II. Calculs prostatiques. — 1° Anatomie patho

COMPLICATIONS PROSTATIQUES.

logique. — a). Calculs endo-prostatiques. — Les calculs endo-prostatiques bien décrits par Ch. Robin, Thompson, sont azotés ou phosphatiques.

Les calculs azotés (sympexions) se rencontrent toujours chez le vieillard, et commencent à se former dès l’âge adulte, à partir duquel ils constituent un processus presque physiologique.

Leur volume est le plus souvent très petit, leur consistance dure, leur forme des plus irrégulières, leur couleur tantôt ambrée, tantôt verdâtre ou même noirâtre, leur nombre considérable ordinairement.

Au microscope, ils semblent formés de strates concentriques, rappelant la structure des grains d’amidon, et entourant un noyau plus foncé ; parfois il n’y a que le noyau pour ainsi dire, ou inversement il est très petit par rapport aux strates périphériques.

Ils sont formés d’une matière organique azotée sur laquelle on n’est pas encore bien fixé au point de vue de l’origine non plus. Launois les rattache à une évolution particulière des cellules épithéliales de la glande.

Les calculs phosphatiques , formés de phosphate de chaux pur, ou de phosphates et de carbonates, ou même d’oxalate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésieiy sont de volume généralement plus gros que les précédents1, moins consistants, de forme rugueuse ou

1 Ici les auteurs ne sont pas du tout d’accord ; pour les uns les gros calculs qu’on a signalés parfois dans la prostate peuvent parfaitement dériver de ces calculs phosphatiques ; pour eux, on peut rencontrer des calculs de cette origine ayant les dimensions d’une noisette, d’une noix et plus, restant logés dans l’épaisseur de la prostate, entourés même d’une enveloppe ou faisant directement saillie du côté de l’urèthre. D’autres, au contraire, nient que dp si gros calculs soient d’origine endo-prostatique. C’est l'opinion de Guyon en particulier (voir Legueu, Ann. génito-urin., 1895). Il n’y a pas, pour Guyon, de vrais calculs de la prostate ; il n’y a que des calculs de la portion prostatique de l’urèthre.

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

lamellaire, de couleur brunâtre ; ils sont multiples ordinairement, parfois même très nombreux comme les précédents.

Marcet, cité par Civiale, en a trouvé plus de cent chez le même sujet, et Cruveilhier a cité un cas où le nombre des concrétions était si considérable qu’on ne put les compter.

Plusieurs opérateurs ont aussi rencontré de ces calculs enclo-prostatiques et en grand nombre, en ouvrant des prostates abcédées ou fistuleuses, ou en faisant des tailles périnéales.

Les calculs que nous venons d’étudier en général ne sont pas très intéressants pour le sujet qui nous occupe. Les calculs azotés sont la règle chez les vieillards, mais leur importance clinique est nulle. Quant aux seconds, nous avons vu que beaucoup d’auteurs leur refusaient aussi le droit d’être volumineux. Ceux que nous allons maintenant passer en revue peuvent donner lieu à des troubles venant compliquer plus ou moins le tableau de la maladie urinaire et donner lieu à des erreurs de diagnostic.

b ). Les calculs extra-prostatiques se forment sur place, calculs autochtones ; ou descendent de la vessie et des reins, calculs exotiques (Jullien).

Les premiers sont des concrétions phosphatiques que l’urine dépose sur place chez nos vieux, soit dans une ulcération de la muqueuse prostatique, une fausse route de la région, soit autour de la sonde laissée à demeure, soit même autour d’un calcul endo-prostatique affleurant l’urèthre. Peu à peu ils grossissent, quand ils ne sont pas évacués de bonne heure, et peuvent arriver à un volume parfois considérable. On en a vu de gros comme

COMPLICATIONS PROSTATIQUES.

des amandes, des. noix même. En se développant, ils se creusent une loge de plus en plus- large dans le tissu prostatique et finissent par entrer dans l’épaisseur même des lobes, tout en continuant de faire saillie dans le canal uréthral par une de leurs faces.

Les seconds venus de la vessie ordinairement (fragments de calculs échappés à une lithotri tie, concrétions

phosphatiques arrêtées dans l’urèthre prostatique par une pointe, derrière une déviation du canal, etc., etc.), finissent comme les précédents par grossir s’ils ne sont pas rapidement balayés par l’urine et par se creuser une loge plus ou moins vaste dans l’épaisseur de la prostate (fig.

29) ; ou bien ils se trouvent à cheval pour ainsi dire sur le col, mi-partie dans la vessie, mi-partie dans l’urèthre.

2° Symptômes et diagnostic. — La symptomatologie des calculs endo-proslatiques n’existe pas pour ainsi dire dans la variété endo-prostatique que nous avons vu exister comme pierres ténues et miliaires, encombrant les canaux glandulaires et les acini. Parfois cependant elles viennent s’accumuler sous la muqueuse uréthrale de préférence au niveau du verrumontanum, et peuvent se révéler à la sonde qui passe par une sensation de râpe fine dans la traversée prostatique. Les

Fig. 29. — Calcul volumineux de la région prostatique chez un vieux de 66 ans. 11 Hotte, en grelot, dans une cavité ani'ractueuse creusée en plein tissu prostatique.

symptômes de pesanteur périnéale, d’agacement dans les parties profondes de périnée, etc.) signalés quelquefois n’ont pas de valeur et sont communs avec ceux de toutes les prostatites par exemple.

Les calculs extra-prostatiques peu volumineux ne se révèlent guère aussi que par les frottements produits au passage des instruments. Quand ils sont plus développés ils ont vraiment des symptômes spéciaux, tels que douleurs plus ou moins vives au moment de la miction ou après un exercice prolongé et violent, hématuries, rétention incomplète et difficulté de vider complètement la vessie. Malheureusement, d’une part ces signes sont communs avec les calculs vésicaux, qui assez souvent coïncident avec eux; et, d’autre part, chez nos malades ils existent souvent identiques rien que du fait de la maladie urinaire. C’est ainsi notamment que les hématuries, et surtout la dysurie, ne signifient plus grand’chose chez eux. Des douleurs vives et fixes du côté du périnée avec irradiation rectale , et aggravation nette à la suite de la fatigue, des secousses pourraient peut-être mettre sur la voie dans quelques cas, mais elles peuvent se retrouver aussi avec des caractères très similaires par le seul fait de l’hypertrophie.

L’ exploration par l’urèthre fait souvent sentir le calcul, nous l’avons vu1. Mais s’il s’est enfoncé dans l’épaisseur de la prostate, dans une loge un peu loin du canal, l’instrument peut passer à côté de lui sans le toucher.

1 Les anciens se servaient aussi, quand ils soupçonnaient l’existence de calculs prostatiques, de grosses bougies molles rapportant l’empreinte du calcul qu’elles avaient frôlé à leur passage. Ce moyen n’est plus guère usité aujourd’hui.

COMPLICATIONS SUR LES URETÈRES ET LE BASSINET

Chez l’homme jeune, le toucher rectal peut alors rendre des services. Avec le doigt rectal, on peut sentir une dureté spéciale « pierreuse » en un point de la glande, et surtout si le calcul, un peu volumineux, s’est porté du côté de la face postérieure de la glande. Mais chez des vieux à grosse prostate ce moyen lui-même devient bien incertain1.

Les calculs prostatiques un peu volumineux finissent par déterminer autour d’eux de l’infection et de l’inflammation cpii se traduisent par des abcès s’ouvrant soit dans l’urèthre, soit dans le rectum, soit même au périnée et laissant après eux des fistules persistantes tant que le calcul n’a pas disparu.

F. — Complications sur les uretères et le bassinet.

I. Anatomie pathologique. — Chez les vieux, les calices, le bassinet, les urétères participent au processus général de dégénérescence fibreuse. Leurs tuniques s’indurent, s’épaississent, se doublent d’une couche adipeuse d’épaisseur variable. En même temps leur cavité est souvent accrue, car la distension partie de la vessie remonte jusqu’à eux.

On peut voir ainsi les calices et le bassinet acquérant des dimensions insolites refouler excentriquement le parenchyme rénal lui-même, et contribuer encore, par la compression, à l’atrophie plus rapide des éléments nobles du rein.

1 On a signalé aussi une crépitation , parfois très nette, qui se produit sous le doigt rectal, et qui est due à des calculs multiples, faisant cliquetis les uns contre les autres.

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

L’urétère dans certains cas, soit par épaississement de ses parois, soit par augmentation de son calibre, et ordinairement par les deux influences réunies, peut acquérir le volume du petit doigt, et roule dur et ferme sous la main qui l’explore.

L’accroissement de sa lumière explique bien, ainsi que le fait remarquer Guyon, pourquoi chez de tels sujets des calculs volumineux venant du rein peuvent traverser l’urétère sans réaction douloureuse, sans colique néphrétique. La destruction des fibres musculaires de la paroi qui empêche le spasme, agit encore pour produire le même résultat.

1° Urétérites. — Les lésions inflammatoires de l’urétère et du bassinet , ascendantes et d’origine vésicale , n’ont rien de particulier chez les vieux prostatiques rétentionnistes , ne diffèrent pas là de ce qu’elles sont chez tous les malades atteints de cystite chronique et d’infection ancienne des voies urinaires inférieures, quelle qu’en soit la cause, rétrécissement, calculs, etc. Hallé 1 les a remarquablement décrites, et c’est d’après lui surtout que nous allons en rappeler les principaux caractères anatomo-pathologiques.

Les urétères sont gros, parfois même très largement dilatés et peuvent atteindre le volume d’un doigt et même du pouce. Dans certains cas on a même pu les voir aussi gros qu’une anse intestinale (Maurice Pollosson).

La dilatation est uniforme à la partie moyenne du conduit, sinueuse et moniliforme, au contraire, à ses deux extrémités ; parfois aussi l’urétère paraît tordu sur son grand axe, et prend un aspect spiroïde.

1 Hallé, Urétérites et py élites. Th. Paris, 1887, G. Steinheil, éditeur.

COMPLICATIONS SUR LES URETÈRES ET LE BASSINET

Les parois du canal urétéral sont plus ou moins épaissies ; la muqueuse est injectée et couverte d’arborisations vasculaires souvent même ecchymotiques, sa surface est recouverte d’un pus visqueux, glaireux.

Aux deux extrémités du conduit, à l’union de ce conduit au bassinet d’une part, à l’embouchure vésicale de l’autre, existent, saillants dans la lumière du canal, des replis valvulaires très prononcés. Ces replis peuvent être nombreux et séparés par des dilatations ampullaires intermédiaires.

Ils s’étagent alors dans les trois ou quatre derniers centimètres qui précèdent l’abouchement à la vessie ou au bassinet, formant ainsi, de concert avec des brides celluleuses tendues sur la surface externe de l’uretère et plus courtes que la paroi sous-jacente, les bosselures de l’uretère dilaté. Ces replis se voient aussi, mais beaucoup plus rarement dans la partie moyenne du canal.

A l’union même du bassinet et de l’uretère, le conduit se rétrécit notablement et forme même des coudures plus ou moins marquées à ce niveau.

L’embouchure vésicale est souvent normale et l’orifice vésical n’est pas dilaté, ni le trajet intra-pariétal de l’uretère non plus. Dans les cas de distension ancienne des voies urinaires cependant, l’orifice vésical est forcé, agrandi, et immédiatement derrière lui la dilatation de l’uretère commence dans l’épaisseur même de la paroi vésicale1.

Autour de l’uretère anciennement enflammé se fait peu

1 Englisch (Soc. imp. des médecins de Vienne, avril 1898) a communiqué l’observation d’un prostatique, chez lequel l’autopsie révéla une énorme dilatation du bassinet et de l’urétère droit, et l'extrémité vésicale de celui-ci formait une véritable poche sacciforme. ’ *

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

à peu un travail de péri-urétérite . Cette péri-urétérite est fibreuse ou fihro-lipomateuse . Elle augmente considérablement l’épaisseur des parois urétérales et le volume apparent du conduit. Elle immobilise même parfois l’uretère qui est comme plaqué contre la paroi postérieure de l’abdomen, an milieu de cette gangue qui l’entoure. C’est aussi cette péri-urétérite qui forme ces cordons cellulo-fibreux, dont nous parlions, tendus sur la face externe de l’uretère et qui, empêchant sa dilatation régulière, favorise la formation des bosselures échelonnées le long du conduit.

2° Pyélites. — Le bassinet est dilaté. Les parois apparaissent souvent minces et flasques à l’amphithéâtre quand elles ont été vidées du contenu qui les distendait. La muqueuse est ramollie, friable, vascularisée comme celle des uretères ; à sa surface s’étale un pus glaireux plus ou moins abondant.

La muqueuse du bassinet est même ulcérée par places, et dans certains cas tapissée de concrétions phosphatiques (lithiase secondaire des vieilles pyélites) .

Les calices sont distendus aussi et communiquent largement avec le bassinet dilaté. L’aspect général du bassinet et des calices représente alors une poche amincie, bosselée même en certains points, et communiquant avec des logettes secondaires qui sont les calices transformés.

Dans les cas de pyélites avancées et anciennes, avec distension extrême de toutes les voies urinaires supérieures, la dilatation du bassinet et des calices peut être telle que la substance rénale atrophiée et refonlée excentriquement n’arrive plus qu’à former une très mince épaisseur à la périphérie de la poche volumineuse formée par \e bassinet et les calices. Mais, quand on ouvre ces

COMPLICATIONS SUR LES URETERES ET LE RASSINET

reins il est facile de reconnaître que la poche principale et les loges secondaires sont uniquement constituées par la dilatation progressive des cavités naturelles préformées (bassinet et calices), et nullement par les nouvelles loges creusées dans la substance rénale (Hallé). Celle-ci n’est pas détruite, elle est refoulée; c’est le contraire qui a lieu dans les cas de tuberculose par exemple.

Dans les vieilles pyélites on retrouve encore, autour du bassinet et des calices, cette production abondante de tissu fibreux ou fibro-adipeux que nous avons signalée déjà autour de tous les organes urinaires anciennement enflammés.

L’ uretéro-py élite est, dans les cas qui nous occupent, toujours d’origine ascendante.

Nous n’avons donc pas à différencier ici comme pour la néphrite, les formes ascendantes et descendantes de l’affection; l’uretéro-pyélite descendante, en effet, ne peut guère se concevoir que dans certains cas de tuberculose du rein, où le rein est primitivement frappé, et où les voies urinaires s’infectent secondairement par les produits venus du rein.

II. Symptomatologie. — La période où la cystite chronique commence à se compliquer de lésions ascendantes du côté de l’urétère et du bassinet, est absolument insaisissable en clinique.

L’inflammation et la distension ne viennent pas se fixer brusquement, en effet, sur les voies urinaires supérieures, elles ne dépassent la vessie que lentement, progressivement.

Longtemps même après que les lésions se sont fixées sur les organes en question , les signes cliniques ne

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varient pas ; le trouble des urines, les accidents d’intoxication urinaire, etc., etc., restent les mêmes cjue lorsque tout se passait encore dans la cavité vésicale. Et ce n’est souvent que lorsque les désordres sont déjà très étendus, qu’apparaissent quelques signes nouveaux, ou simplement l’accentuation de signes déjà existants, que le praticien doit savoir interpréter.

C’est d’abord la constance et V abondance de la pyurie. Quel cpie soit le traitement employé, tous les jours, à chaque miction même, la quantité de pus est abondante dans l’urine ; et comme les deux côtés sont toujours envahis ici avec une simple différence de degré, on n’observe guère, chez les vieux catharreux que nous étudions, ces intermittences dans l’émission du pus cpi’on note pour d’autres cas de pyélite ou de pyonéphrose, où la lésion est unilatérale , et où, de temps à autre, la rétention purulente se faisant du côté malade, le côté sain seul fonctionne et donne passage à des urines claires pendant un certain temps.

Ici , dans les cas assez rares du reste où l’urétéropyélite s’est compliquée d’une véritable rétention purulente du rein (pyonéphrose vraie), les urines ne changent guère de caractère à cause de la bilatéralité des lésions ascendantes, et aussi de l’abondance de la suppuration due à la seule cystite.

Il ne faut donc pas s’attendre à rencontrer ici, même quand il y a pyonéphrose vraie, les crises assez nettes de rétention et d’évacuation purulentes qu’on observe chez d’autres malades. Il peut bien y avoir, à certains moments, des décharges plus abondantes de pus, ou des douleurs plus vives le long des urétères et dans les reins ; mais ces phénomènes se détachent beaucoup moins vigou-

COMPLICATIONS SUR LES URETÈRES ET LE BASSINET

reusement que chez d’autres urinaires, pour la raison cjue nous avons indiquée1.

L’aspect du pus n’a rien de bien spécial : il est comme celui du catarrhe vésical lui-même. On peut, dit-on, y retrouver, ainsi cpie dans les sédiments de l’urine, des cellules du bassinet et des calices du rein ; mais on peut aussi constater ces éléments en dehors de l’uretéropyélite confirmée et, en tous cas, ils sont incapables de fournir des renseignements précis sur le degré des lésions ascendantes.

La palpation des uretères ne donne pas de renseignements bien positifs, quand l’uretère n’est pas très volumineux, très dilaté, et surtout quand il n’y a pas autour de lui de péri-urétérite épaisse qui le fait reconnaître aux doigts explorateurs et jalonne son trajet.

Elle peut être faite de différentes façons suivant les régions que traverse l’uretère. Et d’abord, la partie inférieure du conduit peut être explorée par le toucher rectal. Il est inutile, pour cet examen, que la vessie ait été au préalable distendue par un liquide ou l’urine.

En enfonçant un peu profondément le doigt rectal (au besoin en se servant de deux doigts pour faire ce toucher) on peut atteindre la dernière portion du conduit urétéral et la suivre tout le long de la partie interne des vésicides séminales et jusqu’à la base de celles-ci. Si le conduit est gros, bosselé, et surtout induré par de la péri-urétérite, on le sent rouler assez nettement sous le doigt.

1 C’est ainsi encore que les malades dont nous nous occupons ici n ont pas, ou n’ont que très rarement du moins, ces accès de coliques urétérales que présentent des sujets plus jeunes et qui accompagnent les décharges purulentes du rein sur les voies urinaires inférieures. Nous avons vu pourquoi plus haut.

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Le palper abdominal cle l’uretère est souvent pratique chez les sujets maigres et à paroi abdominale dëpressible ; quand l’uretère est distendu, dur et épaissi, on peut arriver à le sentir sous forme d’un cordon fibreux plus ou moins gros, plus ou moins sinueux même. L’uretère sain et normal ne peut pas être senti, si ce n’est par des virtuoses.

On se souviendra, pour effectuer utilement ce palper, que le conduit est à son origine situé à quatre centimètres en dehors de la ligne médiane. Au moment où il entre dans le bassin, il se rapproche de cette ligne médiane et n’en est plus distant que de trois centimètres. Enfin, quand il arrive au détroit supérieur, il s’écarte de nouveau en dehors pour aller chercher la vessie.

Le sujet sera couché sur le dos, dans l’état de résolution le plus complet. Le chirurgien, avec le bout des doigts, déprimera doucement la paroi abdominale sur une ligne verticale en dehors du bord externe du grand droit, puis il ira de suite reconnaître le conduit à l’endroit où il est le plus accessible , c’est-à-dire vers le détroit supérieur qui forme un plan osseux, rigide, sur lequel on peut faire rouler l’uretère. De là, il remontera vers le rein en suivant le conduit. A droite, les doigts explorateurs passent, pour arriver jusqu’à l’uretère, entre le cæcum et l’intestin grêle ; à gauche, entre l’S iliaque et l’intestin grêle.

L’uretère peut encore être exploré au niveau de son embouchure vésicale par la cystoscopie. Une fois l’orifice urétéro-vésical trouvé on ne se contente pas de voir si l’urine qui s’écoule par lui est claire ou purulente, on fait le cathétérisme du conduit (cathétérisme cystoscopique des uretères). Albarran, au dernier congrès

COMPLICATIONS SUR LES REINS

international de Moscou 1 a montré les perfectionnements qu’il avait apportés à l’instrumentation et à la technique du cathétérisme cystoscopique, et il faut espérer que cette méthode d’exploration deviendra désormais pratique, ce qu’elle n’avait pas été jusqu’ici, au moins chez l’homme.

G. — Complications sur les reins.

I. Anatomie pathologique. — Le rein des vieillards, en général, est plus petit que celui de l’adulte ; il semble ramassé, « contracté ». Cette diminution de volume tient à la sclérose qui envahit progressivement l’organe. Qu’elle soit secondaire et ait pour point de départ le système vasculaire du rein, vaisseaux ordinaires et glomérules, ou le système urinifère, les tubes urinaires eux-mêmes, ou bien, au contraire, comme le veulent d’autres théories, qu’elle soit primitive et frappe d’emblée le tissu conjonctif interstitiel du rein, la sclérose suit la même marche et aboutit plus* ou moins tôt aux mêmes résultats.

Sur une coupe qui partage le rein sénile en deux moitiés, on voit une atrophie plus ou moins marquée de la substance corticale qui, dans certains cas, disparaît au point que la base des pyramides arrive à toucher presque la surface du rein. Les colonnes de Berlin sont envahies elles-mêmes par des bandes fibreuses régulières ou interrompues çà et là par des amas graisseux. Dans les cas plus avancés, la substance médullaire jusqu’alors restée intacte au milieu de la sclérose ambiante finit par être

1 Août 1897.

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étouffée au milieu d’elle. Elle s’atrophie, les pyramides perdent leur forme et leur disposition régulière, elles se laissent pénétrer par la dégénérescence fibro-graisseuse et en certains points il n’en persiste plus que des débris.

Le rein du vieillard peut être atteint par deux variétés de néphrites : 1° la néphrite scléreuse non infectieuse ; 2° la néphrite infectieuse.

1° Néphrite scléreuse non infectieuse. — De l’état sénile du rein dont nous venons de parler à la néphrite scléreuse il n’y a qu’un pas et même l’état en question n’est pas autre chose alors que le début, le premier degré, de la néphrite scléreuse véritable.

Cette néphrite scléreuse, complication locale de l’artério-sclérose généralisée du vieillard, peut donc évoluer en dehors de toute lésion inflammatoire ou de tout obstacle du côté des voies urinaires inférieures. Mais il n’en est pas moins vrai que l’existence de ces lésions favorise et hâte considérablement son développement.

L’obstacle au cours de l’urine, notamment en dehors de toute infection générale ou partie de la vessie , la rétention aseptique , en un mot, peut produire par ellemême , au bout d’un temps plus ou moins long , des lésions de tissu sur le rein.

Ce fait, vérifié dans quelques cas cliniques, est réalisé expérimentalement par les ligatures incomplètes de l’urétère. A la dilatation progrèssive et ascendante des urétères du bassinet et des calices, s’ajoute peu à peu l’envahissement fibreux du rein qui conduit à l’atrophie de son parenchyme.

2° Néphrite infectieuse. — Quant à la néphrite infectieuse, elle est, chez le prostatique comme chez tous les

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autres malades, le résultat d’une infection qui reconnaît un double mécanisme suivant les cas. Ou bien cette infection vient des voies urinaires inférieures, part de la vessie ou de l’urèthre et remonte par l’urétère jusqu’au bassinet (néphrite ascendante) ; ou bien elle arrive au rein par la voie de la circulation générale ; les colonies microbiennes , comme on disait autrefois , les poisons solubles, comme on a dit plus tard, les agents infectieux, comme on pourrait dire pour ne rien préjuger, viennent s’arrêter dans le rein, et l’infecter, apportés par le sang qui traverse l’organe (néphrite descendante).

Voilà du moins le double mode d’infection classiquement admis ; et sans doute l’infection est possible par ces deux voies ; mais il ne faut pas faire une distinction aussi tranchée en pratique. Dans beaucoup de cas, les deux infections s’associent. C’est ainsi que sur un organisme infecté depuis un certain temps déjà, il n’est pas douteux que l’infection est aussi bien générale que localisée aux voies urinaires , et alors les deux modes ascendant ou descendant se combinent toujours.

Il est bien difficile, du reste, de faire la part exacte de l’influence qu’ont chacun de ces deux modes, suivant les cas particuliers. Il y a des cas qui ne peuvent, sans doute, s’expliquer que par infection descendante , mais nous pensons que dans le plus grand nombre, c’est l’infection ascendante qui joue certainement le principal rôle. Les désordres échelonnés sans interruption tout le long des voies urinaires supérieures à partir de la vessie et jusqu’au parenchyme rénal lui-même (urétérite et pyélite), sont bien la preuve objective de l’action ascendante.

La néphrite infectieuse peut aboutir simplement à de la sclérose, ou bien elle mène à la suppuration. Il y a

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donc : a) une néphrite infectieuse, scléreuse; h) une néphrite infectieuse suppurée.

a) La néphrite scléreuse secondaire à l’infection, une fois bien établie, se caractérise par les lésions anatomiques suivantes dont Albarran1 a donné une bonne description macroscopique et histologique. Le rein prend une surface extérieure bosselée ; les bosselures séparées par des sillons profonds parfois divisent le rein en plusieurs lobes, subdivisés eux-mêmes en lobulations plus petites. Çà et là disséminés sur la surface de l’organe, on note de petits kystes transparents dont les plus gros sont comme un pois.

La capsule de l’organe est mince, mais ferme et se détache facilement du parenchyme sous-jacent. La capsule graisseuse est devenue dense, serrée (péri-néphrite scléreuse) ; parfois, au contraire, elle est envahie par une infiltration graisseuse énorme (périnéphrite graisseuse , lipomatose péri-rénale) , mais c’est plutôt dans les néphrites suppurées que s’observe cette lipomatose.

Aux coupes histologiques de ces reins, on retrouve également la sclérose ; sclérose qui paraît débuter par la couche médullaire entre les pyramides, et qui se propage secondairement à la couche corticale et enserre les tubes et les glomérules.

Dans les cas avancés de sclérose rénale , les tubes s’aplatissent de plus en plus, leur épithélium dégénère, et ils finissent par disparaître. Au-dessus de certains points rétrécis par la sclérose, des dilatations se produisent devenant le point de départ des petites formations kystiques qu’on voit çà et là à la surface du rein. De

1 Albarran, Rein des urinaires. Th. Paris, 1889, G. Steinheil, éditeur.

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même que les tubes, les glomérules sont envahis par le tissu fibreux, ils deviennent de véritables boules fibreuses; certains d’entr’eux peuvent subir aussi une transformation kystique.

Albarran a insisté sur la très inégale répartition des lésions. Certaines portions très voisines d’une zone de sclérose avancée sont au contraire le siège d’une véritable hypertrophie compensatrice (portant à la fois sur le glomérule et sur l’épithélium des tubes).

b) Dans les néphrites suppurées on trouve parfois des reins ayant l’aspect extérieur du gros rein blanc ; mais le plus souvent, chez le prostatique, ils restent plutôt petits à cause de la sclérose dont ils étaient déjà frappés antérieurement aux abcès.

La surface du rein montre quelquefois des petits abcès miliaires ou du volume d’un petit pois ; plus rarement elle est interrompue par de grosses cavités purulentes ouvertes même dans le tissu périrénal .Mais, c’est qu’alors il y a eu plutôt une véritable pyonéphrose , compliquée ou non de périnéphrite suppurée.

Dans la néphrite rayonnante les pyramides parcourues par des stries de couleur grise, se détachent sur un fond rouge foncé ; de même dans la substance corticale.

Quelques-unes de ces stries ont la forme d’un coin à base périphérique, base correspondant aux abcès miliaires de la surface.

En plus des stries purulentes on note aussi des ecchymoses rayonnées.

Dans la néphrite diffuse infiltrée, le rein a une couleur rouge sombre, plus intense dans la substance corticale; sur ce fond taches marbrées grises. On note en différents points de petits abcès.

226 COMPLICATIONS SUR LES ORÜANES URINAIRES

L’épithélium de la couche médullaire considérablement proliféré, dilate et remplit les tubes urinaires. L’épithélium de la couche corticale subit des lésions de dégénérescence .

La suppuration se diffuse dans les bandes fasciculaires de la sclérose, s’infiltre à distance entre les éléments encore conservés du rein ; ou bien elle se fait par petits foyers circonscrits autour des canalicules et des glomérules surtout ; les foyers périvasculaires sont les plus rares (Albarran).

Les véritables pyonépliroses , les reins à vastes cavités, formant de grosses poches multiloculaires sont rares chez les prostatiques.

La périnéphrite suppurée se voit au contraire. Mais elle est très rarement consécutive à l’ouverture directe d’un foyer suppuré du rein dans l’atmosphère périrénale, un foyer un peu gros, entendons-nous, et dont on retrouve trace à la surface du rein ; elle succède plutôt, soit à la rupture d’un tout petit abcès superficiel qui ne laisse plus de marque apparente après lui et qu’on ne peut guère retrouver à l’autopsie, par exemple ; soit encore mieux à l’inoculation indirecte de la loge rénale par les agents infectieux sortis du rein par la voie lymphatique .

La néphrite descendante non suppurée se caractérise d’une part par des phénomènes congestifs intenses, ou même des hémorrhagies véritables, d’autre part par une action inflammatoire plus ou moins vive sur l’épithélium des tubes et des glomérules.

La congestion produit parfois de véritables ecchymoses sous-capsulaires. Les hémorrhagies siègent surtout dans la substance corticale ; le sang s’infiltre sous la capsule

COMPLICATIONS SUR LES REINS

glomérulaire entre les tubes ou pénètre dans leur intérieur. Ces formes hémorrhagiques sont particulièrement fréquentes chez les sclérosés , chez nos malades par conséquent.

Les lésions inflammatoires prédominent dans la substance corticale. L’épithélium des tubes contournés est trouble, les cellules sont devenues granuleuses, le noyau indistinct. Les glomérules sont enflammés eux aussi ; le bouquet vasculaire est entouré de nombreuses cellules embryonnaires qui forment aussi des amas sous la capsule du glomérule, et même, dans les cas les plus aigus, en dehors du glomérule et autour de lui.

Dans les formes suppurées de la néphrite descendante des foyers purulents se forment autour des embolies microbiennes aussi bien dans la substance médullaire que dans la substance corticale ; c’est cependant dans celles-ci qu’ils sont généralement le plus nombreux, et ils prennent volontiers là une forme pyramidale à base tournée vers la périphérie (Albarran).

II. Symptomatologie. — Quand le rein est atteint de néphrite, les urines prennent l’aspect caractéristique décrit par M. Guyon sous le nom « d’urines rénales ». Mises dans des verres, et abandonnées au repos, elles ne s’éclaircissent pas complètement par ce repos, même au bout d’un très long temps, ni même par la filtration , comme le font les urines venues claires des reins et chargées secondairement de pus, dans la vessie par exemple. Elles gardent toujours, une fois le gros dépôt tombé au fond du verre, un aspect lactescent « comme du sirop d’orgeat très étendu d’eau ». C’est à leur origine, au niveau même du filtre rénal, qu’elles ont été

COMPLICATIONS SUR LES ORGANES URINAIRES

troubles et elles gardent ce caractère initial. Elles sont en outre peu foncées en couleur, pâles plutôt1, ce qui tient en partie à leur pauvreté en principes excrémentitiels ; ce sont, du reste, des urines d’un rein sclérosé, atteint de néphrite interstitielle et infecté en outre par voie ascendante.

La polyurie est un symptôme caractéristique de l’irritation rénale. Mais elle peut être simplement sous la dépendance d’une congestion temporaire ; elle ne traduit pas fatalement des lésions définitives du rein. Quand elle s’accompagne des urines dont nous venons de parler ( polyurie trouble ), elle prend alors une valeur séméiologique de premier ordre. On peut alors voir des malades rendre en 24 heures, 3, 4 et même 5 litres de cette urine pâle et laiteuse dont nous parlions.

La douleur rénale spontanée a de l’importance. Fixée toujours aux mêmes points, revenant souvent avec ténacité, elle doit faire craindre la complication rénale. Généralement elle n’est pas très aiguë ; elle est sourde, profonde, à caractère grava tif ; les malades la comparent volontiers à « une barre », à « un point », situé dans le fond de l’espace inter-ilio-costal. Cette douleur est variable d’intensité avec les circonstances. La fatigue, le refroidissement, les explorations des voies urinaires l’aggravent.

La douleur rénale , à la pression est également importante à noter; elle a cependant moins de valeur que la douleur spontanée fixe et durable ; la palpation du rein faite en effet sur certains sujets contractés, ou par des

1 Ce caractère est, chez nos malades, masqué par l’abondance du pus venu de la vessie ou des uretères, et n’apparaît bien nettement que lorsque le dépôt a eu le temps de s’effectuer au fond du verre.

COMPLICATIONS SUR LES REINS

mains peu exercées, peut éveiller de la douleur par compression de tout autre organe que le rein. Toutefois, si on trouve le rein nettement sensible à la pression c’est un indice précieux.

La palpation méthodique des reins (procédé classique de Guyon, ou celui de Glénard) ne donne guère de renseignements utiles, que si le rein est notablement augmenté de volume, dans les cas de distension considérable du bassinet ou des calices, surtout dans les cas de pyonéphrose véritable. •

Nous avons déjà dit que les cas de pyonéphrose volumineuse étaient rares chez les prostatiques, les grosses tumeurs dues à la pyonéphrose étant plutôt le fait des dégénérescences tuberculeuses du rein ou des oblitérations calculeuses.

L’examen microscopique de l’urine peut évidemment donner des renseignements intéressants pour la recherche de la complication rénale. Si elle montre beaucoup de cellules du parenchyme rénal ou leurs débris, dans les sédiments urinaires; si elle décèle surtout des cylindres en assez grande quantité, on aura de bonnes présomptions en faveur d’une lésion matérielle du rein. Il faut savoir cependant que l’examen des débris épithéliaux examinés, ne peut donner matière à des conclusions trop précises. Les différents épithéliums qui s’échelonnent tout le long des voies urinaires, à partir de la vessie, jusqu’aux canaux collecteurs (épithéliums pavimenteux, cylindriques, ou de transition, suivant les conduits examinés), ne peuvent pas toujours être nettement. différenciés dans les sédiments où ils sont mélangés et déformés. On ne peut guère être affirmatif pour une lésion rénale, que lorsque les débris épithéliaux reproduisent le moule des canaux collecteurs de l’urine.

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Enfin, dans beaucoup de cas, le microscope ne permet de faire aucune distinction : c’est lorsque la fermentation ammoniacale a envahi l’urine et que ce sédiment est transformé en une masse visqueuse, en une glaire purulente où toute trace de tissus organisés a disparu.

Mais c’est surtout l’analyse chimique de l’urine qui donnera les bons renseignements en l’espèce. Non pas par la découverte ni même le dosage de V albumine qu’on trouvera, car l’énorme quantité de pus sécrété tout le long des voies urinaires masque à ce point de vue l’albumine qui pourrait venir du rein lui-même ; mais par la faible proportion trouvée de certains éléments, l’urée en particulier. L’urée peut tomber au chiffre de 10, 8, 6 grammes seulement par 24 heures.

Enfin, c’est surtout lorscpie la néphrite est créée que l’on observe tous les symptômes d’empoisonnement par l’urine que nous avons longuement décrits déjà, et qui apparaissent alors dans toute leur force et leur gravité (troubles digestifs, accidents fébriles, etc., etc.).

La néphrite ascendante ne débute point de façon aiguë chez les prostatiques. Comme les lésions ascendantes de l’urétère et du bassinet, elle s’installe lentement, sournoisement et prend des allures chroniques cl’emhlée pour ainsi dire.

La variété descendante peut revêtir une forme aiguë, qui surprend un malade en bon état encore, avec peu ou pas de cystite, san-s purulence des urines encore. C’est alors une sorte de néphrite médicale, par opposition à la première, qui est une néphrite chirurgicale. La néphrite descendante est donc plus bruyante que l’autre, ressort davantage au point de vue symptomatique, puisque le tableau clinique qui l’environne est

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beaucoup moins compliqué que dans l’autre cas, et par conséquent plus facile à reconnaître dès son apparition. Elle est du reste bien plus rare que la seconde.

H. — Complications sur les testicules. — Orchite

DES PROSTATIQUES.

Les testicules des prostatiques qu’on est obligé de sonder se prennent parfois d’une inflammation plus ou moins vive. L’orchite des vieux prostatiques s’observe surtout dans les cas où on a été obligé d’employer la sonde à demeure pendant un assez long temps. Pilven 1 donne la proportion suivante pour fréquence de l’orchite après passage d’instruments chez les différents urinaires : 1 fois sur 15 pour les calculeux, 1 fois sur 10 chez les prostatiques, 1 fois sur 25 chez les rétrécis.

Cette orchite est ordinairement consécutive, en réalité, a une uréthrite développée sous l’influence du cathétérisme ; elle n’est pas différente alors comme mécanisme de l’orchite consécutive à la blennorrhagie et se fait comme elle, soit par propagation directe de l’inflammation uréthrale à l’épididyme par le canal déférent pour les uns, soit par une lymphangite funiculaire descendant jusqu’au testicule pour les autres.

Dans quelques cas, où le cathétérisme ne paraît pas la cause bien nette de l’orchite, soit que celle-ci ait apparu très peu de temps après son emploi, soit qu’il n’y ait pas eu d’uréthrite cathétérienne à proprement parler, l’origine par l’uréthrite ne peut guère être invoquée. On a

1 Pilven, Orchites consécutives au passage d’instruments par l’urèthre. Th. Paris, 1894.

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alors mis en cause la prostate elle-même \ Cette glande infectée pour une cause ou pour une autre, parfois même suppurée par places dans des conditions que nous avons étudiées au chapitre des abcès de la prostate 2, déverse ses produits infectés au voisinage de l’embouchure des canaux éjaculateurs et ceux-ci les transmettent aux glandes génitales.

Enfin, il est des cas particulièrement graves d’ailleurs, que nous étudierons plus loin, où l’orchite ne semble pas devoir relever d’une autre origine que d’une infection généralisée dont elle n’est alors qu’un phénomène localisé.

L’orchite des prostatiques débute de façon assez variable suivant les cas et suivant les origines.

Parfois, connue il arrive après un cathétérisme maladroit ou brutal par exemple, elle a un début brusque, aigu, avec douleur intense, gonflement considérable, infiltration œdémateuse des bourses même. Mais généralement., l’invasion du testicule est plus torpide, moins aiguë. La région inguinale devient peu à peu pesante pour le malade, et si on l’examine à ce moment, on trouve seulement un peu de tuméfaction du cordon et de l’épididyme sans réaction locale bien accusée. La pression même n’est pas très douloureuse à leur niveau comme

1 V. Lozé, Th. Paris, 1897 ; Guépin et Lozé, Gaz. des Hôpitaux et Revue générale , 19 février 1898.

2 Sans parler des véritables abcès de la prostate, il faut savoir que la prostatite chronique, la prostatite simplement catarrhale n’est pas rare chez nos vieux ; soit qu’elle représente le reliquat d’anciennes prostatites blennorrhagiques par exemple, soit que la prostate ait été inoculée par des sondes malpropres, soit encore que les urines purulentes de la vessie soient venues infecter les canaux prostatiques à leur embouchure dans l'urèthre. Cette prostatite chronique passe inaperçue en clinique, masquée qu’elle est par les signes de l’hypertrophie et de la cystite chronique ; mais souvent l’explorateur à boule ramène, chez nos malades, du muco-pus à son passage au niveau de la prostate, et l'urine du premier jet balaie des grumeaux et des filaments venus de l’urèthre prostatique.

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dans la forme aiguë. Puis, peu à peu, le gonflement se dessine, la bourse s’empâte de plus en plus, en même temps que la vaginale se distend par du liquide qui persistera ensuite longtemps après disparition de la poussée épididymo-testiculaire .

On a noté cpie dans ces orchites, à l’inverse de ce qui se passe pour l’orchite blennorrhagique, le testicule était ordinairement envahi tout aussi bien que l’épididyme. Il est gros, douloureux, et surtout il devient parfois le siège de véritables abcès, comme on en a rapporté des exemples. Ces abcès sont aigus ou chroniques. La glande peut être rapidement détruite par la suppuration avec les caractères cliniques du phlegmon ; ou bien des foyers se forment çà et là dans le testicule, et s’ouvrent plus ou moins tard ou même peuvent rester longtemps cachés, comme enkystés1.

La façon dont évolue l’orchite des vieux prostatiques est très variable aussi suivant les sujets.

Tantôt (forme bénigne) l’affection marche de façon assez aigüe, mais franche aussi, à la façon de l’orchite blennorrhagique des sujets jeunes et vigoureux ; après un ou deux septénaires, l’orchite se termine par résolution, laissant seulement comme traces de son passage un peu d’hydrocèle vaginale. C’est l’orchite des prostatiques pas encore cachectiques et pas infectés profondément.

Tantôt (forme commune) la complication testiculaire se caractérise par une évolution plutôt subaiguë, mais beaucoup plus lente que dans la forme précédente et,

1 Dans une pièce de Laugier, on voyait dans le testicule quatre ou cinq excavations, dont la plus grande pouvait loger un gros pois, séparées par des intervalles de parenchyme normal. Ces excavations creusées dans le parenchyme renfermaient du pus concrété.

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surtout par le défaut de résolution franche, celle-ci traîne indéfiniment, ou si elle se fait elle ne dure pas et des rechutes sont fréquentes. C’est V épididymo-orchite à répétition, et dont les poussées successives se succèdent sans causes nouvelles ou à l’occasion de la moindre intervention sur le canal. C’est dans ces cas qu’on peut avoir aussi des abcès véritables du testicule, surtout quand l’organe a déjà été le siège d’inflammations multiples. C’est la forme qu’on observe de préférence chez les prostatiques voués à la vie cathétérienne depuis quelque temps déjà, et dont le sang charrie partout, et en assez grande quantité, les agents pyogènes recueillis dans les voies urinaires chroniquement infectées1.

Tantôt enfin (forme grave) l’orchite s’accompagne de phénomènes généraux très alarmants, avec de la fièvre, de l’adynamie. Des abcès étendus vident complètement le testicule, et la mort survient plus ou moins vite. Mais alors la complication testiculaire passe vraiment au second plan, devant l’intensité des autres phénomènes, car ces formes qui surviennent chez les sujets gravement infectés ne sont qu’une épiphénomène de l’empoisonnement généralisé.