PARTIELLES
Tous les auteurs ont étudié la morphologie en quelque sorle de l’hypertrophie prostatique, soit générale et frappant tous les lobes de la glande à la fois, soit partielle ou tout au moins prédominante sur tel ou tel lobe.
La prostate se compose de trois lobes dans sa portion rétro et latéro-uréthrale, le lobe moyen et les deux lobes latéraux. La portion anté-uréthrale ne joue pas pour la plupart des auteurs, un grand rôle dans le développement sénile de l’organe, et on ne lui attribue pas une grande importance pathologique. Mercierlui refuse même toute importance de ce genre.
« En avant de la prostate, dit-il, il n’existe que du tissu commun des tissus fibreux, il n’y a pas de granulations, pas de grains glandulaires » .
Guyon1 ne fait aucune mention du rôle pathologique de la prostate antérieure.
1 Leç. Cliniques sur les Affections cliirurg. de la vessie et de la prostate. Paris, 1888.
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
On trouve cependant, nettement notée, l’hypertrophie de la prostate antérieure dans un certain nombre d’observations et même de statistiques.
Tous les auteurs d’anatomie se sont occupés de cette question, et voici les principales opinions émises sur l’importance, la forme, etc., de la prostate antérieure normale.
Voici d’abord ce que dit Cruveilliier 1 :
« Tantôt l’urèthre n’est entouré par la glande que dans les trois quarts postérieurs de sa circonférence, en sorte que, le tissu de la glande manquant antérieurement, celle-ci représente une gouttière plutôt qu’un conduit ; tantôt la prostate forme autour du canal un cylindre creux complet. Il n’arrive presque jamais que la partie de la prostate située au devant du canal ait plus d’épaisseur que la portion située en arrière. Dans quelques cas, cependant, on a vu F urèthre occuper la partie postérieure de la prostate, et n’être séparé du rectum que par une couche très mince de tissu. Entourée et traversée par des fibres musculaires, la portion glandulaire a une forme qui rappelle celle du cartilage cricoïde, c’est-à-dire la forme d’un anneau large en arrière, étroit en avant, où elle présente quelquefois une solution de continuité, comblée par la substance musculaire. Souvent même toute la portion antérieure de Vanneau fait défaut ».
Sappey s’exprime ainsi2 : « Plusieurs anatomistes pensent encore il est vrai que dans quelques cas, on ne trouve pas de glandules dans la paroi antérieure, et d’autres qu’on n’en trouve jamais. La prostate formerait
1 Cruveilhier, Anatomie descriptive , 5e édition, t. II, 1874.
2 Sappey, Anat. clescript., 4° édition, t. IV, 1889.
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pour eux une gouttière ouverte en avant. L’observation donne le plus complet démenti à cette opinion, admise seulement par les auteurs qui n’ont étudié la prostate qu’à l’aicle de la dissection. Mais ces procédés sont ici insuffisants. Pour distinguer les glandules logées dans l’épaisseur des faisceaux musculaires à fibres lisses, il faut faire appel aux réactifs appropriés à l’examen microscopique ».
D’autre part voici les termes de Teslut1 : « Le canal de l’urèthre et l’axe de la prostate se croisent en X à la partie inférieure de la glande sous un angle de 15 à 20°, de façon que la partie supérieure de l’urèthre est plus rapprochée de la face antérieure de la glande, et sa partie inférieure plus rapprochée de la face postérieure de ce même organe. C’est dans la portion située en avant de l’urèthre qu’on trouve le moins d’éléments glandulaires ; ils sont toujours de très petites dimensions, font parfois défaut et dans ce dernier cas on peut dire que l’urèthre ne forme qu’une simple gouttière sur la face antérieure de la prostate ».
Voici encore ce que dit Charpy2 : « On discute pour savoir si les lobes latéraux se rejoignent à la partie antérieure et si la prostate est un anneau complet périuréthral ou simplement une gouttière. Si par prostate on entend la partie glandulaire, il est certain qn’elle manque souvent en avant de l’nrèthre, et qu’à l’état habituel elle ne constitue qu’un isthme étroit comparable à l’isthme thyroïdien ; mais si on tient compte du stroma musculaire, la prostate est toujours fermée sur toute sa hauteur en avant par des bandes de fibres lisses, renforcées du
1 Testut, Anatomie desc IIIe édit.
2 Charpy , Org. génito-urinaires , 1890.
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sphincter strié de l’urèthre dont les fibres font corps avec la prostate. En tous cas, l’hypertrophie pathologique de la partie antérieure est rare et ne peut guère s’observer que dans les hypertrophies générales en collier ».
Terminons par la description due à Albarran1. « Les deux agglomérations principales des glandes prostatiques se développent d’abord en arrière de l’urèthre, et finissent peu à peu par entourer complètement le canal. Chez l’adulte, les glandes forment toujours un cercle complet, mais seulement dans une portion de la région prostatique. En avant, juste en arrière du sphincter membraneux, les glandes ne forment qu’une demi-gouttière; de même en arrière, au niveau du col vésical, la prostate constitue une gouttière ouverte en avant; entre ces deux points les glandes entourent complètement l’urèthre. Le sphincter strié continue le sphincter membraneux, et les glandes sont toujours au-dessous de lui le pénétrant quelquefois par leurs culs-de-sac ».
Nous avons eu l’occasion d’observer nous-même deux cas très nets d’hypertrophies anté-uréthrales et que nous figurons plus loin. L’une de ces prostates est en outre très remarquable par la présence de gros fibromes encapsulés et prêts à s’énucléer.
Outre ces cas où l’hypertrophie paraît se faire presque exclusivement à la partie antérieure et qui sont rares en somme, il en est d’autres, beaucoup plus fréquents où l’hypertrophie antérieure n’est qu’un point particulier de l’hypertrophie totale ; il y a en arrière de l’urèthre par exemple des masses aussi et même plus volumineuses que les masses situées au devant de lui. Cette dernière
i Albarran, 2e Congrès cl’Urologie. Paris, octobre 1891.
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catégorie de cas nous l’avons rencontrée assez fréquemment en examinant des prostates à T amphithéâtre. 11 n est donc pas exact de dire, comme les anciens, que la glande anté-uréthrale ne joue pas de rôle dans l’hyperthrophie sénile.
Fig. 1. — Coupe transversale de la prostate d’un nouveau-né vers la partie moyenne de la masse uréthro-prostatique. — On voit derrière la coupe du muscle strié antérieur un tout petit groupe de glandules antérieures (empruntée à Alb. Hogge, Association française d’Urologie. Paris, 1897).
1, urèthre; 2, utricule prostatique ; 3, canaux éjaculateurs ; 4, gaine de fibres lisses longitudinales ; 5, fibres lisses circulaires ; 6, glandes intérieures; 7, fibres longitudinales lisses de l’urèthre ; 8, canal excréteur prostatique ; 9, muscle strié ; 10, ganglions nerveux ; 11, -espaces veineux (grossissement de 7 à S diam.).
n y a cependant une cause d’erreur cà éviter à propos de ces hypertrophies siégeant au-devant de l’urèthre, c’est la suivante. Les masses hypertrophiées anté-uréthrales viennent-elles bien des granulations glandulaires de la partie de la prostate située normalement au-devant du canal ? Les lobes latéraux très hypertrophiés ne peu-
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
vent-ils pas déborder l’urèthre à sa partie antérieure et, en se rejoignant de chaque côté au-devant de lui, ne peuvent-ils pas arriver à simuler une hypertrophie née dans la prostate antérieure elle-même ? La question est bien difficile à trancher, car nous ne croyons pas qu’on ait trouvé encore d’hypertrophie limitée exactement à cette portion anté-uréthrale et sans hypertrophie concomitante plus ou moins accusée des lobes latéraux euxmêmes.
Classiquement on divise, pour la commodité de la description, l’hypertrophie prostatique de la façon suivante :
1° L’hypertrophie générale de la glande ;
2° Les hypertrophies partielles.
L’hypertrophie générale se subdivise elle-même en deux catégories : 1° L’hypertrophie générale et régulière, à peu près également répartie sur tous les lobes de la glande ; 2° l’hypertrophie générale irrégulière, dans laquelle, sur une glande généralement hypertrophiée, se détachent un ou deux lobes plus saillants, plus développés que les autres.
L’hypertrophie générale ne revêt que très rarement une régularité et une égalité absolue pour tous les lobes. En pratique , sur les hypertrophies générales on voit toujours un ou deux lobes plus saillants , plus hypertrophiés que les autres.
De même, les hypertrophies dites partielles limitées à un seul lobe par exemple ne se voient guère, n’existent même pas en réalité, car à côté de ce lobe hypertrophié les autres le sont aussi mais ils le sont moins, ou plutôt affectent une forme moins saillante. Toutes ces divisions ont donc quelque chose d’un peu artificiel et ne sont
ANATOMIE PATHOLOGIQUE MAGltOSCOPlQUE.
bonnes que pour l’étude. En réalité, il n’y a que ceci d’exact, c’est que, presque toujours l’hypertrophie porte sur loute la glande, mais, suivant les cas, c’est tel ou tel lobe qui est le plus hypertrophié ou bien ils sont tous hypertrophiés à peu près d’égale façon.
Fig. 2. — Coupe transversale au-dessous de la région moyenne de la masse uréthro-prostatique. — On voit encore quelques glandes antérieures ; mais le croissant formé par. les lobes postérieur et latéraux est beaucoup moins étendu déjà, et se rapproche beaucoup moins de l’anneau complet que celui de la figure 1 (empruntée à A. Hogge).
1, urèthre; ?, glandes antérieures; 3, canaux excréteurs de la prostate; 4, les mêmes, coupés transversalement ; 5, fibres musculaires lisses longitudinales ; 6, fibres musculaires circulaires ; 7, muscle strié ; 8, prostate ; 9, ganglions nerveux ; 10, nerfs et vaisseaux ; 1 1, veines de Santorini.
Il y a cependant des cas oii l’hypertrophie des autres lobes paraissant à peu près nulle, celle d’un ou de deux lobes isolés a seule de l’importance pathologique. Cette réserve faite pour des cas bien rares, il faut donc établir qu’il n’y a pas d’hypertrophies vraiment partielles. Il n’y a que des hypertrophies prédominantes sur tel ou tel lohe.
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
Voici, du reste, un tableau statistique emprunté à Desnos1 et fait avec les pièces des principaux musées :
