement.

La surface libre de ces cellules épithéliales restantes est recouverte de débris épithéliaux en voie d’élimination, de globules de pus et de sels urinaires. En certains

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points (correspondant aux exulcérations dont nous avons parlé), l’épithélium disparaît complètement, mais la perte de substance ne va pas plus loin et n’entame pas le chorion muqueux, différence essentielle avec les ulcérations dont nous parlerons plus tard ; le derme muqueux , généralement beaucoup plus épais qu’à l’état normal, est bourré de cellules rondes infiltrées dans les intervalles conjonctifs et remplissant les espaces et les voies lymphatiques.

Les vaisseaux sanguins , muqueux et sous -muqueux sont à la fois dilatés et épaissis ; leur couche endothéliale a proliféré ; à leur périphérie sont amassés de nombreux éléments embryonnaires. A côté de ces lésions générales d’inflammation chronique, la muqueuse vésicale présente des lésions plus spéciales à étudier.

Ce sont : 1° des productions hypertrophiques, des végétations ; 2° des pertes de substance véritables, des ulcérations , entamant toute son épaisseur. Quelques-unes de ces lésions peuvent se rencontrer dans les formes aiguës de la cystite, mais c’est vraiment dans la forme chronique qu’elles se présentent dans tout leur développement, et c’est, pour cela que nous avons réservé leur étude jusqu’à maintenant.

Les productions se font parfois sous forme de granulations. Celles-ci siègent aussi au point habituel des lésions, vers le Irigone, et leur volume varie d’une petite tête d’épingle à une lentille ; dans ce dernier cas, ce sont de vrais tubercules.

Parfois, les productions engendrées par la cystite se présentent sous forme de filaments grêles et allongés, de villosités. Ces villosités sont essentiellement constituées par des fibres conjonctives, entremêlées de cellules em-

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bryonnaires soulevant l’épithélium et s’en coiffant. On n’est pas encore bien fixé sur la question de savoir si elles contiennent des vaisseaux. Certains auteurs (Clado, Guyon) leur en refusent ; d’autres ont trouvé des vaisseaux à leur centre.

Dans certains cas assez rares, les excroissances prennent l’aspect de véritables fongosités , formées de tissu embryonnaire entourant des houppes vasculaires. Cette forme fongueuse appartient aux cystites chroniques très anciennes, et peut se caractériser peut-être cliniquement par de faciles hématuries. Ces fongosités ont ordinairement le volume d’une lentille, d’une framboise, d’une grosse noisette même. Elles sont de coloration rouge, souvent irrégulières de surface et lobulées comme une mûre. Elles sont sessiles et largement implantées sur la muqueuse. Comme les villosités vasculaires, dont leur surface libre peut être garnie d’ailleurs, elles sont essentiellement constituées par des houppes vasculaires plus ou moins volumineuses et ramifiées, soulevant la muqueuse et ayant entraîné avec elles du tissu embryonnaire. Elles ont donc la même structure que les villosités et ont aussi la même origine ; ce sont des productions muqueuses d’ordre irritatif, elles sont plus grosses voilà tout.

Nous ne ferons que signaler les formes pseuclo-memhraneuses que nous avons nommées déjà, et qui appartiennent aussi bien aux formes chroniques qu’aux formes aiguës. Nous en ferons bientôt une étude spéciale.

A côté de ces productions diverses de la muqueuse, il faut étudier maintenant les pertes de substance, les ulcérations qu’elle peut présenter.

Les ulcérations inflammatoires et non spécifiques, qu’il

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faut bien distinguer des ulcérations néoplasiques et tuberculeuses, de ces dernières surtout avec lesquelles les anciens auteurs les ont confondues dans beaucoup de cas, occupent encore de préférence le plancher de la vessie et le pourtour de l’orifice uréthro- vésical.

Elles sont rares, en somme, si on en distingue les simples desquamations épithéliales, les simples exulcérations, et si on considère seulement celles qui comprennent toute l’épaisseur de la muqueuse et mettent à nu la tunique musculeuse. Elles peuvent avoir une origine traumatique ; c’est un calcul qui a érodé la muqueuse, c’est une sonde à demeure qui a fini par ulcérer les points sur lesquels elle repose. Ou bien, elles correspondent à la chute d’une plaque de sphacèle , ou encore elles sont le produit d’une action microbienne directe.

On avait décrit autrefois les ulcères perforants chroniques de la vessie, se comportant comme l’ulcère de l’estomac, rongeant petit à petit les parois de l’organe et arrivant à la perforation complète. Mais de ces cas il faut douter, ou plutôt établir un triage parmi eux. Les uns sont probablement d’origine tuberculeuse ou néoplasique ; les autres sont peut-être d’origine dystrophique 1 ; on les trouve alors dans les cas compliqués de lésions médullaires. On peut encore trouver cette forme d’ulcération perforante, au fond de ces diverticules que nous avons décrits sous le nom de cellules. Ces ulcérations trouvent là, réunies, les meilleures conditions pour leur naissance et leur développement.

L’inflammation part de la muqueuse, mais n’y reste pas forcément localisée ; elle s’étend en profondeur, et

1 Tuffier, Société anat., 1891, p. 572 et 630.

CYSTITES.

d’abord du côté de la couche musculaire. Celle-ci, en dehors de toute inflammation vésicale proprement dite, est déjà très modifiée dans sa structure et sa disposition normale ; nous l’avons vu en décrivant ailleurs ses épaississements ou ses amincissements, ses colonnes, ses diverticules. Envahie déjà, du seul fait de l’âge, par sclérose plus ou moins diffuse, elle n’a pas besoin d’une inflammation partie de la muqueuse pour déterminer la prolifération conjonctive dans son sein.

Il n’en est pas moins vrai cependant, que l’inflammation muqueuse retentit sur elle, en aidant et exagérant le travail fibro-formatif qui s’y prépare déjà normalement. C’est à cette hypertrophie conjonctive qu’aboutissent les vieilles cystites ou les cystites aiguës souvent répétées. L’infiltration embryonnaire sous-muqueuse gagne peu à peu la tunique musculeuse, s’insinue dans les éléments musculaires, les dissocie et les étouffe par places quand elle s’organise plus tard en tissu fibreux.

Chez des sujets jeunes, atteints de blennorrhagie par exemple, après une atteinte de cystite aiguë ou alors cpie celle-ci ne s’est pas encore trop souvent renouvelée, cette infiltration peut se résorber et disparaître après l’attaque de cystite ; mais ce n’est pas là le fait habituel chez les sujets âgés que nous envisageons et cela en raison même de leur tendance naturelle vers la sclérose. D’ailleurs, ces infiltrations inflammatoires n’évoluent pas toujours vers l’organisation fibreuse ; elles suppurent assez souvent, comme nous le verrons à propos des abcès dits interstitiels.

Dans la plupart des vieilles inflammations vésicales on trouve autour de la vessie, indépendamment des suppurations véritables que nous allons bientôt étudier, une

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inflammation chronique plus ou moins intense, plus ou moins productive, qui se traduit par de la sclérose ou de la graisse, le plus souvent les deux à la fois (péricystite scléreuse ou scléro-adipeuse). C’est là, du reste, une lésion dystrophique qu’on retrouve d’un bout à l’autre des voies urinaires chroniquement enflammées, autour du rein, autour des urétères, autour de la vessie, de l’urèthre profond lui-même.

Entre le revêtement séreux de la vessie, dans les points où celui-ci existe, et les couches les plus externes de la tunique musculeuse, se dépose ce tissu fibreux mélangé de graisse, à la place du tissu cellulaire normal. Cette scléro-adipose est diffuse , assez uniformément répartie sur tout le pourtour de la vessie, ou bien elle se localise et prédomine par places. Elle peut aboutir parfois à la formation de véritables tumeurs. Dans un cas de Jean, cité par Hallé 1 et qui avait trait à un prostatique âgé, on pouvait sentir, au-dessus des pubis, une masse du volume d’un œuf, saillante et formée de tissus lardacés. Dans d’autres cas, ce sont des sortes de lipomes cpi’on a signalés (lipomatose diffuse ou circonscrite).

Ces tumeurs, fibreuses ou lipomateuses, sont surtout nettes dans les points du pourtour vésical, qui sont en dehors du revêtement séreux, dans la partie extra-péritonéale de la périphérie vésicale.

Souvent on trouve des masses symétriques allongées le long des uretères près de leur terminaison vésicale2. Ou bien, elles se développent autour des vésicules séminales et du canal déférent en formant des tumeurs dures pouvant en imposer par le toucher rectal pour des vési-

1 Halle, Les péricystites. Ann. génér. urin ., 1892.

- Halle, loc. cil..

CYSTITES.

culites, pour des néoplasmes de la face postérieure de la vessie, pour une hypertrophie prostatique beaucoup plus considérable que celle qui existe en réalité, etc., etc.

Souvent aussi ces foyers de péricystite scléreuse ou scléro-adipeuse doublent des cellules vésicales ou les incorporent dans leur masse, de sorte qu’à l’incision de ces tumeurs on trouve, perdus au milieu d’elles, des prolongements directs de la vessie sous forme de cellules.

La péricystite fibreuse, que nous venons de passer en revue, est une lésion dystrophique, produit de l’inflammation chronique de la vessie. Elle n’est du reste que la continuation à l’extérieur de l’appareil vésical, de la sclérose qui envahit et étouffe la couche musculaire de la vessie et qui n’est elle-même qu’une localisation particulière du processus scléreux général qui frappe tout le système urinaire du vieillard.

3° Forme pseudo-membraneuse. — Les pseudo-membranes peuvent se rencontrer dans la cystite chronique ; mais elles sont, le plus souvent, attachées aux formes ou aux poussées aiguës de la cystite. Guy on en a donné une excellente étude d’ensemble1.

Il faut tout d’abord faire parmi ces pseudo-membranes une distinction absolument nécessaire pour la clarté de la description. Elles se divisent en deux catégories bien différentes :

1° Tantôt ce sont simplement des exsudats fibrineux, de couleur blanc-jaunâtre au gris-sale, englobant des leucocytes, des cellules épithéliales et des micro-organismes ; elles sont analogues alors à des fausses membranes diphtériques ;

1 Guyon, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la prostate , Paris 1888, p. 832.

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2° Tantôt ce sont des débris des parois même de la vessie, pouvant contenir toute l’épaisseur de ces parois dans quelques cas, et dans lesquels on retrouve les vaisseaux, les fibres élastiques et musculaires, et même la tunique séreuse de la vessie ; elles représentent alors une véritable exfoliation de la vessie dont une certaine étendue de parois, frappée de mort, s’est séparée des parties saines et est tombée dans la cavité vésicale pour être éliminée. Tantôt c’est la muqueuse seule qui s’élimine, tantôt c’est la muqueuse et la musculeuse, tantôt enfin on trouve même la séreuse.

Cette seconde variété de cystite pseudo-membraneuse, qu’on pourrait appeler plus justement cystite gangréneuse (Pinard et Varnier), a été observée surtout chez les femmes en état de grossesse ou après l’accouchement, et on a expliqué la gangrène plus ou moins étendue de la vessie par la compression intense exercée sur les vaisseaux du viscère, soit par l’utérus gravide, soit par la tête fœtale dans un accouchement laborieux1.

On l’a notée aussi chez la femme, en dehors de la grossesse et de tout déplacement utérin, et chez l’homme (faits de Lever, Dolbeau, H. Lée, Dubar, cités par Guyon).

Peut-être l’inflammation intense seule peut-elle rendre compte de ces faits de sphacèle partiel, et Guyon penche pour cette opinion en se basant sur les examens histologiques qui ont relevé dans tous ces cas, des lésions inflammatoires très prononcées au sein de la membrane éliminée. Mais de pareilles observations se comptent et, en tout cas, on n’a pas publié, que nous sachions, de faits analogues visant les cystites des vieux prostatiques.

1 Pinard et Varnier. Rétroversion de l’utérus gravide. Cystite gangréneuse. Annales de Gynécologie, nov. 1886, février, mai 1887.

CYSTITES.

Certains avaient trait à des cystites cantharidiennes intenses, d’autres visaient des calculs anciens de la vessie, d’autres enfin suivaient des opérations de taille ou de lithotritie ; et on peut peut-être se demander si parfois ce n’étaient pas des lambeaux taillés par le chirurgien lui-même.

Au contraire, la première variété, les simples fausses membranes, a été assez quelquefois notée dans les cystites des vieux1.

Ces fausses membranes sont très variables d’aspect, d’étendue et de siège. Parfois elles forment un semis de petites plaques variant des dimensions d’un grain de millet à une lentille, et répandues cà et là, de préférence dans la région du col, sur le trigone vésical.

Ou bien, les ilôts sont plus étendus et parfois même forment un revêtement continu sur une plus ou moins grande surface, vers le plancher vésical de préférence encore (autour de l’orifice uréthro-vésical, autour des orifices urétéraux, etc.). Dans les cas où le sujet a subi une opération, comme la taille par exemple, on a pu voir les fausses membranes se prolonger sur les lèvres de l’incision vésicale hypogastrique, ou sur celles de la boutonnière périnéale si c’est la taille basse qu’on a pratiquée.

Les fausses membranes peuvent même s’étendre plus loin encore, dans les uretères, le bassinet et les calices eux-mêmes.

1 Nous avons observé nous-même un cas de cystite à grandes fausses membranes chez un homme de 65 ans entré à l’hôpital pour une rétention d’urine complète, d’origine prostatique, et à qui nous fûmes obligé de pratiquer la taille hypogastrique. 11 guérit fort bien du reste, quoique les membranes se fussent étendues à la plaie opératoire. Ces membranes étaient remarquables par leur étendue et leur épaisseur (Voir Lyon Médical , 21 février 1898).

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Leur couleur est gris sale ordinairement, ou jaunâtre, ou hématique.

Leur consistance est très variable ; tantôt elles sont molles et friables, peu épaisses d’ailleurs ; tantôt elles sont très fermes et peuvent se laisser arracher sans se rompre par d’assez fortes tractions.

Leur adhérence est en général faible du reste. Il n’est pas rare de les voir, en partie décollées, flotter dans la vessie.

La membrane est infiltrée, dit Guyon, de dépôts phosphatiques et calcaires sous forme de grains ou de sable fin, faciles à reconnaître par le palper entre deux doigts.

Nous avons déjà dit cpie ces membranes sont essentiellement formées cl’un réticulum de fibrine. Ce réseau emprisonne des leucocytes, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et de nombreux microcoques, surtout ceux de la fermentation ammoniacale (micrococcus ureœ).

Les caractères cliniques de cette forme pseudo-membraneuse sont les suivants.

Elle n’est jamais primitive. C’est une cystite aiguë ou chronique ordinaire qui la précède. Elle s’observe de préférence dans les cystites avec rétention ; c’est la rétention qui crée les conditions prédisposantes à l’inflammation particulièrement intense qui aboutira à la production des pseudo-membranes (Guyon) L

Rien ne l’annonce de loin ; peut être cependant une fétidité particulière de l’urine (Guyon). Elle débute par

1 Aujourd’hui on a accusé le coli-bacille d’être le véritable agent pathogène de la cystite membraneuse. C’est dans cette forme, paraît-il, qu’on a trouvé ce microbe prédominant, et à l’état de de la plus grande pureté.

CYSTITES.

une recrudescence marquée des symptômes de la cystite, surtout avec des douleurs et de la purulence. Assez souvent de véritables hématuries surviennent, soit par le fait de la congestion intense qui accompagne l’acuité de l’inflammation, soit peut être par le fait du décollement des membranes qui a déchiré les vaisseaux sous-jacents. C’est surtout une odeur repoussante de pourriture de pièce anatomique qui annonce ordinairement la formation des fausses membranes. Mais les seuls symptômes vraiment pathognomoniques sont : l’expulsion de morceaux de membranes par l’urèthre , ou les débris de membranes qu’on peut ramener au bout de la sonde après le cathétérisme.

Les petits débris ou les petites membranes passent aisément, mais les membranes un peu volumineuses où les gros fragments se moulent en cylindre pour la traversée uréthrale ; souvent elles ne passent que difficilement, créent des interruptions brusques du jet d’urine , produisent des douleurs et des efforts d’expulsion très pénibles parfois. Assez souvent aussi la membrane engagée reste dans le col ou le canal, en les obstruant et amenant une rétention mécanique.

Cette rétention n’est pas toujours curable par le cathétérisme, car la sonde se bouche facilement elle-même par les fausses membranes quand elle pénètre dans la vessie, ou se coiffe de la membrane qui obstrue l’urèthre ou le col, et alors ne laisse pas couler l’urine. Il faudra donc faire de vigoureuses injections pour la déboucher, et, même ainsi, on ne réussit pas toujours à retirer l’urine, car les yeux de l’instrument ne tardent pas à s’encrasser de nouveau.

C’est dans ces conditions qu’on peut être amené à

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faire la cystotomie, et c’est là une bonne indication de cette opération qui débarrassera largement le réservoir des membranes et des produits septiques qui les accompagnent.

Les membranes rendent la cystite particulièrement grave. Le danger ici c’est la rétention des membranes et de V urine septique dans la vessie, les voies de résorption étant largement ouvertes au-dessous des membranes détachées. ’

En outre, dans les cas qui guérissent, les débris de membranes peuvent servir de noyau à la formation de calculs.

B. — Des abcès vésicaux et péri-vésicaux

I. Description générale. — Il arrive parfois de rencontrer, soit aux autopsies de vieux urinaires, soit au cours d’interventions pratiquées sur eux de leur vivant, du pus collecté, des abcès véritables situés : 1° ou dans l’épaisseur même des parois vésicales ; 2° ou autour de la vessie.

Ces abcès qui sont la conséquence directe, mais plus ou moins tardive, d’une inflammation de la cavité vésicale, peuvent se voir à la suite d’une cystite aiguë ; mais ordinairement ils apparaissent plutôt comme conséquence d’une vieille cystite chronique et c’est souvent ainsi qu’on les observe chez les prostatiques à vessie infectée. Ayant pu observer nous-même quelques cas de cette dernière catégorie, nous croyons devoir tracer ici l’histoire générale de ces suppurations, liées aux catarrhes vésicaux des vieux dysuriques.

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

Notre description, pour être plus claire, suivra la division que nous avons déjà établie plus haut. Elle visera d’abord les abcès formés dans l’épaisseur même des parois vésicales (cystite interstitielle suppurée) ; ensuite ceux qui se développent autour du viscère (péricystite suppurée). Mais nous verrons, chemin faisant, que ces deux formes ont souvent les relations les plus étroites.

1° Abcès pariétaux (cystite interstitielle suppurée). — a). Anatomie pathologique. — Les abcès situés dans l’épaisseur même de la vessie ne sont pas rares. Peutêtre seraient-ils reconnus plus fréquents encore, si on faisait l’autopsi'e de toutes les vessies de vieux, pour chercher à les découvrir.

Leur forme et leur volume sont des plus variables. Parfois, c’est seulement du pus infiltré par petits foyers, çà et là, entre les mailles des tuniques vésicales et spécialement sous la muqueuse qu’il décolle en ces points de la musculeuse sous-jacente; ou bien, il se collecte en une véritable nappe purulente , étalée sur une plus ou moins grande surface. D’autres fois enfin le pus se ramasse en collections arrondies.

Il peut y avoir également un seul de ces foyers, une seule de ces collections ; ou bien la suppuration se fait en des points multiples.

Les abcès interstitiels sont rarement bien étendus ou bien volumineux. Souvent les collections ont le volume d’un pois ou d’une noisette au plus (petits abcès sousmuqueux). Exceptionnellement, on a signalé des abcès de la grosseur d’une noix, d’une orange même. Mais, en pareil cas, il faut se méfier et bien vérifier si ces abcès sont vraiment interstitiels et ne sont pas dûs au contraire à de la péricystite suppurée, qui, elle, peut donner naissance

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à des suppurations de grande étendue. Il y a encore une autre cause d’erreur : ce sont les abcès développés dans une grosse cellule vésicale dont l’orifice de communication avec la vessie s’est plus ou moins obstrué. On a fait remarquer il est vrai que la collection due à une cellule était plus circonscrite, plus arrondie, plus saillante ; tandis que l’abcès pariétal vrai était généralement plus étalé, plus diffus. Mais ce sont là des caractères un peu subtils, de bien peu de valeur réelle au point de vue pratique.

Le siège de ces abcès, par rapport à l’étendue générale de la vessie, est très variable. Ils peuvent se trouver partout. Tantôt c’est à la partie antérieure, tantôt au sommet, tantôt à la partie postérieure, tantôt enfin à la base de l’organe qu’on les observe. A ce dernier niveau il y a encore une confusion qu’il faut éviter, c’est de prendre pour un abcès vésical vrai, une collection purulente qui aurait la prostate pour point de départ ; et on sait que chez les vieux dysuriques ces abcès prostatiques ne sont pas rares. Voillemier et Le Dentu pensaient que la région du trigone n’était jamais le siège d’abcès ; Guyon en a rapporté cependant deux exemples1.

D’autres auteurs en ont signalé encore d’analogues après lui. A l’autopsie d’un vieux prostatique nous en avons vu un nous-même, gros comme une grosse noisette, siégeant immédiatement au-dessous de l’embouchure urétérale gauche dans la vessie et communiquant avec la cavité vésicale par un pertuis arrondi assez étroit.

Au point de vue de leur siège en profondeur, on peut les diviser en deux catégories : 1° abcès sous-muqueux ;

1 Guyon, Leç. clin, sur la vessie et la prostate, p. 900.

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

2° abcès intra-musculaires . Et cette division est bonne, car les premiers sont souvent très petits (pois, chénevis) ; les seconds sont parfois assez volumineux au contraire.

h). Symptômes. — Le tableau clinique de ces suppurations interstitielles, non compliquées de suppurations péricystiques, est on peut le dire nettement, et pour éviter toute discussion oiseuse, purement théorique et cliniquement impossible dans la presque totalité des cas. L’exploration, même très soigneuse, par l’ahdomen , le toucher rectal (ou même ces deux moyens combinés), le cathétérisme, restent muets comme renseignements.

La cystoscopie ne renseigne pas davantage que les autres moyens.

Ces abcès sont des trouvailles d’amphithéâtre ou d’opération. Ce qui se peut diagnostiquer dans certains cas, c’est la péri cystite qui les double, mais qui ne permet pas davantage, d’ailleurs, d’affirmer leur existence. Un gros abcès interstitiel, chose déjà rare, viendrait-il faire une saillie appréciable du côté du rectum ou du côté de l’abdomen, qu’est-ce que cela prouverait pour le siège de l’abcès ? Comment savoir s’il est interstitiel ou dû à de la péri cystite ? On a bien parlé, dans certaines observations, d’irruption abondante passagère de pus dans la vessie, et de miction d’un pus presque pur concomitante. Mais, chez les vieux urinaires, tout au moins ceux que nous étudions, tant de causes peuvent donner naissance à ces décharges purulentes, même momentanées et intermittentes par l’urine, que c’est là un caractère tout à fait insuffisant pour faire même simplement soupçonner l’ouverture d’un abcès dans la vessie.

L 'évolution de ces abcès interstitiels est le suivant. Les suppurations à petits foyers interstitiels disséminés

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au milieu de la couche musculaire, peuvent rester fort longtemps stationnaires, enkystés pour ainsi dire, sans tendance rapide à l’accroissement et à l’ouverture spontanée à l’intérieur ou autour de la vessie. Les collections sous-muqueuses , après être restées un certain temps aussi stationnaires, finissent par s’ouvrir du côté de la cavité vésicale et se cicatrisent probablement très vite, quand elles sont petites ; un peu volumineuses, elles peuvent laisser, après elles, des poches plus longues à se cicatriser, où l’urine finit par stagner quand elles siègent aux points déclives, et, de la sorte, servent d’amorce à de nouvelles suppurations et à la formation de poches purulentes plus étendues.

Si la collection purulente siège dans les parties un peu profondes de la couche musculeuse, un peu plus loin de la muqueuse, elle s’ouvrira plus volontiers du côté de l’extérieur, et si c’est dans des points correspondant au tissu cellulaire périvésical, elle deviendra le point de départ d’une péricystite suppurée. L’ouverture, quand elle est étroite, donnera lieu dans ces conditions à la formation d’un véritable abcès en bouton de chemise.

Si, au contraire, l’ouverture se fait dans les points où la vessie correspond directement à la cavité péritonéale, le pus peut s’épancher immédiatement dans le péritoine, et quelques faits épars dans la science sont là pour en témoigner ; mais ils sont rares et peut-être pas très authentiques au sens d’abcès pariétaux purs. Dans les quelques cas qu’on a rapportés de cette ouverture, en effet, c’était dans le cul-de-sac recto-vésical qu’elle s’était faite, et la péritonite purulente s’était localisée à ce niveau, comme enkystée. Or, on doit se demander si dans ces conditions on n’a pas eu affaire à de la péri-

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

cystite ayant créé des adhérences partielles du côté du péritoine, plutôt qu’à un abcès interstitiel.

On trouve signalées dans les vieux auteurs (Chopart, Civiale) des ouvertures du côté du rectum, du côté du colon, du côté des anses intestinales elles-mêmes. Mais, de ces cas il convient de douter encore fortement, car ces ouvertures viscérales demandent pour s’établir une inflammation péri -vésicale et un travail d’adhérences préalables qui appartiennent à une véritable péricystite ; nous rentrons alors dans l’histoire de cette dernière que nous allons maintenant décrire.

2° Abcès péri-vésicaux (péricystite suppurée). — a). Anatomie pathologique. — Ils sont secondaires et succèdent à l’ouverture de la vessie d’un abcès pariétal, comme nous l’avons vu pour certains de ces abcès, ou bien ils se développent primitivement et isolément en dehors de la vessie.

La péricystite suppurée, isolée ou associée aux suppurations interstitielles, s’observe généralement chez les vieux urinaires et les prostatiques en particulier. Ceci ressort nettement de toutes les observations publiées.

Le volume de ces abcès est, à l’inverse de certains abcès interstitiels, généralement assez considérable. La collection purulente contient fréquemment un demi verre, un verre même de pus; parfois même la cellulite suppurée et diffuse, décolle au loin les organes ou les repousse, et peut aboutir à la formation d’un demi-litre, d’un litre de pus ; c’est dans ces cas qu’on a pu, par exemple, prendre l’abcès collecté pour une vessie pleine d’urine.

Le siège général de ces abcès est dans ce tissu scléroadipeux de dégénérescence qu’on a décrit diffus ou

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localisé autour des vessies très anciennement enflammées ; et ordinairement la péricystite suppurée coexiste avec la péricystite scléreuse, est noyée même au milieu d’elle.

Mais parfois le siège précis des abcès péri-vésicaux est assez difficile à déterminer, même à l’autopsie. On peut les confondre, et ils se confondent souvent en réalité, avec les abcès interstitiels très externes, développés dans les couches les plus périphériques de la musculeuse. D’autres fois ils paraissent très distants de la vessie au contraire. C’est qu’alors l’inoculation pyogène qui les cause s’est arrêtée sur un territoire lymphatique très éloigné du point d’absorption (la cavité vésicale), ou bien que l’abcès s’est développé au milieu de régions ou organes voisins de la vessie (péritoine, paroi abdominale, etc.) englobés par la péricystite, cpii les a fait peu à peu adhérer au réservoir urinaire.

Quoique pouvant se trouver n’importe où, sur tous les points de la périphérie vésicale, les abcès péri-vésicaux affectent cependant des régions de prédilection. C’est sur la face antérieure de l’organe, c’est sur la face postérieure, plutôt qu’au sommet ou sur les parties latérales qu’ils se développent de préférence.

On les voit cependant assez souvent sur les parties latérales ; mais alors la face postérieure est prise en même temps. On les voit encore sous le plancher de la vessie et autour du col vésical ; mais il y a là encore parfois de grandes difficultés à distinguer les abcès péri-vésicaux véritables des abcès venus de la prostate elle-même. Et pour éviter des causes d’erreur, il faut peut-être ranger les abcès du col vésical, dont parlent les anciens, dans les abcès prostatiques proprement dits.

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX .

Quelquefois, il est difficile de distinguer la suppuration périvésicale vraie de celle qui se fait dans une cellule vésicale et la remplit. Ces cellules, comme on le sait, sont plus ou moins perdues, enfouies dans la péricystite scléreuse générale, et certaines d’entr’elles, suppurées, peuvent en imposer pour des abcès du tissu scléreux luimême. On se rappellera cependant certains caractères propres aux cellules, et que nous ne ferons que rappeler maintenant : régularité des parois, forme arrondie généralement, orifice vésical presque toujours possible à retrouver en le cherchant minutieusement, etc.

Dans les cas douteux, l’analyse histologique de la paroi limitante de l’abcès peut seule trancher la question (Hallé) h

Certains abcès de la face antérieure, volumineux, étendus, arrivent à occuper toute la cavité périvésicale ; ils rentrent, du reste, dans l’étiologie générale des suppurations de cette cavité 1 2. Nous examinerons leurs signes cliniques habituels quand nous parlerons du diagnostic.

En dépouillant avec soin les observations publiées çà et là sous cette rubrique « phlegmon ou abcès de la cavité de Retzius », on peut se rendre compte que certaines d’entr’elles se rapportent manifestement à des inflammations parties de la vessie elle-même.

Ce sont ces abcès antérieurs que les chirurgiens connaissent le mieux ; car leur attention est mieux appelée en clinique sur cette région, et c’est là que la péricystite suppurée se traduit le plus évidemment avec un gâteau inflammatoire plus ou moins étendu ou même lès signes

1 Halle, Péricystite. Ann. ge'n. urin., 1892.

2 Bouilly , Tumeurs aiguës et chroniques de la cavité pre'vésicale. Th. agrég., Paris, 1883.

d’une collection fluctuante. C’est aussi dans cette région que les interventions par la voie hypogastrique, si fréquentes depuis une dizaine d’années, ont permis de dépister des abcès localisés, peu apparents à l’extérieur, et sans signes réactionnels bien nets du côté des parties superficielles.

Les observations sont assez fréquentes, quand on les cherche, où le chirurgien, taillant par la voie hypogastrique et parvenu au-dessous de la paroi musculaire abdominale, trouve des adhérences insolites, passe à travers et tombe sur du pus avant d’avoir encore vu la vessie.

La chose nous est arrivée une fois chez un homme de 63 ans à qui nous pratiquions la taille haute pour des calculs phosphatiques ; chez lui, la prostate grosse, malaisée à cathétériser, ne nous avait pas engagé à la lithotritie, opération de choix cependant en face de pareils calculs. En tâchant de décoller le péritoine que nous cherchions en vain au milieu d’un tissu épais, dur, d’apparence inflammatoire , nous ouvrîmes un abcès renfermant un quart de verre de pus environ, et derrière lequel se cachait la vessie.

Sur les autres points du pourtour de l’organe , les abcès sont moins connus en clinique, car les signes sont beaucoup moins nets , mais on a pu cependant les découvrir dans certains’ cas, et nous verrons comment à propos du diagnostic. Ils n’en seraient pas moins plus fréquents qu’on ne pense , si on songeait encore ici à faire soigneusement l’autopsie des vieux urinaires. Les cas de péricystite sur la face postérieure de la vessie semblent être les plus habituels après ceux de la face antérieure de l’organe, si on en juge par les observations

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

recueillies çà et là dans les auteurs (Chopart, Civiale, Voillemier et Le Dentu1, Guyon2, Hallé3).

Nous en avons observé , par hasard , deux beaux exemples à l’amphithéâtre, sur deux vieux prostatiques dont nous examinions les vessies à tout autre point de vue.

Chez l’un d’eux, il y avait deux petits abcès sousmuqueux sur la face postérieure de l’organe, et, en même temps, une collection purulente assez volumineuse, étendue en nappe derrière la vessie elle-même , entre celle-ci et le cnl-de-sac recto-vésical repoussé en arrière, et qui descendait jusque dans le triangle interdéférentiel, mais sans aucun rapport apparent avec la prostate.

Chez l’antre, il y avait aussi un gros abcès recto-vésical, sans antre suppuration dans la paroi même du viscère ni du côté de la prostate. Mais les lésions de cystite chronique étaient intenses sur le sujet, et en outre la muqueuse du bas-fond était remplie de petites ulcérations.

Chopart avait déjà fait remarquer que beaucoup d’abcès vésicaux se dirigeaient du côté du périnée. Mais probablement a-t-il fait certaines confusions avec les abcès prostatiques, mal étudiés et peu connus à son époque.

Dans plusieurs cas de ces observations d’abcès rétrovésicaux, on trouve notées autour d’eux des péritonites locales, du cul-cle-sac de Douglas principalement, soit suppurées, soit adhésives. Nous verrons bientôt pourquoi.

Parfois, les abcès de la face postérieure siègent au niveau de la traversée vésicale de l’uretère ; ils peuvent

1 Le Dentu, Traité des maladies de la prostate et de la vessie. Paris, 1881.

2 Guyon, Leçons cliniques sur les maladies de la vessie.

3 Halle, Loc. cil.

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même se prolonger ensuite autour de ce conduit luimême. Dans un cas cité par Lapeyronie et reproduit par Civiale1, le pus partait de l’orifice inférieur de l’uretère et remontait jusqu’au rein. Mais peut-être ces cas correspondent-ils à des urétérites véritables plutôt qu’à des péricystites suppurées. Indépendamment de ces abcès antérieurs ou postérieurs qui semblent constituer la majorité des cas, on trouve aussi çà et là plusieurs observations à' abcès latéraux, ou plutôt postéro-latéraux , car ils empiètent alors prescpie toujours en même temps sur la face postérieure de la vessie.

Quelques-uns de ces abcès siègent sur le sommet même de l’organe et parfois semblent se prolonger dans la direction de l’ouraque vers l’ombilic. Peut-être suiventils alors la direction de certaines poches ou diverticules congénitaux cpii s’étendent de ce côté et prolongent la vessie dans ce sens.

Quant aux suppurations qui sont localisées à la région du col vésical, directement sous le plancher vésical, elles sont difficiles à distinguer, comme nous l’avons dit souvent déjà, des suppurations prostatiques proprement dites, et se rattachent plutôt à l’histoire de ces dernières dans la majorité des cas.

Lorsque l’on étudie de près tous ces abcès périvésicaux des vieilles cystites, on voit qu’il y a : 1° des abcès isolés indépendants de toute communication avec la cavité vésicale ; 2° des abcès plus ou moins largement communiquants avec l’intérieur même de la vessie. Nous ne parlerons pas de leur coexistence ou de leur communication plus ou moins fréquente avec les abcès pariétaux

1 Traité pratique sur les maladies rjén. urin ., t. III, p. 107. Paris, 1842.

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

et interstitiels. Cette dernière condition n’a pas d’intérêt et en outre, non seulement dans beaucoup de cas les abcès pariétaux et abcès périvésicaux coexistent et communiquent, mais bien mieux ils se confondent très intimement ensemble, comme nous le disions plus haut déjà, sans qu’on puisse dire exactement, pièces en mains, si on a affaire à une péricystite suppurée véritable ou un abcès pariétal des couches musculaires les plus externes de la vessie.

Cela arrive en particulier dans ces vieilles inflammations chroniques où le tissu fibreux a envahi la périphérie vésicale, en même temps qu’il a pénétré dans la couche musculeuse elle-même et l’a remplacée complètement sur certains points.

Tout autre est l’intérêt de la communication ou de la non-communication avec la vessie , avec la cavité vésicale. Il semble que les péricystites suppurées avec communication vésicale soient les plus graves. Ce sont celles où les abcès sont les plus étendus ; ce sont celles où la réaction autour d’elles et dans les organes adjacents est le plus intense. Sans doute, on peut retrouver les mêmes conditions de gravité avec des péricystites non communiquantes ; mais ce n’est alors que par exception. Pour les autres, c’est presque la règle.

Il arrive ainsi qu’on voit les abcès s’étendre loin de la vessie, fuser au-dessus des téguments, incorporer à leur masse inflammatoire les organes voisins, le péritoine et l’intestin. C’est alors que sur une surface fort large du pourtour de la vessie, on voit adhérer des masses intestinales formant tumeur avec elle ; c’est alors aussi qu’on note des péritonites partielles plus ou moins étendues, simplement adhésives ou bien avec des foyers suppurés

à leur centre. C’est dans ces cas enfin qu’on a vu les abcès s’étendre, sous forme de plastron ou de phelgmon, du côté des plans superficiels et tendre à se fîstuliser au dehors, ou dans l’intérieur des organes qu’ils ont englobés (vessie, rectum, etc.).

La communication de la péricystite avec l’intérieur de la vessie peut se faire de très différentes façons, et c’est là un point très difficile à établir dans beaucoup de cas. Nous étudierons bientôt cette question à propos de l’évolution de ces péricystites. Mais ce qu’il faut noter dès maintenant, c’est que c’est précisément à la cystite chronique des vieux prostatiques que se rapportent presque toutes les observations publiées de ces péricystites suppurées et étendues, d’origine non spécifique, ni tuberculeuse ni cancéreuse, bien entendu.

Nous pouvons maintenant résumer toutes les formes de péricystite suppurée qui ont été signalées chez les vieux dysuriques. Cette péricystite suppurée semble se présenter sous trois formes, ou plutôt avec trois degrés, entre lesquels on observe bien des intermédiaires du reste.

Dans un premier degré, l’abcès péri vésical est peu volumineux, étendu en nappe autour de la vessie, ou disséminé par petits foyers dans la gangue fibreuse chronique qui enserre la vessie chroniquement enflammée. Il est alors tout près de la vessie, collé contre elle, et parfois peu distinct des abcès pariétaux proprement dits.

A un deuxième degré, l’abcès est plus volumineux, déjà collecté sur une plus grande surface, et plus à distance pour ainsi dire ; il peut faire saillie ou tumeur en des points du pourtour vésical, mais sans créer de réaction bien vive à son voisinage.

À un troisième degré enfin, degré qui peut se voir dans

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

les péricystites isolées, indépendantes, non communiquantes avec la cavité vésicale, mais qui appartient surtout aux péricystites communiquantes, l’abcès a une tendance extensive et crée une réaction marquée autour de lui. C’est lui qui aboutit aux phlegmons plus ou moins étendus, aux adhérences avec les organes voisins, et qui se peut révéler par des signes très apparents, alors que les formes précédentes restent latentes la plupart du temps et passent inaperçues en clinique.

Indépendamment des suppurations et des fistules qui en sont la conséquence et dans leurs formes simplement adhésives, ces péricystites ont des conséquences sérieuses ; ce sont les adhérences créées par elles qui gênent parfois l’opérateur pour décoller le péritoine au-devant de la vessie. Ce sont elles qui déterminent la fixation du culde -sac péritonéal anté-vésical, sur l’importance de laquelle on a insisté au cours de la taille hypogastrique chez les vieux (E. Itollet).

Ce sont ces adhérences disséminées et partielles qui peuvent rendre l’ampliation de la vessie douloureuse ou irrégulière chez certains sujets, créent certaines variétés de rétentions douloureuses, favorisent la production de poches ou de diverticules, ou même de hernies vésicales. Ce sont enfin ces adhérences, cette gangue dure et inextensible entourant la vessie qui peuvent la gêner dans sa rétraction quand elle a été distendue longtemps, entraver son resserrement progressif qui est la guérison en pareil cas, et perpétuer de la sorte par un cercle vicieux la stagnation d’urine et la cystite qui est sous sa dépendance. Ces faits ont été bien mis en évidence par Le Dentu1.

1 Voillemier et Le Dentu, ( loc . cil.).

Les formes du premier degré, et même beaucoup de cas du deuxième degré , n’ont guère de tendance à l’extension ni à l’ouverture spontanée. Les abcès sont comme perdus dans la péricystite générale fibreuse qui les entoure. Si elles changent de caractère pour devenir plus actives à un moment donné, c’est que des infiltrations ou des inoculations nouvelles parties de la cavité vésicale sont venues leur donner un coup de fouet et leur faire prendre l’allure des cas que nous allons maintenant étudier.

Les formes du deuxième degré sont déjà plus disposées à l’extension et à l’ouverture du côté des organes voisins. Mais cette terminaison est lente à venir et les cas ne sont point rares où ces abcès ont été tolérés longtemps sans bruit et où c’est par hasard seulement, à l’autopsie ou au cours d’une opération, qu’on a découvert leur existence.

Le mode d’évolution de ces péricystites torpides des deux premiers degrés quand elles se mettent à « marcher » n’est pas différent du reste de celui que nous allons maintenant étudier pour celles du troisième degré.

L’évolution plus ou moins rapide de la péricystite suppurée du troisième degré est la marche extensive et la tendance à l’ouverture spontanée. Celle-ci se fait d’ailleurs de côtés variables.

Et d’abord, l’ouverture d’un abcès primitivement périvésical et non communiquant avec la cavité vésicale peutelle se faire dans l’intérieur de la vessie ? La chose n’est pas impossible à concevoir, mais elle est difficile à prouver. Exposons les différents mécanismes théoriques qu’on peut concevoir.

Voici une péricystite suppurée compliquée d’abcès

LES ABCÈS VÉSICAUX ET PÉRI-VÉSICAUX.

interstitiel isolé de la vessie tout d’abord. La communication vésicale peut se faire par ce dernier qui s’ouvre à la fois du côté de la vessie et du côté du foyer de péricystite. Ou bieu encore, l'abcès interstitiel concomitant de la péricystite communiquait primitivement avec la vessie ; il n’a eu besoin ensuite que de se fusionner avec l’abcès périvésical pour faire communiquer ce dernier avec la cavité du viscère. Ou bien enfin , le foyer de péricystite suppurée double une « cellule » de la vessie, et c’est la perforation plus ou moins tardive de celle-ci qui ouvre la voie de communication avec la grande cavité vésicale.

Toutes ces conditions peuvent se retrouver ; tous ces cas peuvent se réaliser dans la pratique. Seulement, il est bien difficile en général de dire comment les choses se sont exactement passées pour un cas donné. Quoi qu’il en soit, l’abcès périvésical, une fois qu’il communique avec la cavité de la vessie, affecte les caractères généraux que nous reconnaissons aux abcès communiquants et rentrent dans les allures de ces derniers. C’est alors qu’on peut voir ces collections périvésicales former de grosses tumeurs, dont l’ouverture spontanée ou chirurgicale au dehors laisse échapper de l’urine et du pus, ce qui peut faire croire que c’est la vessie elle-même qui a été ouverte. Plusieurs chirurgiens ont pu observer des cas de ce genre, soit au cours d’une cystotomie, soit à la suite de ponctions faites pour des accidents de rétention. Nous retrouverons ces faits à propos du traitement.

L’abcès périvésical a peu de tendance à s’ouvrir du côté de la vessie, nous venons de le dire ; c’est vers les organes environnant le viscère ou du côté des plans superficiels (du côté de la paroi abdominale notamment)

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que ces collections ont tendance à se diffuser et à s’ouvrir.

La collection se vide parfois clans le péritoine, et le fait a été souvent noté pour les péri cystites postérieures. Dans ces cas, on a vu les péritonites purulentes du culde-sac recto-vésical dont nous parlions plus haut. Ce sont, en effet, presque toujours des péritonites partielles, localisées, qu’on trouve mentionnées dans les observations : le fait s’explique par les adhérences préalables qu’a créées petit à petit autour d’elle la péricystite.

Nous n’avons pas trouvé de cas bien net, bien positif, où l’épanchement, ayant lieu dans la grande cavité péritonéale, sans adhérences protectrices préalables, avait déterminé une péritonite généralisée. Civiale 1 cite un cas de ce genre, mais il est probable qu’il eut affaire à de la tuberculose vésicale et péritonéale. Les lésions pulmonaires constatées chez son malade, la marche même des lésions, etc., font penser à un cas cpie de nos jours on n’hésiterait pas à rapporter à une infection péritonéale tuberculeuse diffuse.

Elle peut se vider dans le rectum par l’intermédiaire de la péritonite suppurée ou simplement adhésive. Dans le premier cas, il peut y avoir des poches purulentes intermédiaires entre la péricystite et le rectum ; l’abcès peut prendre l’allure d’un abcès pyo-stercoral très irrégulier. Dans le deuxième cas, l’ouverture expose moins à la formation de ces clapiers et il se forme alors des fistules recto-vésicales assez directes. De même pour les ouvertures qu’on a signalées dans le colon , dans l’intestin grêle.

1 Loc. cit T. III, p. 118.

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Toutefois, ici, il faut faire quelques réserves sur l’authenticité des cas de ce genre qu’on a publiés comme appartenant aux péricystites vraies, aux péricystites qui ont pour point de départ l’inflammation primitive de la vessie elle-même. Il y a, en effet, une série de cas qui ne rentrent nullement dans ceux que nous étudions et où la péricystite est secondaire à l’inflammation non pas de la vessie mais des organes ambiants (intestins, péritoine, épiploon, etc.), dans lesquels les anses intestinales ou l’épiploon viennent s’accoler, adhérer en masses plus ou moins volumineuses à la vessie, et s’ouvrir ensuite dans sa cavité par l’intermédiaire d’abcès. Jusqu’à ce jour, c’est surtout des fistules vésico-intestinales de ce genre cpi’on a observées ; les cas bien sûrs de fistules vésicorectales développées autour des vessies des vieux urinaires infectés existent ; ceux de fistules vésico-intestinales sont plus douteux. Il peut y en avoir, mais nous n’en avons pas trouvé de bien nets.

La suppuration périvésicale peut enfin se vider du côté de l’extérieur, et alors c’est surtout du côté de la paroi abdominale antérieure , vers l’ombilic ou l’hypogastre, parfois du côté de l’aine, que l’ouverture a été notée. Quant à l’ouverture du côté du périnée, elle a été signalée aussi dans quelques cas ; mais là encore, ainsi que nous l’avons fait remarquer plusieurs fois déjà, une question délicate est à trancher. Est-ce bien une suppuration vésicale vraie, partie de la vessie même, qui est venue se faire jour du côté du périnée ? N’est-ce pas un abcès de la prostate qui, lui, a une tendance bien naturelle et bien connue à se faire jour de ce côté ? Voilà ce qu’il est difficile de dire, en l’absence d’observation bien rigoureusement faite ou de pièces d’autopsies bien démonstratives.

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Même s’il arrive par hasard au chirurgien taillant par le périnée d’ouvrir une suppuration profonde à un moment donné, il lui est difficile d’affirmer l’origine et le point de départ de cette suppuration, à cause du peu de jour que donne la taille basse sur les plans profonds, et dans laquelle le doigt plutôt que l’œil renseigne l’opérateur.

Pour ce qui regarde au contraire l’ouverture d’une péri cystite p la paroi antérieure de l’abdomen, les conditions sont toutes différentes et les faits positifs ne sont plus à chercher. Là, beaucoup d’observations précises viennent fixer l’opinion, et le contrôle de visu est plus facile à faire au cours d’une opération pour vérifier les rapports et le point de départ d’un abcès périvésical. Nous allons voir à propos du diagnostic comment apparaissent ces abcès sous la paroi abdominale antérieure.

Cependant, si le phlegmon d'origine vésicale n’est pas situé au niveau de la ligne médiane et paraît éloigné de la région vésicale, on peut facilement errer, même après qu’on l’a ouvert largement et qu’on peut explorer sa cavité avec le doigt, sur son origine véritable. Nous citerons cependant à propos du traitement un cas de ce genre dans lequel nous avons eu affaire à un phlegmon iliaque que l’opération a démontré être d’origine nettement vésicale, et sur la nature exacte duquel nous nous étions mépris avant l’intervention.

b) Tableau clinique. — Le diagnostic exact de la péricystite suppurée peut se faire assez souvent, et c’est là encore un point de son histoire clinique bien différent de ce que nous avons vu pour les abcès pariétaux proprement dits. Il est toutefois environné d’une grande obscurité dans certains cas.

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Et d’abord, chez les vieux urinaires que nous étudions spécialement ici, il ne faut guère compter sur les symptômes généraux, comme la fièvre, l’altération de l’état général, les douleurs pulsatiles, etc., pour dépister une suppuration profonde du côté de la vessie. Fréquemment ces abcès évoluent chez eux sans grande réaction et souvent aussi, chez eux, quelques-uns de ces symptômes généraux, quand ils existent, peuvent être mis sur le compte d’accidents urinaires autres que la péricystite.

A. — Les conditions les meilleures pour le diagnostic, sont celles où la suppuration siège au-devant de la face antérieure de la vessie. Mais nous avons déjà vu qu’elle pouvait s’y présenter avec une netteté très variable, suivant les circonstances.

Tantôt c’est à une forme vraiment phlegmoneuse qu’on a affaire, et alors la péricystite antérieure revêt l’aspect classique du phlegmon pré-vésical de Retzius, dont nous n’avons ici qu’à rappeler les principaux traits : tuméfaction hypogastrkpie partant du pubis, s’enfonçant même derrière lui, et remontant à une distance variable au-dessous de l’ombilic, parfois jusqu’à l’ombilic luimême ; tuméfaction ordinairement bien médiane, laissant les fosses iliaques souples à côté d’elle ; tuméfaction rappelant, par conséquent, par sa forme et sa situation, la vessie distendue. Ce phlegmon apparaît et reste longtemps dur, de consistance solide, même quand il a suppuré, à cause des adhérences et des exsudais inflammatoires qui l’environnent.

D’autres fois, la péricystite ne se présente plus sous forme phlegmoneuse aussi nette avec gâteau inflammatoire étendu à distance et une grande dureté. Elle forme

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une collection molle, même fluctuante, qui peut en imposer pour une vessie pleine, par exemple. Ou bien elle est, en réalité, soulevée par la vessie distendue derrière, comme il arrive dans la rétention. C’est ce qui explique la surprise et l’erreur de certains chirurgiens qui, croyant ponctionner une vessie remplie d’urine, ont retiré du pus.

Enfin, dans certains abcès très avancés en évolution on peut rencontrer une collection pré-vésicale sonore ou gargouillante, due à la formation de gaz dans la cavité purulente.

Dans les deux formes que nous venons de décrire sommairement, le diagnostic de phlegmon ou d’abcès périvésical se fait aisément. Même dans le cas de collection fluctuante et tendue pouvant simuler une vessie pleine, on a, quand on est prévenu, le moyen d’éviter l’erreur; c’est, bien entendu, le cathétérisme soigneux de la vessie, quand on le peut, pour essayer de vider la tumeur.

Mais parfois, le cathétérisme ne peut pas se faire, et alors il peut devenir très malaisé de reconnaître l’abcès périvésical au-devant de la vessie distendue derrière. Dans ce cas, la douleur du palper pourra donner quelques renseignements, mais c’est surtout ce palper très soigneusement pratiqué qui montrera s’il n’existe pas en dehors de la collection fluctuante une certaine base d’induration trahissant la nature inflammatoire.

Chez les sujets maigres on sentira, en outre, qu’une épaisseur anormale de tissus sépare la main qui palpe la vessie distendue.

Chez les sujets gras ou infiltrés , l’erreur peut être impossible à éviter. Une fois, nous avons fait la cystotomie hypogastrique dans ces conditions, chez un vieillard

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qui avait eu de fortes hématuries et dont nous supposions la vessie pleine de caillots, car il y avait une matité assez étendue dans l’hypogastre. Mais nous trouvâmes sous les muscles, au-devant de la vessie, un gros abcès, et derrière lui une vessie peu distendue.

Il ne suffit pas du reste de faire, en pareil cas, le diagnostic de phlegmon ou d’abcès ; il reste à savoir de quoi l’inflammation observée est symptomatique, si elle vient vraiment de la vessie, et si c’est bien à une péricystite d’origine vésicale qu’on a affaire. Pour cela, il n’y a guère qu’un moyen , qui malheureusement ne peut pas donner de certitude absolue : il faut se reporter aux antécédents urinaires et vésicaux du malade, et, dans le cas particulier qui nous occupe, celui d’un vieillard atteint de rétention ou même de cystite chronique depuis un temps plus ou moins long, le moyen est bon et le diagnostic causal bien plus aisé à faire cpie chez un jeune, par exemple, qui n’aurait pas de passé urinaire ; l’abcès sera très naturellement alors rapporté à un point de départ vésical.

Les troubles actuels et récents de la miction ne peuvent en rien servir pour le diagnostic de l’origine vésicale de l’abcès ; les douleurs, les épreintes, les difficultés de miction, et même la rétention existent en effet, même dans les inflammations périvésicales qui n’ont pas la vessie comme cause.

Les cas où le diagnostic de la véritable origine est le plus malaisé, quoique celui d’une inflammation suppurée apparaisse cependant nettement , sont ceux de ces phlegmons abdominaux qui siègent, non plus sur la ligue médiane, dans la région prévésicale, mais dans une région plus ou moins éloignée de la vessie , comme la fosse

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iliaque , l’aine , etc. , ainsi qu’on en trouve signalés quelques exemples. Dans ces cas de péricystite se développent autour des diverticules d’une vessie large et lâche, ou encore en état de cystocèle, on pourra être fort embarrassé, et ce n’est guère cpie par exclusion et par un examen très soigneux du malade, qu’on arrivera parfois à trouver l’origine réelle. C’est ici particulièrement qu’il faudra tenir compte des vieux accidents urinaires du sujet, de sa vessie anciennement malade, et qu’il faudra aussi se rappeler des cellules, des poches anormales dont peut se garnir si facilement la périphérie d’une vessie de vieillard.

Il est des cas enfin où, non seulement l’origine vésicale, mais la suppuration elle-même devient presque impossible à diagnostiquer; ici, d’ailleurs, le diagnostic a moins d’importance cpie dans les formes précédentes en raison du peu de volume de l’abcès et surtout de sa faible tendance à l’extension. Ce sont ceux où la suppuration très chronique, froide pour ainsi dire, se localise étroitement, s’enkyste en quelque sorte au-devant de la vessie, sans déterminer des symptômes locaux marqués, et où l’abcès pré-vésical devient une découverte de pur hasard quand on le trouve , au cours d’une opération par exemple.

B. — Les cas où la suppuration péri vésicale se fait en arrière de la vessie peuvent encore se reconnaître à la rigueur en clinique. Mais le diagnostic est ici beaucoup plus aléatoire. Quand par le toucher rectal, pratiqué un peu au-dessus de la prostate, on sentira une tuméfaction douloureuse, chaude, derrière la vessie ou du côté du cul-de-sac de Douglas, et que, d’autre part, on aura affaire à un vieux dysurique atteint de catarrhe, on est

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en droit de penser à la péricystite que nous avons étudiée. Mais souvent aussi, l’abcès pourra exister en arrière de la vessie et ne pas être reconnu cependant, soit qu’il soit trop élevé au-dessus du doigt explorateur, soit qu’il soit étalé en nappe sans pouvoir donner de la fluctuation ou même de la résistance, soit enfin qu’i^ forme une collection froide perdue derrière l’organe et sans réaction inflammatoire autour. Quoi qu’il en soit, il convient d’examiner à ce point de vue tous les sujets atteints de vieilles cystites chroniques, et peut-être arriverait-on à dépister plus souvent ces abcès.

C. — Les cas où la suppuration se fait sur les parties latérales ou en dehors des points relativement « explorables » que nous venons d’examiner, ne prêtent à aucune considération diagnostique pratique ; c’est un diagnostic « en chambre » dont il vaut mieux ne pas parler.

Le diagnostic d’un abcès périvésical bien collecté d’avec une cellule vésicale pleine de pus rentre dans les mêmes conditions.

N’avons-nous pas vu que souvent, même à l’autopsie, pièces en main, il était souvent très difficile de distinguer ces deux poches ?

IL Pathogénie des abcès vésicaux et périvésicaux. — La formation d’abcès dans l’épaisseur des parois vésicales n’a rien qui doit surprendre comme complication d’une cystite.

L’inflammation un peu vive ou chronique de toute muqueuse, soit d’un conduit, soit d’une cavité, peut s’accompagner plus ou moins tôt de suppuration du côté des parties immédiatement sous-jacentes, et même de points éloignés de la surface primitivement enflammée .

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Pas n’est besoin , comme on a pu le croire , d’une ulcération de la muqueuse pour amener la formation d’un abcès interstitiel. Sans doute les ulcérations, en servant de porte d’entrée plus large aux germes pyogènes ou à l’urine infectieuse, favoriseront-elles puissamment la suppuration profonde, et, dans plusieurs cas, on a noté la coïncidence de ces ulcérations et des abcès vésicaux; mais leur présence n’est nullement nécessaire.

Du fait même de la cystite, il y a, comme l’anatomie pathologique le montre, une accumulation considérable de leucocytes, non seulement dans la muqueuse et dans le tissu immédiatement sous-jacent à elle, mais au milieu même de la tunique musculaire dont les faisceaux sont écartés et dissociés en quelque sorte par l’infiltration leucocytique. Rien n’est donc plus aisé que de comprendre la formation des abcès sous-muqueux et interstitiels.

Comment expliquer celle des abcès périvésicaux? Dans les inflammations des muqueuses, comme dans celles de la peau, il faut, comme on sait, faire jouer un rôle tout spécial à la propagation inflammatoire par la voie lymphatique, pour expliquer les suppurations un peu lointaines et à distance. Les abcès éloignés deviennent alors des lymphangites ou même des adénites supputées.

En est-il de même pour la vessie ? La question eût été difficile à trancher de façon ferme, il y a quelques années seulement. A l’heure actuelle, avec les recherches modernes qui ont mis hors de doute les lymphatiques et les ganglions périvésicaux, il ne faut pas chercher ailleurs une interprétation des abcès périvésicaux, non communiquant avec la cavité vésicale, sans relations apparentes avec elle.

Civiale avait déjà fait remarquer que l’indépendance

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de certains abcès vésicaux, vis-à-vis de la cavité vésicale devait être rapprochée de l’indépendance analogue de certains abcès péri-uréthraux vis-à-vis de l’urèthre luimême ; il y a des abcès périvésicaux sans nulle communication avec la cavité vésicale, comme il y a des abcès péri-uréthraux sans nulle communication avec l’urèthre.

Dans les cas où l’abcès périvésical communique avec la vessie, l’interprétation lymphatique n’est point nécessaire. Cette catégorie de péricystites suppurées sont souvent alors sous la dépendance directe d’ulcérations, et surtout d’ulcérations siégeant au fond des cellules vésicales. Les ulcérations peuvent agir de différentes manières ; ou bien elles servent d’amorce à des infiltrations d’urine septique, et ce sont alors de véritables abcès urineux 1 qui se forment autour de la vessie comme autour de l’urèthre ; ou bien sans laisser infiltrer l’urine, elles permettent l’introduction directe des agents pyogènes au sein des tissus interstitiels, puis périvésicaux. Dans les cas d’ulcérations situées au fond des cellules vésicales, les conditions sont tout spécialement favorables pour la formation rapide et directe des foyers périvésicaux, puisque le tissu pariétal de la vessie a disparu au niveau de ces cellules, et que l’ulcération de la muqueuse, qui seule forme toute la paroi de la cellule, conduit directement dans l’atmosphère péricystique. Ces ulcérations des cellules se retrouvent souvent sur les pièces d’anatomie pathologique. Nous en avons trouvé aussi souvent dans le bas-fond vésical, qui se comporte comme une vaste cellule, à beaucoup de points de vue.

1 C’est à ce point de vue, et à ce point de vue seulement, qu’on doit encore admettre les abcès urineux de la vessie, qu’on trouve décrits dans quelques vieux ouvrages.

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