OBSERVATION DE DURHAM

toute sa longueur. Péritoine non enflammé — fait remarquable, si l'on considère les manipulations auxquelles on l'avait largement soumis.

Observation XIII

Epithélionia de l'œsophage. Gastro-stomie. Mort seize heures après (1).

A. T., 70 ans, fut admis à la salle Stéphane, à Guy' s hospital, dans le service du docteur Wilks, le 19 août 1868.

Pendant quelques mois, la nuit, envies fréquentes d'expectorer. La salive paraissait être avalée convenablement , mais remontait dans la gorge et la bouche. Depuis le mois de juin, impossibilité de conserver de la nourriture; les bouchées avalées étaient immédiatement rejetées. Entre ce moment et une quinzaine de jours avant son entrée, le malade avait pu prendre de très-petits morceaux de pain, des œufs et des liquides. Dans ces derniers jours, impossibilité complète d'avaler des aliments, à l'exception d'un peu de vin, et même la salive. — Pas d'antécédents cancéreux dans sa famille.

A l'entrée, malade très-amaigri, extrémités minces, pâles et froides; abdomen rétracté; douleur dans la colonne vertébrale, entre les épaules et au-dessus du sternum, pas de douleur dans le dos avant l'apparition de la dysphagie. Cette douleur ne semblait augmenter ni par la pression, ni même par une percussion assez forte. L'obstacle paraissait siéger au niveau de la partie inférieure du sternum. Quand un peu de nourriture traversait l'obstruction, pas de nausées. On voyait battre distinctement les artères lesplus superficielles. Pouls,72. Impulsion du cœur faible. Langue très-chargée. Sternum un peu déformé ; côtes très-proéminentes.

Pendant quelques jours après son entrée, il put faire passer de petites quantités de lait et de thé de bœuf. Cependant il devint de plus en plus faible, et bientôt il commença à tousser.

Le 10 septembre, impossible de rien avaler. De l'eau même, prise en petites quantités, était immédiatement rejetée ; haleine fétide.

Le 11 septembre, il fut examiné par M. Durham. Une bougie de petit volume passée dans l'œsophage fut absolument arrêtée par un

(1) Durham, Guifs hosp. Reports, 3c série, t. XIV, p. 195.

obstacle solide, à trois pouces environ au-dessous du niveau du cartilage cricoïde. Elle ne ramena rien qui ressemblât à des éléments cancéreux. Dans une consultation entre M. Hilton et M. Cooper Forster, on décida qu'on essayerait de nourrir le malade pendant quelques jours par des lavements de thé de bœuf, etc., administrés cinq à six fois par jour.

Les lavements ne furent pas bien conservés. Le malade continua à s'affaiblir rapidement ; vif désir qu' on lui fît quelque chose qui pût le soulager.

Le 15 septembre, M. Durham pratiqua la gastrotomie. Le chloroforme fut administré, suivant le désir du patient.

Licision de trois à quatre pouces de long aux téguments, depuis la 8* et la 9" côte et immédiatement au-dessus de la ligne semi-lunaire gauche. Les aponévroses des muscles abdominaux et le fascia furent divisés sur un conducteur dans une étendue correspondante. Le bord externe du muscle droit mis à nu, on lia un vaisseau. Le péritoine fut alors ouvert dans l'étendue de deux à trois pouces, et l'on vit le grand épiploon recouvrant les intestins. Une traction légère sur l'épiploonet le prolongement de l'incision du péritoine en haut, permirent d'apercevoir facilement l'estomac. On passa ensuite deux fortes ligatures en soie, à l'aide d'une aiguille courbe, à travers la paroi antérieure de l'estomac, de façon à comprendre la partie choisie pour l'ouverture, à égale distance entre la grande et la petite courbures et aussi près que possible du cardia. Les fils de soie furent passés de gauche à droite à environ un pouce l'un de l'autre. Les points d'entrée et de sortie étaient distants l'un de l'autre d'un pouce environ. La paroi antérieure de l'estomac fut alors atlirée en avant au moyen de ces fils, et on y fit une ouverture de plus d'un pouce de long, perpendiculairement à leur direction. Les fils furent alors divisés au milieu et servirent à fixer l'estomac aux bords de la plaie pariétale. On plaça encore plusieurs autres sutures. On apporta les plus grands soins à adapter exactement les bords de la muqueuse à ceux de la peau. L'estomac fut fixé à la partie supérieure de l'incision; on fut même obligé de l'agrandir un peu en haut et en dedans, afin d'éviter une trop forte traction sur l'estomac. La partie inférieure de la plaie fut fermée par plusieurs sutures.

Lorsque l'estomac fut ouvert, il y eut quelques envies de vomir, et il s'échappa par la plaie une petite quantité d'un liquide brun foncé ; on n'en laissa cependant pas pénétrer dans le péritoine.

L'opération étant terminée, on introduisit dans l'estomac un peu

ORSERVATlOiN DE DURIIAM.

de lait et d'eau chauffé préalablement, au moyen d'un tube élastique; cela provoqua des vomissements, et l'eau et le lait, mélangés d'une certaine quantité du liquide brun foncé sus-mentionné, furent immédiatement rejetés. Il parut bon de remettre à plus tard les essais d'alimentation par l'estomac. Des plumasseaux de charpie furent appliqués autour de la plaie, on les recouvrit d'une éponge molle et on fixa le tout par un emplâtre adhésif.

Le malade fut reporté dans son lit vers A heures du soir; il était dans un état d'épuisement très-marqué. Pouls très-faible, à 70; surface du corps froide. On l'entoura de couvertures chaudes et on lui mit des bouteilles d'eau chaude aux pieds. Au bout d'une heure ou . deux il se remit parfaitement ; le pouls devint meilleur et la peau relativement chaude.

A 7 heures du soir, lavement composé de 6 onces de thé de bœuf, une once d'eau-de-vie et 8 gouttes de laudanum dans une demipinte d'arrow-root; le malade exprima de lui-même un sentiment de bien-être.

Vers 8 heures, il suça un peu de glace; cela provoqua des efforts pour vomir; il sortit un peu de matière bilieuse par l'ouverture. On enleva donc le pansement, et on appliqua sur la plaie une éponge et de la flanelle. Vers 9 heures, frisson. A 9 heures injection sous-cutanée de 2 centigrammes de morphine. A 10 heures, pour la première lois, tiraillements douloureux dans la région de l'épigastre. Ni frisson, ni vomissements. Pouls 104, respiration 36. Il dormit tranquillement pendant environ i heures et s'éveilla en se plaignant d'une douleur à l'épigastre.

1(5 septembre, 1 heure du matin : pouls, 104; respiration, 40. Lavement d'œuf, d'arrow-root, d'eau-de-vie, avec un peu de laudanum. Il s'endormit ensuite jusque vers 6 heures. Lorsqu'il se réveilla, pas de douleur, mais il relusa un autre lavement. A 6 heures 1/2, douleurs partout, pas plus dans le ventre qu'ailleurs.

A 7 heures 15, changement brusque. Les yeux devinrent fixes, la face plus pàle que jamais, le pouls très-faible et tremblotant; le malade semblait mourant de pur épuisement. Mort tranquille à huit heures (environ 16 heures après l'opération).

Autopsie. — Epithélioma de l'œsophage et rétrécissement concomitant de cet organe. Tumeur située immédiatement au-dessus du point correspondant à la bifurcation de la trachée. L'ulcération avait perforé ce conduit, qui communiquait avec l'œsophage par une sorte de fissure ayant près d'un pouce de long.

DE \A GASTRO-STOMIE.

Viscères sains, d'une manière générale; pas d'altérations dignes d'être notées dans d'autres parties du corps.

Pas de traces de péritonite. Il n'était pas pénétré de liquide dans la cavité abdominale.

La fixation de l'estomac aux parois était parfaite.

L'ouverture de l'estomac siégeait près du cardia et un peu plus près de la grande courbure que de la petite.

L'estomac était très-petit, contracté et vide.

Remarques. — Après avoir rappelé les cas opérés auparavant et les insuccès obtenus, M. Durham déclare que la gastrotomie, qui a certainement abrégé la vie des opérés, n'en doit pas moins être défendue. Dans tous les cas, dit-il, l'opération a été pratiquée trop tard, alors que les malades étaient littéralement mourants de faim. Sous certains rapports, l'expérience acquise doit encourager à continuer les tentatives; on sait que l'estomac peut être atteint, ouvert et fixé à la paroi abdominale sans difficulté, et que l'opération ellemême ne s'accompagne pas d'un danger immédiat.

Il est manifeste que la gastrotomie a le plus de chances de prolonger la vie dans les cas de rétraction cicatricielle de l'œsophage que dans ceux de cancer de cet organe. Mais même dans le cas de production plus ou moins maligne, il n'est nullement certain que les forces vitales soient compromises. Dans le cas actuel il n'y avait aucune affection viscérale. A la vérité, Rokitansky affirme que « le cancer de l'œsophage survient généralement sous forme isolée, c'est-à-dire sans coexistence morbide dans d'autres organes (1) » ; mais je ne pense pas que notre expérience vienne à l'appui de cette affirmation.

Durham recommande de s'assurer de l'état des viscères avant d'opérer.

Observation XIY

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. — Gaslro-stomie. Mort trois jours et demi après (2).

J. H. M., quarante et un ans; pendant les huit derniers mois, a

(1) Anatomie pathologique, t. II, p. 12.

(2) Henry T. Fox, Aiistralian médical Journal, et The med. Press and Circular, 10 fév. 1869, p. 130.

OnSEllVATION DE FOX.

soulTerl d'une i-t'iie croissante de la déglutition. Au moment où je le vis pour la première fois, il ne pouvait avaler que des liquides dont une petite quantité arrivait dans l'estomac en déterminant de la douleur sur son passage, tandis que le reste était bientôt rejeté. Il décrivait très-bien le trajet que suivait le liquide; il indiquait que l'obstacle siégeait au point correspondant à l'appendice xiphoïde du sternum. Ni alors, ni depuis, si ce n'est trois semaines environ après sa sortie de l'hôpital, il n'éprouva de douleurs violentes. État général bon, teint clair et plutôt très-coloré; un examen fait avec soin ne révéla aucun indice d'affection du cœur, ni des gros vaisseaux, ni des poumons.

Le souvenir d'une ancienne chute suivie d'hémorrhagie jetait quelque doute sur le diagnostic d'une tumeur squirrheuse, et d'après cette donnée il ne nous parut pas logique de tenter le cathétérisme, dans la crainte de tomber dans une poche anévrysmale et de l'ouvrir.

L'obstacle au passage des aliments devint de plus en plus grand, etentln l'œsophage ne laissa plus passer une seule goutte d'eau; le malade maigrit et s'affaiblit rapidement.

Je le visitai le 23; il était très-débile et le pouls excessivement faible; il savait très-bien à quels dangers l'exposait la gastrotomie, et que le seul avantage qu'elle pouvait procurer, en mettant les choses au mieux, était un soulagement momentané à ses souffrances. Mais comme il désirait néanmoins l'opération, je la pratiquai à trois heures et demie de l'après-midi.

Incision droite d'environ 5 pouces de long sur le trajet de la ligne semi-lunaire gauche, à partir du point où cette ligne commence aux cartilages intercostaux. x\près avoir divisé les diverses couches musculaires et fibreuses jusqu'au péritoine, je saisis cette membrane avec la pince à pansement, je fis une ouverture suffisante pour introduire une petite sonde, sur laquelle je glissai un bistouri courbe très-aigu, et je divisai le péritoine dans une étendue un peu plus grande que la moitié de celle de l'incision externe. Cette incision mettant l'estomac suffisamment à nu pour les temps suivants, je ne l'agrandis pas en haut et par conséquent je ne vis pas même le lobe gauche du foie; il est digne de remarque que l'estomac fut trouvé sans aucune difficulté, bien qu'il fût très-rétracté. Je fixai l'organe avec un petit crochet et j'y fis une ouverture d'environ un pouce un quart de long, comprenant avec soin les trous laits par le crochet dans la ligne de l'incision, et évitant les vaisseaux qui courent le long

de la grande courbure. Je fixai ensuite l'un après l'autre les bords de cette ouverture aux bords correspondants de la plaie externe par une suture continue; cela fait, je réunis les restes de la plaie externe avec des épingles à bec-de-lièvre, que l'on enfonça aussi profondément que possible sans toucher le péritoine. On introduisit ensuite l'extrémité d'un tube élastique, mais dans une petite étendue seulement, à cause de l'état de contraction de l'estomac; on injecta du thé de bœuf et du vin, mais ils furent rejetés sur les côtés du tube, et le malade parut souffrir plus de cette première injection alimentaire que de toute autre partie de l'opération.

Le tube fut laissé en place et le patient reporté dans son lit; pendant l'opération, il parut s'affaiblir ainsi que le pouls; mais il se releva bientôt, et au bout d'une heure l'état général était bon, le pouls, à 100, plus volumineux; à ce moment, j'essayai d'injecter du lait, mais une grande quantité s'en échappa encore.

24, — 9 heures du matin. — Le malade n'a pas dormi beaucoup; il est calme et coloré, le pouls est meilleur, la langue humide et nette, quoique pâle; refus d'injection alimentaire pendant la nuit; j'insiste pour lui en faire une, qui est conservée. — 5 heures de l'aprèsmidi. L'état est bon; quantité d'urine très-augmentée; on enlève le tube élastique, qui gêne par sa longueur, et on en met un plus petit ; ce changement se fait sans douleur.

25, — 10 heures du matin. — Il a bien dormi; un peu de toux qui cause du malaise ; il va bien d'ailleurs.

26, — 9 heures du matin. — Très-mauvaise nuit, àcausedelaloux; le pouls est rapide, l'urine très -colorée; la ligne d'incision, qui est réunie, présente un bord légèrement rouge. Je n'enlève pas les épingles à bec-de-lièvre, de crainte que l'agitation causée par la toux rompe les adhérences. Mort le 27 à 4 heures du matin.

Autopsie, 7 heures après la mort. — Union intime des lèvres de l'incision; bords de l'ouverture de l'estomac adhérents à la peau et au tissu sous-cutané, mais on les en détacha facilement avec le manche du bistouri. Surface péritonéale de l'extrémité pylorique de l'estomac couverte de lymphe récente ; côlon ascendant adhérent aux parois abdominales. Dans l'œsophage, dépôt cancéreux dans l'étendue d'environ 2 pouces; cette masse était éloignée du cardia d'environ un demi-pouce, et proéminait plus à gauche qu'à droite.