PIÈCES JUSTIFICATIVES ET OBSERVATIONS
Ont Behcmdlingen af impénétrable Slriclurer i Madrôret.
(Du traitement des rétrécissements infranchissables de l'œsophage) par Chr. A. Ege- BERG, chirurgien d'escadron (Mémoire lu à la Société médicale de Christiania le 8 mai 1837) (1).
Anceps remedium melius nullo.
Quoique l'on puisse constater à chaque instant les progrès de la chirurgie et vanter ses mérites, quoique la haute situation qu'occupent de nos jours ceux qui la professent tende manifestement à s'élever encore, il n'est point rare de rencontrer dans la pratique des cas qui nous obligent à faire l'aveu de notre impuissance. Il ne reste plus alors au médecin qu'à déplorer inutilement l'état du malade et à laisser à la mort cette proie assurée, sans faire même une tentative pour l'arracher de ses mains.
Plusieurs membres de la Société ont été récemment, comme moi, témoins de ce spectacle à l'hôpital Royal.
Le 29 décembre 1836 entra dans cet établissement un ouvrier nommé Ole Olsen, âgé de trente-six ans. Il se plaignait d'une grande difficulté pour avaler. Les liquides étaient rejetés en partie par les narines; les aliments ne pouvaient franchir l'œsophage que par très-petites quantités à la fois, de telle façon que pour qu'une faible portion de sou déjeuner pût arriver dans l'estomac, il fallait souvent
(1) Traduit par mon collègue et ami M. le Thomas, sous-bibliothécaire à la Faculté, du Norsk Magaùn, 1841, t. H, p. 97.
DE LA GASTKO-STOMIE.
une après-midi entière, et encore tout était loin de pénétrer, car une certaine partie était rendue par la bouche et les narines, malgré les efforts de déglutition les plus énergiques.
Le larynx était fortement saillant en avant, comme s'il eût été repoussé par un corps placé en arrière. On pouvait supposer que l'on avait affaire à une tumeur développée ou dans l'œsophage luimême, ou bien, ce qui était moins probable, entre ce conduit et la trachée. Des deux côtés de celle-ci, dans les creux sus-claviculaires, on sentait une tuméfaction qui se prolongeait jusque dans le thorax après avoir repoussé le larynx en avant. Du reste, les mouvements du cou n'étaient nullement douloureux.
La sonde s'arrêtait au niveau du cartilage cricoïde ou un peu plus bas. Les bougies, droites ou courbes, grosses ou fines, flexibles ou rigides, ne pouvaient franchir cet obstacle.
La maladie remontait à six mois; elle s'était développée sans cause connue, avait marché d'une façon régulière et continue, et s'était accompagnée d'amaigrissement. A part ce symptôme, l'état général du malade était satisfaisant.
Le seul traitement mis en usage chez lui avait été l'emploi des ventouses scarifiées et d'un liniment. A l'hôpital on appliqua plusieurs fois des sangsues sur le cou, du styrax (Tracksalve) sur la nuque comme révulsif, et on donna à l'intérieur l'iodure de potassium en solution étendue. L'amaigrissement augmenta.
Dans les premiers jours de février, on réussit plusieurs fois à franchir le rétrécissement avec une mince bougie olivaire (Blaerecatheter). On sentait parfaitement que cet instrument cheminait en grande partie à travers un étroit canal qu'il finissait par franchir. Bientôt l'obstruction de l'œsophage fut complète, et dans les derniers jours de février pas une seule goutte de liquide ne pouvait passer. Tout ce que le malade tentait d'avaler était immédiatement rejeté au dehors. Les plus fines bougies ne pouvaient plus franchir le rétrécissement. On dut alors se résigner à la seule chose désormais possible, à le nourrir avec des lavements de bouillon. Mais bien qu'on en donnât plusieurs par jour, les forces diminuèrent rapidement, et le malade, sentant lui-même qu'il périrait d'inanition, quitta l'hôpital pour aller mourir dans sa famille (1).
(1) L'oblitération avait peut-être pour cause une dilalalion partielle et latérale de l'œsopliage. Dans ce cas, il se forme un cœcuni qui se remplit d'aliments pendant la déglutition, et devenant ainsi de plus en plus volumineux, finit par corn-
MÉM01[1E D ÉGEBEUG.
Il n'est pas douteux que l'on ait eu affaire aune oblitération complète de l'œsophage; la seule question que l'on eût à se poser était donc celle-ci :
Ne pouvait-on rien tenter en dehors des lavements alimentaires, dont l'insuffisance pour assurer lanutrition a été démontrée par l'expérience?
Boyer affirme que la maladie est sans espoir, et ne veut même pas que l'on emploie la dilatation progressive pour les rétrécissements encore perméables. De nouveaux laits ont prouvé l'inexactitude de cette opinion.
Ciiélius mentionne, dans la Clinique chirurgicale et ophthalmologique d'Heidelberg, des cas de rétrécissement très-marqué de l'œsophage, qu'il a pu améliorer par la dilatation graduelle avec les bougies mousses, à tel point qu'au boùt de plusieurs années les malades pouvaient avaler sans difficulté les aliments de toute nature. Naturellement, quand les bougies les plus fines ne passent plus, il ne saurait être question de dilatation.
Blasius dit, dans son Manuel de médecine opératoire, que les rétrécissements de l'œsophage peuvent constituer une des indications de l'œsophagotomie. Je n'ai pas pu savoir si Blasius émettait simplement une idée personnelle ou s'il se fondait sur l'expérience des autres; mais je ne sache pas que l'on ait pratiqué jusqu'ici l'œsophagotomie dans un autre but que celui d'extraire les corps étrangers dont la présence créait un danger immédiat, et que l'on n'avait pu retirer par la voie naturelle.
La question du traitement des rétrécissements de l'œsophage me paraît comporter une seconde solution : on pourrait ouvrir une voie vers la cavité de l'estomac, soit pour injecter une quantité convenable d'aliments, soit pour attaquer les rétrécissements de l'œsophage par leur partie inférieure (mot à mot : au-dessous de leur limite), comme on le fait pour les oblitérations du canal de l'urèthre.
En outre, les faits ont démontré : 1° que les rétrécissements de la partie supérieure de l'œsophage peuvent occuper une assez grande longueur (c'était probablement le cas du malade traité à l'hôpital Royal, car on pouvait sentir que la tumeur du cou se prolongeait
primer tellement l'œsophage que les sondes et les dilatateurs de toute nature ne peuvent plus passer, parce que tous ces instruments pénètrent dans le diverticulum et sont arrêtés par ses parois (note d'Egeberg).
DE I.A GASÏRO-STOMIE.
sous e sternum); 2" que certains rétrécissements siègent exclusivement dans la portion thoracique.
Dans ces deux cas, l'œsophagotomie est nettement contre-indiquée.
Peut-on s'ouvrir une voie directe vers l'estomac afin d'y faire pénétrer les aliments, bien que dans l'opération nécessitée pour arriver à ce but on doive inciser le péritoine et établir à la paroi stomacale une ouverture permanente? Tel est le problème à résoudre.
Les indications et contre-indications d'une opération reposent sur le degré de probabilité qu'elle présente de remplir le but que s'est proposé le chirurgien. Ceci nous conduit à rechercher s'il y a pour le malade un péril imminent dans l'opération elle-même et dans ses suites. Les analogies qui permettent d'espérer avec quelque raison le succès nous sont fournies par les altérations organiques, les opérations, les lésions accidentelles dans lesquelles l'estomac a été ouvert.
On a eu recours à la gastrotomie pour extraire les corps étrangers mettant la vie en péril, et qui n'auraient pu sortir ni par la bouche ni par l'anus. L'opération (laparo-gastrotomie), entreprise plusieurs fois pendant les siècles précédents, a été faite encore de nos jours avec succès (Schwabe, Cayroche).
La crainte que le contenu de l'estomac ne s'épanchât dans la cavité péritonéale, l'a fait regarder pendant longtemps comme extrêmement périlleuse. Cette crainte est peu fondée lorsqu'on doit retirer des corps étrangers : alors ceux-ci déterminent une inflammation adhésive àla suite de laquelle il se forme des adhérences plus ou moins étendues entre la paroi de l'estomac et le péritoine qui la recouvre. Dans ces conditions, rien ne peut pénétrer dans la cavité de la séreuse. Mais lorsqu'il s'agit de pratiquer une ouverture pour introduire des aliments, il n'existe point d'adhérences et l'épanchement doit être redouté ajuste titre.
Je me propose d'indiquer ici un moyen qui permettra d'opérer sans que l'on soit exposé à cet accident.
Après avoir déterminé par la percussion la situation exacte du viscère, on fait dans la région épigastriqiic, un peu à gauche de la ligne médiane, une incision longitudinale, ou mieux encore cruciale; la peau et les muscles sont coupés successivement, puis on ouvre le péritoine avec précaution. Le côlon transverse, que l'on trouve d'abord, est abaissé avec les doigts. Lorsqu'on ouvre l'estomac aussitôt qu'on l'aperçoit, on réussit difficilement à le fixer de
MÉMOIRE D'ÉGEBEKG.
fmanière à éviter répancliement du contenu dans l'abdomen. Il est vrai que les matières sont très-peu abondantes par suite de la rétraction qnc ce viscère a éprouvée.
Dans tous les cas, il est préférable de provoquer la formation ■d'adhérences gastro-pariétales avant de l'ouvrir. Pour cela on passe plusieurs sutures qui traversent les téguments, les muscles, le péritoine, et peut-être la paroi antérieure de l'estomac dans toute son épaisseur. Au bout d'un jour ou deux on peut l'ouvrir sans crainte. Jl est bon de placer dans l'ouverture un bourdonnet de charpie qui rs'oppose à la réunion des bords.
Dira-t-on que les fds exerceront une action fâcheuse sur les parïies qu'ils traversent? Je répondrai en rappelant les heureux résultats que la suture a donnés à ia suite de plaies accidentelles de l'estomac. Lanfranchi en a réuni une avec une aiguille quadrangulaire; Gui de Chauliac a employé la suture du pelletier, Bohm la suture entortillée.
Quant à la réaction consécutive, il est permis de croire qu'elle n'aura pas plus de gravité que celle de l'entérotomie. Mais cette •dernière opération n'a point simplement pour but d'extraire les •corps étrangers de l'intestin grêle. On la pratique bien plus souvent au contraire pour frayer aux matières fécales une voie artificielle lorsque l'anus fait défaut, ou lorsqu'on se trouve en présence d'un ifétrécissement organique de l'intestin. Je ne vois pas pourquoi il ne serait point indiqué d'ouvrir le tube digestif pour l'introduction des aliments lorsque le malade ne peut être nourri par aucun autre moyen, tandis qu'on n'hésite point à recourir à une opération analogue pour créer une issue aux excréments.
L'estomac présente essentiellement la même structure que la partie supwieure de l'intestin grêle, et ne saurait réagir ni autrement, ni avec plus de violence que lui. On peut injecter une certame quantité de liquide dans un anus contre nature, mais la chose •est bien plus facile encore dans une fistule gastrique.
Les hémorrhagies ne seront guère à craindre si l'on fait la gastroslomie d'après le procédé que nous avons indiqué. Les adhérences de l'estomac et de la séreuse s'opposeraient à l'épanchement du sang dans la cavité péritonéale. De plus, si l'on vient à couper dans la paroi antérieure de l'estomac un vaisseau de quelque importance, il sera facile à voir, et facilement accessible à la main et aux instruments.
On peut encore objecter que la gastrotomie laisse après elle
une
DE I.A GASTRO-SÏOMIE.
ouverture perinaticiite sur laquelle on ne peut exercer une pression suffisante pour que le contenu de l'estomac ne se déverse pas au dehors. Mais pour affirmer qu'une telle incommodité résulte forcément de l'opération, on doit reclierclier auparavant comment s(; comportent d'habitude les fistules gastriques. On peut en trouver à la suite de hernies étranglées, d'abcès, de corps étrangers et de blessures de l'estomac. Jamais, dans tous ces cas, rien n'a pu faire croire que cet organe soit un noli me tangere.
Je n'ai pas encore eu l'occasion de vérifier, par des expériences sur les animaux, si les opinions émises jusqu'ici sont fondées ou non. Cependant, pour prouver que mes espérances relatives à l'heureuse issue d'une gastrotomie faite dans le but de permettre l'introduction d'aliments dans l'estomac, lorsque la voie normale est obturée, ne reposent point exclusivement sur des probabilités, je rapporterai ici deux observations.
On lit dans VAnatomie pathologique de Voigtel que le D"" Burrovvs fit l'autopsie d'un homme qui mourut à 65 ans, après avoir eu, depuis 1 "âge de 27 ans, une fistule gastrique dont l'origine avait été une plaie par instrument piquant. Il n'en ressentit jamais la moindre incommodité. Il pouvait manger et boire ce qu'il voulait, et il fermait sans difficulté avec un bouchon la fistule, qui avait un tiers de pouce de diamètre.
(Suit l'observation résumée du Canadien de AYilliam Beaumont, et qui est trop connue pour que nous la rapportions ici (1).
f l) William Beaumont, Experiments ami observations on Ike gastric juice and the physiology of digeslion. Platlsburgli, 1833.
Observation 1.
Tumeur épithéliale de la portion thoracique de l'œsophage. Gastro-stomie. Mort 21 heures après (1).
Monlavon, 52 ans, boucher, fut adressé à M. le professeur Schutzenberger parle D'' Bedel, de Schirmeck.
Antécédents. — Constitution primitivement athlétique, santé parfaite, jusqu'à l'apparition des accidents qui l'ont déterminé à entrer à la clinique. Parents morts de maladies aiguës à un âge avancé; quatre enfants sains et vigoureusement constitués.
iMontavon, il y a un an, pesait 110 kilos, lorsqu'il ressentit un peu de difficulté dans la déglutition des aliments dont la mastication n'était pas complète. Le bol alimentaire semblait s'arrêter derrière le sternum et y déterminait momentanément un sentiment de gène et de constriction.
Il y a cinq mois, pour la première fois, un morceau de viande imparfaitement mâché s'arrêta pendant plusieurs heures dans l'œsopbage, et fut ensuite rejeté par un simple mouvement de régurgitation, sans vomissement et sans effort.
Depuis cette époque, les difficultés de la déglutition augmentèrent et les aliments réduits en bouillie ou très-finement mâchés purent seuls parvenir à l'estomac; deux mois plus tard, l'alimentation ne se faisait plus qu'avec des substances liquides. Il y a cinq semaines, quelques cuillerées de boisson aqueuse traversaient seulement de temps à autre le rétrécissement œsophagien.
Lorsqu'une ou plusieurs gorgées de liquide étaient avalées, le malade les rejetait presque immédiatement, mêlées à de la salive ou à du mucus, mais sans aucune trace de sang, de pus, ni d'autre produit morbide.
Douleurs nulles, peu d'appétit; soif plus incommode, mais assez facilement calmée par quelques cuillerées d'eau promenée dans l'intérieur de la bouche.
(t) Scdillot, Gaielte méd. de Strasbourg, 1849, p. 366,
DE LA GASTUO-SïOMIE.
Le caUiéiérisme de l'œsophage est essayé trois fois sans succès. Le traitement avait consisté en frictions, topiques, lavements nu-tritifs, et le malade était arrivé à un degré d'extrême débilité.
État aclxiel. — Maigreur prononcée; le poids total du corps est de 56 kilos, ce qui représente une diminution de 54 kilos depuis l'insuffisance alimentaire. Les traits sont abattus, les yeux mornes et ternes, les mouvements lents et pénibles; partout la peau présente des plis nombreux; l'intelligence est nette, quoique frappée d'une sorte d'inertie.
Toutes les tentatives de déglutition restent infructueuses. Les «ondes œsophagiennes s'arrêtent sur un rétrécissement infranchissable situé à trente-trois centimètres de l'orifice buccal. Le malade en indique très-exactement le siège.
Parois abdominales rétractées; l'estomac ni les intestins ne renferment de gaz. Le foie ne dépasse pas à gauche le rebord des fausses côtes. Respiration régulière, pouls petit, misérable, intermittent.
L'auscultation ne fait découvrir aucune disposition morbide particulière. Une consultation dans laquelle ces faits sont de nouveau constatés est provoquée par M. Schutzenberger; ce professeur, et MM. Erhmann, Forget, lourdes, Stœber, professeurs à la faculté de médecine, Ilirtz, professeur agrégé, décident qu'en raison de l'inévitabilité de la mort, il y lieu de se ranger à mon avis et de pratiquer la gastro-stomie, quels que soient les dangers de cette tentative. MM. les docteurs Wieger, Michel, Lach, Bamberger, se rattachent également à cette opinion.
Opération. — Le mardi 13 novembre^ à dix heures du matin, le malade fut transporté à la salle des opérations, où se trouvaient MM. les professeurs Schutzenberger, Forget, Stollz, Tourdes, Stœber, Goffres; MM. les professeurs agrégés Hirtz, Bach, Aronsohn; MM. les docteurs Stœss, Wieger, Michel, Lach, Glausing, Henry, Bamberger, et tous les élèves de la clinique.
Placé au côté droit du malade, je fis commencer les inhalations de chloroforme. L'anesthésie fut complète au bout de trois minutes, sans aucune trace d'excitation.
Je pratiquai une incision cruciale de quatre centimètres de diamètre au-devant du muscle droit, à six centimètres au-dessous et en dehors de l'extrémité de l'appendice xiphoïde. Les quatres lambeaux furent soutenus et renversés au moyen d'érignes simples.
Je divisai alors l'aponévrose qui recouvre le muscle droit, ce
