OBSERVATION DE CURLING

minent. Physionomie abattue, soif extrême. On prescrit du lait glacé. Le D"" Davies prie M. Curling de voir le malade pour pratiquer la gastro-stomie. M. Curling, après examen, demande une consultation avec ses collègues pour le lendemain. Il y eut divergence d'opinions sur la nécessité immédiate de l'opération, et, vu la répugnance du malade tà s'y soumettre, on la remit à plus tard.

Le 15, M. Curling se décida à opérer, mais l'état général était plus mauvais encore; dans la crainte de provoquer des vomissements, on ne donna pas de chloroforme, mais on employa la pulvérisation éthérée au niveau de la ligne d'incision. Celle-ci eut trois pouces de long, s'étendant en bas, verticalement, depuis l'extrémité de la septième côte.

Le long du bord du muscle droit, on ne trouva que des traces de lissu graisseux sous-cutané, et il ne s'écoula que peu de sang. Fas- ■cia transversalis et péritoine mis à découvert, et divisés sur une sonde.

L'estomac, de couleur pâle et contracté, fut aussitôt reconnu. Paroi saisie avec une pince et attirée dans la plaie ; ouverture d'environ S/'i de pouce, avec des ciseaux ; bords fixés à ceux de la plaie externe au moyen de 5 fils de soie, en ayant soin de ne pas laisser pénétrer de sang dans la cavité abdominale. Plaie pariétale réunie par des sutures métalliques au-dessus et au-dessous de la plaie stomacale.

Après l'opération, le malade parle avec gaieté et ne paraît pas souffrir du shock; cuisson dans la plaie.

L'opération, y compris l'éthérisation, dura environ 30 minutes. Le malade fut reporté dans son lit, et M. Curling prescrivit de le nourrir toutes les demi-heures au moyen d'une sonde introduite par la plaie dans l'estomac, et d'injecter lentement environ une cuillerée ou deux. Immédiatement, injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine.

Une demi-heure après l'opération, on injecta 3 onces de lait chaud <lans l'estomac au moyen d'une seringue en verre; cela parut faire beaucoup de mal. En enlevant la sonde il sortit de l'estomac un liquide visqueux, très-acide, qui parut irriter la peau et la plaie par son contact ; c'était probablement du suc gastrique.

Le malade suça constamment de la glace, qu'il semblait aimer beaucoup. Pouls à. 90, très-faible. Peau froide. Toutes les demiheures, lait, thé de bœuf, vin et œufs, alternativement, jusqu'à 10 heures du soir ; ces repas ne parurent plus être douloureux ; le

158 DE lA GASTHO-STOMIE. j

même liquide acide s'échappait chaque fois lorsqu'on enlevait m sonde, mais on avait grand soin qu'il ne touchât pas les parties eJi vironnantes. Les bords de la plaie à laquelle l'estomac était attacS s'étaient rétractés beaucoup, rétrécissant l'ouverture, et exerçaffli une traction considérable sur la suture. I A 10 h., le D"" Woodmann prescrivit un lavement contenant: théi de bœuf, 120 grammes, 2 œufs, vin, 60 grammes, à administre! comme d'habitude par le rectum. Le malade dormit assez bi j jusqu'à 11 heures, où il se réveilla et demanda de la glace ; on \m injecta 60 grammes de thé de bœuf dans l'estomac; il causa ga« ment, dit qu'il se sentait à son aise, qu'il n'avait pas faim, et pld aussi soif. Peau chaude. A 12 heures il s'endormit de nouveau n reposa tranquillement jusqu'à 3 heures du matin. Alors il se réveillai demanda de nouveau de la glace, qu'on lui donna trempée dani l'eau-de-vie. Injection stomacale de vin et thé de bœuf; comme a se plaignit beaucoup ensuite, injection sous-cutanée d'un centigr. de morphine qui le soulagea beaucoup, et un quart d'heure api (■< il s'endormit de nouveau ; il dormit profondément de 4 à 6 heures, alors injection rectale de thé de bœuf et d'eau-de-vie renfermant deux œufs.

Depuis ce moment il s'affaiblit progressivement et mourut d'épuisement à 11 h. 1/2, trente-deux heures après l'opération. On I il avait donné un lavement de thé de bœuf, de vin et d'œufs envinm une heure auparavant. Il n'avait pas eu de vomissements; une ou deux fois seulement, efforts pour vomir et rejet d'une certaine quantité de salive mélangée d'eau. Par la plaie elle-même il n'y avait pas eu de renvoi des aliments; l'estomac ne fit ni efforts ni mouvi^ments pour rejeter quoi que ce soit, ce qu'on y introduisit ne parut aucunement l'irriter.

Autopsie, 36 heures après la mort. — Corps extrêmement émacié; peau généralement pâle ; abdomen décoloré et flasque ; poumons très-emphysémateux au niveau de leurs bords ; cœur graisseux; tissus musculaires ramollis; athérome considérable de l'aorte et des grosses artères.

Abdomen. — Ouverture juste entre les cartilages des 8" et 9'= côtcN correspondant à celle faite à l'estomac pendant la vie; tous les lissn? situés autour de l'incision étaient décolorés, et le sang extravasi' dans leur intérieur. Une des sutures supérieures s'était ulcérée.

Œsophage. — A environ 6 pouces de la glotte, et environ 4 pouces 1/2 de l'estomac, rétrécissement étroit qui aurait à peine admis une

DEUXIÈME OBSERVATION DE SYDENEY JONES. m

plume d'oie ; paroi postérieure du coiuiuit très-épaissie dans rétendue d'environ deux pouces, et en l'ouvrant on y trouva une ulcération qui était sur le point de pénétrer dans la bronche droite.

Examen microscopique : épithélioma, approchant du cancer colloïde dans ses couches profondes. L'estomac paraissait exempt de toute lésion, et l'ouverture qu'on y avait pratiquée siégeait sur la grande courbure, près du cardia. Pas de traces de péritonite ; intestins généralement vides et flasques ; foie normal ; nulle part de ganglions hypertrophiés.

Observation YIII

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage, Gastro-slomie.

Mort au 1'^° jour (1).

James D. M., 61 ans, marchand de vin, entre à l'hôpital S. Thomas (Londres) dans le service de M. S. Jones, le 24 août 1866. Homme d'une grande taille, émacié. Pris d'une difficulté à avaler qu'il attribuait à un grossissement de la luette, il était allé voir un chirurgien qui, sans l'examiner attentivement, en avait fait l'ablation quelques jours auparavant. Sa femme rapportait l'origine de ce mal à un morceau d'os qu'il avait avalé le 20 mai précédent ; depuis cette époque il n'avait jamais pu avaler d'aliments solides ; dysphagie extrême depuis dix semaines. Antérieurement fièvre typhoïde; pas de prédisposition héréditaire au cancer.

Le lendemain de son admission, on essaye d'introduire dans l'œsophage une bougie n° 16 ; résistance considérable au niveau du bord supérieur du sternum. Pas de douleur à une pression modérée.

Le 1" septembre, on essaye vainement de passer une bougie n" 10. On ramène du mucus et des particules blanchâtres. Le lavage du conduit œsophagien donna les mêmes éléments, qui à l'examen, microscopique furent reconnus composés d'épithélium et de particules alimentaires. Les cellules épithéliales n'annonçaient pas une tumeur de mauvaise nature.

Deux fois par semaine on essaya de passer une bougie ; mais la plus petite ne put même franchir le rétrécissement. Pas d'aliments-

(1) Sydney Joncs, The Lancet, 15 décembre 1866, p. 665.

160 IJE LA GASTRO-STOMIE.

solides depuis l'entrée, et de jour en jour il devenait plus difficile»! d'avaler les liquides ; tous les essais de déglutition provoquaient des> elTorts de vomissennent ; faim et soif vives, yeux hagards, peau fi oide,, pouls à peine perceptible.

M. S. Jones proposa la gastro-stomie, qui fut pratiquée le 22 sept.. T" de la chambre, 18°. Anesthésie de la région avec l'éther. Incisioni d'environ trois pouces 1/2 de long, verticalement, à partir du cartilage de la 9" côte ; le bord du muscle droit fut attiré en dedans etl sa gaîne divisée; puis on ponctionna le péritoine, qui fut incisé surr une sonde dans l'étendue de deux pouces environ. On vit le lobe^ gauche du foie, et en passant le doigt au-dessous du bord inférieur? on saisit facilement l'estomac qu'on attira dans l'ouverture abdomi-nale. Deux ligatures solides, de chaque côté, furent faites pi*nfondé-ment pour réunir l'estomac avec les bords de l'ouverture abdomi-nale ; cet organe fut alors ouvert, et les bords de celte incision furentmis en contact avec ceux de la première à l'aide de cinq ou six sutures de soie. On ne perdit pas de sang; un petit vaisseau fut lié dans la paroi abdominale, et un second dans la plaie de l'estomac.

L'opération étant terminée, on introduisit dans l'estomac un mélange d'eau-de-vie, d'œufs et de lait ; l'ouverture fut recouverte de charpie huilée, et des flanelles chaudes furent mises sur l'abdomen. Pour éviter autant que possible l'irritation de l'estomac, on ne laissa pas de tube en permanence dans l'orifice, mais fut introduit à chaque repas un tube court, bien lisse, auquel on fixa un petit entonnoir, d'abord toutes les deux heures, puis à des intervalles plus éloignée. On confia ce soin à un interne.

Peu de temps après l'opération, le pouls était à 60, de volume passable; 36". Crampes dans l'abdomen; injection sous-cutanée de morphine. Le malade dormit ensuite ; la douleur persistait lorqu il se réveilla; nouvelle injection pendant la nuit. Le pouls vjrie de 00 à 78 ; la de 36°,6 à37%7.

23. — Plaie belle, un peu sensible cependant; pas de signe de péritonite. Le malade se sent bien, sauf les crampes, qu'on apaise avec les injections hypodermiques. Un peu de toux, pour laquelle on introduit par la bouche vingt gouttes d'oxymel scillitique et de teinture de camphre. Pouls de 66 à 78; Ï"de36°,9 à 37°, 7.

24. — Moins de toux ; plaie belle, moins sensible. Symplônits graves de narcotisme par excès d'injections de morphine.

Le 25 et le 26, l'état continue à être satisfaisant.

Le 27, il s'échappe un peu de bile par la plaie. Pensant que l'esto-