DIAGNOSTIC DE L HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
est encore limité à la prostate elle-même et n’a pas dépassé la loge prostatique sans former la « carcinose prostatopelvienne diffuse », comme l’a appelée M. Guy on, forme beaucoup plus aisément reconnaissable. Quand le cancer est seulement prostatique, il est, la plupart du temps, impossible de dire si la glande que l’on touche est simplement hypertrophiée ou si elle est cancéreuse. Se fondera-t-on pour affirmer le cancer sur le volume ? Mais on peut avoir des prostates très grosses , bourrées de fibromes par exemple, et qui n’ont rien de cancéreux; inversement, le cancer au début n’est pas plus volumineux qu’une hypertrophie ordinaire. Sur l’irrégularité des contours? Mais il y a des prostates séniles très bosselées de surface. Sur la consistance dure, « ligneuse » ? Souvent, en effet, cette consistance est celle du cancer, mais n’avons-nous pas appris à connaître aussi les formes dures, scléreuses, de l’hypertrophie ?
N’est-il pas possible, enfin, que le cancer se greffe sur une hypertrophie plus ou moins ancienne ? Et alors, on conçoit aisément, non pas seulement les difficultés de diagnostic, mais l’impossibilité absolue où on sera de surprendre l’évolution cancéreuse quand elle ne sera encore qu’à son début.
Les rapports entre l’hypertrophie prostatique et le . cancer de la prostate ne sont pas cependant encore bien établis. Mais, généralement, les auteurs inclinent pour une certaine corrélation entre les deux affections.
Thomson vit le cancer se développer chez des individus déjà atteints d’hypertrophie simple de la prostate.
Jolly1, sans apppuyer son opinion sur des observations très probantes, partage les idées de Thomson.
1 Archives générales île ‘médecine, 1869, t. XIII-X1V.
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
Voillemier1 considère l’hypertrophie de la prostate comme une cause prédisposante au cancer. « Chez les adultes et les vieillards, dit-il, la durée du cancer est au minimum de 2 mois et au maximum de 9 ans. On peut se demander si, dans ce dernier cas, la maladie n’a pas commencé par une simple hypertrophie prostatique ».
Jullien 2 dit ceci : « Rien n’empêche que chez les vieillards la prostatose pelvienne diffuse ne s’établisse insidieusement sur un sujet déjà prostatique ».
Labadie3 émet l’opinion qu’il n’existe pas de division bien tranchée entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes; à ce sujet il cite Albarran ( Tumeurs de la vessie, 1892) qui admet la possibilité de la transformation d’une tumeur bénigne en tumeur maligne.
De même;, Kapuste, en 1885, dans une thèse de Munich, pense que l’hypertrophie de la prostate est favorable au développement du cancer de l’organe.
La vérité, c’est qu’on trouve souvent en clinique des malades qui, dans la première phase de leur maladie, présentent des symptômes pouvant aussi bien se rattacher à une hypertrophie simple, qu’à une augmentation de volume due au cancer lui-même. A-t-il existé une hypertrophie avant le cancer ? Le cancer s’est-il développé de toutes pièces sans que la prostate ait encore subi l’hypertrophie sénile ? Voilà des questions auxquelles le plus souvent il est impossible de répondre de façon précise.
Du reste, il est aisé de comprendre qu’il soit bien difficile également de savoir si vraiment l’hypertrophie sénile joue un rôle causal, ou même de simple condition
1 Maladies de la prostate et de la vessie, p. 163.
2 Th. Paris, 1876.
3 Th. Lyon, 1896.
DIAGNOSTIC DES DÉFORMATIONS SUR LE COL VÉSICAL
prédisposante dans la transformation cancéreuse de l’organe, étant donnée la fréquence de l’hypertrophie prostatique à l’âge ou survient ordinairement le cancer ; la grande majorité des prostates sont hypertrophiées à' ce moment, c’est presque l’état physiologique des prostates âgées; si on trouve souvent le cancer développé à son tour sur elles, en pourra-t-on conclure qu’il y a un rapport causal entre les deux affections ? Nullement.
Le diagnostic de l’hypertrophie prostatique avec le cancer est le seul, du reste, qu’il faille discuter sérieusement, et pas n’est besoin de passer en revue, comme on le fait trop souvent dans les livres de pathologie, les affections prostatiques les plus disparates qui peuvent rappeler de plus ou moins loin l’hypertrophie sénile. Pour un clinicien exercé, il n’y a vraiment que le diagnostic différentiel précédent à fouiller.
B. — Diagnostic des déformations sur le col vésical
La seule façon d’avoir quelques renseignements sur l’obstacle prostatique du côté du canal, c’est l’exploration directe du canal avec un cathéter.
Dans quel cas faut-il faire cette exploration ? De quel instrument faut-il se servir ?
Il est inutile de faire une exploration de ce genre dans les cas où le sujet, quoique porteur d’une prostate hypertrophiée, urine encore librement et n’a pas de rétention. Il faut la réserver pour le cas où les symptômes généraux ou locaux nous font reconnaître ou tout au moins prévoir une évacuation incomplète de l’urine.
Chaque auteur a préconisé son instrument pour cette
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
exploration. Leroy d’Etiolles se servait d’une sonde particulière, dite sonde à inclinaison. Mercier avait fondé de grandes prétentions sur son cathéter à courbure brusque pour le diagnostic précis des tumeurs encombrant le canal et l’orifice urétro-vésical.
Le cathéter de Mercier, tous les chirurgiens le connaissent (fig. 30).
M. Guyon fait servir son explorateur à bout olivaire des rétrécissements ordinaires de l’urèthre, au diagnostic des obstacles du canal prostatique proprement dit.
Fig. 30. — Sonde exploratrice, à courbure brusque, de Mercier.
Pour l’exploration de la vessie elle-même ou des hypertrophies qui font saillie du côté de la vessie, il se sert d’un explorateur plein particulier.
Les saillies qui peuvent arrêter ou dévier la sonde dans le canal prostatique sont, comme nous l’a\rons vu, développées, soit sur le lobe moyen, soit sur les lobes latéraux.
Quand l’obstacle est médian (lobe moyen), le bec de la sonde pèse plus ou moins sous la luette, barre, éperon, etc., qui surplombe l’orifice urétro-vésical ou s’avance dans le canal, et il faut insister un moment pour lui faire sauter l’obstacle ; on le sent alors à un moment donné brusquement dégagé. Parfois, le bec est tout à fait arrêté car il vient buter sous une saillie qui surplombe le canal, et il faut abaisser fortement le pavillon du cathéter entre les cuisses du malade, même s’il est fortement coudé
DIAGNOSTIC DES DÉFORMATIONS SUR LE COL VÉSICAL
comme celui de Mercier, pour porter en avant le bec et lui faire franchir l’obstacle (fig. 31).
L’obstacle latéral peut tenir, soit à l'hypertrophie prédominante d’un seul lobe latéral (obstacle unilatéral), soit à l’hypertrophie simultanée des deux lobes latéraux (obstacle bi-latéral). Dans le cas d'obstacle uni-latéral l’extrémité vésicale de la sonde est obligée de s’incliner latéralement, à droite ou à gauche suivant le cas, et le pavillon se déplace latéralement aussi en sens opposé. De sorte qu’on a pu dire : inclinaison du pavillon à droite, saillie du lobe latéral à gauche, et inversement.
Dans le cas d’obstacle bi-latéral le bec de la sonde ne se dévie pas, mais on sent que, lorsqu’il franchit le canal prostatique, il passe dans une sorte de tranchée limitée par deux talus épais et plus ou moins difficiles à écarter.
L’exploration faite non dans le canal lui-même, mais à l’orifice urétro-vésical et plus spécialement du côté de la vessie, demande à être faite avec un instrument métallique. La sonde molle ou souple ne peut plus servir ici.
Voici comment on procède avec l’instrument de Mercier ou de Guy on.
Une fois que le bec est arrivé dans la vessie, on le ramène au contact avec le col, de façon qu’il embrasse l’orifice uréthral par sa concavité. Alors, par de petits mouvements de rotation, à gauche et à droite, en avant et en arrière, vous cherchez à apprécier la surface vésicale du pourtour de l’orifice vésico-uréthral, vous en notez les irrégularités, les dépressions et les reliefs. En rasant ainsi le pourtour de l’orifice interne de l’urèthre, le bec de la sonde, s’il trouve une saillie, remonte sur elle, et sur le pavillon on note le degré de cette ascension, la
HYPERTROPHIE PROSTATIQUE.
hauteur de la saillie par conséquent ; vous pouvez donc apprécier de la sorte, non seulement la présence d’une tumeur s’élevant de la prostate vers la vessie, mais encore reconnaître son siège, et évaluer à peu près son volume.
En arrière, vous appréciez de même la présence ou l’absence d’un bas-fond rétro-prostatique; si vous pouvez
Fig. 31. — Saillie considérable du lobe moyen, surplombant le canal uréthral, et sous lequel vient buter fatalement le bec de la sonde, s’il n’est pas fortement coudé en avant.
facilement retourner l’instrument, bec en bas, vous concluez à la présence d’un bas-fond. Si cette manœuvre reste encore possible ou facile, même quand vous relevez le pavillon de la sonde, vous en concluez que ce bas-fond est très accentué. Et inversement, bien entendu.
Cette manœuvre du renversement en bas du bec de la sonde peut parfois être impossible, malgré l’existence d’un bas-fond considérable. C’est qu’alors il existe une saillie en croupion de poule du lobe moyen, qui arrête ce bec
DIAGNOSTIC DES DÉFORMATIONS SUR LE COL VÉSICAL
dans sa rotation en arrière (Guyon). Alors il faut enfoncer davantage la sonde de façon à faire passer le bec au-delà de cette saillie ; la manœuvre devient aisée.
Voilà tout au moins ce que dit la théorie, et ce qui se vérifie parfois du reste dans la pratique.
Il ne faut pas cependant prendre toutes ces données au pied de la lettre et leur accorder plus de précision quelles ne le méritent. Elles sont fort utiles; mais elles demandent une main habile et bien exercée au cathétérisme pour rendre tout ce qu’elles peuvent fournir, et, en outre, il y a évidemment, et quoi qu’en aient dit les virtuoses de la spécialité, comme Mercier par exemple, des points que ces explorations ne peuvent guère éclaircir.
Voici une tumeur qui bouche le col en soupape très mobile. Pendant la miction elle retombe, sur l’orifice et arrête l’urine, et cependant le cathétérisme ne révèle rien de bien spécial. C’est que la sonde en pénétrant dans la vessie relève facilement l’obslacle, et la main qui sonde ne se doute même pas qu’elle l’a relevé.
Voici encore un cas d’hypertrophie bilatérale. Le bec de la sonde, dit la théorie, va être serré entre les lobes hypertrophiés. Cela est vrai généralement; mais il peut arriver que le bec, au lieu de s’engager dans la filière elle -même, entre les sommets des lobes, passe en avant ou en arrière (dans la fente libre laissée en avant ou en arrière de leur saillie) et alors la sensation prévue n’existera plus.
On pourrait multiplier les exemples.
DIAGNOSTIC CONCERNANT LES LÉSIONS VÉSICALES
§ II. — Diagnostic concernant les lésions vésicales.
A. — Diagnostic de l’atonie.
Le diagnostic de l’atonie vésicale peut se faire, comme nous l’avons vu au cours de sa symptomatologie, rien que par les commémoratifs, et l’inspection de la colonne liquide qui sort de la sonde. Nous avons insisté suffisamment sur ces signes cliniques.
Mais il est des moyens beaucoup plus précis pour la recherche de l’atonie vésicale, et même pour l’évaluation assez précise de son degré.
Pour déterminer le degré de la parésie vésicale, Mallez avait déjà eu l’idée d’adapter à la sonde un petit dynamomètre permettant de mesurer assez rigoureusement la force avec laquelle la vessie projette l’urine.
Dans ces derniers temps les examens manométriques faits par Genouville 1 (soit avec le simple manomètre à eau, soit avec un manomètre enregistreur spécial), ont permis d’établir : 1° des courbes du pouvoir contractile de la vessie, mesuré par le degré de réaction sur le manomètre ; 2° des courbes de sensibilité à la distension.
Chez l’individu à vessie normale, si on injecte du liquide dans la vessie, ses parois entrent en réaction ; il se produit une certaine pression. Elle est d’abord latente, inaperçue du malade, c’est le changement de tonus qui commence à donner le besoin d’uriner ; puis elle est perçue franchement, c’est la contraction vraie. A l’état normal, c’est en général avec une pression type de
1 Genouville. Th. Paris 1894, et analyse in Ann. gén. urinaires, janvier 1895.
