C. — Calculs vésicaux

Les calculs s’observent assez fréquemment chez les prostatiques; calculs primitifs (uriques surtout), calculs secondaires ou phosphatiques, calculs mixtes formés de noyaux uriques entourés d’un revêtement phosphatique.

I. Origines. — Modes de formation. — L’explication clu calcul urique, pur ou mixte, n’est pas difficile à fournir chez ces malades. On sait combien il est fréquent sur les sujets d’âge moyen d’observer la gravelle urinaire, le sable tout au moins, et cette lithiase est principalement l’apanage de gens plutôt sédentaires , faisant assez bonne chère, se traitant « de douillette façon », condition qui se trouve souvent réalisée chez les prostatiques.

Tant que le sujet reste jeune et pisse largement, sable et petits graviers s’éliminent assez aisément, et, dans beaucoup de cas, assez complètement pour ne jamais déterminer la formation de calculs véritables chez le sujet graveleux; mais une fois l’âge de la dysurie venue, les conditions d’élimination sont toutes différentes, et la stagnation facile des concrétions uriques dans la vessie, dans le bas-fond vésical en particulier, favorisent évidemment le conglomérat de toutes les concrétions en un calcul plus ou moins volumineux. Nous avons eu pour notre part l’occasion d’observer et d’opérer deux malades atteints de calculs uriques purs, et prostatiques en même temps. Généralement alors les calculs sont multiples et

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pas très gros. Chez l’un de nos malades, il y en avait quatre, le plus petit était gros comme un pois, le plus gros comme une petite amande.

Les calculs secondaires, phosphatiques sont très faciles à expliquer chez les prostatiques anciens, porteurs de vessies infectées, atteintes du « catarrhe lithogène » typique, dont parlaient les vieux auteurs, et dans les meilleures conditions pour laisser précipiter les sels urinaires.

Cette prédisposition toute particulière que crée la cystite chronique pour le dépôt de concrétions calculeuses est chose bien connue, mais on ne sait pas encore le mécanisme exact de cette formation calculeuse.

Or, examinant attentivement le dépôt des vieux catarrhes vésicaux, on peut parfois se rendre compté du moment où les calculs commencent à apparaître, à se montrer en germe tout au moins. Dans l’enduit purulent et visqueux qui tapisse les parois du viscère ou qui est accumulé dans son bas-fond, on sent à un certain moment, en écrasant cet enduit entre deux doigts, comme de petits grains calcaires, plutôt tangibles que visibles, et mélangés à cette masse. Quelquefois même, la muqueuse vésicale est recouverte d’une gomme blanchâtre, d’une boue crayeuse non concrétée en calculs encore, mais représentant un dépôt phosphatique épais et diffusé sur les parois de l’organe, ou formant des flocons plus ou moins épais dans le liquide urinaire lui-même.

Dans ce liquide, on trouve un grand nombre de cristaux de phosphates ammonikco-magnésiens et des phosphates de chaux ; des oxalates calcaires y existent aussi, mais plus rarement et en petite quantité. On trouve enfin des éléments organiques.

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

La théorie classique, celle qu’on répète partout, est la suivante : l’urine de ces vieux urinaires infectés est alcaline ; or, pour que les phosphates terreux de l’urine puissent rester en dissolution, comme dans l’urine normale, il faut que celle-ci soit acide. Dès qu’elle devient alcaline, ils se précipitent ; et comme, d’autre part, l’alcalinité est due à la décomposition de l’urée par un ferment ou un micro-organisme spécial, il se dégage ainsi du carbonate d’ammoniaque cpii va former avec les phosphates le sel ammoniaco-magnésien. Les sels précipités ont une grande tendance à se ramasser autour d’un corps étranger quelconque, et la vessie en fabrique ellemême sur place (débris d’épithélium , fragments de fibrine, etc.).

Si l’on pousse plus loin l’explication du catarrhe lithogène, on rencontre encore bien des obscurités. On sait que, pour le foie, la cholécystite lithogène a cessé d’être une hypothèse depuis les travaux de Galippe, Hanot et Létienne1, Gilbert et Dominici2. On a trouvé des micro-organismes au centre de calculs biliaires, et ces parasites qui amènent l’inflammation des voies biliaires amènent aussi la formation de calculs par des actions chimiques définies. Les uns fixent l’azote, les autres oxydent l’ammoniaque et forment des azotates, etc.

Ils peuvent donc exercer dans les liquides organiques des actions chimiques électives, provoquer des dédoublements, entraîner la précipitation de sels maintenus dissous à l’état normal. Et pour les calculs biliaires, les microbes trouvés ont été le coli-bacille et le bacille typhique.

1 Hanot et Létienne, Soc. biologie , décembre 1895.

2 Gilbert et Dominici, Soc. biologie , février 1896 ; Gilbert et Fournier, Ibidem, octobre 1897.

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En serait-il de même pour les calculs secondaires urinaires ? La question est loin d’être résolue, et la théorie des calculs urinaires « microbiens » pas démontrée encore. C’est dire qu’on ne sait rien de sûr sur le rôle précis du bactérium-coli, l’agent infectieux principal des voies urinaires.

Agit-il directement comme cause et comme noyau en quelque sorte de calcul par action chimique immédiate , ou n’agit-il que pour la formation de ce calcul en rendant simplement burine alcaline ? On ne peut répondre. Peu importe au fond, du reste, puisque l’agent infectieux est toujours la cause directe ou indirecte du calcul secondaire.

Ce qu’il faut retenir de tout ceci au point de vue clinique, et sans s’égarer dans la discussion bactériologique spéculative, c’est que évidemment V infection (de quelque nom microbien qu’elle porte l'étiquette) apparaît comme une cause vraiment active des concrétions calculeuses secondaires ; mais son mode d’action est complexe. Ce n’est pas seulement par l’alcalinité de l’urine et la précipitation secondaire des sels urinaires qu’elle s’exerce pour former les calculs.

Elle s’exerce aussi par l’inflammation de la muqueuse vésicale qui donne les déchets épithéliaux, les matières grasses et albuminoïdes, les caillots, etc., qu’on trouve dans le dépôt des vieilles cystites infectieuses, et ces éléments forment les noyaux autour desquels vont s’amasser les sels précipités.

Cette inflammation est-elle même aidée par la stagnation urinaire dans les cas de rétention ; elle peut être créée de toutes pièces même par cette rétention et les phénomènes congestifs qui l’accompagnent. Enfin, c’est cette rétention qui empêche l’élimination régulière de

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tous ces dépôts inflammatoires et qui réalise encore par là la condition favorable à l’organisation de véritables calculs autour de ces corps étrangers. C’est-à-dire qu’ici encore l’infection n’explique pas tout et que Y évacuation incomplète du contenu vésical est une condition adjuvante de premier ordre à l’action lithogène de cette infection. Or, c’est la condition qu’on retrouve par excellence chez les malades que nous étudions.

II. Symptômes. — Les calculs se traduisent chez les prostatiques comme chez les autres malades par leurs caractères symptomatiques habituels , mais chez eux quelques-uns des signes ordinaires peuvent manquer d’une part, et, d’autre part, ceux qu’on y retrouve peuvent subir certaines modifications.

C’est ainsi qu’il ne faut guère songer retrouver ici le signe de l’arrêt brusque du jet pendant la miction ; le symptôme exige pour se produire que le calcul vienne glisser sur l’orifice urétro-vésical à un certain moment et obturer ainsi plus ou moins complètement cet orifice ; il est assez constant chez les enfants et les gens jeunes, dont le plancher vésical ne présente pas de bas-fond et même forme chez les très jeunes sujets un plan incliné de haut en bas et d’arrière en avant sur lequel le calcul roule tout naturellement, le malade étant dans la position verticale, pour venir tomber sur le col.

Chez le vieillard , les conditions sont exactement opposées, et la présence du cul-de-sac rétro-prostatique qui attire et retient les concrétions calculeuses libres non emprisonnées dans d’autres diverticules vésicaux, explique suffisamment la rareté des signes en question sur les malades que nous étudions.

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Les douleurs dues à la présence d’un calcul sont parfois difficiles à distinguer de celles qui relèvent de la cystite et de l’obstacle prostatique lui-même chez des malades qui, en dehors de tout calcul, ont des épreintes douloureuses de la vessie, du ténesme vésico-annl , de la pesanteur périnéale , etc., etc. Et, dans certains cas, le clinicien ne trouvant en face de lui que des symptômes faciles à expliquer par la seule dysurie prostatique, peut méconnaître la calculose vésicale et 11e pas même la soupçonner.

De même pour les hématuries si communes chez les prostatiques et pouvant succéder chez eux, tout comme chez les calculeux, à des fatigues, à des exercices physiques un peu violents, etc.

Généralement cependant, le médecin prévenu et expérimenté peut arriver à soupçonner la pierre chez le prostatique, en dehors même du cathétérisme explorateur, et en regardant les choses d’un peu près, peut trouver dans les signes communs au prostatisme et à la calculose, certaines particularités qui peuvent faire pencher son diagnostic du côté de cette dernière.

La douleur a bien quelque chose de spécial quand le prostatique est calculeux. Elle n’est pas seulement à l’état d’endolorissement continu ou d’épreintes douloureuses au moment des mictions ; elle revêt un caractère d’acuité toute particulière, à certains moments, et en dehors même de toute miction et de tout effort dysurique ; c’est à la suite d’une marche, d’une course en voiture ou en chemin de fer, d’une brusque secousse parfois, qu’elle atteint son maximum d’intensité, pour diminuer ensuite avec le repos, le calme.

Inversement, on sait que le repos au lit, l’immobilité, exaspère souvent les spasmes et les épreintes de certains

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prostatiques qui préfèrent se lever, se promener un peu, trouvant dans cet exercice un peu de soulagement à leur dysurie douloureuse.

Souvent aussi la douleur du calcul conserve chez le prostatique ce caractère classique d 'irradiation dans la verge et jusqu’à l’extrémité du gland. Nous avons retrouvé presque toujours ce symptôme en interrogeant les malades intelligents et pouvant se rendre bien compte de leurs sensations. Cette douleur spéciale peut manquer, mais quand elle existe, elle est certainement de grande valeur pour le diagnostic de la pierre.

Les renseignements tirés de Y hématurie sont moins importants que ceux fournis par l’examen attentif du caractère de la douleur. Le pissement de sang est chose si fréquente chez les prostatiques et au moment des poussées congestives qui les surprennent à la moindre occasion, qu’on ne peut lui attribuer une valeur aussi nette cpie chez des sujets plus jeunes où il apparaît parfois comme un des premiers symptômes de la pierre. Et cependant, si on le note apparaissant de façon bien régulière, bien précise après la fatigue, l’exercice violent, la marche, etc., et jamais en dehors de ces conditions, il reprendra alors, même chez le prostatique que nous étudions, sa valeur séméiologique habituelle.

Pour dire vrai, toutefois, il faut reconnaître que chez certains malades la douleur peut manquer ou être très effacée. Cette absence de réaction douloureuse se voit surtout chez les malades dont la vessie est devenue complètement atone et incapable de contracture douloureuse quand les tuniques se contractent sur le calcul, et même sous l’influence de l’irritation causée par la présence du calcul.

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Le cathétérisme explorateur peut être parfois très difficile à pratiquer chez les prostatiques, ou à pratiquer de façon assez complète pour que le médecin puisse se faire une opinion ferme sur la présence ou l’absence de calculs vésicaux. Ceci est connu, on l’a redit assez souvent, et est exact somme toute ; mais il ne faut rien exagérer et ne pas prendre cette affirmation trop à la lettre. La vérité est que le chirurgien exercé à la pratique vésicale arrivera toujours, pourvu que le malade s’y prête et au besoin consente à une anesthésie, à explorer assez complètement une vessie de vieillard pour y découvrir un calcul. Seul un calcul enchatonné dans une cellule étroite d’orifice, ou de situation très aberrante pourrait échapper.

Le bas fond, a-t-on dit, est difficile à scruter avec l’explorateur. Ceci est exact parfois, et dans les cas de cids-de-sac rétro-prostatiques très développés, il est arrivé à des chirurgiens, habiles cependant, de ne pas sentir le calcul qui y est caché. Mais ce qui est surtout vrai, c’est de ne pouvoir, dans ces conditions parfois, saisir le calcul et le broyer ; c’est la lithotritie qui devient alors difficile, plutôt que le simple toucher de la pierre. Quand on se trouve en présence d’une vessie à bas fond, on doit se servir d’un explorateur à long bec qui permette de fouiller, une fois renversé derrière la prostate, le fond même de ce cul-de-sac. Si on ne se sert pas de cet artifice, on promène la tige de l’explorateur au-dessus de la dépression rétro-prostatique et du calcul (ou des calculs) qu’elle loge et on ne sent rien du tout. De même et surtout pour la prise du calcul, si le lobe moyen fait une forte saillie (en croupion par exemple) au-dessus de l’orifice uréthro- vésical , quoique le bas fond soit peu

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développé el rien que du fait de cette forte saillie ; les pierres pourront se cacher entièrement derrière elle et au-dessous d’elle et deviendront ainsi difficilement accessibles au chirurgien , d’autant plus que la tige du lithotriteur aura quelquefois pour effet d’appliquer la saillie, pour peu qu’elle soit mobile, contre le calcul, et par suite de maintenir celui-ci entre le lobe moyen et la paroi vésicale correspondante (Guyon et Bazy).

Nous avons déjà dit deux mots des calculs enchatonnés ou des calculs enfermés dans des diverticules plus ou moins lointains, et avons fait ressortir les difficultés bien connues de diagnostic en pareil cas. Nous devons encore mentionner ceux dans lesquels on trouve la vessie presque uniformément tapissée à son intérieur d’une sorte d’enduit phosphatique épais et concret et qui représente comme un énorme calcul étalé sur la paroi vésicale.

Nous avons pu observer un cas de ce genre, que nous avons traité par la taille sus-pubienne et dans lequel il n’y avait pas de calculs isolés, mobiles, méritant ce nom parleur volume. Tout ce qu’on obtenait par l’exploration vésicale avant l’opération était une impression râpeuse avec petits frottements rugueux, plus marqués en certains points qu'en d’autres, sur la surface interne de la vessie ; l’ouverture vésicale montra de petites lamelles phosphatiques libres ou peu adhérentes du côté du plancher vésical et du bas-fond, et sur tout le reste de la face interne du viscère, un enduit épais, une boue crayeuse, dans laquelle on sentait, en l’écrasant entre deux doigts, des grains phosphatiques sous forme de fin gravier.

Il faut réserver le pronostic chez les vieux urinaires ; et d’abord la récidive de leurs pierres est fréquente après

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l’opération. C’est chez eux qu’on observe surtout, peutêtre exclusivement même, ces récidives indéfinies, quelle que soit du reste l’opération qu’on ait employée contre eux. On a accusé la lithotritie de ces récidives, en disant qu’elle pouvait laisser des débris de calculs dans la vessie et des amorces toutes prêtes par conséquent à de nouvelles concrétions calculeuses. Nous avons vu ce qu’il fallait en penser. La vérité est que c’est la persistance de la cystite lithogène et des conditions encore obscures faisant que l’urine précipite ses phosphates, qui explique très simplement la fréquence de ces récidives.

En outre, les opérations pratiquées contre ces calculs, sont tout spécialement graves chez les sujets âgés, infectés souvent depuis longtemps, sensibles au traumatisme, que sont les malades que nous étudions. Cela n’a pas besoin de développement.

II. Complications. — Enfin, le calcul chez les prostatiques peut déterminer certaines complications locales qu’on note également parfois chez d’autres malades, mais qui trouvent certainement chez eux des conditions spécialement favorables à leur éclosion.

Les calculs logés dans les cellules ou au fond des diverticules des vieilles vessies enflammées et à parois ramollies, finissent par déterminer, dans la cavité qui les loge, des ulcérations plus ou moins profondes, point de départ des abcès vésicaux et périvésicaux que nous avons longuement étudiés plus haut.

Quelquefois, c’est la prostate elle-même qu’ils ulcèrent à leur point de contact , par une sorte d’usure lente , comme le montrent certains faits publiés par quelques observateurs. Brodie, Civiale, Mercier, ont rapporté des

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cas de ce genre ; l’atlas de Guyon et Bazy 1 en figure deux beaux exemples.

Dans le premier cas, l’autopsie a révélé les lésions suivantes : prostate extrêmement volumineuse ; le lobe moyen est surtout hypertrophié ; il envoie dans la cavité vésicale un prolongement en forme d’éventail. La face supérieure de ce lobe moyen est aplatie, ulcérée, et l’ulcération offre une forme allongée assez analogue à celle que présente la pierre qu’on trouve dans la vessie.

La vessie est agrandie, hypertrophiée, présente de nombreuses colonnes ; elle renferme une urine puriforme. Elle présente à sa partie supérieure une sorte de cul-de-sac, de logette qui contient la pierre. Celle-ci se trouvait donc suspendue au-dessus de la prostate qu’elle venait toucher à chaque miction, frottant sur elle, l’ulcérant et déterminant ainsi les douleurs vives dont se plaignait le malade. Cette pierre ovoïde, arrondie, granulée à sa surface, était de couleur blanchâtre (phosphatique).

Dans le deuxième cas ayant trait également à une hypertrophie en éventail du lobe moyen de la prostate, voici les lésions qu’avait produites le calcul.

La vessie du malade contenait quelques petits calculs, et c’est le frottement de ces calculs contre la saillie formée par la prostate qui avait donné à cette saillie, ainsi qu’au reste de la muqueuse vésicale, l’aspect tomenteux qu’elles présentaient.

L’hypertrophie prostatique atteignait surtout le lobe gauche qui était de la grosseur d'une prostate ordinaire.

Le lobe droit , moins hypertrophié , formait sous la muqueuse, qui était saine, une saillie assez volumineuse

1 Allas clés voies urinaires , pages 317, 322.

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se rapprochant par son aspect cle la saillie que forme l’un des tubercules quadrijumeaux par exemple.

Les lobes gauche et moyen étaient tellement usés qu’on les dirait coupés par un instrument tranchant.

De pareils faits peuvent expliquer certaines hémorrhagies répétées, et aussi les douleurs vives et incessantes du côté du col et du bas fond vésical qu’éprouvent beaucoup de prostatiques calculeux, malgré les calmants, malgré le repos complet lui-même.

D. — Complications vésicales pouvant constituer une