I.A VESSIE CHEZ LES VIEUX

ajoutée aux autres, ue fait que l'accuser davantage ; mais elle n’est pas nécessaire à son développement.

Et d’abord, le bas-fond peut apparaître avant l’hypertrophie prostatique proprement dite. Il suffit pour s’en convaincre, de regarder à l’amphithéâtre, comme nous l’avons fait sur beaucoup de sujets, toute une série de vessies appartenant à des sujets simplement arrivés à l’âge mûr1.

Chez la plupart d’entre eux, la prostate n’est nullement saillante du côté de la vessie, et n’est même nulle part sensiblement hypertrophiée ; il n’y a pas de bas-fond non plus. Mais chez quelques-uns cependant celui-ci existe déjà, comme si ce bas-fond se développait pour son propre compte, en dehors d’une influence bien nette venue de la prostate. Quelques sujets, âgés seulement de 45 ans environ, nous ont présenté un bas-fond déjà bien marqué, sans aucune hypertrophie prostatique.

Du reste il ne semble pas que la vessie soit, à l’état normal, mu s cul aire ment plus faible sur sa partie inférieure qu’ailleurs. Voici ce que dit notamment Charpy2. « La couche musculaire est toujours bien marquée vers la paroi inférieure, où elle a à lutter contre une pression plus forte de l’urine, et elle se continue vers l’orifice uréthral avec le sphincter lisse de la vessie ». Dans une étude récente et très complète sur la musculature vésicale3, Iiiccardo Versari ne signale pas non plus de points spécialement faibles sur le plancher vésical, au niveau de l’endroit où se forme le bas-fond. Nous avons

1 La plupart de ces recherches ont été faites par M. Hugot, interne des hôpitaux.

2 Leçons sur les organes génito-urinaires, 1890.

3 Ann. gén. urinaires, octobre 1897.

LE BAS-FOND VÉSICAL

nous-même pu constater au contraire histologiquement la richesse en fibres musculaires de la paroi vésicale au niveau du plancher. On voit, quand on compare cette paroi postéro-inférieure avec les autres points de la

Fig. 18. — Coupe d’une paroi vésicale de vieux prise près de la face inférieure de l’organe. Tissu musculaire très épais et hypertrophié par places, mais dissocié en plusieurs points par l'infiltra lion conjonctive.

vessie, que c’est certainement sur elle que les fibres musculaires lisses sont les plus développées. Les figures 16,17, 18, 19, représentant des coupes faites comparativement sur cette paroi et sur la paroi supérieure de l’organe, ne laissent aucun doute à ce sujet. Les coupes ont été faites

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par notre collègue et ami M. Paviot, attaché au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté.

Le plancher est donc bien organisé pour lutter contre le poids de l’urine.

Mais avec l’âge cette musculature vigoureuse s’affaiblit parce qu’elle se laisse pénétrer par l’infiltration conjonctive. La coupe de la fig. 18, empruntée à un vieux prostatique, porteur d’un bas-fond bien accentué, montre bien le fait. La sclérose y est considérable, et les fibres musculaires, quoique volumineuses et épaisses, y sont dissociées et pénétrées par elle.

Chez la plupart des sujets, cette sclérose se fait "tardivement, à un âge avancé, en même temps que l’hypertrophie prostatique, et il y a là une double condition favorable à la formation du bas-fond.

Chez d’autres, jeunes encore, l’hypertrophie prostatique peut ne pas exister encore (quoique nous ayons vu qu’elle peut se montrer très précoce chez certains malades) mais une dégénérescence musculaire hâtive a déjà envahi ,1a vessie, et la paroi inférieure du réservoir va commencer à se laisser déprimer par le poids de l’urine ; cette dépression se fait en arrière de la portion prostatique du plancher, qui ne peut pas lui, se laisser déprimer, car il repose sur l’assise solide de la prostate1.

1 On pourra objecter ceci. Les femmes ne présentent pas de bas-fond vésical; quand il existe, il est à l’état tout à fait rudimentaire ; et cependant la sclérose sénile de la vessie doit exister chez elles comme chez l’homme, et la paroi inférieure de leur vessie devrait céder, avec l'âge, comme chez l’homme. Cela est vrai, mais on ne tient pas compte de l’absence chez elles, de la portion du plancher vésical soutenu par la prostate ; la paroi inférieure de la vessie se déprime beaucoup et souvent chez elles, et la cystocèle vaginale en est la preuve, mais c’est une dépression en bloc de toute cette face inférieure qui ne ressemble nullement au bas-fond de l’homme, qu’accuse si nettement la portion prostatique du plancher, surélevée au-dessus de lui. Le bas-fond

LE BAS-FOND VESICAL

II. Ses conséquences. — La présence d’un basfond vésical se traduit, dès qu’il prend quelque importance, par les effets suivants :

1° Stagnation de l’urine. — Il n’est pas difficile de comprendre comment la présence du bas-fond peut gêner la vessie pour se débarrasser complètement de son contenu et crée les conditions les plus favorables à la stagnation urinaire , à la formation d’un clapier où séjourne l'urine résiduale1 , et cela par la seule influence de ce bas-fond, en dehors de toute autre cause d’obstacle prostatique par exemple. Autrement dit encore la seule existence du bas-fond vésical peut amener de la rétention incomplète.

La vessie s’efforce cependant de se débarrasser de son résidu, ainsi que le fait bien remarquer Jean2.

« Les colonnes forment toujours une couronne elliptique et horizontale au niveau du bas-fond ; la contraction musculaire de ces colonnes a pour action de rapprocher les cercles concentriques, et par conséquent de diminuer la capacité du bas-fond qui remonte en masse et permet la sortie par le col vésical dévié et dilaté, d’une certaine quantité de l’urine qui j séjournait, té-

chez la femme c’est toute la face inférieure affaissée du côté du vagin ; le basfond chez l’homme c’est seulement la partie rétro-prostatique du plancher.

L’agent actif, sinon causal, de cette dépression, c’est en effet la pesanteur , qui agit lentement et qui n’agit qu’au moment de l’âge un peu avancé. Sur une vessie jeune, défendue par sa tunique musculaire active et vigoureuse, elle ne peut rien ; quand la tunique faiblit, elle amorce le cul-de-sac rétroprostatique qui ne fait que s’accuser par la suite de la maladie prostatique. L’action de la pesanteur sera encore plus efficace, quand sera venue la période de dysurie avec rétention complète ou incomplète, la vessie ne se vidant alors jamais de façon complète, et une certaine quantité d’urine résiduale pesant toujours constamment sur le plancher vésical.

1 L’urine qui reste en résidu dans la vessie après la miction, dans les cas de rétention incomplète.

- Jean, De la rétention incomplète d’urine. Thèse Paris, 1878, p. 31.

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moignage constant de la lutte que la vessie doit soutenir constamment ».

La figure vue plus haut (fig. 18) montre bien, elle aussi, que les fibres musculaires du bas-fond sont très hypertrophiées, et forment un plan encore plus épais que

Fig. 19. — Coupe d'une paroi vésicale de jeune sujet, prise vers le bas-fond de la vessie. Tissu musculaire très abondant et serré.

celui de la paroi inférieure d’une vessie de jeune sujet (fig. 19). fous les bas-fonds que nous avons examinés montrent cette hypertrophie. Elle témoigne donc des ellorts qu a faits la paroi vésicale inférieure contre la pression de 1 urine ; elle a lutté tant qu’elle a pu ; mais l’infiltration conjonctive a diminué peu à peu sa résistance et elle a fini par céder en se déprimant toujours davantage.

LES POCHES ET CELLULES VESICALES

2° Stagnation du pus. — Non seulement c’est l’urine qui stagne dans le bas-fond jouant le rôle de clapier, mais c’est encore le pus dans les vieilles cystites suppurées, ce sont encore les calculs. C’est dans ce clapier que s’achèvent à loisir les fermentations et la décomposition de l’urine préparée par la cystite ; c’est de ce bas-fond cpie la sonde ramène les portions franchement purulentes de l’urine dans le catarrhe vésical ; c’est dans ce bas-fond cpie s’accumulent les dépôts phosphatiques, et c’est là que le lithotriteur doit aller soigneusement les chercher.

En résumé, le cul-de-sac rétro-prostatique une fois créé et transformé en clapier permanent dans une vessie malade et avec une urine pathologique, ne fait par la suite qu’aggraver et perpétuer les lésions locales ; il rend illusoires les moyens désinfectants et modificateurs qui peuvent réussir dans une vessie où il n’existe pas, car il agit exactement comme un diverticule d’abcès qui se vide mal ou qui est insuffisamment drainé.

G. — Les poches et cellules vésicales1.

C’est surtout dans la vessie des prostatiques qu’on trouve ces diverticules qui jouent un si grand rôle dans la production des abcès vésicaux et dans la prolongation indéfinie de la cystite chez ces malades.

Tout d’abord, il ne faut pas confondre les « cellules » avec les « poches » vésicales. Les cellules sont formées par des hernies de la seule muqueuse à travers la tunique musculeuse éraillée, dissociée pour leur livrer passage,

1 Englisch en a donné une bonne description ( Wien . Klin., 1894, et Centvalblatt f. Chir., 1894, N° 18).

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tandis que les poches sont des prolongements plus ou moins vastes constitués par toutes les couches de la paroi de la vessie.

I. Les poches vésicales. — Les poches offrent beaucoup moins d’intérêt que les cellules. Elles déforment la vessie, elles la font apparaître plus ou moins irrégulière de surface, surtout quand elle est distendue, car alors ces prolongements anormaux ressortent davantage et correspondent, en somme, à ceux qu’on trouve décrits dans les anciens auteurs sous le nom de vessie irrégulière , de développement irrégulier de la vessie, etc.

Ces poches sont quelquefois séparées de la grande cavité vésicale par un collet, « un goulot » plus ou moins étroit.

On peut les trouver partout mais elles se rencontrent de préférence sur les parties latérales de la vessie et sur le sommet à l’insertion de l’ouraque.

Parfois, en ce point, la poche surajoutée à la vessie donne à cette dernière l’aspect d’une gourde. C’est encore des cas de ce genre qui ont pu faire croire à des vessies doubles.

Dans les cas de poches latérales un peu développées, on peut avoir, si la vessie est distendue, des collections fluctuantes dans les fosses iliaques qui peuvent en imposer à l’observateur non prévenu.

Comme on le voit, c’est là une disposition anormale qu’il importe surtout de connaître pour éviter en clinique des erreurs sur la situation ou dans l’exploration de la vessie. Ces poches peuvent, du reste, recevoir des calculs ; il faut savoir les y reconnaître et aller les y attaquer. Elles peuvent également, dans certaines cystites, servir

LES POCHES ET CELLULES VÉSICALES

de refuge aux agents infectieux et contribuer à y perpétuer l’inflammation.

Nous retrouverons, du reste, tous ces détails et toutes ces conséquences pathologiques à propos des cellules vésicales et beaucoup de ces effets sont communs aux deux états. Pour éviter des redites, nous renvoyons donc à l’étude des cellules cpie nous allons faire maintenant.

Les poches ne sont du reste pas du tout l’apanage des vieilles vessies ; on peut les rencontrer même chez des enfants, car souvent ces diverticules anormaux, surtout ceux qui siègent vers le sommet de l’organe, sont d'origine congénitale et correspondent à des vices de développement de la vésicule allantoïde. Nous n’en aurions pas fait l’étude si, dans certains cas, elles ne pouvaient être acquises précisément par affaiblissement sénile des parois de la vessie.

Cependant, il semble bien que les flancs de la vessie, là où se forment les véritables poches, soient normalement un peu dégarnis de fibres musculaires. « Les faisceaux antérieurs et postérieurs (du plan longitudinal superficiel), dit Charpy1, sont toujours bien nets ; ceux de la face latérale sont ordinairement plus profonds, surtout plus minces... Les flancs de la vessie sont donc en partie dégarnis, et comme le fascia y est en même temps plus mince, il en résulte un point de moindre résistance où le viscère tend à se dilater sous forme de poches (vessie trilobée, cordifornie) ».

II. Les cellules. — Elles sont très diverses d’aspect, de forme, de siège, etc.

1 Charpy, Orq. qénit. urin., 1890, p. 64.

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1° Vakiétés. Mode de production. — Leur description macroscopique a été admirablement donnée par Civiale1. Il y a peu à ajouter à cette étude qui date de plus d’un demi-siècle. Voillemier et Le Dentu2 en ont fait aussi une étude approfondie.

Les cellules sont petites ou grandes ; petites comme un pois, un grain de raisin ; grandes comme une noix, un œuf, parfois grandes comme la vessie elle-même.

Elles peuvent faire saillie, flotter même à la surface de l'organe, mais le plus souvent elles sont noyées dans la péricystite scléreuse que nous décrirons bientôt, et il faut les chercher, les sculpter dans cette gangue fibreuse pour les y découvrir.

Parfois il y en a une seulement, ou deux, ou trois ; dans d’autres cas, elles sont extrêmement nombreuses. Civiale a vu une vessie qui en était absolument couverte, « au point de ressembler à une grappe de raisin ». Platner en a observé jusqu’à trente-neuf, contenant chacune un calcul.

Elles peuvent siéger partout, mais spécialement vers le bas-fond de la vessie, ou à sa face postérieure.

Les cellules communiquent avec la cavité vésicale par un orifice plus ou moins large. Les petites cellules ont généralement un orifice vésical étroit ; les grandes cellules communiquent, ordinairement par de larges ouvertures.

Dans le cas de très grandes cellules et quand l’orifice de communication est large, on peut voir la vessie apparaître comme un simple diverticule de la cellule ellemême, qui représente alors la véritable cavité vésicale-

1 Civiale ( loc . cit.), t. III, p. 132.

- Le Dentu, Maladies de la vessie et de la prostate , t. II. Paris, 1881.

LES POCHES ET CELLULES VESICALES

oo

Dans certains cas anciens, on l’orifice de communication s’est très agrandi, où son rebord s’est peu à peu effacé, comme il le fait généralement avec le temps et à mesure cpie grandit la cellule, il n'y a même plus de démarcation tranchée entre la cellule et la vessie, si l’on regarde simplement du côté de la cavité vésicale.

L’orifice de communication de ces cellules peut parfois, au contraire se boucher, et la cellule évolue ensuite pour son propre compte, indépendamment de ce qui peut survenir dans la vessie même.

Le mode de formation de la cellule est le suivant. Elle est due à deux influences combinées pour le même effet :

1° h' altération sénile de la couche musculaire , qui est pénétrée par la sclérose et qui ne présente plus de plan musculaire continu. La sclérose l’a envahie, et, même quand l’hypertrophie se fait pour lutter contre un obstacle prostatique, cette hypertrophie ne peut se produire que par places disséminées, que par faisceaux isolés. C’est entre ces fibres musculaires, hypertrophiées ou non, mais irrégulièrement réparties, que passera la hernie de la muqueuse.

2° La rétention incomplète chronique , plus ou moins souvent traversée de crises de rétention complète aiguë, qui permet à l’urine accumulée constamment, sous certaine pression, dans le viscère de pousser la paroi muqueuse entre les fibres de la musculeuse, là où le plancher musculaire de soutènement lui manque.

La cellule une fois créée, et surtout ayant acquis un certain volume, elle prend des signes propres et devient à son tour le point de départ d’une série d’accidents relevant directement de sa présence. Ses signes propres ce sont les déformations qu’elle crée à la surface de

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V organe , surtout quand il est distendu par de burine ou du pus; d’où les erreurs cliniques qu’elles peuvent entraîner.

Ces erreurs de diagnostic clinique se voient surtout dans les cas de distension de la vessie et de rétention d’urine. La cellule, distendue en même temps que la vessie et pouvant faire saillie en un point éloigné de la vessie elle-même, peut en imposer pour une tumeur ou une collection indépendante du réservoir urinaire. L’erreur est alors d’autant plus difficile à éviter, si l’on n’est pas prévenu, que le cathétérisme, en pareil cas, vide la vessie et peut ne pas vider la cellule, souvent très indépendante de la grande cavité vésicale. De même, des calculs peuvent s’y loger comme nous le verrons bientôt et échapper aux moyens d’exploration ordinaires.

2° Conséquences directes ou indirectes de la présence des cellules. — Les accidents entraînés par la présence des cellules sont de divers ordres, mais se rattachent tous plus ou moins, en définitive, à une des conséquences directes de la cellule, à la stagnation facile de l’urine dans la cavité.

L’urine séjourne longtemps dans ces cavités, surtout quand elle se trouve dans les points déclives. Elle y a d’autant plus de facilité à y séjourner ainsi que les parois de la cellule, tout à fait dépourvues de fibres musculaires, n’ont aucune tendance à. l’en chasser. Ce sont là d’excellentes conditions pour faire des cellules un peu volumineuses de véritables clapiers.

Les autres accidents en découlent ; l’urine alcaline des vieux catarrhes vésicaux y dépose à son aise les concrétions ammoniaco-magnésiennes ou phosphatiques plus ou moins volumineuses, sables, graviers, calculs. Et c’est le cas ordinaire de trouver dans les cellules ces

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diverses productions, ou encore une boue crayeuse plus ou moins épaisse qui en tapisse les parois1.

La cystite, si elle n’est pas déjà existante, ne ' tarde pas à s’établir dans ces cavités où s’accumulent le mucopus, les épithéliums en déchet, les sédiments, etc., etc., où pullulent à leur guise et en toute sécurité, loin des

Fig. 20. — Vessie d’un vieux de 71 ans, mort avec des phénomènes de cystite hémorrhagique, et de la rétention incomplète. La petite tumeur pédiculée siégeant à gauche explique les hémorrhagies. A droite on peut voir une grosse cellule qui, malgré l’ouverture de la grande cavité vésicale, était remplie d’urine ; elle était pleine aussi d’un sable phosphatique abondant. Un peu au devant de l’embouchure de cette cellule dans la vessie, on peut voir un orifice, ovalaire dans le sens vertical, et qui conduisait aussi dans une cellule un peu plus petite, et placée derrière la précédente.

lavages, loin de l’action thérapeutique, les différents micro-organismes, qui la déterminent ou l’accompagnent. En tout cas, quand elle préexiste, elle trouve là un abri sûr pour sa continuation ; c’est un élément important dans l’éternisation des catarrhes.

1 Dans le cas particulier de la figure représentée ici (fig. 20), la cellule était, remplie de nombreux graviers phosphatiques.

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Apparaissent ensuite , compagnes habituelles de ces vieilles lésions inflammatoires chroniques, les ulcérations, d’autant plus faciles à se développer et à s’étendre ici que la paroi est tout entière formée de la seule muqueuse, mince, étirée, et souvent malade depuis longtemps déjà ; puis les abcès, qui trouvent dans ces ulcérations les meilleures conditions d’éclosion (absorption directe des germes pyogènes par le tissu cellulaire ou lymphatique péri-vésical, infiltration de l’urine infectée, etc.). Et, de fait, c’est dans ces vieilles vessies à cellules qu’on rencontre de préférence les suppurations proprement dites ; sans aller aussi loin que Chopart, qui faisait de ces cellules le point de départ presque obligé de tous les abcès vésicaux, il faut bien reconnaître que très souvent elles en sont vraiment la cause première. Elles y contribuent d’autant plus activement que certaines de ces cellules peuvent, à un moment, se séparer pour ainsi dire de la cavité vésicale, s’isoler par fermeture de leur orifice de communication ou parce que cet orifice arrive à se trouver beaucoup plus haut que le point déclive de la cellule et ne peut servir à en vider le contenu dans la vessie.

Si, à ce moment, le pus s’accumule dans la cavité de la cellule, il y reste, et la cellule suppurée apparaît à un examen nécropsique siq^erficiel qui laisserait inaperçu l’orifice de communication vésicale, comme un véritable abcès indépendant de la vessie. Il pourra du reste se comporter de même qu’un véritable abcès primitivement péri-vésical, s’il est tant soit peu volumineux ou si son pus est très actif ; il pourra, par exemple, déterminer autour de lui des adhérences, des phlegmons, s’ouvrir dans les organes voisins, etc., comme nous verrons pour certains abcès vésicaux.

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Quoique nés primitivement dans une cellule, c’est-àdire dans la cavité vésicale, ce sont bien là, il faut bien le dire, de vrais abcès vésicaux ; leur distinction avec ces derniers est une affaire de pure classification.

CHAPITEE II

Symptomatologie générale. — Variétés cliniques.

§ Ier. — La dysurie sans rétention.

A. — Dysurie d’origine vésicale (atonie vésicale).