DEUXIÈME OBSERVATION DE SÉDILLOT

gangrènera; mais jusque-là des adhérences solides se formeront entre les parois abdominales et la gangrène produira comme par emporte-pièce l'ouverture artificielle qu'on eût été obligé de faire plus tard.

» Après celte nouvelle opération, l'état du malade semble devenir inquiétant. La peau du ventre est chaude, la chaleur sèche au tronc, les extrémités froides, le pouls petit, serré, fréquent. »

Six sangsues autour de la plaie ; cinq prennent ; deux sont maintenues en permanence.

L'écoulement sanguin dure jusqu'cà trois heures du matin.

Nuit assez bonne.

Le lendemain à neuf heures, la paroi stomacale serrée par la pince est noirâtre; ventre souple et indolent à la pression ; pouls large, développé, à 7^; peau fraîche; physionomie normale; pas d'inflammation des bords dn la plaie.

La gêne de la déglutition œsophagienne est moins grande, ce que M. Sédillot attribue au dégorgement veineux qu'ont déterminé les sangsues. Un peu de difficulté pour uriner. La toux continue toujours et répond douloureusement à la plaie. Le soir on voit des adhérences déjà formées entre l'estomac et les parois de l'abdomen vers la partie I inférieure de la plaie. L'état général est excellent. Nuit bonne.

22 janvier. — Toux moins fréquente; déglutition facile; expectoration de bonne nature (bronchite) ; physionomie normale, teint légè- ; rement coloré ; pouls large, à 70. Dans l'après-midi, nausées et coli- I ques, diarrhée (selles jaunâtres, bilieuses). Vers onze heures du soir, I l'état général s'aggrave; pouls à S^, joues plaquées, peau chaude; toux fréquente ; déglutition gênée; ventre un peu voussé ; plaie indolente; les piqûres de sangsues sont rouges et douloureuses à la presi sion; les adhérences de l'estomac à la paroi abdominale sont toujours solides, mais moins en haut qu'en bas. Nuit bonne; sommeil un peu agité ; toux moins fréquente; les coliques ont disparu. 23 janvier. — On enlève la pince ; adhérences solides ; une ligature I peu serrée est placée à la base de la tumeur stomacale. La diarrhée ! continue. Nuit assez bonne.

2i janvier. — Ma\3Lde fatigué, affaibli; la plaie a bon aspect; diar- ' rhée ; selles liquides, jaunes, fétides ; joues assez colorées ; peau 1 chaude ; pouls à 80 ; sirop de morphine; sommeil jusqu'à 3 heures. ; A4- heures, on craint que le défaut de nourriture depuis l'opération ' n'ait favorisé l'état d'afl'aissement dans lequel se trouve le malade ; on lui donne une tasse de bouillon avec un jaune d'œuf; ces aliments

I PETIT. q

passent difficilement. La ligature lient encore bien. Nuit assez bonne. Peu de toux.

'25 janvier. — Le malade est affaisse, découragé; fièvre assez vive; la partie de l'estomac liée est spbacélée ; la fièvre augmente dans la journée. A une beure de l'après-midi on procède à l'ouverture de l'estomac.

« La plaie découverte, M. Sédillot saisit avec des pinces la partie mortifiée et l'excise par quelques coups de ciseaux. L'eschare enlevée laisse à découvert les bords de l'estomac adhérant dans toute la circonférence. L'orifice laisse échapper quelques gaz, les efforts de respiration et de phonation produisent l'issue de la muqueuse stomacale. .Dès lors toutes les conditions de succès paraissent assurées ; la réunion s'est effectuée sans accident, la fistule est établie. »

Immédiatement après, injection stomacale de bouillon et de vin ; elle est conservée ; le soir, nouvelle injection de bouillie (lait et farine, avec un peu de bismuth, de quinine et de laudanum) rejetée en partie. Le soir mieux sensible. La diarrhée continue pendant la nuit; sommeil assez paisible.

20 janvier. — Injection de bouillie préalablement insalivée par le malade.

'21 janvier. — Pendant la nuit les mouvements brusques de l'opéré provoquent un léger écoulement sanguin. — Moral affecté.

A 11 heures, injection, en plusieurs fois, de 230 grammes de bouillie avec un gramme de sous-nitrate de bismuth.

Pour empêcher l'issue des aliments, des aides compriment latéralement la plaie. Jusqu'à la mort, on essaye divers moyens infructueux pour retenir les aliments dans l'estomac.

Mort le 30 à. 9 heures 40.

Autopsie, — ha plaie est nette ; un seul petit point gangrené existe à la partie supérieure gauche. Après avoir enlevé tout autour de la plaie une portion de la paroi abdominale, on note des adhérences minces, régulières, excepté dans ce point sphacélé.

Péritonite généralisée.

Le corps thyroïde est énorme, au point qu'on a pu lui attribuer la compression de l'œsophage.

Rétrécissement cancéreux à 41 centimètres du bord supérieur des cartilages aryténoïdes ; second rétrécissement à 9 centimètres plus bas ; entre les deux, poche remplie de détritus organiques et de matières alimentaires.

Estomac. — La plaie cutanée a 33 millimètres de longueur, 1 cenli-

OBSERVATION DE FENGER.

mètre de largeur. La plaie péritonéale a 21 millimètres de long et [ centimètre de large. La plaie stomacale a 20 millimètres de large, 1 centimètre de hauteur ; elle est à égale distance du pylore et du bord du grand cul-de-sac, elle est plus éloignée de la petite eourbure que •de la grande.

Pas d'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale.

Observation III

Établisse }nent d'une ouverture artificielle de V estomac chez Vhomme

par la gastrotomie (1).

Le 10 janvier 1853 entrait dans le service de médecine de Friedrichs- Hospilal le nommé Jean-Mathias Mort, maître tailleur, 55 ans, de corpulence moyenne, plutôt gras que maigre, bien charpenté, peau brune, cheveux de même couleur, œil noir et assez vif; petite vérole dans son enfance, mais santé généralement bonne. Il y a quelques années, vomissements se produisant surtout quand il avait mangé rapidement, ou qu'il avait longtemps travaillé dans une position inclinée. Un peu de sang liquide se mêlait aux matières rejetées. La dernière •crise de cette nature (vomissements sanguinolents) aurait eu lieu 2 ou 3 ans avant son admission. Bonne santé depuis; seulement quelquefois, en travaillant, assez forte douleur au creux épigastrique, avec des renvois acides, rarement des vomissements, qui n'étaient jamais sanguinolents. Il s'était de bonne heure adonné -aux spiritueux, et même il y a 9 mois il avait dû suivre un traitement pour un léger accès de delirium tremens; depuis lors il ne s'était pas •corrigé de son défaut; léger tremblement de la langue et des mains. Appétit bon, selles relativement régulières, pas d'hémorrhoïdes.

Seize jours avant son entrée à l'hôpital, il avait en avalant éprouvé immédiatement au-dessus de l'épigastre une douleur rapidement progressive et accompagnée d'une sensation de vive résistance au passage des aliments. Dans les 5 derniers jours il avait même dû renoncer aux aliments solides, chaque morceau s'arrètant au même endroit et étant rejeté avec le sentiment d'une saveur acre et amère. 11 ne s'y mêlait pas de sang, et aucun vomissement ne suivait la déglutition.

(1) Fenger, Virchow's Archiv, t. VI, Berlin, 1854, p. 350.

DE LA GASTUO-STOMIE.

Les liquides pouvaient encore passer, mais en Irès-pelile quantité; leur inj^eslion provo((uait au môme point de l'œsophage une sorte d'ébranlement à la suite duquel le fluide descendait enfin dans l'estomac, non sans une sensation de brûlure qui disparaissait bientôt. Dans les derniers jours, la position courbée réveillait la douleur de l'épigastre; le malade y ressentait de la lourdeur et de la tension; aigreurs ou renvois acides de temps à autre, douleurs le long de l'épine dorsale; faiblesse, céphalalgie, accompagnée de frissons et suivie de chaleur et de sueurs, qui l'avaient décidé à se mettre au lit depuis trois jours; toutefois l'appétit n'avait pas complètement disparu ; goût intact, la soif ne se fait pas sentir. Sommeil encore bon ; selles régularisées par un léger laxatif, chaleur de la peau i naturelle, pouls normal, langue un peu pâteuse. Le ventre, distendu dans sa partie supérieure de telle sorte que la distance entre le sternum et l'ombilic semblait avoir augmenté, donne à la percussion un son clair, sauf à la partie supérieure de l'épigastre, où il y avait de la malité. Par la pression en ce point, sensation de brûlure semblable à celle qui résultait de l'ingestion. Pas d'induration; bruits du cœur et de l'aorte normaux.

Une sonde creuse en caoutchouc de 4 lignes de diamètre, introduite dans l'œsophage, se heurte à une profondeur de 13 pouces contre un obstacle qu'on pouvait prendre pour un corps dur. Violents hoquets; une certaine quantité de liquide fut projetée par l'ouverture de la sonde. Des tentatives inutiles, faites d'ailleurs avec les plus grandes précautions, provoquaient de vives douleurs à l'épigastre; quelques minutes après l'enlèvement de la sonde, horripilalion de courte durée.

Application réitérée de ventouses scarifiées, diète sévère; les douleurs à l'épigastre se calmèrent ; les renvois diminuèrent ; mais la difficulté d'avaler s'aggrava de jour en jour et on fut obligé de substituer à la nourriture demi-solide des premiers jours des aliments entièrement liquides.

De la 2*= à la 3" semaine de son séjour à l'hôpital, le malade maigrit considérablement. Bientôt les liquides eux-mêmes cessèrent d'être avalés (31 janvier). Ils s'arrêtaient quelques instants au siège du rétrécissement, puis étaient rejetés.

Gomme cette situation persistait et s'aggravait, il n'était plus douteux pour moi que j'étais en présence d'une lésion organique de la partie inférieure de l'œsophage, lésion qui, se développant rapidement, devait nécessairement aboutir à une obstruction complète et amener la mort par inanition.

OBSERVATION DE FENGEU. ^àô

J'avais eu déjà plusieurs fois l'occasion d'observer des cas semblables, et le résultat avait toujours été le même ; en présence des terribles douleurs provoquées chez le malade par la faim, je m'étais senti un véritable chagrin de l'impuissance de l'art à y remédier. Le traitement médical se borne nécessairement, en effet, à la calmer par des palliatifs, comme des lavements de bouillon, et à prolonger ainsi de quelques jours la vie du patient; et l'on sait cependant qu'il est possible de remédier au rétrécissement, à l'obstruction d'autres organes lorsque la partie malade est accessible aux instruments. Dans le plus grand nombre des cas de cette nature, la dilatation ou l'incision de la partie oblitérée est possible, et dans le cas contraire on peut pratiquer, à côté, une ouverture artificielle qui permet de sauver la vie du malade. On a fait notamment avec succès des opérations de cette nature au pharynx, à la vessie, à la matrice, à l'intestin. Il y a certainement des rétrécissements de l'œsophage que l'on peut supprimer mécaniquement en tout ou en partie; mais comme il en est d'autres contre lesquels ce moyen échoue et que, sauf les cas où l'on a pu établir au cou une fistule œsophagienne, on a reculé devant le second moyen, c'est-à-dire l'opération chirurgicale consistant à pratiquer une ouverture artificielle au-dessous de l'oblitération, le praticien est ainsi le plus souvent impuissant.

Beaucoup d'autres médecins, dans des cas analogues au mien, se sont posé la question de savoir s'il leur était interdit, lorsque l'issue mortelle de la maladie est certaine, de tenter une opération semblable à plusieurs essais faits dans des conditions analogues sur d'autres organes. Il est vrai que pour atteindre son but, le chirurgien est obligé d'inciser le péritoine, puis l'estomac, ce qui est considéré avec raison comme une opération des plus dangereuses; mais rien lie démontre, dans l'état actuel de nos connaissances, que cette incision (lu péritoine serait ici plus dangereuse que lorsqu'on la fait pour atteindre l'utérus, l'intestin ou l'ovaire, opérations qui se pratiquent chaque jour avec succès sur le vivant. Sans doute il est toujours fort grave de perforer l'estomac, mais il y a des exemples de guérison chez l'homme de plaies de cette nature, témoin le fait rapporté par Beaumont. Ajoutons que les opérations nécessaires pour la création <le fistules stomacales ont, dans ces derniers temps, très-souvent réussi chez les animaux.

Le premier essai dans cette direction a été fait, il y a 10 ans, par le physiologiste français Blondlot. Après lui, il faut mentionner Claude Bernard, Frerichs et Bidder, qui ont pratiqué de nombreuses opéra-

DE LA GASTUO-STOMIE.

tions sur les animaux et dont les procédés se sont successivement améliorés à ce point qu'actuellement on perd rarement un animal. Il est vrai qu'à la rigueur l'heureux résultat d'opérations sur des animaux ne garantit nullement leur succès sur l'homme, surtout lorsque, ayant été laites sur des animaux en bonne santé, elles le sont sur l'homme malade ; mais il ne faut pas nier que la facilité et la sécurité avec lesquelles on agit aujourd'hui sur des animaux permettent d'espérer qu'il en sera de même un jour pour l'homme.

Mais si, d'après ces données, il est permis de supposer a priori que l'homme peut être soumis à une opération ayant pour but de pratiquer une ouverture à l'estomac, et par cette ouverture, d'y faire parvenir les aliments qu'il a cessé de pouvoir ingérer par l'œsophage, il ne faudrait cependant pas considérer la question comme résolue par ce seul fait. Il peut y avoir notamment quelquefois, en tenant compte des circonstances, des doutes sérieux sur l'utilité de l'opération, et dans tous les cas, de fortes raisons de la différer le pluslongtemps possible. Ces circonstances sont les suivantes :

Peut-on croire que l'estomac supportera le contact direct de l'air?" Sa muqueuse ne sera-t-elle pas ainsi exposée à l'action d'un élément d'irritation qui pourrait déterminer une inflammation et avoir les conséquences les plus graves ? La digestion pourra-t-elle se faire convenablement lorsque l'aliment sera introduit directement dans l'estomac sans avoir subi d'abord l'action dissolvante de la mastication et de l'insalivation? Dans le plus grand nombre des cas, Taffection organique ne sera-t-elle pas suffisante pour déterminer la mort? L'amélioration obtenue par le succès de l'opération ne sera-t-elle pas de trop courte durée pour qu'il y ait profit à la tenter? Dans lecas où le chirurgien parviendrait ainsi à sauver le malade, la vie nesera-t-elle pas intolérable à lui et aux siens à ce point qu'il soit tenté d'y mettre volontairement un terme?

Il est maintenant très-vraisemblable qu'une muqueuse qui, dans l'état de santé, ne reçoit que la petite quantité d'air absorbée avec les aliments, s'irritera quand elle sera mise directement et librement en contact avec l'atmosphère. Il est souvent arrivé que les animaux sur lesquels on avait pratiqué une fistule à l'estomac succombaient lorsque les ouvertures fistuleuses n'étaient pas suffisamment protégés contre l'entrée de l'air. D'un autre côté, l'on a également constaté qu'en fermant convenablement l'orifice de la fistule, et en l'ouvrant seulement à des intervalles aussi éloignés que possible, pour l'introduction des aliments et l'issue de ce qui peut en.

OBSEUVATION DE FENGER.

sortir, ou n'exposait ranimai opéré à aucun danger de nature a abréger sa vie. On a aussi remarqué chez l'homme qu'un très-bon état de santé est compatible avec une fistule stomacale considérable, môme lorsque cette fistule sert fréquemment à des expériences de physiologie. Dans tous les cas, le danger que peut provoquer le libre accès de l'air doit faire prendre à l'opérateur les plus grandes précautions pour éviter ce danger, mais ne saurait le dissuader de tenter l'opération.

Il n'est pas douteux, d'un autre côté, que la mastication et l'insalivalion jouent un rôle considérable dans le phénomène de la digestion, mais la mastication est un acte que l'on peut facilement reproduire et dont l'absence ne doit pas nous effrayer; quant k la salive, d'après les recherches faites récemment, on peut admettre que son action n'est pas absolument nécessaire. Il est vraisemblable que la propriété de ce liquide, qui consiste à transformer rapidement l'amidon en sucre, n'est pas sans importance pour la digestion; toutefois, comme d'autres liquides versés dans l'estomac possèdent cette propriété, on ne saurait, à mon avis du moins, la réputer indispensable à une bonne digestion. Cependant de nouvelles expériences sont nécessaires pour nous édifier complètement sur ce point. Beaucoup d'exemples nous apprennent en etîetque des fonctions auxquelles nous attachions la plus grande importance pour l'organisme, ont cessé d'exister sans l'avoir mis en péril. S'il était démontré qu'en réalité l'insalivation n'est pas indispensable à la digestion, il resterait à faire mastiquer les aliments avant de les introduire par la fistule dans l'estomac, ce qui est relativement facile.

Les altérations organiques qui sont liées aux rétrécissements de l'œsophage sont de nature variée. Souvent ils ont pour cause une cicatrice, lorsque, par l'effet d'une maladie antérieure, ou, par exemple, d'un empoisonnement par des acides, des parties notables de la muqueuse de l'œsophage ont été détruites, entraînant la formation d'un tissu rétractile. D'autres fois, le rétrécissement est le résultat d'une ulcération avec épaississement de la partie ulcérée et de ses bords; il peut n'avoir aucun rapport avec les dyscrasies connues ; mais l'ulcération montre souvent une certaine tendance à se développer, surtout en profondeur, et par là peuvent s'établir des communications anormales, par exemple avec les voies aériennes. On voit encore le rétrécissement se former par suite de tumeurs qui compriment l'œsophage, et qui naissent notamment de la colonne vertébrale, de l'aorte, des poumons, des ganglions lymphatiques, etc. ;

mais cela est assez rare. Au contraire, d'après mon observation personnelle, la cause la plus fréquente est un épaississement considérable des parois de l'œsopbage, qui donne lieu à la formation d'une sorte d'étranglement annulaire ou autre, avec ou sans ulcération de la muqueuse. Cet étranglement est babituellement déterminé par le dépôt d'une substance hétérogène, qui prend plus ou moins nettement un caractère cancéreux.

C'est là, selon moi, la plus forte objection contre l'opérâtion ; car si l'on doit, dans le plus grand nombre des cas, admettre que le rétrécissement est de nature cancéreuse, il y a lieu certainement de craindre que l'organisme tout entier soit si profondément atteint qu'on doive désespker du retour à l'état normal, ou qu'au moins, si l'on parvient à sauver le malade, ce soit pour peu de temps et dans de tristes conditions pour lui. D'un autre côté, je dois faire remarquer que dans presque tous les cas où le rétrécissement avait plus ou moins évidemment pour cause une tumeur cancéreuse, celle-ci n'a pas paru être isolée dans l'organisme, et l'on ne doit pas perdre de vue, en outre, que le diagnostic d'une production cancéreuse isolée a toujours été, jusqu'à ce moment, plus ou moins incertain. Toutefois je crois difficilement qu'on puisse espérer soustraire au moins une partie de cette production à l'irritation inséparable du passage des aliments, et empêcher son développement et sa conversion en un cancer généralisé. L'heureux effet d'une issue favorable de l'opération serait celui-ci : le malade pourrait conserver probablement toute sa vie sa fistule stomacale et s'en servir comme d'une bouche pour l'introduction des aliments. Cette situation étrange n'aurait pas seulement pour conséquence de le priver du plaisir que l'homme éprouve à manger, mais encore elle entraînerait une foule d'inconvénients journaliers, notamment la nécessité d'entourer la fistule des plus grands soins et de ne s'en servir qu'avec les plus grandes précautions. Certainement il y a des hommes qui se plieraient difficilement à de pareilles exigences; mais on ne saurait douter que le plus grand nombre préférerait ces conditions dévie à la mort. J'estime en outre que les incommodités inhérentes à la fistule stomacale sont bien moindres que celles d'une fistule intestinale, et cependant le chirurgien n'hésitera pas à pratiquer celle-ci dans l'espoir de sauver la vie d!un malade.

Telles sont les considérations que je développai au commencement de février dans une réunion de mes confrères de l'hôpital. Après la discussion du cas, ils me donnèrent le conseil, avant de procédera

OBSERVATION DE FEMGER.

une opéraiion si dangereuse et qui pouvait si facilemenl rencontrer les obstacles imprévus, d'essayer de nouveau à introduire des bougies dans l'estomac. J'adiiérai d'autant plus aisément à ce conseil que !(' passage était devenu plus libre dans les premiers jours de lévrier, et que les aliments liquides pouvaient arriver dans l'estomac. Je tentai lmi conséquence l'introduction d'un dilatateur à olive en ivoire ayant dans sa partie la plus large un diamètre de 3 lignes, assujettie à un manche en baleine. Mais tous mes efforts pour faire pénétrer l'instrument dans le rétrécissement restèrent infructueux.

Cependant le malade continuait à avaler des liquides, du bouillon lie viande, de sagou et d'avoine, de la bière de Bavière, et enfin un peu de vin; quelques lavements de lait. Mais ce mode de nourriture était insuffisant et le malade dépérissait à vue d'œil. Bientôt le

nlre perdit sa fermeté, la sonorité à la percussion disparut; la maigreur augmenta rapidement, et au bout de quelques jours il ne put avaler même des liquides. Bref, la situation devint telle que je me décidai, vers le milieu de mars, à pratiquer l'opération.

Je ne pouvais ni ne voulais dissimuler au patient le danger, et ji' n'essayai nullement de le décider dans un sens ou dans l'autre. Aussi liil-il longtemps à prendre un parti, et plus d'une semaine s'écoula en nouvelles et vaines tentatives pour obtenir mécaniquement l'ouverture de l'œsophage. Enfin l'intolérable douleur de la faim le fit consentir, le 23 mars, à se laisser opérer. A ce moment, état extrême d'inanition; forces considérablement diminuées; pouls petit et lent (00 pulsations par minute); bas-ventre entièrement retombé et mata la percussion; au-dessus des fausses côtes gauches, près de leur bord libre, son tympanique; bord du lobe gauche du faie nettement délimité par la percussion.

Quanta la manière dont la fistule stomacale devait être pratiquée, j'en avais fait, dans l'intervalle, l'objet d'une longue étude, et de recherches anatomiques aussi approfondies que possible. Ma première pensée fut d'appliquer un caustique sur la paroi abdominale, et d'amener ainsi la soudure de cette paroi avec l'estomac; à la chute •de l'eschare, la cavité de cet organe se serait trouvée en rapport avec l'extérieur. Cette méthode avait l'avantage de prévenir l'ouverture du péritoine et de conjurer ainsi un des plus grands dangers de l'opération. Mais les essais que je fis dans ce sens sur le cadavre pour dé- •termincr l'endroit le plus favorable à l'application du caustique me donnèrent la conviction que le résultat du procédé était très-douteux. 11 n'y a notamment aucun point de la paroi abdominale où l'on puisse

être sûr d'atteindre l'estomac; d'un côté, en cHet, la limite des organes voisins situés sous celte enveloppe, c'est-à-dire le côlon transverse et le lobe gauche du foie, est fort incertaine, de telle sorte qu'il arrive souvent qu'après l'ouverture de la cavité abdominale on ne trouve aucune partie de l'estomac; d'un aulre côté, les dimensions et le siège de l'estomac lui-même sont très-variables, suivant qu'il est très-dilaté ou très-resserré. Or, comme dans plusieurs autopsies de malades n'ayant rien mangé pendant longtemps avant leur mort, j'avais trouvé l'estomac fortement rétracté et presque entièrement caché sous la voûte du diaphragme, je devais craindre, en produisant une eschare à travers la paroi abdominale, d'atteindre peut-être le gros intestin ou le foie au lieu de l'estomac, et l'opération aurait ainsi complètement échoué. Ce procédé avait en outre l'inconvénient d'être lent, et les forces du malade étaient tellement épuisées qu'il était indispensable de lui porter secours dans le plus bref délai possible. Je me décidai en conséquence à employer le bistouri pour ouvrir la cavité de l'abdomen, rechercher ensuite l'estomac, le mettre à découvert, l'inciser à son tour et le fixer à la plaie cutanée. Mais je dus, préalablement à l'opération, me poser et résoudre en moi-même les questions suivantes :

4. Quels doivent être le siège et la direction de l'incision?