FORME FRUSTE DE LA MALADIE URINAIRE

Nous venons d’étudier longuement les complications vésicales, dont la fréquence est si grande et le rôle si important au cours de la maladie urinaire sénile. Ces complications se groupent toutes, nous l’avons vu aussi, autour de la cystite ; elles ont toutes la cystite pour point de départ , et cette cystite est elle-même la compagne habituelle de la maladie urinaire arrivée à une certaine période de son évolution ; la plupart des sujets âgés en subissent les atteintes ; beaucoup d’entr’eux aussi n’en guérissent jamais complètement quand elle les a touchés.

Il est même cerlains cas où les lésions vésicales revêtent un tel caractère de précocité , en survenant de bonne heure, avant toute autre complication, avant même tous les troubles dysuriques sérieux, et apparaissent tellement isolées en quelque sorte, qu’on peut se demander si ce sont bien alors des complications, et si elles ne constituent pas plutôt une forme particulière cle la maladie urinaire des vieillards , dans laquelle l’urine s’évacue encore

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librement, et où ce ne sont plus les accidents de rétention, ou même de dysurie, qui dominent, mais bien l’inflammation vésicale chronique, avec les urines purulentes et parfois calculeuses qui en résultent.

Dans cette forme, les malades seraient des catharreux vésicaux plutôt que des rétentionnistes , et certainement la maladie urinaire sénile emprunte parfois cet aspect un peu fruste et détourné , sous lequel il faut bien savoir deviner la véritable origine.

Les complications que nous allons passer maintenant en revue, n’ont bien souvent, au contraire, qu’un rapport très indirect, d’occasion pour ainsi dire, avec la maladie sénile ; ce sont, la plupart du temps, des accidents simplement surajoutés à elle.

E. — Complications prostatiques.

I. Abcès prostatiques. — 1° Etiologie et anatomie pathologique. — Ils sont ici de deux origines : 1° ou bien c’est un traumatisme de la région prostatique, presque toujours instrumental, qui les produit ; 2° ou bien ils sont consécutifs à l’uréthro-cystite qui complique si souvent l’état de nos malades.

Les manœuvres instrumentales diverses employées dans un but explorateur ou thérapeutique peuvent très aisément entraîner l’inflammation aiguë de la prostate chez les malades que nous étudions.

Les poussées congestives sont faciles chez eux, souvent même la congestion est chroniquement installée du côté de la prostate et du col vésical ; le moindre frottement peut enflammer le foyer qui ne demande qu’à brûler ;

COMPLICATIONS PROSTATIQUES.

et de la prostatite aiguë à l’abcès il n’y a qu’un pas. Bien entendu, l’inflammation suppurative sera encore bien plus facile à déterminer si, à la contusion instrumentale plus ou moins forte, s’adjoint la blessure du canal, la fausse route avec tous ses degrés. Et, de fait, beaucoup d’abcès prostatiques ou péricervicaux proviennent de cette dernière origine. Pas n’est besoin d’une plaie bien profonde de la région ; il suffit que la muqueuse ait été percée pour que l’inoculation directe du tissu sous-jacent par l’urine septique d’une vieille vessie infectée produise la suppuration. Nous avons fait l’autopsie d’un vieux prostatique rétentionniste cpii avait succombé à des accidents fébriles aigus qu’on avait mis simplement sur le compte de la fièvre urineuse. Nous avons trouvé un abcès volumineux, saillant sur la face postérieure de la vessie au niveau de la région interdéférentielle. Il se prolongeait obliquement dans la base de la prostate qui lui adhérait et venait aboutir à 1 centim. environ au-dessous de la muqueuse uréthrale à la partie inférieure du verumontanum. A ce niveau, cette muqueuse était percée cl’un orifice pas plus large qu’une tête de grosse épingle, auquel faisait suite un petit trajet de 4 ou 5 millimètres se dirigeant du côté de l’abcès, mais sans communiquer avec lui.

Quelques jours avant la mort du malade, un médecin avait tenté de le cathétériser avec une bougie armée pour essayer de faire passer une sonde à la suite. Les tentatives avaient été infructueuses et le malade avait saigné pendant une demie journée.

Dans d’autres cas, la fausse route est beaucoup plus profonde et il peut en résulter des abcès périnéaux sans rapport apparent avec la prostate elle-même. A l’amphi-

théâtre, nous avons trouvé une fois sous la partie antérolatérale gauche du plancher vésical un peu au-dessous de l’embouchure uréthro-vésicale, un abcès gros comme une noix, assez éloigné de la vessie elle-même et sans rapport apparent avec la prostate hypertrophiée, dont le lobe gauche ne semblait pas, extérieurement, avoir rapport avec l’abcès. En ouvrant l’intérieur du canal prostatique on vit une fausse route partir du côté gauche du canal, traverser par un trajet direct et régulier, obliquement en haut et en dehors, le lobe gauche à son centre et venir se terminer contre la vessie même à l’endroit où commençait l’abcès.

Nous n’avons eu aucun renseignement sur le malade ; mais il est bien probable que le médecin avait dû se servir d’un instrument métallique pour pénétrer de force dans la vessie et avait cru passer le défilé du canal, alors qu’il passait en réalité en dehors de ses parois.

L’origine traumatique des abcès prostatiques chez les vieux est sans doute la plus fréquente, mais l’uréthrocystite si commune chez eux suffit à elle seule, dans certains cas, à produire les abcès prostatiques. Elle peut directement se compliquer, comme toute inflammation de muqueuse, d’inflammation sous-jacente, à un certain moment et sous l’influence d’une poussée très aiguë par exemple ; elle peut aboutir au même résultat, tout en restant subaiguë ou chronique, en agissant alors par les ulcérations, par l’absorption directe des agents pyogènes, etc. Nous ne reviendrons pas sur ces faits que nous avons longuement étudiés à propos des abcès vésicaux proprement dits. Ce sont les mêmes conditions ici. Seulement il faut distinguer ici deux cas différents comme origine.

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Tantôt c’est la vessie elle-même qui est le point de départ de l'abcès. Ce sont les ulcérations du trigone ou du bas fond par exemple qui ont servi d’amorce à des abcès sous muqueux d’abord, puis plus profonds et qui finalement, quoique partis de la vessie, ont envahi secondairement la prostate. Tantôt c’est la muqueuse prostatique elle-même qui a été le point de départ de l’abcès. Dans les cas un peu anciens de cystite chronique chez les vieux prostatiques, il est assez habituel de trouver la muqueuse uréthrale atteinte des mêmes lésions que la muqueuse vésicale. Les productions diverses, granulations, excroissances, que nous signalions dans les vieilles cystites et qui ont précisément pour siège électif la région du trigone, se prolongent très ordinairement dans la portion prostatique de l’urèthre. De même pour les ulcérations.

Dans ces conditions, la production d’abcès développés dans l’épaisseur de la prostate s’explique tout aussi bien que celle d’abcès vésicaux. Comme pour ces derniers du reste, on pourra avoir tous les degrés et toutes les formes. Tantôt ce sera un petit abcès sous muqueux, tantôt un abcès interstitiel plus ou moins volumineux, tantôt enfin on aura des suppurations péri-prostatiques par diffusion d’un abcès intra-prostatique , ou même primitives. Les abcès seront confluents ou isolés, etc. Nous n’insisterons pas sur ces caractères appartenant à la prostatite aiguë en général et que nous n’avons pas à retracer

Qu’ils soient d’origine traumatique ou non, ce qu’il faut bien savoir c’est qu’à une certaine période de leur évolution les abcès prostatiques peuvent fort bien se confondre avec les abcès d’origine vésicale qui siègent

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au niveau du trigone et du bas fond. Nous ne disons pas se confondre comme symptômes, car souvent ils n’en possèdent pas de bien nets, ni les uns ni les autres, mais se confondre même à l’autopsie quand on a la pièce en main .

Nous avons pu distinguer, dans les deux abcès que nous rapportions plus haut, l’origine prostatique par les fausses routes reconnues ; et dans les cas traumatiques analogues on pourra faire la différence ; mais en dehors de ces cas comment distinguer souvent dans une collection occupant à la fois la base de la vessie et la prostate, ce qui appartient à l’origine vésicale ou à l’origine prostatique ? Est-ce un abcès primitif de la prostate qui a fusé autour de la vessie ou même s’est ouvert dans elle comme J. L. Petit en a donné des exemples? On n’y voit qu’un intérêt théorique d’ailleurs, car encore une fois les unes et les autres de ces suppurations passent ordinairement tout à fait inaperçues en clinique et le traitement, quand il est possible et que le diagnostic a été fait, est le même dans les deux cas ; mais il importait de faire cette remarque pour empêcher qu’on ne rapporte à la vessie trop aveuglément certains abcès périvésicaux de la région du plancher vésical.

2° Symptômes. — Tout ceci dit de leur origine, qui seule est bien particulière au sujet qui nous occupe, nous devons maintenant passer rapidement en revue les autres points de l’histoire clinique de ces abcès, car la plupart d’entre eux n’ont plus rien de bien spécial et rentrent dans l’étude générale des abcès de la prostate1.

Le diagnostic de ces abcès est parfois très difficile. Ils

1 V. Segond. Thèse Paris, 1880.

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se présentent moins nets cpie chez l’adulte. Les causes en sont cl’abord qu’ils n’offrent pas souvent la forme aiguë et extensive du phlegmon prostatique qu’on observe chez les blennorrhagiques par exemple. Ce sont généralement des abcès à marche plus froide, et beaucoup d’entre eux évoluent d’une façon plus ou moins latente et torpide ; on les a rencontrés par hasard à l’autopsie ou au cours d’une intervention1. En outre, et c’est peut-être là la véritable raison de leur dissimulation facile, ils sont trop aisément masqués derrière les symptômes de la dysurie proprement dite, derrière la rétention d’urine, la lièvre urinaire. Cette dernière couvre trop de choses peutêtre, et certains malades sont emportés par des accidents de suppuration sur un point des voies urinaires cpii sont qualifiés « d’empoisonnés par l’urine », parce qu’on ne sait pas, ou qu’on ne peut pas découvrir la cause précise de leurs accidents aigus. Chez un homme jeune, au contraire, le tableau clinique de la prostatite aiguë est bien plus net ; il se présente en relief, car tout l’intérêt est concentré là ; la vessie est saine ou n’est atteinte que momentanément, les reins sont sains, et les troubles de miction ne relèvent que de la lésion unique qui est en jeu. Prenons au contraire le vieux prostatique. Ici, la fièvre ne saurait donner de renseignements précis. Elle est souvent installée en permanence en dehors de toute complication.

La difficulté d'uriner , les douleurs de miction ne

1 En dépouillant les observations authentiques de suppurations prostatiques chez les vieux, éparses çà et là dans la science, on voit que les formes à phlegmon proprement dites sont très rares chez eux; leur formation n’a pas été bruyante en général ; leur évolution lente à se faire aussi. Civiale rapporte l’histoire d’un septuagénaire dont l’abcès mit trois ans à évoluer du côté de l’ouverture spontanée.

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peuvent également rien apprendre puisqu’elles font partie de l’état ordinaire du malade.

Il en est encore de même du ténesme ano-rectal, très fréquent dans certaines hypertrophies prostatiques ou même au cours de certaines cystites (cystites du col disaient les anciens), et alors qu’il n’y a pas de prostatite aiguë du tout.

Pour le toucher rectal, même incertitude de renseignements. Qu’apprendra l’augmentation de volume d’un organe qui est précisément hypertrophié chez beaucoup de vieillards dysuriques ? La prostate sera très douloureuse dans le cas de phlegmon, dit-on, mais peut-on compter absolument sur un caractère aussi subjectif? Même V écoulement de pus par la miction ou par la sonde ne sera pas pathognomonique, puisque la cystite purulente peut fournir du pus presque pur et en grande quantité. Si l’abcès n’est pas gros du reste et qu’il se vide par l’urèthre, un peu de pus s’écoule et c’est tout ; l’abcès peut rester inaperçu. On voit combien sera difficile chez le vieux le diagnostic d’une suppuration prostatique qui ne sera pas très volumineuse ou très bien placée pour l’exploration.

Les seuls cas où le diagnostic sera possible sont en effet les suivants. Une circonstance favorable , c’est d’abord quand l’abcès sera périprostatique, soit que le pus né primitivement au milieu de la prostate soit arrivé à franchir la coque de tissus prostatiques qui l’entourait et se soit répandu autour d’elle, soit que le pus ait primitivement pris naissance autour de la glande sans que celle-ci elle-même soit abcédée (phlegmon périprostatique d’emblée)1 . Il faut en outre que le pus col-

1 C’est là encore une analogie de plus avec certains abcès vésicaux que nous

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lecté siège en arrière (comme il arrive souvent du reste) entre le rectum et la vessie, pour être senti par le toucher rectal ou être trahi par une fistule rectale.

S’il se porte vers le périnée, lieu d’extension le plus commun après le précédent, il pourra encore être assez aisément rattaché à sa véritable origine, surtout pour un chirurgien prévenu de la migration fréquente de l’abcès prostatique de ce côté, et en s’aidant de commémoratifs.

S’il fuse, au contraire, vers des points d’ouverture exceptionnels, région inguinale, trou obturateur, ombilic, abdomen, etc., bien étudiés et classés dans la thèse de Segond, on se méprendra plus d’une fois sur le point de départ véritable de la suppuration. Peut-être, après l’ouverture de ces abcès sera-t-il plus aisé, avec un stylet, avec le doigt même, de découvrir de quel côté ils se dirigent et s’enfoncent; mais souvent encore on pourra errer. Enfin, comment reçonnaître l’origine et même l’existence d’une suppuration qui se sera ouverte dans la vessie par exemple ? et certains abcès prostatiques peuvent s’ouvrir directement dans le réservoir urinaire.

La condition d’un abcès périprostatique n’est pas cependant absolument nécessaire pour le diagnostic d’un abcès prostatique. Si l’abcès intra-prostatique est petit, il pourra, il est vrai, passer souvent inaperçu, soit qu’il reste enfoui et plus ou moins latent dans l’épaisseur de la glande, soit qu’il se vide du côté de l’urèthre, en donnant simplement un peu de pus et de sang qui peuvent se confondre avec les mêmes éléments contenus dans l’urine

avons vu s’établir d’emblée autour de la vessie, sans suppuration sous-muqueuse ou interstitielle préalable. De même que pour ces abcès périvésicaux, du reste, on invoque pour ces phlegmons périprostatiques différentes explications. La plus rationnelle pour rendre compte de ces suppurations à distance est l’assimilation à des lymphangites ou adénites suppurées.

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de la cystite chronique et qui sont- vite taris, du reste, quand l’abcès est petit. Mais s’il est volumineux et aboutit à la fonte de la majeure partie clés tissus jorostatiques, en ne laissant autour de lui qu’une coque mince de la glande, on arrive à sentir la fluctuation aussi bien que si le pus était tout à fait en dehors de la prostate .

De même, quand la suppuration prostatique ouverte du côté de l’urèthre, ce qui est son lieu d’ouverture habituel, a laissé de véritables cavernes dans l’épaisseur de la glande, où le pus et l’urine viennent se mélanger, on peut, parle doigt rectal, vider ces poches dans le canal et acquérir ainsi les renseignements les plus précieux sur leur existence, leur volume relatif, etc.

Dans quelques-uns de ces cas aussi, la sonde introduite par l’urèthre pourra s’engager dans l’orifice de communication uréthral de la poche et entrer ensuite dans cette dernière en laissant couler de l’urine purulente, alors même qu’on ne l’a pas poussée jusque dans la vessie. Ce sera là parfois une source de renseignements pour reconnaître un abcès vidé du côté de l’urèthre.

Enfin, il arrive aussi assez souvent que le passage de la sonde crève l’abcès prostatique non ouvert encore. C’est même là un accident que quelques auteurs ont voulu ériger en méthode thérapeutique réglée. L’écoulement de pus et de sang qui se fait alors par la sonde, joint à une détente dans l’état général du malade et à une amélioration de l’état local, au point de vue de la miction, de la douleur, etc., signalent assez nettement cette rupture d’un abcès de la glande.