CHAPITRE PREMER

DE l'influence SYMPATHIQUE DE l' UTÉRUS SUR LE DÉVELOPPEMENT DE LA FOLIE PUERPÉRALE.

Ce qui donne à la folie puerpérale son caractère spécial, c'est la coexistence d'une modification organique et fonctionnelle de l'utérus et de ses annexes. Qu'on examine la majorité des cas d'aliénation mentale, qui se développent hors l'état puerpéral : ils surviennent à la suite de causes inconnues, insaisissables, ou à la suite de causes purement tirées de l'ordre moral qui agissent directement sur le système nerveux sans l'existence d'une lésion organique intermédiaire. Presque toutes les fonctions s'exécutentalors normalement, ou s'il existe quelque trouble appréciable, il est secondaire et n'a influé en aucune façon sur le développement de la maladie mentale.

La coexistence de cet état organique soulève tout d'abord une intéressante question de physiologie pathologique ; on se demande involontairement s'il existe des connexions entre l'état utérin et les dé-

sordres de l'intelligence, si ces derniers ne se sont développés que consécutivement aux modifications subies par l'appareil génital; en un mot, si la folie est sympathique.

C'est là une opinion que nous sommes loin d'admettre : reconnaître que la grossesse , l'accouchement,l'allaitement ont une grande influence sur la production des troubles intellectuels, ce n'est pas admettre, comme on l'a fait tant de fois et d'une manière si banale, que la folie s'est développée uniquement par sympathie. Ce mot a été pris dans des acceptions si diverses, et il existe sur la délimitation des maladies sympathiques de telles divergences, qu'on nous permettra quelques développements destinés à faire comprendre notre pensée sur ce sujet si controversé.

Il n'est pas dans l'économie une seule fonction qui s'exerce isolément; toutes réagissent les unes sur les autres avec plus ou moins d'énergie, et ce sont ces réactions, quelles que soient d'ailleurs leur intensité et leur étendue, qui ont été confondues par beaucoup d'auteurs sous le nom de sympathies. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les ouvrages qui traitent de ce sujet pour voir quelle diversité de faits a élé/éunie sous cette même dénomination.

Ainsi J. Hunter divise les sympathies en générales et en locales; sous le nom de sympathies générales il désigne ces réactions qui surviennent dans toute

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l'économie à la suite d'une lésion locale ; la fièvre est pour lui une sympathie générale : la sympathie locale se compose des phénomènes qui se produisent sans impression immédiate et consécutivement à un autre élat morbide : ainsi la propagation d'une maladie par continuité ou par contiguïté, les métastases, les révulsions, ou même de simples complications, tous phénomènes distincts par leur nature qui ne peuvent être rapprochés sans forcer l'analogie (1). Barlhez allait jusqu'à désigner sous le nom de sympathie de simples rapports fonctionnels : ainsi la gangrène qui survient dans la ligature des membres.

Nous rejetons sans discussion les faits qui précèdent : ce sont des phénomènes de contact, de voisinage, unis entre eux par un lien matériel ou fonctionnel facilement appréciable, et qui ne répondent en aucune façon à l'idée qu'on doit se faire d'un phénomène sympathique.

Mais que doit-on penser des faits que la physiologie pure désigne à son tour comme sympathiques : faut-il les rapprocher de la sympathie morbide et les confondre dans une analogie complète? Iciencore nous croyons devoir faire une distinction. Tous les phénomènes de sympathie physiologique ont ceci de remarquable qu'ils sont reliés entre eux par un

(1) Hunier, Œuvres complètes, traduction Richelot, Paris, 1843, 1. 1", p. 369.

but final bien défini : voyez quelle synergie constante, quel concours d'actions simultanées et successives pour l'accomplissement d'une même fonction : une lumière vive frappe la rétine, l'iris se contracte pour diminuer l'ampleur du faisceau lumineux; un corps étranger titille la muqueuse des voies aériennes, survient une contraction convulsive et saccadée des muscles expirateurs qui doit amener son expulsion ; les muscles qui tendent la membrane du tympan se contractent ou se relâchent selon qu'un bruit trop faible ou trop fort vient frapper l'oreille ; la contraction des fibres de la vessie ou du rectum s'associe sympathiquement pour la défécation et l'excrétion urinaire à la contraction des muscles abdominaux. Dans certains cas c'est de l'encéphale que partent les irradiations sympathiques : ainsi les désirs vénériens amènent l'érection, la vue d'un bon repas détermine la sécrétion salivaire, mais alors il y a toujours accord parfait entre l'état cérébral et le phénomène sympathique secondaire. Aussi peut-on dire qu'à l'état physiologique, il y a plutôt synergie que sympathie.

Les phénomènes de sympathie morbide offrent au contraire entre eux, quant à leur but final, une divergence qui tranche vivement sur la concordance parfaite des faits qui précèdent : un individu portait à la partie interne de la cuisse un ulcère avec prurit si insupportable qu'il ne pouvait éviter de se gratter;

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toutes les fois qu'il cédait à ce besoin, il éprouvait un serrement de poitrine et une dyspnée qu'il n'avait jamais éprouvés que dans cette circonstance (1). La douleur de l'épaule est sympathique d'une inflammation du foie ; le prurit du bout de la verge indique une irritation de la muqueuse vésicale; à la suite du gonflement du tissu cellulaire qui avoisine la parotide, le testicule s'enflamme sympathiquement ; voilà des phénomènes qui ne sont reliés entre eux, ni par un but final commun , ni par des connexions organiques, ni par des connexions fonctionnelles bien évidentes; ce sont pour nous des phénomènes sympathiques. En un mot, si la sympathie physiologique est le plus souvent une synergie, la sympathie morbide est un rapport de souffrance existant entre des organes éloignés et sans relations fonctionnelles immédiates.

Il existe, en outre, dans l'étude de la sympathie morbide un point important : c'est que, loin d'être constante et uniforme dans ses effets, comme la sympathie physiologique , elle varie dans chaque cas de mode et d'énergie, selon l'idiosyncrasie du sujet et l'état des organes qui sympathisent. Il n'est donc jamais permis d'affirmer d'avance dans quel sens elle s'exercera. On sait qu'il y a action d'un organe sur un autre, mais cette action sera-t-elle favorable ou défavorable? se traduira-t-elle par une

(1) Hunter, loc. cit.

exaspération de la maladie première ou par un retour à la santé? tout ceci dépend des conditions dans lesquelles le sujet se trouve placé. Une femme aliénée devient enceinte : il n'est pas impossible, ainsi que nous le verrons plus tard, que la grossesse exerce sur l'état mental une heureuse influence. Qu'une femme saine d'esprit vienne à concevoir, la grossesse pourra développer chez elle l'aliénation mentale : dans les deux cas, l'action de l'étal puerpéral est inverse, mais bien réelle; considération importante au point de vue pratique, car elle fait voir qu'il est rarement permis de compter sur la vertu curative de l'action sympathique, les conditions qui la dirigent étant trop complexes pour pouvoir être toujours facilement appréciées.

Ces principes étant posés , quels sont les signes cliniques qui nous permettront d'affirmer qu'un phénomène est sympathique ; comment distinguer la sympathie de la simple coïncidence? Nous résumerons ces conditions sous les trois chefs suivants qui, à nos yeux, constituent le point pratique et capital de cette discussion :

r 11 faut que le fait que l'on soupçonne d'être sympathique n'ait avec le fait primordial aucune relation de continuité ou de contiguïté, aucune relation fonctionnelle immédiate. rî

2° Il faut que les deux faits naissent simultanément, augmentent et disparaissent ensemble, en un

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mot, que le phénomène sympathique suive les oscillations du fait primordial. «Nous ne pouvons don- « ner le nom de folie sympathique qu'à une alié- « nation mentale qui se produit directement par « l'action d'un organe de la vie physique, qui grandi- « rait par elle-même et diminuerait avec elle (1). »

3" Enfin lorsque cette liaison des phénomènes morbides, même imparfaite à certains égards, se sera reproduite plusieurs fois et à peu près avec les mêmes circonstances, on ne devra pas conserver le moindre doute et rejeter bien loin l'idée d'une simple coïncidence.

Citons quelques exemples :

Durant une première grossesse, une dame est atteinte d'aliénation mentale ; dix ans après, les accidents s'élant renouvelés, on crut qu'elle était enceinte. Boyer reconnut un polype utérin dont l'enlèvement mit un terme au dérangement mental. — Depuis deux ans une dame éprouve, huit jours avant chaque époque menstruelle, de violentes douleurs névralgiques occupant la face et la région du cou; on reconnaît une tumeur fibreuse de l'utérus, dont l'extirpation fut faite par Lisfranc ; la névralgie disparut (Cerise). — Esquirol a vu une jeune fille dont la folie coïncida avec la suppression des menstrues, et qui guérit subitement au moment où les

(1) Bûchez, Société méd. psychologique, séance du 10 novembre 1854.

règles reparurent. — Guislain a donné des soins à une jeune fille atteinte d'une descente de la matrice, qui se trouvait prised'une profonde tristesse avec propension au suicide, chaque fois que le col de l'utérus venait se présenter à l'entrée du vagin; l'usage d'un pessaire a fait disparaître tous ces accidents (1).

De leur côté, MM. Loiseau (2) et Azam (3) ont relaté plusieurs faits du plus grand intérêt qui prouvent sans réplique la sympathie qui existe entre certaines lésions de l'appareil utérin et le développement de la folie.

On trouve encore, dans Guislain, l'histoire d'une personne qui , chaque fois qu'elle était constipée, avait des hallucinations auditives et visuelles, cessant avec la constipation. — Esquirol, Prost, Daquin et bien d'autres, ont rapporté des cas de folie guérie par l'expulsion des lombrics. — Sauvages et quelques auteurs rapportent des faits d'aliénation mentale causés par la présence de larves dans les cavités nasales, et guéris par leur expulsion. — Chez un jeune homme, la folie se développe consécutivement à une tumeur carcinomateuse du doigt annulaire; l'amputation guérit les symptômes cérébraux, etc., etc.

Telles sont, pour nous, dans toute leur rigueur,

(4) Guislain, Traité des phrénopathies, p. 305.

(2) Loisedin, Mémoire sur la folie sympathique^ Paris, 1857.

(3) Azam, De la folie sympathique, Bovàea.\\x, 1838.

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les conditions requises pour qu'un phénomène puisse être légitimement considéré comme sympathique; si le diagnostic, à priori, était toujours possible, on comprend de quelle importance il deviendrait, et pour le pronostic, et pour le traitement, le pronostic n'étant pas autre que celui de la maladie primordiale, et le traitement devant s'adresser beaucoup plus à celte dernière qu'à la maladie mentale. Malheureusement il n'en est pas ainsi, et d'après les principes mêmes que nous avons posés, il faut souvent que la folie ait suivi son évolution complète pour qu'on puisse déterminer sa nature. Cependant, lorsqu'on verra le trouble mental débuter en même temps qu'une lésion organique ou peu après elle; lorsque dans les antécédents du malade on retrouvera des accidents nerveux ayant déjà coïncidé avec la même lésion, ces circonstances devront éveiller l'attention; dans les cas douteux, la prudence ordonne de s'adresser principalement et tout d'abord à la lésion organique, les résultats du traitement indiqueront la nature de la maladie. A côté des fails que nous avons cités plus haut, il en est d'autres qui, bien différents des premiers par leur pronostic et leur terminaison, s'en rapprochent néanmoins par certains points importants : je veux parler des cas où la maladie, développée par sympathie pure, se sépare ensuite de la maladie primitive, suit son évolution naturelle, malgré la

disparition de la cause qui lui a donné naissance, et finit enfin par devenir incurable. Unies à leur origine, les maladies se sont ensuite dissociées pour suivre chacune une marche indépendante; tant il est vrai que l'axiome si souvent répété : Sublata causa, tollilur effectus, est soumis à d'incessantes exceptions.

Les cas de cette nature, assez nombreux dans la pratique, forment deux classes distinctes. Dans les uns, l'affection mentale, développée consécutivement à une maladie organique, persiste alors même que la cause première a disparu; c'est, par exemple, ce qu'on observe chez les femniQs qui, ayant eu à chaque accouchement un accès passager d'aliénation mentale ramené par les modifications que les organes génitaux éprouvent dans leurs conditions anatomiques et physiologiques et disparaissant avec ces modifications, finissent par devenir incurables à un dernier accès provoqué par la même cause , alors même que l'utérus est rentré dans ses conditions normales.

Un phénomène inverse se produit chez d'autres malades; le délire se développe sympathiquement à la suite de la production d'une lésion organique ; au bout d'un certain temps la folie guérit, bien que la lésion organique persiste. J'ai donné des soins à une dame chez laquelle un accès de mélancolie débuta en même temps que les premiers symptômes d'une

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lïiétrite avec ulcération granuleuse et hypertrophie considérable du col ; la mélancolie traitée par l'isolement et les moyens habituels disparut au bout de quatre mois, tandis que, trois mois après laguérison de la maladie mentale, l'affection utérine n'avait éprouvé qu'une amélioration insignifiante.

Pour les cas de cette espèce je proposerai le nom de sympathie imparfaite , qui me paraît répondre suffisamment à l'idée que je veux exprimer.

Disons-le en passant, tous ces phénomènes de sympathie imparfaite démontrent jusqu'à l'évidence quelle erreur de langage commettent les médecins qui affirment que le siège des folies sympathiques est extra-cérébral. Que le point de départ de la maladie, son siège primordial, soit dans quelque viscère éloigné, cela est possible, et même pour nous incontestable ; mais au symptôme folie correspondra toujours une lésion fonctionnelle ou matérielle de l'encéphale, lésion secondaire, il est vrai, mais dont l'existence est surabondamment prouvée par la persistance des troubles intellectuels, alors que la maladie première a totalement disparu.

11 est d'ailleurs une théorie physiologique qui peut expliquer l'existence de cette lésion cérébrale, dans la folie sympathique. Les synergies et les sympathies, comme chacun sait, ne se produisent pas directement d'un organe à l'autre, mais bien par action réflexe; l'impression transmise jusqu'aux centres

nerveux est réfléchie ensuite par eux sur les différents organes ; or, le système nerveux central, point de départ et point d'arrivée de toutes ces impressions nerveuses, n'est-il pas, au milieu de cette action incessante, plus disposé que tout autre à s'exciter au delà des limites normales?

Tels sont les principes généraux qui nous paraissent dominer l'étude des sympathies, soit morbides, soit physiologiques. Voyons maintenant , en descendant dans une étude plus spéciale, quelles sont les applications qui peuvent en être faites aux connexions nerveuses qui existent entre l'utérus et le cerveau.

Au moment de la puberté il existe entre le développementde tout l'organisme, surtout de quelques appareils, comme les organes génitaux et le larynx, et l'apparition de certains phénomènes de l'ordre moral, un consensus physiologique vraiment remarquable, qui a pour but de rendre l'individu apte à remplir les fonctions complexes de la reproduction; à part ce fait, les irradiations nerveuses qui partent de l'utérus sont à l'état physiologique très-peu nombreuses, quoi qu'on en dise: quand l'état de santé est irréprochable, la menstruation se fait sans trouble et sans douleurs, sans amener dans l'économie de réaction sensible ; la grossesse ne se révèle que par des signes physiques et rationnels parfaitement déterminés; l'accouchement lui-même, lorsqu'il est

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naturel , ne cause dans l'économie qu'un ébranlement passager et sans suites fâcheuses. Mais ces irradiations nerveuses acquièrent bien vite une importance de premier ordre dans certains états qui, sans être précisément maladifs, ne constituent pas une santé parfaite : ainsi, l'époque de la première menstruation, l'âge critique, la dysménorrhée, l'aménorrhée. Quelle n'est pas dans ces états divers la variété des symptômes nerveux, que chaque jour on peut observer ! Des douleurs lombaires, des névralgies, delà céphalalgie, puis un état moral bizarre ; le caractère s'altère et devient irascible ; elles ont cette mobilité nerveuse qui ne leur permet pas de rester un instant en place, et qui leur fait éprouver les émotions les plus vives à la suite des causes les plus insignifiantes : « Voilà pourquoi, dit Tissot, l'on « entend dire à plusieurs femmes que tout ce qui « peut leur faire du mal leur arrive à cette époque. « C'est qu'un événement qu'elles auraient à peine « aperçu dans un autre moment, les tourmente alors u elles bouleverse (1). «D'autres, tout en conservant la même émotivité, restent silencieuses, affaissées, sans pouvoir réagir, sans pouvoir se livrer à aucune de leurs occupations ordinaires. Il en est enfin quelques-unes chez lesquelles cet état nerveux , plus caractérisé encore, ressemble à un accès passager

(1) Tissot, Traité des nerfs et de leurs maladies, édit. Halle {Encyclopédie des sciences médicales), 1855, p. 187.

d'aliénation mentale. D'un autre côté, personne n'ignore que chez les aliénées les fonctions utérines jouent un rôle tellement important, que le médecin doit toujours avoir son attention fixée sur elles, afin de chercher là quelque indication thérapeutique sérieuse : on a vu le rétablissement des règles servir de crise à une maladie mentale, et c'est un fait d'observation journalière, que dans le cours de la folie, quand la maladie n'est pas encore à son déclin , l'époque menstruelle est presque constamment signalée, soit par une rémission, soit plutôt par une exacerbation de tous les symptômes.

Que d'ailleurs l'on parcoure les auteurs qui traitent des maladies nerveuses et l'on sera frappé du nombre et de la variété des faits prouvant la connexion intime qui, au point de vue de la sympathie morbide, unit l'utérus au cerveau et à la plupart des autres viscères: c'est dans l'utérus que les anciens avaient placé le siège de Thyslérie et de toutes les vapeurs: « Là, dit Hippocrate, se trouve le point de départ de mille maux. » Platon et Arétée en. avaient fait un animal capable de mouvement et de sentiment, s'élançant du bassin à la gorge, au milieu des attaques convulsives de l'hystérie ; et Van Helmont, avec sa physiologie plus avancée, le regardait comme un centre vital presque aussi énergique que le centre épigastrique.

La grossesse est avec la njenstruation un de ces états physiologiques qui, tout en rentrant dans le but

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de la nature, avoisinent l'état morbide ou du moins y prédisposent en raison des conditions spéciales dans lesquelles se trouvent certains sujets : chez les femmes robustes , habituées aux travaux de la campagne et à une vie uniforme, les réactions qu'elle détermine sont à peine appréciables ; mais pour les femmes des grandes villes, affaiblies par une vie molle et oisive, par des veilles, par des émotions incessantes, la gestation devient une fonction dangereuse qui imprime à tout l'organisme des modifications profondes, et réveille des dispositions qui peut-être seraient restées latentes sans son intervention ; dès que survient la conception, certaines femmes éprouvent du malaise, de l'insomnie et des troubles sympathiques du côté de l'estomac et du cerveau ; l'accouchement, l'allaitement ont des conséquences analogues, et toute femme, nourrice ou récemment accouchée, pour peu qu'elle ait une prédisposition nerveuse, est exposée à une série d'accidents qui ne font que traduire en l'accentuant davantage la manière d'être habituelle du sujet. Aussi cette susceptibilité toute spéciale de la femme pendant l'état puerpéral l'a fait entourer de tout temps d'une protection particulière , destinée à la prémunir , elle et son enfant, contre des émotions dont les conséquences pourraient être fâcheuses; à Harlem, ainsi que le rapporte Van Swieten, une marque particu-^

lière était placée à la porte de la maison des femmes enceintes; devant ce signe devaient s'arrêter les huissiers et tous les gens de justice (1).

Toutes ces considérations nous autorisent à faire intervenir, parmi les causes de la folie puerpérale, une action sympathique de l'utérus sur le cerveau; mais cette action sympathique est trop incomplète pour donner au trouble intellectuel les caractères d'une maladie sympathique telle que nous l'avons définie. Ainsi que l'a d'ailleurs soutenu le docteur Schwegel (2), l'état utérin n'est pas à lui seul la cause de la maladie mentale, il agit comme prédisposition, il vient s'ajouter aux causes nombreuses que nous aurons occasion d'étudier; mais l'influence déjà restreinte qu'il possède, il ne la conserve pas longtemps, car le délire une fois produit suit sa marche, quel que soit l'état de l'appareil génital; l'accouchement vient de se terminer : sous l'influence de la parturition la folie éclate, mais bientôt l'utérus revient sur lui-même, les lochies cessent de couler, la sécrétion laiteuse se tarit, sans que cependant la maladie mentale ait pour cela une prompte et heureuse terminaison. Aussi la plupartdes folies puerpérales sont des exemples de ce que nous avons appelé sympathie imparfaite; car il n'y a sympathie de l'utérus qu'avec la période initiale de la folie. Dans tous ces

(1) VanSwieten, § 1327, Morbi puerperii.

(2) V. Schraidt's Jahrbïicher der gesammten Medicin, i8b6^ vol. XCI, p. 232.

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cas, la connaissance de l'élément sympathique n'a de valeur qu'au point de vue de la médecine préventive, car il est quelquefois possible d'éviter certains troubles fonctionnels qui réveillent un état cérébral particulier; mais quand la maladie est confirmée, c'est à un autre ordre d'idées qu'il faut recourir, c'est dans l'étude de causes plus positives qu'il faut chercher ses indications thérapeutiques.

Si nous croyons devoir exclure du cadre des folies sympathiques (en prenant cette désignation dans son acception la plus rigoureuse) celles qui se développent à la suite de l'accouchement, pendant l'allaitement ou après le sevrage, nous réserverons ce nom pour les cas de folies passagères liées à l'acte de l'accouchement et disparaissant dès que le travail est terminé; pour ces affections mentales qui, survenant au moment de la conception ou pendant les premiers jours de la grossesse, guérissent avec la cessation de l'état puerpéral, ou enfin pour les cas encore rares où un délire de quelques heures accompagne la fièvre de lait, et disparaît avec elle.

Parmi les folies puerpérales , celles qui sont tout à fait sympathiques sont donc incomparablement moins nombreuses que les autres, et cette opinion si différente de celle qui est généralement professée, avait besoin d'une justification.

Entrons maintenant plus directement dans notre sujet.