I. Son importance dans la maladie urinaire

— Il est des gens qui pendant toute leur vie, depuis leur jeune âge même (en dehors de tout accident du côté des voies urinaires) n’ont jamais uriné avec force. A côté de sujets dont le jet urinaire vigoureux, lancé au loin, s’arrondit en une courbe à grand rayon, et cela sans efforts musculaires, par la seule force du muscle vésical, on en voit d’autres qui, sans raison apparente, sans rétrécissement, sans spasme, décrivent une trajectoire modeste et ne peuvent jamais arriver à la force de projection des précédents, même quand leur besoin d’uriner est intense et malgré les efforts volontaires qu’ils peuvent faire.

Chez les premiers, en outre, la miction se termine généralement de franche façon ; après deux ou trois saccades terminales tout est fini et, jusque tout près de la fin, le jet garde ses caractères de volume et d’intensité. Chez les seconds, la fin n’est pas aussi nette; à mesure que la vessie se vide et épuise son élasticité par sa détension , la colonne urinaire faiblit d’une manière

ATONIE VÉSICALE.

visible, et quand arrivent les dernières gouttes d’urine, il faut que le sujet pousse quelque temps et à plusieurs reprises pour les faire sortir; ce n’est qu’après plusieurs de ces hésitations, que l’acte prend définivement fin.

Les premiers ont un muscle vésical congénitalement vigoureux , énergique, les seconds ont un muscle vésical congénitalement faible, paresseux. Ce sont les sujets de cette seconde catégorie qui sont les candidats à la rétention d’urine sénile , même sans obstacle prostatique , alors qu’on voit les premiers supporter sans troubles fonctionnels, ou avec le minimum de ces troubles, de grosses hypertrophies prostatiques.

Il est difficile de catégoriser en bloc ces faibles vésicaux, ces impuissants mictionnels, et surtout de les catégoriser en clinique. Cependant, sans vouloir faire de cadres trop tranchés, on peut dire que souvent ils ont un habitus extérieur commun et les anciens auteurs, bons observateurs cliniques , avaient déjà remarqué ces caractères. Ce sont des sujets à tissus « lâches » en général. Jeunes, ils ont déjà des organes génitaux de vieillards ; les bourses sont allongées et pendantes de bonne heure ; le pénis et le gland sont volumineux ; la peau du ventre et des cuisses est molle, se plisse facilement. D’une façon générale, les chairs manquent de ton, il y a là une constitution assez analogue à celle que certains médecins ont décrit récemment pour les sujets flasques et mous qui présentent des ptoses précoces, ou bien des hernies, des éventrations sans cause efficiente sérieuse.

Par le fait de l’âge, la paresse congénitale du muscle expulseur ne fait que s’accentuer bien entendu, et pour peu qu’alors le développement sénile de la glande prostatique vienne, même sans obstacle véritable, indurer les

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

parois de l’urèthre profond,' entraver simplement sa dilatabilité, voilà une véritable dysurie sénile créée.

Il est bien certain dès lors, que, dans ces cas, l’hypertrophie prostatique joue le rôle de simple cause adjuvante et ne fait que souligner les difficultés qui existaient déjà ; elle peut manquer d’ailleurs et la simple atonie vésicale aggravée par l’âge et par la dégénéreséence scléreuse que cet âge amène dans des fibres musculaires simplement faibles autrefois , suffit à expliquer tous les symptômes de dysurie que présentent ces malades.

Ces faits sont bien connus à l’heure actuelle. Civiale y avait déjà beaucoup insisté autrefois, réagissant contre l’erreur de Mercier qui donnait à l’obstacle prostatique un rôle trop exclusif. M. Guy on avec sa conception de la sclérose vésico-prostatique a bien montré aussi toute l’importance qu’il fallait attribuer à la déchéance vésicale dans la maladie dite hypertrophie prostatique.

Au dernier Congrès d’Urologie1, Desnos a trouvé sur un total de 296 prostatiques, 220 malades porteurs de prostates tuméfiées et 96 sans hypertrophie prostatique appréciable par le rectum. Or, ce qui semble bien prouver que le volume de la prostate n’est pas en rapport direct avec la rétention d’urine proprement dite, c’est que les 76 vieillards sans hypertrophie apparente étaient cependant rétentionnistes, tandis que, parmi ceux dont la glande était manifestement hypertrophiée, on n’en trouvait que la moitié de véritablement rétentionnistes.

IL Effets cliniques. — Les symptômes sont faciles à prévoir et nous allons les esquisser rapidement. La

1 Paris, octobre 1897.

DYSURIE SANS RETENTION.

miction n’est jamais énergique, si ee n’est parfois à son début, alors que l’élasticité de la vessie distendue u’est pas encore épuisée. Vers le milieu de l’acte, l’urine coule lentement, sans force, puis l’émission ne s’achève qu’en bavant, ou par un mince filet que le malade essaye vainement de grossir par la contraction musculaire abdominale. Le dernier terme de la miction ne se produit pas nettement par le « coup de piston » des pisseurs vigoureux. Parfois même le malade n’est pas sûr que la miction soit terminée ; il est sur le point de quitter l’urinoir quand il s’aperçoit que quelques gouttes d’urine viennent de réapparaître et l’y retiennent encore un instant.

Quand on sonde ces malades, leur atonie vésicale apparaît encore plus nettement peut-être. L’urine, au lieu de s’échapper par la sonde avec une certaine force, 11e coule que lentement, en bavant même, par le pavillon de la sonde, et pour lui donner plus franchement issue, il faut exercer une certaine pression sur l’hypogastre.

Ces dysuriques atones, même quand la vessie n’est pas encore arrivée à la période de distension réelle, ont des vessies larges, spacieuses ; cela est encore facile à constater quant on vient à les sonder ou à leur faire des injections vésicales. A l’inverse de certains prostatiques vrais et des dysuriques spasmodiques, qui ont souvent des besoins fréquents d’uriner, ils peuvent rester fort longtemps sans éprouver ce besoin.

En général ce besoin est moins impérieux même qu’à l’état normal. 11 semble que, chez eux, la vessie est à la fois atone et peu sensible en même temps à la distension ; c’est ce qui peut du reste aggraver beaucoup l’état de ces malades s’ils ne satisfont pas à leur besoin d’uriner dès que celui-ci se fait sentir, car la distension de leur vessie

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.

peut arriver ainsi à devenir permanente. Et, d’autre part, ces malades sont peu disposés à uriner souvent, et préfèrent volontiers attendre pour le faire que leur vessie soit un peu distendue, car alors l’élasticité de la vessie est mise en jeu, et ils ont, au début de la miction, tout au moins, l’illusion d’uriner vigoureusement. C’est un cercle vicieux qui aboutit plus ou moins rapidement aux complications graves que nous allons maintenant étudier.

III. Evolution. — Pendant quelque temps, malgré les troubles fonctionnels signalés, l’urine ne stagne pas dans la vessie après les mictions ; la vessie arrive toujours à se débarrasser de son contenu. Les mictions sont plus lentes et plus laborieuses, voilà tout.

A un certain moment, cependant, la stagnation commence à apparaître. Petit à petit, la vessie garde un peu d’urine après chaque miction ; soit que le réservoir de moins en moins réagissant, s’accoutume à ce modus vivendi , soit que le sujet inconsciemment ou sciemment fatigué de faire les efforts nécessaires à l’expulsion totale, ne cherche plus à uriner à fond pour ainsi dire.

Cette période de stagnation commençante reste d’ailleurs absolument silencieuse au point de vue symptomatique. On peut cependant la dépister par la sonde, et constater qu’en sondant, par exemple, le malade, immédiatement après la miction qu’il croit complète, on ramène un « résidu » urinaire, variable de quantité.

Plus tard, la stagnation de l’urine ne fait que s’accentuer. Le développement de la prostate, à un certain moment, qui élève l’orifice uréthro-vésical et contribue à créer le bas-fond vésical, la favorise encore ; d’autre part, la musculature vésicale, envahie par la sclérose sénile et qui