Qu'y a-t-il lieu de faire ensuite

I. — La partie de la paroi de l'abdomen qui recouvre l'estomac s compose, outre la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et de la parti supérieure du muscle droit. Comme on le sait, ce muscle est enve loppé dans une forte gaîne aponévrotique dont les deux feuillets re couvrent, l'externe, sa face antérieure, et l'interne, sa face postérieure Au bord externe de ce muscle, les deux feuillets se réunissent à pe près à l'extrémité de la neuvième côte; au bord interne, ils se rejoignent à la ligne blanche, et en ces deux endroits la paroi abdominale est également aponévrotique. Dans toutes les opérations qui ont pour but de pénétrer dans la cavité de l'abdomen, il est à désirer que l'on puisse inciser dans l'un dps points où la paroi est aponévrotique, parce que l'effusion du sang est moindre, et à cause de li moindre épaisseur de la paroi en ce point.

Celte dernière considération est fort importante quand on veut atteindre un organe situé à une grande profondeur, car autrement oa

OBSERVATION DE FENGER. -«3^

serait obligé de donner à l'incision de plus grandes dimensions qu'on ne doit le conseiller; et, d'un autre côté, le doigt introduit par l'ouverture d'une paroi abdominale de peu d'épaisseur peut pénétrer plus avant que si elle était pratiquée dans une substance épaisse et charnue. Ma première pensée fut, en conséquence, de pratiquer l'ouverture du ventre à travers la ligne blanche, à partir de la pointe du sternum. Sans doute on rencontre ici le plus souvent le lobe gauche du foie immédiatement sous le péritoine, mais on peut facilement le^ repousser de côté, et en suivant la voûte du diaphragme vers la gauche, on est certain de rencontrer l'estomac.

Toutefois, quand on pratique plusieurs fois l'opération sur le cadavre, on voit qu'ouest souvent obligé d'enfoncer le doigta une assez grande profondeur pour atteindre l'estomac; — qu'on peut ainsi facilement se heurter à des obstacles qui ne permettraient pas de le rencontrer, et qu'on devra l'éloigner beaucoup trop de sa place naturelle pour le mettre en rapport avec la plaie pariétale, ce qui peut avoir très-naturellement de fâcheuses conséquences. En outre, on sera gêné, dans l'ouverture même de la plaie, aussi bien par le lobe gauche du foie que par le côlon transverse, ce qui rendra difficile le dernier temps de l'opération et les mesures à prendre ultérieurement.

Je fus ainsi amené à penser que ce point n'était pas le plus favorable à l'incision. Si l'on fait celle-ci au bord externe du muscle droit, on a sans doute une plus grande épaisseur à traverser, et on n'est pas aussi sûr de se rendre maître de l'hémorrhagie que si on opère sur la ligne blanche; toutefois, en cet endroit, la paroi abdominale a peu d'épaisseur, et chez certains individus la grande courbure de l'estomac,, après l'incision, vient faire hernie immédiatement dans la plaie. A l'endroit où l'estomac est rétréci et l'intestin distendu, on tombe, lors même que l'on fait l'incision près des côtes, sur le côlon transverse;, bien mieux, j'ai même quelquefois rencontré l'intestin grêle, et, dans ce cas, le doigt peut avoir un long trajet à faire avant d'arriver sur l'estomac. Il pourrait même se produire une hernie de l'intestin; dans ce cas, ce ne serait qu'avec difficulté que l'on pourrait trouver l'estomac et terminer l'opération. Au contraire l'anatomie enseigne qu'en faisant une incision transversale sur les fibres des muscles abdominaux, immédiatement au-dessous du rebord des fausses côtes, on ouvre la cavité abdominale de façon à amener l'estomac immédiatement dans la plaie ou à le rencontrer avec certitude par le plus court chemin possible. Sans doute on aura ici à traverser une couche

épaisse de parties molles, et on ne pourra que difficilemenl éviter d'ouvrir plusieurs artères musculaires, le plus souvent l'artère épi gastrique supérieure; toutefois leur ligature peut, malgré la rétraclioa des fibres indsées du muscle droit, ne pas présenter de difficulté^ particulières, et la plus grande épaisseur de la paroi est un inconvénient plus que compensé par cette circonstance que la distance d l'estomac à la plaie est plus courte qu'en tout autre point. J'ai constatf' que, si l'on se lient le plus près possible du rebord des cartilages costaux, on peut atteindre Testomac avec le plus de facilité et avoir le plus de chances de prévenir l'issue de l'intestin.

II. — L'incision de la paroi abdominale ne doit pas être plus étendue qu'il n'est rigoureusement nécessaire pour ne pas favoriser l'is-sue des viscères abdominaux. Mais elle ne doit pas être si petite que deux doigts armés d'une pince ne puissent y pénétrer. Je me décidai à faire l'incision pariétale suivant. toute la largeur du muscle droit, soit dans l'étendue d'environ 3 pouces, mais à ne donner qu'un poucef et demi à l'ouverture péritonéale; celte ouverture était suffisante pour permettre l'introduction de deux doigts, et pouvait s'élargir sous l'intluence de diverses manœuvres. En donnant une plus grande étendue à l'incision de la peauet du muscle qu'à celle du péritoine j'obtenais ce résultat que, particulièrement après la rétraction dt. fibres du muscle droit, je donnais plus de place à la main et facilitais l'introduction plus profonde des doigts. Sans doute ce procédé obligera, après avoir attiré l'estomac, de réunir une partie de la plaie cutanée, mais cela peut se faire si rapidement que l'opération ne saurait en être notablement aggravée.

III. — Après l'ouverture du péritoine, l'estomac peut se monirer dans la plaie; mais dans l'état d'alîaissement où il se trouve chez li? malades qui nous occupent, ce sera rarement le cas. Il faut alors !e chercher et l'attirer vers la plaie cutanée. A l'angle gauche de celle-ci on trouvera le plus souvent le bord libre du lobe gauche du foie; il faut le repousser de côté. A la partie inférieure de la plaie, on trouvera facilement le côlon transverse, qui, s'il était distendu par les gaz, pourrait se porter dans la plaie et la remplir. Dans ce cas, on l'abaissera en se servant de l'index et du médius de la main gauche, que l'on introduira en même temps dans la plaie et que l'on fera glisser, le dos tourné en haut, le long de la voûte du diaphragme. En arrière, un peu cà gauche, on pourra peut-être rencontrer un repli de l'épiploon ; on le repoussera et on trouvera alors avec le bout des doigts l'estomac ou la rate; dans ce dernier cas, on dirigera les doigts de gauche à

OBSEUVATION UE FENGER.

Ul

roite eton atteindra ainsi l'estomac. Je considère comme chose favoible à l'opération de n'être pas obligé d'introduire de pince pour lisir la paroi stomacale, soit parce qu'il est plus difficile ainsi de ne lisir que cette paroi seule, soit parce que la contusion des tuniques de estomac peut être plus forte qu'il ne convient. Dans mes divers esds, il m'est toujours arrivé, en écartant légèrement les deux doigts uis en les rapprochant, de saisir avec sûreté un pli de la paroi an- «rieure de l'estomac et de l'amener ainsi dans la plaie. En se servant insi des doigts comme d'une pince, on atteint tout aussi bien le but, t on a, je le répète, l'avantage de ne pas léser l'organe ; toutefois je 'entends pas nier qu'on puisse rencontrer la paroi de l'estomac si aide et épaisse, ou si fortement adhérente, que l'emploi des doigts euls soit insuffisant; on serait alors obligé d'introduire une pince ourbe à extrémité fenêtrée et mousse, d'en saisir l'estomac et de attirer en même temps avec les doigts.

IV. — Après avoir ainsi atliré le repli de l'estomac qu'on a saisi, il st nécessaire de l'explorer parla vue et le toucher, pour seconvainre que l'organe ainsi mis en contact avec la plaie est bien l'estomac, elle constatation présentera rarement de difficultés, l'estomac ayant ne densité, une couleur et un aspect extérieur qui ne permettent is de le confondre avec un autre organe. Si cet examen montrait que estomac a été saisi si près d'une de ses courbures que celle-ci se trouve ans la plaie, ou si, dans la partie ainsi attirée, on sentait battre une rtère, on devrait, sans lâcher le pli saisi, le laisser se déplacer entre îs doigts, de telle sorte qu'une autre partie, et la plus rapprochée, uisse être amenée à sa place.

Les temps suivants de l'opération dépendent de la question de saair si l'on veut ouvrir immédiatement la cavité de l'estomac, ou bien 'ouvrir celle-ci que graduellement après adhérence de l'estomac à k plaie tégumentaire. — Les physiologistes qui ont pratiqué avec uccès ces opérations sur les animaux ont habituellement choisi le ernier procédé. Il consiste à transpercer les tuniques de l'estomac jvec un fil métallique, pour opérer plus tard la section de la partie omprise dans l'anse; et pour éviter en même temps d'entraver la J)rmation des adhérences, ils ont fait jeûner les animaux pendant juelques jours après l'opération. Il est très-vraisemblable qu'en appliquant ce procédé à l'homme, on a plus de chances d'obtenir un lésultat favorable que si on incise sur-le-champ l'estomac pour y atroduire des aliments; mais lorsque la maladie aura fait de tels progrès que le patient ne sera pas capable de supporter plusieurs

DE LA GASTUO-STOMIK.

jours (l'abstiiioiicc, il fautli-a ouvrir imirKHiiatement l'ostoinac.

Tel était le cas pour mon malade. Je dus en conséquence réfléchir sur la marche que j'aurais à suivre après avoir ouvert la cavité stomacale. Il s'agissait ici de maintenir suffisamment l'estomac pendant l'opéralion pour qu'aucune partie de son contenu ne pût se déverser dans la cavité abdominale, et de l'assujettir ensuite dans toute son •étendue à la plaie extérieure, de telle sorte qu'un mouvement même considérable ne pût rompre les adhérences. Je pensai que je pourrais très-facilement obtenir ce résultat en passant à travers la portion de la paroi stomacale ainsi saisie, à l'aide d'une aiguille courbe, deux forts fils de soie. Ces deux anses permettent évidemment de retenir l'estomac dans la plaie pendant le reste de l'opération.

On doit ensuite, je crois, diminuer l'étendue de la plaie pariétale. Pour cela, on introduit à peu près en son milieu, et profondément, une forte aiguille à travers les deux lèvres de la plaie, et on les rapproche au moyen d'un fil, de telle sorte que la partie seule de l'inrision dans laquelle se trouve le repli de l'estomac reste ouverte. On incise alors ce repli entre les deux anses de fil, perpendiculairement à la direction du pli, dans l'étendue d'un demi-pouce environ; puis on introduit dans la plaie stomacale une sonde recourbée à l'aide de laquelle on attire les deux fils en anse; on divise ces fils en leur milieu, et on a ainsi quatre ligatures que l'on passe àl'aide d aig-uilles à travers la paroi abdominale; ces ligatures sont enfin attachées avec les extrémités qui sortent de l'estomac. Cet organe est dès lors solidement fixé à la plaie pariétale.

Peut-être serait-il préférable, avant d'inciser la paroi de l'estomac, de passer les extrémités libres des anses à travers la paroi abdominale; dans ce cas on n'aurait, après avoir ouvert l'estomac, qu'à tirer les fils, à les diviser et à attacher ensemble les extrémités qui se correspondent. La plaie stomacale mise ainsi en rapport avec la plaie pariétale, il reste, pour favoriser l'adhésion, à attacher la muqueuse à la peau par une suture fine faite dans toute l'étendue de lu plaie.

Y. — Divisons en deux parties la marche à suivre ultérieurement. Dans la première période après l'opération, on aura à conjurer ou à combattre des accidents inflammatoires et nerveux qui sont à redouter après des opérations de cette gravité; mais avant tout on devra songer à nourrir le patient. Dans les périodes subséquentes, il sera nécessaire d'aviser à un moyen régulier, durable, de continuer cette alimentation. Il importera encore dans les deux périodes, mais parlicu-

OBSERVATION DE FENGER.

lièremeiit dans la première, d'empêcher autant que possible l'accès de l'air sur la muqueuse de l'estomac. Les opérations pratiquées sur les animaux ont démontré que la fièvre et l'inflammation de l'abdomen se produisent très-facilement lorsque la plaie est soumise pendant quelque temps au libre contact de l'air. Il faut donc, dans la première période, couvrir la plaie avec de la charpie enduite de cérat €t recouvrir ce premier appareil avec du taffetas gommé ou du papier de gutta-percha assujetti sur la peau avec du taffetas d'Angleterre. Dans la seconde période, il sera nécessaire de disposer la canule destinée à être adaptée à la plaie de telle manière que son embouchure puisse être facilement fermée par un obturateur convenable.

L'alimentation de l'opéré, si on ne doit pas la suspendre entièrement pendant quelques jours, sera l'objet de précautions particulières. Dans les premiers jours, elle se composera d'un peu de lait, de bouillie d'avoine; plus tard on pourra recourir à des aliments plus substantiels, mais qui ne devront être ins^érés que lorsqu*on aura adapté à la fistule une canule destinée à rester toujours en place, et qui par suite devra être fabriquée avec de l'argent chimiquement pur.

Après m'être ainsi édifié moi-même sur la série des opérations que ''avais à. pratiquer, et lorsque le malade, après de longues hésitations, se fut enfin décidé, en pleine connaissance du danger qu'il allait courir, à me donner son consentement, je procédai à l'opération le 23 mars, à 9 heures 1/2 du matin, en présence de plusieurs collègues et d'un grand nombre d'étudiants.

Le patient avait préalablement reçu un lavement qui avait produit une selle. Il fut placé sur le siège à opérations du professeur Stein, dans une situation càdemi verticale. Lorsqu'il eut été chloroformisé, je fis une incision depuis la pointe du sternum, se dirigeant obliquement en bas, en dehors et à gauche, le long des cartilages des côtes, Jusqu'au bord externe du muscle droit. L'incision comprit la peau, le feuillet antérieur de la gaîne du muscle, le muscle lui-même, le i feuillet postérieur et l'artère épigastrique supérieure, dont la ligature fut immédiatement effectuée. Après avoir découvert le péritoine et arrêté soigneusement toute hémorrhagie, je l'ouvris à gauche du lobe gauche du foie, que l'on apercevait cà travers cette membrane, le long des cartilages costaux, par une incision assez grande pour me permettre d'introduire dans la cavité abdominale l'index et le médius de la main gauche. Je lis monter ces deux doigts jusqu'cà la voûte du diaphragme; ils furent d'abord arrêtés par des replis de l'épiplooii; ils rencontrèrent ensuite la rate et glissèrent de cet organe

DE LA GASÏllO-STOMIE.

sur l'eslonuic, dont ils saisirent la paroi antérieure pour l'attirer dans la plaie. Deux fils de soie portant à chaque extrémité une aiguille à suture furent passés ii travers la partie ainsi saisie. Pour fermer la moitié interne de la plaie, j'en traversai les bords avec une aiguille d'or et les rapprochai. Les 4 aiguilles à suture furent passées à travers la partie restée libre des bords de la plaie, de manière à être placées deux à deux, le plus près possible les unes des autres. Puis je saisis avec une petite pince le repli de la paroi stomacale vers le milieu, entre les fils à ligature, et ouvris l'estomac avec un bistouri par une incision petite, mais suffisante pour permettre l'introduction dans la cavité de l'estomac d'un crochet recourbé à pointe mousse. Au moyen de ce crochet je tirai dehors les fils introduits dans cette cavité, je les divisai par le milieu et les réunis aux bouts qui, au moyen des aiguilles à suture, avaient été passés à travers la peau en quatre points différents. Enfin j'attachai la muqueuse aux bords de la plaie cutanée par huit sutures fines. L'aiguille d'or restée momentanément sans em'ploifut utilisée pour une suture entortillée, et l'autre partie de la plaie cutanée fut réunie par quelques sutures et du tatfetas d'Angleterre.

L'estomac laissa échapper pendant l'opération une faible quantité de gaz, mais pas de liquide.

Lorsque le patient se fut réveillé, il fit des efforts pour vomir et rendit par Tœsophage quelques gorgées de lait caillé; mais rien no sortit de l'estomac. Cette crise apaisée, une demi-tasse de bouillir d'avoine fut introduite dans l'estomac par un tube de verre et absorbée. La plaie fut couverte avec des plumasseaux de charpie fine el une bande de gutta-percha.

Dans le courant de la journée, l'opéré éprouva des coliques qui, sans être très-douloureuses et durer longtemps, se reproduisirent plusieurs fois. Les parties voisines de la plaie étaient très-sensibles, ses bords tuméfiés, mais on ne constata ni tension de l'abdomen ni fièvre. Le pouls s'éleva dans la soirée, tout en restant calme; Le malade accusa de la soif, mais on ne lui permit que de se rafraîchir la bouche. On administra dans la journée, par le tube en verre, et en trois fois, la valeur de trois demi-tasses de bouillie d'avoine; il passa assez paisiblement la nuit et parut très-calme le lendemain matin. Aucune douleur, mais seulement un peu de malaise qui augmentait par intervalles. Le pouls était encore calme, mais pas autant que la veille au soir; les bords de la plaie étaient toujours tuméfiés; il en étaitsorti une matière séro-sanguinolcnte. On administra de non-

OBSERVATION DE FENGER.

veau, par le tube en verre, environ une Hemi-tasse de bouillie d'avoine un peu plus épaisse que la veille, mais que l'estomac ne reçut pas aussi volontiers; l'ingestion rencontra en effet plusieurs fois des difficultés, et une petite partie de la bouillie revint à la surface de la plaie.

Plus tard, dans la même journée, on administra par petites portions environ deux chopincs de lait et une quantité presque égale de bouillie d'avoine. Pas de douleur ; ni chaud ni froid ; la soif augmenla; vers le soir le pouls monta à 96. A chaque ingestion par \e tube de verre, il remontait à la surface un liquide assez sem- Wable à de l'eau claire, à réaction acide, qui faisait coaguler le lait, en dissolvait le sérum, et qui, à l'analyse, donna beaucoup d'acide dilorhydrique, mais point de substance phosphorée.

La nuit suivante, presque toutes les heures, accès de douleur lancinante au creux de l'estomac; peu de sommeil.

Le 25 au matin il accusa de la faim. Le pouls était très-petit (10-i); un pende sensibilité abdominale au voisinage de la plaie; l'appareil était imbibé par une quantité notable d'un liquide à odeur ar ide; à l'ouverture de la plaie se montrait du chyme grisâtre. En introduisant le tube il s'écoula à peu près une demi-tasse de liquide de couleur verdâtre, mêlé à beaucoup de petits flocons caséeux. La faim fut calmée, quoique non entièrement satisfaite, par une demi-chopine environ de lait; mais en même temps le malade fil pour vomir d'assez douloureux efforts. Une seule fois on vit monter par l'œsophage une petite quantité de gaz.

Vers minuit, la face était abattue, la voix très-faible, et le pouls radial à peu près insensible; assez vive douleur au voisinage de la plaie, et ventre moins affaissé qu'auparavant. L'appareil était en partie traversé, et en le levant on vit s'écouler un liquide limpide d'aspect légèrement verdàtrc. Une nouvelle introduction de bouillie d'avoine provoque l'émission d'une plus grande quantité de ce liquide, mêlé lie flocons franchement verdàtres.

A 2 h. i/2 abattement plus caractérisé; bouche entr'ouverte, voix à peine perceptible, pouls radial tout à fait imperceptible. Les forces diminuèrent graduellement; mort sans agonie cà 7 heures 1/2 du soir, 58 heures après l'opération.

Autopsie 38 heures après le décès. La partie de la peau voisine de la plaie fut incisée circulaircment, le sternum scié à son centre €t les côtes inférieures coupées avec des ciseaux. On réussit ainsi à maintenir à leur place, pendant toute l'autopsie, les parties des

parois du thorax et île l'abilomeii adjacentes au siège de ropéralioii et à conserver intacts les rapports entre la paroi et les viscères abdominaux. Aucnne collection de liquide dans l'abdomen ; le péritoine avait un aspect normal, sauf à la surface du diaphragme, qui, surtout vers la gauche, était fortement injectée. Dans le voisinage de la rate, rapelissée, plissée, k surface d'un gris d'acier, petite quantité d'un liquide épais, couleur jus de pruneaux; l'èpiploon était transparent, remarquablement gras et recouvrait entièrement l'inteslin en descendant jusqu'au petit bassin; l'intestin était fortement rétracté, au point de n'avoir que l'aspect de celui du chien, surtout le c(Mon ; dw reste sa surface, pas plus que sa tunique, ne présentait rien d'anormal.

L'estomac était proportionnellement moins rétracté que l'intestin;, son tissu avait sa consistance et son élasticité habituelles; la plaie de l'opération se trouvait sur sa paroi antérieure, à environ 2 pouces 1/2 et un peu à droite de l'orifice du cardia, dans le voisinage de la grande courbure; elle adhérait étroitement dans toute son étendue à la paroi abdominale ; on n'y voyait que de faibles traces de mucus. La muqueuse de l'estomac présentait çà et là quelques vaisseaux en état de rèplétion, mais ceux-ci n'étaient pas plus nombreux au voisinage de la plaie qu'ailleurs. Un liquide clair, d'un vert sale, mêlé d'un certain nombre de grumeaux blanchâtres de lait caillé, remplissait l'estomac; une substance de même nature apparaissait dans la partie supérieure de la vésicule biliaire. A la partie inférieure de l'œsophage, tumeur de tonne annulaire qui, partant du cardia, occupait le conduit dans une étendue d'un pouce à la paroi antérieure et de deux pouces à la paroi postérieure. Cette tumeur étaitformée d'une substance blanche assez semblable àde la laitance et agglomérée dans l'épaisseur de la paroi œsophagienne. Par suite, la lumière de l'œsophage était tellement resserrée en ce point, que l'introduction d'une sonde k olive était impossible. La muqueuse y était plissée, mais non ulcérée, et communiquait sans interruption avec celle de l'estomac et du reste de l'œsophage. Dans cet organe,, on rencontrait çà et là jusqu'au pharynx de petits corps superficiels, de forme lenticulaire, de couleur grisâtre, d'une substance ferme mais non durcie. Au-dessus du rétrécissement, le canal de l'œsophage n'était pas dilaté, mais la couche musculaire était remarquablement épaissie dans une étendue de quelques pouces. La face externe de la tumeur n'adhérait pas aux parties voisines, et il n'y ■ avait pas d'engorgement des ganglions correspondants.

OBSERVATION DE FENGER.

Des recherches microscopiques ullérieures firent découvrir des cellules cancéreuses dans le rétrécissement, mais on n'en trouva nulle part ailleurs. Aux sommets des deux poumons, dépôts tuberculeux, sous forme de granulations grises et de masses caséeuses ayant à peu près le volume d'une fève, qui s'étaient réunies en certains points du sommet du poumon gauche. Les autres parties des poumons étaient fortement pigmentées, mais d'ailleurs saines; le foie pâle et gras. Les autres organes abdominaux, le cœur, la trachée el les bronches ne présentaient rien d'anormal. Cerveau trcs-pàle, ventricules remplis d'une sérosité claire, incolore, mais aucune altération de sa substance.

L'autopsie mit aussi en évidence la nature cancéreuse de la tumeur œsophagienne; elle paraissait se rapporter à ce que Monro a décrit sous le nom de Milt-like tumour ; son siège était bien celui que je lui avais assigné avant l'opération ; elle n'était pas ulcérée, mais le rétrécissement était véritablement considérable. Cette tumeur était unique.

La plaie de l'estomac avait des dimensions suffisantes et occupait la place voulue ; elle adhérait intimement dans toute son étendue à la plaie pariétale, de telle sorte que, malgré les efforts considérables du malade pour vomir, pas la moindre portion du contenu de l'estomac ne s'était répandue dans la cavité péritonéale. L'inflammation du péritoine était limitée au voisinage de la plaie de l'opération et avait si peu d'importance qu'elle n'aurait pu causer la mort si elle ne s'était combinée avec l'inanition produite par des jeûnes prolongés.

Tous ces faits réunis semblent permettre d'espérer que l'opération pourra réussir dans des circonstances meilleures, surtout si elle est faite en temps utile, c'est-à-dire avant que la faim ait considérablement affaibli le malade, et si, comme cela arrive chez les animaux, on peut, après avoir placé le bandage, pénétrer dans l'esloma quand la chose est nécessaire, entre l'appareil et la paroi abdominale.

DE LA GASTIIO-STOMIE.

Observation IV

Cancer épithélial de V œsophage. Trachéotomie, puis gastro-stomie 24 jours après. Mort 44 heures après cette dernière (résumé) (1).

Homme de 47 ans, entré à Guy's hospital le 8 octobre 1857, clans le service de M. Haberslion, avec tous les signes d'une affection chronique du poumon et du larynx. Peu de temps après l'entrée, douleurs vives à la gorge en toussant. Quelques semaines après, la douleur se fit sentir pendant la déglutition, qui devint bientôt difficile. L'examen de la gorge ne fit découvrir qu'un peu de rougeur et d'œdème. Les ganglions étaient normaux. Ce ne fut que plus tard que M. Cooper Forster trouva sous l'épiglotte, vers la droite, une tumeur arrondie qui obstruait évidemment le commencement de l'œsophage.

Le 2 mars 1858, la gêne de la respiration devint si grande que M. Stocker dut pratiquer la trachéotomie pendant la nuit. L'incision fut faite aussi bas que possible; mais la trachée étant aplatie d'arrière en avant, le malade ne put supporter la canule. L'opération n'apporta pas de soulagement.

Quelques jours plus lard, la respiration devint plus facile, mais la gêne delà déglutition augmenta de plus en plus. Le malade était trèsémacié, mourant de faim et de soif, et présentait les caractères de la bronchite chronique. Les lavements nutritifs, d'abord bien conservés, cessèrent d'être tolérés; le refroidissement des extrémités commença, et on se décida à intervenir activement dès qu'on fut convaincu que le malade se mourait plutôt d'inanition que de sa maladie.

M. Cooper Forster pratiqua la gastro-stomie le 20 mars, à 2 iieures de l'après-midi, sans chloroformer le malade, et sans que celui-ci fît un mouvement.

Incision comprenant la peau et l'aponévrose suivant le trajet de la ligne semi-lunaire gauche, à partir du rebord des fausses côtes, entre la 8" et la 9° côte, et se continuant en bas dans l'étendue de 3 pouces

(1) Haberslion cl Cooper Forster, Gui/s IIosp. Rep., 1858, > série, t. IV, p. 1 et 13.

PUEMlÈPiE OBSERVATION DE COOPEU FORSTEll.

1/2. La portion tendineuse des muscles obliques fut alors divisée et le bord externe du muscle droit mis à nu. Pour prévenir l'hémon hagie qui aurait pu naître des artères intercostales divisées et empêcher de reconnaître les tissus, on lia un des vaisseaux; puis on divisa les tissus couche par couche jusqu'au péritoine, en faisant bâiller la plaie au moyen d'écarteurs. En arrivant au fascia transversalis, celui-ci était tellement atrophié qu'en voulant le séparer du péritoine à l'aide d'une sonde, on ne put, malgré toutes les précautions, le faire sans ouvrir la séreuse péritonéale.

On passa une sonde sous le péritoine et on le divisa dans toute l'étendue de la plaie. On vit alors le lobe gauche du foie à l'angle supérieur de celle-ci, et au-dessous l'estomac. On saisit cet organe avec un tenaculum et on l'attira vers la plaie, en avant soin de récarter le moins possible de sa position naturelle. On passa ensuite une aiguille courbe munie d'un fil de soie solide à travers les parois de l'estomac, et on les réunit à la paroi abdominale au moyen de la suture entrecoupée. Après avoir fait les deux premiers points de suture, on ouvrit l'organe en incisant la partie comprise entre les points d'entrée et de sortie du tenaculum ; l'incision eutà peu près3/-4 de pouce, et quelques gouttes de sang tombèrent dans l'estomac. On continua ensuite k coudre le viscère avec la paroi abdominale, de manière que l'aiguille passât d'un tiers de pouce dans l'estomac et prît dans la suture le plus possible des téguments. L'ouverture stomacale fut un peu agrandie afin de lui donner une étendue sulfisante pour admettre la sonde qui servirait à introduire les aliments. Comme l'ouverture stomacale était moins étendue que l'extérieure, on réunit les angles de celle-ci à l'aide de la suture entrecoupée, sans toucher au péritoine. La plus grande difficulté fut d'adapter le bord de la muqueuse de l'estomac à la peau; l'ouverture ainsi formée était assez grande pour admettre le petit doigt. L'opération étant ainsi achevée sans hémorrhagie, on injecta immédiatement dans l'estomac deux onces de ait dans lequel on avait battu un œuf.

Le pouls, qui avant l'opération était à 62 et très-compressible, monta à 1 IG.

Jusqu'au lendemain soir il n'y eut pas de symptômes fâcheux; l'opération avait considérablement apaisé les souffrances ; mais vers 8 heures 30 le malade commença à s'affaiblir, ne se relevant que lorsqu'on lui administrait des stimulants; mort le 28 à 10 heures 45 du matin, un peu plus de 44 heures après l'opération.

DK LA GASTRO-STOMIE.

Autopsie. — Ulcération cancéreuse épithélialefaisaiit communiquer la trachée et l'œsophage, et au-dessous, au niveau de la première partie du sternum, rétrécissement œsophagien très-étroit. Poumons emphysémateux; tubercules à droite, pneumonie à gauche, à la base ; pas de trace de péritonite. La muqueuse de l'estomac était saine, mais un peu injectée autour de l'orifice artificiel ; les deux séreuses étaient légèrement adhérentes.

Organes abdominaux sains.

L'auteur remarque qu'une partie des tubercules, ainsi qu'une induration avec congestion du lobe inférieur du poumon gauche, étaient certainement de formation récente.

Observation V

Réirécissement de l'œsophage à la suite de brûlure par poison corrosif. Gastro-stomie, Mort 4 jours après (1),

James G., 4 ans et 4 mois, fut admis à la salle Martha le 2 février 1859, dans le service du Addison, dans un état de maigreur et d'émaciation extrêmes. Nous devons à M. Fagge les détails suivants recueillis auprès des parents. 17 semaines avant son admission, l'enfant avait avalé un poison corrosif qu'on supposait être une solution de potasse, ou d'alcali caustique, dcfnt on se sert pour laver le linge. Vomissements violents de mucus spumeux, et, à ce moment et dans la suite, de matière contenant 2 ou 3 cuillerées à bouche de sang. Pendant plusieurs jours, difficulté à avaler; mais grâce aux soins du chirurgien de la paroisse, tout s'apaisa, et il guérit en apparence. Le petit malade continua à aller relativement bien ; une quinzaine avant son entrée, la dysphagie reparut, et augmenta progressivement d'intensité. Voic^ce qu'on nota à partir de ce moment.

Douleur dans la gorge et dans la région épigastrique. Un peu de thé de bœuf est avalé deux jours avant l'admission, mais rien depuis, malgré tous les efforts du malade. On ne voit rien en regardant dans la gorge. Constipation excessive.

^février. — L'enfant étantextrêmementfaible, etsonétat très-grave,

(1) Cooper Forster, Gui/s llosp. Reports, 1859, 3o série, t. V, p. 1.

DEUXIÈME OBSERVATION DE COOPEPi FORSIER. 151

M. Cook le vit avec U. Addison, dans le but d'essayer d'avoir re- >cours à quelque opcraliou pour apaiser les symptômes actuellemeut urgents ; mais on ne fut pas d'avis d'en pratiquer aucune à ce moiTient. On prescrivit des lavements de thé de bceufet de vin toutes les 4 heures, et la boisson qu'il désirerait prendre par la bouche.

5 février. — Il a avalé la plus grande partie d'une tasse de lait. Fotnentations sur la gorge; deux fois par jour, un demi-grain de calomel.

Jusqu'au 15 son état s'améliora progressivement. Le 18 on cesse le calomel.

9 fifars. — k celte époque sa santé paraît rester stationnaire, mais la gène de la déglutition s'est évidemment accrue.

• 12 mars. — Il n'a rien avalé depuis 2 jours; il est très-épuisé et paraît sur le point de se trouver mal.

Nous avions vu le malade plusieurs fois pendant le cours de son affection, et nous étions très-anxieux de prati([uer la seule opération qui nous parût offrir des chances de soulagement; mais une ou deux fois il sembla avaler facilement une certaine quantité de liquide, ce qui fit penser au D' Addison qu'il valait mieux reculer toute intervention •chiriu'gicale jusqu'aujourd'hui.

Opération. — Le petit malade fut placé sur une table et on le chloroformisa. Incision d'environ deux pouces le long du bord externe du muscle droit, dans la région hypochondriaque gauche, en commençant aux cartilages, et au niveau de l'espace compris entre la 7* et la 8*^ côte. Les muscles etles aponévroses furent incisés avec précaution, et on lia plusieurs vaisseaux qui saignèrent assez abondamment; enfin on mit à nu le péritoine que l'on divisa soigneusement sur une sonde. Des anses de l'intestin grêle apparurent immédiatement dans la plaie, on les écarta, et deux doigts allèrent à la recherche du cardia •dans la direction du diaphragme. Celte partie de l'opération fut difficile. Cependant lorsqu'on atteignit l'estomac, on le reconnut aisément à son épaisseur et à sa sensation veloutée; en outre, la portion exposée étant la grande courbure, les vaisseaux qui la sillonnaient, ainsi que la portion descendante du grand épiploon, rendirent ■certain que l'organe qu'on avait sous les yeux était bien l'estomac. On y fit immédiatement une ouverture, mais on fut obligé de lier les deux bouts d'un gros vaisseau qui saignaient abondamment. Les bords furent alors fixés avec soin à la paroi abdominale par une suture non •interrompue, et le reste de la plaie pariétale fut fermé de la même manière. L'opération était terminée. Il avait suffi de deux grammes -de chloroforme pour déterminer l'anesthésie complète, el il n'y eut à

DE I.A GASTUO-STOMIE.

la suite ni mal de cœur, ni accident fôclieux. Avant l'opération, le malade semblait dormir tranquillement; lorsqu'on lui parlait il comprenait ce qu'on lui disait, mais il était incapable de répondre ; le pouls n'était qu'à 82 et faible, la peau fraîche, les mains et les bras froids, mais le corps et les membres inférieurs assez chauds. Une demi-heure après l'opération, le pouls était à 120, et l'enfant n'était pas plus faible qu'auparavant.

Une demi-once de lait et d'œuf,et d'œuf et de vin, fut donnée alternativement, au moyen d'un tube introduit dans l'estomac par la plaie, tous les quarts d'heure pendant les deux premières heures, puis les intervalles des repas furent plus longs (toutes les heures) et on ne donna plus que du lait. Lavements nutritifs toutes les 4 heures, et retenus.

Le lendemain de l'opération, le petit malade paraissait à son aise, répondait aux questions; il était encore très-faible, pouls à 420. Le régime lacté fut continué, et on ajouta une once de vin aux lavements de thé et de bœuf; on continua toutes les heures l'alimentation par le tube nuit et jour, excepté lorsque le malade dormait profondément, ce qui arrivait par intervalles.

Le mardi (l'opération ayant été pratiquée à 41 heures le dimanche matin), il paraissait très-bien, sans aucune sensibilité dans l'abdomen, et son aspect général indiquait qu'il se trouvait dans un état plus favorable ; pas de péritonite. La plaie avait bon aspect, quoique un peu atone; la nourriture disparaissait évidemment de l'estomac et passait dans les intestins. Le malade essaya encore d'avaler un peu de lait par la bouche, et il réussit en partie. Jusqu'à ce moment il avait été soigneusement gardé et veillé par MM. Fagge, Greenwood, et Charlton, à qui nous sommes fort redevable de leur attention.

Le mercredi matin, il se trouvait bien, et on le nourrissait toutes les heures et demie par le tube, ce qui paraissait l'égayer; bien plus^ il demandait lui-même son cataplasme, comme ill'appelait, lorsque le moment de prendre son repas était venu. Vers 10 heures du matin, après avoir été alimenté, douleur brusque dans l'abdomen; le malade affaissé, froid, les yeux ternes, le pouls presque imperceptible, tombe rapidement dans un état comateux; mort à 2 heures de l'après-midi.

Autopsie le lendemain, par le D"^ Wilks.

Émaciation extrême du corps.

Une partie considérable de l'œsophage avait été lésée par le poison, mais plus particulièrement la partie moyenne qui était très-rétrécie, bien qu'il y existât encore un étroit passage. Le rétrécissement était

PllEMlÈRE OBSERVATION DE SYDENEY JONES. 153

dû à un épaississement et une induration considérables du tissu sous-muqueux.

La dernière partie avait conservé sa muqueuse, ses parois, et son calibre normaux; la première, c'est-à-dire depuis le commencement de l'œsopbage jusqu'au rétrécissement, était énormément dilatée. La muqueuse était saine mais un repli de celle-ci formait une sorte de valvule au commencement de l'œsopbage, et une autre vers sa réunion avec le rétrécissement.

En ce point, la muqueuse n'existait plus, et il y avait une petite ulcération; mais à l'intérieur de la coarctation, elle était d'une couleur foncée, sans ulcération, bien qu'elle eût été probablement détruite en partie ou corrodée.

La plaie externe de la paroi abdominale avait commencé à s'ulcérer, et les sutures s'étaient relâchées. Signes de péritonite récente, due évidemment au relâchement des sutures, car on trouva dans 'abdomen une certaine quantité du contenu de l'estomac, entre le foie et le diaphragme; des plaques de lymphe molle en divers points; un peu de sérosité.

En enlevant la paroi, l'estomac se sépara d'elle par la facilité avec aquelle les sutures cédèrent.

La partie qui avait été ouverte était le milieu de l'organe, ou vers a partie inférieure de la face antérieure, et c'est à peine si quelques adhérences s'étaient formées autour de l'incision ; le côlon se trouvait immédiatement au-dessous, et adhérait à la face inférieure de la plaie, ainsi qu'un repli de l'cpiploon qu'on y avait cousu.

L'estomac contenait des aliments, et la muqueuse était saine, sauf une coloration foncée autour de l'ouverture. L'intestin grêle renfermait des aliments et le gros intestin des matières fécales.

Observation VI

Cancer épithélial du pharynx, pour lequel on dut pratiquer la trachéotomie et la gastro-stomie. Mort au bout de'dfo heures (1),

Femme de 44 ans, mariée, ayant eu deux enfants et plusieurs fausses couches depuis. Pendant les 14 dernières années (période

(i) Sydney Joncs, Trans. of the Palhol. Soc. of London, 1860, t. IX, p. 101.

iles fausses couches), santé très-délicate. Deux fois elle subit un traitement pour ulcération du col. En juillet 1858, pour la première fois, douleurs dans la gorge, toux et enrouement. Malgré tout traitement, cette douleur augmenta, rendant très-pénible la déglutition d'aliments solides et même liquides; respiration de plus en plus ■difficile, trachéotomie le 10 février 1859; on mit une double canule dans la trachée, et depuis cette époque jusqu'à la mort, survenue j)lus de 5 mois plus tard, la respiration s'effectua entièrement et librement de cette manière.

La douleur et la gêne pendant la déglutition continuèrent néanmoins k augmenter après la trachéotomie. La gorge se remplissait •constamment de mucus mélangé quelquefois de sang et de pus. En mai, il fut impossible de passer dans l'œsophage une sonde élastique numéro 12.

Depuis le commencement de juin environ, on ne put faire pénétrer •d'aliments dans l'estomac et on fut obligé d'avoir recours aux lavements de lait, thé de bœuf, arrow-root et eau-de-vie.

Affaiblissement considérable par l'inanition; pouls petit, faible et rapide; soif et faim très-vives. On examina avec soin le thorax et l'abdomen, et on ne put découvrir d'affection viscérale.

Opération le 14 juillet.

Incision de 3 pouces 1/2 environ, depuis l'espace compris entre les 8° et 9° cartilages costaux, à gauche, le long du bord externe du muscle droit; on divisa ensuite l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis; puis on ouvrit le péritoine. Diflîculté à atteindre l'estomac, parce que, comme on le vit après la mort, cet organe avait été attiré en bas et plus à gauche que d'habitude par des adhérences épiploïques. Ayant été attiré en avant, on l'ouvrit par une incision verticale d'environ 3/4 de pouce, puis on fixa solidement les hords de la plaie viscérale à ceux de la plaie pariétale par 5 ou 6 ligatures solides en soie.

La malade perdit 3 ou 4 onces de sang pendant l'opération.

Un tube, muni d'un entonnoir fixe à sa partie supérieure, fut placé dans l'estomac où il resta jusqu'à la mort. Le séjour permanent de ce tube ne parut provoquer aucune irritation.

L'opération fut commencée à 3 heures moins 1/4; à 3 heures 1/2, peu de temps après sa terminaison, on introduisit dans l'estomac une once de lait mêlée à une demi-once d'eau-de-vie. On recommença à 5 heures, en y ajoutant 30 gouttes de laudanum. La malade se sentait bien et n'éprouvait plus les sensations de la faim et de la soif.